Dr. G. POZZO Posizionamento di sfintere esofageo magnetico (LINX)

Buongiorno a tutti, siamo in collegamento dall'ospedale di Moncalieri, vi presento il caso del prossimo paziente, andremo a posizionare uno spintere esofageo magnetico, il LINX, l'equipe è composta dal direttore della struttura complessa di chirurgia generale di Moncalieri, il dottor Gabriele Pozzo, la dottoressa Cristaudo e il dottor Vitelli, l'anestesista è il dottor Fiore.

Il paziente è un uomo di 35 anni, in buone condizioni generali, non riferisce fumo di sigaretta e consumo di alcolici abituali e nega farmacoallergie.

In amnesi niente di rilevante, a parte qualche progresso intervento chirurgico, una adenoidectomia nel 1996, una cauterizzazione dei turbinati nel 2016 e chirurgia refrattiva per miopia.

Attualmente non assume alcuna terapia domiciliare.

La storia del paziente inizia in età adolescenziale, riferisce una sintomatologia dispeptica,

appunto riferibile a malattia del reflusso gastroesofageo dall'età adolescenziale,

per cui eseguiva alcuni accertamenti, tra cui un esofago gastro-dodenoscopia a settembre 2017,

che evidenziava un'ernia iatale di 25-30 mm con ricerca di helicobacter pylori negativa.

Alla valutazione specialistica veniva programmata una manometria esofagea che il paziente eseguiva a dicembre 2017 e che evidenziava un'incontinenza cardiale con IRP inferiore a 15 mmHg.

A questo punto il paziente assumeva inibitori di pompa protonica per circa 3 anni ma con scarso beneficio.

per il peggioramento della sintomatologia

dispeptica giungeva quindi all'attenzione

della nostra equip

e veniva posta indicazione al posizionamento

dell'INCS, quindi dello spintere

esofageo magnetico previ

l'esecuzione di un EGDS

di controllo che il paziente

quindi eseguiva a novembre del 2021

e che evidenziava un esofago regolare

per calibro e decorso con

mucosa indenne da lesioni ulcerative

una linea Z risalita

di 1.5 cm

centimetri anche in ispirazione. C'erano minimi segni di flogosi cardiale e quindi le conclusioni

sono quindi quelli di un'ernia iatale da scivolamento. Adesso passo la parola al dottor Marino che

quindi commenterà l'intervento. Grazie.

Buongiorno, volevo solo salutare. Prego, parla pure.

Ciao, sono Saro, porto i saluti del professor Palazzini e della tutela regia di Roma. Sono con voi.

Grazie.

Buongiorno a tutti.

Il dottor Pozzo sta iniziando.

Stiamo facendo il primo peritoneo, l'arco di Veres nel punto di Palmer.

Non so se si vede.

Devo riporre con la CO2?

Ok.

L'ambito l'abbiamo fatto, no?

Sì, sì, sì.

Ecco, se ci illustri un momentino tutto il tuo programma, visto che non è una metodica diffusa a livello mondiale,

è una metodica che a livello mondiale è in uso dal 2009, sono stati impiantati oltre 800 mila dispositivi,

nella maggior parte

nel mondo

gli Stati Uniti d'America

lo Sassone

e in Italia

il primo è stato il professor Bonavina

nel 2009

ad impiantarlo su un paziente

e attualmente

lui è la maggior casistica

in Italia

io ho iniziato questo tipo di

approccio nel

2018

e 18 quando ero all'ospedale di Asti, anche perché è stato leggermente travagliato l'inserimento

all'interno del sistema sanitario nazionale, perché comunque trattandosi di un dispositivo

nuovo approvato dall'FDA abbiamo dovuto fare tutta un'analisi dei costi e benefici.

È un intervento che come diceva appunto il dottor Enrigo prevede il posizionamento di troca simile a quella che abbiamo fatto prima, l'applicazio, però è relativamente più semplice perché non richiede l'utilizzo di device a radiofrequenze tendenzialmente

in quanto la mobilizzazione del fondo gastrico, ma semplicemente la mobilizzazione dell'esofago addominale

e circa 3-4 cm di esofago mediastinico, in modo tale da permetterci la corretta visualizzazione del vago posteriore

e quindi di confezionamento di una tasca in cui verrà poi dopo inserito l'insel, che è questo anello magnetico.

È un anello costituito da perline magnetiche rivestite da perline di titanio, collegate tra di loro da un filo di titanio e il palpatore

e praticamente va a rinforzare quello che è l'esche normalmente in difesa.

naturalmente il paziente

deve avere

alzo bene

ok, no

tiro su bene così

vedete che comunque rispetto a prima

no, sta più lateralmente

no, più a sinistra qua, così

non ha una grossa ernia di atale

si vede, sono due o tre centimetri

da cui comunque rispetto al paziente di prima

però

questo paziente ha una

una componente di

la tela di flusso non controllata

con i PPI

tieni l'ottica qua

metti quello che è da 5

come sono le vostre

indicazioni per il posizionamento

dell'INSS? Allora l'INSS tendenzialmente

non devono alla

manometria

ad alta risoluzione

devono esserci comunque dei disturbi motori

perché comunque l'aumento

della pressione dello sinteresofageo

inferiore è

E' importante, quindi in caso di discinesia esofagea oppure in caso di motilità esofagea inefficace è controindicato il posizionamento dell'INCS.

Tendenzialmente noi lo preferiamo in paziente, anche se l'FDA è...

Sì, grazie.

Adesso ha portato l'indicazione per il posizionamento sino ad un'ernia tale di 5 cm.

noi tendenzialmente ci rinfermiamo ancora a un'inertale di 3 cm circa, per evitare comunque lo slippage dell'INSS.

mettiamo un quadro a livello mediastinico. Nella storia evolutiva dell'INSS la chiave di volte è stata l'introduzione del Sizer che è lo strumento, l'adattatore che permette la scelta dell'INSS della lunghezza data per il paziente.

per la regione lunga

che dopo vedremo utilizzare

per calibrare l'esofago

e per utilizzare

il LINX più fit

ci sono stati inizialmente

dei problemi di migrazione

intraesofagea del LINX

ma erano essenzialmente legati

al fatto che

non misurando

era troppo stretto

era troppo stretto e quindi

faceva

l'effetto

della migrazione tra esofagea

il vantaggio dell'INS

è comunque un dispositivo

rimovibile

lo mettiamo in antitrendere

personalmente abbiamo una casistica

adesso relativamente bassa

rispetto siamo sui

56 pazienti operati

che non è poco

però

dal 2019 che comunque dobbiamo tenere conto

purtroppo della sospensione di questa

attività legate alla pandemia covid perché certo negli anni del colon essendo interventi di

patologia funzionale non avevamo eseguiti e Bonavina che ha la cronistica in Italia più

importante credo sia oltre i 500 posizionati e ci sono altri con anche il dottor Bona il professor

Bonavina che hanno un discreto numero di interventi. L'intervento è più vicino, consiste nell'isolamento del pilastro diaframmatico di sinistra

analogamente a quello che abbiamo fatto prima per l'anidiatale. Naturalmente questo paziente

ha una conformazione nettamente minore.

Scusa, siccome non avevo visto l'intervento di prima, 5 trocar giusto?

5 trocar, sì, se riusciamo a riprendere, sono 5 trocar, 2 da 10, 3 da 5, tendenzialmente

Cerco sempre di risparmiare i rami del vago che vanno verso la collicisti.

Trazionare verso sinistra, verso più in là.

Perfetto, abbiamo visto l'esterno.

Avete visto, ok.

Grazie, grazie.

Ok, per il cuore qua sopra.

Ecco, adesso va terminato di sezionare il piccolo momento.

Sì, stiamo cercando di isolare i pilastri.

Trazionare tanto.

Ok, stai, allora vieni fuori su con la pinza, lascialo, stai prendendo, vieni qua, ok, tirare verso il basso, bene, andiamo ad isolarci il nostro esofago, facendo attenzione al vago anteriore, vieni più vicino per favore.

poi lo step successivo

cercare di

con una minima di sezione

di sotto

abbiamo già isolato il lago

sono stati fortunati

ogni tanto è

il bene della diretta

esatto

mobilizziamo anche la parte

a sinistra

naturalmente l'INS

è nato per una

procedura

con una procedura standardizzata, in realtà comunque deve essere eseguita, credo, da chirurghi

che si occupano comunque di apergillare perché comunque bisogna avere le nozioni di quella

che è l'anatomia chirurgica funzionale. In questo caso adesso bypassiamo l'esofago

trazionando anche il vago, basta sotto, lo isoliamo. Il link prevede comunque in questo

caso c'è un piccolo cedimento del pilastro, quindi andremo a chiuderlo, prima di posizionarlo,

comunque la riparazione della miniatura va comunque fatta, ok, puoi andare su, sì, se

riesci a tirarlo giù, un pochettino, se riesci anche a metterlo un pochettino più intorno,

tira verso il basso Giovanni, perfetto, bypass all'esofago, fammi vedere qua, ok, torniamo

da sotto di qui tira verso l'altro l'esofago, qua vediamo la parte del fondo, se no ci facciamo il

tunnel di là, passaggio, passaggio di là, ecco questa era procedura che abbiamo fatto anche nell'intervento

precedente di sottopassaggio, a questo punto mettiamo un penrose per attrazionare l'esofago,

si, carica pure, ok, allora vieni, prendi tutte e due, chiudi bene, ok, perfetto, tira verso là dall'aspiratore, andiamo a fare un po' di emostasi qua sul pilastro,

a questo punto procediamo poi con un isolamento meno spinto rispetto al precedente dell'esofago, ci sono sanguinamenti legati, ok, dammi il crochet per favore,

si può preparare anche la bipolare

se la si serviva

allora entra pure qua

normalmente

isoliamo l'esofago

per un intramediastinico

per un 3 cm circa

non di più

semplicemente per

il palpatore più centrale qua

tira verso il basso l'esofago

ok

lo sganciamo

della lamina dei portelli, portalo verso destra, no destra, di là, ok fammi vedere qua in basso,

che dobbiamo sganciarci queste viettine qua, abbiamo aperto un po' il pilastro cosa che non

andrebbe mai fatta c'è prepari per fare come per farla plastica poi dell'oggiato sì sì sì

adesso che facciamo comunque la plastica del mio aspiratore un attimo abbiamo ci sono spinto troppo

lateralmente ecco che facciano una smussa con il disettore anche perché non va mobilizzato

più di tanto l'esofago, qua si intravede già la pleura di sinistra, il grasso mediasin

è tirato verso sinistra, scusami, ok verso l'alto adesso, andiamo a togliere ancora queste

lacigne, crochet per favore, il sole esofago è completamente mobilizzato, a questo punto

Andiamo a cercare il vago, non tirare tanto il... che è questo, lo vedete?

Sì, sì, sì.

Iniziamo a fare la plastica dello Iatus con del monofilamento 2.0, non è assorbibile,

io normalmente utilizzo

faccio dei nodi

monofilamento da 120 cm

con dei nodi extra

con il router

si esatto

il router esterno

e qua credo bastino tendenzialmente

due punti

che cosa ne pensi

della sutura invece in continua

tipo con il barbet

l'intervento prima

c'era un'ernia

di 8-9 cm

Io normalmente in questo caso faccio una struttura a punti staccati in monofilamento più una struttura continua in V-lock non riassorbibile, quindi una doppia struttura così con la continua va a scaricare un pochettino la struttura di scarico sul monofilamento.

L'indica di questo filo è un po' la dimensione del lago che comunque noi cerchiamo di supplire utilizzando la colonna 3D che ti permette una visione, all'auditorio non avete la visione bidimensionale ma la visione 3D ti aiuta molto di più.

Adesso poi puliamo l'ottica.

preferisco tenerla perché comunque mi dà un po' di rigidità, che io riesco ad apprezzarla,

e comunque il non dover mobilizzare il fondo ti velocizza ulteriormente la procedura, oltre

a questo c'è già uno studio multicentrico dell'American Foregaz Society e European

con un follow up di circa 10 anni di pazienti sottoposti ad INS che per il 98,7% circa hanno sospeso l'assunzione di PPI dal giorno dell'impianto del dispositivo con una buona risposta al questionario della quality of life a lungo termine.

Vediamo una pulita dell'ottica e credo che comunque questa metodica in pazienti giovani possa essere una valida alternativa a quella che è la fondoplicazio.

Alla fondoplicazio, certo.

Anche per il paziente, se ha problemi di DRG, deve rimanere in ospedale almeno due notti.

Perché? Per poter permettere il costo del dispositivo.

Un altro problema, ma il paziente già da questa sera inizia a mangiare e è una dieta assolutamente normale anche nei giorni successivi, per cui comunque non c'è la fase di dieta semiliquida, semimorbida, ma una dieta assolutamente normale dall'immediato post intervento, per cui anche è un intervento nettamente meno limitante.

in Gran Bretagna

so che Nick Boyle

che è uno dei maggiori esperti

di questa procedura qua

vi mette il paziente in giornata

fa l'intervento

credo sia un po' azzardato

però

sì, sono gli eccessi

che alla fine

non so quanto siano veramente

utili per il paziente

e soprattutto per il chirurgo

esatto

che preferisco mettete la cellulite per cortesia no è successo qualcosa c'è il filo dentro i portali

per favore, abbiamo messo il filo nel trocar, andiamo qua così, questa è la dialetta solita,

la giriamo là, ok è la nostra riuscita, però per me non c'è l'ago, non cerchiamo,

taglia

io lo so che non passi senza

e allora lo prendiamo qua

ecco, si è rotto l'ago

ecco, infatti si è rotto anche il punto

perfettamente, dammi una giù anche

recuperiamo l'ago

e dai, l'importante è averlo lì davanti

sì, sì, questa è la diretta

se non siete fortunati sul lago

eh, va bene, lo paghi

ok, fammi vedere le pilastre

che ho strappato un pochettino

ok, un altro

2-0

In questo caso adesso non è neanche necessario andare a visualizzare bene l'angolodismo, ma semplicemente la tasca poi dopo nella rubago viene fatta a questo livello circa, sopra toglieremo la fettuccia.

Ok, me ne dai ancora uno.

Damila, devi tagliare il filo.

Attenzione.

Ok, mi dai portagli.

Allora, lascia un attimo l'esofago.

Ok, sì, punto direi che non ancora.

Tutti i pazienti comunque hanno un periodo che varia tra la sesta e l'ottava settimana post procedura di una minima disfagia transitore delegato alla formazione della capsula fibrosa attorno ai links.

E' una disfagia che viene vinta consigliando al paziente un aumento della frequenza dei pasti, semplicemente per dare ancora un po' di motilità esofagea.

Visto che hai un'esperienza importante, nel paziente bariatrico con malattia da reflusso?

Il paziente bariatrico negli Stati Uniti, l'FDA ha già approvato il posizionamento dell'INCS, nelle pazienti a cui è stata fatta una sleeve, infatti lo stanno già utilizzando,

Addirittura in alcuni centri fanno la sleeve e contestualmente impiantano già l'INX per evitare di avere la sintomatologia del reflusso post-sleeve.

certo e credo che in più secondo me non è esperienza no no perché comunque in italia

attualmente non ancora fatti fare cioè io ne faccio parecchi di bariatrica e però fondamentalmente se

faccio la sliva meno più avevo le indicazioni precise ciò la mia tale faccio la plastica

di pilastri

però la possibilità di avere

questa cosa qua

potrebbe essere

esatto, io credo che

una volta che fai la sleeve

è veramente

un attimo isolarti

il valvo posteriore

e in caso del paziente con l'ernia iatale

che ha già una sintomatologia

tipica

da reflusso

puoi già implantare eventualmente l'INX

esatto

perché comunque non dovendo mobilizzare il fondo, no, no, no, per un nodo, togliamo, ok, a questo punto io ho concluso la plastica dei pilastri, quindi la forbice.

Cos'è il costo adesso parlando in termini economici del device?

Allora il device costa 3.800 euro e il Sizer, il calibratore 100 euro a fronte di un DRG di 6.200 euro, per cui se tu calcoli il fatto che non utilizzi device a radiofrequenza oppure ad ultrasuoni,

una strutturatrice, ok, lasciamo pure, togliamo, toglilo, lo porti lateralmente, adesso prendi

l'esofago qua, no, togli, aspetta, lo tolgo, tienilo qua, lo inseriamo dopo, allora prendi

l'esofago, me lo tiri su, lì, ok, tira su, tira su l'alto, ecco, noi adesso andiamo a isolare questo nostro nervo vago,

non dobbiamo, usiamo il crochet semplicemente per isolarlo, no, il crochet, sì, naturalmente senza,

bisogna cercare sempre di non lesionarlo, soprattutto di non trazionarlo anche tanto,

Altrimenti facciamo una piccola finestrella, così è già frequente, togliamo pure il sondino, in questo caso la finestrella del vago permette poi dopo il posizionamento del dispositivo a livello di massima del sintere esofageo inferiore che è questo

e naturalmente lo tiene in sede

a questo punto

introduciamo il sizer

se lo facciamo vedere

finirlo così

il sondino è stato rimosso

non lascialo pure montato così

questo è il calibratore

non so se lo vedete

mettete la sciatica

questo è il sizer

che è costituito da

una sorta di anellino con una calamite

in punta e viene manovrato

da questa rotella. Anche questo è stato migliorato, è diventato molto più ergonomico negli ultimi anni e alla base io ho il numero degli anellini da posizionare, quindi quando la calamita si sgancerà dal Sizer io riesco a capire il numero, la dimensione esatta del links da posizionare.

Il Sizer naturalmente va posizionato tra esofago e nervo vago, vedete che adesso lui passa qua, si aggancia autonomamente, perché è un'anima metallica, allo stelo dell'INSS.

A questo punto io sto retraendo il Sizer e guardando che lui scatta al numero esatto dell'anellino.

Si fanno due prove circa di questo posizionamento.

Questa è la posizione più fit che è il numero 15, che corrisponderà a quella di posizionamento del Sizer.

e il sider si apre a 13, normalmente si calcolano due perline in aggiunta al numero di sganciamento

del sider, proprio perché poi dopo in seguito al posizionamento c'è una minima retrazione

Quindi in questo caso noi posizioniamo un INX numero 15, adesso se riesci a… questa è la fase più delicata dell'intervento perché se cade l'INX il nostro Antonio è responsabile della caduta e quindi deve risarcirlo all'ASL.

3.800 euro.

Esatto, infatti è il monumento più di alta tensione.

Qua ci sono le 15 sferette di titanio e al capo ci sono due figli, uno azzurro e uno bianco, viene caricato su una Joanne e poi inizia la parte invece divertente dell'intervento.

Allora, l'esofago l'abbiamo perso, sì? Eh, bravo! Eh no, non ci possiamo darlo, comunque.

Vado a prenderlo pure, da me la Joanne, a questo punto, ok?

Io passo con la Joanne di sotto, tra esofago e nervo vago, vado a prendere il capo dell'INSS,

Adesso devo cercare di agganciare le due sferette. Vedete che hanno questo piccolo problema di questa procedura, perché essendo comunque le sferette magnetiche tendono ad agganciarsi alla Johanna.

e quindi vedete che ci sono queste due piccole sezioni che devono combaciare all'interno, ci siamo quasi, e adesso non è ancora agganciato fino a quando noi riusciamo a capirlo perché si va a formare un'apertura leggermente maggiore qua in centro.

La velocità è legata essenzialmente a fortuna di oggi, perché comunque a volte ci metti anche 10 minuti, un quarto d'ora a farlo e si fa poi una prova di tenuta, trazionando in maniera importante i due capi, il linse non deve essere assolutamente adeso alla parete dell'esofago, l'intervento è terminato,

Adesso selezioniamo i due capi, e questo paziente domani farà una registrazione di controllo semplicemente per dimostrare la corretta chiusura del device, il corretto posizionamento, e già da stasera comunque lo inizia.

Scusa, non prevedete controllo con gastro grafino e niente?

No, controllo con gastro grafino lo facciamo solo in caso di disfagia persistente dopo le 8 settimane.

In realtà l'abbiamo effettuato solo in un caso e ad oggi in tutti quelli che abbiamo fatto non abbiamo mai dovuto intervenire con dilatazioni che comunque devono essere fatte non prima dei tre mesi, per cui comunque la propria età.

ecco, il nostro link si è posizionato

ok

l'intervento è terminato

metti un drenaggio?

no, no, no, assolutamente

sono d'accordo

senti, complimenti

a te e all'altro team

ringrazio ancora

professor Palazzini per l'invito

grazie a te per il commento

un saluto da Moncaglieri

grazie

ciao

ok

Ok, allora togliamo pure, lascia pure, si togli pure, lascia il fegato, ok, bene, allora togli questo, quando passiamo così dovete sempre tenerlo perché poi dopo se no perdiamo, eh?

Sì, sì, sì, non è mai finito, per cui, si toglielo pure.