G. GIANNONE

Comunque buongiorno a tutti, siamo qui all'IOM di Catania e ci stiamo collegando per trasmettere l'intervento di questa mattina.

Ovviamente il mio compito è quello di salutare, quindi buongiorno a tutti, anche se non riesco a sentire se c'è qualcuno che risponda oppure no.

e comunque accettate in tanti saluti a tutti in generale e in particolare al professore Palazzini

che ci ha voluto inserire in questa manifestazione veramente importante per noi

e un ringraziamento particolare agli amici che in questo momento trepitanti

attendono dall'altro lato della regia l'inizio dell'intervento chirurgico

vi presento l'equipe di questa mattina

ovviamente gli anestesisti

il dottore Mario Guglielmo

e il relativo specializzando Francesco

gli strumentisti

Gaetano

e Marco

e Marco Zuan

che è lo specializzando di quarto anno

che abbiamo avuto anche qui l'anno scorso come telecamerista

Adesso invece è passato ad aiuto, avremo come telecamerista la dottoressa Costanza D'Agata che conoscerete tra poco perché vi presenterà il caso clinico.

Il paziente ve lo presenta Costanza a cui credo di poter passare, passiamo la linea dall'altro lato perché poi Costanza deve venire qua per lavarsi e cominciare l'intervento chirurgico.

Grazie a Dottore Giannone per la parola, vi vorrei parlare appunto del paziente che oggi si trova in sala operatoria all'Istituto Oncologico del Mediterraneo a Via Grande in Sicilia, parliamo di un uomo di 58 anni, 1,83 m per 104 kg, in anamnesi patologica remota riferiamo ipertensione arteriosa e sindrome delle apneostruttive notturne,

per quanto riguarda l'anamnesi patologica chirurgica pregressa, è stato operato di ernia del disco

e ha fatto un intervento per risolvere le apnee notturne.

Il paziente da qualche mese è venuto da noi in ambulatorio, ci ha riferito epigastralgia, disturbi addominali specifici,

Pertanto si è sottoposto a un'ecografia addominale che rileva la presenza in sede epigastrica sinistra di una massa di 55x65x77 mm fortemente disomogenea che assume stretto rapporto con antrogastrico.

Viene approfondito l'esame ecografico da un ATC che conferma la presenza di questa massa in sede epigastrica del diametro di 80x71 mm che sembra originare dalla parete altrale dello stomaco, a sviluppo prevalentemente esofitico con estensione verso il basso.

completa lo studio, il work up diagnostico con una gastroscopia dove risulta essere indenne la mucosa gastrica

ma si presenta una compressione a bestrinseco in corrispondenza dell'antro gastrico

qui vi ho messo un paio di slide dove analizziamo le immagini TC nelle tre proiezioni

vediamo qui questa massa diciamo in corrispondenza dell'antro gastrico e qui abbiamo le altre

proiezioni ed ecco qui insomma questo è il nostro caso clinico ci vediamo in sala operatoria a dopo

parlare al di sopra della trasmissione anche se ripeto è un confortable a dir poco il fatto di

parlare e non sentirsi quello che uno dice comunque i ragazzi stanno facendo

hanno già fatto credo neum e primo accesso marco perché abbiamo scelto di

farlo lì questo accesso in questo paziente nella presentazione che io non

ho potuto sentire hai detto che il paziente è un metro e ottanta e

qualche cosa per 103 kg di peso no vabbè farà piacere naturalmente se ci sta

seguendo al dottore piazza che si occupa della chirurgia dell'obesità va bene se sistemiamo

un sondino nello stomaco non è male marco tu ecco ti fai un giro nella pancia ma pare che

non ci sono impianti peritoneali ok ok ragazzi fate le altre porte nel frattempo io me lo

l'acqua mi serve. Abbiamo fatto 5, 4 abbiamo fatto resezione locale, infatti in genere

non c'è bisogno di resecare l'organo né di fare l'infadenectomia quando ci si trova

di fronte a questo tipo di patologia, ad eccezione di uno di questi gisti che era localizzato

all'aggiunzione esofagocastrica in cui abbiamo dovuto fare una gasectomia polare superiore per

riuscire a pulisci l'ottica mattina e pulisci l'ottica e poi mettiamo l'altro droga. Fino ad

adesso non ci serve l'altro droga. Sono sempre convinto che mettere troppi droga nella pancia

a volte è più facile e a volte invece crea confusione. Dalla serratta due mani ce n'hai,

tu e due ce l'hai, l'aiuto, giustamente se non metto un altro Joker è come se lui non partecipasse all'intervento

e mettetelo un Joker da cinque, mi aiuti dai

Joker, stai qui

andiamo qui

quando vuole il Joker

e io che c'entro tu vuole mettere il Joker

Mettilo nel punto giusto per ragazziare, un po' più giù, più giù, più giù, perché altrimenti siamo nella stessa linea.

D'altra parte se tutto va bene, l'aiuto a non fare qualcosa di storto, come fa l'operatore un pochino a rilassarsi.

puoi rilassare. Ok, andiamo qua ragazzi. Ora questa punta merita, io la ritengo veramente

Cioè forse i tecnici dell'escola hanno avuto una bella fantasia. Ovviamente gli specializzanti

che sono appunto Costanza e Marco, ci fanno vedere le immagini che ci servono e cercano

di stare nel piano giusto, il piano giusto notoriamente, loro sono convinti che è quello

che non sangue, questo è che cos'è, niente, un vaso, da qui lo possiamo ancora aprire,

non lo so se vale la pena di andarci anche dall'altro lato, ma in genere in laparoscopia

nell'ostomaco si lavora meglio dal lato di sotto che dal lato di sotto, chiaramente c'è bisogno

di fare panna quando non bisogna salire all'aggiunzione sottolugastrica, allora chiaramente

ci sta guardando, chi ci è collegato, comunque sono sicuro che almeno ci sono due dei ragazzi

Vanessa con Emma, la piccolina, che dice che ha ancora qualche mese, meno di sei mesi, però dice

che già con sangue e non mente si guarda il palazzino e ci piace. Ciao Vanessa. Allora, che stiamo facendo?

Attenzione, dobbiamo sempre stare nel piano giusto. Purtroppo non riceviamo niente in cuffia,

potremmo anche in qualche modo avere qualche consiglio dall'audience sulla strategia da

a guardare lì vediamo che c'è andiamo qua no no no no Marco non prendere niente guarda se ci

ci mettiamo a tirare, dobbiamo andare a accarezzare così, penso che qua sai, adesso se possiamo

passare da qui, guarda, questa cosa, piano, senza fare sangue, per favore, sangue, niente,

che vuol dire stare nel piano giusto, qual è il piano giusto Marco? Quello che non sangue

no? Ah ecco, quello che non sangue, va bene, penso questa cosa, ditevelo che l'avete preparata

per essere facile, andiamo sopra, vediamo dove possiamo uscire, qui solleva lo stomaco poco poco,

ok, quindi non c'è il rischio di stenozizzare l'antho secondo me perché c'è questo bel

peduncolo, ecco, è grande questa cosa, ha un bel peduncolo, ecco vedete, questo ci passa

Procederemo con una strutturatrice lineare, endoscopica e meccanizzata.

Per la struttura che vedete di questo peduncolo abbiamo scelto un tipo di ricarica gialla

che ha un punto di altezza di 3,8 mm, che è una via di mezzo proprio per la consistenza del tessuto.

Se vuole farla vedere dall'esterno, l'avete fatta vedere già questa cosa?

No, e comunque adesso introducendo la suturatrice, il collo della suturatrice ha uno snodo, parliamo delle suturatrici della Rich Surgical, ha uno snodo di 55 gradi, lo snodo si può fare ovviamente solo prima della morsa, perché per sicurezza non potrà poi essere modificato questo angolo una volta preso il tessuto.

Come vedete adesso facciamo la presa con il manico, ovviamente adesso che è ancora aperta si può cambiare l'angolazione della strutturatrice senza fare danno, senza violare quello che è il principio.

Andiamo ad incorporare tutto il peduncolo.

Vediamo, vediamo. Stoccalo verso là.

Verso l'altro personale.

Per gli spettatori degli altri regioni, stoccalo qua in Sicilia significa articola.

Sfruttiamo il grado di angolazione della macchina.

Non tiene così?

E se io rientrassi da questo lato?

ovviamente per trovare l'angolazione giusta l'angolazione giusta perché

dallo stomaco dentro lo stomaco non c'è niente dal lato mucosa è una cosa

esofitica completamente esofitica altrimenti la biopsia l'avremmo fatta

allora noi l'avremmo fatta intragastrica l'avremmo fatta da dentro lo stomaco

la mucosa era integra e francamente andare a puncere la massa

trattandosi molto probabilmente appunto di questo tipo di patologia non è

riteniamo che non sia una buona idea per carità se ne fanno biopsie tutti i giorni

non è good practice però? esattamente vediamo se da qui, ah penso di sì, stiamo facendo un

poco di teatro, adesso ovviamente lo strumentista riesce ad angolare

a seconda del caso la testina, si ha la chiusura, in questo momento parte un cicalino lampeggiante

di colore blu che conterà circa 15 secondi durante i quali il tessuto si va a privare

di tutti i liquidi e quindi consentire una miglior chiusura della ricarica, ecco poi

Poi dopo 15 secondi c'è un bimbo e possiamo premere il pulsante azzurro.

Premi, premi, dai.

Premi, basta.

E procedere col grillettino all'avanzamento della lama.

Questo lo faccio io, no?

L'avanzamento che può essere continuo, come sta facendo il dottore Giannone, oppure progressivo.

Si auto-retrea automaticamente e a questo punto, con dei pulsanti posti sul pollice, possiamo aprire la suturatrice.

Wow!

E questa è fatta la sezione.

Devo tirarla fuori, dai, e la devi raddrizzare.

Ovviamente per uscirla dall'altro lato deve essere raddrizzata.

E per raddrizzarla bisogna aprirla, altrimenti non si raddrizza.

Non si raddrizza.

Ecco, poi uno la richiude.

Chiudiamoci.

Ed è fatta.

Ok, vediamo dove siamo, com'è finita.

Mi dai una pinza?

No, no, no, ancora non lo so se è libero.

Ok, andiamo.

Perfetto, e la rima?

Perfetto.

Eligio, ci daresti una continua sopra la sutura trice tua o no?

È sempre possibile fare un sopraggitto per...

Sì, questo è che sia possibile, il problema è vedere se è desiderabile, no?

Perché vediamo...

Se avete fiducia nelle suturatezze meccaniche, generalmente non serve, però...

Ah, ecco, tutti dicono così, poi tutti alla fine finiscono per darci un colpo di sutura,

quando è cielo aperto e la paroscopia c'è chi dice che non è diventa ancora meno necessaria

di prima perché diventa meno necessario che si pare che si sia già autolimitato che ci

gode esattamente quindi già inizio vedete sia autolimitato detto enrica e quindi non facciamo

niente. Però ora siamo, come si suol dire, cazzoliani.

Va beh, lo prendi il sacchetto? Vediamo come fai a prendere il peduncolo dal lato del...

se lo posso prendere con una pinza. Ecco, alza questo. Dai, lo stomaco. Vediamo dov'è qua.

Ce lo fai a tenere lo stomaco così? Questo dovrebbe essere libero, dai. Marco, piano.

così vai così andiamo andiamo qua vediamo ok andiamo poco poco questo sì questo è lì ok avanti dammi il sacco dai

ora io vi chiedo scusa ma se l'intervento per il palazzino doveva essere un corpo di endogia

sono i concetti la patologia è molto esatto sono i concetti quelli importanti

perché purtroppo abbiamo assistito anche a pazienti con recidive importanti perché questo risultato di avere la massa integra

è come la vedete una cosa fondamentale per la prognosi del paziente negli anni a seguire

magari non nell'immediato ma negli anni a seguire potrebbe essere molto importante per il paziente

E' chiaro che il follow up di questo paziente non va fatto come normalmente succede con le gastroscopie perché raramente il gist recidiva nello stomaco, recidiva in peritoneo, quindi il follow up lo ha fatto.

E poi i follow up che anche a distanza di tanto tempo possono mostrare delle sorprese.

Per quanti anni dovremmo fare ora il follow up a questo paziente? Considerato che lui quanti anni ha di preciso, tu l'hai presentato.

Marco, ma ti muovi come?

Il paziente ha 58 anni.

Potrei tirarlo fuori il sacchetto ancora per aprirmi qua e far venire...

Lo posso tirare fuori?

Senza romperlo?

Che è ancora chiuso qua, no?

No, è aperto.

Ah, è aperto, va bene.

Allora, ora lo chiudo.

Eventualmente te ne puoi colpire un altro.

Lensio, lensio. Vediamo dove...

Questo è rimasto in gaspata.

Ma è che si è rotto il supporto, quindi devi tirare fuori tutto col trocker.

Abbiamo perso tutto il polvolino aperto, usciamo il trocker.

Togli il trocker e rimetti l'introduttore.

Può uscire tutto?

Sì.

Brava, l'introduttore.

Marco, fermo che mi sono incastrato le dita, le guanti.

I guanti sono femminili.

Sì, dai.

Ok, il gas dove ce l'avete?

Il gas è sempre qua, da lì a sinistra, portando anche l'esame istologico.

C'è un affare nel temporaneo?

No, però in base ai numeri di mitosi e alle dimensioni cambia anche il rischio.

Ah, beh certo, noi abbiamo una grande fortuna, quello di avere degli anatomopatologi che vengono in sala operatoria,

tutti i giorni e non si seccano e quindi anche oggi credo che chiamiamo la dottoressa Piombino

aspetta un attimo, una pinza, fammi mettere questa cosa, ok andiamo là, questo sono io e quello sei tu

ok andiamo qua ok importante dotare una bella inquadrata allo sponsor ok perché qui c'è scritto

da qui e da qui ok no noi non vogliamo conflitto di interesse quindi e quindi facciamo quello che

che dobbiamo fare, no? Questo strumento bipolare, come vedete, funziona anche a branche aperte,

no? Cioè non c'è bisogno di chiudere, vedete? Cioè intanto fa partire il bottone, non bisogna

tenerlo premuto. Lui sta acceso e puoi anche non chiuderlo e la corrente passa lo stesso,

vedete? Ora lo chiudo tutto e va bene, gli do un altro coppia. Insomma, questo io era

una cosa che cercavo nel strumento che avevamo prima c'è la possibilità intanto di avere una

punta maryland e di avere l'interruttore sollevata vediamo fammi vedere costanza

se posso prendere quel pochino di stomaco ce lo usciamo da qui bene ora mi deve dare

insomma ce l'avevo aspetto di una cosa incefaloide. Per favore stavolta non facciamo tutto tutto tutto

no così lo posso uscire già no? Certo si puo uscire.

eh certo no?

Avanti, avanti, avanti

questo sacchetto non ci ha sponsorizzato quindi non lo so come si chiama

E non lo riproporremmo a nessuno

escono meglio dal fannestile a meno si dice morbidità di una incisione mediana o di una

incisione sottocostale d'altra parte questo gist non dovremmo romperlo e dentro il sacchetto

quindi insomma facciamo un fannestile anzi fate un fannestile proteggete l'accesso la parotomia

di servizio la proteggiamo esattamente prendiamo uno strumento che non lo so che serve oramai

è tutelare a mente per proteggere la parodonia di servizio che però appartiene alla ditta che

si è sponsorizzato l'anno scorso quindi importante costanza fa lo fate questo sì

Sì, sì, procediamo.

Quindi ancora l'intervento continuo, fino a quando non portiamo fuori la chiamata alla dottoressa Piombino.

Sì, la chiamiamo.

Sì, giusto.

Assolutamente sì.

Il sacchettino, fatevi un po' di...

Allora, suggerimento di Eligio, scusatemi.

Mettetelo, il paziente, mettetelo piatto.

E questo è giusto anche questo, sicuramente.

Vedete, il bello di essere così, in tanti, a guardare un intervento,

è che possono venire suggerimenti, e magari uno a certe volte non si pensa,

perché è preso a fare sempre la stessa routine.

Per esempio, tutti i reni, noi facciamo un numero significativo di neoplasia renale.

Impressionante, non è impressionante, bisogna vedere chi lo sente, no?

Sì, sì.

E comunque facciamo molti reni, diciamo così.

Ovviamente l'incisione più adeguata per uscire i reni dalla pancia è il fannestil,

quello che ha meno morbilità.

E poi è un'incisione facile da fare, facile da chiudere e non ha molta morbilità.

Non fa bene.

Guardate la fannestil.

che la fanno tutti i giorni perché per loro ce l'hanno reso

rutinaria il farnestel quindi di questo le ringraziamo eppure certe volte noi usiamo

un protettore di ferita ma tutti i reni li usciamo messi dentro il sacco

quindi da ora in poi non vi sarà più consentito di mettere protettore di ferita nel farnestel

per uscire il rene, va bene? Grazie Ligio, penso che qua il direttore ti ringrazierà per questo, va bene?

Se i tempi lo permettono potremmo far salire gli anatomopatologi e far vedere la...

Sì, perché vuoi chiamare? Perfetto.

E lo dici? Così.

perché questo è una cosa per noi rutinaria

togliere il pezzo dalla pancia

chiamare l'anatomofotologo

guardarlo insieme a fresco

e questo è particolarmente importante

per giudicare a volte il mesoretto

perché tutti dicono che il mesoretto indenne

è la cosa più desiderabile dell'intervento chirurgico

di retto come lo fai, fai di sopra, di sotto

sanzanale quello che sia ma l'importante è avere un mesoretto indietro ora io credo che il momento

migliore per fotografare e valutare il mesoretto indietro sia proprio appena esce il pezzo da dentro

la pancia esattamente perché poi se uno questo lavoro non lo fa in quel momento probabilmente

quando cerca di vedere la statistica dei mesoretti integri poi ne escono molti di più integri e poi

bisognerebbe appunto fotografarlo in sala operatoria il mesoretto per poter dire guardate

queste sono tutte fotografie di mesoretti integri o quantomeno ci intendiamo su che cos'è il mesoretto

integro secondo i criteri di Quirk quindi ci sono dei criteri ormai che sono accettati da tutti

ma ritornando alla storia del gistro questo paziente adesso dovrà fare un follow up e io

Io credo che questo paziente bisogna inserirlo in un protocollo di terapia adiuvante,

cioè saranno valutati i fattori di rischio di questa neoplasia, uno ce l'abbiamo già,

che è le dimensioni, perché ci sono criteri di rischio naturalmente legati alla morfologia del pezzo

e questi sono i criteri dell'AFIP, l'Associazione Americana di Anatomia Patologica, sono cinque criteri che in qualche modo quasi quasi ce li abbiamo qui, più i criteri microscopici, cioè di questa neoplasia vogliamo sapere il diametro, vogliamo sapere il numero di mitosi per campo microscopico e questi sono parametri anatomopatologici, ecco perché sono i criteri di rischio dell'AFIP.

Poi ci sono dei veri biologici, quindi le mutazioni, che questa neoplasia ha delle caratteristiche,

uno è di 117 positivo, cioè ha un antigene positivo e spesso contiene la mutazione delle zone.

Marco, tu sui resti stai a dire le mutazioni?

Certo, non mi sentono, non mi sentono però.

Ti sentono, se parli forte ti sentono, certo.

Ovviamente le zone 9 e le zone 11 sono i due soni da prendere in considerazione nelle mutazioni del C-KIT fondamentalmente.

Nella mutazione del C-KIT.

Le zone 11 è quello che impone la terapia con i Madenib a 800 mg, quindi rattoppiata, che è la classica terapia.

La malattia risponde anche in relazione al dosaggio dell'inibitore dell'aterosinogenasi, cioè i Madenib,

che poi è il clivec commercialmente parlando, che rappresenta sempre il capostipite dell'inibitore della tirosinoginase.

Quindi questo paziente dovrà fare un inibitore della tirosinoginase perché ha un fattore di rischio di pensione

e io penso a guardarlo di come è incefaloide, molto cellulato, è probabile che abbia pure un numero di mitosi elevato

per cui ha anche questo fattore di rischio.

Vedremo poi quale mutazione c'ha per fare eventualmente un dosaggio di 400 mg o di 800 mg e vedere come risponde perché non hai malattia arrivata a questo punto quindi tu non ti puoi basare né su parametri di laboratorio né su parametri di diagnostica per immagine per valutare la riduzione.

quindi però deve farlo, il problema sarà per quanto tempo deve farlo, anche quello è un issue della patologia

d'altra parte non avendo, essendo la terapia adiuvante e quindi non avendo una malattia residua

come fai a dire ora mi fermo, lo fai su base statistica, cioè sulla base di quello che hanno fatto

sugli studi prospettici che sono stati fatti e si cerca di capire per quanto tempo anche lo devi fare.

D'altra parte, sicuramente l'Hematinib non ha cambiato l'overall survival di questa malattia,

però ha cambiato il decorso clinico della malattia, quindi il disease free survival,

Io non ti sembro.

Questo è il disease free patente, quindi sicuramente l'ematinib ha cambiato il disease free survival,

ma poi alla fine quelli che purtroppo hanno malattia diffusa o sistemica sono quelli che non sopravviveranno,

quindi alla fine l'opera survival rimane lo stesso.

Tuttavia l'oncologo, ripeto, si deve regolare perché non è che nessun farmaco è privo di effetti collaterali,

quindi per giunta si è fatta a lungo termine, cioè se noi facciamo 400 milligrammi per 5 anni,

insomma, prima o poi l'avrà il paziente qualche problema.

E allora eravamo partiti per due anni di terapia, poi si prolunga, ma non basandosi su dati specifici del paziente.

Poi eventualmente se dovesse comparire una recidiva, che può essere epatica, o locale nella pancia,

E quella locale nella pancia può essere diffusa, quindi potremmo chiamarla gistosi peritoneale, cioè una carcinosi peritoneale da gisti, oppure localizzata, cioè tu hai di nuovo una massa come questa che magari aderisce a uno o due organi, quello che sia, poi non risponde più all'inibitore della serosinogenasi, allora che fai?

fai chirurgia di nuovo, se hai la possibilità soprattutto di ottenere un R0, perché il

gold standard di questa chirurgia è la chirurgia R0, come per tantissimi tumori d'altra parte,

però qui è importante, è estremamente importante, anche perché rompere quella massa mentre

mentre la togli. Se la togli così, magari ce l'ha aperta, è più facile.

Sì, Eligio, perché... Che c'è?

Stiamo uscendo il petto. È uscito, lo dai?

Avanti. Ha visto Eligio?

Lo prendo, lo prendo. Avanti. Chiudete.

Lo prendo, lo prendo. Io?

Se prendi il metro, il metrol, il metro, no? Il metrol.

vabbè, vedi qui era dove era attaccato no? e abbiamo un margine di stomaco e siamo

sicuri su questo, la capsula è indenne anche se ci sono queste aree di

irregolarità poi io mi sto compromettendo assumendo che sia un gist

vediamo cosa dice la dottoressa, dottoressa che ti sembra?

possiamo accendere il gas

e vediamo le mostre

abbiamo portato le tavolette però

si e prendele dai

prendita

come che si chiamano?

powerette?

no le tavolette

ah le tavolette

ok

aspetta ci mettiamo

si asciugolo

ci mettiamo la tavoletta di sotto

così

resta fotografato

dal momento che siamo collegati

gli facciamo vedere

anche la superficie di taglio

no?

ma lo facciamo fare

la dottoressa ecco ok dottoressa viene affezata qua in sala operatoria anzi oramai gliele teniamo

qua queste cose ok per dire che è di casa va questo è il bel perestro con la china mi dire che vuoi

chinare allora se vuoi chinare qua devi chinare questo qua esatto la linea di sutura ok sbava un

Il margine viene chinato e c'è il nero che si centrava.

Il tuo resto sembra un gisto o no?

A te sembra un gisto?

Ma vedi quante metose ci sono?

intanto quanto è grande 8 centimetri come diceva la tac

questa aveva una diagnosi d'acqua il radiologo qua spesso fanno si fanno

gioco del radiologo li chiamano quelle della diagnostica per immaginazione

però ci aiutano e ci aiutano tanto, soprattutto se si lavora assieme, perché così come con l'anatomo patologo c'è questo tipo di rapporto con i radiologi,

si leggono, la diagnostica si legge insieme e quindi noi impariamo tante cose.

non abbiamo degli interlocutori con cui poter discutere il percorso che abbiamo fatto

oppure chiedere se qualcuno avesse fatto qualcosa di differente

ci accontentiamo così

come mai non abbiamo un collegamento né in cuffia

forse non c'è nessuno, che ne so

c'è la situazione dove c'è la sutura

il tessuto si ferma, continua

Allora, il GIST è un acronimo che vuol dire gas in testa nello stromo al tumore.

Ora, da dove deriva? Perché non c'è niente nella mucosa, nello stomaco?

Perché in effetti questo tumore deriva dalle cellule stromali di supporto delle cellule nervose,

che si trovano tra le due strade della muscolatura dello stomaco, quindi praticamente a volte

quando il tumore comincia a crescere verso l'esterno sposta uno strato di muscolatura

e la mucosa verso l'interno senza infiltrarle, senza intaccarle e questo è quello che è

successo in questo caso.

Quindi questo è un tumore che deriva da queste cellule e sicuramente la sede più comune,

Cioè, per chi normalmente fa questo tipo di cose, il rapporto è, che so, cinque gastrici, uno digionale e uno colico rettale, spesso rettale.

O il microfono.

I colico rettale sono i più rari di tutti, per fortuna.

Che chiaramente lì non lo so come faremmo.

Non posso dire che sia.

sicuramente

va bene

dottoressa grazie

noi avremmo finito

non so se lo siamo in trasmissione

chiudete le porte

serrate le finestre

genaggio si genaggio no

questo è un'altra cosa

guarda qua per risparmiare lo inventano tutti, il drenaggio no, quindi non lasciamo un drenaggio

se questa sutura non tiene bene nell'ottomico, ti telefoniamo

ancora antitrendere, quindi il drenaggio no, non rimanete da andare a stare

ok, tutto regolare

sondino sì, sondino no

il sondino è messo

si potrebbe anche

io mi chiedo

Eras si Eras no

questo sondino quando glielo lasciamo

domani lo togliamo

compromesso lo lasciamo tutto oggi

e domani lo tagliamo

non lo so quanta evidenza ci sia

che ripeto questo paziente ha bisogno di un sondino

e quanta ce ne sia per dire che non ne ha bisogno

certo

dispiacerebbe se il paziente dovesse avere un paio di gonate di vomito

dovuto alla morfina

Le porte non sanguino, non d'accordo? Questa è buona norma. Prima di chiudere devi andare a ispezionare le porte da dieci, quantomeno quelle da dieci.

Lo togliamo l'antitrand per favore?

Anche se le due porte da dieci da lavoro sono messe sul bordo del muscolo retto, quindi dove va a sepegarsi, le vase muscolari normalmente non ce ne sono.

C'è, ogni tanto capita che una porta sanguina, ma sono le porte che trangiano un vaso significativo.

Se noi le mettiamo in un punto dove...

Prendiamo il cavo?

Avanti.

Le diamo un colpettino di...

Rimetti il trocar un altro.

No, uno... ecco.

Dalla... ma ce l'aveste messo?

Si

Ah l'avete messo, eh

Se ci puoi dare per favore, prendi il caimano

Dai

Da sotto, da sotto

Viene meglio?

Vedete, questo probabilmente non succederebbe niente se lo lasciassimo

Ma non è prudente, è meglio coagulare

Gira con la punta verso l'interno

Eh, è un po' male certo

così, poggialo, ecco, vai, vai, vai, no, no, costante, stai lavorando, ecco, ecco, così, ecco,

vedi se puoi mettere una branca dentro e una fuori, così, vai,

dico ci sono tanti modi per controllare una porta che sanguina,

ma la prima cosa è quella di osservarla prima di chiudere, prima di andarsene,

se sanguina poi ci sono tanti sistemi per poterlo fare,

eventualmente prepararci l'elettrodomonopolare

e qua sono sicuro che se avessimo potuto avere il feedback dei colleghi

ognuno ha un modo suo preferito di controllare la porta che sanguina alla fine dell'intervento

c'è chi ci passa il foley dentro, gonfia il palloncino e lo tiene 5 minuti

c'è monopolare, bipolare insomma

E' importante comunque che i giovani colleghi, gli specializzanti, devono stare attenti a questo dettaglio che come vedete, abbiamo fatto niente di strano, però c'è una porta che sanguina alla fine dell'intervento.

e metterla a 40 spade e scivolare sulla porta

così

ancora

Vanessa vedi Costanza come fa a fare questa cosa

come facevi tu una quindicina di anni fa

andate a farlo cadere quel coagulo

così

e mettici no mettici il

ecco ecco mettici l'elettrodo lì

così coagulo coagulo coagulo

today is black friday

e anche thanksgiving

ragazzi

oggi non ce ne sono famiglie in America

che non si mangiano il tacchino

con la marmellata di prugni

che bellezza

tacchino freddo

cold turkey

e marmellata di prugni

metteci un po' di uffolino per un secondo

aspetti un pochino

e poi

noi praticamente avremmo finito

possiamo continuare a chiacchierare

quando vogliamo

ma sostanzialmente possiamo chiudere

va bene?

salutiamo tutti gli amici

se ce ne sono stati che ci hanno guardato

ringraziamo di nuovo

il professor Palazzini

e ci sentiamo per il prossimo anno

magari prepariamo un caso più lungo

ma questo non si sa

poteva durare anche un po' di più

va beh, finita così

grazie, arrivederci

al prossimo anno