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29° CAD anno 2018 Policlinico Universitario Campus Bio Medico Roma
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Poi dopo magari la metteremo in piano quando passeremo alla fase di ricerca dell'ultima ansa.
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Questi li abbiamo?
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E' una di Trocars Krausi.
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E quindi la metteremo in piano.
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Adesso diciamo ci fa comodo avere la paziente in questa posizione.
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Mettiamo il...
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No, mettiamo l'altro Trocar.
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Luca, me la potresti rilassare un po' di più?
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Sì.
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Quindi se possiamo vedere l'immagine esterna, possiamo vedere la disposizione di Trocars.
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Questo è il Trocar centrale.
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che abbiamo messo un pochino basso nel senso che ci consente di avere una visione dal basso della parte del piloro
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e poi i due trocars operativi in questa fase sono questi
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e qua metteremo il ritrattore epatico e qui l'aiuto ci darà una mano per le manovre di confezionamento
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puliamo un attimo l'ottica
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come aiuto qui alla mia destra ho la dottoressa Gallo
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che è una nostra specialista e attualmente lavora a tempo pieno con noi
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alla mia sinistra al retrattore epatico c'è la dottoressa D'Alessio
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che è una esperta in Sadi, che è una specializzanda che appunto da qualche tempo lavora con noi
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l'anestesista è il dottor Luca Nobirio e poi la strumentista è la signora Lia di cognome Enrico
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e Stefania che è la nostra circolante adesso diciamo il primo tempo consiste nel ritrovare
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di fatto la parte di grande curva distale prepilorica quindi in corrispondenza dell'antro
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quindi cercheremo un attimino di fare questa lisi di aderenze in questo lo strumento ultrasuoni
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un un harmonic ace 1000 giusto hdi cerchiamo di capire un attimo dove il piloro vediamo se
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la retrocavita degli epiplon
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mi pare sia questa
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sto cavo in mezzo
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Ida me lo dai senza fermo?
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lì scusa
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in modo da cercare di arrivare
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corretta
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mi dai un bipolare per favore?
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molla un pochino per favore
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molla
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tienimi qui lo stomaco
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forse è questo
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ecco
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eccolo il piloro questo è il piloro quindi da questo punto di vista siamo
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messi abbastanza bene vediamo se riusciamo a vedere il nostro reper che è
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aprire il legamento gastroepatico tu mi dovresti tenere qua per fare sempre
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se ci riesco si ok ora cerchiamo di passare una fettuccia
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facciamoci questo un vessel loop mettiamo passapigli ok
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no lo prendo a metà dai a metà qui vado a farlo doppio
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Basta lo stomaco
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Clippatrice
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Questa fettuccia ci servirà per
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Retrarre
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Clippatrice
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Per retrarre appunto
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Il duodeno
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Quando dobbiamo passare la sudoratrice
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Ok
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Allora
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Ida se mi prendi questa
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Giovan
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Allora se questo è il piloro
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Cosa che appunto confermerei
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No no
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noi dobbiamo tenerci per fare la sezione del duodeno
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che a questo punto diventa il nostro prossimo passo
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avvicino un attimo
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dobbiamo tenerci circa un paio di centimetri
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distalmente rispetto al piloro
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ancora oltrecisione un attimo
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ok
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e questo penso che possa essere
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fa vedere a basso un pochino lo stomaco
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dai un pochino di campo
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ok
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allora questo è il piloro
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noi ci teniamo un paio di centimetri
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distalmente rispetto al piloro
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questa potrebbe essere la nostra linea di sezione
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utilizziamo
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una strutturatrice
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escheron motorizzata
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carica blu
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per fare la sezione del duodeno
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inserendo la strutturatrice
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da questo lato
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cioè dal lato
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della destra del paziente
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di fatto
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non abbiamo nemmeno bisogno di angolarla
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basta per fare il grasso
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per favore, abbassamelo, lì sulla punta della sudoratrice, ok, ok, possiamo appena, tieni
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adesso la, le, le best loop, ok, angoliamole un pochino, poco poco, in modo da dare un
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assetto più possibile trasversale alla sutura, ok, mi sembra che così vada bene, siamo tutti
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d'accordo? Ok, che dice la nostra esperta di sati? Togliamo il loop, forbici, è buona
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norma togliere sempre il loop per essere certi di non averlo preso dentro la sudoratrice,
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a questo punto potrebbe non servirci più ok mi dicono che possiamo sparare quindi togliamo la
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sicura abbiamo sparato la nostra sutura siamo un po vicini sembra sempre che sia molto più
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corto in effetti quando si molla la sutura però poi perché è effetto della retrazione chiaramente
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vedremo che poi dovremmo esserci più o meno con gli spazi questo lo togliamo mettiamo una
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garzina sul duodeno e mettiamo un punto adesso sull'angolo della sutura prossimale dal lato
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prossimale quindi dal lato dello stomaco che poi ci servirà per per i passi successivi questo è
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by grill 2.0 giusto ok siamo qua e lo lasciamo qua perché poi ci sarà utile successivamente ok
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Ok, adesso lascia tutto, spostiamoci, mi sposto sul lato sinistro della paziente, se mi fai posto.
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Possiamo mettere la paziente in piano ora?
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E là non è fuoco però.
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Puniamo l'ottica, attenzione ai piedi.
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Ok, basiamo un pochino il letto per favore.
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Adesso dobbiamo andare a cercare l'ultima ansa.
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Due Joan, vuoi che ti puoi mettere qui vicino a me?
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Sì, Rosa mi sa che se tu ti metti qua è meglio.
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Adesso lo stomaco e il fegato non ci serve.
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Un'altra Joan.
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dobbiamo, come dicevamo
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cercare l'ultimanza per
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questa è uscita, metti un attimo l'ottica di là
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è uscito un trocar, no mi devi mettere l'ottica qua
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quindi come dicevamo
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cerchiamo l'ultimanza
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che a volte è facile, a volte può essere anche
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un po' complicato, speriamo in questo caso
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non me lo dai senza
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senza fermo per favore
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oppure lo facciamo così, guarda
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perché se no ci intrighiamo
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ecco questo è di nuovo uscito però
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io non posso stare a fare questo lavoro
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no, mettiamo l'ottica di là
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un attimo, è di nuovo uscito il troker
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eccolo, diciamo che non è
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proprio bello questo troker
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ok, vediamo se ci riusciamo stavolta
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aspetta, ok
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con calma, questo
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dovrebbe essere il cieco
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e questo dovrebbe essere l'ultimanza
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mi sembra che la paziente, diciamo in questo senso, abbia collaborato
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a questo punto dobbiamo misurare
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3 metri
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che è la cosa più noiosa di questo intervento
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ovviamente
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e lo misuriamo a passi di 5 cm
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per cui il nostro punto di riferimento
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è la scritta dello strumento
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per cui se riesco a trovarla
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ecco, vabbè, dov'è la K?
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sono 3 cm
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ok, sono 5 cm
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quindi 10
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15
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20
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25
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30
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45
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40
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45
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50
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55
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60
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60, 35, 70, 35, 80, 35, 90, andiamo un pochino più su, 95, 100, 5, 10, 15, 20, 85, 30, 35, 40, 45, 50, 45, 60, 65, 70, 75,
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80, 85, 90, 200, 5, 10, 15, 20, 25, 30, 45, 40, 45, 50, 55, 60, 65, 70, 75, 80, 75, 90,
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95 2 metri ok allora tre metri allora adesso andiamo a riperticare a ritrovare il punto che
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avevamo messo inizialmente si se rossella se me lo tieni lì diciamo che tu hai la parte efferente
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ok di stale rimettiamo all'ottica al centro tu mi tieni questa sta tenendo niente ok però bene
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se io per comodità per abitudine mi faccio tutto questo tas loco perché in realtà si può anche
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che fare tutto stando sul lato sinistro della paziente. Se meritate l'antitrendelle,
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pur che lavoriamo più comodi. Ecco, è arrivata Giulia, la nostra specializzanda di anestesia.
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Ok, solleviamo il fegato. Portachi, sta tenendo? Ok, riprendiamo il filo di prima che abbiamo preso
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in mezzo a tutte le nostre cose qua
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questo era il lato efferente
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cioè che va verso
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fammi vedere un pochino più l'intestino
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verso il ceco, ok
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e adesso devo passare il punto dietro
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un pochino dietro la parete, cioè più verso il bordo mesenterico
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ok
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perché sennò non ho spazio
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quindi è un buon trucco quello di mettere prima il punto lì
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perché così almeno diciamo
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se me lo porti sull'anza
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ce lo troviamo già fatto
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ed è un trucco che ho imparato
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da Raffaelli
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che ha molto consuetudine con questa cosa la garzina mi da un po' di fastidio ok e poi lo
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molla un reddick qui si ok quindi l'hai preso c'è la garza ok prendi qua lo devi tenere sollevato
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un pochino ok ma non sollevatissimo come dice torres siamo a mezzo centimetro dal peritoneo
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posteriore ok quindi ricapitolando questo è il piloro questo è lo stomaco questi sono diciamo
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un paio di un centimetro di duodeno e qui noi faremo la nostra anastomosi e questa è l'ansa
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che dobbiamo anastomizzare ok adesso mettiamo un punto di strata fix 30 pds che ci costituirà
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diciamo la parete e lo strato esterno posteriore della sutura incorporiamo nella sutura la
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letto per favore avvicina avvicina ok ok questo è un punto ovviamente come tutti sanno autoserrante
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è una barbed suture come dicono quelli che hanno studiato l'inglese lo passiamo qui nella
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rifatto a tutto spessore non è che stiamo tanto ad andare per il sottile effettivamente
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Anche se potrebbe anche non annodare, però noi lo annodiamo, tanto per essere un po' più sicuri.
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Dobbiamo lasciare l'ultimo qua, questo qua, eh.
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Lasciamo una coda giù in fondo che ci può essere utile.
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C'ho la gola, eh.
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Joan, adesso dobbiamo fare il tramite sia sul bordo prossimale che sull'anza,
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quindi sia sul dueno che sull'anza.
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Ah, quanto è?
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Quanto?
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il lato ora da questo dal lato dell'ansa molla lo stomaco prendimi questo prendo prendimi il filo
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cerchiamo di farlo parallelo ovviamente e direi che ci siamo ok ora iniziamo lo strato diciamo
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interno posteriore utilizziamo lo strada fix doppio ago iniziamo dal centro per per evitare
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di fare una pulita queste per evitare di fare la il nodo dall'estremità della sutura ma senza
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fermo quella di pulita no quello lì doveva essere pulita la punta il doppio ago ovviamente ha una
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doppia doppio senso di resistenza della sutura quindi avanza ok ma in una coltina qua dentro
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che se non si vede bene
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quindi cominciamo dal centro
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più o meno da qua
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prendiamo il centro
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no, me lo dovessi sollevare verso il legamento rotondo
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ok
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cerchiamo di farla un pochino extra mucosa
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però insomma
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e a un certo punto arriverò alla metà della sutura
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sentendo la differenza di tensione
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perché le alette del filo vanno in un altro senso
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ok
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adesso questo lo mettiamo là
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se no ci fa un po' di fastidio
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tenere un po' appoggiato sul pavimento perché sennò non abbiamo gli spazi insomma. Sono intrigati
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in mezzo al campo. Proviamo a portarlo proprio dall'altra parte. No peggio. Ok forse così è
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meglio va bene comunque qua sono arrivato all'angolo devo uscire di nuovo chiara prepariamoci
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per mettere il sondino proviamo a passare il sondino non sempre è facile arrivare fino a
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qua giù col sondino perché non mettiamo un sondone a me non piace far vedere un attimo
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attimo aspetta un attimo ok vediamo se riusciamo a vedere il sondino scendi col sondino per favore
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ecco, fermati un attimo
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spingi un momentino, avvicina
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guarda, lasciamolo lì, tanto il sondino è qua
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ok, dopo ci servirà per fare la prova
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del blu, però devi tirare un pochino
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ok, adesso questa qua
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la tolgo un momentino che mi dà fastidio
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benissimo, ma siamo collegati
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con il
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con il congresso?
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ok, adesso
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diciamo abbiamo terminato lo strato interno
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posteriore
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con questo stesso filo ovviamente facciamo
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lo strato anteriore ok si test mi sentite e si prova 12 come nere niente io sotto aperto una
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di nuova la garzina codec aux 1 del sud e quindi in base allo stesso principio arriveremo a metà
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la struttura che cominceremo dal basso e si è visto l'alzo guarda un po adesso niente prova
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123 si è di prova prova 1 2 facciamo un altro passaggio poi riprendiamo la struttura dal basso
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c'è un professore che parla sotto
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noi sentiamo anche troppo
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ok vi sento
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vi sento
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si vi sento si ok vi sento ci sentite ci sentite ok siamo arrivati più o meno a metà adesso
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ricominciamo con questo altro filo dal bar questo altro ago è sempre lo stesso filo ma dal basso ma
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siamo per caso siamo in diretta con il congresso oppure a ok non lo posso anche descrivere a
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finisco la sutura ok allora mi dicono che siamo collegati quindi vorrei innanzitutto fare dire
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un buongiorno a tutti e poi stiamo cercando ancora no ok non lo diciamo dopo siamo andati
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completando la sutura dal basso in modo da raccordarci con l'altro tratto che abbiamo
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fatto dall'alto e da tira un pochino di più verso su ok vicina sentite forte e chiaro benissimo anche
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voi arrivate poi alza un pochino due verso da me ma siamo collegati con la sala no no no stanno in
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prova dai carlo si è professore che ti risponde allora ok buongiorno professore scusi credo fosse
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in tecnico c'è problema siamo al marchio con la tua mandala sono velocemente come per sbrigarmi
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e ok, quindi l'audio arriva da voi
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e voi sentite me
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quindi è perfetto
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un attimo che capisco che dobbiamo fare
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a voi che ora avete il collegamento?
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ora
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tra un minuto
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tra un minuto
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campus biomedico
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siete pronti quindi, giusto?
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campus biomedico è pronto, ci hanno il collegamento adesso
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dovete aspettare un pochetto
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ok
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allora guarda, mi fai tagliare l'ago intanto?
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ti pare una buona idea?
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la forbice
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quindi facciamo questo nodo
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al centro dell'anastomosi
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per evitare
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come ci hanno insegnato
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i nostri maestri
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il punto critico
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dell'anastomosi che è l'angolo
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ok, forbici
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da fare il bordo
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anteriore
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dello strato esterno
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cominciamo dal basso
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riprendendo il filo che avevamo lasciato prima
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giusto?
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mi vedo perplessi
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prendiamo l'altro
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fai vedere
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quindi lo dobbiamo trattenere un attimo
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perché se no me lo angola
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tienimi il vairil
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ok
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oh voglio vedere qua perché forse questo
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non c'entra in niente
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vediamo le forbici un attimo
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ho cominciato troppo lontano e dopo mi si angola
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l'anastomosi
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questo lo rifacciamo risaltare perché ho cominciato troppo da lontano
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e c'è il rischio che si angoli
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l'anastomosi
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quindi meglio che lo togliamo
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e portare il brano un attimo
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vediamo un po' se non viene
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strato anteriore
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meglio 3
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con questo affondiamo anche
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ecco l'altro filo
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Garzina
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siamo partiti molto in basso
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la nostra cosa è qua
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il film
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vicino
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possiamo diciamo quasi dire
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che la nostra
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la nostra cosa è completata
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Giulia
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Chiara
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Chiara scusami
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oggi
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aspetta un attimo
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che chiudiamo
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2.0
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ci ho dati tutti gli aghi
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ok ora facciamo la prova del blu
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il sondino è in posizione diciamo
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prepilorica
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tu dovresti comprimere lo stomaco
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in modo che non ci vada
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il blu non vada sopra
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si esatto
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mettiamo la garzina dietro in modo da poter valutare
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se ci fossero spandimenti posteriori
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puoi vedere qua su
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la chiudiamo
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la chiudiamo
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stai premendo?
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vai Chiara
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ecco si sta gonfiando un pochino sì un po' d'aria ok andiamo a vedere se la nostra garzina si è
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che va verso il ceco questa è l'anza afferente quindi che viene dal traiz questo è il piloro
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che adesso è quasi scomparso preso dal secondo strato della sutura e questa è la nostra sleeve
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bariatica non mettiamo più drenaggi però in questo caso lo mettiamo nei casi di redù comunque li
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mettiamo in questo intervento dove abbiamo anche il problema dell'affondamento del duodeno infatti
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lo mettiamo ovviamente in posizione
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anche vicino al duodeno
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forse dobbiamo scorciarlo un pochettino
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me lo scorci un pochino?
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grazie
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