F. CORCIONE emicolectomia destra

I concetti dell'approccio chirurgico sono gli stessi dell'emicolettomia destra,

però sia legatura preventiva dei vasi, non-touch technique, dissezione told gerota.

Quello che cambia è che a destra abbiamo un'anatomia più complessa,

a sinistra, come ben sapete, abbiamo due vasi da ricercare e legare,

di cui uno anatomicamente rappresenta un landmark stabile, cioè la vena mesenterica,

a destra invece non abbiamo l'endomax stabile, dobbiamo andarci a ricercare un'anatomia vascolare sia per quello che riguarda i primi passi che andremo a preparare cioè gli ideocolici e poi salendo sulla colica destra, sul tronco di L, tutto quello che si chiama adesso della colica media

Quindi come capirete è un approccio sicuramente più complesso con ricerca e preparazione e sezione di lasi molto più complessa e anche se ripeto i concetti di dissezione, tolte gerota, approccio vascolare in primis sono gli stessi dell'emicolettomia sinistra.

i trocar

sono quasi

sono posizionati quasi come

l'erminicolettomia sinistra

con una piccola variante che vi farò vedere

quindi abbiamo creato il peneo peritoneo

andiamo a posizionarci

con un'ottica un po' più laterale

perché abbiamo l'ottica

vedete com'è profondo

questo nostro amico

un'ottica articolata

quindi non angolare

come siamo soliti vedere

se mi date anche un poco poco di tendere non è male

dopo mi date la posizione

quindi

vediamo un attimo

il pneumo

tu lo esegui sempre così

o in alcuni casi

esatto

io utilizzo questa tecnica

di open various assist

in effetti incido a tutto spessore

la fascia

e quindi entro in morbidezza, dico io, perché come tu mi insegni il problema del primo accesso

è proprio quello della possibile lesione dei vasi retroperitoneali dovuta al contraccolpo

del passaggio del trogal. Questi li vediamo sotto controllo diretto, quello entra alla cieca

e allora è opportuno far sì che questo ingresso sia assolutamente tranquillo.

Allora, la mano mia sinistra entra in un trocal che deve costeggiare, come vi ho detto prima, la corda dei vassi epigastrici che vediamo qui, viene così, e quindi io mi pongo lateralmente a questa corda, è questa la corda, quindi devo andare un po' più lateralmente, trocal da 5.

E poi l'ultima variante, che è una variante che mi è venuta come idea mia e che molti l'hanno adottata molto tempo fa, quella di posizionare invece del trocar come facciamo nel microlettomia sinistra a sinistra, inserirlo direttamente in sovra pubblico laddove avverrà l'incisione la mini laboratomia di servizio.

Quindi qui, perché questo? Perché siccome siamo passati all'anastomosi in, ok grazie, allora questo troga ci permette di introdurre la suturatrice sicuramente in una posizione di perpendicolarità rispetto all'asse del colon trasverso e quindi con un migliore risultato per quello che riguarda la sutura, la sezione del colon stesso.

come spero di potervi dimostrare. Ecco qua il nostro presente bello beso. A questo punto

ispezione rapida, ma sappiamo con l'attacco che il problema è concentrato a destra, chiediamo

un poco di Trendelburg e lateralità spiccata verso di me, quindi lo stesso concetto 2-Juan,

basta il Trendelburg, lateralità spiccata verso di me, vai vai vai vai, spiccata spiccata,

Inutile dire che queste posizioni spinte devono essere controllate dall'anestesista.

Ok, basta così.

Alza un po' il tavolo, poco a poco.

Speculare al colon sinistro.

Come dici?

Dico speculare al colon sinistro come posizione.

Esattamente.

Senti...

Per quel troga al sovrappubblico.

Certo.

Tu ti fermi al T3 come indicazioni laparoscopiche?

Ma guarda, no, io sto per pubblicare...

Che cosa pensi?

Dipende dal tipo di T4.

T4 può essere un'anza che tu puoi resegare e poi insieme a un blocco,

può essere un ovaio, può essere un appendice, cioè interventi,

a meno che non è l'uretere o che ne so, un organo che è difficile da trattare,

ma se noi rispettiamo il contesto...

Se è fattibile, procedi nella parascopica.

Esatto, esatto. Vai qua. Allora, il nostro epipro non lo posizioniamo dietro al fegato, in alto. Ok. Perché scompare l'immagine? Anche a voi scompare l'immagine?

Ora no, non la vediamo l'immagine.

Adesso la vediamo l'immagine?

Sì, sì, sì.

Sì, questo è il tumore, non lo tocchiamo.

Allora, come vi dicevo, dobbiamo a destra partire dalla ricerca dei vasi iriocolici perché non si vedono.

Dobbiamo trovarci la corda, per trovare la corda il sistema migliore è quello di trazionare l'ultimanza o la base del cieco o queste piplon.

ok, quindi l'ultimanza

è l'unico momento in cui l'aiuto può afferrare

un viscere perché

chiaramente va via con l'intervento

chi è da qua?

gomma mezzo, via, laterale

via, via, via

no, no, this one

ok, laterale, good

questa è la corda che noi abbiamo individuato

questa corda ovviamente

termina nella mesenterica

vena, qui nei soggetti

magri si indovina

il

il duodeno, in questo nostro amico purtroppo non si vede,

e una volta ricercata e trovata questa,

andiamo a ritrovare i vasi idriocolici andando a sezionare,

a preparare questa corda così come concettualmente abbiamo fatto a sinistra,

utilizzando però un landmark di facile individualizzazione, cioè l'avena mesenterica.

Allora, dobbiamo qui fare attenzione, soprattutto nel grasso, a fare una dissezione, se possibile, su piani alascolari.

Ok, ecco io, mi date una calzina? Perfetto, una calzina.

Stiamo lavorando anche qui in 3D perché questi interventi colon-destro abbiamo codificato, come vi dicevo stamattina, alcuni interventi in 3D e altri in 2D.

Il colon sinistro oncologico in 2D, quello con conservazione della mesenderica in 3D, il colon destro in 3D perché c'è una fase ricostruttiva.

costruttiva. Insomma, laddove riteniamo che il 3D possa portarci delle soluzioni migliorative

del nostro atto chirurgico, chiaramente preferiamo utilizzarlo. Abbiamo la possibilità di interfacciare

con tre ottiche e quindi durante un intervento in linea teorica possiamo anche passare dal

2D al 3D, come può avvenire in chirurgia robotica, passare dalla chirurgia robotica

che è quella laparoscopica e così via.

Vedete il grasso nemico del chirurgo?

Franco?

Sì?

Angelo?

Ciao Angelo, ciao.

Senti, l'avrei detto già stamattina, ci dici qualcosa in più sui vantaggi della 3D?

Senti, allora, vantaggi devo dire sulla visione assolutamente una visione fantastica,

niente a che vedere con quella 2D

soprattutto laddove abbiamo

come se io lavorassi in chirurgia robotica

ti invito a venire in sala

grazie

accetto l'invito

poi ti invito a cena

va bene, poi fermati

va bene, quindi anche a cena

due inviti

perché abbiamo una visione veramente

magnificata grazie

anche al Full HD

e tutti possono vedere

in questa nuova dimensione

come veramente stare

su Sky

o a cinema

e guardare in 3D

piuttosto che la visione

con 2D

questo è il vantaggio

lo svantaggio è che abbiamo un'ottica che va perfezionata

va perfezionata

perché è un'ottica

un po' grossolana, un po' grossa

ingombrante quindi

ma meno di quelle di altre case

devo dire

E poi soprattutto è un'ottica che non si articola come siamo abituati noi con una 30° normale, bensì necessita un'articolazione che semmai ve la facciamo vedere, non so se l'abbiamo mostrata stamattina.

Però se ci fai vedere un esterno, però dopo questo momento che vedo che è importante questo.

Questo è importante perché in ricerca dei vasi glicolici e la legatura c'è sempre in genere un vaso venoso e in genere quello più prossimo alla nostra dissezione.

In questo caso vedo che c'è una anomalia, come spesso succede, per cui il vaso arterioso è anteriore.

sì

mi date un poco, volevo pulire un po' il campo

quindi avrò il piacere di colloquiare con te

adesso Mangioletti

Sandro, me e Sandro

Sandro lo aiuto

così non si stanca

anche se per lui è un piacere

sicuramente, comunque con la Puglia

ecco

comunque con la Puglia

ah sì sì sì, la nostra grande Puglia

eccola qua

eccola qua, adesso abbiamo scoperto

i due vasi

si vedono molto bene

mi date un cistico

e qui adesso si vede come si è

slargato qui verso la mesenterica

vedete questa specie di golf

non lo vado a scoprire

però si vede che siamo

arrivati a raggiungere

il nostro obiettivo

cistico, isolati i vasi

li prepariamo

devo dire che questi sono vasi

di un certo impegno

mi date una

una clips

o sei tentato

sono tentato

però lo vedo bello grosso

andiamo a pensare

vogliamoci bene

lo vedo più importante della mesenterica di prima

è vero

è vero o no?

sì sì

allora siccome è un collega

sai com'è

a maggior ragione metti ne due

allora prima di sezionare il tutto

io volevo approfittare di questa corda

perché una volta sezionato

poi non mi potrà essere più

utile per continuare

fino verso l'ultimanza

la preparazione della corda

stessa

già inizialmente avevo

iniziato a preparare

mi fa quasi da repere

esci sotto grazie

e qui come a sinistra

io vado a raggiungere il mio piano

di dissezione

adesso sono

Lo vedete? Adesso sono contento, quindi posso sezionarmi l'arteria.

Non ho messo la clip sulla parte distale, proprio per vedere l'efficacia,

la vedremo con la trazione che eserciteremo durante l'intervento.

E a questo punto, ecco qua il nostro panorama che andavamo a ricercare,

cioè il duodeno, il piano di scollamento told gerota,

che viene individuato subito nel momento in cui sezioniamo i vasi ideocolici,

sempre come a sinistra manovre di trazione e di controtrazione senza coagulare,

se non in casi particolari.

Vedete che in due minuti abbiamo una preparazione tolta e gelata

a far sì che

come a sinistra

i nervi

ma soprattutto le strutture retro

peritoneali

Franco

si cara

anche io lavoro con gli specializzanti

si vede?

questo è uno di primo tono

senti

accanto a me ce ne sono tre

allora

senti Franco

Franco, questa fase di scolamento molto bella, devo essere sincera, la fai sempre con pinza o qualche volta con una longaetta, un tamponcino?

No, no, così. Io cerco di semplificare al massimo il mio gesto, per cui questi sono due strumenti, l'ultracision e la joanne, che dall'inizio alla fine mi accompagnano, eccetto i momenti in cui ho necessità, vado per dire, di una bipolare oppure della suturatrice, però i miei strumenti sono sempre gli stessi.

Per tutti i tipi di interventi la modalità di dissezione la puoi fare in mille modi, con il camponcino, con l'aspiratore, però devi entrare e uscire meno articoli all'interno e meglio è secondo me.

Qui siamo arrivati alla flessura. In questo caso, siccome il tumore è abbastanza grande ed è quasi della flessura, io andrò a prepararmi anche i gas di proici, il tronco di L, quindi intervento un attimino più complesso.

altrimenti se fosse stato del cieco

o un tumore più piccolo

mi sarei anche potuto

fermare lì

esce un po', mettiamo la calzina sotto

a questo punto

saliamo

ho un chirurgo che viene dalla Giordania

molto bravo

io cerco di parlare inglese con lui

ma lui parla meglio l'italiano

o il napoletano di come parla l'inglese

e andiamo a disegnare

un'ipotetica linea

che vi porterà al colon trasverso qui, quindi in modo da avere un percorso da individuare

in questo grasso e che vi porterà ad essere anche più tranquillo per quello che riguarda

l'aspetto oncologico con l'asportazione poi dei vasi, dei linfonodi della stazione 6.

Allora qui abbiamo il duodeno, il pancreas comincia a comparire qui, eccolo qua, quindi come a sinistra anche a destra noi dobbiamo mobilizzare il mesocolon dal pancreas, ovviamente dalla testa è più difficile per la situazione vascolare che abbiamo citato.

E allora, come dicevo stamattina, andiamo dal facile al difficile, andando in primis a ritrovarci, se c'è, 30% dei casi, come ci insegna Ruotolo, non c'è, la corda dei vasi colici di destra, arteria vena.

E qui siamo sulla faccia anteriore del pancreas, in modo che tutto il tessuto infoglassoso poi viene portato via insieme alla parte di mesocolone che verrà via.

Ok, qui se c'è la colica la troveremo qui.

C'è? Francesco Ruotolo non c'è, altrimenti sarebbe già intervenuto e qui sta.

No, Francesco Ruotolo non c'è più.

Ma lui è romano, i romani a certa ora se ne vanno.

Quelli di fuori Roma rimandano, come sempre succede quando un congresso è organizzato nella propria città, c'è sempre l'opportunità di fare altre cose.

quando vuole

pronto

ciao Corcione sono Di Matteo

pronto

pronto

eccola qui

fa anche una sorta

pronto mi senti Corcione

no chi è

è Di Matteo

chi è

Di Matteo

professore mi dica

adesso la sento bene

no no

No, siccome tu pensavi che ci fossimo allontanati, invece io sto qui.

Però sono arrivato in ritardo per prendere il microfono.

C'è una gentile signora che comunque ti sta discutendo con te.

È una emicrotomia destra, da quella che ho capito, è così?

Esatto, emicrotomia destra è il tumore dell'ascendente.

Ecco, esatto.

È piuttosto grosso, vero?

Sì, sì, il tumore è piuttosto grosso, purtroppo.

però non vedo grosse linfadenopatie

quindi speriamo bene

e tu stai andando verso sinistra

verso la colica media

esatto, sto salendo dal basso in alto

si capisce

duodeno

vado verso il tronco di L

eccolo qua, incomincia a apparire

sì, sì, sì

dove c'è

una stazione

Yucsta Venusa

mi date una clip

il mesocolon va in alto

lo vedo

e adesso approcciamo il tronco di L

anche qui c'è una variabilità anatomica

che ci complica quasi sempre la vita

sono vasi molto fragili

tu che tipo di infectomia vorrei fare in questo caso?

io vado a prepararmi

la stazione 7 di gastroepiploici

e poi ho già legato

il video colici

e quindi porterò via

ovviamente tutto un block

mi date un po' di bipolare?

un po' di bipolare

qui, il concetto dicevo prima

è lo stesso tra colon

destra e colon sinistro

cioè l'ampia mobilizzazione

del mesocolon

dal pancreas

in questo caso ovviamente siamo a destra

e quindi la testa pancreatica

e questo è più difficile

guarda che non si accostano le branche

è certamente più complesso

perché mentre a sinistra

ho fatto vedere due volte stamattina

sì beh c'ero io

non abbiamo problemi

vascolari perché lo scollamento

esattamente

nel momento in cui abbiamo

individuato il piano esattamente in un piano

avascolare, qui no

qui abbiamo tutta questa miriade

di vasi fragili

venosi e soprattutto

tutto in questi mesi un po' espessiti

bisogna fare

molta attenzione perché

il pericolo è dietro l'angolo in questa dissezione

ecco qua

però io preferisco

c'è chi l'approccia dall'altro

la sezione

di gastroepiproce

io preferisco fare

quanto più possibile dal basso

come sto cercando di dimostrarvi

perché ritengo che

si vede meglio

si riesce a lavorare meglio paradossalmente

attenzione siamo già alla parete del colon

seguendo lo stesso filone logico

mentre invece

ti è capitato qualche volta

di dovere

dei tumori che invadono la testa del pancreas

come ti comporti in questo caso?

non ho capito

mi trovo

dei tumori del colon destro

alti naturalmente

angolari che invadono la testa

del pancreas, come ti comporti?

e il duodeno, e in questo caso come ti

comporti? Allora, a me è capitato

sia

di avere dei tumori del colon destro

infiltranti il duodeno

e a quel punto io ho fatto

tutta una preparazione laparoscopica

era un T4 e poi

ho sezionato

la parete anteriore

del duodeno, quindi un block

io ricostruirei qua

per esempio immaginiamo un tumore che aderisce qua

poi abbiamo sezionato in open

siamo andati in open a prepararci

la parete anteriore e ricostruire

il dureno. La signora è guarita perché

questa signora l'ha operata più di 7 anni fa

ed è un'amica di famiglia

quindi la conosco benissimo. Poi

mi è capitato invece

e questo è il motivo

per cui insisto in questa

linfadenectomia della testa del pancreas

di dover operare

persone che hanno

avuto un

una recidiva pancreatica, diciamo, ecco, dei linfonodi della stessa.

E quelli, purtroppo, in tutti e due i casi, dovrebbero fare una duodenocefala.

Sono brutte recidive legate al fatto che molte volte il chirurgo si limita a resegare il colon

senza questa l'infectomia diciamo pancreatica e quindi c'è il rischio poi di recidiva soprattutto

nei tumori dell'angolo dell'angolo epatico passo proprio al raso del pancreas si vede bene spostato

come lì adesso

adesso lo vedo male

ecco così

si vede meglio prima

una volta sezionato questi vasi

continuo la mia dissezione

tol di giro

il voleno si abbassa completamente

anche qui

e qui ormai sono arrivato

sto quasi sullo stomaco

si può dire

dal di sotto

ok esci

esci, completiamo

qui la preparazione del mese

seguendo sempre lo stesso

criterio

faccio ancora

qualcosa qui

no, spingi un po'

dove è la tua pinza? Fai vedere la pinza sua

try to lift

bipolare a me

no no, via via, ok, si si si

datemi una bipolare

poi ti preparo una fettuccina

tutto il colon

dall'alto, ok, ok, mola tutto, lascia, dopo vedremo anche la sezione epiploica, e adesso andiamo sulla grande curva gastrica, sono queste aderenze, Franco, si, hai già fatto un'esplorazione del fegato, si vede una neoformazione, un angioma, che cos'è, sul lobo destro,

No, no, più in alto adesso.

facciamo quando ci sono dei dubbi diagnostici, oggi con le TAC di ultima generazione, le

risonanze e quant'altro, devo dire che non ci poniamo più il problema, l'abbiamo fatto

per un certo periodo all'inizio, comunque un'esplorazione e abbiamo visto che era solo

una perdita di tempo, per cui se non abbiamo, come in questo caso, dubbi diagnostici, non

ci mettiamo a perdere tempo a esplorare.

Quindi il messaggio è che non lo fai di solito?

No, di principio no. Di principio l'abbiamo fatto per parecchio tempo,

proprio perché convinti che il fatto che la paroscopia non potesse mettere le mani,

valutare la presenza o meno di lesioni, era anche un momento di affermazione della chirurgia paroscopica,

quindi dovevamo prendere tutte le precauzioni, mostrare che tutto era possibile,

tutte le tranquillità assolute bisognava prenderle,

e poi si è capito che non serviva a niente, allora se una cosa non serve non si fa.

Non so tu come ti comporti, Angelo.

Sì, sì, lo stesso ormai con questa nuova tecnologia, anche se poi non sempre coincide del tutto.

Beh, senti, io, ci abbiamo casi di nostra mano, ma di altre mani pure,

di dimostrazioni che dopo tutti gli esami di questo mondo, dopo le sezioni per metastasi,

dopo un mese il paziente aveva metastasi

quindi

qui c'è il colon che sale

diceva Sandro Besozzi

che mi riscerco i pazienti

no, lo scelgo

non lo scelgo

questo non è scelto male

questo?

è decente

però dentro è meno grosso

forse di quello che è fuori

quello che pensavo, sì sì

ma per esempio abbiamo operato prima

Prima, stamattina, un'icolettomia sinistra, una ragazza giovane, magra, quella l'ha scelto bene.

Un po' di aderenze con la nostra colicisti.

No, no, ok, si, si, si, si.

Push, push, push, push up, push up.

Ok, thank you. Very nice.

È capitato nella mia esperienza anche di dover fare una colicistectomia iatrogena,

perché andando dal basso

non mi ero reso conto che ero

salito molto

e avevo

quindi hai lesionato un po' la parete

si, mi trovo un po' di bile in addome

che cos'era la colicisti

dal basso avevo lesionato

e quindi ho fatto di necessità

virtù

prima raccontavate che durante una colicistectomia sinistra

avete avuto una colicistectomia difficile

diceva il professor Prete

no, no, era l'anno scorso

durante la scuola SIC

lui è uno dei docenti fondatori

quindi è invitato a una dimostrazione live

e durante l'ultima c'era una signora

che aveva un problema di verticolite

aveva avuto quindi indicazione a intervento di esezione del sigma

ma aveva avuto anche coliche biliari

per cui l'associazione dei due interventi

chi meglio del professore Prete

il quale in un'ora e mezza

si fa il suo intervento di colettomia

poi io dico vabbè ma adesso a questo punto

lascia uno dei miei affari sacrolecisti

lui legge al dovere

dice no no lo completo io l'intervento

non l'avesse mai detto

Zeus poi lo punì

perché ha fatto un intervento

che è il più difficile che abbiamo visto fare

a un certo punto si poniva anche

l'indicazione a una conversione

e quindi lui l'ha ricordata

oggi proprio perché

facci capire bene

dove stai, giusto? Ecco, ti stai

congiungendo, credo. Esattamente.

Io sono andato lungo la grande curva. Esatto.

Questo è il mio landmark

e sono andato a

congiungermi con la mia

distensione posteriore. Esatto.

Sì, sì. L'ho trovato.

Sì, va bene. Ecco, allora, take it now.

This one. Ok.

Ok, thank you.

E adesso qui rivediamo la nostra anatomia.

Il duodeno che avevamo liberato,

il pangas che abbiamo liberato, ci portiamo

lateralmente in sicurezza

giusto sempre essere lontani

dal duodeno

adesso vedete come è spesso

il grasso di questo

signore

è sopra

c'è una sorta di V

come spesso succede nelle flessure

spleniche

il colon che sale e riscende qui anche a destra

ok esce

vedete noi ci possiamo portare anche qui

sulla legatura

preventiva dei gas epiproici invece abbiamo preferito fare tutto dal dal

basso e adesso andiamo a mobilizzare la doccia perietocolica che

quindi rimane l'ultimo prima della la resezione dell'ultimo step diciamo sì

esatto diciamo che rimane ancora un momento

piuttosto importante in questa preparazione legato alla sezione del

il mesocolo che soprattutto nei soggetti grossi non è una cosa agevole, è mandatorio se

vogliamo fare un'anastomosi intracorporea, per cui adesso il gerota qui lo troviamo già

preparato, lascia tutto, portiamo tutto di qua, entro dall'alto, ok, finiamo questo

step e poi andiamo alla sezione sia dell'ilio e poi del colon, vedete come a sinistra la

preparazione del

tolto il gerote ci permette di

ah si è bloccato perché

attenzione fammi vedere

posso? non ho capito perché

ho fatto un errore perché

ho azionato contemporaneamente

tutti e due i pulsantini

sai quando uno

è preso dalla voglia di dare il massimo

invece

sei un po' stanco eh? come?

sei stanco o vorresti fare

altri interventi? no no

Noi, ce ne andiamo o ne vogliamo fare un'altra?

Beh, domani abbiamo pure una bella giornata.

Che cos'hai domani?

Mamma mia, forse peggio di oggi.

Ma tu oggi a che ora sei arrivata?

No, alle otto.

Ah, ho visto la tua ernia natale.

Hai visto la tua ernia natale?

Poi abbiamo fatto il fegolomocitoma.

Sì, sì.

Poi l'intestino è bello adeso.

No, no, domani abbiamo un retto basso,

basso, basso, cinque centimetri.

Abbiamo uno stomaco.

un insulinoma della coda del pancreas

e un aspetto mio per gradire alla fine

se abbiamo spazi

la settimana prossima abbiamo la settimana SIC

da lunedì

con altri 23 interventi di chirurgia laparoscopica avanzata

compresi stomaci, colon, retti, reneatali, acalasia, surreni

insomma ce n'è per tutti i gusti

come ha fastellato

questo intestino, dobbiamo per forza

mobilizzare, non è stato mai

operato, sì, sono le

sorprese, a volte mi capitano

pazienti mai operati che hanno

una sintoma gerenziale importante

ma può essere anche, sai, che lui

abbia avuto un appendicite

passata inosservata, non diagnosticata

faccio un esempio

poi, intanto qui dobbiamo per forza

preparare tutto, ok

che tempo ha a mobilizzare quest'ilio?

che il colon stesso

senti Franco

la anastomosi entra o fuori?

no allora

ti dico

cominciamo a discutere

perché oggi da stamattina ora

abbiamo visto di tutto

ah si?

ora come ultimo della giornata

tu ci dovrai convincere in un senso o nell'altro

allora io non voglio convincere nessuno

vi dico però che cosa è successo a me

io sono stato per anni un fautore

un paladino

dell'anastomosi out, quindi extracorporea, perché dicevo a me, ma lo dicevo ai congressi,

intanto i risultati sono buoni, perché la canalizzazione comunque è abbastanza precoce,

anche se non precocissima come avviene per il colon sinistro.

Due, comunque faccio un'anastomosi che per via laparoscopica non posso riprodurre,

perché io facevo una laterolaterale anisoperistaltica con due colpi di GIA

pensando che i due colpi di GIA mi permettessero di avere un'anastomosi migliore

rispetto a quella isoperistaltica con un colpo di GIA e dei punti di chiusura.

Era una mia considerazione perché erano anni che facevo questo tipo di anastomosi

per cui non la posso riprodurre per via la paroscopia

proprio perché non ci sono suture radici da 80, e allora io la faccio out.

La faccio out e avevo due problemi.

Il primo, emorragie post-operatorie, perché questa anastomosi, ancorché meccanica,

e quindi teoricamente superiore a quelle miste manuali meccaniche,

mi ha dato un'incidenza di emorragie che in un paio di casi hanno necessitato l'intervento dell'endoscopista,

e parliamo quindi di endoscopie fatte nell'immediato post-operatore

e un'anastomosi a destra, quindi certamente non piacevole neanche per l'endoscopista.

E due, un'incidenza di laparocel è piuttosto importante

perché l'incisione per l'anastomosi alta veniva, come spesso avviene per quelli che la fanno,

a cavallo dell'ombelico, sfruttando il trocar dell'ottica.

quindi ho sfrutto il trovello dell'Ott

però intanto l'incisione è bella ampia

è più grande in genere di quella

della sovra pubblica

e poi

quindi trazioni sui mesi

quindi il dolore postoperatorio

certamente superiore

un bel giorno

dopo un'ennesima discussione congressuale

ho detto io devo provare

cominciamo a farle per via

intra e vediamo che cosa succede

abbiamo iniziato

Non abbiamo più ritenuto di dover ritornare all'anastomosi out perché effettivamente, come dicevano tutti i sostenitori dell'anastomosi in, c'è un abisso per quello che riguarda il dolore, nel senso che il dolore era legato prevalentemente all'incisione perio-ombelicale e il dolore invece del fanestile è sensibilmente inferiore.

Scusami, lì vediamo una struttura che ci vuoi indicare?

Sì, sì, eccola qui. Il nostro amico coperto dal gerogio.

Grazie. Si vede molto bene il piano integro e quindi...

Anche se c'erano queste aderenze dell'ilio, stranissime.

Ok, andiamo da sotto.

Scusami, però era importante questo momento.

No, no, certamente.

Via qua, tecchia.

Ok, ok.

Quindi il dolore è nettamente inferiore, la ripresa della canalizzazione è nettamente superiore.

ma udite udite anche le complicanze dell'anastomosi sono inferiori

perché?

ma intanto secondo me sono inferiori perché non abbiamo più quelle emorragie di una volta

in quanto la possibilità di poter controllare dopo la sezione dell'agio

come faremo noi se ci sono delle emorragie

già ci permette di metterci tranquilli su quelle che possono essere le emorragie dell'anastomosi

2. Il risultato per quanto riguarda i leak da quando abbiamo standardizzato la tecnica è sicuramente superiore alla tecnica out.

facciamo un tipo di anastomosi

standardizzato ormai da qualche anno

che prevede un'anastomosi isoperistaltica

con una doppia sutura

quindi un doppio strato

e questo è un suggerimento che mi ha dato

un chirurgo americano

vuoi dettagliare questo punto che hai sezionato

hai sezionato cosa ora?

Qui sono andato quasi di ocecali, a qualche centimetro dalla valvola di ocecale.

Mi porterò adesso direttamente a sezionarmi l'ilio, in modo da non ritornarci più.

Quindi carica bianca per la sezione dell'ilio, che il nostro assumentista ha già preparato.

I tempi si allungano, sono uguali?

No, si allungano soprattutto nella curva di apprendimento.

Indubbiamente, però io dico in chirurgia laparoscopica siamo abituati a dei tempi più lunghi, soprattutto nella fase iniziale di apprendimento, adesso sono comunque più lunghi, attenzione, sono comunque più lunghi, lascia, perché il tempo mitomotico laparoscopico prevede comunque per quando uno possa migliorare, sono migliorati rispetto all'inizio ma sono comunque più lunghi rispetto ad un eventuale open.

ma io dico sempre

gli sforzi che uno può fare

se portano a un miglioramento

dell'outcome del paziente

che ben vengano

il problema è quando

lo dico apertamente

quando molte volte si fanno delle cose

farraginose, faccio un esempio

la OneTrocker

nel quale

perdi molto tempo

e alla fine il paziente non ha alcun beneficio

se non quello di dire

sono stato operato con un solo trocker

che però poi può dare altri tipi di problemi

non so se è chiaro

assolutamente sì

certamente se i tempi sono biblici

e c'è una differenza abissale

è chiaro che bisogna rivedere le cose

ma dopo una curva

devo dire per chi poi ha esperienza

di chirurgia coloscopica è piuttosto rapida

non c'è bisogno chissà di che cosa

vedete tutto il piano

adesso è integro

ritroviamo la nostra garzina

ritroviamo il nostro piano

vedete il modeno

Piano, sali, pancreas, lo stomaco, eccolo qua.

E a questo punto, a questo punto possiamo...

Devi fare la resezione del Lidio ora, no?

Per poi dedicarci...

Allora, no, voglio completare man mano che...

Sì, sì.

Ok.

Allora, Lidio.

Per Lidio dicevo prima carica bianca.

Te chiamo a me, Dielo, via.

Ok, carica bianca.

Entra dal trocar della mia mano destra perché ha una direzione praticamente perpendicolare.

Ok, approccia. Abbiamo la 60 in questo caso perché ci serve sia per una sezione dell'ilio ma anche quella del colon, soprattutto per l'anastomosi.

Echelon 60. E a questo punto poi ritorniamo sul nostro colon trasverso.

Qui dobbiamo decidere dove deve avvenire la sezione, soprattutto, aspetta, l'epipron, ok, dammi l'ultracisio, e poi come siamo strani noi chirurghi, chiamiamo l'harmonic, il nuovo, che poi si chiama 7, lo chiamiamo ancora ultracisio, mamma mia, che vergogna.

ok, no no

l'epipron

va via per un certo tratto

sui colon

no, l'extra fuori

guarda, il mio messaggio, attenzione

è che

è meglio l'intra

ma rappresenta il punto

finale per

qualsiasi esperienza

deve essere veramente qualcosa

Ho sentito più volte spinoglio, questo ormai è un discorso che si fa da tempo.

Devi ormai sentirlo perché altrimenti è molto meglio una buona anastomosi.

Certo, certo.

Comunque prende tempo, soprattutto all'inizio.

Poi sai, io ho le mie idee sulla curva di apprendimento di chirurgia alla paroscopia,

nel senso che molto dipende ovviamente dal reclutamento dei pazienti,

ma anche dall'organizzazione che si ha, dalla disponibilità di sale,

dalla disponibilità degli anestesisti

non tocchiamo questo argomento

ma è fondamentale perché

se tu c'hai una sala operatoria

due giorni alla settimana

e un colon all'inizio ti prende

5 euro, tu non fai più niente

non mi far soffrire

ti faccio soffrire, sì

perciò vengo da te ora, me ne vengo da

ok, ti aspetto

ok

allora vediamo il passaggio che avevamo creato prima

lascia, stai qui per un mamma mia

che cos'è

ok, take care

datemi una

ecco, bravo, una fettuccia

lascia, no non sono passato

scusatemi

in questi mesi grossi, in questi soggetti grossi

questa è un'astuzia che

mi permette di essere più tranquilli

take care, non metti

laterali, laterali

perché adesso noi dobbiamo completare

questa dissezione

e dobbiamo andare su un piano

il più possibile rettilineo

E questa è una difficoltà della chirurgia laparoscopica perché è difficile andare su un piano rettilineo.

Allora quale è l'escamotage?

Quello di far passare una joanne dietro il colon preparato e di circondare il tutto con questa fettuccina.

Nel momento in cui la circondiamo, e la andiamo anche ad annodare, ci facilita il compito.

ok perfetto ok perché ci facevi co perché noi abbiamo adesso grazie a questa fettuccia un

landmark che ci siamo noi create quindi tutto quello che qui e di grassoso noi lo dobbiamo

dividere non so se è chiaro si è chiarissimo per cui non andiamo a zig zag perché potremmo

andare un po di quanto invece così io c'è un c'è un punto fermo già da queste piccole vedi

che io devo prepararmi

io già so adesso come procedere

per evitare lungaggini

o dissezioni

inopportune o

ripetitive perché a volte le vivono

sezioni due o tre volte

che sembra lo stesso punto

invece così io so che quello che devo contornare

è vado proprio su questa

linea demarcata

dalla fettuccia

non so se qualcuno la usa

se l'avete visto oggi queste scammotaggine

si si ogni tanto serve

Sì, assolutamente sì, i colori.

Si dice a Napoli, mazza e panella fanno i figli belli.

No, sai perché? Perché tu sei presente su due schermi e uno soprattutto si vede meglio.

Io sono presente su due schermi?

Sì, alla grande.

Qualcuno ha finito prima di me.

No, no. Poi tanto lo so che stasera mi chiami e mi chiedi commenti.

Eh, sì, sì, sì, ma questa è una cosa nostra intima, una cosa che ci fa piacere fare.

Vedete, senza l'aiuto di questa fettuccia sarebbe stato molto, molto più difficile preparare il colon qui.

Però qui si vede che è grassa il paciente, eh?

Eh, sì, sì, altro che scelto.

Ok, vediamo che rimane.

Ancora poco qua, no, no, no, qua niente, qua niente, qua niente, vediamo sopra.

Ok, un po' di epipuron qua.

Ecco, prepariamo poi la nostra suturatrice ble.

Ora aspetta che ti passa un amico, eh.

Franco, volevo sapere come mai ogni tanto parli inglese.

Non si è detto, è perché c'è un collega che viene da Giuliano che parla bene inglese.

No, l'ho detto, c'è un collega che viene dalla Giordania e che parla arabo e inglese.

Tra le due io preferisco l'inglese.

Dalla Giordania, da Amman?

Sì, da Amman.

Dall'ospedale Reussein?

Sì, lo conosci?

Sì, è come io ci ho operato in diretta lì.

Ah, si ricordano di te?

Eh, probabilmente.

Do you remember Dr. Tricarico?

Who performed a live operation in your hospital?

Quanto tempo fa?

Cinque o sei anni fa.

Reussein?

Ah no, non lavora da Reussein.

ah vedi

lui sta all'università di Giordania

io pensavo che era la stessa cosa

lui sta all'università di Giordania

guardate, lo dico adesso perché

stiamo muovendo tranquillo

la Giordania è un paese

da un punto di vista

organizzativo

universitario

cento volte

più avanti di noi

questo giovane

che poi giovanissimo non è

già specializzato in chirurgia

insieme ad altri cinque colleghi

hanno scelto

hanno avuto un mandato preciso

di andare all'estero, scegliere un centro

dove stare tre anni

con la sponsorizzazione dell'università

e dopo tre anni

loro hanno il posto lì

in Giordania

come professore

professor assistant

con la possibilità di iniziare una carriera

universitaria

già quindi riconosciuta

e questo è bellissimo

perché ognuno di loro

ognuno di loro ha scelto

un campo di applicazione

quindi chi ha scelto la chirurgia bariata

chi la chirurgia pancreatica

ma ti dirò di più, sono attrezzatissimi

anche come strumenti

come diagnostica

veramente sorprendente

allora io adesso ho circondato il colon

preferisco sezionarmelo prima di

completare la sezione qua

E' uguale come in Italia, eh Franco?

No, ma veramente, io sto toccando con mano questa realtà nostra che mi toccano un poco, proprio mi tocca dal punto di vista emotivo perché vedo molti ragazzi che si laureano, che si specializzano e sono entusiasti del loro lavoro e poi si perdono perché dopo la specializzazione non sanno che fare.

Ma letteralmente si perdono. Sono persone che noi come società civile abbiamo perso e che non so se recupereremo. Non dico che dovrebbe essere una prassi consolidata, ma dovrebbe esserci almeno la possibilità, almeno per quelli più volenterosi e più meritevoli, di continuare dei progetti formativi, di non perdersi come invece succede attualmente.

Questa è la verità. Mi ho parlato informalmente con il Ministro Lorenzin, rappresenterà uno dei miei impegni come Presidente SIC perché sto cercando tramite le aziende di avere dei fondi speciali per incentivare la possibilità di formazione e post specializzazione di questi giovani.

quindi veramente è una cosa che mi tocca

ok si

speriamo di portare a termine qualcosa

allora adesso

circondato il colon trasverso

Mohamed entra con la sua suturatrice

nel trocar sovra pubblico

e mi va

in maniera perpendicolare

ok

non ora ma dopo ci fai vedere di nuovo un esterno?

no subito

allora regia per piacere

è importante

così fermati però lo vediamo

ok

ok

esci con l'otto

ok

no no no

ok go

hai visto le immagini esterne

no

le interne comunque vi fanno capire

che questa sutro radice che è entrata

vedete come mi sezione il colon

trasverso in modo perpendicolare

se fosse entrato l'altro trocar da 10

questo avrebbe avuto una sezione

certamente più obliqua

sarebbe passato ma

ma con più artifici e poi certamente non in modo perpendicolare.

Go, fai. Eh sì, vai. Go. Sì, sì. Ecco qua.

Allora, sezionato il colon, adesso tutto quello che rimane qui

è facile da identificare e sezionare e portare via.

Vedete? Altrimenti sarebbe stata una tragedia.

Non ce l'abbiamo l'immagine esterna?

Ce l'avete? Beh, ormai è fatta.

Comunque, vedete il troga sovrapubblico

e vedete quindi l'importanza di averlo posizionato in questo

adesso mi tocca risezionarmelo

adesso togliamo la fettuccia

che si è separata, qui è stata sezionata

un capo di fettuccia, due capi di fettuccia

ok, e tutto questo quindi va via

mettiamo adesso tutto sul fegato di destra

togliamo la garzina

questa è la missione finale

di tutto il gerota

integro del pancreas

del duodeno

e quindi dell'anifectomia

anche dei casti epiproici

riportiamo il colon nella sua posizione

originaria

cioè colon trasverso qui

lo rimettiamo sotto al fegato

così fa un po' di trazione

non ci viene davanti

allora vediamo un attimo

l'estremità del colon

che è cammuffata qua in questo grasso

se io arrivo e c'è questo grasso qua

non lo vedo più io

dove è la...

ah, qui, qui, qui, eccolo qua

eccolo qua, eccolo qua

vedete, è talmente grosso

che noi dobbiamo guadagnarci

un piano per l'anastomosi

ma vedete

l'epipron circonda proprio a manicotto

il colon

Senti, ti faccio una domanda. Tu fai l'anastomosi intracorporea, ma sempre, oppure ti dico in questi casi in cui il grasso ti nasconde qualcosa, sarebbe meglio farla extra? Voglio stressare ancora di più questo concetto.

Sì, allora paradossalmente proprio in questi casi conviene fare l'intracorporea, con sacrifici in più, io mi impongo un sacrificio perché sarebbe molto meglio per me portare subito alla cute questo segmento di colon e anastomizzarlo con l'ilio.

Però ti dico che già so che se riesco a fare, come spero, l'anastomotichia per via intracorporea, domani il paziente mi potrà ringraziare.

Capito?

Sì, sì, ho capito.

Paradossalmente in questo soggetto, con questi mesi spessi, avrei bisogno di una laparotomia più importante.

Sì, una porta di servizio più ampia, molto più ampia.

dove? certamente in perio ombelicale

infatti perciò ti ho fatto questa domanda

per stressare ancora di più

il concetto che è preferibile

l'anastomosi

anche e soprattutto

nei soggetti difficili

si perde un po' di tempo in più

io faccio sempre

riferimento a quello che

mi è successo all'inizio della mia esperienza

alla paroscopia, la prima colicista

mi durò tre ore di orologia

di una semplicità che oggi in mio specializzamento

la fa in mezz'ora

Io ci ho messo più di tre ore e contemporaneamente dall'altra parte dell'altra sala operatoria il mio capo aveva fatto una golecissima, forse anche più complessa della mia, in dieci minuti, pavoneggiandosi e quindi anche deridendo che io stavo lì a giocare a PlayStation.

Tutto lo sforzo però fu premiato dal decorso, cioè il giorno dopo la mia stava in piedi e non aveva dolori e quella del mio capo piangeva, reclamando, diceva perché non me l'avete fatto pure a me così.

Stava con il sondino, il drenaggio e il catetere.

Tre ore, però alla fine ripagati dal successo. Adesso che io finisco alle 5, vado per dire, o alle 6, certo non domani mattina, però faccio una cosa utile a questo paziente, tra l'altro un collega.

Ma se la durata porta un beneficio assolutamente non ci si pongono dubbi.

Sto praticamente scolpendo l'epiplon dal colon che adesso qui vediamo nella sua estremità che abbiamo sezionato proprio per avere l'opportunità di vedere meglio dove effettuare l'anastomosi.

Ok, prepariamo un segmento di colon sufficiente, adesso prepariamoci anche un'altra strutturatrice, ok, adesso l'ilio che va ancora mobilizzato un po' perché vedete qui ci sono un po' di aderenze quindi l'anastomosi tension free deve prevedere anche una buona mobilizzazione dell'ilio stesso.

quando la facevi extracorpore ti è mai capitato di avere qualche torsione di ansa no però ne ho

sentito parlare spesso messi in letteratura si lo sa letteratura sì però non mi ha avuto perché

facendo l'anti peristaltica si fa in molta attenzione se si è portato quindi è sicuramente

meno possibilità, tutto può succedere in chirurgia

tutto può succedere

però

a chi non lavora non succede niente

allora mobilizziamo ancora un po' qua

insomma il palazzino è sempre

un luogo, un ritrovo di amici

ho sentito

molti

allora guarda, ti do una situazione

l'aula è piena

è sugli schermi

più di sempre

gli schermi sono sei tu

e Coratti

da Firenze, basta

ah basta

ora forse c'è, no che altro, non sappiamo

deve rimanere da sola

aspetta un altro amico, ti passo un altro amico

si, con piacere

io ho avuto il bene di vederla

dal Berres a questo momento

caro Guidone

e che ti dico di Franco

la sala è ancora piena

ma comunque è spettacolare

bravissimo, bravo bravo

grazie Guido

Allora, i due segmenti sono quasi rilascio e combaciano da soli, non c'è bisogno di

trazioni, quindi vuol dire che la anastomosi può avvenire e a questo punto vado a sezionarmi

prima il colon, poi l'ilio. Uno dei problemi dell'anastomosi inna è il fatto che è difficile

la lunghezza della suturatrice, 60 cm, perché quasi sempre facciamo un'incisione di cui poi ci pentiamo

o perché è troppo lontana dall'estremità o è troppo vicina.

Però, insomma, siccome la suturatrice è di 60 cm, considerate che una stomosi buona può essere benissimo di 3 o 4 cm,

Stiamo parlando sempre di qualcosa di tranquillità assoluta, questa è l'estremità, quindi la mia incisione la farò a debita distanza, solo la lama tagliente, è molto difficile fare un'incisione su un viscere quando la vuoi fare ed è molto facile farla quando non la vuoi fare, penso che siamo tutti d'accordo.

Franco, ti è mai successo

che aprendo ora per fare l'anastomo

se hai avuto un'ondata di materiale

enterico, feci?

Proprio ondata no

però lo spillo frequentissimamente

il discorso

come ti comporti?

Ecco, il discorso che io facevo

critico, che io facevo ai miei amici

che contestavo

che l'anastomo sì, era anche quello

mi ha fatto ricordare

questo voglio

È molto critico. Dicevo, noi facciamo tanta pubblicità, bisogna che il campo sia bello asettico, pulito, e poi andiamo a inquinare il campo operatorio per via della paroscopia, può essere addirittura peggio.

e non abbiamo mai dato

una risposta a questo quesito

l'unica risposta risiede

nell'esperienza che abbiamo accumulato

perché molte volte

i presidi vengono preparati tutti allo stesso modo

però c'è chi risponde in un modo

e chi risponde in un altro

preparati, con un destro non lo prepari

no no no

preparati nel senso che fanno un digiuno

e un clister

ma non prepariamo né il destro né il sesto

esatto, lo so

Adesso, qui non c'è niente grazie a Dio, dammi un po' di betadine per quello che può servire.

Però dico, alcune volte ti è successo che ora in questa fase ti arriva materiale?

Allora, più che lavare, anche a me, più che mettere delle garzine di protezione non puoi fare.

Allora, uno dei segreti è quello di incidere prima il colon e poi l'ilio,

perché se c'è qualche cosa

è più nel ligio che nel colon

eh sì, materiale intero

perciò ti dicevo

secondo, e questa è la verità

le preoccupazioni che avevo

in merito proprio

alla

in merito proprio all'inquinamento del campo

possibilità di avere ascessi eccetera

zero mai avuti

io personalmente ma poi sentendo

le esperienze anche di altri chirurghi

è esattamente la stessa cosa

c'è questo chirurgo americano

Barry Solkey, non so se lo conoscete, di New York, uno dei chirurghi americani più raffinati in termini sia chirurgici sia di stile di vita, che incontro spesso a Strasburgo e che è un grosso esperto di chirurgia del colon destro perché opera moltissime malattie infiammatorie.

e lui sostiene che in effetti, intanto lui mi ha dato l'input della doppia sutura,

e lui sostiene che appunto ha avuto tanti di quei materiali che all'inizio aveva paura di,

no un'aspirazione, all'inizio aveva paura di ascessi, di inquinamenti e anche nella sua esperienza,

se non hai l'IC chiaramente, quella inondazione che puoi avere nel campo operatorio

perché sicuramente è un motivo di preoccupazione per i chirurghi che sono abituati a lavorare in campi certamente più asettici,

non ha mai costituito una complicanza.

Datemi la sudoratrice bleu, lascia la mamette, ok, go go go.

Poi ci fai vedere da quale trocar la inserisci.

Adesso da questo laterale, vedi?

Il concetto è andare sempre secondo l'asse.

Secondo l'asse, esatto.

La branca sottile la metti nel colon?

Sì, se posso, quasi sempre.

Vedete, non metto neanche dei punti, cosa che facevo prima di accostamento.

Cerco di entrare e basta.

Perché la branca sottile nel colon?

Perché paradossalmente è più fragile ovviamente l'ilio

e quindi la branca più spessa mi protegge di più l'ilio.

Allora uno dei problemi è quello dell'accostamento.

Deve essere il più preciso possibile. Vediamo, perfetto, una volta tanto ci siamo. Sezioniamo, controlliamo l'anastomosi all'interno. Un'altra cosa che mi ha insegnato Bernie Solki è questa che la regia può far vedere dall'esterno.

Eh sì, facciamo regola, una cosa stupida ma importante è che dopo l'utilizzo della strutturatrice, voi avete visto che sono uscito con la strutturatrice sporca, mi date un trocar?

un trocar? Allora no

allora che cosa succede?

che se io adesso entro col portaghi

porto materiale interico all'interno dell'addome

perché il trocar è inquinato

per cui rimuovo il trocar, una cosa stupida

però bisogna pensarci

e o cambiamo il trocar

il che costa o lo strumentista

quello che sta facendo è lavare il trocar

in modo che io entro

di nuovo e non ho

l'inquinamento che avevo prima

quando introducevo poi il portaghi

con i punti e quant'altro

quindi fammi vedere dove esco

eccomi qua stesso buchetto

perfetto

e quindi una cosa banalissima

stupida che però

questa si chiama modifica corcione

no guarda

è il motivo per cui apprezzo

il palazzini ma da sempre

perché in diretta ti fa vedere

delle cose tu dovresti girare

il mondo per vederle invece

la chirurgia ormai la facciamo

tutti quanti quindi non è che bisogna

inventarsi chissà che cosa

però i piccoli trucchi poi fanno la differenza

io qua entro con l'aspiratore

ed è pulito, cioè c'è un campo assolutamente pulito

adesso potete togliere un po' di lateralità

appena appena

dobbiamo chiudere adesso questa

basta, questa nostra

vediamo prima di controllare

le mostre sia all'interno

mi sembra buona

adesso punti come se piovessero

si troviamo la sciaritica, non serve più

allora per questa sutura

standardizzata e lo stesso

Questo standard che utilizziamo per tutte le suture.

Aspetta, però vedo un po' di sangue.

C'è comunque un po' di sangue.

Non puoi mettere un allonghetto là sotto, così soffro meno?

Sì, no, dammi un po' da lavare.

C'è un po' di sangue dentro la lanastomosa, vedete?

Adesso andiamo a lavare.

Preparati un bipolare, vediamo un po' se riusciamo.

Bipolare.

Eccolo là, la goccina da dove esce.

E allora, manco a farla apposta,

Ecco qui la dimostrazione di quello che dicevo, cioè piccoli sanguinamenti li vai a controllare, a dominare.

Noi abbiamo sempre la calzina dentro? No, dammi una calzina pulita, così facciamo contento alla professoressa Pezzolla.

Vai a farla contenta alla professoressa Pezzolla e poi mi date i portagli, i portagli a me.

Quindi dicevo il tipo di anastomosi, credo che ognuno poi abbia standardizzato la sua, ma più o meno si sovrappongono.

non so quanti fanno il doppio

sopraggitto

comunque

prima punto angolo superiore

frango mi pare che faccia ancora

un po' di sangue

andiamo a ricontrollare

perché adesso faccio tirare su questo filo

infatti l'avevo notato

anche se ti ripeto

poi sono microscopici

sanguinari

visto l'opportunità di questa anastomosi

di poterli controllare

bene farlo prima

E queste a volte nelle anastomosi anisoperistaltiche sono molto più frequenti e molto più importanti.

Perché il problema è che nelle anastomosi anisoperistaltiche, due colpi di GIA, il secondo, quello che apparentemente va a semplificare il gesto anastomotico,

in effetti lo rende un po' più pericoloso perché per quanto vuoi preparare bene i margini del colon e dell'iglia da anastomizzare, togliamo questa calzina per piacere,

in effetti non è mai così

perché entri sempre

in un

entri sempre

in uno spazio

dove c'è un po' di

meso, c'è qualche vaso che non puoi

legare perché è un'antiperistaltica

occhio clinico

professore Tricarico

no vabbè

ti segnalo che stai andando a reti

unificate

ecco qua vedete ci sta il sanguinamento

datemi la bipolare

Messie Tricarico

lo conosco da 100 anni

ma lo chiamo Tricarico

da quando eravamo ragazzi

me lo trovai sul podio

della società francese

di chirurgia

a presentare un'esperienza sulle sprenectomie

sullo stato immunologico

delle milze

eccetera eccetera

l'autotrapianto

di tessuto splenico

Primo punto in alto, controllo delle mosse, adesso mi sembra buono, adesso secondo punto, angolo inferiore, metto l'ago al contrario perché in questo modo domino meglio il passaggio dal basso in alto, moltissima serosa, praticamente zero mucosa, lo dico per gli allievi della professoressa Pezzolla e vado a chiudermi a rinforzare questo angolo inferiore.

Dopodiché, perché faccio adesso tutto quello che vedrete, compreso il doppio strato? Perché a differenza delle anastomosi alte o anastomosi basse, come quelle che abbiamo visto prima, meccaniche colorettali o esofagodigionali o gastroesofagei, eccetera, eccetera,

Questa anastomosi è una delle poche che noi non possiamo valutare l'efficacia con nessun test, per cui ci dobbiamo cautelare, ecco i due fili in trazione, adesso con un sopraggitto in V-lock vado a congiungere i due punti.

Il V-Lock che è un bellissimo filo, che ha due inconvenienti, il primo lo vedrete subito, il motivo per cui parto alto è che l'opercolo attraverso cui passerà il filo, non so bene il motivo, vedete il 3D come mi permette di essere rapidissimo in questo passaggio.

Sembra il sarto di Panama.

Non mi fa ridere.

Non mi fai ridere.

Ok.

Allora, vedete, questa asola, in effetti, l'abbiamo verificato, non è che chiuda benissimo.

Vedete, è come se a un certo punto non riesce più a chiudere il filo intorno all'asola.

Per cui io il primo passaggio lo faccio molto in alto, non dove devo andare a riparare la breccia.

E poi l'altro inconveniente è che ad ogni passaggio bisogna, per stare tranquilli, tirare sul file, quindi diventa un po' noioso, un po' antipatico, diciamo, il fatto che ad ogni passaggio abbiamo un movimento in più da fare, cosa che non faremo poi quando utilizzeremo dopo il PDS per il secondo strato.

Ok, Mohamed che è diventato esperto lascia e prende e mi accompagna.

Franco è per il meso, che cosa farai?

Lo chiudo perché in effetti lo spazio non è molto ampio come vi farò vedere con questo tipo di anastomosi, quando facevamo le aniso peristaltiche non si chiudeva, con questo sei quasi costretto perché lascia uno spazio che è piuttosto piccolo, stretto, se si insinua un'anza lì va subito in occlusione, allora un punto lo mettiamo anche lì nella chiusura del meso.

ecco questi sono i due inconvenienti del blocco

che però è un filo che vi permette

di tenere

una tensione giusta

equilibrata e costante

tutta la linea di sutura

e quindi c'è questo grosso vantaggio

e poi linea teorica

di non annodare

ma questo non credo che per i chirurghi

che fanno la poloscopia

può essere oggi un grosso vantaggio

noi abbiamo acquisito una buona manualità

ok

Per cui non abbiamo più timore di annodare, ma è la sicurezza che ti dà ad ogni passaggio che ti permette di... sarebbe più rapido un filo di monofilamentoso, quello che useremo dopo, però ripeto, non ha poi la stessa sicurezza perché nei vari passaggi puoi avere un calo di tensione e alla fine trovarti con una sutura debole in un passaggio.

Allora, cercare sempre il meglio significa, secondo me, in questo momento, trarre il blocco.

Sangue non ne abbiamo visto più, Nunzio?

No, no. Nunzio tutto a posto? Sì, sì, ha detto che è tranquillo.

Ecco, stiamo arrivando adesso alla fine del nostro percorso.

Senti, Franco, c'è un mio specializzando che ti vuole fare una domanda.

Con piacere.

Si chiama Daniele.

Daniele.

Buonasera, professore.

Buonasera, Daniele. Dimmi tutto.

Innanzitutto complimenti per l'intervento e anche per i precedenti.

Grazie.

Volevo chiederle quale sarebbe la curva di apprendimento per un giovane specializzando per il colon destro.

No, il giovane specializzando e il colon destro non lo vedo.

Allora, la curva di apprendimento, i miei specializzanti, se stanno con me un anno o più, concludono l'esperienza con il colon sinistro.

Il colon destro rappresenta un punto di arrivo anche per il chirurgo laparoscopista esperto, per cui la curva di apprendimento del colon deve prevedere degli step che devono partire dall'emicolettomia sinistra,

e quindi i primi step dell'emicolettomia sinistra, partire con lo scollamento colepiproico, poi lo scollamento laterale, la preparazione del gerodo, cioè tutto a step e poi l'intervento complessivo.

Il colon destro lo ritengo un intervento certamente molto più impegnativo e quindi almeno qui da me i specializzanti colon destro l'hanno mai fatto. Io credo che la curva di apprendimento non si possa indicare per una patologia.

Io credo che la curva di apprendimento debba interessare un po' tutta la chirurgia laparoscopica, tutta la filosofia che può animare un chirurgo che vuole lavorare in laparoscopia a 360 gradi, poi una volta acquisita l'esperienza, se io so annotare, annoto per il colon destro, annoto per lo stomaco, non so se è chiaro, se imparo una dissezione vascolare, la imparo.

E poi la cosa importante è che in laparoscopia avete la possibilità di vedere l'anatomia, di ripetere la gestualità.

Io l'altro giorno Diego faceva fare una colecista a due specializzanti, stando fuori dal campo, e mi ha detto, sono stati bravissimi, io non ho fatto niente, e hanno ripetuto proprio con un po' di lentezza, ma esattamente la stessa gestualità quasi, mi ha detto.

Il che non può farmi che piacere, perché sapete che significa, e questo è un merito della laparoscopia, trasmettere la gestualità, far sì che un'altra persona faccia le stesse cose che fai tu, nel modo che fai tu, è una cosa secondo me importantissima ed è uno dei meriti della chirurgia laparoscopica.

Grazie di questo messaggio Franco.

È una cosa in cui credo molto e poi ti ripeto, i miei specializzanti lavorano e io dico che la cosa importante che devo trasmettere loro è la filosofia della chirurgia ma soprattutto è quella della mentalità chirurgica, cioè della razionalità chirurgica.

Poi tutto il resto si impara sempre, per imparare c'è sempre bisogno di tempo, di esercizi, non è che esiste un metodo infallibile per dire adesso imparo il colon destro e così, ma se impari a ragionare, se impari ad avere una razionalità chirurgica, il resto scaturisce quasi di conseguenza.

Secondo strato di sicurezza, questo qua molto più rapido con un PDS, da quando usiamo questo doppio strato abbiamo una sola complicanza, un solo piccolo leak in una paziente in cui il reintervento non ha dimostrato leak,

nel senso che è stata esplorata l'anastomo e si è premuta contro me, non sembrava niente, però aveva avuto un leak perché aveva una raccolta perianastomotica,

che quindi aveva giustificato il reintervento e quindi siamo nell'ordine del neanche l'1%, più o meno dell'1%, mentre prima era...

Franco, in questo reintervento che hai fatto?

Iliostomia.

Ah, quindi gli ostomi di salvataggio.

piuttosto che arrivare al terzo o al quarto

un bel messaggio

che ho fatto mio

e se ci pensate è così

quando il paziente comincia a dormare

lo vediamo 3-4 volte

è più difficile recuperare

e Berisolchi lavora ancora

al Mount Sinai

in pensione ha avuto una sorta di

contratto, di consulenza

ma insomma

praticamente fa più

la bella vita

ma adesso apriranno il mercato

estivo hai avuto qualche proposta a

parametro zero perché ho perso dieci

minuti per questo anastomosi rispetto a

una open però questo sopraggitto è

durato dieci cinque minuti credo

me l'hanno cronometrata tre minuti

finora ok della squadra ecco per esempio

mohamed è venuto con un progetto di

di chirurgia laparoscopica, soprattutto colon laparoscopico,

e sta facendo dei passi, avete visto come la sua gestualità è quasi naturale,

cioè io non l'ho fatto ancora, ho fatto dei piccoli passaggi,

ma sono convinto che il giorno che farà il suo primo colon lo farà senza problemi,

perché avendo acquisito questa gestualità,

ma ti ha portato i sali del marmorto, no?

grazie

io pur essendo di Napoli ti saluto

perché ormai

ti faccio i miei complimenti

come sempre

ti passo la pezzolla

che è ansiosa di salutarti

grazie

è un suo commento

abbiamo visto che

non metti più sondino

drenaggio

qui?

niente

E sto raccontando con piacere un fatto anedotico di una paziente anziana operata di emicolettomia destra pochi mesi fa, la quale ha 81 anni e va in terapia intensiva nostra, come sempre.

sempre, e la vedo la sera dell'intervento, come mi vede piange e dico perché piange

signora, è andato tutto bene? Dice no professore, lei non mi ha operato, mi ha aperto e chiuso

perché non c'è il drenaggio, non c'è il sondino e non c'è il dolore e quindi sono

convinto che non si è potuto fare niente per me. Dico ma come no? A piangere letteralmente,

dopodiché le faccio leggere il protocollo operatorio in cui c'era scritto chiaramente

l'intervento fatto

e solo allora si è acquedata un po'

fortissimo

bellissimo

lei non mi ha operato, mi ha aperto e chiuso

ma perché ha aperto? Perché non c'è il sondino

non c'è il drenaggio, non mi fa male la pancia

e quindi lei non mi ha fatto niente

sembrava che tu le avessi nascosto

qualcosa

questa è una bellissima cosa perché ci dà il senso

della

mininvasività, dell'importanza della mininvasività

chiudo questa breccia posteriore

con due passaggi

rapidi di filo

da dove strarrai il pezzo?

dal

fanestile come sempre

ma io lo so

sfruttando

il trocar sovrapubblico che abbiamo messo

sì

aumentando quell'incisione

stasera dolce vita romana

vabbè

ci vuole

comunque vengo a Napoli la prossima settimana

con piacere

c'è la SIEC e quindi posso venire a trovarti

lunedì

lunedì

allora datemi da lavare

ok thank you very much

vi mettiamo il nostro

epipron sopra

a protezione

c'è un po' di sangue dietro il fegato no?

adesso andiamo a pulire

garze, nessuna garza

andiamo a fare questa toilette

ok vai sopra

abbiamo un pezzo qui da portare via

S. Vabbè, qua è pulito. Ok. Come lo portiamo via? Lo portiamo via in questo modo. Esci un po', fammi pulire un po' qui. Qui è tutto a posto. Sangue non c'è. A questo punto andiamo... No, dammi ancora un altro po' da pulire.

No, no, va bene. Allora andiamo a introdurre un bag da 15 qui nella mia mano destra, ok, perché così riduciamo ancora di più l'entità della mini laparotomia, ok, gli mettiamo il troker, ok, taglia, datemi il troker.

adesso una Joan per portare giù il pezzo

lo revertiamo con questa Joan

gli diamo uno sguardo

mi ridate adesso un po' di aspirazione lì

no, ce n'è, via, ok

allora, le soffriamo

e le soffriamo vedendo innanzitutto

dammi una Joan qua

take the stitch, the bag

ok, take the bag

allora le soffriamo, togliamo il

ok, take

Ok, le soffriamo e vediamo l'uscita ai trocar, questo è uscito già tante volte prima, l'altro, ok, perfetto, a questo punto se volete luci di sala e la regia che ci manda le immagini esterne, togliamo il pezzo, dateci le immagini esterne, bisturi, non abbiamo più immagini, regia,

allora dice che dopo le 6 non potete avere più immagini

Palazzini ha pagato fino a...

ce l'abbiamo di nuovo

ma allora non è vero che Palazzini ha pagato fino alle 18?

no, no, ha pagato

ha pagato sempre

visto l'elettrico

vedete l'incisione più piccola rispetto a quella

dell'elettronia sinistra, grazie anche

al BEG

dati da...

sono rimasto solo io?

Angela

sono rimasto solo io come quel vietnamese

No, c'è un altro, Coratti, credo.

Sì, Coratti.

E poi c'è una sala verde dedicata agli infermieri, come basta.

Tu uso due monitor, tre, non si capisce.

E comunque in sala c'è molta gente, ancora.

Ormai abbiamo finito, quindi relax.

Noi fra qualche minuto ti saluteremo.

Per il tempo di tirare fuori il pezzo.

Domani cominci presto?

Sì, come oggi, più o meno 8-8 e un quarto. Abbiamo aggiornato forse più impegneria di oggi, gli interventi sono un po' più lunghi, più complessi. Oggi, insomma, divaricatore qua dentro, mettete la posizione normale, perché ce l'avete?

Senti, domani già iniziano, bevono questi pazienti?

Brava, sì. Lo dicevo prima.

Sì, so che l'hai detto prima, però lo ripetiamo un attimo.

Ma soprattutto bevono caffè. Togli, togli.

Caffè e chewing gum.

E chewing gum.

Ormai.

Allora possiamo anche fare così. Datemi una pinza occhiello, che evidentemente il tumore ci blocca un po' il passaggio.

E poi era grosso, eh.

Puoi vedere da dentro per vedere quanta roba c'è?

è protetto

però dovrei fare di nuovo il peneo

ma poi

è grandicello

datemi un attimo il bisturi elettrico

il bisturi elettrico

e Coratti che sta facendo a quest'ora?

io sono troppo impegnato a vedere te

vediamo aspetta

lo dovrebbe andare

pensate senza questo bag

sarebbe stato molto più

complesso sicuramente

ok

e allora buona serata Romana

Franco ti ringraziamo

a te, i tuoi aiuti

la Giordania

e tutto il personale femministico

e anestesiologico

grazie veramente per questa giornata che avete dato

grazie

buon riposo per stasera e domani

grazie a voi

ciao ciao

va bene