ETTORRE resezione epatica 7° segmento

Professore Torre?

Buongiorno, sono il dottor Colasanti, l'aiuto del professore Torre.

Abbiamo che sta arrivando, stiamo iniziando questo caso, se volete vi presentiamo il caso clinico,

vi facciamo vedere le immagini e quello che stiamo facendo.

Grazie.

Allora, la paziente è una paziente affetta da epatocarcinoma su epatite C

e la lesione non è una lesione molto semplice perché è una lesione del settimo segmento epatico.

Quindi abbiamo iniziato l'intervento, abbiamo fatto per ora la manovra di Pringle che si può vedere qua,

se avete il laparoscopio che vedete, che facciamo sempre uscire con un drenaggio toracico

in modo tale da poterla controllare per via extracorporea.

adesso con l'ecografia vi farò vedere qual è la lesione

così potete vedere la difficoltà del caso

riuscite a vedere l'ecografia?

sì

tenete la telecamera per favore

vediamo

la lesione è questa

si è intravista

eccola qua

questa è la lesione

che è tutta nel settimo segmento. In effetti si vede anche, se vedete, il peduncolo vascolare portale che afferisce alla lesione,

che parte dal... esatto, e quello è il peduncolo del settimo. Quindi quello che dobbiamo fare in questo momento,

in questo tipo di resezioni, che sono sostanzialmente forse le resezioni più complicate per via laparoscopica nel fegato,

in paziente cirrotico e segmenti posteriori, che insomma vengono fatti con difficoltà.

In realtà noi abbiamo abbastanza standardizzato la tecnica e cioè mobilizziamo tutto quanto il fegato destro, lo ruotiamo, lo anteriorizziamo sostanzialmente in modo tale che il settimo segmento si ritrova anteriorizzato rispetto alla posizione dei nostri trocar e poi da lì possiamo iniziare la resezione epatica.

Se potete vedere questa è la posizione dei trocar, abbiamo iniziato con un trocar ombelicale, da cui abbiamo iniziato il premio anche per capire qual era la situazione a livello addominale, abbiamo poi disegnato prima l'incisione di Makushi che è la linea lungo la quale poi siamo andati a posizionare i nostri trocar,

abbiamo poi posizionato a metà il trocar per l'ottica e l'aspirazione

utilizziamo l'air seal che ci facilita molto le operazioni dal punto di vista tecnico

nel senso che così non dobbiamo uscire con la telecamera spesso

specialmente quando le sezioni sono complicate

questo è l'altro trocar operatore

e da questo trocar superiore probabilmente aspireremo e divaricheremo il fegato.

La posizione della paziente è in posizione ginecologica, quindi a gambe divaricate,

e ruotata a sinistra, quindi praticamente dando una posizione, centralizzando il fegato sull'asse dell'operatore.

Adesso iniziamo la mobilizzazione del fegato e poi dopo la resezione epatica.

Grazie.

Prego.

Spiegaci tutto.

Sì, sì.

Spiegaci tutto.

Apre il divaricatore.

Che dimensioni c'è a questa lesione?

sono all'incirca tra i 3 e i 4 centimetri

ve la facciamo anche rivedere se volete

si si, non l'abbiamo vista prima

ah ok

adesso, il divaricatore del

dai prima il

no no no

dammelo a me

un secondo

dagli la maniera di divaricazione del fegato

lui ti aiuto però, gli operatori devono ancora arrivare

gli stanno preparando il campo

ora vediamo

vai, entra sotto e divarica

quindi cominci con la sezione

del legamento

sospensore

vai verso il triangolo

poi ti fai il coronarico

superiore di destra

poi il triangolo e poi i balti

ma siete tutti forti

come il vostro capo?

cosa?

siete tutti forti come il vostro capo?

sì sì

ecco infatti qua si vede il legamento

Adesso vediamo te soltanto.

forza perché altrimenti qua non ci si arriva

con la mano destra purtroppo

ma poi è roba tua, è sempre mano tua

quindi va utilizzata

quello di diaframma che fa le

le gobbe, come si chiama

questo divaricatore, c'ha un nome?

questo?

questo in realtà adesso lo cambio perché

prendo quella

questa è un po' troppo traumatica perché è un divaricatore

poliuso ma è un po' troppo

traumatico, ora

apri questo, questo invece è un divaricatore

che però è molto fragile

c'è un divaricatore porriuso che è prodotto dalla micro

Franza se non sbaglio

che è molto comodo, però è molto molto fragile

dopo qualche procedura

non è molto semplice su un fegato cirotico

perché si muove poco

con la frenica inferiore

si, si vede là no?

che cerchiamo di evitare

dammi John per favore

senti Colasanti

ma tu qualche volta sei andato pure ad Avellino?

sono andato?

ad Avellino una volta

da Crafa?

No

qualche volta sono venuti degli allievi

di professore che tornano

ma per uno più bravo dell'altro

siamo andati

una volta con il dottor

Meniconi dal professor Uscher

l'anno scorso

e il professor Crafa è venuto ad operare

qui da noi l'anno scorso

ha fatto un bel caso

abbiamo incontrato

e potete darci un ritorno audio

un po' più alto che non sentiamo

per favore

la cosa che ho detto è marginale

no no era solo perché

ecco iniziamo la mobilizzazione

quindi adesso è scoperto

il piano reno surrenalico

a tutto tondo

esatto

esattamente

purtroppo su questi segmenti qua

se non si mobilizza tutto il fegato

non si riesce ad arrivare

alla paroscopia

il settimo segmento, che è quello un po' più noioso

sì, abbastanza

diciamo che solo la preparazione

è un intervento, poi c'è l'altro intervento

praticamente

un po' più su ma va bene

quindi tu non parti

direttamente avendo abbassato

il sezionato di regamento triangolare

o farci forme

ma parti prima in questo modo

o l'hai già sezionato prima?

no, prima ho praticamente un po'

sezionato, ma in realtà

nella paroscopia bisogna partire sempre da sotto

almeno questo è quello

che ci è stato insegnato

quindi ti fai il triangolare

che poi tra l'altro finisce adogliato di Wiesel

per come sua lunghezza

esatto, infatti eccolo qua sopra

che è qua

andiamo da sotto

aspetta che

ora è arrivato anche il dottor Meniconi

l'altro aiuto del professore a darci

una mano

qua si vede la cava

si

che l'anestesista

voglio diciamo subito

che c'è la cava che è un pallone

Carmen

questa è la tua cava Carmen

quindi devi un po'

quindi la portate a 5-6 mm

eh si esatto perché fare queste

resezioni comunque

Comunque con una PVC alta è un po' quasi impossibile, per fortuna i nostri anestesisti ci aiutano in questo.

Come vedete io non sono mancino, però sto facendo tutto da sinistra perché l'asse è più corretto.

Vuoi un pallone?

No.

Perché se è ambidestro fai meglio.

La tua posizione rispetto al paziente, mi diceva il professor Prete...

Sono tra le gambe della paziente.

Perfetto, perfetto.

Si può? Chiedi un po' a Carmen se si può.

Metti un po' l'immagine centrata, va indietro.

Vorrei un'altra mano.

Là si vede bene la frenica che ci porta verso la sovraepatica destra.

No, la signora ha una funzionalità epatica buona, una bilirubina normale, quindi non abbiamo fatto nessun trattamento pre.

Diceva il professore, fate male che hanno embolizzazioni prenatali?

Sì, il professore Torre è conosciuto e riconosciuto anche per la sua casistica di pazienti affetti da ipotocarcinoma che manda a radioembolizzazione, cioè la SIRTEX, che da poco abbiamo iniziato anche qui a San Camillo con il professor Cianni.

Sono dei trattamenti estremamente efficaci con l'ittrio e utilizziamo spesso questo tipo di trattamenti sia come preoperatori sia nei pazienti per sottostagliarli che vanno a trapianto di fegato.

Ho capito. Le domande più intelligenti te le fa il professor Prete, le domande più scurite le faccio io, d'accordo?

Sì.

No, le cose più banali.

Ok, abbiamo quasi... inizia ad essere pesante girare il fegato, ma avvicinati.

Diceva sempre il professore, se non ti disturbiamo in questa fase che stiamo facendo delicatamente, però rimani concentrato.

Dice il professore, una certa lateralizzazione verso te, verso sinistra, può facilitare l'utilizzazione?

Scusate, sentiamo un po'.

Una certa lateralizzazione verso sinistra?

Ah, sì, sì, assolutamente. Ora, ma di tutto il fegato, dice?

No, del paziente, dice il professor.

Ah, sì, sì, è tutto lateralizzato a sinistra.

Se potevo farvi vedere...

È tutto girato, è a gambe divaricate, quindi in posizione classica, ma è tutto quanto girato verso sinistra.

Chiedo scusa, ma un decubito laterale senza gambe divaricate è utilizzabile per un settimo segmento?

In realtà sui segmenti posteriori hanno descritto diverse tecniche, quindi anche un decubito laterale, cioè in posizione laterale andare direttamente, però crea difficoltà nel senso che c'è meno.

Almeno noi in questo modo riusciamo a fare, vedete già si vede, io sto praticamente con la telecamera al centro e come vedete il fegato sinistra se ne è già praticamente andato verso la milsa, guardate dove è arrivato già il legamento.

In questa posizione qua noi abbiamo maggiore controllo tramite la pringol, mentre invece in una posizione solo laterale questo controllo un po' manca.

Allora, vediamo, vedete già è lateralizzato il fegato, ora proviamo a fare l'ecografia.

Sì, vediamo, infatti vediamo il comparto reno-surenalico che è scoperto.

Esatto, ora cerchiamo di vedere dov'è, eccola qua.

Non abbiamo l'immagine esterna.

Ah, potete trasmettere le immagini dell'ecografia, per favore.

Adesso ce l'abbiamo, vediamo la lesione benissimo.

Vedete?

Quindi ora che abbiamo lateralizzato in realtà siamo lungo l'asse per poter eseguire la resezione epatica che sarà sostanzialmente del settimo segmento, solo che ora essendo tutto girato guardate dove è il sesto, il sesto segmento è praticamente in fianco sinistro, in ipocondrio.

Senti, praticamente c'è sempre una pseudocapsula a questi tipi di lesioni, vero?

Questo dipende, come se vedete le immagini eco, ora che è molto più chiaro si vede chiaramente che c'è l'aspetto di un epatocarcinoma, con il peduncolo che prima avevo descritto che va dentro la lesione.

il peduncolo del settimo

esatto, esattamente

della branca inferiore

è tutta qua, quindi la nostra resezione

dovrebbe essere in realtà lungo questo

solco, iniziare orizzontale

e poi andare, vedete questo solco

del fegato in realtà ci dà

un po' l'immagine anche della resezione

che facciamo sopra, quindi inizieremo

quando fai un passaggio con la sonda

ci puoi vedere anche la sovraepatica

di destra ovviamente

così capiamo meglio

aspettate che ora è tutto

si no, con comodo

quando ti capita

eccola lì, si vede là sopra

credo

quello è il peduncolo sotto

questo qua che si vede

peduncolo portale

e la sovraepatica in realtà la vedete un po' di infilata

perché ovviamente siamo girati

adesso la faccio vedere da sopra

e voi ad esempio

nella sovraepatica ve la marcate con qualche

piccolo coagulatino nel percorso oppure no?

non è quella

vedete sopra?

Sì, vediamo l'immagine ecografica adesso. Adesso vediamo l'immagine interna, vera e propria.

Questa no? Quella è portata. Esatto. Perché girando, avendo tutto il fegato girato non è proprio decisivo.

Comunque se vedete adesso, per fortuna insomma, nel senso dal punto di vista anatomico, questo solco della signora ci aiuta nella resezione, che ce l'abbiamo direttamente su questa parte qua. Vedete?

Sì, una domanda dalla sala. Si possono mettere insieme, in picce in picce, l'immagine ecografica e quella chirurgica, oppure no? Una domanda da qui.

è arrivato ora il professore Torre

così

date il microfono

al professore

è riuscito a vedere tutte e due le immagini?

no

adesso sì

un tentativo c'è stato

adesso soltanto quelle ecografiche

adesso si stanno

abbinando le due cose

stiamo vedendo che tu spatoli

ma adesso di nuovo

No, no. E tu con il distruttore elettrico marchi la lesione dall'esterno oppure non c'è motivo?

Sì, sì, sì, ora la marchiamo. Volevo prima farla vedere a voi e marchiamo quella che è la nostra sede di...

Dicevo, in questo caso siamo già marcati dalla signora, quindi questa sarà l'immagine della nostra resezione.

In questa tua mobilizzazione del fegato, il legamento cavale che voi chiamate di Makushi,

Ma in realtà è Radizio Rai Gerota e comparirà nel quadro dell'intervento oppure non c'è necessità?

Ci sono i tecnici perché qua non sentiamo molto bene.

Quel legamento che copre la vena sovraepatica di destra nella sua porzione extraparenchimale, riusciremo a vederlo oppure non fa parte dell'intervento?

Scusate ma non riusciamo a sentirvi, sentiamo delle voci in lontananza ma non riusciamo a sentirvi.

tecnici, ora cambio questo trocar, lo metto da 10 per avere l'ecografo anche da sinistra,

trocar per aspirare e per aiutare, perché in questa posizione un trocar serve sostanzialmente

solo per ruotare il fegato

cioè per tirarlo

ecco a sinistra

misteri elettrico per favore

non immaginare che ci vediamo insieme

ok ci trovo

aspettate facciamo le cose di qua

potete dire di non sbrigarci

che se facciamo il trapianto

questa marcatura che fate

tiene conto della disposizione

dei vasi che vedete in ecografia

o della massa

ti tieni a ridosso dei vasi

o più a ridosso della massa

no beh i vasi

sicuramente faremo

chiuderemo il clamperemo il peduncolo

del settimo ecco ora c'è il

professore Torre

Buongiorno a tutti, io mi sono vestito ma loro erano in grado di fare questo, si tratta di un epatocarcinoma sul cirrosi,

il caso lo sapete è un settore posteriore, quelli che erano considerati segmenti non chirurgici

nella prima consensus conference di Louisville che ormai è data tanti anni fa, poi piano

piano si è visto, noi abbiamo dimostrato che questi segmenti posteriori, che poi pure

oppure il settore posteriore, segmenti non favorevoli, sono anch'essi approcciabili laparoscopicamente.

Diciamo sul fegato sano meglio, qui è una seconda scalata perché è un fegato cirrotico,

e quindi è un pochino più complesso.

Quindi però noi dobbiamo andare un po' più avanti.

Ma qua già possiamo chiudere, però.

Allora, vediamo.

Questo è il tumore.

Adesso vediamo, non so se voi possiate vedere le immagini eco, perché mi andrei a cercare quelle intraoperatorie.

Allora io mi vorrei cercare il peduncolo portale e segnare, aspetta che c'è un parassita qui, adesso, mi vuole fare depth range meno per avere una visione completa del, chi c'è all'ecografo?

dep range meno

meno, meno, meno

andiamo a vedere dove è destra

questo è glissone

ma dietro

questo qui sotto

questo qui del settimo

quindi lo troviamo alla fine

della resezione

ci ingrandisci, ci centri

che viene

orizzontalmente nel senso dell'ecografo

viene così come sta l'ecografo

adesso, quindi

Quindi su questa linea, adesso focalizza, aumenta, deprange più, ancora, ok basta, deprange più è questo, quindi è sulla sezione qua che lo troviamo, giusto, così, qui.

C'è il crochet? Ok, poi il sovraepatico invece, vi dammi un po' la papera, ecco, sovraepatico, dunque la sovraepatica destra dove sta? Molto girare, eh?

va bene

fammi vedere qui dietro

fammi vedere qui dietro un po' sto figato

se si può migliorare

croce pure

avete fatto parecchio

la frenica dove sta?

non ci riesco a capire

no, oltre a ci si non mi piace

la sinistra fa giù te la croce

ma troppo

madonna

e sotto come siete messi?

dammi un'altra papera

aspetta intanto mi espongo poi

e la pringhe l'avete fatta?

si

sollevi te, mi sfilo

no, solleva un po' di più

quello ti strappa, quello è cava

si

la cava è un po' troppo piena però per gli anestesisti

cioè non danza

per niente, cioè una cava

non so

non pvc

vedi che non danza, è un tubo pieno

è vero che lei ha problematiche

lo so no?

E' dietro dove deve andare questa sezione, fa vedere, fa vedere, un po' la visione del fecalo, ah qua, ridammi, ecco, dietro dove va, quindi la sezione, ecco, sì, però dietro noi dobbiamo andare, cioè è questo bombè da qui a qui, giusto?

Io faccio così e qui non devo andare.

Proviamo ad andare, tanto lei lavora sul coso.

Dammi l'elettrico un attimo.

Io ho una cosa qua che non capisco.

Tipicamente è comodo perché permette di fare trazioni sul tessuto tranquillo, vero?

Secondo me sì, un po' di trazione sì,

anche se come vedi è un fegato cirrotico però...

insomma riesco un po' a espormi il campo

però adesso

noi siamo con 4 trocar

che per un'epatetomia del settore posteriore è un pochino poco

tu sei Fabio

senti me

è certo

aspetta un attimo

te lo vorrei

Fabio

io posso

sfruttare questa cosa qui dentro

per chiudere qua

Qua, senza andare laggiù, credo.

Carmen, allora, fammi mettere l'altro trocar.

Guardami un po', guardami un po'.

Non so se sto a metterlo, non ce l'ho.

Ok, dai un po', Matteo.

Aspetta, fammi provare.

Dammi crochet ancora.

Sì, sì, sei detto, adesso.

Ok.

Ok, dammi un tracisio.

Allora, noi inizieremmo la resezione, eh.

proviamo a fare senza clampaggio

ma abbiamo un problema

perché la cava è un po' troppo piena

allora anche se l'anestesista

che ringrazio

Carmen Santagata, bravissima

dell'equipe di Mario Antonini

sta facendo di tutto

però la malata

ha delle problematiche cardiologiche

quindi cominciamo

senza clampaggio

di Pringle

ma credo che presto

arriveremo su un'epatopatia cronica

a controllare

il sanguinamento con

una manovra di glampaggio

attento che si spostano

oddio, qua dove sto?

ah non sei tu, quello sei te

questo strumento, a differenza del Cusa

è uno strumento che ci permette

di dissecare

con le branche aperte, vedete?

sì

e cercare di individuare poi quello che è

il peduncolo

bipolare, come puoi dire bipolare a sinistra?

il pedale bipolare, chi ce l'ha?

e ho capito tutto

sul destro

un po' d'acqua

non mi funziona niente

si può alzare un po' la bipolla?

no provo, quanto sta mi dovete dire

puliscimi questa

troppo piena la cava

va bene

non devo correre

datemi una papera qua

A volte la difficoltà è avere gli strumenti nell'asse come nel robot, però avendo posizionato i trocar come per fare un'epatetomia open,

cioè sulla linea di Makushi, giostrando un po' con le varie posizioni uno poi riesce a trovare la posizione idonea del trocar, dello strumento.

perché vedete per questa trancia

che gira nel settimo

tra settimo e ottavo

l'angolazione è perfetta

dell'ultracision

mentre prima mi trovavo con qualche difficoltà

però insomma

pedale

ritorniamo anche qui

si si molto bene

sono tra le più belle

di tutto lo schermo

di schermi che ci sono qui intorno

sono tanti ma

Io non clampo subito perché mi rendo conto un po' di quella che è la stabilità del malato, se c'ha le sovraepatiche troppo piene, se io clampassi adesso non capirei più niente come siamo messi a livello anestesiologico, quindi faccio dei test un po' da, correndo qualche rischio sicuramente faccio dei test da sforzo.

vedete piano piano la trancia si apre

si

io posso utilizzarlo anche come

Kelly Classia lo strumento

vado, faccio e apro

senza utilizzarlo

quindi diciamo

molte funzioni, secondo me positive

beh poi su un cirrotico

la Kelly Classia è fondamentale

si

che ho visto insomma

proverei a tenere un attimo

Stringiamo un po' la Pringles, dai, proviamo.

Clampo un attimo, ridammi l'ultracisio, aspira là dietro, dammi 5 minuti per piacere.

Lavami bene, però non mi rimanda il rosso, quello è sovraepatica.

Grazie poco, mi diceva se è qua.

Nella sovraepatica di destra si conferma che nel suo tratto iniziale, cioè al finale,

è vicino al tumore, e poi nel tratto invece che si porta verso la parte anteriore del fegato

diventa verticale

quindi tu praticamente

lei tu praticamente

ti porti la vena

tu la lasci protetta

dall'aspiratore eccetera

e che guarda il segmento che verrà via

aspetta che non sento benissimo

il tuo ritorno

la sovraepatica destra la dovremmo incontrare

in questa fase della dissenzione

laddove stai lavorando

con gli strumenti

che è obliquo e poi diventa verticale

però questo

su qualche calco fatto

ma insomma

un po' un cistichetto

attento che mi cerco

green

no green

fatemi vedere dove

mi date 5 minuti

però non dovesse io

ditemelo però

scandinami l'orario

Io ho il prelievo in corso, non è che ci posso, questa è una cipollinia, è nervoso, lasciatemelo tranquillo, che me lo devi dire a me, questo non te lo devi fidare, mi dai un po' fastidio qua, puoi andare un po' più sopra, bravo, 5 minuti, allora, dammi una lunghetta qua.

5 minuti di clampaggio

facciamo un pre-condition

io sono abituato

sono passati 5 minuti

5 minuti no?

io faccio un pre-condition

mi fate vedere bene?

se no metto non so dove

togli un po' la bringa

bravo

comunque la filosofia è quella di fare 5

e poi

5 di clampaggio

e poi andiamo avanti con periodi di 15

di 15 di clampaggio

con 5 di declampaggio

facciamo pre-conditioning

che un po' insomma

vi porto dietro questa abitudine

francese

allora normalmente questa fase di clampaggio

non è una fase

si riassettano gli strumenti

si rifà l'ecografia

si vede

insomma si rifà un po' il punto della situazione

prego

fatemi un po' l'eco

di avere la linea della tranche

la fa bisogno

qualche cosa contro

ma sta ancora là dietro

della tranche

vedi com'è lontana

questa guarda

siamo a 4 centimetri

non la smettete di allungire

comunque lo incontriamo qui

ma più basso

il settimo

lo incontriamo qui

in questo punto qui più basso

mi ridate 5 minuti?

No, voglio sapere i vostri cinque minuti.

Quanto stiamo?

A come del mezzo?

Però beh, non capisco se viene da te.

Non succede niente.

Aspetta, fammi la bipolare di qua.

Il suo rettore in questo segmento è difficile anche perché i rapporti tra i peruncoli cristianiani e la sovraepatica

sono più intensi rispetto alle altre parti del fegato.

Si vanno quasi a incrociare, vero?

Esatto.

ma il settimo è famoso

ma anche per questo

riflettendo perché io non ce ne capisco poco

mi ricordo che appunto i rapporti

tra ciò che arriva e ciò che defluisce

lì sono molto vicini

le mani che si intrecciano

e quindi non capisco

adesso siamo dei clampati

stiamo cercando di perfezionare le mostre

ci ha preso Orbelli?

no non lo sapevo

Giulio ci sei anche te allora

dove? qui in aula?

mi ha detto il mio assistente

con la Santi

che c'è il professor Belli

tutti bravi

il dottor Berardi e il dottor Meniconi

ma perché

ma io ho sentito pure quegli altri

che sono andati qualche volta a giocare a Avellino

uno meglio dell'altro

comunque

cerchiamo di insegnare il possibile

il microfono ce l'ho solo io

che è uno spreco

e sto collega se si avvicina io glielo do

però mi si deve avvicinare

perché qui l'aula è piena

ah no no va bene ma era per salutarlo

non ti preoccupare sono ben contento

che mi commenti te sono molto

no ma che commento io

io mi riferimento su quello che faceva

il tipo per un tuo allievo

per Felli, te lo ricordi Felli?

il pugile

mi tocca fare per questo

sarà andato a prendere un caffè

allora questa la mettiamo là dietro

e se lo vediamo che gli dobbiamo dire

a questo collega

Giulio Belli, perché lui ha partecipato, Giulio Belli perché lui, io conosco di fama il professore napoletano, se viene qui gli do subito il microfono, che è pure simpatico tra l'altro.

Sai perché? Perché lui partecipò alle consensus conference, è stato l'unico italiano coinvolto nelle consensus conference di Morioca e di Louisville, poi è venuto pure Luca Aldrighetti alla seconda consensus di Morioca, ma il primo italiano è stato lui, quindi lo volevo anche omaggiare.

appena lo capiamo

te lo consegniamo

devo dire di Giulio

che è stato uno dei primi in Italia

a credere nella chirurgia

mininvasiva epatica

e mi ricordo

quando organizzavamo

col professor Santoro

le giornate e i congressi a Regina Elena

dove eravamo prima di venire

qui allo Spallanzani

facevamo questi bellissimi

congressi e conferenze

che forse qualcuno di voi si ricorda

e c'era Giulio

che ci parlava delle prime patettomie

laparoscopiche e veniva

quasi insultato

da un pubblico tradizionalista che c'era

e lui devo dire che

scusa di disturbo, quelle strutture

che stiamo vedendo

adesso andiamo a

fare la manovra di Berardi

cioè andarla a sondare

e cercare di capire

se è

sovraepatico

sembra glissoniano

come te ne accorgi

dalla consistenza

e dall'orientamento

dall'orientamento

diciamo per il settimo un po' di meno

e poi vedi che io

ho fatto questo segno qui

vedi sulla glissoniana dove tocco adesso

vedete no?

e lì avevo detto lì in profondità troveremo

il ramo del settimo

adesso per la verità mi sembra un po' piccolino

come Ramo del Settimo, andiamo a vedere

ho capito

poi nelle pause ci dici

queste caratteristiche di Belli

che mi pare sia pure un cultore

di quadri e cose

perché ha un cognato molto

versato su questi problemi

culturali, quindi un uomo

forte

vedi lo strumento ti permette

bravo

questa può essere vena?

se le patti che non le metto

forse sopra sul tetto

adesso vediamo

ho tumore

non capisco qua

aspetta

fammi fare l'eco

mi sembra molto giù

lo sto io

no sto dall'altra parte

siamo troppo vicini al tumore

abbiamo controllato con l'eco

quindi ci dobbiamo approfondire un pochino

dammi un attimo cistico

cistico

me la giri poco poco l'immagine

ma no al contrario

ecco così bravo

un po' troppo

no ma hai dato una cappola

meglio

divarica bene

ok bravo

oddio oddio

perché all'ecografia

quella parte bianca

blanchiatra e bianca

poteva essere la capsula

quindi me ne vengo un po' più qua

qual è il margine comunque

che va rispettato

almeno uno o due centimetri

rispetto al tubore

un centimetro già va bene

adesso si parla di R1 vascolare

quindi

è tutta una querelle

sui margini

però insomma se si riuscisse

questo a me piace tantissimo

però possono dare un po' fastidio

vedete questo emolock

quindi come avete visto cerchiamo di minimizzare

minimizzarne l'uso

però beh me le fa controversione qua

bravo

e Marco là, bravissimo

forse guadagno un po' sopra

un po' avvicinate

è questo?

posso andare un po' su?

bravo

ma voi siete anche di pomeriggio

a commentarci?

sì, sì, perché

qui c'è il sistema

che passa il capo

e ci lega la sedia

anche uno che dice

stronzate come me

ma figurate

ma quale stronzate, bravissimo

anzi grazie per la pazienza

guarda

pare che si impara un sacco di cose

per me troppo tardi però comunque si impara

un sacco di cose

scusa ma io sono veramente un cafone

ma tu chi sei, sei un chirurgo bravo

no bravo no

sono un ottoagenario

anche che ha superato gli 80 anni

sei?

8 a gennaio e oltre

8 a gennaio

80 anni

82, 81, quante vuoi

che faccio parte un po'

di quei volenterosi che vengono a imparare

te lo ricordi non è mai

troppo tardi quel

maestro Manzi

te lo ricordi? Tu no, sei troppo giovane

veramente no

il professor Manzi era un maestro di scuola

dalle parti di Piazza Bologna

che compariva in televisione

e faceva le lezioni il pomeriggio per i contadini

per chi non aveva avuto opportunità

di studiare

e la trasmissione si chiamava

non è mai troppo tardi

non è mai troppo tardi

ma la curiosità

della trasmissione di questo maestro

eccezionale

se tu domandi a qualche nonno, zio

un po' più grande di te

e te lo dice come non te lo ricordi

non ho visto

si, non si, finisce mai di imparare

concordo

andiamo avanti tranquillamente

però è un lavoro di precisione

come hai visto

Marco stavi bene

vorrei continuare lì

qua sto messo male

andiamo sopra

sovraepatica

proviamo con la cheliclasia

ecco il ramo sovraepatico

l'avevamo capita che la regione

era sovraepatica

aspirami sotto lì poco poco brava questa è una sovraepatica lo

vedete no dalla consistenza non sto in asse manco molto mi dai una pippetta un attimo

è un afferente alla sovraepatica di destra si un afferente è il ramo del

settimo per la destra si che a volte è grosso pure in basso soprattutto vero a

In effetti qui c'è l'idea di una vena, mentre quando il pedunculo è cristoniano, siccome arterie, vena e coso, c'è un aspetto più compatto, come dice Peratti.

Sì, hai visto prima quel rametto del settimo, anche se era piccolo, ma era sicuramente più compatto, concordo.

Però un concetto, queste vene solepatiche, soprattutto nell'ambito del parenchima, uno ci avesse un problema, lì dentro le controlla abbastanza bene.

Il problema è se non c'è armonia con l'anestesista, se ti butti a fare cose garibaldine, nel senso che non controlli bene la trancia, se vai veloce, non dissechi i vasi, non ci capisci più niente dopo.

Adesso noi con la sonda potremmo anche

individuare la sovraepatica di destra

per capire che questi sono rami afferenti

e quanto siamo lontani

dalla sovraepatica, o no?

Diciamo che l'abbiamo vista la direzione

e quindi non ci...

Adesso andare a dissegare ancora?

No, no, no, no, assolutamente.

Questa è la clip, giusto?

Qua sopra? Fatemi vedere un po' meglio.

Dici?

Il controllo del sangue sovraepatico con la Pringle non è che va tutto a perdere?

Zero, la Pringle non è niente, vedi questo sanguinamento che viene è tutto di origine anestesiologica, questo sanguinamento non c'è perché è bravissima Carmen, però voglio dire adesso con la Pringle fatta questo problema è sovraepatico, elettivamente sovraepatico.

questo è importante

quindi l'opening serve

per l'influ

per il sangue che arriva

adesso

io ti rimetto questa pezzetta

e abbiamo fatto

15 minuti il primo

mettimela bene dentro

specialmente su quella

l'ho presa pure te l'hai presa

le lampade

guarda che bomba

quella trancia là è quasi dentro

Però era quello di prima, qual'è? Mi dai 5 minuti, però hai tolto, io sto a fare pressione sul bianco, era tutto rosso, mettimi davanti come fa pressione, ok, vai, l'ina ti devi far dare roll, emotech, roll, emotech, ma fa così, certo, roll, aspetta un po', pesca la manzia, no.

Dammi una pinza e tolgo questo. Ci dai 5 minuti? Quanto stiamo? No, allora no.

Questa la tolgo, che ce la fa questa qua? Se lavassi la dietro così. No Roberto.

Fammi vedere qua sotto la pinza. Ecco bravo. Aspetta. No, no. Lampa un po'.

come non si è perso

fate vedere sotto, sto fuori dallo schermo

non posso andare

ha capito, se non la vedo

no, no, no, ti è lì

dammene un'altra pulita

clampato e clampato, no?

clampa dietro, aspira dietro

perché entra rossa questa bocca?

vabbè, ok

ultracision

se non facciamo questo passaggio qua

stiamo fino al domani

perché è tutto scuro?

anzi, aprimela

se io prendo qua

tu vai l'aspiratore e qui dove sto io con l'ultracision

e mi fai cadere un po' di acqua

più su, più su, più su

e mi fai cadere un po' d'acqua

ok perfetto, e tiri però allo stesso tempo

Marco sei un po' te che devi

vi ho detto mille volte di non portare i cellulari

ma è possibile

ho capito i ragazzi di oggi

mi deconcentrano, le musichette

bingo

e che cos'è

se vi avvicinate

forse ci siamo

professore una controllata

con la sonda per farcela

vedere bene

se vuoi

però adesso con la sonda

è un po' difficile perché

dovrei richiudere il pezzo

e poi siamo clampati

poi ci chiudiamo

chiudiamo la pippetta un attimo

poi abbiamo un chirurgo

Berardi, giapponese

in sala

che praticamente lui ci dice

se è o se non è

capito?

ma il giapponese italiano

è una battuta

il giapponese italiano

e comunque in questo modo

scherzizzando come stai facendo

quello del sesto

lo lasci tranquillo

quello del sesto lo lascio

lo lasci tranquillo

il settimo è quello che devi regare

e il sesto è quello che devi rispettare

esatto

Però vedi che bello, come si vede bene che è portale, se riuscissi a fare il giro sarebbe ancora meglio.

E lui è giapponese?

È stato molto da Makushi, da Wokabayashi, pure da Makushi.

E ha detto che tra qualche anno Makushi verrà da lui.

Quello sì, se l'ha detto a te, a me non ha confessato.

bravissimo ragazzo

uno più bravo

uno più bravo dell'altro

sembra veramente un dipartimento universitario

mica scherzo

ti fanno fare bella figura

guarda che bello sto peduncolo

dai faglio vedere a Giulio Belli

diamo una voce a Belli

ma non c'è Giulio

chiamalo il segmento

il segmento di Belli

peduncolo di Belli

e questo è glissoniano

come bianco

Ecco com'è bello. Questa quindi è una segmentettomia regolata.

Farinissia di Marco, sta perfetto.

Tracisio, lo faccio con voi che me l'avete preparata così, certo.

Col turistico pure ci ha messo del suo, però.

Lei professore c'ha l'accento di Aldrichetti, proprio lombardo.

Cosa, cosa?

C'ha l'accento lombardo come quello di Aldrichetti.

No, ma manco per niente, io sono romanaccio.

Sto scherzando, lo so. E' romanista.

Io sono, tu sei, scusa, tu sei regno delle due Sicilie? Io pure perché sono... Guarda, tu sei giovane, però il tuo padre che era un professore, avrà incocciato il mio padre che era un professore di anatomia all'università. Io sono nato e vissuto a Roma, il mio padre era di Gaeta, comunque c'è il centro mariglionale. Io sono nato e vissuto a Roma, il mio padre era di Gaeta e il centro mariglionale sono, e non mi vergogno, però l'accento ce l'abbiamo romano tutte e due.

esatto

ma viva un po' di romanità

ormai è tutto verso nord

nord oriented

un po' di romanità

ma sei romanista almeno

sei romanista almeno

una clippetta

pure medaglia

oltre che bravo sei anche romanista?

no no no no

purtroppo non sono romanista

me ne vado

abbandono il microfono

pensavo di fare tutte queste qualità buone

ioventino

Allora, controllati i peduncoli sovraepatico, controllato il peduncolo glissoniano, possiamo andare relativamente tranquilli.

la diffusione laterale di energia

non è tantissima di questo strumento

quindi come avete visto

vi potete avvicinare anche

Grazie a tutti.

Per l'emostasi e la biliostasi del settimo segmento la cosa è un po' controversa e difficile da gestire perché è un segmento che ha diverse afferenze portali,

Adesso qui siamo stati fortunati che c'era una sola, però andrei a mettere un elemento che mi fa sia l'emostasi sia la biliostasi.

mi declampi gentilmente

piano piano

aspetta un secondo

secondo solo

qua è da messo da uno

posso farloci pure qua

ma la lunghetta la posso lasciare pure nel colpezzo

capito?

ma se Roberto non

no, aspirami il sangue

togli il tuo sangue

dammi la bipolla

dammi la lunghetta e bipolla

dammi questa qua

aspira, aspira

Scusa, ma possiamo dire almeno se guadagna lo stipendio, se pensa al trapianto o no?

No, chi l'ha detto?

Ma viaggia alto, te stai viaggiando.

Chi l'ha incassato i complimenti del Presidente?

Ma scusa, hai decampato?

Sì, vi fate vedere che non si vede.

Qua della giocata tra telefoni e cose.

Mi date questo?

Allora per le mostre, sì.

abbiamo declampato

c'è un'emostasi

mi sembra ottimale

il difficile dell'intervento comincia adesso

fatemi vedere però

se state così lontani

non vi faccio neanche

è eccezionale perché c'è anche

una capacità

di emostasi diretta

quindi fammi vedere

c'è un'altra pezza

Dammi un'altra compressa, deve essere bagnata o asciutta?

Va bene, sicuro lì?

C'è un altro qua?

Un altro proprio?

No, ho tempo per vedere se lo porti dietro.

In qualche caso di epodocarcinomi così situati, della cupola, eccetera,

è fatto anche per via toracotomica, vero?

Sì, sì, lo facciamo per via anatomica e adesso stiamo sperimentando un'altra via

che è la via transtoracica, specialmente perché abbiamo pazienti

che vanno a trapianto

un conto che vanno a trapianto con l'abisotto costale

un conto che vanno a trapianto

senza svaneggiamenti dell'aria

esatto

infatti dicevo

il tonico frenotomico la fai

ma lì me l'hai srotolato

ma dove?

allora aspetta

facciamolo partire da qua

blocca e io lo srotolo

ma srotolo senza

bravo Roberto

Per uno che si professa romano, cattolico, apostolico, essere non della Roma potrebbe anche comportare l'allontanamento dalla città.

esatto

non diciamo ragazzi

non la nominare

se no comincia a sanguinare qua

perché porta pure sigara

no dai

adesso l'anestesista che ha tenuto il malato vuoto

è stato eccezionale Carmen

adesso piano piano lo può riempire

c'hai idea eh

ah si si aspetta

aspetta Ruben

perché se no se ne va qualcosa

no no staccia sopra

ecco bravo

Adesso

Quello

Allora lo facciamo uscire

Ma te hai messo le braccia con certe

Io ti rego la pezza

Dov'è?

Lo fa vedere

Stacca il coso

Devi tirare un po' più il manico

No, lì qua devi sganciare

Brava

Dov'è? Reggo un attimo qua

Se mi dai l'altra

Tutto il segreto di questi settori e segmenti posteriori è quello di traslare,

dove possibile questo fegato in modo che pivota sulla vena cava e diventa un segmento abbordabile

anche per via laparoscopica, come avete visto. Questo è un settimo, il segmento più difficile

insieme all'ottavo e al quarto A e al caudato. Insomma sono i quattro segmenti difficili

laparoscopicamente. E quel materiale in quanto tempo si riassorbe?

Questo materiale nel giro di un mese è riassorbito e dà un'azione emostatica e soprattutto di controllo della biliostasi.

Va bene, adesso noi procediamo all'estrazione del pezzo, il fegato è perfetto, lo riposizioniamo in ipocondrio, lascio i miei collaboratori che sono più bravi di me e io vi ringrazio per la pazienza e poi se ci siete ci vediamo nel pomeriggio.

io rimicrofono il dottor Colasanti

o il dottor Meniconi, adesso vediamo

se non avete

commenti

pare di no

tutto bello, tutto chiaro

non abbiamo recuperato il professor Belli

non fa niente, tanto io sto

siamo in diretta anche di pomeriggio

raccontategli che abbiamo fatto un settimo

segmento anatomico

laparoscopico

di epatocarcinoma

ispirato dal giapponese

esatto? No, ispirato da lui pure. Ispirato da Longo? No, ispirato pure da lui, dal professore

Belli. Ah, ispirato da lui, certo. Guardate che bello questo fegato, siamo entrati dentro.

Comunque, grazie di tutto. No, ma grazie a voi per la pazienza. Pazienza di che? E complimenti

a Palazzini per questa iniziativa. Questo glielo dai a lui, al dottor Colasanti? Colasanti

è quello che ha mobilizzato il fegato prima

e ha creato le premesse per la riuscita

dell'intervento, giusto?

Sì o no?

Lui ha fatto grande opera perché

traslare un fegato cirrotico, mobilizzarlo

completamente, liberare

metà cava sotto, non è cosa da tutti

insomma, questo ha permesso di rendere

anteriore il segmento 7 e di poter

fare una

segmentetomia 7

controllata insomma

regolata

grazie professore

allora rimicrofono con la Santi

quindi se hai delle domande

puoi andare su di lui

grazie

Roberto

mi accendete il microfono?

stiamo vedendo

forbice

ti volevo anche ringraziare

vediamo le ultime fasi

eccomi

ora togliamo la pringol

e poi lo faremo uscire il pezzo

da una piccola incisione

vai un po' indietro vediamo dove siamo

ok

Ok, la tagliamo qua, richiamala, voilà, Pringle è andata, ok, andiamo lì, c'è un po' di gel, aspiriamo un po' di liquido che è andato là dietro a sinistra, controlliamo i trocar, lascia, lascia, non c'è bisogno, non c'è l'air seal, ok, questo, e adesso date stop sull'air seal.

vedo che hai lasciato

quando hai sezionato il legamento

non l'abbiamo visto

tu l'hai fatto

quanti vasi c'ha

quante vene del sapeiso

vene porta accessorie quelle

che in un cirrotico come questo potrebbero sanguinare

giusto?

sì ma abbiamo fatto

prima abbiamo utilizzato l'emostasi avanzata

per togliere il legamento

non l'abbiamo visto quando hai sezionato il legamento

ora l'abbiamo visto sezionato

e abbiamo visto quanti rami c'aveva

e ce l'aveva pure il triangolare

quante pene, hai visto?

tutte le porte accessorie

come essendo cirrotico si sviluppavano

noi ti ringraziamo

grazie mille, grazie a voi

e tanto ci ricolleghiamo più tardi

e che fate più tardi?

più tardi dovremmo, in realtà

avevamo programmato un'epatectomia destra

open in questo caso

però dovrebbe esserci

il trapianto, quindi eventualmente

vi faremo vedere il trapianto di fegato

Dicevo che più tardi avevamo programmato un'epatectomia destra, in questo caso in chirurgia open,

la paziente che ha fatto un'embolizzazione portale per un grosso tumore del fegato destro.

Però è verosimile che ci sia il trapianto, quindi se c'è il trapianto vi faremo vedere il trapianto.

Grazie mille, a dopo.