A. GATTOLIN riduzione ernia iatale, iatoplastica diaframmatici e plastica anti reflusso sec. Toupet

Buongiorno, sono Marco Rigamonti da Roma. Temporaneamente devo sostituire il dottor Testa che dovrebbe moderare ma al momento non è disponibile. Io sono la ruota di scorta.

Ah, non credo proprio. Ciao, come, tutto bene?

Ciao, tutto a posto. Grazie della disponibilità, grazie da parte di Giorgio Palazzini e saluti da Roma.

Ci puoi dire...

Sì, grazie a te per il commento. Partiamo dal... che immagini avete adesso voi?

Quelle esterne.

Ok, allora partiamo, parto a presentarvi rapidamente il caso clinico, si tratta di una patologia del giunto gastroesofageo, è una donna di 67 anni con un BMI di 27, ha una storia abbastanza complessa in quanto in anamnesia ha un'ipertensione arteriosa, ha un'artrosi diffusa, ha un diabete mellito,

in trattamento ipoglicemizzante, con le cistectomie appendicite, con un'incisione pararectale destra circa 30 anni fa,

pregressa esportazione di un K mammario con successiva radioterapia, protesi di ginocchio destro.

Voi non potete vederla malata ovviamente adesso perché è coperta e tutto, in realtà ha un'altezza effettivamente non superiore a 1,50,

ha una cifoscogliosi molto importante e effettivamente è una malata che dimostra più dell'età biologica, più dell'età che ha, l'età biologica è maggiore.

Lei ha sempre sofferto da circa 30 anni di disturbi digestivi vaghi, con ogni tanto episodi di disfagia, con saltuari, disfagia acuta anche ai solidi,

ma negli ultimi mesi, nell'ultimo anno fondamentalmente, perché è un anno che la sto seguendo,

questi episodi sono aumentati progressivamente nel tempo, quindi il suo disturbo principale fondamentalmente è una disfagia progressiva.

Ha fatto una gastroscopia e qua vedete anche dalle misurazioni dell'endoscopista che ha una linea Z a 26 cm coniato a 36 cm.

queste misurazioni secondo me

quando vuoi puoi interrompermi

e farmi domande

perché io vado a ruota libera

lo stiamo ascoltando

eventualmente una domanda te la faccio

perché mi preme sapere

sostanzialmente una cosa

ancora non l'hai detto

avete fatto anche una manometria

adesso ci arrivo

sì sì benissimo

perfetto

Allora, quindi ha 26 cm la linea Z, 36 cm il loiato diaframmatico, l'esofago ha pareti elastiche, niente di particolare, l'endoscopista vede già il fondo e parte del corpo erniati in torace, il pilolo è valicabile e il duodeno è regolare.

avanti qua potete osservare il transito in cui si vede secondo me abbastanza bene soprattutto

nell'immagine alla vostra sinistra il tipo di ernia che abbiamo classificato come un tipo 3

una paraisofagea con anche risalita però del dell'esofago e il problema la discussione che

che si possono poi fare e capire se la disfagia è legata alla posizione dell'esofago in torace e quindi dell'ernia

o legata alla strozzatura che c'è al di sotto da parte del diaframma.

Perché la prima impressione che ho avuto io con questo transito era effettivamente che l'oiato non fosse enormemente sfondato

Ma mantenessi in qualche modo la sua incontinenza perché dà proprio un'immagine a clestider dello stomaco.

Avanti.

Sì, Gattolini scusa, ti posso interrompere un attimo solo?

Avrei piacere di passare la moderazione a Marco Barbieri che mi aveva chiesto di parlare con te e di moderarti in funzione del fatto che lui sarà insieme a te a Napoli per lo stesso argomento.

Ah, benissimo, benissimo. Mi chiedeva se potevamo cambiare.

Sì, sì, volentieri. Volentieri nel senso che mi fa piacere anche parlare con Marco, assolutamente.

Benissimo, perfetto. Allora ti auguro buon lavoro.

Grazie.

Pronto?

Sì, sì. Ciao, Andrea Gattolini, ciao Marco, ciao.

Marco Barbieri, ciao. Piacere.

Piacere. Ci vedremo allora a Napoli quindi nella sessione sulle ernie paraisofagee e queste cose qua.

Sai perché io intanto non moderare un termine, non modero nessuno, però appena ho visto operare De Manzini da Trieste ne ha fatta una, poi ne ha fatta un'altra corcione in diretta, in contemporanea, adesso sei tu, mentre peraltro ce n'è un'altra in corso, da Novellino, per cui oggi è la giornata dell'ernia tale di tipo terzo.

Sì, sì, sì. Quindi vuol dire che esiste ed è diffusa, è un argomento effettivamente che vale la pena affrontare. Non so se hai sentito la descrizione prima, perché alcune cose...

L'ho letta, grazie, sì sì.

Ecco, la considerazione mia è che questa donna comunque, a parte di bassa statura,

ma ha una cifo scogliosi molto molto rilevante anche.

E questo secondo me è uno degli elementi che poi favorisce comunque questo tipo di erniazione anche dello stomaco.

Di questo possiamo poi magari discuterne, vedere anche sull'eziologia della formazione di queste ernie

per capire un attimo di più secondo me, su alcune considerazioni che poi farò anche

anche durante l'intervento sul sacco, non sacco, lipoma e queste cose qua,

credo poi sia importante.

Finisco se vuoi la presentazione, così poi...

Certo, scusa.

Allora, no, no, ma...

Allora, ho fatto un attack, in ogni caso,

l'attack in questi casi io la faccio sempre,

perché in certe occasioni di erniazione gastrica, anche completa,

molte volte mi sono trovato anche il colon trasverso, erniato,

trazionato verso l'alto dallo stomaco.

Quindi di principio una TAC, toraco addominale e la faccia, di fatti alla TAC si vede chiaramente questa erniazione che viene misurata di circa 8 cm a livello appunto del transiatale in posizione classica.

A questo punto si è tentato...

Ti interrompo, eccolo qua, perfetto.

E questa è di fatti manometria e PH metria fallite.

Me lo aspettavo, nel senso che fare una manometria nelle ernie tipo 3 è veramente complesso.

Io ad esempio ho fatto manometrie per anni e ho visto che solo in certe occasioni fortunate

si riusciva effettivamente ad andare nella porzione di ernia gastrica che però si rimaneva di solito

sopra diaframmatici, però almeno ci forniva un elemento sulla motilità esofagea.

L'alternativa per questa paziente, ed era una cosa che io facevo ancora fino a qualche anno fa,

è fare una gastroscopia con posizionamento del sondino e quindi poi la retrazione del sondino

per avere questo dato sulla motilità esofagea.

L'altra mia considerazione è che il problema di questa malata e di questi malati è fondamentalmente la sensazione di ingombro a livello toracico, la sensazione di distensione toracica e la disfagia.

E questo voglio chiedere a te, per vedere anche tu cosa ne pensi, di principio io in questi casi preferisco fare una parziale piuttosto che una totale, in considerazione del fatto che il disturbo principale è legato all'ernia, non al reflusso.

Quindi ho tratto l'ernia e parzialmente il reflusso, se mai questa donna dovesse avere qualche problema io preferisco dargli un inibitore di pompa piuttosto che renderla disfagica.

Concordi o no?

Assolutamente sì, ti dirò di più.

Quello che noi portiamo avanti dal 2008 è l'uso del fondoplicatio tailored,

che vuol dire pazienti che hanno sintomi da reflusso e o esofagite nel preoperatorio.

Nei restanti, che sono la maggior parte dei nostri casi, non facciamo fondoplicatio per niente.

che so che

è assolutamente discutibile

ma comunque noi abbiamo follow up

per il momento, a caso mai ne parleremo più avanti

adesso non voglio annoiarlo

abbiamo follow up che ci

conforta per il momento

follow up ha un anno di un numero

limitato dei nostri casi ma che ci

conforta in questo senso

come in letteratura sai che c'è

scritto di tutto e di più

sull'argomento, è certo

però credo che tu sei una via di mezzo

ho capito bravo bravo ma nel senso che a me anche fare una plastica parziale anche

blande tutto in qualche modo concettualmente quello che io voglio poi

vederti durante l'intervento è avere l'esofago sicuro in addome cavità

domina in cavità dominale fondamentale e avere un qualcosa che riesca a fissarmi

l'esofago in questa posizione e secondo me una una parziale aiuta in nel

mantenimento della posizione dell'esofago perché poi vedrai anche col

calibratore cioè mettendole in assi in maniera giusta corretta effettivamente

secondo me quelli su mezzi di contenzione di contenzione in addome di

queste situazioni in cui secondo in cui l'esofago sicuramente un po un po

po' cortino lo è di suo. Quindi la grossa paura è non tanto, se vuoi poi, una recidiva

anche in asse della cosa, ma il fatto che possa recidivare un'ernia torta all'interno

del torace e i reinterventi poi di queste situazioni, io mi sono sempre trovato in

in grossa difficoltà comunque, non sono interventi semplici, credo.

Ed è per quello che nel mio concetto a questa paziente è quello che io voglio garantire

e togliere il sintomo di sfagia fondamentalmente, non provocando gli altri sintomi collaterali.

Mi dicono dalla regia, scusi se mi interrompo, che anche il professor Testa voleva farti qualche domanda

sull'argomento, dalla sala

si si

ti avvertivo che sentirei un altro

sono io

ciao, sono Silvio Tess

ti lascio

lavorare tranquillo perché io sono appena

arrivato dal video forum

mi hanno dato il gelato in mano

adesso tu inizia che poi

discutiamo, ho sentito tutte le

dissertazioni sullo studio

funzionale, sulle considerazioni

che avete fatto

fatto sia sul caso che sull'approccio e sul razionale, quindi direi che puoi andare avanti

con il tuo intervento.

Va bene, quello che io vorrei fare a questo punto, cioè mentre conduco l'intervento,

io faccio delle mie considerazioni sul perché e il per come di certi miei gesti e certe cose.

Io chiedo a te Silvio o a Marco di intervenire commentando in maniera anche perentoria le cose,

se voi siete d'accordo, non siete d'accordo, cosa fareste, cioè in maniera molto libera, secondo me quello che io ritengo utile è proprio, visto che abbiamo la possibilità di confrontarci dal vivo su queste cose qua, oltre che poi a Napoli, nelle varie discussioni.

Allora, ho già fatto una parziale lisi di aderenze che aveva fra omento e parete a destra, dove c'era il pararettale di destra per la colicistectomia.

La situazione che mi si presenta è questa, un oiato effettivamente beante, abbastanza diastasato e come si vedeva all'attack, mentre c'è una risalita secondo me in asse della piccola curva gastrica, c'è un ripiegamento della parte della grande curva gastrica dal fondo e dal corpo.

Quello che io tendo a fare adesso nella riduzione dell'ernia è identificare, vedete cerco di ridurre completamente, è identificare il bordo del sacco erniario lungo la piccola curva gastrica.

intanto tiriamo fuori anche questa parte di stomaco a sinistra, voilà, ecco questa donna ha dei tessuti estremamente delicati, bisogna agire con cura assoluta, ecco qua,

E in questo tipo di intervento io non parto mai se non ho questa situazione, in cui posso chiaramente identificare dov'è il pilastro di destra, che lo vedete lì sotto, e dove immagino ci sia la riflessione del sacco, trazionandomi anche verso l'addome la pleura.

Allora, eccolo lì. Vi è chiaro cosa intendo dire? Cioè, quello che io voglio avere completamente ridotto è questa situazione.

Eccola lì, la riflessione del peritoneo del pilastro diaframmatico, che sarà il limite che io devo seguire per ridurmi completamente e poi asportare successivamente il sacco erniario.

Un'altra considerazione prima di cominciare la distinzione vera e propria è questa, che in questo tipo di ernie, qua dietro, c'è sempre il lipoma paraerniario, che secondo me va completamente ridotto e asportato per avere una riduzione del sacco completa.

La riduzione del sacco completa, l'asportazione del sacco e l'asportazione di questo lipoma secondo me sono le basi fondamentali per ridurre il rischio di reerniazione, di recidiva erniaria in questi casi.

A questo punto solitamente nei riflussi classici io risparmio le branche vagali che vanno al fegato, il discorso è che questa donna è stata operata di colecistectomia già 30 anni fa, quindi questo mi aiuta a fare un po' più di spazio e avere un po' più di visione senza dovermi preoccupare del problema della successiva alitiasi colecistica.

Quello che uso, questo strumento è il Kaiman, che voi conoscete sicuramente, che io trovo...

E parlaci un po' della scelta.

Ecco, adesso vedrete perché in realtà quello che io ho notato è che effettivamente le branche del Kaiman sono abbastanza sottili

e permettono una dissezione fine abbastanza accurata, oltre a darmi una sicurezza nell'emostasi importante.

Di fatti gran parte della dissezione la faccio con una Wattier e il Cayman. Adesso vediamo se confermiamo queste cose durante l'intervento, ma io mi sono sempre trovato molto bene, perché le branche sono abbastanza sottili, senza essere appuntite da provocare danni o altri problemi.

Certo, il problema oggi già qualcuno ha discorso per altro tipo di interventi, per esempio Mario stamattina ha fatto vedere un sorrene e diceva che tenta l'approccio low cost,

Per cercare di dedicare i device alle situazioni di cui si ha veramente bisogno, non sprecare energie economiche. Secondo me questa è una limitazione giusta, però grave che ci viene imposta.

Noi soprattutto in Piemonte siamo in una situazione complessa, il fatto di non poter utilizzare degli strumenti che ti danno fiducia, che ti danno sicurezza solo perché devi guardare il bilancio non è una bella cosa.

Sono parole di un quarto d'ora fa nel mostrare una recidiva di Akalasia del professor Ancona, quindi non dell'ultimo arrivato, proprio visto che stiamo parlando di patologia del giunto.

ci ha fatto vedere un bellissimo film su un reintervento, una reemiotomia con un emifondopricreazio anteriore, una cosa di grande caratura tecnica.

esatto e detto beh però io da alcune domande sui materiali utilizzati

io dico che è meglio che la smettano

il chirurgo deve usare ciò che lo fa stare tranquillo

quindi con il caiman ti trovi bene

è giusto che tu usi il caiman e non la bipolare o l'uncino o quant'altro

solo perché costano meno

questo è un problema che però diventerà sempre più pressante

sono d'accordo, il discorso è anche questo

io arrivo da una scuola in cui si faceva molta attenzione all'utilizzo delle risorse

e quindi nella mia testa è rimasto assolutamente questo concetto

di utilizzare al meglio le risorse che uno si ha, visto il contesto, visto tutto

però io mi chiedo anche, io utilizzo il Cayman per fare questo tipo di intervento

va bene, spendo quel tot in più

rispetto a usare il solo crochet

va bene

ma se questa malata domani

o al massimo dopo domani

è a casa

e se questa malata, conducendo l'intervento in un certo modo

non ha più i suoi problemi

non ha più bisogno poi

eventualmente dire

non avrà recidive di niente

il costo sociale reale

mi diminuisce di questa malata

assolutamente

anche lì il fatto del rispa

il fatto del risparmio

non del risparmio

bisogna anche contestualizzare un po'

il mondo in cui siamo

io credo, non sono quei soldi del Cayman

secondo me non sono soldi

sprecati

non credo che oggi

forse qualche anno fa

nei momenti del boom

abbiamo forse

esagerato un po'

io sono più un ragazzino

ho visto anche quando

quando non si badava a spese, come si suol dire, ma non si badava a spese solo per sperimentare,

per provare cose nuove, 10-15 anni fa, quando la Lapa è uscita violentemente alla ribalta, 20 anni fa,

per cui le sale operatorie sono molto cambiate, però io credo che qualunque chirurgo degno di questo nome

Si preoccupa anche di gestire i costi e quindi se usa lo strumento lo usa perché ne ha bisogno e non perché è un vezzo e tantomeno perché ha un doppio fine. Non credo che ci sia nessuno che fa cose. Se è una persona seria e per fare questo mestiere bisogna essere abbastanza seri.

se no si ne fa un altro

esatto, ormai secondo me la serietà

non si può più mettere in dubbio

su certe cose, su certe scelte

sono anche finiti

anni in cui effettivamente

si faceva per sperimentare, per vedere

ormai ci sono

le cose talmente codificate

che se anche

lo strumento mi serve per ridurre i tempi

operatori e ridurre

i tempi di sala operatoria

il costo di una sala operatoria è di 400 euro all'ora

Ora, se io ridico di un'ora, mi sono già ripagato lo strumento, no?

Cioè, anche questo tipo di ernie, che sono ernie complesse,

è un intervento, secondo me, complesso, che bisogna conoscere bene e tutto.

Effettivamente, se condotto in un certa maniera, diventa più agevole.

Diventa più agevole e migliore il risultato, sicuramente.

Io di questo ne sono convinto.

Quello che volevo farvi vedere è questo.

Adesso vedete che siamo già, secondo me, arrivati sulla V dei pilastri sotto,

Soprattutto perché di qua parte poi il pilastro di sinistra.

Questo era il lipoma che vi dicevo che c'è sempre a questo livello,

che secondo me, vedete, tirando, seguendo il piano del lipoma,

effettivamente si mantiene la circolarità del piano del sacco che avevo trovato prima.

Certo.

E questo è un momento fondamentale perché, a dire la verità,

me l'aspettavo un po' più complessa questa cosa quest'ernia,

visto il soggetto, visto tutto

si veste anche

le parti

però molte volte io mi sono trovato

con una risalita

dell'arteria gastrica sinistra

piantata magari a livello

dell'oiato

e entrare nel grasso

o nel lipoma voleva dire

rischiare di prendere

o sezionare involontariamente

dei rami che nascono dall'arteria gastrica

sinistra per la piccola curvatura gastrica

verso il cardis

e un sanguinamento

quando non c'è ancora mobilizzazione

quando non si ha spazio

può diventare difficile da controllare

in questa sede

solitamente quello che io faccio è

a questo punto, vedete che

inizia la circolarità anche verso sinistra

della dissezione del sacco

la pleura

è lassù

e vedete che secondo me

io sto portando via

insieme alla riduzione dell'ernia anche il sacco

perché questo è tessuto mediastinico

pulito senza sacco è già venuto giù il sacco condivido adesso quello che io faccio solitamente

approcciare anteriormente cioè mantenendo la circolarità vedete eccola lì la pleura

se vi sta bene ecco la riflessione pleurica quello che io cerco di fare adesso ok mantengo

Tengo la pleura da una parte e asporto il sacco dall'altra.

Ok, Claudio?

Già che abbiamo un attimo, vi presento anche i miei due collaboratori che mi stanno aiutando nell'intervento,

che sono Claudio Dezzani, che è il mio aiuto anziano di reparto,

che anche lui ha esperienza laparoscopica ormai da anni, un po' il mio braccio destro,

e il dottor Rimonda, che è all'Optica, che diciamo che è uno dei giovani del reparto,

che a me farve molto piacere continuasse su questa strada che ha intrapreso la paroscopica

che ha delle caratteristiche molto positive. Ringrazio anche gli anestesisti che in questo

momento mi stanno tenendo addormentata la malattia in maniera ineccepibile, che sono

il dottor Viglietti che è il primario dell'anestesia e la dottoressa Bignone che è il suo aiuto

con cui collaboriamo, con cui abbiamo standardizzato molte cose in questi anni.

Per l'aparo la collaborazione, il feeling con l'anestesista è indispensabile, senza questo se hai anestesisti che hanno una visione diciamo differente, non puoi fare l'aparo a certi livelli, su certi malati, ci vuole una preparazione specifica, quindi sei fortunato.

Esatto, sì assolutamente e non solo, anche quello che io dico sempre, l'equip infermieristica che va dalla strumentista, gli infermieri di sala che partecipano, che tengono l'attrezzatura laparoscopica in un certo modo, che gestiscono anche durante l'intervento l'attrezzatura laparoscopica, si può fare la laparoscopia di un certo livello solo se si hanno queste condizioni.

Ormai in chirurgia un uomo solo al comando in pratica non esiste più, esiste sicuramente un chirurgo più dotato e uno meno dotato, uno più sicuro, uno più prudente, però l'equipe è fondamentale.

Anche perché la tecnologia è in continua evoluzione e ci vuole anche la collaborazione del personale infermieristico e per manutenerla e anche per aiutarci nelle scelte.

Perché qualche volta capiscono molto meglio gli strumentisti di noi che uno strumento va bene, uno strumento delicato, troppo delicato, richiede troppa manutenzione, allora uno può cambiare idea.

E' ovvio che una volta ero un giovane chirurgo, c'era il cestello di ferri, di ferraccio, stava in mezzo alla sala, si prendeva lì, era un'altra chirurgia.

Era un altro modo di lavorare proprio.

Era anche un altro modo di lavorare, altri strumenti.

Ma non con vantaggi e svantaggi, ma secondo me lavorare così ogni giorno...

Chissà come facevamo.

No, quello che volevo farvi vedere è questo, che in realtà, secondo me è abbastanza chiaro che il sacco, effettivamente, adesso passando sul versante anteriore, si vede chiaramente da si...

C'è il plastro di qui.

Esatto.

E beh, succede.

Ma quello che dicevo prima, ha dei tessuti e sto usando pinze da 3 mm, molto delicate, molto fini, ma mi suggerisce Rimonda che in realtà lei per l'artrosi prende cortisone, quindi effettivamente, ok, però vedete la circolarità del sacco, io riesco a tirare fuori completamente il sacco e se non ho questa situazione qua, una riduzione completa, non ce l'ho.

l'altra cosa che cerco sempre di fare

che mi riesce ogni tanto sì ogni tanto no

è di mantenere comunque un filo di peritoneo

sul pilastro diaframmatico di sinistra

in maniera che nella chiusura del pilastro

poi effettivamente ci sia un piccolo

rinforzo

dato dal tessuto peritoneo

e direi che è preciso

lo strumento è anche sicuro

si no

uno fa l'invito dove crede

e poi a quel punto

si può iniziare effettivamente una dissezione

e proseguire

adesso riprendo meglio

faccio meglio la presa

che mi è scappata leggermente

ecco qua

e sei quasi

ti stai ricongiungendo

esatto

poco per volta

poco per volta

il camera mi dà

come una saldatura

praticamente

del

del ceritoneo

che è un

un buon effetto

un bel effetto

ok

e qua

ho riuscito a ricongiungermi

non mollare Claudio

no no

tieni da lì

tieni da là, come prima

ok, rimettiti in posizione di prima

ok

ecco qua

qua mi sono ricongiunto al piano primitivo

che ho isolato

a destra

adesso quello che c'è da fare è completare

la dissezione togliendo

mettiti così Claudio, se riesci

dove sono io adesso

passa da sotto, benissimo

ok

ditemi se voi fareste dei passaggi diversi

o se il vostro approccio in qualche modo

è differente

per quello che è la mia esperienza no

no

concordavo anche prima

ti ascoltavo perché non ero ancora intervenuto

sulla

scelta di chi

operare, come operare

perché operare

perché c'è stato un momento

che basta che uno avesse

il gurgitino pensavamo di fare a tutti

la plastica

antireflusso perché era la paroscopia

Bravo, bravo, quanti problemi.

Un approccio, esatto, e poi magari avevi i grani perché il paziente non stava bene, insomma, quindi bisogna ragionarci bene, bisogna avere anche dei, come posso dire, un supporto clinico strumentale sicuro, ecco, che ti dà le risposte e te le dia con una certa certezza.

nella patologia funzionale

è quello che tutti dicono

è vero

l'indicazione è quella che ti dà il risultato

non c'è scampo

secondo me no

è una malattia funzionale

quindi si

mi deve dare dei disturbi tali

per cui io richiedo

la tua valutazione come chirurgo

e non mi dico che mi devi garantire

il risultato però

non ho

quella visione un po'

apocalittica che purtroppo

che hanno purtroppo

quelli che hanno un altro tipo di patologie

si

ti dico, io sono stato

appunto a Bruxelles da Colar

e quello di cui mi sono occupato

in quell'anno era soprattutto

un discorso di Redunissen

sui fallimenti e queste cose qua

è un bel argomento

è un bel argomento ma

problemi mica da ridere

ho visto dei casi

finiti in gastrectomia

alcuni perché

irrisolvibili dal promuovo

di fatto queste sono cose che vanno fatte

da gente che ha grandissima esperienza

secondo me non avventurarsi

se non si ha questa esperienza

perché si può veramente

finire nei pasticci

e soprattutto bisogna secondo me prima di cominciare a fare un discorso

di chirurgia funzionale sull'esofago

vedere i problemi, i danni

una volta che uno vede i danni chirurgici

allora secondo me inizia

ad affrontare la cosa in maniera diversa

qua credo sia l'esofago

che si sta liberando bene

ok, mi da da aspirare

chiediamo una pulita, se no poi diventa rosso

adesso

quello che adesso faccio valuterò se effettivamente

la dissezione è completa, cerco di

riorientare il fondo

gastrico e soprattutto

l'esofago per capire

com'è la situazione

vediamo se c'è qualcosa che sanguina

no

ha qualche cosina

anche la dissezione per via smussa

provoca

facilita un po'

qualche gemizio

ma insomma niente di

preoccupante

posso intervenire

assolutamente

credevo che fosse andato via

sono qua che ascolto

avete qualche sistema di sostegno

del fegato a quel livello perché vedo se facciamo vedere questo ha perfetto cioè allora li ho

provati quasi tutti ma tu con la rotolata ne ho provati ne ho provati molti cioè dalla manina

questo quella io trovo che possibile posizionata la garzina all'inizio in questa posizione con

con esposizione dell'oiato corretta, se tutto procede come deve andare, di solito durante l'intervento non si sposta addirittura il tampone,

cioè io rimango nella stessa posizione per tutto l'intervento.

L'altra cosa, visto che avevi chiesto se c'era qualche differenza di tecnica, se è quello che è la nostra esperienza,

noi di solito iniziamo incidendo il peritoneo che ricopre esofago, se si può, da destra a sinistra,

e utilizziamo quello che è il sacco

invece di utilizzare

trazione sullo stomaco che

qualche volta possono dare qualche problema

qualche ematomia

infatti si è formato

utilizziamo come trazione

ho visto però che è molto interessante anche questo approccio

che tu lo fai in pratica posteriore

prevalentemente all'inizio

io ho il rete del pilastro

per me la cosa fondamentale è il pregione del pilastro

da lì mi trovo il diploma

c'è che la degustazione è subito

esatto

Esatto, questo è probabilmente uno schema mentale che ho dalla Nissan normale, quando l'ernia tale è piccola faccio sempre in questo modo qua, però per me, un po' come in tutta la chirurgia, avere dei reperi fissi mi aiuta molto poi nei casi un po' più complessi a ritrovarmi poi, come dico sempre, devo vedere certe cose e allora lì sono tranquillo, se non le vedo...

Ok, qua direi che posteriormente ci siamo quasi. Adesso mi dai una battuta e cerchiamo a questo punto di ricostruire il sacco e tutto qua.

ok e se si vede bene c'è un bel lipoma dietro esatto eccolo qua il lipoma che si vede che mi

aspettavo un po più grosso anche ma tutto sommato ma guarda che ce n'eri dietro vedi che sale sale

su classico ok eccolo lì ecco qua che è venuto bene che si arrende alla fine è il lipoma però

per arrivare sul margine

sottocardiale

al di sopra della piccola curva

per avere libero poi anche il cardio

si fa vedere bene cos'è questo?

sacco

sacco

bene

ecco qua

facciamo saltare col caiman

la cinghia lì

si deve arrendere prima o poi

ma io trovo che

alla fine tutti

L'importante è non aver fretta di arrivare, perché poi facendo i passaggi giusti viene quasi automaticamente la visione.

Vedete che alla fine siamo già passati dall'altra parte.

E un'altra cosa del Cayman, ad esempio, usato così, lo uso come bipolare.

Infatti vedo, è anche bello.

È efficace?

Sì, sì.

Voilà.

l'anno scorso ce l'hanno fatto vedere

a Firenze

con la bistecchina

e insomma cuoceva bene

voi lo togliete il lipoma o no?

ma io per quello che

è la mia esperienza

se non è proprio che mi

fastidisce nel senso che mi fa da ingombro

lo lascio lì

non so se è giusto

o sbagliato

stesso approccio

l'unica cosa è che c'è che hanno di fare la dissezione del sacco

perché quello

A parte la letteratura voglio dire, ma alla fine si vede meglio.

Hai ragione, sono d'accordo.

Difatti quello che a me piacerebbe discutere con voi adesso è questa parte qua dell'intervento,

perché abbiamo tutto il sacco e io solitamente quello che faccio è lo asporto.

Cioè per tutta questa parte qua di sacco, molla pure, cerco di ridurre e di portarla via.

Dopo aver fatto l'ultimo passaggio, che anche in questo caso io di principio faccio,

ed è quello di fare i vasi gastrici brevi. Tu quanto, come, quanto basta, come sale la pasta?

Di principio 4, almeno 3-4 gastrici brevi. Valuto sempre comunque la situazione,

Vedete, ad esempio, tendendo così, io credo che da qua in su sia sufficiente, perché questo mi sarebbe per recuperare anche la parte posteriore, che non si vede ancora, del sacco alla base del pilastro diaframmatico di sinistra, per trovare poi il piano anche per toglierlo completamente partendo da lì.

Quindi io farei così e in realtà una volta, una volta. Quando lavoravo a Cuneo, nel mio primario, mi voleva bene a fare questi interventi, mi aveva obbligato a usare il presente bipolare e clip e non utilizzare null'altro per non sprecare soldi.

Però è utile anche, no? Mi sono reso conto che felice è una roba bestia, è una roba bestia.

Mi sembra che tu abbia fatto una bella esperienza.

assolutamente sì

e a lui devo comunque tantissimo

se non tutto quello che uno ha imparato

quindi

ed è stato anche formativo secondo me

il fatto di riuscire

ad arrangiarsi con quello che uno ha

impari

poi nel tempo uno può scegliere effettivamente

cosa è meglio, cosa preferisce

però

non ci sono dubbi

questa è una parte un po' noiosa

ma secondo me quando poi uno arriva effettivamente alla va prendi bene

alla fine per asportare completamente il sacco bisogna secondo me vedete

liberare quest'angolo perché poi il sacco parte di qua capite cosa voglio

nel senso che è un mezzo, se non si libera, ma come anche nelle nisse normali,

quest'angolo qua, vedete, lo stomaco tenderà sempre a risalire.

Così facendo, liberandolo invece, a questo punto è completamente libero.

Cerchiamo di capire bene, eccolo qua, eccolo qua, quello che volevo vedere, qua.

Devo stare attento e servire.

Ok, adesso cerchiamo di capire bene, sacco, piani e tutto.

ok

va bene

portami di là un po' il peritoneo

così

ecco qua di solito

ci può essere un'arteriolina

che nasce dal pilastro

di sinistra

ok

allarga leggermente Roberto

fammi vedere se è venuto giù

sì, c'è ancora

quel po'

c'è ancora un frammentino

ecco Claudio se tieni così

stavo pensando che non stavo parlando che adesso passo l'esofago la fettuccia

siamo a posto in realtà quello che io vedo è che secondo me quello che ho

toccato adesso ancora parte di fondo non completamente ridotto questo qua piano

potrebbe sì però

la parte posteriore

che è ancora svasato

perché lei ha un esofago

evidente forse un po' corto

quindi

un po' di bracchio esofago

esatto

quindi prendi pure lì Claudio

ma

scusate

non ne sarei tanto

il vago è qua

l'avete visto?

ecco lì

non lo so

allora laviamo

Proverei a mettere comunque la fettuccia

e magari aumentando la trazione

si ha una visione più...

Hai detto un consiglio

ottimo, ok?

Via pure la fettuccia, piano Claudio

perfetto

toglietevi l'inquadratura di quello, bravi

ok, passiamo

mi dà le clip

Se ti vede Borghi che sprechi le clip

per fermare la fettuccia ti sgrida

Allora, allora, allora

ragionamento

costa di più un caricatore di clip o un etb indra addirittura

ma voleva soltanto essere una battutaccia per Felice che è un amico

è così è così ma per dirti ragionamenti ci sono arrivati fino a questo punto

cosa conviene di più le clip o le etb indra

ok prendi pure Claudio che ti ho spiegato un po'

vai perfetto va bene

Cayman lo tiri in alto verso sinistra Claudio così

Così, vediamo se riusciamo a mobilizzare ancora un po' l'esofago qua.

Comunque scende già meglio rispetto a prima.

La fettuccia tira bene.

Vorrei sapere da voi adesso le considerazioni che sono fondamentali sul fatto, adesso sacco non ce n'è più, mezzi di contenzione dell'esofago non ce ne sono più.

C'è ancora questo cosino qua sotto.

Lì sotto un filino, ecco esatto.

ok

questo qua è un pezzo di peritoneo che rimane

ce la fai tenere così Claudio?

e tolgo di qua e portiamo via questo peritoneo

che ci disturba

ridolente

tiro fuori con questo

pulisce e me lo ridà, grazie

allora, adesso ci siamo

questo qui è

cardias o no?

quello che io di solito faccio

allora

verso il basso a destra

e tentare ancora

di liberare l'esofago e cercare di individuare le fibre muscolari dell'esofago per vedere dove

cambiano direzione. Prova a tirare di nuovo verso il basso a sinistra stavolta però Claudio di qua,

che questo potrebbe essere un'altra considerazione che faccio sempre se questa donna ha veramente

poi però un esofago corto la probabilità di recidiva dell'ernia e del

cento per cento quindi però non sembra tanto mi sembra che stia sceso bene

adesso è un bel pezzo ecco quello che io credo che il card sia qua c'è il passaggio

esofago mi sembra che svasi qua che sia qua il punto di passaggio

e che sono riuscito a ottenere che gli endoscopisti digestivi

siano sotto la chirurgia qui a Mondovì.

Quindi sono sotto di me.

Da quel momento c'è stata una collaborazione veramente importante

che secondo me è utilissima, fondamentale in certe situazioni

ed è di aiuto sia per noi che per loro anche.

Quando ho dei dubbi, effettivamente, solo quando ho dei dubbi,

attenzione, come in questo caso,

sulla corretta posizione del cardia chiedo di farmi una lavatura di farmi

un endoscopia per sicurezza perché ripeto c'è secondo me a livello di

principio di concetto c'è fare poi la valva sullo stomaco e non sul sul

cardia e fallimento poi del di tutto l'intervento cioè è il punto che ci

abbiamo fatto tutta sta cosa ben tolto il sacco abbiamo mobilizzato infatti

brevi abbiamo fatto e poi farla sullo stomaco e magari non sull'esofago

sarebbe un grosso peccato per la malattia e per il risultato funzionale e

stavolta vorrà tirare un po di più claudio c'è l'impressione e che svazi

qua fa vedere bene fa vedere bene poi dar bene così che svazi qua però non

Ecco, secondo me il punto potrebbe essere qua, il passaggio fra esofago.

Sì, lì sembra scappanarsi un po'.

Sembra qua, che?

Qua non c'è più sapere.

Secondo me è qua.

Esatto.

Casomai risalire ancora un po' nella discessione.

Per farlo scendere un pochino.

Caiman, così benissimo.

Così intanto Corrado ti prepari un attimo.

Ecco, forse lì dove è sotteso adesso l'anello qualche fibra da dissociare per aumentare la mobilità.

Ok, adesso guardiamo laterali e sinistri, tu vai a destra, eccolo qua.

Anche quello, sì, esattamente.

L'altra considerazione che faccio sempre quando opero è che in realtà col caiman, anche se dovesse aprire la pleura o comunque toccare la pleura, automaticamente me la sigilla, quindi evito anche il problema di dover chiudere in qualche modo la pleura o di doverla trattare in caso dovesse aprirsi.

Ok, vai pure adesso a sinistra Claudio, vediamo se si allunga, sì, sembra dire che adesso è qua, va bene, anche esagerare poi non è producibile, se gli faccio una toupée a questo livello secondo me siamo a buon punto.

quando vuoi Corrado vieni pure giù

ok

quando sei pronto vai giù

negli altri casi hanno fatto la gastroscopia intraoperatoria o no?

no nessuno

nessuno?

no no

sono io che sono un po' insicuro

il professor Montori ha ribadito sempre

ah sempre

bravo

bravo

ok

potete vedere anche l'endoscopia?

si si stiamo vedendo la linea z dove la vedi corrado ha già passato

eccola lì spegniamo un attimo la nostra luce del peroscopio abbassiamo

sembrerebbe qua ok ok ok ok ok stop quindi tu la vedi allora vediamo

l'immagine endoscopica ok quindi io ho l'endoscopio qua lì

ma è dove dicevo io, dove svasa

sì esattamente dove dicevi tu

quindi questo conferma che l'esofago adesso è addominalizzato a sufficienza

già che ci sei mi controlli solo che non ci siano lesioni

scendi un attimo in stomaco al volo e poi così

ok, a posto

vieni pure via Corrado, grazie mille

aspira bene, aspira bene, aspira bene

ok, benissimo

quindi la cosa è qua

facciamo una una truppe una truppe da qua all'angolo disse e direi che la signora può

essere ok adesso lavaggio aspirazione altro problema iato plastica voi cosa fareste il

pilastro sinistro sembra piuttosto consistente quello adesso un po meno io la farei anche punti

staccati

e poi

in realtà il destro è un po' più

esile

un po' meno rappresentato

mentre invece il sinistro è bello

bello carnoso

ma di fatti la mia considerazione

io la faccio sempre

la iatoplastica, sempre

il mio discorso era

se mettere in questo caso

ho messo in alcuni casi

delle protesi riassorbibili

in maniera da rinforzare

effettivamente il

quando il pilastro sinistro è molto debole

come il destro, secondo me può essere

utile. Cosa ne pensate

voi? Una protesi riassorbibile

in vicril

che aiuti

in realtà solo la cicatrizzazione

dei pilastri. Si, si, ti protegge un pochettino

il consolidamento

ma non ho

esperienza quindi non saprei

cosa dire

Non mi sembra che venga una grande azione su quei due pirati, quindi dovrebbe tenere.

Secondo te che dimensione avrà questo iato qua? 5? Alla fine? Un po' meno?

Un po' meno, 4 centimetri.

Pensavo anch'io.

4 centimetri a occhio.

Il nostro cut off per la protesi è 5 centimetri.

Chiaramente è assolutamente presuntivo, nel senso che uno potrebbe dire 3.

il questionario della Seges del 2009

da 3 a 8 centimetri

esatto

e uno dice vabbè

noi abbiamo scelto 5 perché ci sembrava quello più

è meglio star via

poi ci sono delle altre considerazioni

sulla tenuta dei pilastri

su quanto questi possano tenere

in realtà qui mi sembra un po' meno grande di 5

le protesi messe fino ad ora

tanto per dire che la tecnica

non solo nel mondo ma anche in Italia

non è consolidata

sono tutte e tre diverse

o meglio

il professor Crocione ha messo

se non sbaglio perché non lo seguivo

sembrava un polipropilene

fissato in parte

con punti

in parte con secure strap

in parte con

con la biologica

a Trieste abbiamo messo

una protesi dual mesh

composta da polipropilene

e ptfe cioè goretex

fissata con due continue

adesso ho visto Novellino

che ha messo un polipropilene keyhole

cioè chiusa completamente di sopra

fissata con delle

ems cioè con delle

meccaniche

quelle che usavano per le ernie

praticamente

per dire

la disomogeneità

poi anche delle valutazioni

che si possono fare a posteriore nel follow up

perché tre tecniche diverse

fai fatica a avere

un follow up

diciamo omogeneo

sul destino biologico

di queste iatoplastiche

quello che io penso

è che comunque

tutte le protesi anche non riassorbibili

quello che ho visto

a lungo andare danno una fibrosi

dello iato

cioè comunque fibratizzano molto

molto a livello dell'oiato e danno una rigidità locale anche al passaggio dell'esofago.

È vero, secondo me, che riducono la probabilità di riergnazione a livello della vaga.

Un attimo che c'è il professor Montori che vuole farti una domanda.

Scusa tanto se intervengo. Io penso che il pilastro di destra non regga, questo nel giro di pochi giorni è tutto sfilacciato,

quindi io sarei del parere in questo caso di mettere una mesh.

se metti una mesh

sei completamente

diciamo

protetto

perché non la metti?

pronto?

sì sì sì

infatti la mia domanda

era valutare

e adesso sto valutando

in base alla struttura

cosa fare

credo che la mesh

il pilastro di

di destra

di destra non tenga

ecco

si sfilacci presto

allora vediamo un attimo

mi ascolti?

mi senti?

sì sì

tu mi senti?

ok

ecco questa è l'inquadrazione

Io la penso così, scusami.

Sì, sì. Il pilastro di destra sono d'accordo, è quasi nullo. Il pilastro di sinistra è più robusto.

Io metterei la protesi, una protesi riassorbibile però a questo punto, secondo la filosofia.

Mi dà la vaggiaspirazione un attimo. Siete d'accordo o no?

sinceramente

io vi faccio vedere come è questa protesi

la vostra ispirazione

vediamo Aldo Cagnazza che è qua vicino a me

che è un esperto anche briso

vediamo cosa ne pensa

ciao Gattalini

senti io non la metterei

anzi proverei

un sasso

nel senso che

sono convinto e la letteratura

è anche abbastanza

a favore di evitare di mettere per quante possibili le protesi. Nei casi che abbiamo

già visto stamattina c'erano situazioni con un oiatus molto più ampio e meno affidabile

rispetto a quello che attualmente sembra vedersi in questo isolamento. Metterei dei

i punti più ravvicinati

e vedrai il comportamento

alla fine, poi eventualmente

metterei

la protesi

facciamo una cosa

io solitamente passo

un calibratore, quando faccio un isseno

comunque in ogni caso che mi mantiene

passiamo il sondone calibratore

e vediamo effettivamente

quanto è lo spazio della cosa

mi da ancora un punto in prolene

e prepariamo la protesi

ci mettiamo nelle condizioni

Se posso, a casa mia un tipo di iato così secondo me meriterebbe una protesi, però quello che usiamo noi, ma è assolutamente opinabile, è una protesi biologica.

in particolare

quella crosslinkata

che commercializza

la Covidien

quello che stiamo usando

noi da 5 anni

6 ormai

abbiamo un follow up di un anno

che ci conforta

quello che dici

della fibrosi è assolutamente vero

l'uso della protesi biologica

è fatta per creare una fibrosi

che però è

a cura dell'organismo

cioè in pratica è una matrice tridimensionale su cui l'organismo attraverso la neoangiogenesi

determina una fibrosi, che è quella che dovrebbe ridurre la recidiva.

Visto che le recidive in questi casi arrivano fino all'oltre 40%,

è dimostrato ormai ampiamente in letteratura, a livello 1 anche per alcuni lavori,

che se non usi la protesi è più facile che tu abbia recidive.

per protesi però

non intendo quelle riassorbibili

quelle studiate in letteratura

finora sono quelle di

polipropilene

su stato pdf

mi dispiace

ingenerarti dei dubbi durante un intervento

che non è molto

a me fa molto piacere invece

il fatto di avere la possibilità di discutere

perché poi di queste cose qua

magari se ne parla ma non

non vedendo appunto la considerazione sul pilastro, la considerazione di quei...

Certo.

Bisogna considerare tutti gli elementi...

D'antico, certo.

Ok, questa è la situazione.

La protesi in vicril, quella in vicril, mi dà.

Ok.

Possiamo passare la sonda anche?

Allora, malata ben curarizzata.

Ecco, un'altra cosa, io quando faccio passare la sonda calibrante,

il malato, il paziente deve stare...

Scusa, da quanti fren c'è la sonda?

51 questa

quella che faccio passare adesso è 51

cioè 54 e 51

in questa donna uso quella da 51 French

ok

quella presagomata

non c'era

eh?

questo qua

ok

state passando la sonda

non mi dicono adesso che in realtà

quella riassorbibile in vicril

presagomata

Non ce l'abbiamo. Quindi la mia domanda è questa. Adesso passiamo alla sonda.

Posso chiederti la funzione della sonda in funzione della decisione di mettere la protesi o meno che dati in più ti può dare?

O lo passi sempre in la sonda quando fai un intervento del genere?

che d'abitudine io passo sempre la sonda per calibrare la plastica.

Il passaggio della sonda mi dà il calibro dell'esofago rispetto ai pilastri diaframmatici

e quindi quello che io considero sempre è che ci sia un minimo di gioco

fra i pilastri e l'esofago con sonda in sede,

in maniera che non sia troppo stretta la iatoplastica.

In questo caso volevo provare a fare una cosa del genere.

Ci sei? Piano? Ok.

Mi da una...

Ok, benissimo.

Questa è una B o A?

Sì, esatto.

Quindi è a lungo riassorbimento?

È a lungo riassorbimento, esatto.

Ok.

Gira.

I risultati per questa sono incoraggianti,

è tuttora almeno.

Ok, va bene.

Allarga di nuovo.

E questa, appunto,

Essendo a lento riassorbimento, secondo me non dà problemi di cicatrizzazione o esasperato o comunque di fibrosi a livello dell'oiato.

La sonda è in sede, vieni pure indietro Paola con la sonda adesso, quindi il passaggio c'è, sì, ok, lavaggio aspirazione.

Come pensavi di fissarla?

Io solitamente questa la fico con dei punti staccati in vitrile, il discorso è questo, si evita in pratica la frizione sull'esofago per quanto si può, senza chiudere di sopra le due estremità.

Esatto, cioè do la libertà all'esofago di muoversi, mi rinforzo la parte inferiore della V dei pilastri e essendo a lento riassorbimento la cicatrizazione, comunque il consolidamento della plastica e dell'elettroplastica una volta che è già avvenuta poi.

Sì.

Credo, no?

Sì.

Ok, punto di Vicril.

Ok, con me, scusa.

la perfetta dissezione che hai fatto di sotto

dalla parte inferiore dell'esofago

ti permette di

l'hai appoggiata

non fa

quell'effetto di pull up

dell'esofago che poi è quello che può dare

i problemi, è proprio appoggiata

perfettamente, si integra quasi

senza suture praticamente

ma di fatti quello che io vorrei fare adesso è proprio solo dare

due punti di stabilizzazione

senza freddo, adesso vediamo poi come viene

però il discorso è che

fegato sul caudato passando perché vedo che c'è un po di sangue di sotto ok

forbice estraiamo lago va bene lavaggio aspirazione per vedere se un quadro lì

roberto verso fatto qualche pasticcetto io si bipolare ok va bene lavaggio

Il risultato è assolutamente corretto. Il solito problema delle protesi è lo metto, non lo metto, che effetto farà, le cose che ci sono scritte in letteratura.

Sì, di fatti, ma non lo so, a me in questo caso dà l'idea comunque, il fatto che sia al lento riassorbimento, che un giorno comunque non ci sarà più, che comunque mi favorisce e mi rinforza questo pilastro che effettivamente era debole, però mi dà anche una bella mobilità dell'esofago nel passaggio, cioè non mi dà senso di rigidità, anche quando tocco qua.

E' morbida, è un tutt'uno con il diaframma. E se andiamo a vedere anche a sinistra...

Sì, sì, la disposizione è assolutamente perfetta.

Adesso facciamo...

Io personalmente sono d'accordo con tutto quello che hai detto.

Chi sei?

Marco Barbieri.

Ah, Marco, Marco, sì, scusa.

Sì, sono d'accordo, fondoplicatio sì o no, tu la fai, 2,70 hai detto?

2,70, sì, una toupée, parziale posteriore, ma vedrai molto soft come, ok.

In questo caso, Roberto, fai vedere il sacco, il sacco mi rimane, non mi ostacola più di tanto,

mi dà ancora una pinza, vediamo se è il caso di toglierlo completamente o no.

Kaiman

io lo tolgo, siete d'accordo?

sì

sì sì

è una parte un po' noiosa questa

però, ok

voilà, ok, direi che è decisamente

più libero adesso

ok, sondone

scendi un po' col sondone

e la visione che per fare la plastica

che vorrei sempre avere io

è questa qua

dell'esofago che scende verso di me

con il fondo

dove ci sono i vasi brevi legati

che si adagia

manovra dell'asciugamano

si, soprattutto che non tenda

a ritornare

in posizione fisiologica

puoi fare tutto quello che vuoi

come lo strano corriere ok sì ben colorizzata la malata ok ma è pure ok

vieni vieni giù piano ti vedi vieni giù vieni giù piano vieni giù piano vieni

giù piano vai vai vai vai stop sul fatto della sonda cioè anche nelle

nissan classiche a me dà l'idea del fatto che l'esofago sia in asse non ci

ci siano torsioni o twist dell'esofago stesso quando porto il fondo gastrico in questa posizione

e mi aiuta anche secondo me un po' nei punti per essere sicuro del mantenimento della stessa

posizione dell'esofago, non so se lo usate di routine anche voi oppure no, il posizionamento

della sonda, sia come calibratore

che come mantenimento, cioè ha la doppia funzione.

In genere per la malattia del reflusso fai una Toupée o una Nissan?

Una Rossetti, una Nissan, 360 comunque.

Il reflusso classico? Sì, Nissan.

In questo caso... E questa signora aveva, scusa, mi son perso

la parte iniziale, aveva sintomi di reflusso? No, aveva

Deva sintomi disfagici importanti, occupazione di spazio e soprattutto al transito c'era un esofago tortuoso

e quindi il problema disfagico secondo me potrebbe arrivare anche da un problema di motilità esofagea.

La manometria ho provato a fargliela fare, non sono riusciti a farglielo quindi non ho il dato manometrico esofageo

Io a questo punto preferisco assolutamente non rischiare una Nissen ma fare una parziale in maniera che come dicevo prima da un lato mi serve per fissare l'esofago in addome

e dall'altro mi dà una continenza, seppur parziale, comunque una continenza anche per il reflusso.

Avendo 67 anni, dovesse mai sviluppare una malattia di reflusso a quel punto secondo me una terapia con l'inibitore di pompo potrebbe essere giustificata in una paziente di questo genere.

C'è qualcuno che ha esperienza di gastropessi? So che la scuola di Pisa lo fa di principio.

No.

Gastropessi una volta io ne ho fatto una perché effettivamente c'era un esofago assolutamente quasi inefficace dopo interventi su interventi.

e con Colara abbiamo fatto

una

una pessia gastrica

del fondo gastrico, adesso vi faccio vedere anche

lungo il diaframma di sinistra

una pessia completa e tutto

effettivamente il risultato

era stato

accettabile, non l'ho visto

a distanza, cioè l'ho visto

nei mesi successivi, quindi non posso

dire a distanza di tempo

quale sia stato il reale risultato

solitamente confeziono

la toupee in questo modo

c'è tre punti a destra

e tre punti a sinistra senza coinvolgere

né diaframma né niente

a differenza della DOR

in cui nell'ultimo punto prossimale

coinvolgo sempre il diaframma

aspetta non ho ben messo l'ago

fa vedere

se mi orienta giusto Roberto

per la struttura

con nodo extra corporeo

esatto

adesso però

il nodo dico?

è un raider, sì

raddoppiamo questo

ecco, anche sul raider c'è

alcuni sostengono che il raider di per sé

è un nodo che

tiene

per come è confezionato

e tutto, altri sostengono che in realtà

è un nodo scorsoio

può tendere

a mollare nel tempo

po non so voi cosa ne pensate niente non è un dilemma poi intracorpore quindi cioè intracorpore

come hai fatto prima con le colpi col vai che il primo sì sì sì vabbè cioè ma concordo non credo

sia un problema utilizzando sono d'accordo utilizzando il mersilene o utilizzando il

proline no è utilizzando letti ha intrecciato sì sì o la seta forbice va

bene adesso io darei due punti simmetrici

dall'altra parte poi gli ultimi di qua ok punto non ce l'ago dove non ce l'ago

tutto dove tutto ok vediamo solo qua ok va bene

guarda volendo puoi tornare un po indietro con la sonda così indietro si

Sì, vai pure un po' indietro.

Vai, vai, vai.

Vai, vai.

Ok, perfetto.

Va bene.

C'è ancora un pezzo di sacco.

Ok.

Ok, guarda un po' qua.

Simmetrico a questo qua.

270 qua.

Ok.

Spingi nodo.

Ok.

Roberto, mettiti dritto, dai.

Non fare.

forbice

ok

un punto

ok

benissimo

ok

come tecnica di toupee

eseguite tutti più o meno

questo tipo di

di valva o

più stretta, più larga

più lunga

ma guarda, noi non abbiamo esperienze di toupee

perché le due fondopricazze che facciamo sono la nissan quando oppure nella calasia adoro sì ma

ad esempio la toupee the minister con the mister la faceva sempre anche nel quando trattava la

calasia di principio lui faceva la la toupee e difatti l'ho vista all'inizio appunto quando

era fatta da lui e tutto

e effettivamente

secondo me ha lo stesso valore

dici Tom the mister

lo storico

lo storico

perché lui appunto nella calasia

sosteneva in ogni caso che non era importante

la protezione della miotomia

e di principio lui faceva

la tuppe come antireflusso

e la faceva

anche Cuscieri che dove andai

la faceva così esattamente

ed è mister anche

che la faceva così

c'è un 270, c'è un 180

leggermente più pronunciato ma

non eccessivo come

però è vero che sono pochi quelli che

fanno l'oltre per una pinza a togliere questo filo

ok, va bene

gli ultimi due punti

ok, direi che è abbastanza

soddisfacente

ragazzi

il problema è che quando si perde l'ago

quel problema è veramente

allora quella di trieste come hai fatto tu le altre due ti dirò ho visto siccome siccome quella

di trieste l'ho vissuto passare di cagnazzo che erano nissan scusa aiato plastica dicevi

vola nissan non lo so mi sembra che avevano fatto da insieme diceva cagnazzi euro al videoforum e

quindi non ho visto completamente gli interventi, però Ando dice che avevano fatto un Nissen.

Perché avevano dato i manometrici sull'esofago? Perché questa è una cosa a cui penso molto spesso,

cioè il tipo di plastica, se parziale o totale, da fare in questi casi.

E forse faccio la parziale perché anche in una donna in cui ho fatto una Nissen completa

effettivamente auto un problema disfagico importante per cui l'avevo poi convertita

in una in una parziale non so ma a questo proposito in genere se se tu fai una floppy

molto nice scusano molto floppy allora si è quasi ora di andare a mangiare tra l'altro

in genere

grossi problemi

non ce ne sono

anche abbastanza

confortati da dati

della letteratura, poi qui a fianco

c'è il professor Del Genio che in questo momento

non ci sente

che l'ha sempre fatto anche di routine

lo so, nelle calasie e tutto, certo

certo, certo

poi in questi casi con il fondo

gastrico in genere più ridondante

con queste

ernie paraisofagee

diventa più facile

anche confezionare una nissen

molto molto morbida

ok

l'ultimo punto e poi ci siamo

verifichiamo il tutto

e nel posto operatorio come

come ti comporti?

ma

in questi pazienti

con queste grosse ernie

questa notte tengo il sondino

domattina se non ci sono disturbi

tolgo il sondino

e mangiano a pranzo

se vanno bene

non domani ma dopo domani

possono andare a casa

quindi transito

radiologico niente

ecco, no

chi di voi lo fa?

no

neanche noi, neanche te

lo fa

perché anche

Anche una volta mi è successo che non lo faccio mai e non lo farò ancora.

Paziente però, dimesso, a casa, bene, bene, bene, bene.

Torno dopo una settimana per febbre, brivido, guardiamo, tac, raccolta mediastinica.

Ma tutto sommato in buone condizioni, lui non è che fosse una situazione particolarmente complessa.

aveva una micro perforazione a livello della valva, non so se fosse stato un'escara caduta da un vaso breve, ma più a livello, di fatti quello che adesso farò come gesto finale è verificare ulteriormente tutte le cose, vi faccio vedere dove era poi un pochino.

credo che nel posto operatorio

la cosa più importante sia prevenire

il vomito

e possibilmente la tosse

sono i due motivi

perché quello che ho trovato era

a livello della plastica qua

una micro perforazione che è andata a piantarsi

a livello

della V

diaframmatica

e a quel punto ho dovuto

rivederlo

la cosa poi si è risolta bene

però effettivamente è un l'unico caso che mi è successo di questo tipo fino

adesso però può succedere anche questo lavaggio aspirazione di fatti adesso

Ok, vieni pure via Claudio.

Sto venendo giù, eh?

Guarda cosa è successo, guarda.

Ok, va bene.

Allora, fai vedere un attimo.

Seguite me.

Mi dai una pinza?

Ok, vediamo un attimo.

Così, va bene.

Il cendino dov'è? Fate vedere.

Commenti da fare lavaggio aspirazione ancora?

Direi che è un intervento assolutamente corretto.

E anche su quale hai fatto tutte le riflessioni possibili, come deve essere sempre.

Soprattutto perché si tratta di patologie funzionali, quindi la prudenza deve essere massima.

Direi che un'altra cosa che valuto sempre è l'orientamento dell'esofago alla fine dell'intervento.

Mi sembra che sia assolutamente in asse.

Certamente.

Non ci sono torsioni, la plastica si appoggia da dietro in maniera...

Vediamo solo che non ci sia del grasso in mezzo qua, no?

Ok, la minza è lì, va bene, ok.

Non lasci i drenaggi?

No, ok, ci siamo.

Date una gonfiata con uno schizzettone da 60, guarda qua che sangue, una bipolare a forza di prendere.

Bene, non c'è, no no, inizio la presa, ok, lavaggio ispirazione ancora un attimo, ma io direi che l'intervento è finito, adesso vediamo solo di posizionare il sondino.

Grazie, complimenti.

Però a questo punto direi che mi sembra proprio tutto perfetto.

Grazie, complimenti a te, a te, a la Kip e al personale di sala.

Ci vediamo poi più tardi.

grazie a voi davvero

è stato un piacere

veramente, grazie

arrivederci, ciao, a dopo

ci vediamo poi stasera