FILAURO EMICOLECTOMIA sinistra

Noi cominciamo dal Galliera, abbiamo il secondo caso della giornata che è un caso di una neoplasia

del giunto retto sigma in una donna di 76 anni con un'anamnesi patologica remota non particolarmente

significativa, una voluminosa inediatale che è aggiunta alla nostra osservazione come spesso

accade per una situazione di anemizzazione per cui il medico curante avrà prescritto

una colonoscopia che ha dimostrato una lesione appunto del giunto retto sigma con biopsie

positive per adenocarcinoma e con una stadiazione tc torace addome negativa per secondarietà.

L'intervento previsto è quello di un'emicolettomia sinistra, la paroscopica e abbiamo provveduto

alla marcatura della lesione per via endoscopica nella giornata di ieri, quindi la lesione

è stata marcata sia sul margine superiore che sul margine inferiore, quindi adesso stiamo

procedendo all'approccio laparoscopico open con trocardiasson come siamo soliti fare e

tra breve vi mostreremo le immagini dell'addome della paziente.

utilizziamo anche per questo caso

una tecnologia 3D

e con la possibilità

anche di eseguire

la

2D

con la possibilità però di utilizzare

anche la infusione

di verdi di indoscianina

per valutare la vascularizzazione

del colon

stanno vedendo già all'interno?

stanno già vedendo la parte

laparoscopica?

Ecco, adesso questa è la visione laparoscopica, andiamo un'occhiata, adesso esploriamo la cavità per escludere ovviamente situazioni non previste di secondarietà o quant'altro, ecco il secondo trocar infosseliaca destra, il terzo trocar in serie sottocostale destra, questa è la posizione che utilizziamo normalmente e all'occorrenza poi viene posizionato un quarto trocar ai quadranti sinistri.

ecco diamo un'occhiata al fegato per vedere che si confermi

ecco vedete una piccola area di steatosi in corrispondenza del legamento rotondo del fegato

vedete qua sul quarto segmento andiamo un po' più in alto

vediamo un po' la ecco vedete non sembrano essere presenti secondarietà

questo è un piccolo nodulo vediamo un po' quel nodulo sul legamento

questo è un piccolo nodulo potrebbe essere

4 su 15

4 schermo 15

Genova buonasera

la regia di Roma

buonasera la sentiamo

siamo già collegati

sul secondo intervento

benissimo vedo le immagini

adesso vi metto sullo schermo

iniziate a commentare

appena c'è un commentatore vi risponderà

grazie

buon lavoro

mettiamo un trocca lì

a sinistra

così ti serve un trocar da 5

aspetta che

magari mi lavo, lo fai tu

mi lascio in posizione

Sandro me lo poggi lì il telefono

per favore

guai faccio quello

come mai siamo sempre qui

come si chiama più?

Donatella

ok, non so se qualcuno ci ascolta

però abbiamo un riscontro

intraoperatorio di una piccola lesione nodulare

A livello del quarto segmento del fegato che pensiamo comunque valga la pena essere rimossa anche perché è molto piccola e non crea problemi, quindi la rimuoviamo penso tranquillamente.

L'aspetto non è univoco però potrebbe anche essere una lesione riferita alla malattia primitiva, quindi preferiamo toglierla comunque per una stadiazione completa.

Naturalmente queste sono lesioni che l'asta di azione preoperatoria non consente di evidenziare, date le dimensioni e la posizione.

L'esplorazione della paroscopica è comunque utile e quindi abbiamo aggiunto un trocar in serie paraumbelicale sinistra per poter procedere a questa cosa.

Se mi dai il Kaiman, scusate, la nostra device a radiofrequenza articolabile.

No, no, no, qui c'è il nodulo, questo è il nostro apparecchio.

Mi dai un attimo una forbice?

Facciamo una piccola breccia.

Non credo sia il caso.

elettrificata è molto piccola quindi con questo strumento parlo di romperlo e di

renderlo poi inutile all'esame istrologico ci vuole la bipolare poi

l'elettrico chi ce l'ha? la monopolare, la destra, grazie, si grazie

non ce l'avevo

guarda

andiamo un po'

un'altra gioia

ah si è lo stesso

è uguale

va beh

è lo stesso

ecco fatto

mi da un attimo la bipo

direi che non sangue

però la bipolare

è una toccatinella

è lo stesso

la bipolare chi ce l'ha?

ce l'hai tu?

ce l'hai tu?

è qua

è qua

alzate un po' la bipolare

però non

va beh

mi dia la pallina

mi dia la pallina

non funziona

funziona male, bisogna regolarlo meglio

dire la pallina

vediamo nodulo segmento 4

nodulo epatico segmento 4

eh?

ecco, altro se non sembra di vederne

no?

si, mi dà una

una gioia, una pinza

qualsiasi cosa da tirare sul fegato

ok, per tenere di qua

ecco, vedete qui la zona di steatosi

sul margine del segmento 4B

B. Va bene, segmento 4A. Ok, a questo punto il dottor Cifferi procede all'esplorazione

del colon e della posizione dell'aneoplasia e quindi della conferma dell'esame, dell'intervento

lungo vedete c'è un d'oligo sigma importante è un importante d'oligo sigma per cui vedete un

d'oligo colon sinistro d'oligo sigma quindi credo che anche la mobilizzazione della flessura potrà

poi essere anche evitata perlomeno vediamo com'è ma sembrerebbe molto favorevole non vediamo la

marcatura quindi probabilmente la lesione al di sotto della riflessione la davano a 12 cm

forse si vede una tracciatura di blu però è lungo al meso

quindi è facile che sia di pertinenza comunque l'infonodale, gli annessi che

sono normali, c'è una aderenza

Tenga lì le liga clip.

vuoi provare l'angolatura?

vedete l'angolatura dello strumento

che in questo momento è utile

non si è ancora visto

c'è la tele

due tele

oh

abbiamo le clip

Nemolox

senti che

la terra mesenterica inferiore

che viene preparata

andiamo a pulirla ancora un po'

si può?

si si certo

volevo far commentare anche l'autore

non ce l'ha un altro di questi?

no

vuoi dire qualcosa?

no no ma guarda che io

gli avvicini un attimo il microfono

per favore l'autore

fatto in tanti anni cerchiamo di preservare ovviamente anche la ricarica dal basso del colon sinistro

ho cercato qua e ho visto che non è più un retto sigma ma è più un retto perché è sotto peritoneale

in cui cerchiamo di conservare ovviamente anche la ricarica della forica sinistra

perfetto

parla parla parla

Abbiamo già identificato l'oreterio di sinistra, l'avete già visto, penso, vedete, i gradi gonadici.

Quando lo facciamo in blu?

Ok, non lo facciamo già adesso, cioè una volta che lui ha chiuso, no, non ancora, non ancora, non ancora, vabbè, vabbè, vabbè.

Potremmo già legarci l'artese, non andiamo mai all'origine per il discorso dei nervi drogastici, ok, quello è la vena e qua abbiamo l'occhio, è quello dicevo, ok, ok, sì, sì, no, va bene, va bene, va bene, va bene, appunto, appunto, appunto.

Prendiamo il verde adesso, quando vuoi fare il verde?

L'appunto, lo utilizzeremo come abbiamo detto il verde di nocianina,

la vedete in trasparenza, nella distezione, poi la facciamo per il trasparenza.

Adesso andiamo un attimo in un'area di rischio,

che non abbiamo ancora visto, è molto più basso di quello che si era aspettato,

pensavo che è un tumore a spedella molto piccolo, circa 2-3 cm, per cui non è facile

neanche sentire una laparoscopia. Qualcuno magari userà a fare una retroscopia

intraoperatoria. Sì, sì, certo, certo.

Ho fatto marcare a porta per evitare, lo vediamo.

farlo visto il dorico sigma che c'è, non mi spingerò molto in alto adesso, questi sono tutti i piani a

vascolare in teoria, per cui dovrebbero scollarsi anche da soli, lo vediamo un attimo sotto come la

situazione, ritorniamo sotto e proseguiamo in giro, vedete che riprendiamo il piano qua,

siamo quasi alla riflessione per i tonnelli

vedo un po'

una marcatura risciolta

sulla riflessione

vedo che qui l'articolabilità

dello strumento come in questa fase

di incisione della riflessione

è utile

e quindi

dovessi dire una differenza tra la radiofrequenza

e la riflessione

ovviamente la radiofrequenza

non so cosa ne pensa la sala ma gli ultrasoni hanno un maggiore effetto diciamo di dissezione dei tessuti

ovviamente la radiofrequenza ha un altro principio cioè si basa su altri principi

quindi ha anche diciamo un maggiore effetto sigillante sulle strutture comprese le strutture linfatiche

e in questo caso lo strumento è anche come ho detto articolabile

quindi ha anche sua consistenza dopo l'articolazione

quindi permette anche di fare una dissezione con lo strumento stesso.

Ecco che si vede adesso la neoplasia marcata.

questo è un margine superiore della neoplasia, adesso andiamo a vedere il margine inferiore

è probabile che la diffusione poi non è così selettiva, quindi purtroppo non so le esperienze di tutti

ma forse è una grande colorazione blu, un po' selettiva, ma comunque a volte addirittura peritoneale

quindi insomma alle volte nel mesoretto

vuoi dire qualcosa sul verde di Indocenina

sulle esperienze, su quello che è lo stato dell'arte

un attimo adesso o no?

anche noi, le evidenze che ci sono

allora c'è il dottor Castagnola

che è il nostro brillante specializzante

che si sta occupando di verde di Indocenina

voleva un attimo fare il punto su questa cosa

io so che in questa giornata ci sono stati altri colleghi

che hanno presentato casi in cui è stata utilizzata questa metodica, quindi sentiamo un attimino

qual è lo stato dell'arte su questa cosa. Prego, il tuo Castagnola.

Buonasera a tutti, attualmente il verdine in doccianina è una tecnica che è stata standardizzata

per quanto riguarda l'oculistica, la neurochirurgia, la ginecologia e l'urologia.

In chirurgia sono ad oggi una decina d'anni che più o meno si sta applicando,

ma in realtà non c'è ancora un'evidenza tale da essere riusciti a standardizzare la tecnica.

Questo soprattutto per quanto riguarda i tempi e le modalità di somministrazione del verde indocianino.

Il verde indocianino non è un mezzo di contrasto, bensì è un colorante vitale,

Quindi tendenzialmente non ha grosse contraindicazioni e può essere utilizzato quasi su tutti i pazienti.

Noi abbiamo cominciato questo studio da alcuni mesi e abbiamo fatto 8 casi selezionati di pazienti che potessero avvantaggiarsi di questa tecnica.

I motivi fondamentali per cui non si utilizza possono essere un'insufficienza renale o un'allergia conclamata a mezzi di contrasto.

Operando tendenzialmente a livello di tumori, neoplasie del colon, pazienti anziani, è facile che l'insufficienza renale sia una comorbidità associata.

Quindi purtroppo alcuni pazienti sono stati esclusi dal nostro studio.

Noi ad oggi siamo a 8 casi portati a termine con il verdio in docianina e possiamo dire che al momento i risultati sono buoni perché il verdio in docianina ha il vantaggio di indicare il limite della vascolarizzazione del viscere e quindi di diminuire le possibili complicanze di una deoscenza anastomotica postoperatoria.

Ad oggi abbiamo avuto fondamentalmente un solo caso di deescenza che però non è stato dovuto in realtà al limite di sezione bensì ad altre cause concomitanti.

Quello che voi adesso state vedendo è il dottor Ciferri che fondamentalmente si sta isolando al meglio possibile il viscere, questo perché per poter utilizzare il verde noi abbiamo bisogno di un viscere ben isolato per evitare tutti quelli che sono i circoli collaterali.

Detto questo rilascio la parola al dottor Filaura e al dottor Ciferri.

Grazie Maurizio, io so che ci sono sicuramente in aula tra gli operatori odierni colleghi che hanno grande esperienza su questo verde, su questo utilizzo, quindi credo che sarà una metodica che avrà anche degli sviluppi futuri non solo nel campo dello studio della vascularizzazione dell'intestino, del colon, ma anche come sapete nel settore della chirurgia epatica e della chirurgia biliare.

Giunto a Veto Sigma si era immaginato l'endoscopista, ti ho visto, non mi da vedere fin dove arrivo, ma appunto.

Hai visto che qui siamo sul piano dell'elevatorio, qui siamo molto in basso, il nero lo vediamo qua,

Qua probabilmente ci sarà una macchia indistinta tra superiore e inferiore perché io sotto nero altro non ne vedo e qua c'è già il piano dell'elevatore.

Io devo credere anche all'endoscopista, 12 cm sono 12 cm, qua però l'elevatore si vede lo stesso in quel ambito lì.

la regione sicuramente sulla parete laterale di sinistra perché adesso non si vede addirittura

il nero, qui siamo quasi rasi al retto, io seziono l'uomo, anche io farò la sezione

lì, non è una faccia ovviamente perché spugliamo bene il retto per sezionarlo,

non si vede niente per il fumo

voglio aprire meglio davanti

questa parola

dobbiamo solo dire al nero

dobbiamo essere sicuri di essere sotto il nero

vedete il nero è qua e noi siamo sotto

si si si

adesso facciamo

l'iniezione del verde in diocenina

e verifichiamo

la situazione

che abbiamo fatto

è un po' ricco

ci aspettiamo

ok

come avete visto

si è visto molto bene

il limite

della vascularizzazione del moncone

e il limite della vascularizzazione

del capo prossimale

È venuta la fuga?

Allora di là, di là.

Assolutamente sì, certo certo.

Sei pronto?

Chiudi un po'.

Ah, ho fatto ciò.

Chiudi.

Ok, c'è ancora uno?

No.

Ho detto che togliamo per vedere poi che ovviamente la legione ci ha compreso nella

relazione.

Quanto è lungo il cone, si vede bene l'iliaca, il mutere, la linfa necromia che è stata

fatta fino alla vena, alla stevia, fino al tappeto che vedete qua, ok, adesso vediamo

quanto immobile il colon c'è, andremo su un meso e vediamo subito,

di solito facciamo un panestri

poi faremo la nostra seconda grippe

prendi il colo

prendi il colo

mettiamo dritto la malata

ok

archelli

un altro archelli

il puntatore di parete

questo è quello piccolo