Sorprese in chirurgia laparoscopica in urgenza: HOW I DO IT? N. Romano, G. Basili, G. Biondi, F. Fi

Chiudiamo con le ultime tre relazioni. Mi sembra per primo Romano sorpreso in chirurgia laparoscopica in urgenza. Cosa fare?

Buonasera, io sono il dottor Nicola Romano, lavoro presso l'unità operativa di chirurgia generale dell'ospedale Felice Lotti di Ponte d'Era.

Ringrazio il presidente per avermi dato la possibilità di esporre oggi la nostra esperienza.

Vi presento due casi di addome acuto approcciati per via laparoscopica.

Il primo è un ragazzo di 25 anni che è giunto alla nostra osservazione per un dolore in regione epigastrica insorto subito dopo cena, quindi un dolore post-prandiale. Ha eseguito gli accertamenti di primo livello al pronto soccorso, esami del sangue, radiografia del torace, RX dell'addome, ecografia e poi un ATAC come esami di secondo livello che dimostrava un importante avversamento addominale con distensione delle anze,

e multipli linfonodi del ventaglio mesenteriale.

Quindi si è deciso di portare il paziente in sala

per la paroscopia diagnostica

e all'esplorazione ci troviamo di fronte

a questo chiloperitoneo

per cui campioniamo il liquido

e per esame chiaramente chimico-fisico e culturale.

Il sospetto all'attacco era quello che ci fosse stato

c'erano due zone di pseudostruzione

che erano sospette barra suggestive per un volvolo.

ora aspiriamo tutto il liquido e laviamo abbondantemente

dopodiché cominceremo la valutazione dell'intestino tenue per via retrograda

alla ricerca di questo eventuale volvolo

ancora la toaletta della cavità peritoneale

si intravede in fondo anche un appendice che è innocente, bianca

cominciamo quindi a valutare le anze del tenue

questa è l'ultima anza

e le scorriamo alla ricerca dell'eventuale volvolo.

Vedete il reperto dei linfonodi nel ventaglio mesenteriale

e la valutazione delle anze che non presentano zone di ostruzione meccanica

né si individuano aderenze o comunque briglie aderenziali

che possano avere portato alla formazione di un volvolo.

Continuiamo a scorrere le anze.

Vi anticipo che il paziente al termine dell'intervento chiaramente è stato rimandato in reparto

dove poi ha eseguito sia un'attack del torace con mezzo di contrasto

sia l'intradermo reazione di Mantoux che la serologia volta a individuare eventuali cause infettive di chilo peritoneo

e tutto è risultato negativo.

Stiamo arrivando al TRAIDS, vedete l'abbondante chilo peritoneo.

è stato posizionato al termine di intervento un drenaggio che in seconda giornata è diventato osierato

e in settima è stato rimosso, vedete ancora il chilo peritoneo, non abbiamo individuato come vi dicevo

delle zone che potessero far pensare effettivamente a un volvolo o strutture come appunto brigliadenziali

che potessero far sospettare la possibile origine, la possibile formazione di un volvolo,

il paziente aveva un'anamnesi negativa sia per quanto riguarda interventi chirurgici che per

presenza appunto dei linfonodi nel ventaglio mesenteriale aumentati di dimensioni, quindi una

linfodanopatia come si può vedere anche in cartouche, ancora linfonodi nel ventaglio mesenteriale

aumentati di dimensione. Il posizionamento infine del drenaggio in pelvi. Il secondo caso è una

donna giovane di 32 anni, puerpera, va partorito a due settimane, è giunta alla nostra osservazione

per dolore addominale, inquadrante il addominale inferiore destro, con febbre 39 gradi, centigradi

di temperatura corporea e una modesta leucocitosi, 14.400 bianchi. Ha eseguito un'ecografia dell'addome

che dimostrava liquido libero in addome e soprattutto non lo scavo pelvico

e una radiografia diretta all'addome che dimostrava una notevole coprostasi della cornice colica.

È stata portata in sala operatoria, anche in questo caso abbiamo eseguito un approccio laparoscopico

nel sospetto di un'appendicopatia che non era presente perché l'appendice è chiaramente innocente

mentre si rileva una tumefazione in corrispondenza, come potete vedere,

un cordone in corrispondenza del decorso della vena ovarica a destra, con un utero un po'

congesto, l'ovaio di sinistra che invece è essenzialmente normale, per cui come vedremo

eseguiamo una ecografia intraoperatoria che dimostra la presenza di una trombosi della

vena ovarica a destra, successivamente confermata anche all'attack fatta nel post-operatorio,

trombosi che si estende fino praticamente alla vena cava, 3 cm di sotto l'emergenza

la vena renale di destra. Ecco, vedete l'esecuzione dell'ecografia. Ci siamo avvalsi chiaramente

anche del Doppler, oltre che dell'ecografia standard, con riscontro della trombosi della

vena ovarica destra. Quindi abbiamo eseguito un lavaggio della cavità peritoneale e la

paziente poi è stata avviata in reparto dove ha cominciato una terapia. Ecco, vedete la

ATAC che dimostra la trombosi della vena ovarica di destra fino alla vena cava. La paziente

poi è stata trattata con terapia anticoagulante sotto cute nell'immediato postoperatorio e

poi è passata a una terapia orale, anticoagulante orale, che ha seguito per un anno. Grazie.

Grazie a te.