F. SBRANA cisti sierosa epatica

Sì, sì. Sì, sì, siamo, ci siamo. Ah, perfetto. Ci vedete? Sì, io vi vedo. Sì, ok. Stavo dicendo a Gaetano dell'MTV che è tutto a posto. Io vi vedo se siete su un'immagine.

Sì, dunque noi c'eravamo un attimo anticipati perché c'erano un po' di aderenze per una pregressa appendicettomea, abbiamo messo quindi un trocar in più sul lato sinistro, uno da cui viene l'operativo questo e un altro che è quello dell'ottica, da cui viene l'ottica.

Abbiamo messo tutti e due sull'emi claveare sinistra per fare l'alisi di aderenze qua, perché c'erano delle aderenze del lomento con la parete in modo da poter poi mettere i trocar nella posizione desiderata.

Ora forse non so se dovremmo anche, poi abbiamo messo ora quest'altro trocar che dovrebbe, questo da dove viene la Joan, che viene dall'emiclaveare invece destra, che dovrebbe essere, ora è un operativo ma quando avremo ora messo tutti i trocar questo dovrebbe essere a regola il trocar ottico diciamo, presumibilmente.

Ora cerchiamo di fare un po' di spazio, si può controllare il microfono?

Dunque intanto l'intervento, siete sullo schermo, quello in basso e si fa fatica a vederlo qui dalla porta sinistra.

Questa è una cisti serosa, eccola qua, tra l'altro la diagnosi è voluminosa, tra l'altro la signora, qui abbiamo la TAC, se volete vedere le immagini, perché la signora come ti avevo detto ha fatto la diagnostica fuori, quindi qui abbiamo a disposizione le immagini della TAC.

E qui è una cisti epatica del lobo?

Sì, c'ha cisti multiple, piccoline, anche nel lobo di sinistra, però al solito qui

tra l'altro tu sai come me che queste sintomatologie sono a volte anche discusse, perché la signora

ha accusato dolore, dolore all'epocongio adesso, questo è il motivo per cui ha fatto

l'ecografia e poi ha fatto l'attacca e hanno fatto la diagnosi di questa cisti che in effetti

voluminosa, non so se effettivamente questa sia la responsabile del dolore, comunque l'associazione

tra l'altro questo dolore lei non l'aveva in passato, è comparso da un po' di tempo,

è ingravescente, quindi ci potrebbe anche stare con la storia clinica, però come vedi

c'è anche altre piccole cisti nel lobo di sinistra, nel lobo di destra, nel caudato,

Quella più voluminosa è questa qui che sembrerebbe avesse uno sviluppo prevalentemente esofitico a ridosso della colecisti e quindi è questa che andiamo a togliere.

La Collecisti è una Collecisti indenne, non ha nessun problema.

No, la Collecisti è una Collecisti alitiasica, infatti credo che quasi sicuramente la lasceremo, solo se la Collecisti la coinvolgeva o coinvolgeva il letto, ma di fatto sembrerebbe che fosse a ridosso, ma non...

comunque si è vero

di solito queste

non danno particolari problemi

di più se lo danno di solito

a sinistra

perché vanno a dare dei fenomeni di compressione

sullo stomaco

esatto, infatti qui è strano

perché qui tra l'altro non è

contro la parete

ha uno sviluppo

abbastanza tranquillo

nel senso che

è tutta mobile, esterna

A volte coinvolgendo la glissoniana probabilmente ci può stare che dia un po' di senso di tensione relativamente a quello, però ero un po' dubbioso, comunque la cistia voluminosa può valere la pena di toglierla.

Ora metteremo gli altri trocar, io ne metterei un altro operativo che viene comunque da destra, un genere che conviene sempre vedere la zona, il campo operatorio, cioè dove dobbiamo lavorare e a quel punto vedere dove mettere il trocar.

La signora ha una cassa toracica stretta e lunga, quindi noi siamo abbastanza bassi come trocar, ma siamo comunque a ridosso dell'arcata costale.

Il braccio è leggermente sollevato con un pallone, ha un cuscino antidecubito su cui è posizionata, gambe divaricate perché in genere nella chirurgia sovramesocolica lavoriamo noi dalla francese.

alla francese esatto

ascolta Fabio

vedo che tu comunque

stai utilizzando

disposizioni

abituali

normalmente utilizziamo

hai qualche già esperienza

di single port

sicuramente del

robot che ce l'hai

ma anche lì

come sai sperimentale

l'abbiamo provato con Piero Giulianotti

giù a Sunnyvale, il prototipo che ora verrà poi brevissimo sul mercato, quello con il braccio unico e abbiamo provato sull'animale, abbiamo fatto la colicistetomia, in effetti credo che quello sia veramente ciò che può fare la differenza nel single port,

Perché io non so se hai avuto occasione di vedere anche i prototipi o qualche immagine, io tra l'altro l'ho anche portata perché me la sono portata dietro da là, è un braccio unico di circa 2 cm che entra appunto in un port da single port da 2 cm, ma miniaturizzate i quattro bracci robotici,

quello della telecamera e quello dei tre operativi, per cui con quel sistema tu riesci

a avere quelle posizioni di trazione che è necessaria a una buona esecuzione dell'intervento.

Sì, perché a quel punto non hai bisogno, perché i tre bracini partono e sono articolati,

quindi di fatto lavorano veramente qui, non hai bisogno di grandi retrazioni, è chiaro

qui si parla di un campo limitato, nel senso che di fatto se tu hai bisogno di varicazioni

maggiori, l'apertura dei bracci robotici non è eccessiva, quindi è chiaro che a quel

punto magari puoi anche avere bisogno, ma come nel single port tradizionale, del supporto

magari di un'estra di varicazione

comunque del single port

e del single port

ci sono dei belli strumenti

però il problema è sempre il solito

che

si affida un po'

chiaramente all'abilità del chirurgo

quindi perché di fatto

con una mano unica

ti ritrovi a comandare

a fare diversi movimenti

per lo meno diciamo sugli strumenti

quindi non è una cosa

semplice, quindi è chiaro che

le chirurgie più complesse creano un pochino più problemi, però io credo che comunque

la strada sia quella quantomeno intanto da esplorarla e da perseguirla con cautela, perché

tra noi se ne parlava anche qualche giorno fa, stiamo spingendo sulla robotica, sul single

port, ma sappiamo che la percentuale della chirurgia laparoscopica tradizionale in Italia

ma anche da altre parti del mondo è sempre piuttosto bassa diciamo, non è così incoraggiante, allora è chiaro che purtroppo ho sentito anche in alcuni centri dove si parte con il single port però non c'è per esempio un'esperienza consolidata, maturata e consolidata sulla tecnologia laparoscopica

E magari la spinta è, questo succede un po' dappertutto, il fatto che in laparoscopia ormai non è più una novità, quindi ci sono tanti personaggi che sono ai vertici e quindi chi è rimasto un po' indietro, allora si propone magari di riacquistare un ruolo di primo piano con una tecnica nuova e si butta sul single port.

Ma io credo che per il single port ci vogliano un'esperienza consolidata in laparoscopia tradizionale.

Bene, questo è quello che volevo sentirti dire perché è la stessa cosa che penso io.

Assolutamente.

Dunque, ora io questa è serosa, quindi questa la svuoterei.

Certo.

Anche perché poi a quel punto diventa molto facile fare la dissezione delle aderenze che ha contratto con l'Omento.

questi non sono casi clamorosi

li abbiamo messi soprattutto perché

da come aveva detto Giorgio

l'interesse era soprattutto la parte organizzativa

della sala operatoria, il funzionamento della sala

durante gli interventi, soprattutto per l'interesse

del personale di sala

qui hai il tuo bel crochet con l'aspiratore

Sì, infatti questo è uno strumento che abbiamo sempre amato, mi ricordo una volta ad Aosta ci fu una discussione con l'amicissimo peraltro e compianto Umberto Parini che odiava l'uncino anche per il robot, in realtà noi abbiamo avuto questa esperienza,

questo uncino laparoscopico l'abbiamo trasportata nella chiugia robotica, è uno strumento multiuso molto comodo, è chiaro che come a volte succede quando c'è bisogno di un'aspirazione molto efficace, spinta, questo è un pochino più limitato, però ha come si vede il grosso vantaggio che uno al tempo stesso può dissecare, aspirare in certi frangenti, questo risulta molto utile.

come vedi

io lo uso ma poi lo si vede usare tantissimo

il crochet ancora

associato anche all'aspiratore

secondo me è un'ottima scelta

è molto comodo

come vedi mi hai mortificato prima

per cui io ho cambiato la colonna

se no facevo una figuraccia

ora abbiamo il monitor

invece quello nuovo

che è in prova comunque

ora stiamo valutando

perché per l'appunto non volevo fare figuracce

nelle dirette con il monitor antidiluviano

niente, qui ora si tratta di

faremo una

una sportazione della parte esofitica

chiaramente

ecco, uno svantaggio del crochet

è quello del fumo

effettivamente

quando è alto

il volume

il livello

della coagulazione

liberiamo un po' di fumo

Anche per la chirurgia epatica maggiore direi che onestamente, ora ti ripeto, forse il mio giudizio è un po' condizionato anche dalla robotica,

perché gli ultrasuoni usati con il robot sembra che abbiano un effetto diverso dagli

ultrasuoni usati a mano libera, in realtà sono i soliti, io credo e l'idea che ci siamo

fatti nel tempo è che siccome con il robot hai un controllo perfetto, stabile, preciso

dello strumento, anche l'applicazione del potere dissecante e coagulante probabilmente

è migliore, però per esempio per la chirurgia epatico qui non dovrebbe creare grossi problemi

perché la parete dell'acisti non è particolarmente vascolarizzata, magari a volte si entra un

pochino nel parenchima epatico, però per la chirurgia maggiore quando si fa la dissezione

parenchimale, noi usiamo molto gli ultrasuoni associati alla bipolare che fa da pinza,

quindi con la bipolare in una mano e gli ultrasuoni nell'altra, chiaramente per le sezioni maggiori

sono necessari a volte i punti, questo magari più in robotica, l'estapler, questo magari

in laparoscopia, quando arrivi sui peduncoli maggiori, se hai la robotica li puoi isolare

accuratamente e poi esatto ci metti un punto trasfisso di prolene come in aperto, in laparoscopia

questo è chiaramente un pochino più complesso, più complicato, allora magari uno visualizza

più che isola il peduncolo e poi a quel punto con le stapler va avanti.

Senti Fabio, volevo chiederti, visto che c'hai in prova adesso che devi prenderti e acquisire

che è una nuova strumentazione di colonna

adesso stai usando

che tipologia?

questo è Olympus

per cui è una 4

terzi

no aspetta una 3 quarti

non una 16 noni

è una 3 quarti esatto

tra l'altro abbiamo anche

è venuta per i dettagli

tecnici

la collaboratrice Olympus

che

se ci sono appunto anche delle domande

tecniche io quello che posso dire è che per esempio a di laura quello che

vediamo adesso inquadrato è l'acquisitore d'immagine o la o il

touchscreen per la regolazione no quello del touchscreen comunque c'è

c'è anche il dispositivo per l'acquisizione immagine

sì ecco adesso sei passato sullo schermo più centrale quello grande per cui sei

super visto da tutti anch'io non mi devo più torcere il collo allora ecco questo

Questo invece è il monitor, l'insufflatore sotto è Storz, perché ancora siamo in fase di acquisizione, io l'avevo già vista a suo tempo, sono stato a rivedere la versione moderna dell'OR1 di Storz, quindi sto vedendo diverse cose.

Allora ha la telecamera in punta, se ricordo bene.

Sì, sì, in punta. È una 30° con telecamera in punta.

Telecamera in punta, ok.

E dal punto di vista, così, che impressione, perché io le ho provate anche io tutte e due,

devo dire che sono ottime, diciamo così.

Sì, sono ottime, sono ottime, sì, sì, sì.

Di fatto, non è facile.

Ora sai, noi abbiamo anche un motivo un po' più complesso,

nel senso che noi dovremmo acquisire ora in tempi brevi il robot, però abbiamo i problemi

come probabilmente vi sarete resi conto da una prima vista, delle sale operatorie che

attualmente non sono grandissime, quindi stanno partendo i lavori per la costruzione di un

centro per le alte tecnologie con delle sale operatorie più grandi, dedicate, quindi nella

la fattispecie c'è una sala operatoria di circa 62 metri quadrati dove andare il robot,

quindi è chiaro che la strumentazione che prenderemo è anche in virtù del fatto che

si possa attrezzare anche completamente queste sale operatorie.

Non è che mi sia sbaglio, però mi sembra che l'ultima generazione di Da Vinci sia più piccolina.

È molto più piccola, sia le console che la torre. Il problema è che ha la doppia console, quindi comunque sia, diciamo, porta via, leviamo un po' di fumo, porta via spazio.

Sì, perché siete sullo schermo proprio il più grande centrale e se no si vede male.

Sì, sì, sì, è tutto fuscarsi.

E poi se no diciamo che l'Olympus si vede male e si aggabbia.

E poi non ci fanno più lo sconto eventuale per la costruzione della sala integrata, quindi facendo una cosa del genere chiaramente noi puntiamo a avere una sala operatoria integrata, ecco perché vorremmo prendere una fornitura unica, scegliendo chiaramente la migliore se è possibile.

Quindi questa è la Cisti, è una Cisti figlia.

Sì.

Ok.

E ora anche qui userei, o si può usare o l'ensil o l'armonico, cioè prendiamo l'ensil.

Dai sì sì, facci vedere l'ensil che è più una novità per cui...

Sì, sì appunto, tanto l'armonico ormai è uno strumento così consolidato che...

Attacchiamolo e stand by.

Attivazione RF.

Ok, ora va.

Stai usando un'ottica da 5 o da 10?

Da 5, da 5

Questa è da 5

30 gradi

30 gradi, sì

Ricordo al pubblico e agli scassanti che se vogliono fare qualche domanda

noi siamo collegati con l'ospedale di Arezzo

l'operatore è il professore Fabio Sgrame

Vedi come ti dicevo, quando tagli

se lasci chiuse le branche comunque il tessuto rimane, capito?

Certo, perché c'è i dentini che le tiene ferme.

Sì, perché a volte puoi premere di più le branche, scappa la lama e a quel punto magari ci può essere la paura di fare qualche danno.

In realtà sei sempre in tempo comunque a lasciar chiuso, a continuare con la coagulazione.

Me la tira sulla con le scisti, per favore.

Ti posso dare un consiglio?

Sì, assolutamente.

No, fai mettere una garzetta o un batufflo di ovatta dove c'è il suono di questa macchina

No, te l'ho detto questo, non l'ho enfatizzato

Quando ti ho detto l'unica noia è quella del suono, il suono è micidiale

No, ma infatti se tu ci fai mettere, visto che non c'è regolatore di suono

Se tu ci fai mettere un filtro

Mettiamo qualcosa che chiude, sì

Un filtro del suono

Non so se funziona, io avevo uno strumento degli anestesisti che non riuscivano mai a regolarmi

messo un cerotto sopra. C'è messo il silenziatore, hai ragione, hai ragione, senti, bella idea

questa, vedi? Dobbiamo sempre aiutarci fra di noi, se no qua... Sì, assolutamente, infatti

ti ho detto, è assolutamente mandatorio prendere e accettare consigli dovunque vai, io mi ricordo

di tornare giù negli Stati Uniti per esempio usa molto il proctoraggio, quindi vai a fare

operare, soprattutto per la robotica, in altri centri, quindi te dovresti essere, sei l'esperto

in un certo senso, però 99 su 100 è molto utile perché tutte le volte vedi qualcosa

a cui te magari non avevi pensato, quindi questo è fondamentale, quando si crede di

ad essere troppo furbi purtroppo, si va poco lontani, proviamo ora magari, vediamo se la

con le scisti lasci pure, sì esatto, conviene tenere la scisti, stai dritto, stai dritto

con l'orizzonte, stai dritto con l'orizzonte, tenga su così, ok, sì, avanti.

abbiamo il

no ti dico così perché

nei tempi morti stiamo vedendo

una delle bellissime riprese di robotica

da Modena da professor Melotti

impegnato in una

ernia

di notevole dimensioni

bellissimo

con i robot ci sta facendo vedere

delle bellissime immagini

credo che quella

tutte ma insomma quella sia una

delle applicazioni più belle

molto perché soprattutto perché è chiaro l'ernia iatale normale diciamo non richiede grossi e

grosse particolarità tecniche quindi effettivamente si fa bene anche la paroscopia però devo dire per

esempio noi abbiamo fatto diverse ernie paraesofagee giganti infatti per quelle dimensioni

Sì, e per quelle il robot fa la differenza, onestamente.

Poi abbiamo Capussotti alle prese fin dalla mattina con un fegato impegnativo in open,

poi c'è un israeliano con un colon, al centro ci sei tu e sotto c'è da nuovo l'amico Franco Badessi con un altro retto, colon retto.

Comunque siamo in ottima compagnia.

Sì, sì, sì, devo dire che con questa strumentazione vai via tranquillo.

Sì, con queste strumentazioni si fanno anche le restrizioni maggiori, quindi siamo abbastanza tranquilli dal punto di vista dell'emoostasi.

La lama arriva fino a un certo punto, vero?

Sì, arriva in cima, però la branca continua davanti, fa un'anza davanti.

di fatto puoi anche scegliere di coagulare, magari se hai una struttura un pochino più

grossa e delicata, di coagulare a monte e a valle e poi qui c'è il parenchima epatico.

Ma è un po' come gli ultrasuoni, devi prenderci tu la manualità con l'abitudine e con l'esperienza

Non avendo segnali che ti danno un po' l'indirizzo, chiaramente devi essere tu.

Ricapitolando per il personale, i dispositivi sul mercato sono diversi, si basano sulla radiofrequenza, si basano sugli ultrassuoni e sulle correnti mono e bipolari.

Quello che sta usando adesso il professor Braga è un dispositivo a radiofrequenza di nuova generazione, nel senso che è stato modificato nel tempo e ultimamente è anche acquisito dalla ditta che possono commercializzarlo in Italia.

c'era anche prima ma sotto altri vesti, la differenza come dicevamo è che qui è sulla esperienza, sapere quanto va mantenuto, mentre invece la potenza si può regolare o è quella, è unica?

No, la potenza è quella, la potenza è quella perché ha comunque un dispositivo suo che di fatto capisce quanto sta coagulando e qual è la potenza all'interno della macchina, quindi per cui diciamo si autoregola, ecco in quel senso, però è a potenza fissa.

ecco ora vediamo vediamo sopra un attimo vediamo meglio conviene no io penso io la guarderei da

qua ecco così vediamo un attimo se perché ora bisognerebbe fare la parte superiore lasci un

attimo questa lasci sì sì ok quindi ora io la staccherei da sopra se è comunque una bella

scissi grossa per cui sicuramente dava qualche fastidio insomma no può darsi che poi anche

anche profonda, quindi effettivamente può darsi che un po' di noie gliele desse, questo

La paroscopica, sì, non vedo bracci robotici per il momento. Robotici in giro, ecco. Come

vedi il segnale della lama è abbastanza ben visibile, quindi ti regoli abbastanza bene,

In questo momento io sto chiudendo le branche ma non le comprimo del tutto perché come vedi se spingo leggermente vedi che la lama avanza.

Andare avanti, devo dire la verità, loro dicono di spingerla progressivamente perché il massimo della potenza coagulante dello strumento è quando le branche sono assolutamente chiuse e parallele e questo meccanismo viene attivato dalla lama che avanza, dall'avanzamento della lama.

però siccome ripeto

come si diceva prima è una potenza bipolare

io credo che comunque

l'esperienza poi lo dimostra anche

comunque la coagulazione

avviene, è vero che poi magari

vai avanti piano piano e continui

a sfruttare la coagulazione però

una pre coagulazione senza la lama

che avanza secondo me

dà ancora più un senso di sicurezza

ecco quantomeno

si si, si vede molto bene

sono le immagini perfette

in questo caso, vedi la punta, probabilmente va un po' sul parenchima epatico, quindi puoi

anche coagulare, puoi attivare la lama per esempio fino a dove tu ritieni che vuoi tagliare

e poi la tiri indietro e rilasci senza andare sul parenchima, quindi insomma mi sembra una

una cosa abbastanza, uno strumento abbastanza duttile. Ora vediamo un attimo meglio, qui

siamo quasi staccati del tutto, manca l'ultimo pezzetto che ora la dottoressa Biancafarina

andrà a prendere con la sua sapiente pinza. E tu inverti l'entrata? Sì, io retraggo

io e si fammi vedere chi vedi se la tiene in trazione così a questo punto non troppo e se

no è come ti dicevo vedi anche il fumo siamo il vapore che fa non è eccessivo per cui anche questo

è un secondo me ha un vantaggio è anche l'armonico non fa fumo però fa la vaporizzazione per cui se

stai lontano non è un gran problema però se con la telecamera sei vicino a volte può dare

No, ma in effetti è così, cioè con la radiofrequenza hai un po' meno fumo, con gli ultrasoni, la vaporizzazione, insomma, per cui io ho provato anche, forse sicuramente l'hai provato anche tu, quel filtro, aspiratore, filtro, non lo uso, devo dire sì, lo uso solo per gli interventi lunghi perché dà fastidio il fumo,

l'unico difetto secondo me è il rumore che fa

perché quel motorino che c'è dentro

fa un rumoraccio

vedi la lama è passata

però

mantiene

la presa

esatto anche se io fossi andato troppo veloce

magari posso continuare

a coagulare ora pur avendo ormai

attivato la lama

ok lasci pure la

La scippata, va bene, allora vediamo, ora qui dovrebbe che la cavità era complessa, quindi dovrebbe esserci qui un altro pezzetto di scisti.

Fai qualche trattamento della parete residua?

In genere con la bipolare, un pochino di coagulazione.

Ora, quando sono molto profonde, a volte può essere un po' rischioso perché ci sono magari grossi vasi posteriori o vasi biliari.

Però insomma, per esempio quando sono più intraparenchimali, questa è praticamente tutta esofitica, ma quando sono più intraparenchimali, diciamo che la cavità va proprio dentro il parenchima, spesso per esempio facciamo magari la marsupializzazione, ci mettiamo l'omento, ma in queste qui…

Io ho ricordi di un caso, ormai sono passati 4-5 anni,

avevo fatto una a sinistra, una cisti simile alla tua proprio,

e ho fatto un po' di effetto spray, il trattamento, il sacro,

poi ho messo l'omento, così mi ero preparato un po' di omento così.

Dopo un paio d'anni mi è tornato il paziente.

E ce l'aveva la cisti?

Sì, si era formato un bilioma.

Anche a noi.

Un bel bilioma.

Non aveva fatto un bilioma, però aveva rifatto una cisti,

Perché anche lì è vero che l'omento riempie il vuoto, però a volte siccome si scernono, se sono aperte ampiamente il siero che viene secreto viene riassorbito, se invece ci metti l'omento, si appiccica e li fa da parete anteriore, infatti era quello che ti stavo per dire.

Io una volta abbiamo fatto una molto grossa, intraparenchimale, l'abbiamo marsupializzata, a distanza di qualche anno è ritornato e sì, poteva essere anche una scisti vicina che era cresciuta, ma dava proprio l'idea che invece fosse la solita che era rivenuta fuori per via dell'omento che si era appiccicato nella cavità.

Sì, e comunque alla fine ho fatto una resezione pratica alla demanda, ma comunque insomma…

Certo, certo, ora sto cercando di fare come diceva Cristiano, che il chirurgo, Cristiano

Usce, che il chirurgo deve essere ambidestro, io non lo sono, ma effettivamente diciamo

che è utile usare, perché vedi, specialmente la paroscopia, ripeto è sempre il solito

Questo è uno dei settori dove si inserisce la robotica, il fatto che con uno strumento che arriva da destra tu puoi aggredire il campo operatorio dal lato sinistro perché con l'end of risk degli strumenti non hai problemi.

In laparoscopia siamo molto vincolati agli accessi, quindi è chiaro che a volte, come in questo caso per esempio, la direzione migliore per la dissezione è quella sinistra, per cui magari ora non essere realmente ambidesi, questo non è necessario, però il fatto di poter usare tutte e due le mani può far comodo, questo sì.

Senza dubbio.

io credo che questo è un setto intraparenchimale

perché poi la parte va anche profonda

però l'apertura è molto ampia

quindi mi da un attimo l'aspiratore

puliamo anche l'ensil

vediamo se c'è da perfezionare un po' l'emostasi

nel monitor sotto si vede perfettamente

chiaramente in quello grande è un po più sfocato. Il vantaggio di questo è che lo

puoi usare anche come una una vera e propria bipolare. Certo, così tu la stai

appoggiando come una bipolare. Sì, come la bipolare, ora è efficace.

L'unica cosa diciamo un pochino noiosa è l'attivazione perché il doppio click

rapido a volte fallisce un attimo quindi però quando si sente il fischio vuol dire che devi

ripetere l'applicazione si esatto deve ripetere il click perché non l'ha preso comunque volendo

uno può usare il pedale e se no c'è l'attivazione si a pedale qui c'è un vaso che si vede in

trasparenza comunque è l'esclusiva del prodotto perché non lo sta usando nessuno nei sei schermi

Io lo sapevo, ho fatto la sorpresa, perché se andavo con gli ultrasoni ero banale, ero monotono, poi i casi non erano particolarmente di richiamo e per cui ho detto qui l'unica cosa è puntare sullo strumentario.

ok

mi sembra che poi le mostre si possano andare bene

l'unica cosa che volevo vedere

aspetta un attimo

sì

ok

l'unica cosa che volevo vedere

è la colecisti

perché ho visto che dove c'era la presa

c'è un po' di

no, non sembra di no

no, no, sembra di no, mi era sembrato prima

quando abbiamo lasciato la presa

che ci fosse un po' di

fai vedere il fondo

Fondo, ma sembrerebbe di no, anche perché a limite si può togliere la colecisti perché qui è comunque a ridosso della cisti, quello non è…

L'avevi avvisata?

Sì, gliel'avevo detto perché vedendo anche l'attacco non sembrava a contatto con la colecisti, però ci può stare che poi internamente magari sia necessario toglierla, quindi quello è…

Come sono gli arettini? Sono litigiosi?

Sì, sì, sono litigiosi.

sempre in campana con quello che si dice

no ma per dire la verità

per ora

io devo dire la verità sono stato fortunato

perché sono stato preceduto

da un battaggio pubblicitario

degno di una rock star

per cui

questo sicuramente

come sai è agevola

almeno per un po'

forse ancora siamo nella luna di miele

però diciamo per ora

anche dal punto di vista

vista appunto dei problemi legali, legati o comunque relazionali, mi sono trovato molto

bene, ho detto credo che abbia aiutato tanto anche questa cosa, perché sembra una sciocchezza,

ma in realtà quando te arrivi preceduto da tutta una campagna di informazione, la gente

si approccia anche con più fiducia, più tranquilla, facilita tutto, vediamo da dove,

ora anche ora andrà allargato un trocar, probabilmente sempre sui retti, forse il migliore

è questo qua, è un peccato perché la cisti è chiaramente molto sottile, morbida, però

Però almeno da 10 ci vorrà il troca perché...

Ok, sì, sì, così.

La spenectomia.

Eccoci.

Ora mettiamo il solito sacchetto.

Ecco, lo tenga aperto, mi dà due pinze.

Adesso abbiamo anche una prostatectomia robotica, eh?

Ah, da dove è?

Da San Giovanni, mi sembra, eh?

San Giovanni di Roma, eh?

Sì, San Giovanni di Roma ha una prostatectomia robotica, D'Elia certo.

D'Elia, sì, sul glazzacchetto.

Quello è un intervento molto convincente, anche negli Stati Uniti ha avuto un boom mostruoso

perché in effetti addirittura non siamo ancora a livello che si diceva che le assicurazioni

non pagano più la prostatettomia tradizionale, però quasi, perché tante assicurazioni per

per esempio non consentono di andare in centri dove non fanno la prostatittomia robotica,

perché effettivamente io mi ricordo già fin dai primi tempi quando c'era Manny Mannon

che la faceva, andavano gente che veniva dall'Arabia, veniva da tutto il mondo, andavano

lì all'Henry Ford, avevano tutta un'accoglienza alberghiera, stavano lì un giorno, il giorno

giorno dopo andavano in albergo, dopo due giorni toglievano il catetere e ritornavano

via, se si pensa, ho detto io vengo da una scuola, quella della clinica chirurgica a

Pisa dove col professor Selli veniva fatto tutto, anche l'urologia, mi ricordo le prostate

erano un incubo mostruoso, i giovani che erano di guardia si sentivano male, che poi si intasavano,

tragedia, quindi ha cambiato

anche quella, è una cosa che ha cambiato

la storia della malattia

proprio. Noi vediamo il tuo

risultato che è ottimo

e perfetto. Poi l'importante

è andare al raso della parete

in modo che poi non sia

semplice che si ricostituisca

e che purtroppo il problema di queste patologie

qui si vedono in trasparenza

le strutture dei peduncoli

portali, sono proprio sotto

perché qui è andata profonda

quindi è proprio vicina, vedi, alle strutture per il lobo di destra dell'epatico.

Avete altro in programma?

Sì, dunque c'è altre cose piccole, tutte, come ho detto, seguendo le indicazioni,

c'è un laparoscele, un'ernia umbilicale, un laparoscele, no, un laparoscele su trocar,

Ecco, era, sì, una procede su Trocar, poi un'enne ombelicale, poi un'enne inguinale bilaterale, però credo che tutto, non lo so a che ora veniamo disconnessi noi.

Io non so perché ti dico, ho detto, perché mi volevano dare un'altra sala, ho detto no, no, rimango io in collegamento con Rezzo e poi però adesso se avete gli altri 20 minuti non so quanto sia.

di là stanno già preparando

ci dovrebbe essere la poroscele su Troca

poi vediamo se c'è tempo

tanto noi

siamo su due sale

però non potendo essere collegate

tutte e due in contemporanea

switchiamo ma nel giro di 20 minuti

dovremmo essere in grado

di ricollegarci

magari un drenaggino si lascia anche qui

fino a domani

qui ora grossi motivi non ce ne sono

a volte che non ci abbia magari un piccolo sanguinamento

poi fa magari un ematoma

un ematoma sul letto

per 24 ore

un brenaggino

per tirare fuori le seriosità

non c'è nessun problema

perfettamente

è vero che possono portare infezioni

però se uno

lo tiene 24 ore e poi lo leva

non credo che sia

così dannoso

due notizie

dalla regia

No, anche il tecnico mi stava dicendo che ancora non hanno, ci hanno detto che anche quando voi vedete di fatto dalla regia comunque switchano durante la pausa, per cui ci deconnettono, però ora non so qual è il piano, che ora magari comunque lo chiediamo se si chiama su, anche il tecnico nostro chiama su in regia così magari ci fanno.

Che tipo di drenaggio hai posizionato?

Sono redoni, le lasciamo in aspirazione, sono di silicone, lo facciamo passare, è un 19, eccolo là, è troppo alto, perché poi tra l'altro lo volevo mettere, mi dà una pinza, un'altra pinza, è un 19, lo facciamo passare da uno degli accessi da 5, così, così.

Per le brecce che cosa utilizzate per chiuderle?

Punti, clip, colla?

Dunque, punti di vial, con l'ago quello molto curvo.

E se no, quando sono complessi, perché poi lo fai ma dipende dalla parete chiaramente,

per cui fissiamo il drenaggio e poi si chiude.

Per esempio questa, signora Magra, come quella di prima, quindi qui non ci dovrebbero essere problemi.

A volte, per esempio quando il sottocute è molto abbondante, a volte usiamo l'ago di Reverdent, intanto chiudiamo usando la telecamera da 5, con i trocar da 5, poi questi che come dicevi tu, questi trocar di ora a traumatici, sono un altro device che ha cambiato assolutamente la vita.

Io onestamente ora faccio le corna che purtroppo ci si porta anche scaronia, ma da quando usiamo questi trocar non abbiamo più visto un sanguinamento da trocar, mentre prima io ne ho visti alcuni, con quelli a lama, per cui specialmente quelli da 5 non necessitano di punti.

E sulla pelle cosa mettete?

Sulla pelle si fa il sottocute di monocril, questa è un'usanza americana che ho vicariato

da là dove anche la parte estetica è molto sentita, si fa monocril il sottocute e poi

poi colla, capito? C'è tipo un'intradermica di monocchi, poi un po' di colla sulla pelle,

proprio sullo stato cutaneo. Ok, ora controlliamo anche l'ultimo, poi, ecco. Eh, ma come si

vede quelli da 5, poi vedi proprio il muscolo si riapprova direttamente, si, si, si vede

Bene, ora si desuffla e poi si chiude.