Rettopessi Ventrale Laparoscopica 3D S. Carnio

E allora ci abbiamo Carnio adesso, con rettopessi, ventrale, laparoscopica 3D e poi ritrendiamo la terza, Ceccarelli, che la fai tu, no?

Buonasera a tutti. Allora, dopo abbastanza e tanta patologia oncologica...

Sì, siamo già avanti. Dopo tanta patologia oncologica io vi parlo di un caso di patologia funzionale.

Questa paziente è una paziente giovane, visto che ormai ho passato anche io la cinquantina, di soli 50 anni, che presentava un prolasso rettale completo con un'incontinenza fecale e anche un'incontinenza urinaria.

di rettopessi per entrare nella paroscopica

inizia

e questo tipo di

intervento è stato eseguito e ormai

li eseguo tutti con la tecnica 3D

inizia vedete con

l'apertura del peritoneo laterale

al lato del retto

e si estende facendo una J

vedete che faccio uno scollamento

minimo, questa è una cosa

importante, un concetto importante

perché bisogna denervare il meno possibile

il retto, per un discorso di

stipsi post operatoria

Qui la GEI viene completata. Poi un'altra manovra che io ritengo molto importante in questo intervento è il fatto di asportare il Douglas, cioè fare una Douglasectomia e anche in queste manovre, quindi quando si lavora a livello di patologia che abbiamo visto, è un concetto che in queste giornate di chirurgia laparoscopica è stato stressato molto, la 3D qui ci aiuta molto.

Qui vedete che asporto il Douglas, perché? Perché asportando il Douglas, asportando questa parte in eccedenza di peritoneo, il tutto poi quando darò dei punti di sospensione, di chiusura, tutto quello che è l'interocele verrà sospeso verso l'alto.

Questo è un concetto anche questo secondo me molto importante. Qui viene asportato, completata l'asportazione del peritoneo, verrà completata, verrà tolta anche una piccola parte anche anteriormente.

dopodiché qui passiamo nella parte bassa al retto e in questo punto passiamo a individuare il fornice vaginale posteriore

che sarà il nostro punto di ancoraggio della rete protesica e ci prepariamo il promontorio sacrale dove verrà fissata la rete.

e anche qui molto importante il discorso sempre come dicevo della 3D

che ci aiuta, viene sezionata, preparata una rete tipicamente in polipropilene

di 15 mm x 15 cm e qui viene fissata con un punto al fornice vaginale posteriore

qui utilizzo questo strumento, l'endostice, ma lo faccio con l'endostice

con dei punti normali, in questo caso ho utilizzato l'endostice che comunque è uno strumento che io amo molto perché è molto veloce e logicamente qui lavoriamo come abbiamo visto in profondità, per cui dare i punti in profondità lo sappiamo è più difficile e il 3D ci aiuta assolutamente.

Questo è il primo punto che viene dato a livello di fornice vaginale posteriore, ci sono molti che fanno questa tecnica che danno molti punti nel retto, in realtà secondo me è importante invece dare un punto nel fornice vaginale posteriore perché questo è un punto di rinforzo di tutto il pavimento pelvico posteriore, non solo del retto e poi vengono dati,

Io do solo due punti a livello della parete anteriore del retto, come vedete il primo punto è stato già dato e adesso si sta dando il secondo punto a livello della parete anteriore del retto.

Dopodiché l'intervento, vedete anche qui la tecnica che ci aiuta e anche la magnificenza perché effettivamente oltre che il discorso della 3D, l'HD, quindi la visualizzazione è notevolmente migliorata

rispetto ai primi interventi che facevo di questo tipo

dove diventava tutto difficile, tutto sfocato

quindi era molto più difficile lavorare

adesso è molto più facile

dopodiché vedete che la rete viene fissata con delle protac

e adesso c'è un punto che sicuramente i chirurghi più esperti

si renderanno conto che c'è un errore

magari i più giovani

già qui vedete ha avuto un problema con la protac

e i chirurghi più esperti si rendono conto che quella clip, quella protac lì, quella clip lì non dovrebbe esserci.

Effettivamente questa protac non funzionava molto bene, ha saltato e mi ha fatto mettere una clip dove non doveva venire messa

e dove dopo è stata tolta con la tecnica sempre della protac che può togliere anche le clip che non vengono messe bene

e l'intervento in questo punto, questo punto che si vede, vengono messi dei punti a X a rinforzare quello che è il pavimento pelvico

e quindi a portarlo più in alto, questa è una cosa che anche questo reputo importante della tecnica

e dopodiché viene riperitonizzata tutta la rete, sempre come avete visto con uno scollamento minimo che ho fatto a livello del peritoneo.

effettivamente rispetto a

diciamo le tecniche chirurgiche

che utilizzavamo una volta di

WELLS, di altri interventi in cui

si scollava prima tutto

il retto, poi solo lateralmente il retto

la stipsi post operatoria

in questi pazienti è effettivamente

notevolmente

diminuita, non logicamente azerata

ma notevolmente diminuita

vedete che qui la tecnica

la rete viene

viene

viene completamente riperitonizzata, ho fatto anche dei casi con delle reti protesiche biologiche, pochi casi sull'onda per così dire dell'iniziale del successo di questo tipo di reti protesiche,

che poi mi sono fermato perché in realtà in letteratura non ci sono, come si parlava prima,

proprio nella discussione, dei risultati veramente sicuri, certi, per cui sono ritornato al polipropilene

aspettando di avere dei risultati più certi per quanto riguarda il biologico.

E qui, vedete, l'intervento è finito e anche queste manovre che dimostro con poco filo che mi restava

nella 3D viene tutto più facile perché fare questi piccoli passaggetti con la 2D era molto più difficile

invece adesso con la 3D ci permette di fare anche queste cose qui.

Sono andato a vedere così tanto soprattutto per curiosità se effettivamente c'era un risparmio di tempo con le due tecniche

andando a prendere gli ultimi 10 casi fatti con la 2D diretto PESI e i primi 10 con la 2D

e effettivamente si è evidenziato, anche se statisticamente significativo, una diminuzione dei tempi operatori.

Questa è la tecnica al termine dell'intervento chirurgico, questo è stato un intervento notevolmente veloce, di solito ci mette un po' di più,

Solo 50 minuti per quanto riguarda la tecnica, un decorso post-operatorio regolare, tre giorni di degenza e soprattutto controlla ad un mese già non più incontinenza fecale e anche un netto miglioramento dell'incontinenza urinaria e questi vedete i risultati della 2D rispetto alla 3D che ci hanno dato una significatività statistica.

La domanda precedente, l'hai detto ma forse non sono stato attento, che c'aveva un rettocele anteriore questa paziente?

No, aveva un prolasso rettale completo.

Ah, un prolasso rettale con intussuscezione rettoanale.

Sì, diciamo che effettivamente l'indicazione a questo tipo di intervento è stata modificata, nel senso che la rettopessi ventrale, la paroscopica, veniva utilizzata solo per i prolassi rettali completi.

Adesso si è capito che anche nell'intossuccezione retto-rettali questa tecnica dà migliori risultati che non tecniche, e qui però c'è tante discussioni, di resezione trans-anale.

Era solo la diagnosi, quindi era un prolasso rettale con intossuccezione retto-anale.

Ebbè quindi l'alternativa a questa indicazione era una transtar?

No.

Ebbè dopo ci spieghi perché, questa è la prima domanda, stiamo gli altri.

No, le dico no, perché allora, a parte che, questo è un prolasso rettale completo, quindi vuol dire che tutto il retto viene fuori

E il discorso della transtar può andare con questa tecnica, e allora lì si può discutere, per quanto riguarda delle intruscezioni retto-rettali. C'è chi dice anche retto-anali, ma questo è proprio un prolasso rettale completo, vuol dire che viene fuori tutto. Quindi nessun proctologo dice che viene fuori tutto.

retto, viene fuori parte

tutta circonferenziale la mucosa del retto

per retto

per introsuccezione retto-anale

si intende un prolasso completo

della mucosa rettale attraverso l'ano

poi c'è il primo, secondo

terzo, quarto grado, a secondo

se solo può rimettere dentro con le mani

oppure non mette dentro, ma il concetto è questo

è quello che oggi non mi trova

molto d'accordo, però

diciamo, la letteratura

di tutti i poli indica

come applicazione

della Transtarr

fanno 5 colpi grossomodo

per facciuttare la circonferenza

questa è in alternativa

sono anche un po' d'accordo perché sulla Transtarr

cominciano ad esserci tanti e tanti problemi

io personalmente faccio il perito

di parte senza fenomeni

che ci sono per interventi fatti

con la Transtarr, è il problema del dolore

quindi stiamo tornando

con l'applicazione laparoscopica

ai vecchi interventi che si facevano di rettopessi

però questo non è una rettopessi

vera e propria è una tu praticamente questo sistema non fa il vecchio sistema a cravatta

diciamo cosiddetta cravatta questa più che altro è una sospensione del pavimento pelvico più che

del reto esatto e quindi perché il problema della retto pressi fatta con la cravatta cosiddetta era

che molto spesso assisteva ma ad altre cose in quei tempi a una stipsi ostinatissima nel posto

bisogna vedere con la sospensione del pavimento

pelvico quanto

questo sintomo

è come ho detto di fatti

notevoli miglioramenti da questo punto di vista

avete fatti diverse

perché bisogna vedere su questo numero

no, no, ho fatti circa una sessantina

e quindi questo problema

della stipsi ostinata non è avuto

molto meno

molto meno, non solo

anche sul discorso dell'intussuscezione

rettorettale

qui è tutto aperto il discorso

nel senso che si diceva che le transtar o chi faceva solo una resezione, una star, diceva che c'era fino a 4 centimetri di intussuscezione, faceva la star o la transtar, c'era tutto questo discorso qua.

In realtà secondo me questo intervento qui è molto meno drammatico, come si dice, molto meno indaginoso, no non mi viene la parola, cioè togliere un pezzo diretto.

è molto meno indaginoso rispetto alla tecnica

a gravatta

togliono un pezzo diretto

rispetto a che sospendere

secondo me

bisogna vedere anche nel tempo

mentre quello con la gravatta

dava parecchi problemi

noi abbiamo avuto dei casi non fatti da noi

che sono venuti

perché avevano un'occlusione intestinale

da rioperare per smontare tutto

però duravano nel tempo

quando andavano bene

La sospensione del pavimento pelvico bisognerà vedere anche la durata nel tempo perché piano piano riscende, questo è il discorso, mentre con l'aretto Pesti a cravatta questo non succedeva, però di fatto è stata abbandonata l'aretto Pesti a cravatta.

Sì, è stata abbandonata, praticamente tutti adesso diciamo...

No, qui l'alternativa è, se ci fosse qualcuno che fa le trans-star e la discussione sull'alternativa alla trans-star...

Posso chiedere una cosa? Il provasso rettale era completo?

Come? Scusi, puoi parlare un po' più forte? Non si sente?

Completo il prolasso rettale, ma l'alternativa sarebbe l'Alzheimer sul rettale completo. Il discorso delle transtar sull'intussizione io le faccio, è una tecnica completamente diversa.

Io non ho mai fatto le sospensioni ma il mio primario le faceva e devo dire che non avevamo dei buoni risultati, infatti io non li ho mai fatti proprio per l'aumento della stipsi.

Esatto, questo intervento qui è completamente differente da quello che era la WERS, la Lorloig, la Ripstein eccetera eccetera, è un'altra cosa, tanto è vero che i chirurghi, per così dire, colon proctologi che si occupano di questo tipo di problema, ormai facciamo tutti quella.

Per dare un messaggio, anche quando sono stato nel San Marco ospitano parecchie anni in forma, quando su una patologia si continua a cambiare tecnica vuol dire che nessuna tecnica ha ancora dato un risultato a distanza, allora si ragionava più del 50% rispetto alla recidiva.

cioè negli anni si è continuato a cambiare tecnica perché comunque tutte le tecniche che venivano utilizzate

non davano la sicurezza in termini di recidiva e per quello che si continua a cambiare

perché si cerca di migliorare la percentuale, cioè di abbassare la percentuale di recidiva

io sulle sospensioni non le ho fatte perché ho visto quelle che facevano nel mio primario

e ci aumentava statisticamente la stipse

ho fatto sia le Stark, le Trastark e le Altmaier

L'altmaier di solito in pazienti anziani, di solito chi ha un prolasso rettale completo ha anche un'incontinenza dovuto allo sfiancamento da persistenza di un qualcosa che sfianca lo sfintere e di solito nelle persone anziane.

Per cui all'altmaier alcune volte si associa una plastica dello sfintere, però comunque anche nell'altmaier la percentuale di recidiva è comunque alta.

Diverso è il concetto dell'intuscezione rettorettale e allora nell'intuscezione rettorettale la transtar è una resezione rettale completa cioè a tutto spessore endoanale circolare con questa particolare strutturatrice.

Negli anni ne abbiamo fatti parecchie e devo dire che il rischio della transtar come della star sono le complicanze maggiori.

Le complicanze maggiori sono tutti quei casi di fistola che poi sono esitati interventi e rienterventi che hanno portato anche all'aumento delle richieste di risarcimento e quindi bisogna sempre volutarli.

Ma secondo me è sempre importante la valutazione e l'indicazione all'intervento perché quando si presenta una paziente con stipsi in generale, oltre all'anamnesi e bisogna capire bene che cosa intende la paziente per stipsi, poi c'è tutta una diagnostica che deve essere fatta.

Scusate perché è stata saltata perché il video era già partito.

C'è l'anamnesi e una diagnostica molto accurata. Io per esempio se vedo 100 pazienti che vengono da me per una problematica di stipsi percentualmente ne opero 10 perché uno se non hanno la clinica, se la paziente non digita o deve estrarre le feci manualmente e mi dice che è estetica ma si scarica tutti i giorni, io non pongo indicazione.

Poi c'è tutta la diagnostica. Attualmente vedo che molti saltano le diagnostiche.

No, aspetta, scusa, adesso la domandiamo a lui. Che avete fatto come diagnostica?

Allora, sono assolutamente d'accordo in tutto quello che ha detto. Nel senso che questi pazienti, intanto il paziente con la stipsi cronica è un paziente difficile perché spesso sono stittici a livello cerebrale più che a livello defecatorio.

Quindi bisogna avere un'attenta selezione dei pazienti, quindi quelli che arrivano all'intervento chirurgico, a parte ci sono dei casi proprio di progresso rettare completo, per stipsi cronica, fanno un percorso che è quello prima delle abitudini dietetiche, poi di un certo tipo di cose, se poi quei pazienti che non rispondono a un tipo di trattamento con la dieta, allora si va all'indagine strumentale.

Questo tipo di paziente come faccio con tutti i pazienti fanno una defecorisonanza, fanno un'ecografia endorettale e fanno anche uno studio di tempi di transito intestinale perché per me è fondamentale poi proprio per capire dopo come andranno se stiamo parlando di pazienti che hanno solo una stipsi da inerzia colica, se hanno una stipsi da ostruità defecazione o se hanno una stipsi mista.

perché è ben differente

da quello che gli si può prospettare

a un paziente, se un paziente arriva

che ha una stipsimista, cioè nel senso

che io ho un paziente con

dei tempi di transito intestinale

molto rallentati e con

dei sintomi di australità defecazione

dovrò dire al paziente

guarda che con questo tipo di intervento

io ti risolvo solo questi sintomi

non tutti gli altri

e questo deve essere molto chiaro

Vabbè, d'accordo, tagliamo, perché quindi, ma defecografia e manomatria.

Cisto colpo defecografia, no, no, scusi, defecorissonanza.

Che è quella richiesta anche, diciamo, dalle linee guida e eventualmente se tu finisci in causa, perché purtroppo ne finiscono in causa molti di questi, purtroppo.

Proprio per quello che hai detto tu, perché non devi assicurare che guarisce tutto, perché i disturbi sono vari.

Per esempio io adesso ho in mano due o tre cause di operatori diversi dove risultano, a distanza ormai di parecchi anni dall'intervento, in un momento però non era l'intervento che hai fatto tu, transtar, per introsuccessioni retto-anali, tutti e tre hanno fatto la transtar di operatori diversi.

Ci hanno una nevragia cosiddetta nevragia del pudendo, quella famosissima che gli inglesi chiamano sindrome del suicidio perché dice che sia pericoloso. Perché darebbero anche delle irritazioni bilaterali dei nervi pudendi da stiramento probabilmente perché il pudendo passa abbastanza lontano dal punto dove tu applichi la transtar, passa nel canale di Alloc che è uno sdoppiamento della ponerosi dell'otturatore interno, quindi passa distante.

Poi si distribuisce con due rami al peritoneo anteriore e posteriore, ma superficialmente, quindi probabilmente da stiramento, perché ce ne sono parecchi casi descritti. Poi ci sono le complicanze gravi che citavi tu prima, però se te capitano quelle.

perché faccio il perito in queste cause, le linee guida attuali americane, delle varie società di chirurgia proctologica americane, non considerano più di fare la TRANS-TAR, loro dicono unicamente perché dà gli stessi più o meno risultati degli interventi più tradizionali, che chiamano così, come quello che hai fatto tu o da altri che citavamo prima,

e però hanno un rischio di queste complicanze gravissime

tra cui la fistola rettovaginale

che è una cosa gravissima quella

che poi non sai come rimediare

e però il discorso sta così

ma c'aveva ragione lui

quando su queste tecniche si continua a essere un discorso di questo genere

e continuano a cambiare

vuol dire che non si è trovata la tecnica ancora più idonea

se poi facciamo rapido così passiamo all'ultimo filmato

se no siamo fuori di tempo

solo una curiosità tecnica

Quell'aspetto che togli il Douglas, poi nelle valutazioni post, se le fai funzionali, hai la sensazione di avere una riduzione dell'enterocele? Quindi in realtà hai questo fenomeno aiutato proprio da...

Ma sì, anche DOR proprio lo sottolinea, questo aspetto tecnico. La tecnica è la tecnica di DOR, dove lui sottolinea effettivamente, stressa anche questo concetto qua.

Grazie.