VIDEOFORUM 25 novembre ore 9.00 sessione totale

Buongiorno, tenendo conto del programma così fitto, del fatto che ci sono dei moderatori di grande esperienza e terzo che io sono in conflitto di interessi perché presento come gruppo diversi video,

video cederei la parola al professor Brescia che non c'è o ai relatori per cominciare questa

sessione. Io mi ero fatto uno schemino per cui avevo individuato cinque gruppi di procedure

che potrebbero essere messe insieme per essere discusse. Una sono le resezioni del retto,

due le nuove tecnologie, tre le resezioni coliche, quattro le resezioni robotiche e cinque le procedure complesse.

Se siete d'accordo potremmo metterle insieme in questo modo, in modo tale che alla fine di ogni gruppo poi si fa la discussione.

Così economizziamo qualche cosa. Va bene così?

Allora, inviterei Raffaele Sebastiani, che è stato anche un mio collaboratore,

ad avviare questa sessione. Io ringrazio il professor Palazzini per l'invito,

ringrazio tutti voi per essere presenti e la parola al dottor Sebastiani. Una TME laparoscopica

con asportazione di neoplasia retroperitoneale sinistra bifocale, utilizzo del cianoacrilato

Buongiorno professore, buongiorno a tutti, grazie per la parola.

Io lavoro al Policlinico di Bari nel reparto di chirurgia generale diretto attualmente dal dottor Vincenti.

Nel solco tracciato dal nostro comune maestro mio, del dottor Vincenti, ci occupiamo prevalentemente di chirurgia laparoscopica e di chirurgia colorettale.

A fronte di 70-80 interventi annuali di chirurgia rettale, una trentina di questi richiedono delle anastomosi ultra basse.

Pertanto il nostro interesse affinché questa anastomosi sia la meno insicura possibile, la più sicura, la meno pericolosa è altissimo.

Quindi ogni dispositivo, ogni tecnologia, ogni particolarità che ci serve a migliorare questa anastomosi ci interessa.

Ed è per questo che da un po' abbiamo iniziato a fare una sperimentazione con il cianoacrilato per valutare quali risultati e quale indirizzo si possa trarre.

Al momento si tratta solo di una curiosità, dal momento che i casi trattati sono molto pochi, però abbiamo un'indicazione di un dispositivo che ci convince.

Il video che andiamo a presentare è quello di una donna di 60 anni circa che nell'anamnesi ha solo una istoranesectomia totale bilaterale fatta dieci anni prima per fibromatosi, che è stata studiata con una colonoscopia e un'attacca in conseguenza di un tenesmo che datava da un paio di mesi.

La colonoscopia metteva in evidenza una formazione di 3 cm a 6 cm dal margine anale, in assenza di linfonodi visibili all'attacco.

Il film può partire?

Sì, il film può partire.

A sorpresa, durante l'intervento, sono state trovate due neoformazioni retroperitoneali non viste all'attacco.

La TAC parlava solo di una cisti renale di 7 cm, poi vedremo questo è il primo nodulo nel retroperitoneo, questo è un primo nodulo di 2 cm, poi ce ne sarà un altro di 8 cm, non segnalati alla TAC.

L'intervento non ha particolarità, c'è la legatura e la sezione della vena mesenterica inferiore al bordo inferiore del pancreas che viene liberato e prosegue secondo i tempi consueti.

E poi ci imbattiamo, questa è la prima delle due formazioni, che poi risulteranno all'esame istologico due ganglioneuromi del surren di sinistra.

E poi si identifica la seconda neoformazione che ha bisogno di essere distaccata con una legatura vascolare.

Le hemoloc sono di grande utilità, le usiamo parecchio.

Vedete la massa è di discrete dimensioni risulterà di 8 cm la più grande e 2 cm la minore. Si continua la dissezione, identificazione e sezione traclip dell'arteria mesenterica inferiore all'origine.

E poi ci fa l'occhiolino duretere, una cosa che ci piace molto.

Ricerchiamo ogni momento la partecipazione di questo landmark.

La dissezione poi continua nello scavo pelvico con una TME che avrete visto centinaia di volte.

Posteriormente e poi lateralmente a proseguire nella porzione anteriore.

La signora aveva già fatto un'isteroanesectomia, quindi l'intervento è stato anche più semplice.

Il bacino largo femminile aiuta l'isterectomia.

La posizione di un punto così peritoneale facilita l'ulteriore dissezione nella parte anteriore

e quindi si può completare la dissezione fino al piano degli elevatori.

Una volta raggiunto il limite distale della dissezione, valutiamo con l'aiuto di un angiostato, facciamo una palpazione bimanuale per verificare se siamo nelle condizioni per poter effettuare la sezione distale,

che effettuiamo con una Echelon 60 carica oro e quindi poi con un endobag asportiamo i due noduli.

In questo caso, avendo una cicatrice mediana dovuta all'isterectomia, abbiamo ripercorso per la incisione di servizio la stessa.

Queste sono le due nodulazioni non previste nel preoperatorio.

Quindi segue l'asportazione del pezzo, la sezione prossimale e l'anastomosi.

Ci aiutiamo con uno strumento reggitestina, una 29.

Questa anastomosi non ha dato nessun problema.

Durante l'intervento ci è sembrato di poterci fidare abbastanza, non c'era tensione, i capi anastomotici sembravano ben irrorati.

Adesso la paziente è in Trendelenburg.

E quindi, e pertanto abbiamo, questo è un dettaglio poco importante, abbiamo posizionato il nostro cianoacrilato e poi abbiamo fatto una ileostomia fantasma.

Questo è il pezzo finale e questi sono i due noduli, risultati due ganglioneuromi.

La paziente si è alimentata in seconda giornata, in prima giornata ha preso già materiale liquido, in sesta giornata era in condizioni di poter andare a casa.

Abbiamo ritardato di un giorno perché in settima giornata siamo soliti togliere il tubicino che regge l'iliostomia virtuale e non ha avuto nessun problema.

Bene, grazie.

Abbiamo la possibilità di restare nei dieci minuti perché altrimenti noi ce ne andiamo stasera.

Mi pare molto giusto questo elemento, qui abbiamo impiegato un quarto d'ora quindi cercheremo di fare attenzione.

Allora, possiamo proiettare il filmato di lei, Ed Coloana, l'anastomosi?

L'avete caricato oppure c'è difficoltà?

Si può?

Perché in questo caso io vi chiedo scusa, avrebbe dovuto presentarlo mio figlio,

ma siccome ha avuto la sua prima bambina qualche giorno fa non ha potuto venire.

Allora, lo presento io.

Questa è un'anastomosi colonale di ferita con una coloplastica trasversa per una chirurgia del cancro rettale, sphincter saving, in casi complessi.

Per accelerare la procedura e stare nei dieci minuti, questa persona è una donna di 51 anni con un cancro del retto basso.

Se è possibile partire dai tre minuti in poi in modo tale andare avanti e portarlo dai tre minuti perché la prima parte credo che ormai sia venuta a noia dell'abbassamento della flessura sinistra, del trovare il piano al di sotto.

E qui siamo al momento in cui, se possiamo andare avanti, si vede il nervo, il tronco lombo-aortico di sinistra che per noi è la traccia per raggiungere all'origine l'arteria mesenterica inferiore, sezionarla fra clip, poi c'è la vena.

Possiamo andare un po' più avanti per arrivare, questa è la vena mesenterica, se salta ancora un minuto e arriviamo al piano pelvico, va davanti, sì, sì, ecco, e comincia il tempo pelvico in pratica.

preferiamo soprattutto nella prima fase di questa dissezione usare la corrente monopolare anche se

disturba in qualche maniera la ripresa perché il filmato perché c'è non è schermata bene non

è schermato bene il bisturi elettrico dove siamo a questa è la legatura della collica di sinistra

che noi facciamo durante l'intervento, nel tempo endo-addominale laparoscopico,

ha lo scopo di allungare il più possibile il colon sinistro per fargli raggiungere il pavimento pelvico

e anche tirarlo fuori attraverso l'ano.

E' cominciato il tempo pelvico, sempre viene avviato per via posteriore, come credo ormai sia nella consuetudine di tutti.

Anche qui abbiamo due importanti tracce da seguire, che sono i nervi ipogastrici.

Anteriormente l'incisione del peritoneo è fatta un po' al davanti del peritoneo del Douglas, si procede posteriormente e circonferenzialmente.

Anteriormente nella donna, a mio giudizio, è più difficile rintracciare il setto retto vaginale che non nell'uomo la fascia di Denonviglie.

Nell'uomo c'è la traccia, non si potrà vedere in qualche altro filmato, delle vescicole seminali, nella donna invece rintracciare esattamente il piano di dissezione è invece un po' più complesso.

Il setto retto vaginale è questa, non c'è un indicatore ma è quella struttura bianca.

Forse se si può abbassare un po' le luci di sala si vede meglio.

Si continua la dissezione, io vedo molto meglio sul monitor ma è un problema.

La dissezione più delicata è sulla parete ovviamente anteriore, che compare la parete posteriore della vagina

Vedete che sul retto non c'è il grasso per il rettale, anche se anteriormente ce n'è veramente molto poco, ma è coperto ancora dal setto retto vaginale.

Siamo sempre qui sul piano anteriore, la parete vaginale posteriore è spostata in avanti.

Avete visto la New Age del dottor Sebastiani che usa il punto per sospendere una donna isterctomizzata.

Noi usiamo più spesso questo divaricatore palmare con cinque dita, introdotto attraverso un trocar sovrapubico che poi nella maggior parte dei casi verrà coperto dall'incisione di funnesty per l'estrazione del preparato, ma non in questo caso.

Qui stiamo completando la TME, possiamo andare avanti e passare, sì, ecco, siamo arrivati al pavimento pelvico e questa è la fase perineale dell'intervento.

l'incisione circonferenziale a livello della linea dentata con un divaricatore non autostatico, un divaricatore di eisenhammer, finché non si mettono in rapporto le dissezioni dei due piani.

Ecco questo è il pull through, in realtà si porta fuori il pezzo chirurgico e il colon anastomotico.

Ha il vantaggio questa procedura di poter verificare ad occhio nudo, diciamo con visione diretta, la vascolarizzazione del moncone.

Si seziona il meso a livello opportuno, cioè una quindicina di centimetri sul colon e si porta via il preparato.

Dopodiché, a un 4 centimetri dalla sede in cui, ecco, quel punto serve a identificare la sede in cui verrà l'anastomosi colonale.

4 cm più in alto si esegue la coloplastica trasversale, incisione longitudinale e sutura trasversale.

La coloplastica ha la funzione di migliorare gli esiti funzionali del pull-through che non sono brillantissimi, non sono come le anastomosi immediate.

Però ci sono situazioni come a nostro giudizio questa di una donna obesa in cui c'è un problema anche di ventre pendolo per cui la iliostomia sarebbe stata a rischio di morbilità ovviamente.

e ci sono persone che rifiutano anche le stomie provvisorie

per cui una volta fatta la coloplastica trasversale

vengono messi quattro punti cardinali

per mantenere una decina di centimetri di colon all'esterno

e così finisce il primo stadio dell'intervento.

Nel secondo stadio si mette un penrose per la fuoriuscita dei gas

Il secondo stadio si fa dopo 7-10 giorni. Questo è l'esito della procedura, il pezzo chirurgico. Come vedete la parete anteriore, la lamina. E questo è dopo una settimana, 10 giorni.

Io interromperei qui perché sono passati dieci minuti, avrete capito qual è l'intervento.

E si fa l'anastomosi coluanale, termino terminale, in un monostrato di punti a lento riassorbimento.

Vi ringrazio e penso che potremmo passare al secondo filmato.

Sono sempre io. Pelvic peritonectomy and TME 44. È possibile? Sì?

Questo filmato, questo video, lo abbiamo voluto presentare perché di solito, troppo spesso, si dice che nei tumori intraperitoneali del retto

è sufficiente fare una TME parziale, subtotale, che l'intervento generalmente è più agevole.

Ma quando questo tumore affaccia la sierosa e, come in questo caso,

aderiva sia pure in maniera minima con il peritoneo del vescico rettale,

dalla parete vescicale, è indispensabile, come nelle donne, aggiungere per esempio l'ovariectomia o l'isterectomia,

nell'uomo aggiungere la peritonectomia.

Si può partire con questo secondo video?

Qui abbiamo il tempo pelvico di un intervento di questo tipo,

in cui mentre avevamo una diagnosi preoperatoria di un PT3 localmente avanzato con N1

che era stato rifiutato alla radioterapia proprio perché era intraperitoneale

durante l'intervento ci siamo accorti che era in pratica un T4

A e forse B perché aderiva minimamente al peritoneo prevescicale

e abbiamo fatto una peritonectomia

che sembra una banalità

per favore, sì

giù su quella, sì

prima lì, vado avanti

per favore

no, questo che cos'è?

no, questo è un altro filmato, scusate

questo fa parte del colon

e l'altro è la peritonectomia

pelvica, se perdiamo

troppo tempo posso rinunciare

non c'è nessun problema

usare soltanto 5 minuti

Possiamo o dobbiamo andare avanti?

L'uso dell'integrated table motion e della strutturatrice robotica e della fluorescenza con il verde d'intorsionina.

Buongiorno a tutti, sono il dottor Di Franco, lavoro con il gruppo del professor Morelli dell'ospedale di Pisa.

Vi presentiamo un caso di resezione anteriore del retto appunto grazie all'utilizzo delle nuove tecnologie.

Quindi il nuovo DaVinci XI è di un tavolo operatorio wireless intregato con il robot.

Si tratta di un caso di un uomo di 73 anni con un tumore del retto localizzato a circa 13 cm dal margine anale,

era un T3N+, ha fatto quindi una dottoratura per l'operatore, dopodiché è stato sottoposto a intervento chirurgico.

Come possiamo vedere la disposizione dei troca con il nuovo Da Vinci XI cambia un po',

cioè con il nuovo Da Vinci vengono posizionati in maniera lineare,

secondo un asse obliquo che noi lo posizioniamo dall'epigastrio in forse le acchi di destra,

sono tutti trocca da 8 mm

tranne il trocca in forza aerea cadestra

quello più in basso da 12 perché poi serve

per l'utilizzo della strutturatrice robotica

e in più viene utilizzato il trocca accessorio

da 12 mm

una volta eseguito il collegamento

del robot si fa il targeting

che permette appunto

un corretto orientamento delle braccia robotiche

in base appunto

alla sede da dove si va

a operare

l'intervento inizia con l'esposizione

e poi della vena mesenterica inferiore

come posso vedere

l'esposizione non era perfetta

perché le anze comunque coprivano

la vena, per cui sfruttando

la disponibilità di questo tavolo operatorio

che è un tavolo che è collegato in maniera wireless

con il robot, permette

di muovere il tavolo senza

la necessità dell'hand docking

cioè le braccia robotiche rimangono

collegate ai trocar

e non solo, è possibile lasciare in sede

sia l'ottica che i due strumenti robotici

È solamente necessario togliere il quarto braccio e è possibile quindi muovere il tavolo durante l'intervento.

È stato quindi ridotto dall'antitrendelenburg e aumentata l'inclinazione laterale

per permettere una maggiore esposizione della vena mesenterica.

L'intervento procede con l'isolamento e la stizione della vena

e fatto questo è lo scollamento lungo il piano di torde in senso medio laterale.

Si continua con la mobilizzazione della flessura splenica

che ovviamente viene eseguito con tecnica full robotic e questo è un altro vantaggio del robot DaVinci XI che permette, in misura maggiore rispetto al DaVinci XI, di una chirurgia multiquadrante, cioè di spaziare su più quadranti, grazie appunto alla possibilità di rotazione del boom, cioè la rotazione delle braccia robotiche,

oppure quindi effettuando un nuovo retargeting oppure semplicemente cambiando il flex delle braccia, cioè le braccia possono ruotare intorno a un'asse permettendo quindi di passare da un orientamento che ci permette di operare in poco mondo sinistro, ruotando il flex si può permettere di andare a ruotare in pelvi, quindi semplicemente cambiando questa disposizione senza la necessità di seguire un nuovo docking.

Una volta completata la mobilizzazione della flessura splenica del colon discendente si prosegue con la fase pelvica e nuovamente in questo caso si procede a cambiare la posizione, quindi riducendo l'inclinazione laterale aumentando l'antitrendelenburg per maggiore esposizione della pelvica.

E come possiamo vedere appunto il cambiamento della posizione avviene sempre sfruttando questo tavolo operatorio e lasciando collegate le braccia robotiche e lasciando in sede gli strumenti che possono permettere piccoli movimenti anche degli strumenti stessi durante il movimento del tavolo operatorio facilitando ulteriormente l'esposizione della sede, del campo in cui si va ad operare.

Il fatto è che solamente l'intervento continua con la fase pelvica, con la dissezione del retto, quindi la sezione del peritoneo, fino a identificare l'holly plane e la dissezione procede con l'asportazione completa del mesoretto fino al piano dei levatori.

Naturalmente anche in questo caso l'interdorbo, la vinci in generale può essere estremamente d'aiuto,

soprattutto in questi casi di pelvi maschili, quindi pelvi più piccoli rispetto alle pelvi femminili

e naturalmente la discezione deve spingersi in profondità fino al piano muscolare.

In maniera graduale si procede con la classica asportazione del messoretto, in maniera graduale lungo il 360° si asporta progressivamente in blocco il messoretto.

Sfruttando come vediamo la tecnologia robotica, la possibilità di articolazione, mentre questo può agevolare questa fase dissettiva, come dicevo, in soggetti soprattutto di sesso maschile, soggetti in cui la pelvi è più piccola e dove si deve andare a operare in profondità fino al piano muscolare.

Come vediamo una volta poi completata la fase di asportazione del mesoretto, la preparazione del monco del retto, si procede alla sua sezione utilizzando la strutturatrice meccanica robotica.

La strutturatrice, come tutti gli strumenti robotici, è dotata del sistema endovriste, quindi è articolata e comandata dal chirurgo, dalla console chirurgica, come qualsiasi strumento robotico e permette un migliore posizionamento della strutturatrice, soprattutto in questi casi, dove si deve posizionare in pelvi, in profondità.

E' una strutturatrice di 45 mm, possiede tutte le varie ricariche, noi in questo caso utilizzeremo una carica verde, anche se la ricarica verde a differenza della carica blu possiede solamente due fili di struttura, invece la carica blu ha tre linee di struttura.

ecco appunto la strutturatrice

viene utilizzata come dicevo

il trocar più in basso

che è un trocar da 12 mm

è più grande rispetto

agli strumenti robotici

viene quindi come dicevo

comandata dalla console

dal chirurgo, quindi è articolata

come qualsiasi strumento robotico

e viene quindi poi posizionata

una volta

posizionata viene chiusa

sempre dal chirurgo stesso con i pedali, con il pedale blu si chiude, è una struttura che è dotata di un sistema di controllo,

cioè se lo spessore del tessuto è troppo spesso non permette di staplerare, da un errore e è necessario quindi aprire nuovamente la struttura

e riposizionarsi finché il sistema di feedback non rileva un tessuto adeguato per la sezione.

Una volta che la struttura strutturatrice è chiusa si può staplerare sempre con il pedale giallo, in questo caso il pedale del taglio e quindi viene completata la struttura.

In questo caso è necessario utilizzare due staplerate. Come vediamo in basso si vede la fase della struttura e dell'apertura. Una volta che è stata avviata la struttura si può aprire nuovamente la stapler con il pedale.

L'intervento è completo con una mini-progettomia di servizio per l'estrazione del pezzo, per la preparazione del pezzo, l'anastomosi viene eseguita con tecnica, struttura meccanica, strutturatrice circolare.

Se può concludere così.

sia il moncone colico e il moncone retale

sono perfettamente vascularizzati

si esegue un ultimissimo

contro la vascularizzazione

dell'orientamento

dell'accostamento dei due monconi

per poi completare

l'intervento con l'anastomosi

l'intervento verrà poi completamente completato con

una ilostomia escludente

e il decorso poi è stato

regolare, il paziente è stato dimesso

in ottava giornata

è cominciato ad alimentarsi e subito siamo

immediatamente nel post-operatorio

Grazie.

una critica, è un tempo più lungo

di una resezione laparoscopica

questo è sicuro, lo dice tutta la letteratura mondiale

lo dice tutta la letteratura mondiale

cioè dall'ingresso

all'inizio dell'intervento

o tutto l'intervento?

l'intervento sarà

l'inizio dell'intervento

sarà finito verso l'una

grazie

allora se abbiamo 5 minuti

del filmato precedente

possiamo andare avanti

con il retto, io vi faccio vedere

soltanto il sì quello precedente che non si era visto della peritonectomia pelvica dove finito

se può andare avanti questa è la fine della dissezione della dissezione della tm ma io ci

terrei soltanto a mostrarvi il pezzo chirurgico va davanti per favore perché non c'è nulla di

Continuiamo un momentino. È importante vedere per trovare la fascia di Denonvilliers, a mio giudizio è importantissimo che si vedano le vescicole seminali perché se no la lamina di Denonvilliers non si può preparare adeguatamente.

Qui siamo in anterolaterale di sinistra, stiamo incidendo a questo punto la lamina di Denonvilliers al di sotto delle vescicole seminali, un po' disturbata dal bisturi elettrico che dà delle scariche, e vi chiedo scusa.

Sotto la lamina di Denonvie si può individuare anche la fascia mesorettale perché il grasso è ancora avvolto in un contenimento.

Mi spiace moltissimo per... Ecco, qui finiamo. Entriamo in quella che viene chiamata la no man's land, cioè la terra di nessuno, in cui è difficile rintracciare la fascia pelvica viscerale quando si arriva molto in basso.

Ecco, viene rintracciata la fascia mesorettale e si può in pratica raggiungere il pavimento pelvico.

Abbiamo usato l'ultracision soltanto per qualche minima emostasi sulle cosiddette ali del retto,

le vecchie ali del retto dove non ci sono strutture ligamentose, erroneamente chiamate

ligamenti laterali. Adesso è stato portato via il pezzo, ecco vedete il risultato dalla

peritonectomia, lì c'è il palloncino del folei, questo è il pavimento pelvico e adesso più in

In alto si vede l'uretere di destra, con la vescicola seminale, il nervo ipogastrico di destra, il piano presacrale.

I nervi si possono, come le corde del violino, mettere in tensione.

Qui siamo a sinistra e c'è l'uretere scoperto dal peritoneo, una cosa che si evita ovviamente nelle resezioni senza peritonectomia, il nervo ipogastrico e le vescicole seminali.

Il pezzo chirurgico, vedete il tumore che è un tumore localmente avanzato con affaccio, lì c'è il peduncolo del ipogastrico e si vede la parete della fascia mesorettale, laterale, posteriore, circonferenziale in pratica.

e mi interessava farvi vedere il peritoneo del Douglas dove c'era quella piccola adesione con il tumore che ha fatto scattare l'indicazione alla peritonectomia.

Questo è il Douglas, possiamo andare avanti. Vi ringrazio.

Grazie. Credo che resezioni rettali non ce ne siano più, quindi potremmo il numero due di nuove tecnologie, poi c'era la robotica, potremmo parlare delle resezioni del colon adesso.

Ah, facciamo un po' di discussione per il retto, scusate, prima di passare. No, no, facciamo un minimo di discussione perché sono finiti gli interventi di resezione rettale.

Allora, i moderatori sono invitati a provocare, non a fare la moderazione, ma a provocare delle discussioni e delle contestazioni.

Prego.

Ricci, per Sebastiani.

Sebastiani, prego.

Sì, sì, sì.

Volevo chiedere perché l'utilizzo del cianoacrilato, è la prima domanda, perché come chirurgo ormai con capelli bianchi,

Ho sempre saputo, e la letteratura lo dimostra, che l'anastomosi non ha dei scienzi, o comunque ha meno rischio di re-scienza se è ben vascularizzata e non è tension free.

Benissimo, aspetto un istante. Ci sono altri commenti, domande? Il cianoacrilato è il glubran dei miei ricordi o è una nuova versione?

E' il glubran, di cui io avevo un ricordo non eccezionale, perché dà una sorta di cristallizzazione quando si raffredda intorno, per cui diventa particolarmente duro.

Questa era l'unica mia... Allora, dimmi, di rispondere.

Adesso abbiamo fatto solo tre casi, quindi è un'esperienza iniziale,

era una curiosità quella che noi portavamo all'attenzione, non un indirizzo terapeutico.

Stiamo provando tutto quello che si può provare per aumentare la protezione di queste anastomosi

che in realtà sono già abbastanza protette nel momento in cui sembra che i capi siano ben vascolarizzati,

l'anatomia è favorevole e non ci sono stati problemi intraoperatori.

Abbiamo fatto questi tre casi, sinceramente era una prova e sono andati abbastanza bene,

Tanto che mentre nel primo abbiamo fatto una protezione con un'eliostomia e con un drenaggio, nel secondo abbiamo eliminato la protezione dell'eliostomia e l'abbiamo trasformata con una ghost, con un'eliostomia virtuale.

Il drenaggio in questo caso è venuto via in prima giornata accidentalmente, ci ha convinti dell'inutilità di apporlo nel terzo caso, quello che voi avete visto.

Su questo non troverai molte persone d'accordo ma comunque è una cosa che si può, dopo tre casi in effetti è molto rapido.

Noi speriamo di aumentare il numero di questi esperimenti.

Ovviamente per commentare positivamente ciò che ha detto il collega è che i collanti, il glubran, l'evicel, non so quanti usano altri tipi di collanti dopo l'anastomosi, non ha ovviamente nessun scopo.

cioè se l'anastomosi non è vascolarizzata

e se sotto forte trazione

non c'è collante

che tenga

possiamo pensare che se viene fuori

una minima dei scienze

c'è il collante potrebbe in qualche maniera

potrebbe, ma sarebbe

da dimostrare

grazie

ci sono altre

sulle altre

prego

chi sei? Viola?

Sì, salve

Gigi Viola sei tu? Fai presto, siamo quasi in famiglia se avete capito.

Ho notato già, la domanda che vorrei fare è questa, serve realmente i collanti in cenere?

Nessuno ti può rispondere Gigi Viola, non ti può rispondere.

E' una domanda retorica, perché poiché in questo congresso sta venendo fuori a tutti i livelli l'uso di questi collanti sulle anastomosi,

noi dobbiamo capire innanzitutto se ci serve a fare che cosa, a evitare la ileostomia, a ridurre il...

Non c'è ancora una risposta ufficiale su questo, si sta provando.

Ci vorranno probabilmente degli studi controllati, anche su un numero consistente,

Perché se la decenza è dell'ordine del 3, del 10%, sul colon del 3%, sul retto basso del 10-15%, ci vorranno non meno di 300-500 casi per poter controllare, per sapere se è utile o no.

Quindi credo che su questo possiamo sorvolare.

Altre domande? Altri operatori? Altri commenti?

sugli altri

professore sono il dottor Basili da Ponte d'Era

una domanda al suo video, l'ultimo

quella della peritonetomia pelvica

tecnica, quando fa la peritonetomia

utilizza il disettore

l'ebistolo elettrico con il coagulo

con il taglio per fare meno fumo

grazie per questa domanda

perché è particolarmente gradita

nel senso che in effetti

se si usa il coagulo soltanto

non si riesce a fare una dissezione

quindi o si usa una forma

mista di coagulo e dissezione

con un coagulo molto basso

o il dissettore, il taglio

semplicemente se è possibile

le poche volte che mi è capitato anche a me

l'ho fatto con il taglio e poi coagulando

i piccoli vasi, perché più preciso fa meno fumo

esattamente

grazie

Sebastiani puoi tornare

io ho apprezzato molto

la qualità e la precisione

anatomica di tutti e due gli interventi

fatti da te, però volevo chiederti questo

soprattutto poi

Poi per quanto riguarda il primo intervento ricorda in qualche modo la vecchia chirurgia del Pultru che si faceva.

Cosa ne pensi invece dell'introduzione della TATME?

Ieri abbiamo visto un filmato fatto di un intervento introdotto da Lessi e proposto da Usher ieri in diretta.

Sì, oggi ne stavano facendo un altro.

Volevo sapere la tua opinione da esperto della materia.

Grazie, sulla TATME noi abbiamo pubblicato anche una richiesta di una serie di domande da fare all'ESI a cui non ha risposto ma hanno pubblicato la TATME invertita, se uno vuole fare la TME dal basso in alto credo che sia un intervento che è ancora in fase sperimentale e ha molti dubbi di esecuzione.

Se invece è quello che stanno facendo o che fanno la maggior parte, cioè che per via laparoscopica fanno in pratica la TME e soltanto agli ultimi centimetri o quando il tumore è molto basso e allora non si può indicare la clearance, è difficile stabilire la clearance parietale dall'addome per via indominale, allora lo fanno, credo, tutti.

Lo facciamo anche noi da anni, facciamo un tempo perineale, come abbiamo mostrato qui la ricostruzione è diversa, ma qui non c'è una TME invertita perché la TME è stata fatta tutta, siamo arrivati al pavimento pelvico, poi l'incisione è stata fatta alla linea dentata, ricongiunti i piani, quindi non è una TME invertita.

Io penso che la dissezione per via laparoscopica è molto più precisa e ha anche problemi anatomici, ma qui non ci possiamo dilungare.

Comunque, grazie. Il mio giudizio è molto... Possiamo andare avanti? Andiamo avanti.

Allora vogliamo affrontare il problema delle resezioni coliche.

Nelle resezioni coliche c'era dunque una left colic flexure che in realtà è una VL resezione per l'AC.

Dov'è il dottor De Leo?

Che è anche parte del mio gruppo.

Anche in questo caso non è in realtà l'obiettivo di questo intervento mostrare una resezione del colon, ma mostrare una linfectomia, perché troppe volte abbiamo visto nei congressi e anche in questo, nelle resezioni della flessura colica sinistra, fare una linfectomia che secondo me è approssimativa.

Allora, tenendo conto che la maggior parte dei tumori della flessura sinistra sono rari, ma sono anche localmente avanzati, quasi sempre o molte volte, l'infectomia adeguata, a nostro giudizio, è quella che presentiamo.

Prego, dottor De Leo.

Questo video riguarda...

Partiamo con il video?

L'intervento di un paziente maschio di 30 anni con una stadiazione clinica per PT3N0, qui viene mostrato il tumore che è molto voluminoso con stratificato l'epiplon al di sopra che risulta adesso.

Adesso c'è la mobilizzazione lungo il piano della geruta del colon discendente e flessura sinistra in blocco con l'epiplon sinistro.

Stiamo usando una pinza radiofrequenze per questo che ci dà un'emostasi a nostro giudizio più sicura.

Procediamo con la mobilizzazione che continuerà con la resezione in blocco dell'arcata gastroepiploica di sinistra, procede lungo la grande curvatura e raggiunge la radice dei vasi gastroepiploici di sinistra e quindi viene avviata la linfectomia della radice gastroepiploica sinistra e la sezione dei vasi.

Qui sono presenti dei linfonodi tumefatti che si possono vedere al di sopra del bisturi elettrico, procede la scheletrizzazione e quindi seguirà la sezione dei vasi gastroepiproici.

Si può accelerare un po' o è difficile? Il filmato dura 10 minuti esatti, ma se possiamo...

Qui c'è stato un piccolo sanguinamento che è rapidamente dominato.

Sì, sì, sì, strano, lo stomaco è a sinistra, eccola, questa è la radice della gastroepiploica, la radice della gastroepiploica viene sezionata con la pinza radiofrequenza, sotto si vedono i vasi splenici,

però una volta finita l'asportazione di questo gruppo di linfonodi

si potrà vedere bene che quello è il moncone della gastroepiploica

la stadiazione finale è stata quella di un T4N1

quindi siamo in corrispondenza un po' più in alto del polo inferiore della milza

come potete vedere

Cioè di solito quando si fa la dissezione della flessura, l'abbassamento della flessura sinistra, si fa lo scolamento coloepiploico oppure comunque si rimane aderente alla flessura sinistra.

Invece per fare la linfectomia della radice gastroepiploica bisogna portare in blocco via una parte dell'epiplon con l'arcata gastroepiploica di sinistra.

Ecco, questa è la fine della prima stazione linfatica.

Adesso si procede alla liberazione del mesocolon trasverso,

che è lungo il bordo inferiore del pancreas,

che viene spinta fino alla coda del pancreas,

raggiungendo il piano del geruta,

precedentemente preparato per via medio-laterale.

latero mediale

se qualcuno dei moderatori vuol commentare

ad alta voce, se gli date un microfono

così perdiamo anche

meno tempo e ci divertiamo di più

adesso mi pare

di aver capito che è stata portata via

la gastrofibroica denudando

la grande curva della gastrofibroica

e quel moncone che viene dalla splenica

è proprio l'origine della gastrofibroica

e tutto il resto è stato portato via

con gli infolodi

adesso

Adesso, dove vi fermate? Qual è l'indicazione a uno stop?

Portiamo via la grande curva?

No, metà della grande curva.

All'incirca si seziona il colon in corrispondenza del punto di sezione del colon trasverso.

Ora qui non c'è niente di diverso da ciò che si fa nella colectomia sinistra?

in pratica

qui c'è la preparazione della vena mesenterica inferiore

che viene sezionata e legata

tra clips

però anche qui c'è

un qualche cosa che cambia rispetto

perché si fa la linfectomia

si dovrebbe fare abitualmente

la linfectomia della radice

questo è il moncone centrale

della vena mesenterica inferiore

e qui vedete, o meglio vedrete fra poco, ci sono ancora dei linfonodi

per cui seguendo la faccia anteriore del corpo pancreatico

si fa l'infectomia della radice della vena mesenterica inferiore

e anche qui si possono notare dei linfonodi tumefatti

che vengono asportati in blocco con il pezzo

perché rimangono poi ad essi alla radice del mesocolon trasverso

che poi verrà liberata ricongiungendo il piano sotto la vena mesenterica inferiore.

Se ti puoi avvicinare più al microfono, se no sentiamo più la sala attigua che te.

Scusate.

Ecco qui.

Qui si sta completando l'infectomia della radice della vena mesenterica inferiore.

Vediamo il moncone prossimale.

E il pancreas rimane al di sotto.

Al di sotto, o al di dietro, meglio.

E sulla gastroepiploica c'erano linfonodi patologici?

Sì, c'erano dei linfonodi sospetti.

Sospetti all'esame macroscopico?

All'istologia.

Sono stati indicati come N1, qui posso rispondere io, però non hanno utilizzato perché in realtà avremmo dovuto mandarli noi, è stata colpa nostra, avremmo dovuto mandarli separati.

i linfonodi della gastroepiploica

quelli della vena mesenterica inferiore

e quelli dell'arteglio

altrimenti andrebbero fatti sistematicamente

questo non fa parte delle regole

dell'oncologia tradizionale

è un allargamento

forse io ho più capelli bianchi di te

sicuramente

e ricordo gli interventi

aperto in cui

la catena gastroepiploica

perlomeno nella nostra scuola

si portava via fino alla radice

tant'è vero che abbiamo, quando si operava in open, delle splenectomie determinate da sanguinamenti per andare all'origine dell'arteria.

Però non è poi diventata una regola, perciò è una domanda di conoscenza, cioè dobbiamo fare la gastroepiploica delle flessure?

Io credo che nei tumori localmente avanzati se si vuole fare una linfectomia adeguata si dovrebbe andare alla radice della gastroepiploica di sinistra, della vena mesenterica inferiore e dell'arteria mesenterica inferiore o meglio come state vedendo qui si fa una scheletrizzazione del tronco dell'arteria mesenterica inferiore finché non emerge la colica di sinistra.

E quindi anche qui c'era qualche linfonodo che però immagino che fosse assolutamente tranquillo perché proprio era un piccolo linfonodo che abbiamo trovato alla radice senza grandi.

Però sulla gastroepiploica è un messaggio importante questo da considerare.

Questa cosa più volte l'abbiamo cercato perché mi è capitato di essere più volte in sessioni di questo tipo, ma per i tumori della flessura sinistra non ho, non dico mai visto, ma non ho quasi mai visto fare l'infectomia della radice della gastroepibloica.

Ecco qui c'è un tronco unico da cui parte la colica di sinistra e il gruppo delle sigmoidee, come vedete anche qui un minimo di attenzione perché noi avremmo potuto, non sarebbe probabilmente successo nulla, legare all'emergenza questo tronco,

Però correttamente per legare solo, per sezionare solo la colica di sinistra bisogna andare un po' più perificamente perché certe volte esiste questo tronco unico.

Qui stiamo completando la linfectomia della radice colica sinistra, vedete che c'è un piccolo linfonodo evidente ma innocente, almeno a quello che si può dire a occhio nudo.

e in pratica qui

Ferdinando scusa una nota di tecnica

ho notato che adesso che hai tagliato la colica di sinistra

hai fatto con la forbice

mentre invece quando hai tagliato prima

hai fatto col disettore e ultrasuoni

io ritengo che questa sia una cosa molto importante

perché comunque anche questi device elettrici

trasmettono energie elettriche e temperatura

per cui oltre ad avere un'emosta

si possono trasmettere temperatura alle clip

si può sospendere il film

perché tutto il resto non è interessante

questa mi sembra una cosa molto opportuna da sottolineare

se noi abbiamo usato una volta le forbici

una volta l'ultraecisione

perché fra le clips messe sulla vena

c'era sufficiente spazio per evitare

che il calore determinato potesse determinare

e le clip metalliche sono ancora più delicate

di quelle di plastica

perché saltano prima con il calore

a parte che saltano prima

quindi se si possono usare sempre le forbici è meglio

a freddo

grazie

qui c'è il dottor Basili

laparoscopic sigmoidectomy

for inflammatory pseudotumor

of sigmoid colon involving the left ureter

buongiorno

Prego, può partire il video.

Allora, vi racconterò, non voglio insegnare nulla perché si tratta di una sigmoedetomia,

giusto alcuni trucchettini, visto che ci sono persone giovani qui in sala,

per poter riuscire ad eseguire questo intervento.

Eccolo qua, si trattava di una paziente di 64 anni, che aveva avuto più episodi di diverticolite

e aveva avuto, abbiamo avuto il riscontro di una pseudotumore infiammatoria con adesoduretella.

L'uretella era praticamente completamente attaccato.

I due precedenti episodi di piedi di verticolite erano stati anche caratterizzati da un ascesso, uno dei quali era stato trattato e drenato con un pigtail.

Questa è l'attacca preoperatoria che evidenzia l'obsedotumor con adeso l'utero, la rispondizione retroca e la rispondizione tradizionale, l'ottica viene messa all'ombelico, due trocar operatori in fossa liaca di destra ed in fianco destro ed un altro in fianco di sinistra.

evidente qua, avete visto lo psedotumor attaccato al residuo dell'annesso di sinistra che era

stato precedentemente asportato, l'inchiusione peritonale viene fatta come tradizionalmente

avviene in corrispondenza del promontorio a livello dell'asse lieco di destra, posizioniamo

a questo livello, che è importante perché ci permetterà di non sbagliare piano, perché la garzetta è posizionata sotto, ci permette, ci aiuta, una volta che abbiamo cominciato a staccare il tol de gerota, a riuscire a non perdere poi questo tipo di dissezione quando poi andremo davanti.

Essendo una patologia benigna non abbiamo fatto la sezione della mesenterica all'origine ma abbiamo sezionato i vasi in corrispondenza delle sigmoidee e dell'emoridara superiore che qui sono ben evidenti, ora poi vedrete a breve la cosa, ecco qua presenti le sigmoidee e l'emoridara superiore lasciando in sede la collica di sinistra, eccola qua, è ben evidente la mesenterica inferiore all'origine e la collica di sinistra.

patologia benigna e quindi non siamo andati all'origine

posso chiedere perché avete sezionato

la mesenterica inferiore?

no, non è l'origine professore, siamo andati sulle sigmodee

l'ha vista, abbiamo lasciato la collega

di sinistra per questo proprio

sì, ma

l'arteria mesenterica inferiore

avvale, l'avete sezionata

sì, perché l'abbiamo sezionata

avvale dalla collega di sinistra

avvale, l'avete sezionata

sì, avvale dalla collega di sinistra

perché per le forme benigne

se è possibile salvarla

credo che ci sia un vantaggio sulla vascolarizzazione dei monconi

almeno questo si è ripetuto anche

è una cosa che noi facciamo da noi

no no va bene è una cosa che si può fare

si

l'avevo mostrato a tutti quanti uno per uno

ora lì non si vede nel video ma sono passato dietro con i passafigli

l'ho visto perfettamente

va bene certo

allora qui

quello è fondamentale

allora vedete qui bene l'urestere di sinistro

che è andata a finire dentro questa massa affiammatoria a livello del pseudotumor,

è qui ben evidente, l'uretere di sinistro viene isolato quasi, direi completamente,

al fine di evitare l'acerazione dello stesso, la difficoltà del caso è proprio questa qua,

cercare di riuscire a isolare per bene l'uretere, questa parte dell'intervento se volete andare veloce,

tanto questo qui non c'è niente di che, è una liberazione della distensione colipicloica

e la liberazione dell'angolo sinistro, potete andare avanti un pochino se volete, almeno così ci velocizziamo, andate avanti ancora un pochino, eccolo qua, allora a questo punto liberiamo il retto alto con la distinzione del mesoretto prossimale, altra cosa importante, cercare di liberare il retto completamente dal mesoretto alto, vedete qua, e dalle ali e dalla parte più prossimale al fine di ottenere una sezione del retto stesso con un'unica carica di sudoratrice, eccolo qua, è completamente liberato,

anche per poter andare un po avanti se volete almeno anticipiamo ok questo è il pezzo che

viene estratto da una mini mini laparotomia storia pubblica ok poi viene fatta da una

stoma si normale è un'anastomosi sottoperitoneale anastomosi nono al peritoneo eccolo qui ben

evidente un'altra cosa un altro piccolo artificio tecnico non questi casi per evitare il twist in

internet mettiamo due piccoli punti equatoriali qui sono da un momento si vedono non è niente

visti fare negli Stati Uniti

per evitare

il twisting dell'anastomosi

potete finire

grazie

devo fare un mea culpa

perché

intendevo dopo il cianoacrilato

di Sebastiani

mi sono dimenticato ma

avrete pazienza perché l'età

ha i suoi difetti

il sigillo dell'anastomosi colorettale

il ruolo del cianoacrilato

Buongiorno a tutti, sono Rocco Leggeri, vengo dall'ospedale di Matera.

Può partire il video?

Hai dieci minuti e facci capire per quale motivo.

Questa è una paziente di 52 anni, di verticolite acuta, terzo episodio.

e in questo caso però aveva anche un ascesso peridi verticolare, quindi aveva una perforazione coperta.

Noi abbiamo per onestà intellettuale, qui vedrete i passaggi classici dell'emicolettomia sinistra,

però ad un certo punto, proprio perché nello scollamento verso il basso avevo difficoltà nel riconoscere il piano per non ledere l'uretere, abbiamo deciso di convertire.

L'unica cosa, però, è che tutta la preparazione e quasi tutta è stata fatta in laparoscopia, anche se open, noi poi l'anastomosi l'abbiamo rinforzata con l'utilizzo del cianoacrilato, questo perché comunque era per una patologia infiammatoria tra l'altro complicata.

Grazie mille.

Soprattutto in laparoscopica è possibile utilizzarlo per via di nebulizzazione e noi in laparoscopica lo utilizziamo anche per solidarizzare il gerota coltold a fine intervento.

Il nostro gruppo si occupa anche di chirurgia toracica, noi utilizziamo il glubran sulle resezioni polmonari, soprattutto vazzolobectomi, sleeve lobectomi o anche pneumonectomia dove il moncone bronchiale è a rischio di fistola broncopleurica perché ha un effetto soprattutto sull'areostasi del parenchima.

Su quello credo che sia più razionale l'infiego, perché l'areoste con i collanti è fondamentale.

Qui è sparito l'immagine, ah no, è ricomparso.

Quanti casi avete? Avete un'esperienza superiore a quella di Bari per numero di casi trattati?

Cioè possiamo avere qualche indicazione maggiore sul global per le anastomosi?

Sì, perché come collante del retroperitoneo, della fascia, del meso, ce ne sono tanti.

Beh, professore, sono alcuni mesi che lo utilizziamo, quindi è un numero ancora esiguo.

Però abbiamo notato, e questo avviene anche sull'ilo polmonare, soprattutto in pazienti chemio pretrattati,

con chemioterapia abbiamo notato che c'è anche un'attività batteriostatica.

Ecco perché in questo caso anche se open l'anastomosi noi abbiamo utilizzato il glubran perché comunque si trattava di una diverticolite acuta complicata.

Microfono per favore, così sentiamo tutti. Dura 10 minuti questo filmato?

Anche 6 minuti, può andare avanti se vuole.

L'esperienza del gruppo toracico arriva al grubran come punto di... oppure avete...

Perfettamente giusta l'osservazione. Noi abbiamo utilizzato di tutto, flosil, pleurasil, tacosil, che non è niente male, soprattutto sull'ilo polmonare pretrattato.

Però, scusa se ti interrompo, alcuni sono degli emostatici e altri sono dei collanti.

C'è il Tacosil che è un emostatico sigillante, quindi la differenza è collante, sigillante, emostatico.

Poi ci stanno altri che hanno anche un effetto antibatterico che sono emostatici e antibatterici.

Tant'è vero, professore, che soprattutto nei pazienti enfisematosi, dove eravamo costretti a fare delle resezioni parenchimali, andava sulla trancia di sezione col taco.

A tuo giudizio, in letteratura, c'è una documentazione ineccepibile che qualcuno di questi prodotti abbia un'efficacia reale come emostatici, come collante, come sigillante o come batterio statico?

C'è un lavoro del 2009 fatto dal gruppo di Bologna del Sant'Orso e del professor Stella della Toracica dove ha preso come campione 15 maiali, non è un numero importante, è chiaro, però voglio dire da un minimo di evidenza, divisi in tre gruppi, 5 maiali ciascuno.

Primo gruppo, tutte e 15 i magliali hanno subito delle wedge resection, quindi resezioni atipiche polmonari.

Il primo gruppo, la resezione è stata fatta con suturatrice meccanica rinforzata.

Secondo gruppo, bisturi freddo più glubran.

Terzo gruppo, suturatrice meccanica più glubran.

L'utilizzo del glubran non era superiore, però i risultati di perdite aeree dal drenaggio toracico erano praticamente compatibili, soprattutto il secondo gruppo, quindi resezione atipica con bisturi freddo e glubran, era compatibile con la suturatrice meccanica rinforzata, primo gruppo, e suturatrice meccanica più glubran, terzo gruppo.

Quindi voglio dire, farebbe pensare che sigilla allo stesso modo, chiaramente parliamo solamente di 15 cavi.

Va bene, grazie.

Allora se c'è il collega testa possiamo andare avanti con cancro ascesso dalla flessura colica sinistra, approccio laparoscopico in urgenza di ferita.

Buongiorno a tutti, torniamo sull'argomento che abbiamo affrontato poco fa con il bel contributo del gruppo di Prete.

Questo è un caso un po' diverso e la linfadenectomia non sarà quella che io concordo con lui ma che in questo caso non sono riuscito a fare.

La paziente era una paziente abbastanza giovane con uno stato settico ingravescente, occlusa e con una diagnosi indefinita

La colonoscopia non ci aveva detto nulla, ci aveva detto semplicemente che c'era una massa dell'angolo colico di sinistra in parte accessualizzata e dimostrata anche l'attacca.

Qui siamo in semi-urgenza, la Presidente è dentro da 48 ore a febbre alta. Qui è la liberazione della massa che come vedete è completamente adesa alla parete addominale anteriore e fra poco arriverà lo sbaffo di Pus che ci aspettavamo e che era già stato visto dalla TAC.

A questo punto io ho preferito andare avanti, non è semplice perché ovviamente c'è una sovversione completa dei piani, qui è il tentativo ovviamente di trovare di nuovo il piano regolare tra il diaccolamento della radice del mesocolon trasverso al pancreas che vedete qua sotto,

rotto e poi la liberazione di questa zona completamente sovvertita tra la parete addominale

dove c'erano segni di flogosi superficiale e la lesione stessa. Siccome non sappiamo

di che cosa sto facendo, faccio qualche biopsia così un po' brutale per vedere se c'è tessuto

neoplastico o non c'è tessuto neoplastico e piano piano riesco a ritrovare in qualche

maniera, si riesce a ritrovare un po' di ordine anatomico. Ovviamente in questo caso

caso la gastroepicloica chissà dov'è la radice.

Quanti anni aveva questo paziente?

Questa signora ha 65 anni.

L'altro problema che ci troviamo fra poco, se lo vedrete, è l'accollamento completo,

l'adesione completa al piano O.

Qui finalmente un po' più di ordine, abbiamo trovato il passaggio sotto e qua il problema

Milza che è completamente fusa con la lesione, perlomeno con i tessuti infiammatori, quindi il pensiero se togliere questa milza o se non toglierla, intanto che ci penso sopra, riesco in qualche maniera a trovare un po' di clivaggio, una cosa abbastanza così accettabile e piano piano con un po' di sofferenza anche la milza, come vedrete fa poco, viene via.

Bisogna avere molta pazienza, bisogna essere cauti, non bisogna avere fretta, se non si è in condizione di farlo con questa tecnica si deve aprire ed eventualmente essere anche più radicali.

Viene via che è venuta via, è venuta via, è un po' disperata perché è un po' stereotica.

È maliziosa questa, è maliziosa.

Valiziosa sì, certo, ho capito, pochi capelli, non bianchi ancora, ma pochi, e poi la liberazione dell'angolo colico sul piano corretto, mettiamo uno di questi device e poi quando ovviamente sollevi, ecco qua l'ospite, quindi è sicuramente una lesione neoplastica e facciamo quello che abbiamo visto far molto bene dai colleghi di Bari, del Miuli, la liberazione della vena mesenterica inferiore.

Qui c'è un ramo arterioso, probabilmente un ramo autonomo per l'angolo colico di sinistra, che viene fatto saltare, dietro c'è la vena, eccola qua.

Siamo andati abbastanza ridosso dell'emergenza, quindi ci sembra di aver fatto una discreta, almeno in questo punto, linfadenectomia.

e poi come diceva giustamente Prete prima andiamo a cercare la radice della mesenterica inferiore

e liberiamo il tronco arterioso e isoliamo la colica sinistra

e qui facciamo questo tipo di linfadenectomia che ritieniamo corretta.

Siamo un po' fortunati perché la paziente ha un po' di dolico colon

e l'intestino è un po' flosso, viene su abbastanza bene

quindi possiamo anche presumere di poter fare un'anastomosi senza tensione colocolica ci

prepariamo il discendente questa è l'arcata marginale lo scheletrizziamo qua è quasi

preparato il moncone distale ok e qua ritorniamo sul trasverso per andare a cercare l'arcata di

sinistra della collica media che si vede e la sezioniamo l'emergenza e si vede come si definisce

l'area ischemica mi piace molto l'angolo collico laparoscopico lo faccio tutte le volte che posso

e concordo con prete sulla linfadenectomia che in questo caso però insomma ci sembrava un po

al di là del bene e del male però quello che lui dice è molto corretto io lo condivido e ricordo

anche che negli anni cinquanta si pensava che i tumori del colon trasverso avessero un

comportamento biologico differente, addirittura alcuni autori facevano la splenectomia in blocco.

Qua l'anastomosi l'ho fatta intracorporea, tutte le volte che posso la faccio intracorporea o che

possiamo la facciamo intracorporea. Vedete l'intestino era dilatato, per fortuna non c'era

tanto liquido, non c'era tanto contenuto intestinale, era più che altro gassoso,

A noi quello che era preoccupato era lo stato febbrile persistente e l'idea di andare anche a fare sotto guida radiologica a drenare quella raccolta non ci sembrava una buona idea, anche perché la cute sovrastante era tutta arrossata e poi guarita nel giro di qualche giorno.

E' molto interessante questo problema, la coincidenza del cancro con i diverticoli non è proprio eccezionale, credo che chiunque faccia chirurgia del colon o chirurgia d'urgenza trova diverse volte questa coincidenza,

Per cui se non si è proprio sicuri o sicurissimi che il pseudotumore non sia un vero tumore, conviene fare una colectomia, cioè trattarli tutti come se fossero dei tumori.

Esatto, ed è quella la scelta che...

Quello potrebbe essere il messaggio...

Sì, bisogna starci molto attenti perché poi...

Che viene anche per queste forme di ascesso che possono essere... l'ascesso potrebbe essere una complicanza dei diverticoli e magari il tumore essere una...

il pezzo è stato estratto da una laparotomia

trasversa, avete un T3 N2B

M0

la pazienza è stata per adesso bene

e vi ringrazio per

l'ascolto

apprezzando molto

la relazione, volevo chiedere

quante volte è venuto in mente

di convertire durante quell'intervento

questo?

ma devo dire che io sono abbastanza

abituato a fare

il colon trasverso

e anche l'angolo colico in laparoscopia

per cui non ho avuto

quello che mi preoccupava di più era

innanzitutto capire di che cosa stavo facendo

di non far danni

che è la cosa principale che secondo me è la regola

fondamentale non far danni

non fissarsi perché io sono uno che fa

il 70% dei colon

75% dei colon dati PNE

in laparoscopia

per cui non è che ho

però c'è anche il momento in cui uno ci deve ragionare

se mi rimane in mano la milza

Posso anche tirare via la milza in laparoscopia, però insomma mi sembra che siamo un po' al di là del bene.

Volevo sottolineare che io concordo però completamente con quello che diceva Prete prima,

che la linfadenectomia dell'angolo colico deve essere precisa, quindi la catagastropipoica va portata via.

Ma sai, i linfodi positivi ci sono con una certa frequenza anche perché tu sai bene che il cancro del colon trasverso

è un cancro che viene di solito diagnosticato tardivamente, sono quasi tutti tumori grossi.

raramente, a meno che non siano in corso

di qualche programma di screening

che viene con il polipo degenerato

esatto, però se no sono tumori grossi

perché stanno lì a un punto grosso

del colon, quindi il transito cofeicale

c'è, non fa sangue

perché viene mescolato

quindi molto spesso sono NPU

grazie, complimenti

Liguori

il collega Liguori

ha due, la collega Liguori

o per

il collega Liguori, perché

Perché conosciamo molti liguori.

Non mi prendete per un alcolista.

Prego.

Di quale video stiamo parlando?

Dunque, lei dovrebbe presentare ricanalizzazione e colorettare la paroscopica single port dopo procedura di Hartmann la paroscopica

e poi c'è la colorafia la paroscopica per perforazione di atrogena del sigma.

Perfetto.

Possiamo partire?

Possiamo partire.

Prego, ci illustri.

Sì, quello che vi presento è appunto un metodo che utilizziamo un po' particolare per la ricanalizzazione dopo intervento di Hartmann.

Allora, vedete, questo è un caso di diverticolite del sigma complicata da scef superi di verticolare.

Mi scuso per la qualità delle immagini, probabilmente non salta immediatamente all'occhio, ma c'era anche una peritonite diffusa, per cui abbiamo deciso appunto per un Hartmann.

e andiamo quindi a cercare il nostro piano di scollamento tra fascia di Told e fascia di Gerota,

ci spingiamo lateralmente per andare a individuare i vasi, in questo caso i vasi sigmoidei,

ci spingiamo poi in alto verso la flessura sinistra per andare a mobilizzare il colon quanto basta

perché la stomia che andremo a confezionare non subisca attrazioni,

Clippiamo i vasi sigmoidei e prepariamo il sigma e sezioniamo.

Allora ho messo tutta la parte relativa all'estrazione del pezzo e al confezionamento dell'astomia

perché in realtà quello su cui volevo focalizzare l'attenzione non era tanto il primo intervento

quanto proprio il nostro meccanismo di recanalizzazione

che facciamo utilizzando un metodo un po' particolare.

dipende dai casi

in genere dopo

due mesi

come al solito prepariamo

la stomia posizionando

la pinza a rastrello che ci servirà

per il confezionamento della borsa

di tabacco

e quindi posizioniamo

la testina della suturatrice circolare

e adagiamo in tutto in addome

dove è la novità?

nella preparazione del nostro apparato per la SILS

che facciamo utilizzando un guanto

forandolo su tre estremità, su addita alperne per intenderci

e solidarizzando con i trocar attraverso un cerotto

di quelli adesivi utilizzati per intenderci

per fermare i cavi in laparoscopia

Il dispositivo così formato viene connesso a rivestire un alexis, quindi un retrattore di parete e vedete poi induciamo quindi lo primo peritoneo e introduciamo la telecamera.

Ma questo lo fate per risparmiare rispetto al gel point?

sicuramente è un meccanismo

è un apparato un po' artigianale

però è efficace

ci permette di fare l'intervento

anche non avendo molti mezzi a disposizione

e non avendo lo strumentario apposito

per questo tipo di procedura

fondamentalmente è molto economico

poi oltretutto c'è il vantaggio

che per questo tipo di intervento soprattutto

mentre per introdurre l'apparato

per lo strumentario per la SILS

bisogna fare un'incisione umbilicale

di solito almeno di 2-3 cm

invece qui abbiamo a disposizione

tutto lo spazio occupato dalla pregressa

astomia. Lo spazio della colostomia

esatto e quindi ci consente

visto che lo spazio è così

ampio e impedisce

che i trocar

si tocchino, è possibile

fare l'intervento

il primo operatore può fare l'intervento anche da sinistra

Nella Lexis sappiamo che ci sono

Sono più di una misura, c'è il 7-8 cm, c'è il 9-2, credo, 9, voi avete usato il 7-8?

La S, quella più piccola.

Il 7-8, poi ce n'è uno più piccolissimo, il 7-8 probabilmente.

E questo forse dà una maggiore manovrabilità degli strumenti.

Esatto, non c'è conflitto tra i trocar.

Piuttosto che mettere i trocar direttamente nel gel,

tenendoli più lontani

c'è uno spazio maggiore di manovra

c'è uno spazio maggiore, sì

e l'operatore può eseguire l'intervento da sinistra

anziché da destra come normalmente la paroscopia

e abbiamo poi

fatto un'ulteriore incisione

per la prova idropneumatica

che sarà dibita poi

alla fuoriuscita del drenaggio

va bene

grazie

avrà due battimani

perché

Perché colorafia laparoscopica per perforazione iatrogena del sigma dovrebbe partire adesso, no?

Sì, questo è un caso abbastanza inconsueto.

Il paziente viene al pronto soccorso con dei fortissimi dolori addominali, addome assolutamente non trattabile,

Blumberg positivo su tutti i quadranti, evidenza di area libera all'RX addome e soprattutto dato anamnestico di una recente coloscopia.

Decidiamo per una laparoscopia esplorativa e questo è il quadro che troviamo, quindi una peritonite estercoracea diffusa nonostante fossero passate soltanto poche ore dall'evento, dalla coloscopia, nonostante il paziente avesse comunque assunto una preparazione intestinale.

Quella zona viola che vediamo è una porzione di sigma contusa che è sede di una perforazione intestinale ricoperta da ematoma.

Che cosa facciamo? Decidiamo di dedicarci prima alla toilette peritoneale, lavando con almeno 10 litri di soluzione fisiologica, come si fa in questi casi, tra le anze, vedete come i mesi siano già molto spessiti e il tenue così iper-emicum, nonostante fossero passate pochissime ore dalla colonoscopia,

e quindi a livello delle docce pareto coliche e nel douglas e poi ci dedichiamo quindi alla

perforazione che innanzitutto andiamo a esplorare con caute manovre con con l'aspiratore quindi per

esploriamo ed esponiamo il margine del difetto infatti se vedete nella a livello del buco del

del foro, proprio dove

l'aspiratore a destra, in alto

si può già intravedere una porzione

di mucosa eviscerata del sigma

si vedrà meglio più avanti

e allora qualche

dato sulle perforazioni di

adrogene del colon, si verificano

in letteratura soprattutto per

coloscopie operative

a una frequenza molto bassa

che va dal 0,2 al 3% dei casi

i meccanismi

di perforazione possono essere

diversi da barotrauma, da

da elettrococulazione, da trazione per stiramento e da danno meccanico diretto dell'aspiratore.

Nella maggior parte dei casi, come in questo, si verificano a livello dell'aggiunzione retto sigma,

in quanto il sigma, essendo convoluto, predispone allo sviluppo di alte pressioni

e può ostacolare il movimento dell'endoscopio.

e nel 75% dei casi la diagnosi è precoce sia nelle prime 24 ore

a questo punto ci si chiederebbe se il trattamento endoscopico è possibile

in realtà è possibile con clip o con endoprotesi

però a condizione che la perforazione sia precoce

l'individuazione della perforazione

a condizione che sia limitata quindi non maggiore di 2 cm

e soprattutto che il paziente non abbia i segni di irritazione peritoneale e non era assolutamente questo caso.

Per cui stiamo cercando di allontanare le appendici epiploiche per evitare che la sutura della perforazione

cada su un territorio grasso e quindi che non darebbe garanzie di tenuta

e stiamo sezionando la sierosa per esporre il più possibile i margini della perforazione

per poter poi suturarla.

Perché dico suturarla? Perché una sutura diretta della perforazione

può essere una strategia sicura e efficace in alternativa alla resezione

e o a un'astomia, soprattutto quando la perforazione è avvenuta su una mucosa sana,

quindi esente da alterazioni di tipo neoplastico o infiammatorio.

Stiamo quindi preparando tutti i bordi, cerchiamo di esporre bene i margini per avere più spazio possibile per posizionare, per suturare.

Qualche volta fate anche delle resezioni oppure cercate sempre di fare la colorafia?

Non capita spesso.

Certamente, ma diciamo teoricamente o virtualmente, che so io, se raggiunge più della metà della circonferenza dell'uma intestinale.

No, certo, dipende sia da quello che dalle condizioni, dalla peritonite, soprattutto dalle condizioni generali, quindi la presenza di una peritonite che impone...

Che va a finire che la colorafia può essere più complessa di una resezione, poi si può decidere anche di proteggerla o meno, o meglio.

Però sì, quando la cavità addominale è molto contaminata e la perforazione è molto ampia, assolutamente si fa un'ostomia.

In questo caso invece il difetto era piccolo, abbiamo potuto posizionare due punti di trazione, adesso introduciamo una stapler, quindi sezioniamo e sudoriamo il tessuto.

Sì, abbiamo fatto tutte e due le cose, abbiamo fatto anche un sopragitto in punti staccati, come si vede adesso, ulteriore garanzia di tenuta.

Che dice il professore Prete? Mi piacerebbe vedere un esame radiografico fatto a distanza perché la stapler dovrebbe essere messa in maniera ortogonale rispetto all'Ume, se no rischia di determinare un'astenosi.

Voi avete controllato endoscopicamente o radiologicamente questa cosa dopo l'intervento?

Il paziente si è rialimentato in terza giornata, si è canalizzato subito e non ha avuto problemi

comunque la stapler se si vede è stata introdotta parallelamente come diceva lei

Bene, grazie

Allora adesso abbiamo una lunga serie di video robotici

C'è Giacca, il collega Giacca, Retto Pe? Prego, come no? A chi la vuol fare?

Apprezzo perché credo che in questo tipo di situazioni è sempre un po' difficile prendere una decisione, può andarti bene se tu fai la sutura, può andarti bene se può andarti anche male, nel senso che poi molla dopo tre giorni eccetera eccetera.

L'unica cosa che mi sono chiesto, ma chiedo a tutti, non tanto alla dottoressa che forse non ha ancora neanche i capelli giusti per poter rispondere, è come fidarsi a mettere una strutturatrice su quella zona così ecchimotica.

Rimane una bella domanda.

la microcircolazione è quella che corre lungo le frange piploiche, quindi non mi sembrava proprio così, non so se l'abbia fatto lei l'intervento, immagino, lei avrebbe fatto la stessa cosa, è una curiosità per quelli che sono più giovani.

Risponda sì o no così possiamo andare avanti.

Sì, abbiamo comunque poi posizionato dei punti a coprire la zona.

Per di sicurezza.

Esatto, di sicurezza.

E' andato bene, si è canalizzato subito, l'ha detto, rimane una perplessità per casi simili.

Prego, abbiamo detto rettopessi robotica per un voluminoso rettocele?

Buongiorno, il video che vi presento è una rettopessi robotica eseguita nel centro di Campo San Piero con il nuovo sistema da Vinci XI.

La paziente è una paziente di 85 anni nonostante l'età sostanzialmente priva di comorbidità che ovviamente ha eseguito una manometria anoretale come di parassi nel nostro istituto prima dell'intervento.

L'accesso ottico è sotto umbilicale e i tre trocarobottici vengono posizionati allineati come diceva il collega all'inizio della sessione sostanzialmente su una linea ipotetica tra le due spine iliache.

L'intervento inizia con l'incisione del peritoneo a destra a livello del sigma e in realtà un po' più alto rispetto al promontorio perché la paziente ha un sigma molto lungo e convoluto e ritorto su se stesso.

Mediante la stessa incisione si inizia la dissezione a livello del mesoretto preservando quindi il mesoretto, quindi tutta la sua dissezione posterolaterale.

Viene completata e fra un attimo vedrete l'importanza del sigma della paziente.

A questo punto spostato il sigma verrà poi utilizzato un trocar laporoscopico di servizio posto nei quadranti alti, spostato il sigma lo vedete come è convoluto e ritorto, si incide il peritoneo a sinistra, questa volta un po' più in basso e sostanzialmente mediante questa linea di incisione longitudinale si procede a quella che sarà la dissezione prima posterolaterale a sinistra che congiungerà quella di destra e quindi la dissezione anteriore nel retto.

retto vaginale. Una volta che il retto è discretamente mobilizzato, l'operatore con un HDA

traziona il retto cranialmente e qui vedete esattamente quello che succede durante la riduzione

del prolasso da dentro e visto da fuori. Le due immagini sono perfettamente sincronizzate.

Questa manovra mi permette quindi a questo punto di completare la mia dissezione su entrambi i piani, quindi verrà completata questa dissezione di un centimetro e mezzo che manca sul piano anteriore e successivamente la dissezione laterale e poi con la posterolaterale completa.

Fondamentale ovviamente è il concetto di preservare per intero isolando il retto, preservare il mesoretto per non andare a compromettere la vascolarizzazione del viscere.

Si completa, ecco che ci si avvicina sezionando questi ultimi tracci di setto, ci si avvicina a quello che è il mio target posteriore ovvero al piano degli elevatori, il rete a questo punto è sostanzialmente isolato circonferenzialmente con preservazione del suo mesoretto, adesso lo vedete bene in questa immagine qua, il rete è completamente libero e inizia la vera e propria plastica.

Quello che viene confezionato è una sorta di modificazione della plastica di Wells, quindi una sling posterior.

Vengono posizionati tre punti sulla mediana della fascia presacrale in materiali differenti, adesso li vedrete, semplicemente per poterli riconoscere successivamente.

I tre punti sulla mediana vengono distanziati uno dall'altro di 5 cm utilizzando un sizer.

Nel frattempo la rete viene preparata fuori dall'addome, ripiegata verso l'interno, è una rete rettangolare in un materiale misto, viene ripiegata verso l'interno e sulla sua mediana vengono posizionati tre punti di repere distanziati ovviamente 5 cm l'uno dall'altro che saranno poi i punti di fissaggio sul pavimento pelvico.

La rete viene inserita come vedete ripiegata su se stessa e fra un attimo vedrete i tre punti, la rete misura 15 cm x 10 cm, vedete il punto precedentemente posizionato esternamente sulla protesi e vedete che utilizzo i punti passati prima che sono stati messi in materiali diversi in modo da non confondermi poi successivamente durante la plastica a livello dei punti di repere.

Ecco, passato e fissato l'ultimo punto sulla rete, la rete viene aperta a paracadute, viene distesa, distesa in modo da farla adagiare sul piano sacrale e una volta ben distesa, ecco, il retto vi viene fatto adagiare internamente e la rete viene fissata a posto lateralmente, in realtà con tre punti laterali a destra e a sinistra sul viscere,

cercando di non prendere la parete del viscere e lasciando, come è descritto nella tecnica di Wells, sostanzialmente il terzo anteriore libero.

Ecco, sostanzialmente negli ultimi tre tempi vedete il grande vantaggio per cui stressiamo che questo intervento venga condotto in tecnica robotica,

che è quello che, pur lavorando in uno spazio tendenzialmente stretto come la pelvi è complicato,

il robot permette al chirurgo di operare agevolmente

e quindi di confezionare una plastica che sia il più morbido possibile.

Scusi, io dichiaro di non aver capito bene.

I tre punti iniziali erano in profondità sul pavimento pedico, in presa acrale.

Cioè sono quelli che dovrebbero tenere, impedire al retto di scendere.

E poi mettete tre punti più in alto sul mesoretto?

Lateralmente, esatto.

Come fanno questi a impedire che il retto possa scendere da capo?

Le plastiche, a parte l'indicazione che per una donna di 82 anni rispetto a una donna dell'ORM,

o un intervento fatto per via transanale, una resezione, ma io non riesco a capire.

Nelle rettopessi laparoscopiche si ancora la protesi al promontorio del sacro e poi si fa girare intorno al retto e sul retto molto basso, extraperitoneale o a livello di là, si mettono i punti sul retto.

In modo tale che se il retto vuole scendere viene trattenuto dal promontorio del sacro dove è fissata la protesi.

Qui invece avete rovesciato il problema, cioè avete messo l'ancoraggio del retto in fondo, vicino al pavimento pelvico.

In realtà i tre punti ancorati sul pavimento ancoravano soltanto la protesi.

Sì, e quindi quella è la zona solida che dovrebbe impedire il prolasso.

Se voi mettete poi la rete sul retto più in alto, come impedisce il prolasso?

recidivo ovviamente

cioè mi sembra

concettualmente

non lo so scusate

se ci sono delle persone qui

fissate la rete

non posso che ribadire

quello che ha detto Pretti

fissate la rete

la rete dovrebbe impedire la discesa del retto

quindi dovrebbe essere fissata in alto

promontorio del sacro

bastano due punti

noi facevamo

delle rettopessi con una rete

sagomata a pantalone cioè ancorata sul retto sul promontorio del sacro e poi giravano le due

branche in avanti. Abbiamo imparato invece negli Stati Uniti che loro fanno un'unica striscia

stretta e lunga ancorata sul promontorio del sacro e che gira questo perché giustamente mettendo due

bretelle intorno al retto si rischia di restringerlo e quindi di dare disturbi della

la defecazione, non un'ostruzione importante. Però rimane il concetto che il punto fisso per

impedire il prolasso, il promontorio del sacro o comunque la fascia presacrale al di sotto del

promontorio, le reti di Aivalon, la protesi di Aivalon che si usava una volta. Sono riuscito a

farle capire qual è il mio dubbio, che lei mi dovrebbe risolvere, il nostro dubbio. Perché mai

l'ancoraggio del retto

è fatto più in basso del viscere

forse

probabilmente

il senso è che mettendo

la rete

dovrebbe impedire la discesa

del retto perché

forma una sorta di culla

di doccia che trattiene il retto

questo dovrebbe essere

questo dovrebbe essere

questo qua dovrebbe essere

il concetto

E quindi l'esperienza io personale ne ho poca e ovviamente la letteratura degli ultimi decenni, le tecniche descritte.

Prego, c'è una mano alzata lì in fondo, sentiamo se c'è un contributo.

Una domanda così più rapida. Come sta la paziente?

Nel senso che il prolasso non c'è più e la defecazione è normale.

La defecazione è quasi normale.

Se poi vogliamo discutere sull'indicazione...

Perché l'impressione che abbia decongelato...

Se prima volevate un attimo far parlare al dottor Molpurgo che vi spiega forse meglio di quello che posso fare io.

Forse ci può chiarire qualche cosa.

Innanzitutto la parte prossimale della rete viene ancorata al promontorio sacrale

e poi la parte superiore della rete va giù fino a la parte superiore della rete

poi il retto viene tirato su come si è visto bene da quelle immagini contemporanee

e comunque viene fissato più in alto rispetto a dove era

E secondo me la cosa fondamentale, che in qualche modo vedo che avete capito anche dalle domande che state fatte, è che non deve assolutamente essere fatta una pelvi congelata, la rete deve essere assolutamente molto morbida, tant'è vero che noi preferiamo mettere le reti in materiale parzialmente riassorbibile, io addirittura preferirei che ci fosse una rete completamente riassorbibile, che non rimanesse nulla.

Infatti i punti sulla fascia pressacrale sono dei punti molto morbidi, noi praticamente pizzichiamo solo la fascia perché voglio che il retto rimanga morbido.

Quindi è per mantenere la rete fissa che mettete quei punti, però ne mettete anche prossimamente in alto per solidarizzare con la fascia pressacrale.

Allora è tutto più chiaro. Condivido il parere di una rete riassorbibile completamente che ai miei tempi esisteva, cioè non nel Settecento come voi pensate, ma negli anni Sessanta esisteva una rete di Vicry che poi fu tolta dal commercio, negli anni Settanta scusate, completamente riassorbibile, Settanta-Ottanta, poi è stata tolta dal commercio non so per quale motivo.

Però se fosse completamente riassorbibile sarebbe meglio.

Grazie e scusi le domande.

Possiamo invitare il collega Daldosso, nostre prime impressioni sull'utilizzo dell'iDrive TM Ultra Powered Stapler nella chirurgia colorettale?

Immagino che sia la semirobotica o un device elettrico-elettronico.

Un device che si può usare anche in chirurgia laparoscopica.

La paroscopia, che ormai dobbiamo dire tradizionale.

Grazie.

Vi presento queste nostre prime impressioni sull'utilizzo di questo nuovo device che utilizziamo da luglio di quest'anno.

Recentemente utilizzavamo l'Endogia Ultra, che è uno strumento manuale, meccanico,

uno strumento che per quanto ergonomico non permette di eseguire tutte le manovre con una mano sola,

in cui l'applicazione dei punti e la sezione dipendono molto dalla mano e dalla forza dell'operatore

e in cui inevitabilmente ogni manovra dell'operatore, specialmente nello sparare, si ripercuote sul viscere.

Invece questo è uno strumento elettrico, un device elettrico elettronico che può essere azionato con una sola mano

per cui il chirurgo si concentra sulla procedura invece che sul dispositivo

e che è indipendente, la cui funzione è indipendente dalla mano e dalla forza dell'operatore.

Permette inoltre un miglior controllo di piccoli movimenti in zone ristrette, come uno scavo pelvico,

si ha anche la percezione di una maggior sicurezza nel suo utilizzo,

perché è lo strumento che dice sono posizionato bene, ho chiuso bene, puoi azionare.

e ovviamente non c'è un movimento di sparata per cui non c'è nessuna ripercussione sul viscere stesso.

Tutto questo porta ad una migliore e corretta applicazione dei punti,

una miglior precisione nella linea di taglio e anche un minor sanguinamento.

Così viene dichiarato, ma in effetti sono anche le nostre prime impressioni.

Adesso vi faccio vedere alcuni video.

Il primo è una resezione anteriore bassa in laparoscopia eseguita con l'endogia ultra

nel dicembre dello scorso anno, adesso lascio appunto la parola alle immagini,

è da notare i movimenti, lo conosciamo lo strumento, qualunque movimento di angolazione

lo vediamo avviene a scatti, l'operatore è già impegnato con la mano sinistra

nel trazionare il viscere, con la mano destra nel momento in cui decide anche

di rilasciare la morsa e di riposizionare, non può farlo con una mano sola

a meno che non lasci il device e lo riapra.

Allo stesso modo, adesso vedremo, fra un po' avviene l'applicazione dei punti, la sezione.

Ecco, vedete, tutti questi movimenti sono i movimenti di ripercussione della mano del chirurgo

che si ripercuotono, si riviscerono, insomma, è evidente che avviene così.

Ecco, vedete qui questi movimenti.

Questo è il principio che ha animato poi le strutturatrici elettriche, per evitare proprio questi...

Sì, sì, sì, ed infatti di questo poi in qualche modo parliamo, no?

Ecco qui, questo strumento è appunto uno strumento tutto elettrico, elettronico, questo è un paziente di 50 anni, di sesso maschile, ha 15 cm e un polipo di un sessile di un solo centimetro che è risultato essere un adenoma cancerizzato che infiltrava la sottomucosa.

Completa con una conoscopia, con un tatuaggio a valle della sede, eseguiamo una resezione anteriore del retto.

Ecco, tutte le manovre che abbiamo visto prima sono più delicate, più dolci, anche più semplici per l'operatore da eseguire.

La chiusura del morso o la riapertura, se si decide di posizionare più in basso lo strumento, avvengono in maniera più progressiva, più lenta, più dolce.

Adesso il movimento dell'applicazione dei punti della sezione. La differenza è evidente. Il device dice che ho chiuso perfettamente con dei led, puoi azionare la sezione. Questo è un riscontro utile al chirurgo stesso.

stesso. Inoltre, mentre la sparata manuale è una sparata dove il chirurgo si accorge

della resistenza che avverte, è concentrato sul far avanzare la sezione. Invece qui è

lo strumento stesso che sente lo spessore del viscere e adegua anche la sua velocità.

Oppure il chirurgo stesso, in questo caso il chirurgo volontariamente decide di avanzare

lentamente più per una dimostrazione che per un motivo reale ci sono delle pubblicazioni che in

qualche maniera dicono che questo tipo di suturatrice ottiene un vantaggio nelle dei

scienze o no a suo giudizio no bene io non ne ho trovate non saprei dirle in questo senso è

Perché altro è la comodità che tutti possono intravedere come grande...

E poi bisognerebbe metterla a confronto con dei risultati migliori perché immagino che costi anche di più di una suturatrice convenzionale.

Sì, costa di più, è poliuso però, ecco viene data per almeno una cinquantina di pazienti.

Adesso c'è un altro intervento che vorrei far vedere perché in questo caso invece una resezione anteriore ultra bassa del retto, sempre per un polipo voluminoso ma sempre il risultato è essere un adeno carcinoma, di solito la struttura atrice la mettiamo nel fianco di destra, qui invece abbiamo deciso di mettere in ipogastrio, uomo, basso e qui si apprezza ancora di più le caratteristiche di cui parlavamo prima, la possibilità di manovrarlo, di ruotarlo.

E se in questo momento avviene appunto la sezione del viscere, non si avverte nessun movimento, è uguale, è uguale, del manipolo, sì sì sì sì sì, vero, sì, sì, concordo, sì, questa batteria che è da un lato si garantisce, però è pesante, lo strumento è la prima impressione che si ha.

io ho usato questa

abbiamo usato anche le alte

però ho usato il mio direttore

non so se vuol dire la sua opinione in merito

questa appunto è pesante

alleggerita dal fatto che il troca fa perno

questo si aiuta molto

un minimo di apprendimento

perché gli strumenti si è vero

ci vuole un po' per capire qual è l'istrumento

si è vero all'inizio

Tica

del mio collega

la cosa bella di questa roba qua

Intanto rispetto agli altri device è che gli altri device non si muovono e non si elettrificano i movimenti ma c'è una spina che li devi tu meccanicamente mobilizzare, mentre questo la mobilizzazione e l'angolatura è tutta elettrificata, cosa non da poco.

soprattutto nei momenti qui tipo in questi casi qua dove si arriva a quei livelli là

che sei praticamente sul piano sotto e dove hai bisogno magari di un movimento raffinato di un qualche millimetro

per angolare meglio la cosa con quell'altro non riesci a farla e questa è la prima

la seconda invece è relativa ai costi dove noi in Veneto siamo molto pressati su questa cosa qui

i costi di questa strutturatrice sono sicuramente diversi dal manipolo

però noi abbiamo fatto un impatto

noi facciamo mediamente un centinaio

di colon all'anno

nella nostra struttura

e abbiamo fatto una valutazione economica

con l'economato di cosa vuol dire fare 100 colon

con 100 manipoli

poi abbiamo chiamato la ditta e gli abbiamo detto

questo è il nostro volume di attività

noi ti garantiamo questi

e praticamente noi abbiamo notato che

nell'arco di un anno andiamo a risparmiare

5.000 euro

con questo presidio qui comparato

risparmiamo 5.000 euro

rispetto alle manuali o rispetto alla concorrenza?

rispetto alle manuali

perché non utilizziamo il manipolo

mono uso non si utilizza

ogni manipolo che tu utilizzi

è un manipolo che compri

la carica è sempre uguale

sì ma anche

stiamo parlando delle sotturatrici

lineari della Covidien?

sì, è quella stessa

ma non è la stessa cosa che il manipolo

lo puoi riutilizzare e cambi soltanto le estremità?

no, è mono uso quello

questo device

sul quale si innesticano le cariche

viene garantito per almeno 50

quindi tu hai 50

interventi dove non apri

neanche un manipolo

su ogni intervento

complessivamente andiamo a fare

e quindi abbiamo notato che

è un device

che ha sicuramente il difetto del peso

non c'è ombra di tutto

ma che ha un vantaggio

nell'ergonomia di gestire

soprattutto certi tipi di strutture

certamente per chi la usa c'è un vantaggio

e l'ultimo che è la cosa secondo me

più importante per la tranquillità

sarà psicologica, sarà quel che vuoi

che quando è pronto per sparare ti dice

la struttura tizia è correttamente chiusa

in certi retti, soprattutto nei post

radiochemio come sono stati questi

o altri che abbiamo fatto analogamente

le strutture là sotto

io non so voi ma quando le faccio a mano

grazie per queste precisazioni

che sicuramente le rendono interessanti

Se è possibile approfittare, professore, e i risultati sulle eventuali decenze con questi casi?

E va bene, evidentemente, forse se la usano da luglio non hanno potuto...

Nulla della tecnica, quindi non abbiamo un dato da poter dire a raffronto, però se devo prendere questi dati qui con i sei mesi precedenti non ho un gap in termini di fistole o cose di questo genere.

Può passare il microfono dietro?

nella nostra esperienza

noi abbiamo usato sia quella

della J&J, la Echelon, sia questa qua

e poi siamo tornati

alla J&J

perché questa qua è troppo macchinosa

troppo pesante

non ti consente un grasp

cioè di prendere bene il retto sotto

e poi di fare alcuni

movimenti anche di trazione che devi fare

sul retto basso

e poi quando la sblocchi

dà uno scatto così

Non vi dica che anche la Ecelon è elettrica e ha un vantaggio economico rispetto a quella?

No, abbiamo confrontato anche noi i prezzi quando abbiamo preso questo manipolo qua e il costo tra la Ecelon elettrica e questa è uguale come diceva lui, quindi il costo è uguale perché il manipolo è riutilizzabile, però siamo tornati alla Ecelon.

Va bene, grazie. Possiamo andare avanti. Emicolectomia destra, meccaniche, sicuramente sono un'evoluzione. Adesso vedremo di una suturatrice, di nuovo di una stapler robotica. Emicolectomia destra, palmieri, ecco le cistectomia robot assistite con suturatrice meccanica, robotica e con il tavolo operatorio integrato per il DaVinci.

Esatto, il caso che vado a presentarvi è proprio questo, anch'io faccio parte del gruppo della chirurgia di Pisa del professor Morelli.

È il caso di una donna di 81 anni che per screening ha eseguito una coloscopia che ha evidenziato una lesione ulcerata a valle della valvola ileocecale, le cui biopsie sono risultati compatibili con adenocarcinoma e che contestualmente all'ecografia dell'addome ha riscontrato una calcolosi della colecisti.

L'attacca stadiativa era negativa per secondarismi.

Qua vedete la disposizione dei trocar che come hanno detto anche i colleghi in precedenza nella nuova versione XI ha una disposizione lineare rettilinea e quindi qua vediamo le fasi del docking e del targeting con il nuovo sistema XI.

I tempi operatori, le fasi dell'intervento in realtà non differiscono molto dalla precedente versione e in linea di massima dai tempi laparoscopici, quindi si inizia con l'isolamento e successivamente poi la sezione del peduncolo iliocolico all'origine e poi si procede con una dissezione in senso medio laterale.

Il DaVinci XI permette rispetto alla versione precedente una più facile docking che associato alla funzione di targeting cioè di andare a scegliere la zona dove si va a operare dispone i bracci robotici nella migliore configurazione possibile al fine di evitare le collisioni esterne dei bracci robotici.

Questo si traduce in una maggior versatilità del sistema robotico, dell'approccio robotico, soprattutto per quanto riguarda la chirurgia multiquadrante, quindi come è la chirurgia colorettale in generale e nella possibilità, come vedremo e come è appunto questo caso, nell'eseguire anche interventi chirurgici combinati nello stesso atto operatorio.

L'XI permette di svolgere alcuni tempi degli interventi colorettali come ad esempio la mobilizzazione della flessura epatica che state vedendo in queste immagini con maggiore facilità.

Questo vantaggio è ancora più evidente nella chirurgia rettale, soprattutto nella mobilizzazione della flessura splenica.

Abbiamo anche pubblicato un lavoro recentemente sull'International Journal of Colorectal Disease dove abbiamo confrontato 10 casi eseguiti con l'XI e 10 casi con la precedente versione e in tutti i casi eseguiti con l'XI è stato possibile eseguire una completa mobilizzazione della flessura splenica con l'approccio full robotic.

mentre solo in quattro casi con la precedente versione e di questi quattro solo in due abbiamo potuto eseguire una mobilizzazione completa.

Quindi qua vedete le fasi della colicistectomia. In questo caso è stato utilizzato anche il nuovo lettino operatorio Table Motion, un lettino che comunica wireless tramite una tecnologia Bluetooth e a infrarossi con il sistema Da Vinci.

e quindi permette di muovere il lettino con il paziente durante l'intervento senza necessità di undocking e lasciando gli strumenti inseriti all'interno del paziente, come vedete appunto nelle varie fasi dell'intervento.

Il gruppo multidisciplinare di chirurgia robotica PISAN è stato selezionato per uno studio di sicurezza e efficacia del lettino operatorio coinvolgendo varie specializzazioni, l'urologia, la ginecologia e la chirurgia generale.

E' emerso come da questo studio chi trae maggior vantaggio dall'utilizzo del lettino operatorio è proprio la chirurgia generale negli interventi di chirurgia addominale.

Cioè in questa disciplina è stato più volte insomma si è utilizzato il lettino, il movimento del lettino per migliorare l'esposizione del campo operatorio.

In questa fase poi abbiamo utilizzato per la sezione del viscere colico e successivamente appunto del viscere ileale le nuove suturatrici robotiche, sono suturatrici come ricordava anche prima il collega che sono manovrate completamente dal chirurgo che ha la console, sono suturatrici dotate come tutti gli strumenti robotici della tecnologia Endorist che permette un'articolazione dello strumento con un range di 108 gradi

E questo chiaramente si traduce in una maggior maneggevolezza da parte dell'operatore in tutte le fasi dell'intervento quando viene utilizzata una suturatrice.

In particolare queste suturatrici sono dotate anche della funzione Smart Clamp, cioè c'è come un feedback da parte della suturatrice stessa che valuta la consistenza dei tessuti e autorizza lo sparo quando c'è una consistenza adeguata.

E qui appunto si procede con un'anastomosi ileocolica intracorporea e sicuramente in questa fase il robot è di grande aiuto sia appunto in queste fasi di posizionamento e poi di sutura da parte della suturatrice robotica

sia successivamente nell'eseguire la sutura sulle brecce utilizzate dalle branche della suturatrice

e sicuramente il robot permette di eseguire una sutura con relativa facilità

se confrontato con l'approccio laparoscopico tradizionale

Perché appunto va a riprodurre sostanzialmente gli stessi movimenti che si hanno poi in chirurgia open.

Appunto qua vedete le fasi della sutura delle due ente, delle tomie insomma, sui due visceri.

Se c'è qualche commento o domanda possiamo approfittare di questi momenti dei punti?

Di solito facciamo un duplice strato per chiudere la...

Se tu fossi un venditore della Da Vinci, prova a convincermi in 30 secondi dell'utilità in questo intervento, di questo evidente passo avanti, ma convincimi a comperarlo.

Sicuramente dovrei essere un venditore bravo nel senso che i vantaggi sono sicuramente sul piano pratico perché comunque eseguire una cucitura su un viscere è sicuramente più semplice e intuitivo perché è molto intuitivo l'utilizzo dei robot e in queste fasi è sicuramente un ausilio.

È chiaro che un chirurgo laparoscopista esperto potrebbe dire che può fare la stessa cosa in laparoscopia.

Questo è sicuramente vero, il robot ha il vantaggio che riduce notevolmente la curva di apprendimento rispetto alla laparoscopia.

Noi anche come centro universitario siamo dotati di questa tecnologia, praticamente qualsiasi intervento di chirurgia addominale, pancreas, diciamo che il vantaggio è più evidente nella chirurgia del retto rispetto magari alla chirurgia.

Ci sono qui altri interventi del vostro gruppo?

banali in che senso? No, la colecisti di solito non si approccia mai. De Corso è stato regolare

della paziente. Grazie. Ah, furbetta? Sì, esattamente quello, il campo ristretto intende

di utilizzo. Cioè della visione che è molto particolare. Permette di spaziare nei vari

Esatto, è proprio quello il grosso vantaggio perché spesso con la precedente versione o si doveva fare l'undocking e quindi fare un double docking oppure si doveva fare una parte ibrida cioè nella paroscopia tradizionale e una parte robotica.

Questa invece supera questa...

E quello è un ulteriore perché poi è un'evoluzione naturale secondo me, perché la paroscopia spesso si sfruttano le posizioni del paziente.

Si può muovere il letto...

Come la paroscopia, diciamo, si muove il lettino...

Senza fare un altro docking.

Senza fare un altro docking, esattamente. Gli strumenti si muovono perché è tutto collegato.

è un notevole passo avanti rispetto ai robot della precedente generazione

quello che è triste verificare è che tutte queste cose quando viene un nuovo modello si capisce quali erano i difetti del precedente

però col precedente livello nessuno dei chirurghi ci aveva detto che ci sono difetti perché non si può spostare il robot

boh, se si deve modificare il letto, se la visione può essere allontanata e più ampia,

si può spostare nei vari quadranti. Questo è un commento. Complimenti e siamo tutti

un po' invidiosi che voi avete tutta questa tecnologia. Grazie. Invitiamo il collega

Furbetta al prossimo, mi pare che siate dello stesso gruppo e quindi vedremo le stesse belle

Belle novità per una proctocolectomia totale con tecnica ibrida laparoscopica HALS robotica con anastomosi J-PAUC anale per poliposi adenomatosa familiare.

Buongiorno a tutti, questo è un paziente giovane di 17 anni affetto da poliposi aderomatosa familiare, aveva in anamnesi la madre e un fratello con la stessa malattia, ha fatto quindi una coloscopia in età molto giovane con evidenza di polipi a tutto il cono.

L'intervento, un approccio a colectomia totale, è stato fatto con questo approccio ibrido, cioè la paroscopica and assisted per la prima parte, quella della colectomia totale, e una parte invece robotica per la proctectomia, la parte del retto.

E' il nuovo da Vinci o il vecchio da Vinci?

Il nuovo si potrebbe pensare che la scelta di fare la paroscopica hand assisted nasce dal fatto sia che un'incisione secondo Fannesti, il sovrappubica, viene fatta anche per togliere il pezzo e con l'hand assisted si possono ridurre i tempi operatori che in questo tipo di intervento sono già molto lunghi.

vediamo qui la parte

diciamo della mobilizzazione del colon

che avviene in senso orario

cioè fate due incisioni

facciamo un'incisione sovracubica

e l'altra è umbilicale

era quella che abbiamo visto prima

era sovracubica

attraverso cui si mette il gel port

attraverso cui il chirurgo

mette la mano sinistra

si mette anche l'ottica dallo stesso gel port

un trocar da 12 e poi due trocar da 8

che sono quelli poi robotici

vengono messi uno in fianco sinistro

uno sulla pararettale sinistra

e attraverso cui viene utilizzato

in questo caso un ligasur

quanti trocar robotici

utilizzate per questo intervento?

sono 4 trocar

4, però vengono messi

più quello per l'aiuto

però uno di questi 4 trocar viene poi

messo nel gel port

quindi sono 5

in totale sono 5

però uno viene messo nel gel port e uno viene messo

nella sede dove poi verrà fatta l'iliostomia

infosseliaca a destra

quindi alla fine diciamo

facciamo tre buchi in più all'iliostomia

e al fanestil sovracubico

cioè più o meno quanto nelle

proctocolectomie raparoscopiche

per sapere come

questo è il motivo per cui

si sceglie questa tecnica

diciamo ibrida

cercando quindi di guadagnare i vantaggi

che noi abbiamo in parte

provato con

uno studio con 50 casi robotici

150 laparoscopici sulle disfunzioni sessuali e le disfunzioni del tratto urinario, quindi cercando di sfruttare i vantaggi del robot per la parte del retto e di velocizzare, di sfruttare la chirurgia invasiva per il resto della chirurgia del colon, quindi la ripresa più rapida della canalizzazione intestinale, meno dolore e tutto, soprattutto questi pazienti che fanno questo tipo di intervento sono quasi tutti pazienti giovani perché è una patologia che viene in questi pazienti.

dicevo

la mobilizzazione qui io vedo il lettino

sul fianco di destra per fare la flessura

per fare la flessura sinistra

e il colon discendente

tecnicamente dovete

rappresentare

prima SI e poi l'XI

questo sembra di essere

indietro

no comunque

si potrebbe pensare

però comunque con l'XI

fare quello nuovo, fare tutti i quadranti

robotici comunque i tempi

Sì, sono più rapidi perché è multiquadrante, però comunque forse i tempi si allungherebbero lo stesso rispetto a farlo end-assisted.

Durante la mobilizzazione del colon, si è visto prima, viene mobilizzato anche il tenero, la radice del mesentere, e il traiz,

per permettere poi al J-pouch, quando verrà confezionato, di arrivare bene in pelvi, dove viene confezionata la stomosi tra il J-pouch e l'ano.

Questa prima fase dell'intervento, quella alla paroscopica end assisted, termina alla fine, quando viene immobilizzato il sigma, quando si arriva alla giunzione retto-sigma-idea.

Vengono posizionati gli altri trocker di cui si parlava prima, quindi uno umbilicale, uno in pararettale a destra e l'altro robotico nel gelport.

Quello per l'ottica è quello umbilicale, quello per l'aiuto è quello in fossa iliaca a destra.

viene cambiata la posizione, qui non c'è nemmeno il lettino di cui parlava il collega

quindi bisogna poi fare il docking del robot e poi si procede a fare la resezione del retto

i vantaggi del robot che sono stati dimostrati sono soprattutto per il risparmio dei plessi nervosi

oltre alla visione e ai 7 gradi di libertà del manipoli robotico

Lei dice che sono stati dimostrati.

Sono stati dimostrati, noi abbiamo...

Questa cosa negli studi controllati non mi risulta, onestamente.

Che sia stato dimostrato un vantaggio, però forse ci sono degli aggiornamenti ulteriori.

E qui fate la TME anche per la poliposi oppure rinunciate?

In questo caso non viene trattata come patologia maligna nel senso che i vasi non sono stati legati all'origine perché anche sul pezzo operatorio però è un piano comunque avascolare quindi che è più semplice da seguire e si fa l'isolamento con la TME fino al piano degli elevatori.

La TME comporta anche un rischio maggiore sui nervi, per cui forse in questo senso il robot...

sessuali, del tratto urinario, la pouch, la confezionata, ora si vede rapidamente attraverso

il fannestil viene esteriorizzata l'ultimanza extracorporea, perché se no veramente c'è

da perdere, è come la confezionata, con due cariche di suturatrice e poi per un'altra

per togliere il ponte mucoso che rimane quando si fanno le due cariche, quindi viene 12 cm

Viene 17, sono due cariche da 90.

Ah, da 90, quindi non 10, da 60.

Ora si vede qua, qui viene sezionato il...

Ecco, questo mi sembra opportuno da precisare.

Viene sezionato il SIO, questa è la pauci, si vede che arriva.

Se arrivasse male si possono praticare dei tagli per permettere di arrivare meglio fino alla pelvi.

e ora si vede la strutturatrice, la 90, due cariche e poi, ecco, questa è la prima.

Sì, sì, è importante che la paucileale sia sufficientemente lunga.

Sì, viene stroflessa dito di guanto e poi la seconda carica e questo è l'ultimo conto mucoso che rimane.

Poi vengono chiaramente strutturati fuori gli accessi della strutturatrice,

Poi viene fatta l'ultima parte dell'intervento, il terzo tempo dell'intervento, che è quello perianale.

Noi utilizziamo un divaricatore di non-star, viene portata la pauccio attraverso il fannestil fino in pelvi

e fatta l'anastomosi in duplice strato, punti staccati tra la pauccio e l'ano.

Si fa lo strato esterno, poi viene aperto il viscere e si fa un altro strato.

Ci sono osservazioni, domande, commenti?

Ci sono due mani, cominciamo dal fondo.

Io sono sempre un po' perplesso su non fare le legature vascolari all'origine nei pazienti con poliposi,

perché comunque il rischio, anche se i pazienti hanno 17 anni, che qualche tumore ci sia, c'è.

Anche a parer mio va comunque fatto il mesoretto, perché comunque il rischio che sia un tumore del retto c'è sempre.

È ovvio che se uno fa il mesoretto correttamente il rischio di distruzione è superiore.

Io sono d'accordo con lei, se ha percepito nella mia domanda il mesoretto è quello che potrebbe dare un punto in più alla dissezione robotica, in questi casi di ragazzi, ma è giusto pensare ad una dissezione mesorettale e non andare lungo la parete del retto, come fare anche la legatura all'origine dei vasi,

perché poi può venire anche la sorpresa quando si fa l'esame istologico

che qualche polipo sia già degenerato o altro

una ileostomia di protezione

questa è l'immagine finale con solo i tre trocar

l'ileostomia, il fannestile e questo è il pezzo operatorio

non c'è un grande meso però

non c'è un grande meso ma abbiamo detto ma rispetto

E mi pare che debba rimanere... no, no, no, no, scusate, Costamagna c'è? Lei è una Costamagna figlia d'arte oppure è una Costamagna?

Costamagna figlia di... non d'arte.

Ah no, non dica figlia di nessuno perché... mi scusi.

Una sezione in bloccolo duodenale per eteroplasia del sigma fistolizzata nel duodeno complicata da fistola anastomotica duodeno digiunale trattata conservativamente.

Qui possiamo spaziare nell'universo.

Si può darsi, grazie.

Si tratta di un paziente di sesso maschile di 62 anni in buone condizioni generali, giungeva in DEA per enteroragia con un'importante anemizzazione.

Lo ricoveravamo, lo trasfondevamo e gli ematochimici erano di norma i marcatori negativi.

A seguire vedremo una fase, alcuni tagli TAC che documentano una voluminosa lesione colica

fistolizzata nel terzo o quarto duodeno.

Qua seguendo il duodeno, adesso non c'è il puntatore, si vede a un certo punto come il tratto colico

che poi è il sigma, si fistolizza completamente nel duodeno e si vede bene il tragitto fistoloso

con la grossa lesione colica.

Ci sono alcune immagini extra.

Il paziente è stato quindi sottoposto sia a gastro e a colonoscopia

che hanno documentato e confermato la vasta lesione colica fistolizzata nel duodeno.

La lesione era a 35 cm dal margine anale. Il paziente è stato sottoposto a resezione del sigma in blocco con il complesso del terzo e quarto duodeno e il digiuno, l'anastomosi colorettale meccanica e il duodeno digiunale manuale.

Contestualmente è stato riscontrato all'attacco una lesione del rene di sinistra per cui è stato sottoposto anche a nefrectomia sinistra.

Vediamo brevemente alcuni tempi, qui la mobilizzazione del traiz, viene mobilizzato il colon, si

vede la grossa lesione fistolizzata, ecco qua viene, la massa ormai è praticamente

mobilizzata, la sezione del duodeno, la preparazione del meso ileale e la sezione sul digiuno.

Ora qua il tempo sul meso.

La sezione del duodeno a che livello è stata portata?

tra il terzo e il quarto duodeno

cioè sul tratto orizzontale

sotto l'angolo inferiore

è stata eseguita la neferectomia

e questo è il tempo ricostruttivo

la mobilizzazione del duodeno

il confezionamento dell'anastomosi

latero-laterale antiperistaltica

questo è il piano posteriore

abbiamo fatto appunti staccati in vicril

manuale?

sì

un bel impegno

Come?

No, dico un bel impegno, di solito quella è una zona profonda e anche difficile, per cui credo che la maggior parte usino delle suturatrici meccaniche.

Abbiamo posizionato un drenaggio sotto la nestomosi, due drenaggi a sinistra, uno negapevio e uno surrene.

Questa era la massa, si vede insomma bene quello che si vedeva forse meno bene nel video.

L'istologico confermava un adenocarcinoma G3PT4PN1B e un carcinoma cellule renali.

In ottava giornata post-operatoria il paziente è stato sottoposto a un transito nella mattinata che era perfetto, si vede il drenaggio.

In serata compare fuoriuscita di materiale biliare, praticamente è uscito il gastrografina dal drenaggio sotto la nastomosi come da fistulizzazione a nastomoti.

Il paziente era però in buone condizioni generali, abbiamo avviato subito chiaramente una nutrizione parenterale totale, una terapia antibiotica e l'octreotide, la perdita fistolosa si aggirava attorno ai 150 ccd.

E quindi qua la domanda, cioè, era intervenire precocemente oppure optare per un trattamento conservativo? Come spesso accade, il paziente risponde al quesito, almeno inizialmente, insomma, cioè il paziente stava bene, era in buone condizioni, gli esami andavano bene, l'addome era trattabile.

Tutto questo ci ha orientato su un tentativo di un trattamento conservativo.

Abbiamo fatto una gastroscopia per capire dove potesse essere la breccia e si è ritrovata una breccia fistolosa di un centimetro all'angolo destro dell'anastomosi e si vedeva proprio tangenzialmente il drenaggio in prossimità dell'anastomosi.

Gli endoscopisti hanno posizionato delle clip, non c'è il video della gastro, però si vedono le clip, il drenaggio che decora proprio tangenzialmente l'anastomosi, quella è l'immagine del figo guido per il sondino naso di giornale che poi è stato posizionato, protezione.

Successivamente è stata eseguita un RCP con un posizionamento di un naso biliare per escludere totalmente, per proteggere il più possibile la sutura.

Qui c'è il video, adesso si vedono le clip posizionate nella gastro prima e poi si vede il tempo vero e proprio dell'RCP. I nostri gastroenterologi amano proteggere con una protesi nervirsung, una protesi pancreatica e poi adesso qua il vero e proprio posizionamento del naso biliare.

Pian pianino la perdita fistulosa andava riducendosi e il paziente continuava a stare abbastanza bene, senza indici di flogosi, con un addome perfetto.

Lo sottoponevamo a un controllo TAC che documentava, vedremo nelle immagini successive, l'assenza di spandimento perianastomotico.

Vedono bene le clip come repere della fistola e si vede bene il drenaggio che è proprio lì in prossimità della fistola.

Abbiamo quindi eseguito una fistulografia attraverso il tubo di drenaggio che documentava come immaginavamo un'opacizzazione solo del viscere senza spandimenti il che ci ha indotto a retrarre leggermente il tubo.

Questo dopo aver sistemato il trattamento endoscopico?

Sì, questo era un controllo dell'endoscopista, dell'accolangio in cui si vede bene il naso biliare e il tubo retratto in prossimità dell'eclip.

No, no, no, è caduta.

Il paziente stava sempre bene, alla fine ci siamo chiesti in che punto del suo percorso potessimo finalmente rimuovere questo drenaggio.

La nostra interpretazione del caso era ormai che si trattasse di una fistola esterna, quindi non contaminante il peritoneo.

Abbiamo fatto un'ultima gastro che era questa ed effettivamente il tubo era un po' la nostra salvezza, questo drenaggio è forse un po' la causa del tutto.

Era proprio all'interno della fistola. La fistola era ridotta, c'erano le vecchie clip che abbiamo sfilato pian pianino e adesso vedrete che la fistola si collabisce. Il drenaggio è stato lasciato in sede e messo a piatto, tagliato e messo a piatto in un sacchetto. L'endoscopista ha deciso di mettere ancora un paio di clip sul buco e da quel momento lì non ha più dato niente di drenaggio.

Posso? Perché fondamentalmente qualche volta si è visto che il drenaggio stesso che con un meccanismo ex vacuo può attivare una microfistola e poi a sua volta con un meccanismo di risucchio il drenaggio era dentro la fistola.

Qui posso fare un commento, se c'è una documentazione che i drenaggi in addome sono pericolosi è quando si mette l'aspirazione sul drenaggio, nessun drenaggio dovrebbe essere messo nell'addome in aspirazione, perlomeno nella cavità addominale.

Il secondo commento è che quel drenaggio, se non ho capito male, è un drenaggio silastic con il lume, è un altro drenaggio che dovrebbe essere evitato, perché è piuttosto rigido e può decubitare, mentre ci sono drenaggi con le fessure, i black drain che hanno le fessure,

Però se avessero messo un black train probabilmente non si sarebbe tunnelizzato bene perché ha tendenza a spandere nel resto dell'addome. Comunque è un caso molto interessante.

Sì, è un caso che ci ha portato a riflettere su molte cose. Uno, se avessimo potuto, c'era già un po' l'intenzione, mettere già un naso digiunale in sala operatoria.

Due, quale drenaggio utilizzare e probabilmente questo col seno del poi non lo avremmo più utilizzato.

E tre, col seno del poi la scelta è stata probabilmente quella più corretta quando in questi casi intervenire e quando no.

Se la clinica, c'era poi nelle considerazioni finali alla fine del video, cioè se la clinica, perché c'è stato chiaramente in reparto un po' il dibattito, chi l'avrebbe operato.

Posso permettermi di darvi un ulteriore consiglio? Quando si chiude il duodeno al di là del ginocchio inferiore, non conviene fare un drenaggio in quella sede, ma conviene andare sul tratto discendente del duodeno e fare un'anastomosi latero-laterale.

Non solo per la vascolarizzazione, ma proprio perché quella parte del duodeno è terribile per i movimenti, le fistole sono...

E un'altra riflessione era stata anche la sede dell'anastomosi, magari un po' più in alto, sì.

Bene, grazie e complimenti.

Mi pare che sia adesso il momento di sentire Andolfi, è così?

La collega Andolfi, emicolectomia destra con CME robotica per neoplasia della flessura epatica.

Vi presento un caso di neoplasia della flessura colica destra trattata con emicolectomia destra robotica con complete mesocolic excision.

Non è mostrato nel video per brevità ma noi prima di avvicinare il robot eseguiamo sempre una fase di laparoscopia esplorativa

Grazie a tutti.

Spero che non vi sembri troppo obsoleto rispetto ai precedenti.

Si procede quindi alla preparazione e sezione track clip separatamente dei vasi ileocolici con l'asportazione dei linfonodi all'origine.

Ora, il concetto della complete mesocolic excision, vale a dire l'asportazione dei linfonodi lungo l'asse mesenterico a scheletrizzare i vasi ileocolici, la colica destra e la colica media,

In realtà è stato sistematizzato e descritto piuttosto recentemente, traslato chiaramente dalla total mesorectal excision con l'intento di mettere a punto una tecnica che ottimizzasse il controllo locale della malattia.

quindi in realtà è stato descritto solo nel 2009 da Hohenberger

e che stabilisce i punti cardine della complete mesocolica excision

che sono l'asportazione dei linfonodi centrali lungo l'asse mesenterico superiore

andando a legare all'origine i vasi leocolici, colici medi e il ramo destro della colica media

mantenere integro il mesocolon e garantire una adeguata lunghezza del pezzo per ottimizzare il controllo della diffusione linfonodale e longitudinale ai linfonodi pericolici.

Si procede quindi alla preparazione dei vasi colici destri. Qual è l'apporto del robot? Certamente la possibilità di articolare gli strumenti consente di eseguire una dissezione infonodale estremamente accurata e precisa e praticamente esangue.

anche in mani non eccezionalmente skilled in chirurgia mini-invasiva

questo intervento è stato eseguito da un giovane del nostro gruppo

si può fare lo stesso in laparoscopia senza altro

ma ci vuole un'esperienza molto alta

quello che ha dimostrato la robotica

e questo in tutte le procedure almeno di chirurgia generale

è che accelera molto la learning curve

Che sia importante, che sia meno importante, una learning curve in chirurgia laparoscopica del colon si aggira attorno alle 90-100 procedure, è stato calcolato che la learning curve robotica è sulle 15-30 procedure, a voi le riflessioni sull'importanza di questo.

Si procede quindi alla preparazione del ramo destro della colica media, sezione del colon, siamo ben distanti dall'anoplasia, oltre 10 cm, abbiamo utilizzato nel vecchio sistema l'ESAI, non c'è la sotturatrice robotizzata, quindi abbiamo utilizzato una sotturatrice però motorizzata, la paroscopica.

procediamo quindi alla liberazione del colon

alla flessura e lungo la doccia parietocolica

e quindi alla preparazione dell'ultima ansa

l'indicazione per questo intervento?

allora, era un caso di neoplasia localmente avanzata

diciamo che l'indicazione ad eseguire l'intervento robotico è

no, no, no, la CME

Ah, perché era un tumore localmente avanzato, della flessura colica destra.

Sì, perché ci sono anche tumori localmente avanzati, per esempio del colon ascendente o del cieco, per cui questo intervento non è proprio indicato, cioè fare il peeling della radice colica media.

Era della flessura colica destra.

Nella fessura colica destra invece si può vedere bene esposto il duodeno, il pancreas e i vasi sezionati all'origine.

Si procede a questo punto al confezionamento dell'anastomosi, ora sul confezionamento dell'anastomosi chi fa la robotica ha particolarmente stressato la maggiore agevolezza nel confezionamento dell'anastomosi intracorporea che la paroscopia è tecnicamente complessa anche in mani esperte.

Ci sono pubblicazioni che confrontano il gruppo del professor Danibale tra i primi, che ha messo a confronto l'anastomosi robotica intracorporea con l'anastomosi laparoscopica extracorporea, il tempo di canalizzazione, chiaramente per la minor trazione sui mesi, più rapido.

un recente studio multicentrico del gruppo di Terni e di Firenze e di Coratti

ha messo a confronto ossia le procedure robotiche con la paroscopica

e con l'anastomosi intracorpore ed extracorpore

e anche nell'anastomosi paroscopica intracorpore

il gruppo robotico ha avuto una canalizzazione più precoce ed una degenza minore

chissà perché

è un monostrato questo?

sì

quindi è un po' diverso da ciò che ha fatto

il suo predecessore

in doppio piano

sì, diciamo che

non si fa

si mettono dei punti staccati

in uno strato

noi abbiamo recentemente messo a confronto

un gruppo operato con tecnica robotica

con un gruppo laparoscopico

sia con anastomosi intra ed extracorporea

devo dire che non abbiamo

Abbiamo notato differenze di canalizzazione nei due gruppi, un'adegenza inferiore per il gruppo robotico che francamente non vi so bene interpretare dato che il tempo di canalizzazione è stato lo stesso, forse perché siamo stati noi un po' più confidenti nei casi robotici.

Ci sono domande? Posso fare un'osservazione sul modo CME? È un modo moderno ma anche abbastanza approssimativo di descrivere questo intervento.

Perché anche in chirurgia aperta i tumori della flessura destra o quelli della parte destra del trasverso avevano diritto a questo tipo di intervento in cui l'infectomia è dei poli che ha detto lei ma soprattutto della faccia anteriore della capsula pancreatica.

Quindi l'asportazione si ritorna a quello che si dovrebbe fare nella flessura sinistra, all'asportazione dell'arcata gastroepiploica destra, la radice gastroepiploica destra e l'infectomia gastroepiploica destra.

Questa è la colectomia destra che si è fatta per anni in aperto nei tumori della flessura o del colon trasverso di destra e quindi dire escissione mesocolica totale è un po' un'approssimazione.

Però l'intervento è questo.

Però vorrei forse dire che è il motivo per cui è stato in realtà reintrodotto di recente questo concetto, perché forse la paroscopia non si vedeva più.

No, non si vedeva più, hai ragione. Grazie.

Allora abbiamo adesso le pancreasectomie.

Il collega di Franco, pancreasectomia sinistra con conservazione dei vasi splenici e della milza roboassistita per tumore neuroendocrino del corpo del pancreas con da Vinci XI ovviamente.

Sì, allora vi parlo appunto di questo caso, è un ragazzo di 43 anni con un tumore neuroendocrino di circa 3 cm del corpo del pancreas.

Nuovamente la disposizione del trocar, sempre con una disposizione lineare con il DaVinci X-Eye,

noi lo posizioniamo lungo l'ombelicaia trasversa, 4 trocar da 8 mm,

perché appunto anche nel DaVinci X-Eye una cosa che fa sensibilità è che l'ottica è da 8 mm,

quindi è posizionabile in qualsiasi trocar, non è necessario come il DaVinci X-Eye di avere un trocar dedicato all'ottica.

Un altro vantaggio è che è un'ottica completamente sterile, quindi non ha più il rivestimento come da l'Incessai ed è intercambiabile in qualsiasi troca rispetto appunto a da l'Incessai.

In più si utilizza anche in questo caso un troca accessorio da 12 mm per l'assistente.

L'intervento inizia con la sezione del ligamento gastrocolico, quindi per accedere alla retrocavità e quindi esporre la loggia pancreatica,

quindi mediante l'utilizzo delle forbici e dei disettori bipolari a coagulazione dei vasi si incide, si apre il ligamento gastrocolico.

Si inizia quindi con la mobilizzazione del margine inferiore del pancreas e naturalmente per confermare poi la sede intraoperatoria del tumore

si esegue come vedremo un'ecografia intraoperatoria che confermerà appunto la presenza della nota neoplasia, forse un po' si nota,

E' proprio una neuropsia localizzata al passaggio testa-corpo, quindi è proprio a livello dell'istmo.

Sì, è un neuroendocrino, quindi coincide.

Ma avete un esame istologico?

Istologico, diciamo, sia preparatoriamente già il sospetto neuroendocrino, la risonanza, poi confermato anche l'esame istologico.

Ma la biopsia?

No, non si è biopsiato, non abbiamo...

Non biopsia.

Quindi era un sospetto?

Un sospetto, sì.

Quindi si procede con l'isolamento del pancreas, quindi a livello dell'istmo appunto,

creando questa finestra, scollando il pancreas dall'asse mesenterico portale,

per mettere poi la sezione del pancreas proprio medialmente rispetto alla neoplasia,

quindi si libera a livello del margine superiore il pancreas

una volta completato come vediamo la preparazione del pancreas

della linea di sezione si procede alla sua sezione

mediante l'utilizzo delle forbici monopolari

quindi una sezione in maniera graduale e progressiva

fino a identificare così appunto il dotto di Wirsung

per permettere poi la legatura selettiva di quest'ultimo

Quindi vediamo, si procede appunto con la sezione, si intravede appunto il dotto di Wirsung, si circonda quindi circonferenzialmente il dotto di Wirsung e quindi si completa la sezione della trancia pancreatica e quindi il dotto di Wirsung viene legato selettivamente,

intanto con una prima legatura con un laccio di lino, tre zeri, noi utilizziamo ancora il laccio di lino.

Ritorno al futuro.

Noi siamo sempre tradizionalisti.

Una clip non bastava.

No, anche questo.

E poi una volta preparata meglio la trancia per permettere di passare i punti,

per esempio una ulteriore legatura con un punto trasfisso del dot di Wirsung con un punto di prolene

e poi appunto la trancia come vedremo viene legata, viene chiusa, una volta sezionata tipo a bocca di pesce

viene chiusa con dei punti staccati in prolene in modo tale da permettere di affiancare i margini della trancia

e cercare di chiudere il più possibile la trancia stessa riducendo il rischio di fisto nel posto operatorio.

Ieri abbiamo visto l'utilizzazione di una stapler per fare questo.

Laddove è possibile, in questo caso, se non comunque il pancreas sottile, bene isolato,

se noi preferiamo utilizzare la tecnica non meccanica,

quindi la sezione è struttura selettiva del dotto di Wirsung e poi struttura della trancia con punti staccati.

Si faceva, probabilmente non ci sono state evidenze, teoricamente tutto fa, non si è visto che ci sono delle cose che funzionano,

si può cercare di fare di tutto ma non c'è niente risolutivo dal punto di vista del disco della finita.

È sicurissimo per le fistole pancreatiche, credo che non ci sia nulla.

Non ci sia nulla, infatti.

Una volta completata la trancia, si completa poi la mobilizzazione del corpo-coda pancreas,

quindi scollando progressivamente il pancreas dai vasi splenici,

quindi mediante l'utilizzo sia delle forbici monopolari che del settore bipolare

per la coagulazione dei vasi, dei piccoli rami tributari dei vasi splenici.

Quindi in maniera progressiva e graduale, in senso medio-laterale, si procede alla completa liberazione. Anche qui diciamo il robot cosa offre di più. Naturalmente agevola questa fase della dissezione rispetto all'approccio laparoscopico.

In un nostro confronto abbiamo confrontato un gruppo laparoscopico, diciamo pancresettomia sinistra, con un gruppo robotico.

Ciò che abbiamo notato è che in quei casi in cui si è prefissato di conservare la milza con i vasi splenici,

in casi in cui oncologicamente era possibile fare questo,

l'utilizzo dell'approccio robotico ha permesso di ottenere questo risultato

della conservazione della mista dei vasi spennici in misura maggiore rispetto appunto al tradizionale approccio laparoscopico.

E questo è razionale.

Questo, poiché appunto come possiamo vedere anche nelle immagini, l'articolazione degli strumenti ageva naturalmente la fine di istruzione e il progressivo scollamento del pancreas.

Certo, c'è tutto l'aspetto robotico, tutti i vantaggi robotici in questa fase.

Sì, qualche anno fa la presentazione di un intervento del genere fatto in open usando il bisturi elettrico si scandalizzavano i laparoscopisti perché si usava un bisturi monopolare, mentre nessuno si scandalizza di vedere adesso usare il monopolare molto vicino ai vasi splenici.

probabilmente la spiegazione

è che il bisturi elettrico

ha anche il bisturi elettrico

ha fatto dei passi avanti

quello che si usa sul robot

non ha niente a che vedere

con quelli che si usano in open

abitualmente

questo bisogna dirlo

è molto più preciso

è molto più

meno traumatizzante

i tessuti vicini

comunque la visione tridimensionale

magnificata, amplificata

aiuta anche in una fine distezione

rispetto a un approccio

Nel caso più grosso preferiamo essere più sicuri mettendo un emolock, quindi si completa poi la fase della mobilizzazione liberando completamente il pancreas dai vasi splenici.

Il ricorso poi di questo paziente è stato regolare, non si sono verificate problematiche fortunatamente di fissura pancreatica e appunto l'esame istologico ha confermato il fatto che si trattasse di un tumore neuroendocrino del corpo del pancreas.

Quindi questa è l'ultimissima fase dell'intervento, quindi si è completata la mobilizzazione e la liberazione del pancreas da vasi splenici.

Ottimo, complimenti.

Ho avuto una comunicazione che somigliava un po' ad una minaccia. Hanno rispostato a l'una e mezza perché mi aveva detto lei stessa prima che era le 12.45 e quindi avremmo fatto in tempo comunque ma adesso respiriamo meglio.

Il collega Longo? Ah no, c'è una domanda. Ho un commento, una domanda.

A parte l'idea bellissima di un'altra tecnologia con la legatura del moncone con il lino che mi ha fatto veramente molto piacere perché vuol dire che in chirurgia la tradizione non si deve mai buttare via.

Una domanda, la conservazione della milza sempre perché è giovane, perché il paziente è giovane, sempre sempre quando fate le sezioni corpocaudali, qualche volta in base alla patologia?

Normalmente in base anche alla patologia di base.

Credo che nei carcinomi non vi avventurerei a fare una cosa, quindi solo perché è in relazione alla patologia.

Laddove ci sono indicazioni alla conservazione della milza, si parte proprio per conservare la milza e i vasi splenici, criteri oncologici.

Se il presidente moderatore mi consente fare un passo indietro con la dottoressa, io vengo da un'esperienza robotica perché vengo da Alessandria e quindi ho lavorato con il primo robot con la prima versione.

Lei ha detto giustamente che adesso si ripara di questa escisione completa del mesocolon perché si vede che in laparoscopia molto spesso questo non viene fatto.

Il motivo come ha già sottolineato Prete è che se lei vede degli interventi fatti con una tecnica più approssimativa sono interventi fatti male perché le regole vanno rispettate, se no noi chirurghi laparoscopisti offriamo il fianco a chi critica la laparoscopia dicendo che è però così.

Allora, se uno vuole fare la laparoscopia bene, la deve fare bene, se no non la deve fare.

Allora torni alla chirurgia open e come diceva giustamente il poeta, i tumori dell'angolo colico e del trasverso prossimale,

si deve portare via la cattagastroepiproica e arrivare alla radice della gastroepiproica di est.

È una considerazione generale.

Grazie per questo ulteriore apporto.

Grazie collega Di Franco.

Il collega Longo, pancreasectomia totale con duplice sostituzione vascolare per neoplasia del corpo pancreatico.

Ecco qui un'indicazione.

Buongiorno a tutti, vi presenterò questo video di tecnica chirurgica caratterizzato da una peculiare ricostruzione vascolare.

Parliamo di una neoplasia, come potete vedere, dal bersaglio di circa 3.5 cm localizzato fra ismo e corpo pancreas

con una diagnosi preoperatoria di infiltrazione vascolare sia venosa che arteriosa

a livello del tripode celiaco subito dopo l'emergenza della gastrica di sinistra

e a livello della confluenza sprenomesenterica.

La prima fase dell'intervento è una fase esplorativa in cui si va subito sull'ilo epatico

per visualizzare arterie epatiche e vena splenica all'ilo, libere da patologia, ma subito dopo interessate.

Si procede quindi alla cocherizzazione del duodeno, vediamo in basso si inizia a intravedere la vena cava

per raggiungere poi naturalmente la vena mesenterica superiore.

Questo ci serve ancora una volta per documentarne l'infiltrazione non nella sua porzione più prossimale

quanto nella porzione più distale ovvero a livello poco prima della confluenza con la splenica.

Si prosegue quindi con la dissezione e compare la mesenterica superiore passata su fettuccia

insieme alla mesenterica inferiore che viene piano piano scheletrizzata naturalmente visto

il suo decorso anch'essa interessata dalla patologia. Per questo si procede lungo l'asse

cavale intravediamo in alto la vena renale di sinistra e si procede quindi all'identificazione

alla parziale scheletrizzazione dell'arteria mesenterica superiore che macroscopicamente

risulta essere indenne da infiltrazione neoplastica. Per tale motivo si prosegue lungo i pilastri

diaframmatici con l'identificazione e scheletrizzazione del tripode celiaco che viene isolato, passato

naturalmente all'origine ed isolato su fettuccia. Dopodiché si approccia in senso laterale

con una manovra di gennai per un'iniziale mobilizzazione della milza, il sollevamento e la mobilizzazione della parete posteriore dello stomaco con l'isolamento e la sezione del mesogastrio che ci consentirà poi di andare a identificare l'arteria splenica al di qua, quindi nella porzione di stale, al di qua dell'interessamento neoplastico.

questa viene parzialmente scheletrizzata e sezionata con l'idea che possa essere utilizzata in un secondo tempo come un eventuale graft vascolare.

Si prosegue quindi con la sezione, la scheletrizzazione di questo tronco arterioso e l'allestimento naturalmente successivo del banco per la preparazione del graft.

Si ripassa a destra quindi sempre al tripode, lo vediamo passato su fettuccia, qui si sta scheletrizzando, isolando l'arteria gastrica di sinistra con successivo passaggio del passafilo lungo il tronco celieco subito dopo l'emergenza della gastria di sinistra e poco prima della biforcazione fra splenica ed arteria epatica comune.

Abbiamo posizionato un clamp sul tripode all'origine e si procede quindi alla sezione dell'arteria gastrica di sinistra e successiva a sezione del tronco ciliaco poco prima dell'enoplasia.

Si va a verificare il lume e l'assenza di infiltrazione macroscopica da parte dell'enoplasia, il tutto poi confermato dall'esame istologico estemporaneo.

Vediamo quindi una corretta mobilizzazione del tripode, si decide quindi di aggredire l'arteria epatica propria il più distalmente possibile per consentirne una corretta mobilizzazione.

Si seziona infatti poco prima dell'emergenza dell'arteria gastroduodenale.

Vediamo che una corretta scheletrizzazione e mobilizzazione dell'arteria epatica

ci consente di avvicinarla, accostarla al moncone della gastrica sinistra senza alcuna tensione.

Ecco qui la prova.

Di conseguenza ci sentiamo sicuri nell'effettuare una anastomosi termino-terminale in Prolene 8.0

senza la necessità di interposizione del graft arterioso precedentemente preparato sul banco.

Ecco i passaggi dei punti dell'anastomosi terminoterminale.

Quindi la prima fase dell'intervento superata la fase esplorativa naturalmente è quella di

andare a ristabilire una corretta vascularizzazione arteriosa epatica

naturalmente esente da patologia neoplastica.

Qui si va ad affondare o meglio a chiudere il moncone del tronco celiaco precedentemente sezionato per poi andare a declampare l'arteria epatica e il tripode andando così a evidenziare una corretta emostasi e una tenuta dell'anastomosi.

piccola iniezione di papaverina forse anche psicologica per dare un'aumentata dilatazione del tronco arterioso.

Sezione quindi della diabiliare, successiva legatura della vena mesenterica inferiore che prima avevamo scheletrizzato e preparato

e si procede quindi al completamento della mobilizzazione del blocco splenopancreatico

in senso latero-mediale procedendo sul gerodo, infatti vediamo in basso scorgere la vena renale,

il grasso pre-renale e il suo rene lì in alto.

Passiamo su fettuccia il cardias per il completamento con il rastrello della gastrectomia totale

che ci consentirà poi attraverso la borsa di tabacco di posizionare la testina della suturatrice meccanica circolare.

Si procede quindi alla scheletrizzazione, alla linfadenettomia e quindi alla liberazione dell'arteria mesenterica superiore, preparazione e l'isolamento, la secondanza digiunale che poi transmesocolica verrà portata per il confezionamento dell'anastomosi biliodigestiva dell'epatico digiuno.

Vediamo la vena mesenterica superiore al di sotto della lesione che viene clampata, successivo clamp posizionato sulla vena porta all'ilo e sezione della vena porta circa un centimetro e mezzo dalla lesione neoplastica con evidenza sia macroscopica che confermata all'esame istrologico estemporaneo di assenza di infiltrazione neoplastica.

stesso vale per la vena mesenterica superiore che potete vedere una volta asciugato quel poco di sangue

si vede l'infiltrazione macroscopica del tumore distante circa un centimetro dalla sezione

si asporta in blocco quindi la milza, il duodeno, il pancreas e lo stomaco oltre che il linfono di loco regionale

anche qui una corretta mobilizzazione dell'asse venoso ci consente di andare a effettuare un'anastomosi termino-terminale

senza la necessità di utilizzare un graft venoso

anche se di scuola preoperatoriamente ci prepariamo sempre il campo latrocervicale destro

nel caso servisse un graft giugolare.

Ecco il completamento dell'anastomosi, abbiamo visto poco fa il debollaggio

e una rapida visione d'insieme del campo operatorio

quindi il moncone esofageo, la orta addominale con il suo tripode

l'arteria mesenterica inferiore, l'arteria gastrica di sinistra anastomizzata con l'arteria epatica propria,

l'avena porta, l'avena mesenterica superiore e il moncone della via biliare ancora su clamp di plastica.

Si procede quindi al confezionamento dell'epatico digiuno anastomosi in punti staccati

Con successiva poi ricostruzione della continuità alimentare con l'anastomosi esofago-diginale con suturatrice circolare.

Vista l'importanza del gesto chirurgico e volto alla radicalità oncologica naturalmente è stata eseguita anche una linfadenectomia allargata in intera ortocavale fino all'arteria mesenterica inferiore.

Questa è la chiusura del chiul de sac del moncone dopo l'anastomosi e successivo affondamento di questo.

Piccolo quadro di insieme dell'esofago digiuno e dell'epatico digiuno-anastomosi e successivo confezionamento del pied danza.

Grazie.

Il paziente è 41 anni, maschio, senza alcun tipo di comorbidità.

Non è recentissimo.

alcuni strumenti li continuiamo a utilizzare noi durante il trapianto

per esempio il vecchio ligature lo continuiamo a utilizzare

l'intervento è di due anni fa

il paziente è 41 anni maschio esente da alcuna comorbidità

per cui con una diagnosi del genere ci siamo spinti a eseguire un intervento demolitivo

sicuramente gravato da un'importante serie di complicanze sia intra che post-operatorie.

Però ormai le resezioni vascolari venose nel cancro del pancreas,

nelle DCP o nelle pancreasectomie totali sono all'ordine del giorno.

Beh sì, certamente.

Il paziente è deceduto a 14 mesi all'intervento in corso di chemioterapia.

Un pretrattamento era stato...

correttissima domanda

con una diagnosi preoperatoria di

neoplasia infiltrante

i tronchi arteriosi sarebbe indicata

una neoadjuvante

l'intervento essendo eseguito due anni fa

al Gmelian non avevamo

ancora messo a punto una

strategia di questo tipo per cui

per non rischiare di perdere il paziente

abbiamo deciso di arrivare subito all'intervento chirurgico

sicuramente saprà che ci sono

illustri scuole italiane di

chirurgia del pancreas che non fanno

resezioni vascolari arteriose perché non ci credono non perché non lo sappiano fare quindi mi pare che questo sia un intervento da riservare a indicazioni molto selezionate.

Assolutamente sì, oggi abbiamo fatto una piccola revisione della letteratura, sono descritti non più di 200 casi di resezioni combinate arteriose e venose.

Però è dimostrato che un intervento chirurgico volto alla radicalità oncologica, quindi all'R0, in un paziente giovane che riesce a superare le problematiche post-operatorie,

l'aspettativa di vita è maggiore circa al 20%, per cui in casi selezionati ci siamo sentiti di spingerci fino a qui.

Probabilmente tenendo conto della gastrectomia totale, pancreasectomia totale, la qualità di vita dovrebbe secondo me escludere una chemioterapia post operatoria

perché un paziente non la può tollerare, mentre bisognerebbe anticipare tutto, ma è parere.

Grazie.

Grazie.

E allora possiamo chiudere con il dottor Furbetta, professor Furbetta.

Prego.

Ah, bene.

E nucleoresezione di insulinoma della corda del pancreas robot assistita con X-ray.

Prego.

Buongiorno, anche io lavoro a Pisa e discuterò di questo caso che tra le altre cose è l'ultimo della sessione, quindi cercherò di essere anche abbastanza breve.

Era una signora che ha avuto una clinica con crisi pubblico iscemiche, era stata studiata dai colleghi internisti e il video va un pochino più veloce,

però era una lesione localizzata molto caudalmente alla coda, sospetta per patologia neuroendocrina, come si è potuto vedere dall'attacco, era un tumore di piccole dimensioni, molto esofitico, non aveva un contatto stretto con il dottor principale.

L'abbiamo approcciata in robotica, il paziente in decubito laterale sinistro, cioè destro, praticamente i trocar utilizzando il sistema XI sono stati messi, come si è visto nella figura, in linea obliqua retta,

4 trocar robotici e un trocar per l'assistente

la problematica principale per questo genere di lesione

era che era molto posteriore

quindi è stato mobilizzato il corpo coda parzialmente del pancreas

la lesione si può ben vedere a questo livello

abbiamo anche eseguito un'ecografia di contatto

Era una lesione inferiore ai due centimetri, era un centimetro, poco più di un centimetro e aveva una buona distanza tra la lesione stessa e il dotto pancreatico principale.

In questo caso si è approcciato appunto con un'enucleazione, la lesione era anche, come si è visto all'attack, parzialmente esofitica.

In questo caso sicuramente la tecnica utilizzata del robot ci ha dato la possibilità attraverso la mobilizzazione e la fine dissezione di isolarla in maniera molto delicata e molto precisa.

E questo perché lo strumentario che era a disposizione, in particolar modo le forbici robotiche elettrificate,

oggi giorno vengono, come mi riallaccio al discorso che si era fatto prima,

se all'inizio le forbici vengono utilizzate come forbici,

Oggigiorno questo strumento viene utilizzato come un bisturi, viene praticamente simile a quello della chirurgia laparotomica,

quindi utilizzando la forbice chiusa e l'energia monopolare.

Quindi è uno strumento molto molto preciso e in più nell'altro braccio operativo si è utilizzato uno strumento bipolare.

La possibilità di utilizzare anche l'ultima versione del Da Vinci è la possibilità di aver potuto spostare l'ottica in un altro braccio

in modo tale da avere un differente campo di vista in quanto l'ottica da 8 mm si è potuta intercambiare su un altro braccio robotico e spostando semplicemente gli strumenti.

Qui è stato l'insulinoma, era poi l'esame istologico e è venuto un insulinoma come ci si aspettava e praticamente poi l'endobag è stato inserito dal trocar dell'assistente e estratto attraverso quest'ultimo.

L'intervento oggettivamente è stato anche di durata piuttosto contenuta però ecco in questo caso sicuramente la localizzazione profonda posteriore e l'enucleazione stessa era sicuramente una buona indicazione.

Sono stato piuttosto veloce per motivi del fatto che ero l'ultimo.

assolutamente, gli ultimi saranno i primi

l'ha detto qualcuno prima di me

quella breccia

l'avete chiusa, avete fatto qualcosa

l'avete lasciata così

però ora non si è visto l'ecografia

era proprio superficiale

per i dotti secondari

non per quello principale

però

diciamo che

già la diagnosi di tumore neuroendocrino

è considerata un fattore

di rischio di

fistola pancreatica

perché si sa tutti nel senso che l'adenocarcinoma, il pancreas è di consistenza più dura, il dotto è più dilatato, era anche questo un pancreas molliccio, quindi il rischio c'è sempre.

dell'enucleazione forse un po' maggiore rispetto sembra alla resezione, però in questo caso l'indicazione mi sembra che ci fosse tutta, era un tumore molto piccolo, c'è stato messo, non è solo un emostatico, non è un sigillante.

C'era anche un drenaggio in maggio?

Sì, c'è stato poi posizionato un drenaggio, quello sicuramente, quello si mette, il dosaggio dell'omilasi, il primo giorno, abbiamo realizzato.

Ma la diagnosi di insulinoma era pre-operatoria o no?

Era sospetto clinico, non c'era una evidenza funzionale, non aveva crisi ipoglicemia.

Sì, sospetto clinico di crisi ipoglicemiche, sì sì sì, e poi...

Ok, di solito la diagnosi degli insulinomi è prechirurgica.

Sì sì sì, infatti, si è visto bene all'attacco, poi era... ora se è scorsa non l'ho commentata, però si vedeva l'iperenanzment arterioso, insomma...

Bene, visto che il pranzo è salvo, se avete ulteriori commenti su qualunque dei... si può ancora per cinque minuti, credo.

Complimenti e grazie.

Arrivederci.