Emicolectomia Sinistra Laparoscopica per Tumore del Colon Discendente

Buon pomeriggio a tutti, stiamo preparando l'inizio dell'intervento, sono Luca Morelli

che non mi conosce, la paziente che andiamo a operare è una paziente di 77 anni con un

tumore abbastanza voluminoso del piede del discendente, stenosante, non valicabile dallo

lo strumento, ha anche un dolico sigma di verticoli, un sigma un po' bruttarello, abbastanza

lungo che gira tutto verso a destra, guardando la TAC, però dopo dovremo riuscire anche

a vedere qualche immagine, una flessura un po' alta, obesità viscerale più di tipo

androide, più che ginoide, è una donna, ma vedendo la TAC ci aspettiamo un po' di

caricato in regia. Marco ci sei? Intanto l'intervento sta iniziando, non so se vedete già la cavità

addominale, è iniziato l'intervento il mio collaboratore, il dottor Di Franco, stiamo

posizionando i trocar, il programma dovrebbe essere quello di fare un'emicolettomia sinistra

classica, la paroscopica, ora vediamo un po' come è messo il tumore. Come trocar posizioniamo

un trocar da 11 o sediaca a sinistra per l'ottica, poi ce n'abbiamo uno da 12 sovrapubico chiaramente

per la strutturatrice per lavorare con la mano destra, un trocar epigastrico da 11 dove poi

inseriremo la telecamera per lavorare sulla flessura e poi due trocar da 5 mm per triangolare

quando lavoriamo sulla flessura in alto uno epigastrico in alto quasi sotto xifoideo e uno

laterale non so se si vede dall'esterno il campo la posizione dei trocar è che si potrebbe anche

cominciare a fare la posizione un pochino di trend cerchiamo ora di mettere un tilt laterale

più che altro mettiamolo verso di me il tavolo ancora ancora ancora la di base preferisco

privilegiare soprattutto nella fase iniziale preferisco privilegiare il tilt laterale più

del del trend perché inizialmente tendevamo a mettere molto i pazienti a testa in giù però

poi abbiamo visto che molto spesso si lavora meglio soprattutto sui vasi e deve cercare la

mesenterica inferiore si lavora molto meglio con spingendo sul tilt che non sul trend che

che poi eventualmente guadagniamo dopo quando dobbiamo lavorare in pelvi,

soprattutto se abbiamo da lavorare in basso nelle resezioni di rettore.

In questo caso, essendo il microlittume a sinistra, questo problema non ci sarà.

e cominciamo a fare, se lì già si vede affiorare la lesione,

cominciamo a spostare l'aumento e i visceri per esporre la nostra mesenterica inferiore.

Allora il trocar quello epigastico sovra ombelicale l'abbiamo messo facendo un piccolo taglio verticale, normalmente gli altri li mettiamo facendo dei taglietti trasversali.

Sono fatto il taglio verticale perché non lo facciamo molto frequentemente, però laddove l'esposizione è complessa, quando il tumore è molto barchi, se ci sono difficoltà gestionali, prima di pensare a conversioni, che sono abbastanza rare, ma in realtà allora ci può essere effettivamente questa avvenienza,

Ma di pensare a conversioni, sempre consideriamo la possibilità di allargare uno dei trocar, inserire un gel port, inserire una mano con la tecnica end assisted e molto spesso questo tipo di strategia aiuta a evitare conversioni laddove la motivazione è principalmente un problema di esposizione o di gestione degli spazi

o di gestione di lesioni particolarmente complesse di per sé, quindi caratteristiche del paziente o caratteristiche della neoplasia.

Allora, si può ruotare ancora più verso di me la paziente? Sì, qui c'è un diverticolo, lasciamo stare.

Allora mettiamo gli altri due trocar da 5, trocar da 5,

tieni questo per favore, nel frattempo sentiamo se è arrivato il professor caricato,

Marco ci sei? Sì sì, vabbè intanto andiamo avanti in autonomia. Quell'altro aspettiamo,

intanto lavoriamo con questo. Si può ruotare ancora un po' verso di me?

siamo già al massimo no si può ruotare ancora ruotare per favore siamo al massimo ok se in

genere io questa rotazione il tilt laterale me lo sfrutto al massimo no direi che va bene così

si comincia a intravedere questa era una cosa abbastanza attesa dalla visione dell'attacco

un po cambiata negli anni diversi anni fa era sempre l'arteria il primo il primo step poi

notato che molto spesso certi piani si trovano più facilmente approcciandoli dall'alto e avendolo

ho già liberato il piano dall'alto, molto spesso tutte le manovre vengono facilitate da questo

approccio, diciamo, invertito. Qui bisogna un pochino accontentarsi dell'esposizione perché

il tilt laterale non si riesce ad andare oltre, siamo già al massimo e si intravede il traiz,

prendendo questo tessuto verosimilmente la vena ce la possiamo aspettare qui,

mettere possiamo già al massimo anche considerando il tilt ancora sì ancora vediamo se si riesce a

destra per favore, ah finalmente si comincia a intravedere la vena che infatti fa così,

riduciamo un pochino il tilt laterale, sto a ridurre un pochino il laterale, basta,

per cominciare a sviluppare il piano senso medio laterale, anche se cominciamo a intravedere qui

il tessuto del retto peritoneo col piano del rene. Questa manovra è molto facilitata quando la

facciamo nel retto in robotica dal quarto braccio che viene lasciato lì sotto al mesocolon sinistro.

Il primo step quando si fa in robotica è quello di pinzare la mesa enterica, tirarla su, fare la

tenda e la paroscopia la possiamo utilizzare anche volendo un trocar accessorio. Al momento

si riesce a gestire, avendocelo il quarto braccio come si fa in robotica, uno ce l'ha lì e lo utilizza.

Noi diciamo in colon sinistro, in robotica difficilmente viene selezionato, sono interventi che andiamo a fare sempre nella paroscopia,

mentre il retto basso soprattutto nell'uomo se obeso è una delle indicazioni che ci sembra

indicazioni migliori ecco per la scelta del robot laddove è disponibile vedete qui stiamo

continuando a sviluppare il nostro piano vediamo se ci si può aiutare con vedere questo qui il

col trocar aggiuntivo. Pisa buongiorno, mi sentite qui a Roma?

Sì, mi sentiamo bene. Perfetto, adesso le passo il commentatore. Ci sentivamo un po' soli.

Dovremo un pochino fare i conti con tutte queste frange più ploiche che come vedete sono un po' moleste, ripeto era abbastanza atteso questa cosa.

Questo piano, se possibile, io tendo sempre a svilupparlo quanto più possibile verso sinistra, fino quasi a arrivare, anche ogni volta che l'esposizione lo consente, fino ad arrivare alla doccia.

E anche in alto, nella preparazione per la mobilizzazione della flessura, lo stesso, se riesco, cerco di andare quanto più possibile a prepararlo, questo piano.

si vede anche un po' la milza, si comincia a intravedere, avendo liberato un po' ora

si vede sicuramente anche il piano della vena molto più facilmente, quando lo staccato

è tirato fuori qui da questa zona dove le ansie comunque ci davano un po' fastidio,

teniamo un attimo teso qui il piano dell'avena

ecco tieni così

in mezzo

torniamo qua

ecco ecco la sala

la live

sento la voce di Marco

professor Morelli

ciao Luca

buongiorno

che bello sentirti

finalmente siamo riusciti a collegarci

bene

avevamo difficoltà tecniche risolte direttamente

Bene, bene, mi fa piacere. Noi intanto abbiamo un po' portato avanti il lavoro.

Bravi, allora stavamo dicendo con il dottor Greco che abbiamo a che fare con un tumore ostruente, un paziente suboccluso quasi.

Allora, subocclusa clinicamente in realtà no, però la neoplasia è stenosante all'endoscopia ed è abbastanza voluminosa, un po' una massa balsi.

alla TC, l'abbiamo vista anche, affiora chiaramente, è un dolico sigma con di verticoli e prima

dell'ansia del sigma c'è la lesione. Luca quanti centimetri è descritta o comunque

Comunque, com'è identificata la posizione della neoplasia?

Dunque, l'endoscopista arriva a 18, mi pare, vero?

18 centimetri e poi non riesce ad andare oltre, rimane bloccato.

È un vero sigma, insomma.

Sì, in realtà poi loro descrivono così, però come ti dicevo, se guardi la TAC,

secondo me è un po' più su

misurata così però

forse non è così precisa

la stima perché

a mio avviso è un pochino più alta

vedi che la paziente come vedi

è una paziente piuttosto obesa

ha un'obesità, una disposizione del grasso

più di tipo androide

non è tanto ginoide

non ha il grasso esterno come ci piace

quando si opera una donna

c'è il grasso dove non ci piace

dove non ci piace

però ecco questa è cosa anche questa diciamo nota che sapevamo vedendo la

tac si intuiva bene anche la pancia no il tipo di addome classico le persone

che hanno questo tipo di distribuzione nonostante il sesso e la flessura

abbastanza alta ora anche lì alla tac vedi farla vedere vedi sale molto alto

qui si vedeva molto ridosso del diaframma sopra anche allo stomaco

In realtà forse, ora guardandola con l'approccio chirurgico, potrebbe essere meglio del previsto, nel senso che invece rispetto alla milza mi pare che passi abbastanza largo, quindi forse qui in questo almeno ci potrebbe anche un po' agevolare.

Quindi me l'aspettavo un pochino più complessa per l'altezza, però forse da questo punto di vista non avevo scelto il caso più banale possibile, volutamente.

E qui nella fase iniziale quando non eravate collegati come si può immaginare con questo grasso c'erano tutte le ansie che nonostante il tilt laterale massimo stavano sempre davanti quindi non è stato proprio immediatissimo l'ingresso qui, vedete ho già sviluppato qui il piano, ho già dissecato qui il mezzo colon sinistro dal rene, quindi avendo sviluppato questo piano qui ora è un po' più facile.

Ecco, andare sulla vena è un genere che come stavo anticipando prima preferisco, vabbè tutti gli approcci vanno bene chiaramente, però mi sono un po' settato sulla preferenza di approcciare prima la vena e andare sull'arteria successivamente.

Prima di sviluppare questo piano, fare in alto tutta la parte del mesocolon sinistro, poi se possibile fare anche la flessura direttamente e poi scendere in un secondo tempo. Ecco questa è la sequenza che più comunemente adotto, però questo si sa che si può fare in tanti modi, questa è una preferenza personale.

Allora mi dai un attimo per aspirare.

Luca, prima di addentrarci negli aspetti tecnici, in questo caso hai detto un tumore balki, ma marcate tutti i tumori alla colonoscopia? Fate sempre tatuaggio a monte e a valle? Come vi comportate per la localizzazione in particolare dei tumori che possono non essere evidenti nella colonoscopia?

Allora noi marchiamo solamente quelli che pensiamo che non si vedano di base, quindi per esempio questo qui non è marcato, guardando anche la TAC si vedeva bene la massa e quindi avevamo ritenuto necessario ripetere la colonoscopia.

Il problema è che a volte l'endoscopia, cioè il paziente arriva già con l'endoscopia fatta e quindi a seconda della scelta, della preferenza individuale di chi ha fatto l'endoscopia, a volte lo fanno in automatico, alcuni endoscopisti, altri no.

Quindi fare apposta una nuova endoscopia per marcare lo facciamo solamente quando si pensa che potremmo avere difficoltà ad identificare la lesione, oppure chiaramente se ce la troviamo già marcata va sempre bene, quando è lì ce la marca, siamo contenti e siamo sicuri che comunque sia un riferimento, comunque ce l'abbiamo.

Senti Luca, avete studiato in qualche modo il colon ammonte dell'astenosi?

Allora il colon ammonte, dalla TAC non si vedono altre cose, diciamo si vede piuttosto

bene tutta la cornice colica, non si vedono altre cose. Avrei intenzione a fine intervento quando si

fa il funnestil per fare l'anastomosi di fare una palpazione. Ok. Un passafilico di nuovo.

Avete preparato il paziente?

Il paziente è preparato, ci è arrivata con una coloscopia fatta fuori, non aveva avuto, nonostante il referto di stenosi, nessuna problematica inclusiva durante la preparazione,

per cui non ci siamo posti grossi problemi a riprepararla infatti lei ha

fatto la preparazione stamattina ci ha riferito che è riuscita a farla bene

insomma non ha avuto nessuna problematica principale quindi da questo

punto di vista si quando quando la lesione

è anche clinicamente perché lei è stenosante come ti dicevo prima

stenozante la lesione però lei non è sub occlusa clinicamente quindi quando i

pazienti sono invece sub occlusi la preparazione cerchiamo di farla ma in

maniera più graduale normalmente bisogna bipolare per favore in maniera graduale

magari chiaramente mettendoli in dieta semi liquida già nei giorni precedenti senza

scorie e cominciando a dare della vasellina e poi cominciando con un pochino di preparazione

step by step nei giorni precedenti facendo magari un paio di litri di selg vedendo come va ma

ripartendo anche con un litro a seconda dell'entità della sintomatologia quindi insomma ci andiamo

andiamo cauti chiaramente fino a decidere di operare senza se invece il

quadro è chiaramente occlusivo senti come profilassi antibiotica

preoperatoria come vi comportate? profilassi antibiotica fa la cefazzolina per bocca

niente sì facciamo anche la preparazione per

via orale per anche il il rischio di infezioni da clebsiella da un po di tempo a questa parte

abbiamo cominciato anche quel tipo di preparazione di ok voi la fate sì noi facciamo sempre la

profilassi meccanica antibiotica nel pre operatorio con prima facevamo un mattino

dell'eritrocina. Adesso usiamo il normix sempre con antibiotici non riassorbibili

di orale e poi la profilassi con metronidazolo e cefazolina intraoperatoria

ripetendo la dose della cefazolina se si superano le tre ore di intervento.

Voi invece i pazienti li marcate tutti?

Ma no, non li marchiamo tutti, anche a noi ogni tanto arrivano marcati perché spesso

l'endoscopista, anche se viene da fuori, se la lesione è stenosante la marca a valle

e poi c'è sempre la dialettica, se marcare a valle, se marcare a monte, a seconda del

tipo di resezione cosa che l'endoscopista non sempre coglie in maniera immediata però li

marchiamo se li rifacciamo la colonoscopia se abbiamo il dubbio che non sia facilmente

identificabile a me a noi sarebbe bastato già sapere a 18 centimetri insomma una lesione a

a 18 cm se ne va serenamente, se già abbiamo una risonanza a 40 non sai se è sulla flessura

di un colon breve oppure se è su un discendente pieno oppure addirittura su un'ansia sigmoidea

lunga, è quello che in quel punto diventa più importante.

Sì ogni tanto capito, questi casi che te li descrivono magari al sigmo invece te li

trovi alla flessura.

Diciamo che se non si vede all'attack il tumore è sempre saggio marcarlo perché poi lo puoi trovare in un posto diverso, l'endoscopista non ha i riferimenti che abbiamo noi e quindi puoi trovarti in difficoltà.

Se il tumore si vede all'attack, abbiamo una guida importante che si tranquillizza.

Senti, a nota questione, siamo sulla flessura, abbassamento sempre, abbassamento al bisogno, scollamento colo-epiploico.

Io per molti anni ho fatto lo scollamento colo-epiploico della metà sinistra, più o meno di routine, come primo tempo al proprio di default.

ora lo stiamo facendo un pochino meno voi come vi comportate ma senti io mi comporto regolandomi un

po sull'anatomia del paziente nel senso che secondo me sempre sostenuto che la fessura

comunque non si può approcciare a tante con tante strategie no da sotto estendere al massimo che

stavo facendo prima dal basso la mobilizzazione andarci in senso medio laterale si fare lo

lo scollamento, secondo me non è corretto focalizzarsi su una sola modalità,

anche perché i pazienti sono tutti diversi e per qualcuno un approccio è migliore,

per altri è migliore un altro tipo di approccio, quindi io in genere tendo un po' a personalizzare

in base a quanto è alta la flessura, quanto è complessa, quanto è lungo il colon sotto,

anche sulla mobilizzazione, chiaramente la mobilizzazione si fa piuttosto frequentemente,

però non è che sono proprio un fanatico della mobilizzazione a tutti i costi, in tutti i casi

per forza. Non un talebano insomma. No, non un talebano da questo punto di vista. Qui direi che

non ci sono dubbi che vada fatta, anche perché la visione non è sigma di stale, voglio dire che poi

poi c'è tanto colon a monte, anche magari di buon calibro, qui comunque ci vuole senza

dubbio, anche l'apertura del gastrocolico tra l'ora sì effettivamente è utile, ma

il piano del Gerota, preparato prima medio lateralmente, poi latero medialmente, molte

molte volte è sufficiente. Si, se si vede che arriva bene, la lunghezza è sufficiente,

tutto sommato è inutile complicare. Penso di sì, a volte si tende a fare di più per

cercare di far meglio, ma a volte si fa peggio. Infatti. Io credo che la chirurgia comunque

Comunque come filosofia di base più semplice si fa è meglio, chiaramente ho fatto bene per carità, ho fatto mie, ho fatto un muore diverso, no, mattia benigna, con tutti i crismi però andarsi a complicare la vita a volte è fuoriero di spiaceri inutili.

Ogni manovra inutile può avere complicanze inutili, visto che le complicanze indispensabili ne abbiamo comunque.

Esatto, siccome le complicanze volenti o non volenti ogni tanto vengono fuori, già quelle non sono evitabili, se ce n'è qualcuna evitabile, anche no, si è fatto tutto perfetto.

Assolutamente.

Ricordo che il professor Mosca, come sa il mio maestro, si arrabbiava tantissimo quando si arrivava alla sala operatoria e qualcuno diceva

il tervento è venuto perfetto. E io dicevo, il tervento perfetto non esiste. Non volevo sentire utilizzare quella parola, perfetto.

Perché sembra a volte tutto perfetto, però poi i problemi vengono fuori lo stesso.

E quindi uno può essere giustamente soddisfatto, le cose sembrano venute tutte bene, però poi c'è l'organismo, c'è la reazione, ci sono delle incognite che non riusciamo a controllare, se no non avremo complicanze.

invece purtroppo zero non ce l'ha nessuno.

Per carità, chiaramente interventi come questo forse sono soggetti meno rispetto ad altri,

però la chirurgia del pancreas si sa che è una chirurgia che ha un'incidenza molto superiore rispetto a quella del colon retto,

questo è fuori discussione.

ma comunque

le licenze anastomotiche

anche qui ci sono

esatto

stai usando uno strumento ad ultrasuoni?

no questo

è il voyante, è radiofrequenza

ah è radiofrequenza

usi sempre la radiofrequenza

o sei eclettico

nella scelta dello strumento

ad energia?

ma sono eclettico

ma devo dire

Tutto il suono ultimamente li uso un po' meno, ecco, di una volta. Preferisco andare più che sulla velocità di dissezione, così sulla coagulazione, sulla potenza coagulativa e la sicurezza in quel versante.

Nell'emostasi, certo.

Sì, nell'emostasi, sì.

La flessura vera e propria ormai è completamente libera.

Sì, qui praticamente ora ci siamo quasi, eh.

e stai entrando nella retrocavità

stai affacciando la retrocavità degli epiploni

se avessi approcciato nello stesso modo questa flessura o avessi fatto diversamente?

ma generalmente se devo liberare la flessura

io comincio facendo un po' di scordamento con l'epiploi

quindi più medialmente

e poi me ne vado lateralmente finché ci riesco

dopodiché spesso faccio un approccio combinato

un po' mediale e un po' laterale

se in realtà qui forse in questo caso che in realtà è meno antipatico di quanto potevamo

prevedere è venuto viene bene ma se la flessura è un po complessa l'approccio combinato un po

mediale un po laterale rappresenta un un'opportunità per renderlo più semplice

piacevole. Quello un po' che si diceva prima, un po' di personalizzare, caso per caso e adattarsi

un po'. Siamo noi che dobbiamo adattarci al paziente e non lui a noi in questo caso. Questo

indubbiamente. La vena è clampata lì sotto. Ci stiamo staccando dal pancreas. Tutte queste

frangione epiploiche che ci rendono un po' scomoda l'esposizione, la visione più che

la sua frangia in colla qui. Questa è una frangia del collo. Una coalescenza

inutile. Allora, dammi un attimo ancora il quarto, diciamo il quarto braccio lo

lo chiamo perché ormai sono abituato a fare tanto di robotica.

Quanti anni ha la paziente?

77.

Buone condizioni per il re, a parte la malattia,

a parte un po' l'obesità, per il resto la donna.

Rifacendo un passo indietro, Luca,

io avrei cercato di ottenere una colonoscopia virtuale,

in questo caso, direi che la ritengo l'unica indicazione corretta alla colonoscopia virtuale,

a parte quei rarissimi casi di malattia di verticolare che impediscono di esplorare il colon,

ma tendenzialmente quando c'è un tumore estenosante non francamente occluso,

Noi cerchiamo di farla ogni volta, non è frequentissima la malattia sincrona, però esiste, tra l'altro ne abbiamo una in lista, che è una prossima.

molto spesso la facciamo anche noi devo dire questo caso diciamo comunque l'attacco era

abbastanza rappresentativa abbiamo optato per la valutazione intraoperatoria finale perché

cose macro no, il piccolo polipetto comunque anche la colonoscopia virtuale comunque spesso

non te lo fa vedere o comunque anche se sai che c'è non è che estendi la

resezione per un po' ripeto, lo valuti dopo. Certo, è giusto per avere contezza di eventuali

malattie più grosse che possano cambiare il tuo dramma. Esatto, per sapere di possibilità maggiori

ecco sostanzialmente comunque sì sicuramente la conoscopia virtuale è un

un ottimo strumento in casi come questo

quando hai forme stenosanti

un'altra possibilità quando

ci sono lesioni stenosanti

se ci sono dei dubbi così

è anche quello di inserire la mano

se ci sono difficoltà

di esposizione

anche lì torna un po' come dicevo prima

noi ogni tanto

non è una cosa che facciamo regolarmente

però abbiamo lì anche

il gel portato in sala operatoria

e occasionalmente

quando ci fa

fa comodo per alcuni aspetti tipo la palpazione, anche valutare eventuali sincroni,

può essere un'altra possibilità, esposizioni complesse, a volte è una possibilità alternativa

che ci consente di evitare conversioni tante volte, oppure evitare proprio di partire,

devo dire che oggi come oggi andare a cielo aperto

direttamente

parte nel super occluso

con le ansie tutte distese

e vabbè l'urgenza ci può stare

è molto

ormai è diventato veramente eccezionale

però a volte

certe difficoltà

oppure anche

nel percorso

anche di autonomizzazione

di colleghi

un po' più giovani che devono

meno esperti che devono iniziare a fare più interventi in totale autonomia, a volte sapere

che c'è quella possibilità lì può essere una sicurezza in più.

Sì, indubbiamente l'End Assisted non si è guadagnato un posto rutinario, ma con le

indicazioni giuste può rappresentare un tool in più, uno strumento che aiuta ad affrontare

a condizioni un po' particolari, per esempio anche in questo caso se vuoi esplorare il

colon destro al termine dell'intervento palpatoriamente non è detto, anzi non è probabile che tu

possa esteriorizzarlo, mentre è molto più facile che dal funnel stick che sostanzialmente

è già una porta idonea per l'ingresso della mano, puoi esplorarselo intracorporeo.

esatto infatti usando un gel point un gelport qui dal pancreas verso la coda l'avevamo già

un pochino staccato da sotto quindi manca un pochetto qui ogni tanto mi piace anche

alternare la visione dal basso da sotto al mesocolon a quella dall'alto vedere

che quanto è lungo il colon prima del tumore eccolo vedi il tumore eccolo qua

e quindi decisamente un po' più su di quanto ci saremmo aspettati pensando solo ai 18 centimetri

e giunzione sigma discendente in sostanza tutto il sigma sotto c'è di verticoli

andiamo a distaccare un attimo la garza manteniamo un po' il campo

spesso ancora un quarto braccio, tengono un po' su così per favore, te invece preferisci

partire dall'arteria o anche te fai

diciamo questo tipo di approccio

prima in alto e poi scendi giù

assolutamente così

nella stessa maniera

la vena non sempre la lego

subito, talvolta

la uso come repere ma scendendo

verso il basso piano piano

fino a raggiungere l'arteria

per poi completare il piano

nel senso medio laterale

mi piace molto la garzina

che ci fa un pochino da guida

messa lì dietro

con questo grassetto qui

tosto esuberante

qui si può guadagnare qualcosina è scesa la flessura e quindi il punto di

trazione si è spostato sul trasverso ecco il grassetto anche un po tenacemente

adeso come spesso sono quelli degli obesi anche il mesocolon dal pancreas

direi che si è staccato praticamente tutto molto bene sì credo che avrà

liberato un po questo ci dovremmo essere quasi anche qui c'è un pochino da staccare

Talvolta vediamo di staccare la radice del mesocolon trasverso dal pancreas partendo dall'avena, partendo da un centimetro sopra l'avena mesenterica inferiore.

Io non lo faccio di solito, ho l'impressione che sia più facile seguire il margine inferiore del pancreas da laterale a mediale che non da mediale a laterale in quella maniera, mi trovo più confortevole facendo esattamente come stai facendo te.

Ti devo dire che anche io preferisco così, anche se talora uno quando è sotto lo vede benissimo il piano, soprattutto in persone un po' magre, viene quasi automatica, a quel punto si fa più, però anche secondo me è più facile nell'altro modo, però anche lì penso che ognuno poi ha la sua preferenza personale, credo che alla fine cambia poco.

Sono quelle cose che si possono fare in tanti modi, al solito se uno ha confidenza con tutte cade sempre in piedi.

Esattamente, perché poi alla fine questo è il messaggio più giusto di tutti, ci sono varie opzioni, possibilità diverse, essere in grado di percorrerle tutte significa non avere difficoltà e non avere problemi.

direi che qui

si deve abbassare abbastanza bene

per scendere moltissimo

io per il momento mi accontenterei

anche perché ormai

è tutto il punto di fissità

e l'arteria

esatto a questo punto

allora

riduciamo un po' il tilt laterale

e

accentuiamo un po' il trend

direi che anche in pelvi

non abbiamo ancora guardato bene

però vedrai che anche in pelvi

non sarà comodissimo

per via

c'ha il sigma bello lungo

guarda

da là dove va

mamma mia

da là dove va

quindi abbiamo

questo serpente qui

allora

ci esponiamocelo

tu tieni così

anche qui come vedi

c'ha tutte queste frangioni

più ploiche

che ci cadono

che zara

eh sì

che disturberanno ampiamente il lavoro intanto vediamo se riusciamo a posizionare esponendosi

un po meglio anche la giunzione ecco allora facciamo così questo come lo mettere così

dammi un attimo tieni questo per favore lascia questa questa qui che a volte per fare la

fessura metto anche un trocar xifoideo e triangolo in alto per quelle più difficili quando c'è il

il problema proprio sulla milza

quelle che vanno tutte dietro

ora in questo caso

alla fine ho detto che forse l'avrei messo

ma poi non l'ho messo

il trocar aggiuntivo

quindi praticamente ho 4 trocar

la triangolazione classica con l'ottica

e poi uno solo per l'assistente

che è quello in forza elica sinistra

che è sul fianco sinistro

metto un pochino più su della forza elica

se vuoi mettere un pochino più la testa in giù

siamo già al massimo

è un po' pesotta

il collega anestetista

dottor Conzani

anestetista storico del gruppo

con grandissima esperienza

tra pianti di tutto e di più

mi sta dicendo che non tolgerà

tanto il trend

se me lo dice lui

ci si può credere

e ce la dobbiamo un po' accontentare

anche con l'esposizione in pervi

perché bisogna che la paziente

di dove poi penso di dovermi verticalizzare verso il viscere. Allora, vediamo un po' qui sotto,

qui eravamo arrivati, e qui per esempio avendo il robot sarebbe comodo che uno si piazza per

l'esposizione, è un po' più dinamica, non te lo cambi, però vabbè, è solo una questione di

comodità transitoria ecco non è una cosa determinante e più di tanto i visceri di

là non ci stanno. Ecco in questo tipo di pazienti io non ho una grande

esperienza robotica avere un braccio comandato da te che sta fermo immobile

dove lo metti rappresenta un grosso aiuto vero? Sì sì soprattutto appunto

quando ci sono problemi un po' di esposizione così al grasso, fammi prendere un attimo la

gazzetta, come ti dicevo prima penso che sicuramente il retto, non so se sei ancora arrivato, commentavo

il retto basso soprattutto nel sesso maschile ma anche per il fatto dell'obesità, della

pelvi stretta sono probabilmente le indicazioni dove si sente di più, diciamo, riprendiamola

però a volte anche in casi in cui è meno pressante effettivamente avercelo un po' di comodità in più te la dà

però non si può avere tutto giustamente anche perché poi le sedute vanno un po' selezionate

anche giusto anche per una questione di costi giustamente cioè non è che laddove bisogna

anche risparmiare qualcosina facendo le cose no sapendo che le cose si possono far bene anche

diversamente qui non si espone benissimo devo rimettere meglio questo qui secondo me e se

se riesco anche a prendere queste frange epiploiche qui che rimangono un po' più fuori, forse

ecco, forse così è meglio, da un'altra gazzina fuori, l'altra si lascia su e si recupera

zona uretere, ci stiamo avvicinando all'uretere, come ti comporti tu nella ricerca dell'uretere?

Consideri necessario e indispensabile visualizzarlo o lo fai soltanto in casi selezionati o non

lo fai mai?

No, allora io nelle sezioni coliche sinistre, retto così, l'uretere non lo isolo mai, diciamo

in maniera diretta salvo che non ci siano sospetti di sigma localmente

avanzato che lo pinza allora vabbè quello è un caso specifico

però normalmente le direzioni coliche sinistre diciamo standard non lo

isolo ma non lo isoli e non lo visualizzi nemmeno diciamo che non mi

preoccupo più di tanto di visualizzarlo quando sono sicuro del piano

Quando sono sicuro che siamo montati nel piano giusto e siamo su un piano immediatamente superiore, in teoria non ci dovrebbero essere dubbi, è difficile che avvengano lesioni, se il piano si entra in quello giusto si viene dall'alto, si trova il piano che abbiamo fatto e siamo sicuri che abbiamo preso bene il piano da sopra della vena e ci si congiunge con quello.

Quello in teoria dovrebbe essere impossibile, la mia spirale è fuori, impossibile lesionare l'uretere.

Poi molto spesso, quanto meno si vede nella dissezione, quindi quello magari ci dà un ulteriore livello di tranquillità.

Quel fisico di sicurezza che oggi non ci aspettiamo.

Molto spesso lo visualizzi comunque sul piano inferiore che rimane sotto e quello ti dà la tranquillità.

L'importante è avere una ragionevole certezza di essere sul piano giusto, quello è il tema fondamentale, se ci sei puoi tranquillamente infischiartene, se non lo vedi poco male, se invece non sei certo di essere sul piano giusto, allora vederlo rappresenta una grossa tranquillità in più.

Sicuramente sì, lì c'è tutto questo grassetto che tende a fare questi micro sanguinamenti a nappo,

sono un pochino lontani, sono troppo vicini. Come vedete da sopra eravamo arrivati,

con il piano dell'avena che lì, mi dà la gioia per favore, lì si continuano queste

ansie a mettere davanti, imperterrite, eccole qui, allora volevo riprendere,

è arrivato col piano venoso

guarda

che ci aiuta

e l'obesità ce lo consente

a me piace

andare in maniera sistematica

dall'alto verso il basso

si anche a me

perché ti permette di

di vedere esattamente

di seguire esattamente

il

il piano del gerota

e quindi di stare tranquillo ancora di più nel sapere di essere sul piano giusto.

Assolutamente sì. Qui bisogna un pochino adattarsi a questa situazione anatomica, un po' così, ecco, di scomodità legata al grasso.

anche qui non è un piano che si stacca con grande facilità viene un po attaccato sarà

che si va verso la regione sotto riesce a vedere qualcosa intanto bisogna accontentarsi

quando si vede quando si vede qualcosa l'importante andare andare avanti e

e guadagnare qualche millimetro, millimetro dopo millimetro, piano piano, forse qui potrebbero, l'unica cosa mi dispiace perdere la posizione, forse se si stacca un po' lateralmente, aspetta vieni così

spesso qui si fondono questi due pianetti di capsulina di gerota che rimane attaccata

qui teoricamente abbiamo i due piani di tolta e gerota che sono aderenti tra loro e che dovremmo

essere capaci di separare l'uno dall'altro ma non è affatto facile immediatamente sopra o

immediatamente saluto senza che poi cambi la sostanza in realtà esatto anche se da un punto

di vista oncologico teoricamente la fascia dovrebbe venir via assieme al al tessuto

l'info riposo che viene circondato almeno diciamo nella parte vicina al tumore se non altra e certo

tanto comunque d'olio quindi lasciarla attaccato no che a volte è utile perché ti rimane rimane

comunque sollevata attaccata così e ti evita di dover fare manovre di

retrazione così ma in questo caso è talmente lungo che tanto comunque sia

cade lo stesso. Ti arriva in mezzo al tuo piano di lavoro.

Quindi comunque a questo punto allora ho detto preferisco liberare un po' meglio

staccarlo il piano di là almeno. Anche perché è l'unico modo per scendere in

basso se non ritrae se non sta chiedendo così da ammir aspirare ora così abbiamo preso anche un

pochino di tempo magari si fa anche un pochino questi vaselli un po di emostasi spontanea

spontanea sono cose piccole minori un pochino più laterale si può mettere o no la prova può

ruotarla brevemente verso di me vediamo se si riesce a guadagnare quel mezzo centimetro che

tutto il piano è venuto benissimo anche lì sotto, se riesci, se arrivi a legare l'arteria probabilmente

si apre tutto poi si apre tutto e si riduce anche un po' questo sanguinamento al nappio

si con l'appeto qui si l'arteria dovrebbe essere qui sotto

si vedi che è lo stesso si è proprio qua si è solo da levarci un po' sta robetta per scoprirla

donna ci interessa meno ma quel centimetrino e mezzo comunque dalla orta conviene sempre

tranquilli ma si tutto sommato ci vuol poco a mettere una in più ci vuol poco forbici forse

se ci si fa a mettersi, non so se c'è lo spazio, sembra di sì,

Devo stare qua, sennò mi riprovo le forbici, sennò mi manca un pezzettino che non c'entra bene, tagliamolo.

ancora la buoyant, toglimi questo qui e poi aspiriamo

si sono congiunti il piano di sopra e il piano di sotto

in teoria dovrebbe essere quasi completo il congiungimento

penso ma anche poco, si dà da qua sotto

fammi respirare, fammi scendere un attimo da di là così siamo sicuri, vieni così, ecco, qui c'è al solito quel doppio pianetto che si è un po' incrociato per via dell'obesità che va ripreso.

Ora Luca, il prossimo obiettivo è raggiungere il margine inferiore della resezione e il

margine inferiore è condizionato da quanto riusciremo a salire con la suturatrice meccanica

per via transanale, ormai il tumore è lontano, però per fare una night griffin devi poter

salire da circolare quanto pensi che sia indispensabile di spazio dalla riflessione

in su no io in genere vado proprio sulla riflessione in questi casi anche così diciamo

garantisce ulteriormente anche la vascolarizzazione e la strutturatrice più che altro ci arriva sempre

bene quello è l'elemento fondamentale anche se a volte no soprattutto quando c'è malattia di

verticolare a volte ha qualche difficoltà di la strutturatrice di raggiungere il livello voluto

a volte capita allora dovremmo essere ecco qui siamo praticamente abbiamo fatto tutta la nostra

liberazione quindi qui ci siamo a questo punto stiamo entrando nel piano mesorettale esatto

Io praticamente mi regolo in quel modo lì, cioè inizio come se dovessi aumentare nel piano mesorettale e poi mi fermo lì.

Poi ti fermi prima che diventi...

Esatto.

In realtà qui siamo arrivati al promontorio, no?

Esatto, io praticamente vado così...

Se sono convoluzioni da diverticolite, lì la suturatrice dovrebbe salire tranquilla.

Potrebbe salire tranquilla, sì, fammi salire. Allora mi dai lo strumento per mettere lei in posizione?

Allora, tieni qua così, tieni così, allora si può mettere, no lasciamo stare così, vai, tanto accontentiamoci,

meglio è nemico del bene sempre un po' a sinistra

almeno a sinistra ora

che tu avresti scelto questo livello o ti regoli diversamente per scegliere

no mi regolo anch'io più o meno su questo livello forse sarei scelto

sono addirittura uno o due centimetri di più. Più in basso o in alto? Sì, in basso, no, in alto la

battaglia a far salire la suturatrice se non vuole salire è un momento che trovo tormentoso. Eh sì.

Olio di vaselina, olio di vaselina, spingi, tira, mamma mia, terribile. Eh sì perché poi alla fine

insomma è il momento più critico dell'intervento, deve venire bene, se viene male quella, assolutamente.

perché anche lì magari viene bene però se l'abbiamo indebolito non possiamo dar colpa

alla strutturatrice se poi c'è un problema. Lei comincerà a preparare la strutturatrice.

meccaniche già pronta 60 viola direi se vieni qua fammi vedere il bordino di là

pensi che la strutturatrice robotizzata o comunque motorizzata sia un abbia vantaggi

enormi rispetto significativi rispetto alle strutturatrici che usavamo qualche

tempo fa? ma non lo so sinceramente devo dire che è una cosa che non ho ancora su

quell'aspetto ben capito quanto aggiunga un qualcosa in più

però insomma andavano bene anche prima diciamolo

non cambiava molto in realtà

anche perché poi alla fine

il meccanismo delle clip

non è cambiato

eccoci ci siamo

allora mi dai la strutturatrice

tutto sommato mi viene

da pensare che

se c'è un vantaggio

sia più importante sulla circolare

che sulla lineare

perché la circolare è sempre

un momento impegnativo

si richiede una grossa

una forza fisica non indifferente che talvolta condiziona un movimento della macchina non

desiderato e invece quella motorizzata può aggiungere qualcosa sì probabilmente sì e del

levare le garze in questa fase penso che sia importantissimo perché lasciare fare il fan

lasciando qualche garza dentro dopo si può essere andata a finire ovunque

esatto è molto difficile ripetere si rischia di ammattire poi eh si si

veramente per cui diventa molto importante fare il fun and steal dopo

aver estratto tutte le pezze ecco qua altrimenti si combatte inutilmente

La di colon penso ne venga via un bel po', eh?

Sì.

Qui la confermo che qui scende bene.

Quello che qui si dica sì, non si guadagni, comunque.

No.

Che poi si blocca sul trice, quindi...

Vedete qui?

Posso vedere qui la mesenterica inferiore, vediamo,

se c'è bisogno di fare un pochino di corda per essere sicuri che esca bene.

io spesso la faccio un pochino di preparazione del meso la sezione prossimale la fai la sezione

del meso la fai sempre in extracorporea molto spesso un po la faccio in intra per essere sicuro

poi di non avere difficoltà nell'estrazione dal fannestil sì e io trovo che sia vantaggioso farlo

in intracorporea da molti punti di vista, anche il fatto di usare il verde in docianina

in intracorporea che è un pochino più comodo, io in genere non ho disponibile lo strumento

per l'extracorporea, per cui uso la stessa telecamera, bisogna schermare tutta la luce,

diventa abbastanza indaginoso, lo intracorporeo lo trovo estremamente comodo il timore che avevo

all'inizio di farlo troppo in alto aveva difficoltà poi trovo che sia abbastanza irrealistico ci si

riesce abbastanza bene anche perché mi guido con l'arteria cioè dove dove sale il ramo dell'arteria

lì faccio la sezione del meso in modo che faccio il verde indocianina intracorporeo e poi seziono

soltanto il viscere una volta fatto il funnestil. Si io l'indocianina ti dico la verità non lo uso

in maniera sistematica lo faccio all'occorrenza cioè quando se ho dei dubbi di qualche tipo di

di aver interrotto, magari perché non c'è tanta arcata sulla flessura o se il colore non mi piace,

se no sinceramente non lo faccio sistematicamente.

Sì, allora direi che siamo pronti per fare il funnest, a questo punto.

Può aumentare un po' il coagulo, il fuore? Il coagulo poco.

Ora gli va bene, sì.

Mi sembra che abbiamo trovato la posizione accettabile, anche il compromesso giusto per la ventilazione.

Alexis è quello grande

Mattia

perché non usi sistematicamente

il verde indocenina

per motivazioni economiche

di tempo

o ritieni che sia inutile

perché in realtà

le dimostrazioni

i primi tentativi di dimostrarne

nell'efficacia

da un punto di vista

statistico

sono falliti, però adesso

cominciano ad esserci

delle dimostrazioni dell'utilità

ti senti Luca?

si si ti sto sentendo

ma senti

non lo utilizzo

per entrambi i motivi che dicevi

l'utilizzo in maniera sistematica

nel senso

l'utilità ne sono convinto

cioè sul fatto che averla a disposizione sia utilissimo come strumento, di quello non ho dubbi, però utilizzarlo ogni volta, diciamo che nella maggior parte delle volte in teoria,

cioè se uno ha fatto una dissezione di cui non ha dubbi, anche sull'arcata, tutta la dissezione è avvenuta tranquilla, senza grossi problemi,

in teoria non ci dovrebbero essere

dubbi dal punto di vista tecnico

sul fatto che ci sia

una buona vascularizzazione

quindi diciamo che mi sembra

un qualcosa in più che mi fa un po' perdere

tempo e poi

comunque anche un costo, anche se non è

un costo esagerato

se non ne fa tanta di chirurgia

che lo applica

in maniera sistematica

però penso che sia

una scelta

forse anche

anche in relazione appunto all'esperienza, anche in robotica che insomma anche nel retto

così è veramente difficile che sistematicamente applichiamo la tecnologia, però sicuramente

è capitato qualche volta che c'è proprio il dubbio, forse non c'era l'arcata, il colore

cambia e lì ti fa la differenza

secondo me maggiore

cioè tra

prendere decisioni

quando c'è il quesito clinico

è fondamentale

ti cambia la vita proprio secondo me

mentre nell'altra modalità

può essere utile però

non la vedo proprio così

indispensabile

probabilmente sono io che

come dire

più lo usi

diciamo se sistematicamente poi qualche volta succede succede che ti cambia mai una che cambia

il livello di recezione che ti dà un'indicazione a sezionare in un punto dove non avresti sezionato

che questo poi voglia dire che hai salvato una gastronomi non si sa non è detto non è detto non

si sa evidentemente però vedere che ecco io avrei messo il rastrello lì e invece e il verde

indocenina mi costringe a metterlo due centimetri più in su colpisce e ti convince tiri in forza e

e te ti è capitato varie volte

di cambiare

di cambiare un pochino

magari pochissimo

però quel centimetro

centimetro e mezzo

dove ti rendi conto che invece il verde

non arriva proprio

non è detto che poi

la perfusione lenta

non arrivi a perfondere lo stesso

entra parietale

magari non lo vedo

non si vede

dal versante sieroso

e poi magari arriva sangue da sotto, però comunque...

Don't cry per favore, ma diciamo si può sempre cambiare, non è la pratica quotidiana però magari può essere che si cominci.

Qualche dimostrazione comincia ad esserci, anzi lo studio giapponese sembra dimostrare dei vantaggi piuttosto significativi,

quindi forse

mi conforta

nella decisione

di utilizzarlo

ritiri sempre anche nel retto, anche nel colon destro?

io lo uso

sempre, sistematicamente

devo dire

noi usiamo come

robot Ugo

e non abbiamo la colonna

alvernendocianina, è una delle cose

che mi dispiace, mi diverto

tantissimo

anche a usare il robot però mancare del verde endocyanina un pochino mi pesa perché ormai è

diventato lo standard rigoroso di tutte le sezioni del colon non lo uso soltanto nelle sezioni del

piccolo intestino per qualche motivo ma se facciamo un'emocorrectomia destra lo usiamo

sempre hai convinto ovviamente cominciamo dalla sinistra da un punto di vista di tempo credo che

veramente fatto di routine cambia molto poco soprattutto ecco visto io faccio la sezione del

meso intraoperatoria metto metto la fluorescenza una clip sul primo sul margine distale della

la perfusione e taglio immediatamente sopra la clip poi quando vado in intracorporea.

E te la anastomosi poi la fai dal funnestill direttamente così oppure rimonti tutto?

Rimonto tutto, sempre, chiudo e faccio la anastomosi completamente intracorporea, non

ci ho mai provato a dire il vero a farla col funnestill aperto.

Io molto spesso la faccio da lì perché è finito, hai montato la testina, sei pronto,

il viscere lo vedi così a vista e ci vuole un secondo a infilare la strutturatrice e a

fare l'anastomosi. Di fatto è intracorporea perché la fai dentro comunque, intanto il

taglio ce l'hai già, non è che lo devi fare apposta. Una volta è un metodo per guadagnare

un po' anche di tempo

non che bisogna correre a fare le cose

no è chiaro che

una stomosi relativamente alta

in un caso come questo

verosimilmente

è molto ben accessibile

la vediamo

però in genere

vedi il viscio che si avviste

e poi

la strutturatrice

è introdotta per via transanale

te lo guida

esatto

E per quanto riguarda l'annoso problema delle orecchie, che cosa ne pensi? Certo farla attraverso il fannest e l'anastomosi ti potrebbe rendere estremamente semplice per esempio mettere un puntino per accostare le famose orecchie di cane all'astina, lo fai mai?

no in realtà no nel senso che mi dà quasi più paura di far peggio cioè di

trazionare le clipettine che si sono chiuse rischiare di farne aprire altre

mi dà quasi più l'idea che se ci si fida della strutturatrice che insomma

effettivamente quelle che utilizziamo sono molto affidabili e in teoria la

chiusura dovrebbe essere sicura ecco efficace

no, piuttosto qualche volta

se l'anastomosi

non è proprio bellissima perché i tessuti

soprattutto nei diverticoliti

quando i tessuti non sono proprio

eccezionali

e non mi piace tanto

a volte l'ho un po' rinforzata

magari con degli autobloccanti

ce l'hai vista, a volte

l'ho rifatta

la parete anteriore

o circonferenzialmente l'ho tutta rinforzata

qualche volta mi è capitato

non frequentissimamente

io lo faccio spesso in intracorea e nella paroscopia però nella paroscopia è facile

con l'autobloccante fare la parete anteriore dietro è quasi impossibile quella dietro si è

un po' problematica nella paroscopia se forse a mano è un altro vantaggio dal funnestil può

può essere un po' più facile fare la faccia posteriore, in laparoscopia non ci sono mai

riuscito, mentre il tema delle orecchie di cane mi convince sul retto basso e infatti

ho aderito volentieri all'approccio TTSS perché sicuramente l'anastomosi circolare

single stapled

è più convincente

sul retto basso

dove il rischio di dei scienzi

anastomotiche è molto più alto

vai in trellis

per favore

vascolarizzazione non so se si vede

penso che non si veda bene

direi che è buona

la prova del rosso

rosso sangue

è la più sicura di tutti

convince sicuramente

niente, io la vascularizzazione direi che è ottimale, testina, testina io ne uso la 28,

pensi che ci sia una correlazione tra calibro della testina e rischio di, tra calibro della

superatrice e rischio di stenosi? Beh oddio, diciamo che nei calibri che noi utilizziamo

normalmente non ci vedo poi tantissimo rischio, almeno in quelle che non sono protette da

stomia che vengono subito transitate però è chiaro che se il viscere piccolo si accontenta

di calibri inferiori secondo me si... io cerco sempre di non scendere sotto la 28 ecco nei

limiti possibili. Peraltro insomma sul colon è difficile doversi prendere sotto l'intotto, noi siamo da 25 se c'è una pausa.

Un piccolo diverticolino che rischia di cadere sulla sutura, cerco di legarlo, prendilo,

lo libero un po' e lo metto qua, lo leggo in maniera che rimanga dentro sicuro

che proprio caderebbe nel punto peggiore sulla rima, magari un puntino, un punto un po' grossino

metto un puntino così sono più sicuro che non scappi certo la legatura non mi dava

proprio l'affidabilità completa si è finita come si vede si cerca di capire se si opta

per la versione diretta, vediamo dov'è, mi dai una pezza per favore, è la Lexis misura

media, noi usiamo di solito la piccola sempre, quindi questa forse aiuta un po', questo forse

è una pezza per favore chiusa

la miniculis per favore

vedi io ce l'ho qui praticamente

il viscere lo vedo proprio lì a vista

cioè

non so se si vede dall'esterno però

no

da qui non riusciamo

vai, sali, aspetta, devi andare più dietro, il posteriore, no più dietro, ecco, vai,

Vai, angolo, per la curva, no, no, stroppo davanti.

No, guarda bene questa entrata.

Verifica l'altra.

Sì, anche. Sì, ma ora c'ho la mano.

La volevo rifare nel salire con la...

Ecco, vai, sali, per l'angolo così, vai, sali,

e sei, devi fare la curva così, ora sali verso l'alto, verso di me ora, verso di me, ecco, ancora, vai, sali così, vai che ci sei, piano, vai, ancora, vai, ancora, verso di me, un pochino, verso di me, vai, basta così, ora anteriorizzati in alto e vieni verso di me, ecco, perfetto, vieni verso di me, verso di me, ecco, no, con meno, spingi un po' dentro, vai, esci,

meno uno dei vantaggi di farlo da qui è che puoi mettere la mano e poi aiutare anche dove

c'è qualche difficoltà di progressione certo puoi aiutare la manovra è con la mano che talvolta può

essere prezioso e talvolta si può essere quasi risolutivo direi inizia a chiamare

fermo un secondo, verifichiamo il verso, dammi una valvetta

ecco, l'anastomosi vedi si vede? Sì, molto bene, è subito lì, vedi? Sotto lo strumento,

sì, prima di sparare definitivamente fammi sentire anche il resto del colon,

da che ci siamo come si era detto prima

dice collica

c'è il suore qui viene giù bene vai dammi la palpetta vieni così eccoci vai a vedere aspetta vai chiama Luca mentre vedi vai chiama si benissimo aspetta che ci

che avvicinano questo e buttiamolo dentro vai chiama chiama vai chiama fino a fondo perfetto

aspettiamo qualche minuto sono le 10 allora io potrei vedere se si riesce a fare anche il

secondo caso. Perché no? A questo punto si fa venire, sulle 3.10 ci si fa secondo me.

Il secondo caso che avevamo preparato era un caso che avevo

selezionato per far vedere l'utilizzo del gelport, perché è un paziente che

ha una brutta di verticolite stenosante, invalicabile dallo strumento e

sanguinante e anemizzato insomma continua a perdere così e lui ha già avuto una

la parotomia xifo pubblica diversi anni fa per un occlusione intestinale quindi

ha una brutta cicatrice xifo pubblica localmente il tumore cioè lo pseudo

tumore diciamo infiammatorio è così e penso che insomma tutto sommato un

mediano ce l'ha già si fa un mini taglietto riprendendo una parte del suo

mediano vai spara pure un mini taglietto facendo una parte prendo una parte per i ombelicali del

suo mediano ci si mette il gerbort e si mette la mano dentro si gestisce meglio anche tutta

la mobilizzazione ci agevola molto il lavoro tanto il taglio ce l'ha già da qualche parte

il pezzo va estratto e mi sembra una indicazione in cui l'utilizzo inutile ammattire no tanto c'è

già il mediano e poi fa comunque un taglio di estrazione dall'altra parte c'è già quello

Mi sembra molto carino vedere dal vivo i vantaggi dell'End Assisted, in attesa che cominci il prossimo e ne parleremo ampiamente.

Dici due parole sulla fine dell'intervento e sul post.

post, drenaggio, fine dell'intervento, si un drenaggio io lo lascio, ora si fa la prova pneumatica chiaramente, ecco prova pneumatica, acqua, siamo già lì, vedi come si velocizza molto questa fase,

l'anastomotica è già fatta, ci metto le dita, acqua dentro, fa subito la prova e siamo pronti, si chiude il fan e si è finito.

Un drenaggio lo metto per l'anastomotico, aspetto la canalizzazione, mi aspetto circa 4 giorni di esigenza post-operatoria.

L'alimentazione quando ricomincia?

L'alimentazione diciamo che già in seconda cominciano a mangiare, sono liquida, in genere sono già canalizzati, bere dal giorno dopo e da seconda o terza cominciano a mangiare anche se non sono canalizzati, insomma comunque mangiano lo stesso, si fanno mobilizzare precocemente.

non adottiamo un Eras

diciamo formale

con tutti gli item

però cerchiamo di

cerchiamo di

velocizzare il più possibile tutti i vari passaggi

ci staremmo attrezzando

per sviluppare

il percorso Eras in maniera un po' più sistematica

per la verità

saremmo volenterosi

in quest'ottica

non è una novità

abbiamo cominciato in pieno

e devo dire

drenaggi non ne mettiamo più

si discute

un pochino sui retti bassi

ma su colon

destro, colon sinistro, sigma

il drenaggio non è più

mai più

qui è bello gonfio, non perde

non ci sono bolle, quindi è una stoma soddisfacente

fammi aspirare

e niente, qui ora chiudiamo

il pannesti, si mette il drenaggio

e abbiamo finito

bene, bene

Tu pensi di poter rimanere anche per il secondo caso?

Sì Luca, rimango volentieri

Bene, ci cambiamo un attimo

Prendiamo 10 minuti di pausa

Da un caso all'altro, poi ci rivediamo qui

A tra poco allora, grazie, complimenti del bel intervento

Nonostante il caso decisamente impegnativo

È stato lineare, preciso, semididattico, molto corretto

Grazie a te Luca

Ciao