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31° CAD anno 2020 Fondazione Policlinico Universitario Agostino Gemelli IRCCS Università Cattolica del Sacro Cuore
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Assolutamente.
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Bene, allora la dottoressa adesso vi descrive il caso, io vado a lavarmi.
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Perfetto, grazie.
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Buongiorno a tutti. Oggi presenterò il caso di una giovane donna di 23 anni, nulla di rilevante in anamnesi patologica.
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La paziente è affetta da una tiropatia multinodulare di vecchia data con noduli in accrescimento volumetrico nel corso del tempo.
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La paziente in epoca pre-pandemia e pre-gravidanza portata a termine da poco tempo è stata sottoposta a attivizzazione citologica del nodulo dominante di 31 mm localizzato al lobo destro tiroideo più ulteriore nodulo omolaterale di 13 mm, entrambi con citologia benigna, concomitano dei micronoduli controlaterali.
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La paziente, agli esami preoperatori, aveva una calcitonina e un paratormone nei limiti della norma.
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Recentemente ha iniziato a lamentare sintomatologia di tipo compressivo.
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L'intervento chirurgico proposto è una direttomia totale mini-invasiva videoassistita.
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Vi lascio ai prof.
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Buongiorno.
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Asciugare, per favore.
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Sì, un attimo, mi avvicino al campo.
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Buongiorno.
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Mi sentite?
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Sì, buongiorno.
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Buongiorno, ci racconti la scelta dei tuoi accessi, i tuoi punti di riferimento anatomici per partire, come lo fai?
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Allora è un'incisione tipo quella dell'incisione classica di Coker solo che è un pochino più alta quindi un paio di centimetri sopra il giugolo e ovviamente di dimensioni nettamente inferiori.
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è un'incisione inferiore ai 2 cm
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e come al solito capita il caso non è ideale
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perché vi ricordo che le indicazioni della MIVAT
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sono per tiroidi con dei noduli inferiori ai 3 cm
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e possibilmente anteriori
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qui ovviamente il nodulo è un pochino più grande
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ed è molto posteriore
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mi fa entrare adesso stiamo entrando con la telecamera che vi ricordo è una 5 mm i due
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divaricatori uno sposta la tiroide l'altro ovviamente sui muscoli pre tiroidei la telecamera
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è per ora fuori dal campo e pian pianino sta entrando e il primo passo è quello di andare
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andare a isolare il polo superiore. Vedete? No, mi dovete spostare lo schermo perché questo è
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l'ongagnone. Ecco lo strumento aspiratore perché altrimenti si aspetta che devono vedere. Vedete
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che stiamo tagliando e coagulando il polo superiore e poi adesso usiamo questo strumento
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che ha ideato Paolo Miccoli
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che è una spatola aspiratrice
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che vedete ci permette di divaricare
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e nello stesso tempo ottenere il campo pulito
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adesso qui si vede la parte posteriore del polo superiore
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mettiamo il caiman per sintetizzare
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aspetta dammi di nuovo l'aspiratore
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la spatola non funziona l'aspiratore
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vabbè in qualche modo stiamo facendo
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Vedete, siamo sul polo superiore, ecco si è staccato, rimane veramente una piccola lingua, sotto potete intravedere i grandi vasi del collo ed ecco vedete che pian pianino è stato sintetizzato, vedete che si vedono bene i vasi del polo superiore.
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Vi ricordo che per una corretta dissezione anatomica il polo superiore andrebbe legato, sintetizzato, prima nella sua parte anteriore e poi in quella posteriore.
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Questo anche perché in una piccola ma rilevante percentuale di casi la branca esterna dell'alingio superiore passa o molto adiacente o addirittura tra i vasi anteriori e quelli posteriori del polo superiore.
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adesso finito di liberare il polo superiore stiamo liberando la tiroide
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come dicevo prima il nodulo è abbastanza grande per cui abbiamo poco spazio
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però cercheremo ugualmente di tirarlo fuori
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vi congratulo con chi ha scelto il caso ovviamente
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vedete che abbiamo tirato fuori la tiroide
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vi dico francamente che normalmente con noduli più piccoli
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io preferisco prima di tirar fuori la tiroide andarmi a vedere il nervo ricorrente però vedete
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che l'abbiamo estratta l'abbiamo lussata quindi senza creare attrazioni improprie adesso liberiamo
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la tiroide dalle connessioni muscolari come visto all'ecografia un nodulo posteriore ulteriore ecco
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indico questa è la trachea, qui c'è questo nodulo posteriore con una paratiroide adesa
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che cerchiamo di preservare, vedete che eventualmente se non riuscissimo a preservarla bene la rimpiantiamo.
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Sì, ti sentiamo e vediamo molto bene.
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Lo vedete il nervo, sì?
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Sì.
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Qua c'è la paratiroide superiore, quindi avendo visto il nervo adesso faccio questo passaggio per risparmiare anche la paratiroide superiore.
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Nell'identificazione del nervo usate il NIM?
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No, nell'identificazione devo dire mai. Nei casi complessi il NIMH è un ottimo ausilio, ma non nei casi normali.
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Rimango dell'idea che la maniera migliore per identificarlo nella chirurgia di routine è quella di sapere dov'è e andarlo a cercare.
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Questo lo vedete molto bene, è ovvio che se abbiamo di fronte un cancro infiltrante, un recitivo brutto, un toracico vero, allora lì il NIMH se lo abbiamo in sala operatoria è di grande ausilio.
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adesso qui vedete il nervo che entra
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che entra in laringe
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lo vedete?
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faccelo vedere
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se si vede vado avanti
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vado avanti
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ecco adesso vado avanti
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adesso liberiamo un po' medialmente
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quindi abbiamo identificato e risparmiato
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ancora la paratiroide la vedete qui
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l'inferiore
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procediamo a liberarla del tutto
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il nervo vi ricordo sempre qui, questo nodulo è molto vicino al nervo
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aspetta libera la paratiroide del tutto
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ecco adesso vedete la paratiroide è veramente libera
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fammi vedere la resta che è
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ecco qua è il nervo e qui sono passati i radenti ma senza interferire
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qua io preferisco, in linea teorica si potrebbe andare sempre col CAM
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però essendo veramente vicini al nervo, in questo caso in particolare
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e questo è il nervo nervo paratiroide possiamo adesso liberare meglio questa è la trachea quindi
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andiamo radenti alla trachea che si vede bene vedete che oltre ad avere un nodulo grosso c'era
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C'era proprio un noturino posteriore che andava ad attaccarsi al nervo.
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No, fagli vedere.
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Adesso vedete, questa è la trachea, è ben libero.
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Vi ho fatto vedere prima le strutture nobili, risparmiate.
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Non c'è assolutamente alcun residuo tiroideo.
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Il nervo e la paratiode inferiore e la paratiode superiore.
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Capisco che bisogna imparare a muoversi in spazi molto ristretti,
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ma l'ausilio della telecamera ci permette di farlo.
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e come state vedendo questo non comporta assolutamente
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alcun allungamento dei tempi stessi
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e soprattutto non comporta alcuna presa di rischi
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maggiore della chirurgia normale
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anzi, il nervo viene ovviamente visto molto meglio
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e idem le paratiroie
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ci sono domande?
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vuol dire che è tutto chiaro
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adesso cambiamo lato ovviamente
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piccolissimo pezzo di piramidale andiamo adesso a sinistra solito discorso li mettiamo dentro il
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lobo destro e l'istmo se ci rientrano e adesso andiamo dall'altro lato come al solito una
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valvola sui muscoli pre tiroidei l'altra sulla tiroide dammi vedere man mano che liberiamo
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entra l'ottica, i colori non sono granché, spero che lo vedano meglio, ecco che si vede bene il polo
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superiore, ecco adesso il caiman, questo sintetizza la parte anteriore del polo superiore, vedete dietro
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si sviluppa e qui stiamo andando sempre più posteriormente, ho cominciato a liberare, c'è una
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parte abbastanza cospicua che va posteriormente adesso dovremmo aver preso
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come si vede bene con la telecamera qui a occhio nudo come capirete soprattutto
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con questa incisione ma in genere occhio nudo è difficile arrivarci vedete
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soprattutto come si vede bene la parte laterale della laringe per cui
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l'eventuale presenza di un ramo, di una branca esterna dell'alinge superiore
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sarebbe ben visibile. Vi ricordo che normalmente entra più in alto però c'è
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una percentuale di casi in cui entra a questo livello e dobbiamo stare attenti
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sinistro non è piccolissimo ma meno grosso di
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quello destro chiudete quelle porte mi fate una
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come si vede la trachea e adesso andiamo è ancora un po' attaccato qui ce la facciamo
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risponde nessuno io lo vedo adesso c'è stato un capillare perineurale che sta sanguinando
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è quello lì sotto almeno l'anestesista si vedete questa è la paratiroide inferiore che risparmiamo
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sempre la trachea qua adesso andiamo a liberarci bene la tiroide dal nervo vedete adesso si vede
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proprio bene il nervo qui come al solito preferisco mettere un laccio perché siamo proprio sul nervo
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il nervo entra in laringe
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vedete il nervo è qui
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io passo proprio raso
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potrei anche andare con la sintesi
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ma essendo veramente vicinissimi preferisco regare
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ultimi passaggi ovviamente con la sintesi
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quindi avete potuto vedere 4 paratiroidi preservati
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i due nervi
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e vedete che la tiroide è assolutamente
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asportata nella sua integrità
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e senza alcun residuo e qui siamo veramente all'ultimo pezzo ricordo che il piramidale
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l'avevamo già tolto da destra ecco intervento completato le strutture le avete viste vedete
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la trachea pulitissima senza residui ghiandolari paratiroide superiore e inferiore e nervo
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ricorrente che entra lì sotto eccolo qua bene facciamo vedere quello che abbiamo tolto da
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questo taglietto
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vedete che con un po' di pratica
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tutto si fa
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in particolare non vi raccomando di iniziare
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con un caso così a destra
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perché in effetti ci vuole una certa esperienza
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grazie a tutti e buona giornata
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grazie a voi
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arrivederci
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