Background and evidence of CME and CVL for right colon cancer M. Degiuli (Torino)

Grazie Irene. Allora abbiamo adesso una relazione del professor De Giuli che ci parla di un altro topic chirurgico, anzi di un topic chirurgico di estrema attualità e di estremo interesse che è quello della CME, dell'escissione completa nel mesocolono per la cura dei tumori del colon destro. Grazie.

Grazie mille. Sì, è un tema direi abbastanza di moda negli ultimi, sono ormai dieci anni che se ne parla abbastanza, ma adesso è diventato molto di moda.

Ovviamente l'interesse sulla complete mesocollec excision anche nel colon destro nasce dallo sviluppo, dalla diffusione della TME, sviluppo che praticamente si è manifestato a fine degli anni 90 e per cui all'inizio degli anni 2000 sono comparsi un mucchio di studi che hanno dimostrato come in effetti per il carcinoma colorettale fare la TME aiuta tantissimo.

Vedete come questo lavoro del gruppo olandese di carcinoma colorettale, la recidiva passa da 16% a 9%, la recidiva locale, e la sopravvivenza guadagna un 10%.

In questo caso parliamo di overall, ma poi vedremo come la disease free survival ha soprattutto un beneficio.

Anche gli stessi risultati li vedete in questo audit nazionale dei norvegesi che raccolgono l'attività dal 1993 al 1997 distinguendo due periodi in cui prima non c'era ancora TME, nel secondo c'è TNE e TME vedete che anche qua si conferma come il non TME ha una recidiva locale del doppio rispetto a TME

e come TMA ha una sopravvivenza molto importante, significativamente maggiore rispetto a non TMA.

Quindi, perché se funziona a sinistra non deve funzionare a destra?

Questa è la domanda che si è fatto per primo questo autore austriaco,

che nel 2009 pubblica la tecnica e i primi risultati.

Che cos'è la CME fondamentalmente?

Non è solo togliere più linfonodi, è sicuramente togliere più linfonodi perché si legano i vasi all'origine, ma anche preservare l'integrità del foglietto peritoneale anteriore e posteriore per evitare la dispersione e lo spread linfatico.

E poi come terza cosa, non dimentichiamoci, anche molti non lo dicono, che è rimuovere una lunghezza sufficiente di intestino per togliere tutti i linfonodi pericolici che sono interessati.

Non è una novità, perché i giapponesi forse ci hanno pensato un decennio prima,

quando hanno standardizzato, forse anche 20 anni prima,

quando hanno standardizzato le linfonetomie,

loro le chiamavano R prima e poi D,

e così come nello stomaco, anche nel colon c'è la D1, la D2 e la D3,

la D1 rimuove i linfonodi rossi, la D2 i linfonodi anche blu,

e la D3 i linfonodi anche gialli.

Cioè si passa da rimozione dei pericoli, c'è l'intermedio,

e l'infonodi cosiddetti apicali o i main lymph nodes.

Nello specifico poi la CME per il colon destro più o meno ha queste due grossi set.

Il primo è nei tumori del ceco, che qualcuno addirittura non vorrebbe che fosse trattato con CME,

e nell'ascendente in cui non si lega il ramo sinistro della colica media

e i tumori della flessura del terzo prossimale trasverso

in cui invece si lega anche il ramo sinistro della colica media e quindi la colica media va legata all'origine.

La CME con la legatura vascolare centrale è sicuramente un intervento difficile, sicuramente dura di più

e io parlavo prima con Wanda ieri sulla lunghezza, nella mia esperienza dura almeno un'ora di più dell'altro intervento classico.

In letteratura si trova 15 minuti di differenza, non è possibile fare CME con 15 minuti di differenza.

Sono d'accordo più sul range 90 piuttosto che sul 15.

Sulla morbidità, alla fine nei centri di riferimento non c'è assolutamente nessuna differenza,

mentre invece è veramente importante il fattore variabilità anatomica,

perché tutti i vasi che andiamo a legare, a parte un paio di vasi che fanno da landmark,

La maggior parte di questi vasi, soprattutto quelli venosi, hanno una variabilità estrema e questo rendono ancora più difficile l'intervento. È un intervento così che è difficile da riprodurre nelle istituzioni e questo rappresenta un problema anche per disegnare e raccogliere dei dati in un setting multicentrico perché spesso la CME fatta a Roma non è uguale a quella fatta a Torino, non è uguale a quella fatta a Padova.

E quindi proprio per questo non so se sarà possibile intanto dimostrare che serve e poi farlo diventare un intervento standard.

Per quanto riguarda la variabilità vascolare, inizia già subito con il ramo della colica.

Vedete come l'arteria iliocolica e l'arteria colica destra possono avere...

Intanto la colica destra, arteria, non c'è almeno nel 50% dei casi.

Quando c'è può essere parallela anteriore, parallela posteriore o incrociare la vena mesenterica o davanti o dietro.

Invece un landmark è costituito dalla vena ileocolica.

La vena ileocolica c'è sempre e drena sempre nella vena mesenterica inferiore,

anche se non è sempre parallela all'arteria, poi vedremo dei casi.

La vena colica destra non c'è nel 50% dei casi, quando c'è, nella metà dei casi drena nella mesenterica superiore, nell'altra metà nel tronco gastrocolico, quindi già anche qua c'è un po' di difficoltà.

La stessa variabilità è per la vena colica media, che può avere un tronco principale che va nella mesenterica superiore con degli accessori nel tronco gastrocolico, oppure una sola che drena nel tronco gastrocolico.

Variabilità anche per quella che in anglosassone si chiama superior right colic vein,

ma che noi chiamiamo la colica destra accessoria, che è la vena che arriva dalla flessura praticamente,

che può avere una variabilità nel suo ingresso quasi sempre nel tronco gastrocolico o nella vena mesenterica superiore.

Altra variabilità anche per la formazione e l'afflusso della vena gastroepiploica destra,

questa c'è sempre invece ed è un altro landmark.

Il tronco gastrocolico, anche questo può essere composto da diverse vene che arrivano.

Se tutto è difficile, è difficile da riprodurre, perché dobbiamo farlo?

Ci aspettiamo, come abbiamo visto per TME, di ridurre la recidiva e di aumentare la sopravvivenza.

Qual è il razionale che sta dietro la TME e come per la TME?

Il fatto che i linfonodi e quindi le metastasi nei linfonodi in genere seguono l'albero arterioso

e quindi una dissezione vascolare all'origine in teoria dovrebbe farci togliere più linfonodi.

E questo dimostrato dal fatto che ci sono molti studi che dimostrano che più linfonodi togliamo, più aumentiamo, abbiamo beneficio di outcome.

Questo ad esempio è uno studio del registro americano, il SER.

Sono 82.000 pazienti che registrano un'attività di 12 anni negli Stati Uniti.

Vedete come se si tolgono più di 15 linfonodi c'è un vantaggio di sopravvivenza in tutti gli stadi della malattia.

E non solo nei linfonodi sia positivi che negativi, ma anche solo se togliamo più linfonodi negativi sembrerebbe esserci un vantaggio.

Questo è uno studio un po' più piccolo, cinese, 200 pazienti, pazienti con T2 e T4 N0, ma se togliamo più linfonodi negativi abbiamo un guadagno di sopravvivenza.

Lo stesso risultato è visto sempre dagli americani, uno studio di più di 5.000 pazienti.

nello stadio 3B e 3C sembrerebbe che togliere più di 13 linfonodi

vedete come fa a porti ad un guadagno nel stadio 3B e 3C.

E quindi i fautori di CME dicono che siccome togliamo più linfonodi

abbiamo più probabilità di aumentare la sopravvivenza.

Il fatto che si tolgono più linfonodi è assolutamente vero, è dimostrato in tutti gli studi.

A iniziare dal primo, sempre di Owen Berger, che vedete con il suo studio 30 linfonodi facendo CME, era paragonato ad uno studio inglese di colectomia destra classica, dove c'erano 18 linfonodi in media, che già sono tanti, ed è significativo.

Soprattutto perché si tolgono più linfonodi negativi.

Intanto e poi, legando i vasi all'origine, abbiamo più facilità di togliere le altre metastasi che in genere non togliamo,

che sono quelle nei linfonodi apicali, che sono pochi, è vero, ma certe volte ci sono, anche se gli altri linfonodi sono negativi.

I famosi skip lesions.

Vedete in questo lavoro, sempre cinese, 244 pazienti sottoposti a CME laparoscopica, nel 13% dei casi ci sono metastasi anche nei linfonodi apicali e nel 5% solo nei linfonodi apicali.

però quelli che invece non credono nella CME dicono che

il numero di linfonodi non è solo dato dal fatto che un chirurgo sia molto bravo

rispetto a un altro che non lo è

ma ci sono l'età dei pazienti, stato immunitario, sede del tumore eccetera eccetera

inoltre gli studi sulle legature alto-basso non hanno dimostrato che ci siano più linfonodi

e che comunque si aumenti la sopravvivenza facendo legature alte

Terzo argomento a favore di chi non crede in CME è quello che, quelli che dicono che è vero, però se ci sono metastasi nei linfonodi apicali non cambia il fatto che tu li tolga o non li tolga perché probabilmente potrebbe essere anche un fattore indipendente di sopravvivenza.

C'è un piccolo studio, vedete, 580 pazienti cinese, dove hanno visto che i linfonodi apicali, che sono sempre lì attorno al 5%,

sono soprattutto presenti quando ci sono tumori più avanzati, ma soprattutto rappresentano, all'analisi multivariata,

un fattore prognostico indipendente per la sopravvivenza. Vedete come l'HR sia 3. Questo è uno studio.

Però che cosa è successo in letteratura? Serve fare la CME? C'è una dimostrazione ad oggi che fare CME serva?

I primi dati sul vantaggio sono dello stesso autore che nello stesso anno in cui pubblica la tecnica fa anche vedere una comparazione dei suoi pazienti divisi in tre periodi temporali.

Nell'ultimo periodo temporale hanno sempre fatto CME e in questo gruppo, monosede, hanno visto che riduzione della recidiva dal 6% al 3% e aumento della sopravvivenza di 7-8 punti percentuali.

È uno studio molto criticato, se non sto qua a farla lunga, per un mucchio di bias che ci sono, per cui molti non lo ritengono attendibile.

Io ho guardato in letteratura i grossi studi, che sono tutti studi retrospettivi, metanalisi e review sistematiche, questo è un lavoro irlandese di 5 anni fa, vedete sono 6.000 pazienti, però 5.000 CME e solo 600 nel gruppo di controllo, più che altro fatto secondo me in centri dove non sono centri di ferimento perché la laparoscopia è fatta solo nel 15% dei casi.

E questo è uno degli elementi che fanno propendere per una qualità o meno del centro. Il colon destro peraltro era presente nel 33%, quindi più o meno a 1500-2000 pazienti. Tempo operatorio più lungo per CME, con degenza più lunga di due giorni.

ovviamente i dati anatomopatologici dimostrano anche qua che come in tutti i lavori che si tolgono più linfonodi

27 contro 18

non ci sono differenze significative per quanto riguarda le complicanze postoperatorie, rioperazione, sanguinamento, over morbidity e mortality

i risultati sono discreti, anche qua dimostrano riduzione della recidiva locale di un terzo

e un aumento dell'11% di disease-free survival, non overall.

Anche questo qua è un lavoro abbastanza criticato.

Ci sono intanto solo 5 studi, hanno il gruppo di controllo,

gli altri sono solo osservazionali su CME.

Tutte queste limitazioni riducono il valore significativo di un eventuale vantaggio.

Questo è un altro retrospettivo su 5.000 pazienti in cui c'è anche Oemberger,

ma questo conclude che è vero, si tolgono più linfonodi,

rappresenta un landmark importante no per per quanto riguarda la qualità della chirurgia ma

per quanto riguarda il vantaggio bisogna aspettare altri lavori terzo e ultimo lavoro che vi faccio

vedere recentissimo di quest'anno lavoro dal canada 14 studi che raccolgono 20.000 pazienti

qua il braccio di controllo è bilanciato rispetto a cm 11 contro 10 in sostanza per quanto riguarda

E' intanto fatto in centri un po' migliori come qualità della chirurgia offerta. 50% dei pazienti riceve la paroscopia. Durata dell'intervento più lunga per CME. Solo un lavoro vede le complicanze intraoperatorie che passano dal 3 al 9% rispetto al sanguinamento. C'è un rischio di sanguinamento nella vena mesenterica superiore.

Però è uno studio su 14. Morbidità per operatoria uguale, anastomotic leak 6% senza differenza, sanguinamento senza differenza.

Ovviamente i risultati patologici sono a favore della CME, area del mesentere, lunghezza del peduncolo vascolare, numero di linfonodi, eccetera.

Per quanto riguarda il outcome oncologico, direi che si conferma, almeno nei lavori che lo valutano, un aumento della sopravvivenza disease free, tranne uno che vede invece che CME ha meno sopravvivenza.

Questo è un po' il problema dei lavori retrospettivi anche se vengono bilanciati dagli statistici. In conclusione anche questo grosso studio, 20.000 pazienti, 10 contro 10, la qualità di evidenza è limitata e non consiste di supportare la superiorità di ICM. Bisogna fare altri studi eccetera eccetera.

Quali studi bisogna fare? Bisogna fare studi randomizzati. Come vi ho detto sono difficili da fare perché intanto l'intervento è difficile da ripetere uguale nei vari centri e poi ci sono i comitati etici che proprio per la mancanza a monte di evidenza è difficile che rilascino autorizzazione a fare un intervento che viene considerato, non si sa perché, più rischioso e sicuramente più lungo rispetto all'altro.

Ci sono comunque, a parte un osservazionale in Danimarca, due studi aperti internazionali. Uno, uno studio cinese, che ha iniziato a reclutare nel 2015, ma che ha già stoppato per scarsità di arruolamento.

E un altro l'ho aperto l'altro anno in Ucraina, che di 2 e di 3 ma non c'è me verso c'è me.

Per brevità non ve li lascio vedere, vi faccio invece vedere quello che abbiamo progettato noi come Società Italiana di Chirurgia Oncologica.

Per quelli di voi che non lo sanno, la Società Italiana di Chirurgia Oncologica si è divisa in Onco Team, cioè in gruppi di ricerca e formazione per organo,

di cui io ho fatto il coordinatore colorettale

fino a un paio di mesi fa

abbiamo disegnato questo studio

che è stato approvato dal comitato etico della mia azienda

e che quindi diventerà attuativo

mi auguro da gennaio prossimo in avanti

questi sono i criteri di inclusione

pazienti dai 18 agli 80 anni

tumori dal cieco al terzo prossimale del trasverso

clinicamente T2, T4, N0

oppure qualsiasi T, N positivo

ASAM

meno ori uguale a 3, BMI favorevole

minore di 30, questo per

evitare un pochino

la difficoltà

nei centri che non hanno raggiunto

ancora la curva di apprendimento

e poi qualsiasi tecnica

a disposizione

è importante fare un controllo di qualità

buono, proprio per

cercare di uniformare

le tecniche. Nel controllo di qualità

conta la lunghezza del pezzo

va bene, ma soprattutto la distanza

dal tumore, dalla legatura

vascolare e quindi dalla ileocolica

e dalla

arteria colica media,

l'area del mesocolon che viene

asportato, la completezza

del piano mesocolico anteriore e posteriore,

il totale dei linfonodi

e poi la classificazione di Benz

che vi faccio vedere brevemente

è divisa in quattro tipi. In questo caso vedete

Vedete che colica media e ileocolica sono collegate da tessuto linfo adiposo.

Questa è la CME corretta.

Quella che non è tanto più corretta, il peduncolo ileocolico medio e il peduncolo ileocolico non sono più collegati, manca del tessuto, quindi tipo 1.

Qua addirittura non c'è il peduncolo ileocolico medio e nell'ultimo non c'è nemmeno tutto il peduncolo ileocolico.

Ecco, il po' imprimitivo dello studio è la sopravvivenza a disease free a 3-5 anni, poi i secondari sono sulla sicurezza, la qualità e gli altri effetti.

Questo è praticamente la flowchart dello studio, work-up preoperatorio, inclusione randomizzato 1 a 1 a CME, non CME.

praticamente ci servono 450 pazienti considerando un drop out di 10%

e la differenza di sopravvivenza attesa della disease free ha 3 anni ed è un 10%

da 70 a 80%.

Volevo farvi solo vedere due minuti di video giusto, veramente giusto

e questo non è un video recentissimo ma comunque spesso utilizziamo anche il verde

Anche il verde di indocianina per facilitare un pochino.

Il problema del verde di indocianina è che ancora non sappiamo bene se iniettarlo prima o dopo, fare la colonia il giorno prima, qual è il dosaggio perfetto.

Non ci sono ancora delle messe a punto essenziali.

Qua vedete che ad esempio c'è arteria ileocolica anteriore con una arteria mesenterica superiore molto medializzata e quindi legatura dell'arteria.

ovviamente poi ci aspettiamo

una vena ileocolica parallela

in questa zona

vedete che è qua

qua la colica media

vena colica media

qua siamo già sul pancreas

quindi leghiamo la colica media a vena

andiamo a cercare il ramo sinistro

dell'arteria colica media

che compare qua

quando faccio CME per

ceco e ascendente non vado a cercare

l'origine della colica media

e poi questo è il pancreas

Questa qua è il tronco di L e questo è il ramo principale, poi qua ci sarà la pancreatica duodenale e qua sto legando una colica destra accessoria, o superior right colic vein.

Questa invece è l'emergenza della gastroepiploica, in genere c'è la vena davanti e l'arteria dietro, ecco vedete, legatura della vena gastroepiploica e dell'arteria.

Poi la mente prosegue, e questa è la dissezione finale, e questo è il pezzo, è girato al contrario, ma qua vedete come il peduncolo colico medio e il leocolico hanno il loro tessuto qua, e quindi questo è un benz zero.

Va bene, grazie mille.

Prego.

La memoria di Sloan Kettering dove solo Garcia Aguiar la fa, ma la fa solo in casi super selezionati.

Ti chiedo un commento sulla selezione dei pazienti, che un po' si vede anche dalle inclusion criteria del studio della SICO, però quello che noi vogliamo capire, noi che non facciamo CM vogliamo capire a quali pazienti offrirla, che non sia solo il caso di offrirla a pazienti che hanno effettivamente una linfadenopatia evidente, massiva già ad una saliazione preclinica.

praticamente sono esclusi i T1 e N0

i T1 e N0

perché se visto che i stadi clinici

2 e 3 possono avere beneficio

e anche perché

secondo me c'è anche un problema di curva

di apprendimento, se facciamo una selezione

strettissima

facciamo una curva di apprendimento che dura

10 anni probabilmente

mentre invece abbiamo, almeno io adesso

in questo momento dopo

adesso in un anno e mezzo

ne abbiamo fatte più di 3

siamo 32-33

Toglierei BMI 30, però io consiglio a chi inizia a far CME di non fare BMI maggiore di 30, più che altro per la verifica anatomica, perché certe volte non è così immediata.

Però noi abbiamo messo i criteri che sono quelli dello studio cinese, il RELARC, che sono abbastanza ampi e ovviamente non includono i T1N0.

Io ho invece un'altra domanda che è relativa alla chirurgia mininvasiva per la CME. Abbiamo visto dalla review che hai mostrato che effettivamente quello che ci dice la letteratura è che chi fa la CME per il colon destro la maggior parte delle casistiche sono casistiche di chirurgia aperta e in quella review con tanti pazienti solo il 15% dei pazienti erano operati in chirurgia mininvasiva.

Cosa pensi della tecnologia? Pensi che sia una tecnica che per chi la approccia, per chi crede che effettivamente la CME possa conferire un beneficio oncologico è più importante provare a farla e quindi piuttosto farla in chirurgia aperta piuttosto che non farla?

Pensi che la tecnologia ci aiuti? Pensi che la robotica per esempio possa essere un aiuto?

Io personalmente sono un fautore ovviamente della mininvasiva e sono convinto che con la chirurgia mininvasiva si vede sempre meglio che in open. Ovviamente questa sensazione ce l'hai di più nella pelvi per esempio, però anche sul robot poi ovviamente c'è l'amplificazione 3D eccetera.

Io ho lasciato l'accesso aperto perché, un po' per memoria storica, perché CME è nata open, cioè Hohenberger ha descritto la CME open.

Però, allora, il primo studio è uno studio del 2014 che raccoglie pazienti fino al 2008-2009, quindi probabilmente ci sta anche che è il 15%.

Già la review canadese, la laparoscopia è il 50%, però noi abbiamo fatto uno studio adesso nazionale sul colon destro, la laparoscopia in Italia era al 60%,

mi sembra uno studio di Gabriele Anania

quindi più o meno

allora

ovviamente il background

e quindi il vantaggio teorico

sta in quel 5

8

in qualche serie ma pochi

9% di skip lesions negli N3

quello potrebbe essere

la spiegazione

del guadagno

di sopravvivenza rispetto

al tumore che ti lasci dietro

E in effetti gli studi vanno dal 7% di Hohenberger all'11% di quella systematic review canadese.

Sto parlando di disease free survival.

Sull'over survival secondo me non ha valore in questo caso, non lo metterei mai come outcome primitivo.

Quindi secondo me il background è quello.

E anche non è indifferente l'integrità della membrana sopra e sotto perché anche quello può contribuire allo spread linfatico e quindi a...

Per quanto riguarda il verde, ma ne abbiamo parlato anche spesso, il verde è un'arma a doppio taglio perché fare un intervento di linfadenetomia seguendo il verde e non il landmark vascolare può essere pericoloso.

Quindi l'intervento secondo me va fatto seguendo, perché vanno seguiti i piani vascolari e non il verde, se no ti confonde le idee e vai a finire in piani che non devono essere. Sul vantaggio del verde per la CME secondo me è da dimostrare, come in tutti gli altri settori.

Secondo me non ci sono ancora delle conclusioni.

Un po' per intervenire sulla domanda di Emilio, io penso che in realtà i due concetti anatomici poi vadano abbastanza insieme, nel senso che la preservazione dell'integrità della fascia del mesocolon prevede che questa venga interrotta solo all'altezza dei vasi mesenterici, quindi asportando i linfonodi di 3.

Per quanto riguarda il verde, noi lo usiamo, l'abbiamo iniziato ad usare, lo usiamo tanto e effettivamente sono d'accordo, purtroppo ancora oggi tutto quello che è verde non è tumorale, per cui noi usiamo molto il verde l'indocianina che iniettiamo il giorno prima dell'intervento con una colonoscopia per avere una mappa linfatica dei linfonodi che drenano il tumore,

Dopodiché effettivamente spesso ci troviamo a rimuovere dei linfonodi lungo i rami sinistri, dei vasi colici medi che ancora non sappiamo se poi facciamo un gesto che conferisce un beneficio effettivamente oncologico ai pazienti per cui penso che sia una tool di estremo interesse però che può anche portarci un po' all'estremo della chirurgia.

insomma. Maurizio, tutte le volte io ho imparato l'emicolettomia destra con l'esposizione della

vena mesenterica superiore. Quando poi sono passato in laparoscopia, curiosamente ho notato

che esporre la vena mesenterica superiore, come hai fatto a vedere, provoca come significativa

complicanza la linforrea sono malati che poi danno linfa per diversi giorni bisogna mantenere

drenaggio perché poi spesso diventa linfa chilosa perché se espone tutto il versante antero laterale

destro della vena è solo la mia esperienza e anche nella tua nella mia esperienza non c'è

tante che io non metto mai drenaggio nel colon destro abbiamo fatto adesso perché pubblicheremo

questa prima esperienza sui primi 30

con

un match control

non c'è differenza nemmeno

nella dimissione, il giorno di

ricovero, nella mia esperienza

io non metto il drenaggio

una domanda al professor

De Giuli

per quanto riguarda la mia esperienza

la nostra esperienza, il colon destro

l'abbiamo da open

in laparoscopia, l'abbiamo sempre

fatto così, cioè

oncologicamente siamo andati sempre

sempre alla radice dei vasi, quindi tutto l'asse è stato fatto sempre così.

La domanda che faccio è questa, qual è la non CME?

Ma è una curiosità, come dire, scientifica, letteraria, cioè io non so immaginare una diversa CME.

Se posso aggiungere, questo deriva dal fatto che noi siamo culturalmente una nicchia molto interessante perché noi abbiamo, molti della scuola italiana, dei nostri maestri si sono formati sul Valdoni.

Il Valdoni faceva la TME senza che nessuno sapeva che si chiamasse TME e ci fosse l'Holly Plane. Io quando ho incominciato ad andare in sala operatoria i miei maestri facevano la TME senza che nessuno, cioè il retto non si poteva fare che con la TME.

E anche nel colon destro, se voi prendete il manuale di chirurgia del Valdoni, fa la CME, che poi in qualche modo è stata persa o all'estero è stata persa.

Io sono d'accordo probabilmente sui vasi leocolici, credo che sugli vasi leocolici la scuola italiana abbia sempre fatto così, non per il resto. Io adesso ho fatto vedere un caso di tumore dell'ascendente, ma ad esempio nel tumore della flessura io poi vado su, vado a legare tutta l'arcata gastroepiploica sulla grande curva e scendo giù sotto,

Anche pelare la pancreatica odenale per legare la colica destra accessoria o legare sul pancreas l'origine della gastroepiploica venartea, questo non si è mai fatto nel colon destro.

Se parliamo di vasi leocolici sono d'accordo.

Ma anche in alto, il problema nostro era il tronco di L, il rischio di legare il tronco di L.

E poi soprattutto quello che dobbiamo imparare soprattutto dagli stranieri è questo metodo di archiviazione della chirurgia, cioè la fotografia, la misurazione, perché poi con questo ci permette di fare degli studi che sono credibili, perché adesso noi ormai da un anno ogni caso facciamo la fotografia del pezzo, misuriamo il peduncolo, misuriamo l'area davanti e dietro, uno ci perde 20 minuti dopo, però lo insegna gli specializzanti eccetera.

E con la laparoscopia è magnificata tutta questa attività, i risultati sono migliori.