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30° CAD anno 2019 La Spezia moderatore: Mario Martinotti
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Abbiamo posizionato i trocker, non so se vogliamo far vedere con un'esterna, accendete le luci, 1, 2, 3, 4, adesso inizialmente per la Pringlesling metteremo, teniamo qua l'ottica, poi ci sposteremo come ottico su questo.
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Questo è. Allora, anti-train d'Ellenburg, leggero, senza fare casino su.
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Lo lasciamo...
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Fai un po' vedere? Fai un po' vedere?
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Niente, niente.
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questo, mi dai per piacere
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da fare e far vedere
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non un 2-0, va bene
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quello che c'è grazie, tiro di meno
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forza ragazzi
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ho già fatto
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io vedo doppio o triplo
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per il passalacce
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come dice meglio
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quindi, eccoci qua
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prova un attimino
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non ci passa
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vediamo se di qua ci arrivo
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disassami
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ecco obliterato
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è obliterato
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bene
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questa ci mancava
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per cortesia
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quindi abbiamo trovato una situazione in cui c'è
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un'obliterazione del Winslow
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quindi iniziamo già
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in scioltezza
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e andiamo a liberarcelo
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una Jeanne
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che il passapilo da qui non ci arriva
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mi dai per cortesia
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la fettuccia rossa
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quella
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no no in cima
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dammela in cima
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bene
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ora giriamo il paziente
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per cortesia
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con la sua facies
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ecco lo giriamo un pochettino benissimo che può agire qui con la pringle è non è proprio
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perfetto facciamo qui l'uscita allora quanto vedeva da un attimino guarda un attimo scusa
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un secondo ci sei lì dove sei lì perfetto da mio bisturino mi dai la classe quelle vengono
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aspetta qui però è proprio l'ho messo proprio dammi un po dammi un attimo dicetemele prima
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queste cose perché sennò poi si perde tutte le volte vediamo allora un attimino diamo un secondo
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ora giriamo
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mettiamo la camera di qua
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e facciamo l'ecografia interoperatoria
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appena siamo pronti con l'ecografo
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per cortesia
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adesso lei tiene e tu mi dai una mano
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con l'aspiratore
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allora eccoci qui
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partiamo con l'ecografia
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allora intanto
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scusate
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ragazzi aspetta un attimo che dobbiamo settarlo
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così è basso e così è alto
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ecco, quell'R lo schiacci per cortesia
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il primo R su in alto, no, sul monitor
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grazie, quello lì, no, no, allora l'altro
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perfetto, così grazie, così abbiamo la punta
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là su in cima, qui, qui, ecco
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lì e questo giù. Ecco la cava, questa che sto seguendo, ecco la cava, questa che sto
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Cosimo, mi sembra una cosa inutile. Ecco, viceversa, questa che sto seguendo, questa
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questa qui è la sovraepatica, questo è il ramo di divisione per il 5,8, questa è la
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branca portale, questo il ramo per l'8 e questo in basso il ramo per il 5, ok? Se riusciamo
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Allora se mi date il monopolare e mi mettete i tasti per il monopolare tracciamo, fai vedere, io lascerei qualcosa di più del classico centimetro che si lascia dal falciforme
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perché il nostro piano è quello
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praticamente di fare
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qualcosa che sia
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se non proprio la
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bisegmentectomia 4b5
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una via di mezzo tra
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l'intervento di Glenn che è l'asportazione
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del letto
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e appunto questa bisegmentectomia
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vedete che il letto è molto
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lateralizzato
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ditemi quando siamo pronti per poter
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agire sul monopolare
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levati scusa
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iniziamo con la transizione parenchimale che in questo caso facciamo sotto pringle non subito
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ma alla demanda e quando ne avremo bisogno generalmente non nelle prime fasi dell'intervento
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Ora siamo ancora in superficie, poi andremo alla ricerca del peduncolo per il 4B, ancora andiamo qui dal basso, mi fai vedere un po' più vicino Gioia?
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Sì
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Buongiorno, buonasera Sperzi
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Buonasera
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Ne passo il commentatore?
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Sì
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Comunque voi siete stati sempre sullo schermo, vi abbiamo visto
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E che a quest'ora purtroppo è difficile trovare gente che vuole commentare
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Un attimino
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Un attimino che ho trovato un collega
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Sì
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Sì, pronto
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Mi senti?
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Sì
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Sono Mario Martinotti
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Oh, ciao caro, ciao carissimo, tutto bene?
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che bello trovate
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piacere mio
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mi sono collegato adesso con testo
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vedendo che stai facendo una bella
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epatecnomia però se ce la spieghi
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allora questo io vorrei
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magari se siamo
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se possiamo e se c'è qualcuno
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dei miei collaboratori
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che si vuol prendere questa incombenza
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saremo pronti per spiegarvi
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prima il caso direi
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così almeno
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capiamo quello che stiamo facendo
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Quindi hai un assistente che ci può illustrare?
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Dovrebbe esserci il dottor Bianchi, che tutti conoscete, il direttore della multispecialistica di Serzana,
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con cui stamattina abbiamo già lavorato insieme, abbiamo fatto un intervento che è un po' uno dei nostri cavalli di battaglia,
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cioè la NOTAI
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l'emicolectomia sinistra bassa
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senza legatura dei vasi mesenterici
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ah benissimo
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secondo i dettami di Ambrosetti
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ecco di fatti
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che vedo che piano piano
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sta iniziando a prendere piede
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è una tecnica che piace
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sempre a più persone
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e invece
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sono anni che noi la facciamo
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devo dire con grande soddisfazione
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mi fa molto piacere
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funzionale
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Allora ne approfitto per invitarti, io non sarò personalmente presente ma ci saranno i miei a Napoli all'Onco Team della SICO perché lì abbiamo intenzione di presentare un progetto per un multicentrico che raccolga i centri che in Italia stanno facendo quella tecnica per poter dire qualcosa, ovviamente con dei dati prospettici.
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passalacci
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grazie
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mi sembra molto interessante
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però se Claudio è pronto
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non lo so
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perfetto
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bene ora sentiamo Claudio
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che ci illustra il caso clinico
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grazie buonasera a tutti
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si tratta di un paziente maschio
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di 76 anni
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diabetico
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sottoposto a seguito di coliche
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biliari recidivanti
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a una coecistectomia laparoscopica
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il risultato è stato
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un riscontro istologico
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diciamo accidentale
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di neoplasia
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della colecisti
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c'è un adenocarcinoma
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moderatamente differenziato
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con l'istologico finale
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di un T1B
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come siamo come tenti?
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è stato analizzato
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il pezzo operatorio
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che ha mostrato un margine indenne sul dotto cistico
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e anche sul linfonodo cistico asportato durante la colicistectomia
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la via biliare si può risparmiare
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esatto, c'è in realtà il dotto cistico che peraltro la consonanza magnetica eseguita successivamente
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è risultato essere molto corto, un moncone di 7 mm circa
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proprio per questo motivo
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che è stato già l'istologico iniziale
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negativo sulla trancia
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si è deciso di non trattare
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ulteriormente
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di risseccare il residuo
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non è necessario
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proprio per la situazione istologica
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cioè un T1B è stato dato in indicazione
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a una segmententomia di este 4B
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e quinto con una linferenetomia del peduncolo
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benissimo, quindi
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noi ci siamo collegati
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solo adesso, se ci dite
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quello che avete fatto finora
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sostanzialmente abbiamo avuto un po' di problemi
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adesso vi faccio vedere
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volevo finire un attimino
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questo pezzo di trancia perché sono in Pringol
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quando mollo un attimo la Pringol
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certo
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vi dico tutto
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e vi facciamo vedere
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si, io vabbè
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adesso anche per questioni
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di pubblicistica
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ma anche perché forse è giusto fare così, sono in Pringol, però sono un po' meno liberale di questo, Emilio il mio maestro mi ha sempre un pochettino tirato le orecchie, nel senso che tendo a proprio a farla poco, invece come vedete il campo sotto, il campo insomma regge abbastanza bene, ecco no?
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molto bene devo dire pulitissimo non vediamo un globulo rosso senti io non posso incrociare le
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dita però fai conto che l'ho fatto è sempre farlo certo quello di e comunque vi faccio vedere qui
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c'era un grosso problema sulla sul winslow perché c'era un rislo obliterato proprio da aderenze
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congenite
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probabilmente
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e allora
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ho dovuto trafficare
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una mezz'oretta
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forse un po' meno
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quel tempo lì per
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senti e la linfodendectomia
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dell'ilola hai già fatto?
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no, faccio prima la transizione
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perché la faccio in pringol
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e così sono tranquillo
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e ho quel tessuto cellulolinfatico
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che mi protegge un po' il peduncolo
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e poi
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qui una bianca probabilmente è Moloch. Si vede una friade portale consistente che sta isolando per clipparla.
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Sembrerebbe un ramo sovraepatico però... Dici che non è portale? Mi sembra dalla... è molto flinga
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avevamo visto che c'è molto sottile e avevamo visto qui con l'ecografia che ho fatto in
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precedenza si era visto che passava un ramo della media è quindi un sovraepatica sì allora la bianca
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per piacere e preparatevi una forbice un'altra un attimino la passa lacci per piacere quindi
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Quindi usi dell'emoloc per l'ostasi dei tronchi maggiori.
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Sì, la sezione ovviamente intraparenchimale, come facciamo da tanto tempo per questo tipo di intervento,
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il che presuppone evidentemente che questi vasi siano preparati prima, cioè siano individuati ecograficamente.
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Quindi hai fatto precedere la resezione nella ecografia della trancia di sezione.
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Certo. Adesso facciamo la sezione di questo vaso e poi molliamo la Pringle.
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Per quanto tempo l'hai tenuta la Pringle?
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L'ho tenuta in questo caso per 15 minuti.
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Ok, forbice. Ecco qui.
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leviamo la Pringle, sfringoliamo
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per piacere
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e adesso te l'hai declampato per
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almeno 5 minuti
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ma diciamo che
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si tratta di un
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fegato sano
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si, di fatti non abbiamo
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grandi problemi
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ecco, vedete come facciamo noi la Pringle
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con questo
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possiamo aspirare un attimo di lì di lato
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che c'è un po' di residuo
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grazie Cosimo
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io non ho ancora presentato
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Ricordo la mia equip e sono aiutato dal mio vice, ho già detto di Claudio, però sono aiutato in questo momento al tavolo dal mio vice, il dottor Cosimo Feleppa, dalla dottoressa Alice Filippelli e dal tavolo infaticabile oggi Armando Lagomarsini, non posso dire la decana perché è una ragazzina ovviamente,
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però diciamo l'esperta
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e fuori tavolo abbiamo
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Omar Giovannelli
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io oggi avevo le amnesie transitorie
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da furto
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succede
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e i troccar e la posizione del malato
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ve li facciamo un attimo vedere
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qui sto andando, vedete, non in pringol
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adesso
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facciamo vedere
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un attimino una ripresa dall'esterno
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la dottoressa
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un attimino, grazie
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Allora, i trocar sono messi qua a raggera, vedete? Questo è sovraombelicale. Non so se si vede. Non abbiamo ancora le immagini. Un attimo. Adesso sì. Ecco, ora avete le immagini.
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Quindi questo è stato il primo trocar messo, che è il trocar ottico, è in ombelico, sovra ombelicale, poi i due trocar operatori, questo il sinistro, questo il destro, un terzo a destra, sempre da 12, eccolo qua giù, e poi un altro da 5 invece in epigastrio.
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Quindi in questo momento stiamo lavorando con 5 trocar.
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Quindi vedo che i due trocar operatori che sono da 10 li tieni più o meno su un ombelicale trasverso appena di sopra.
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Sì, più o meno. È ovvio che questa cosa varia in funzione della tipologia del paziente.
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Certo, dipende dalla dimensione del fegato.
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Difatti, dalla dimensione del fegato. Quindi diciamo che uno ci si deve adattare alla fisionomia del paziente per il posizionamento dei trocar.
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allora riprendiamo la visione all'interno per piacere
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proviamo a continuare un pochettino non in pringle
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per la trancia laterale
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però vedrete immediatamente la differenza
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è inevitabile
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d'altronde per ora sei ancora superficiale
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in cd da Fassoniana, Grossi Gavasi non ne incontri
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e quindi usi l'harmonica
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è tua abitudine usare gli ultrasuoni?
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Sì, anche perché non ho la fortuna di avere i bisturi a dissezione, a cavitazione, o un idrodissettore, e quindi andiamo da sempre senza troppe difficoltà.
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Questa è una lancia che voglio un po' spezzare anche perché gli energy device sono importanti ma più importante come sappiamo nella chirurgia epatica in genere, epatobidiopancreatica, è l'expertise e scusatemi se mi permetto di dirlo sempre però un po' anche è la scuola.
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quindi diciamo
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l'energy device è un completamento
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ma ricordiamoci che
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penso tutti noi, almeno quelli che hanno
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qualche
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cappello bianco
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io e te pochi, a dire la verità
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e io ho anche pochi
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capelli
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ci ricordiamo che
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le resezioni epatiche una volta si facevano
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con la Kelly
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e ancora una review
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recente degli Annals
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quindi non parliamo di
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un giornaletto
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ha detto che tutto sommato
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la cheliclasia rimane
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il gold standard
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sì, indubbiamente
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i sistemi di acchivitazione
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oltre a suoni, idrodissettore
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ti consentono a volte delle
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definizioni più precise
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ecco, vedete
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l'anatomia e la microanatomia
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del fegato, del parenchima e dell'albero
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vascolare
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sia venoso
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che arterioso, che biliare
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però diciamo che insomma l'esperienza è quella che fa di fare.
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Ecco, questo solo per farvi vedere la differenza che c'è tra pringolare e non pringolare.
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Quindi adesso direi che, dopo che l'abbiamo visto, appena mi danno il tempo dei 5 minuti...
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Buonasera, qui Regia di Roma, mi sentite?
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che operazione effetto ha così
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affitto un moderatore
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noi siamo già a posto
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ci saremmo già
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no no si l'abbiamo seguita stava sui schermi
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non era solo per dare un moderatore adesso
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mi dai per piacere una clip
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di ferro
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ecco quindi alterni
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l'emolock e le clip
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si si questo di fatti
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dipende un po' dalla
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praticità della cosa
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in questo caso
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caso mi sembra
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che già una clip
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sono d'accordo con te
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dai le gialla
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ma sicuramente le clip tradizionali in titanio
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sono più comode
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certo perché richiedono anche
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richiedono che non prepari
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sui 270 gradi
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il vaso
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e quindi possono in questi sanguinamenti
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un po' noiosetti
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adesso facciamo che pringoliamo
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perché vi vogliamo far vedere qualcosa di un po' più
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di un po' più esangue
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allora fatemi vedere per cortesia
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eccoci qui
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inserisci una bengolia
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una bengolia anche senza troccare
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e tieni in tensione il cambio
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infatti tengo in tensione e me la regolo come voglio
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eccoci qua
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in genere metto il tourniquet però questo
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certo certo ci sono
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ed è comunque un clamping extracorporeo
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adesso so che vanno molto anche gli intra
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noi mettiamo un tourniquet intra
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intra di fatti
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si
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vediamo un pochettino a vedere
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se adesso siamo
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un po' più facilitati
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anche perché
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è superinterrotto
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quel gemizio
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che dava un po'
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mi date l'aquamantis
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subito la dissezione diventa
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e consente
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consente subito di fare
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di andare a ricercare
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mi dai la forbice per piacere
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perché se no qua non ci passo
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sono molto vicini
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grazie
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senza altro la visione è più chiara
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più nitida, più pulita
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e se ci dici qualcosa
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anche dell'acquamantis
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si l'acquamantis è questa bipolare avanzata
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che
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risparmia praticamente
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il fatto di dover
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con l'aspiratore
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o con altri sistemi
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gettare sopra
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dell'acqua per avere l'effetto
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di bipolare umida
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che è un altro gold standard
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nella dissezione
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del parenchima
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io ho visto
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questo Aquavantis qualche anno fa
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forse un anno fa
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a Strasburgo
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però non l'ho mai avuto
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a Strasburgo ci sono stato
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probabilmente abbiamo visto
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forse la stessa cosa
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perché la lo utilizzano in aggiunta al alcusa quindi il lavoro che io sto facendo che io sto
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facendo così con il bisturi autolasuoni si che usa un po anche come una kelly
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infatti a quel vantaggio lì diciamo dove perde in dissezione guadagna in
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guadagna in questo tipo di possibilità
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aspira per piacere
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aspira
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aspira un pochettino in giro
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perché se no abbiamo un po' troppa
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ole
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procediamo un po' qua in basso
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semmai mi dai un po' di Tabotamp
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da mettere qui sopra intanto
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vediamo se qui c'è ancora un residuo
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ecco se andate un po' più vicini
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vediamo
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se c'è
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ho idea che qui qualcosa ci sia ancora
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pulite per piacere l'ottica vedo che usi la lama attiva a scopo emostatico senza usare la forbice
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sì a volte proprio perché utilizzo l'effetto diciamo un po' micro cavitativo che ha questo
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strumento in punta con la punta aperta e quindi no no no no bisogna pulire il trocar per piacere
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e quindi per andarmi a trovare bene
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le strutture
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non c'è bisogno di chiudere
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perché chiudendole
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ottengo l'effetto di sealing
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e nel
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non è sempre quello che voglio
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cioè se io voglio vedere le strutture
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dentro dal parenchima
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le devo dissociare
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dagli epatociti
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mi gira?
1:10:06
grazie
1:10:07
grazie per il piacere
1:10:09
perfetto
1:10:11
e di fatti qui adesso voglio vedere
1:10:15
se per caso qua in mezzo c'è ancora roba
1:10:17
forse qualcosina
1:10:26
mi sembra che ci sia
1:10:27
più vicino
1:10:33
mi dai un passalacci per piacere?
1:10:48
aspetta un attimo
1:10:55
grazie
1:11:45
clip normali
1:12:19
e forbice per piacere
1:12:30
bene
1:12:45
Aquamantis Utracesium
1:12:47
ricontinuiamo
1:12:48
ovviamente per questa sezione laterale
1:12:51
devo tenere l'ultra decision
1:12:53
sulla mano
1:12:55
sinistra
1:12:58
però oramai sappiamo
1:13:02
tutti che insomma la chirurgia
1:13:04
mini-invasiva
1:13:06
avanzata alla paroscopica richiede
1:13:09
l'uso di entrambe le mani
1:13:11
che devono essere
1:13:12
intercambiabili
1:13:18
da questa parte non ci è
1:13:19
anche la visione
1:13:22
devo dire sull'altro versante
1:13:24
il versante mediale era decisamente migliore
1:13:28
e adesso abbiamo una visione non così ottimale
1:13:35
certo, ricordiamoci che il paziente non è in decubito laterale
1:13:43
quindi è supino
1:13:47
hai dato una letteralità a sinistra o hai mantenuto
1:13:56
sì, ho dato un pochettino di tilt verso sinistra
1:14:00
ecco, allora un pochettino di Tabotamp
1:14:16
per piacere, aspiriamo
1:14:18
e mi dite la pringola quanto siamo?
1:14:21
ok, abbiamo ancora un po'
1:14:26
un po' di, grazie
1:14:27
un po' di Tabotamp
1:14:28
bene, forse possiamo rimetterci
1:14:43
con la mano destra
1:14:44
tieni pronto il fibrillare
1:14:49
devo dire quasi a scopo preventivo
1:14:51
si, lo tengo più caldo per non avere
1:14:54
queste collatine
1:14:56
quando arrivano dall'alto
1:14:58
e ci stiamo dirigendo in basso
1:15:00
per avere un campo un po' più esangue
1:15:02
proprio quelle
1:15:09
vedete queste colatine
1:15:11
che arrivano giù per gravità
1:15:12
ora sappiamo che qui
1:15:19
il limite inferiore è la proiezione
1:15:22
del peduncolo
1:15:25
di destra
1:15:26
quindi eccola qui, di qui siamo fortunati
1:15:29
del settore posterolaterale
1:15:31
qui siamo fortunati
1:15:33
perché abbiamo una scisura
1:15:34
di Gans che ci aiuta
1:15:36
eccola qui
1:15:38
è un punto di reper importante
1:15:40
è importante
1:15:40
di fatti
1:15:41
vedere
1:15:58
dai sposta
1:16:12
per piacere
1:16:12
benissimo
1:16:13
no
1:16:21
chi è che mi dà fastidio
1:16:23
grazie
1:16:25
eccoci qui
1:16:26
pulisci un secondo
1:16:27
anche questo
1:16:28
è la
1:16:28
è la
1:16:29
praticamente
1:16:31
potrebbe essere
1:16:32
il continuo
1:16:33
di quel ramo
1:16:35
che avevi
1:16:35
super epatico
1:16:36
che avevo controllato
1:16:37
prossimamente
1:16:39
ok
1:16:44
aspira
1:16:44
mi dai dal
1:16:45
passalacci
1:16:46
per piacere
1:17:09
perché qui c'è un ramo
1:17:10
di divisione
1:17:11
aspira un po'
1:17:12
per piacere
1:17:12
Cosimo, grazie
1:17:14
ecco qui
1:17:18
perfetto, scusate
1:17:25
ecco qui
1:17:26
allora qua possiamo mettere
1:17:28
direi le viola Armanda, cosa dici?
1:18:07
riproviamo
1:18:08
perché non mi arrivava il trocar
1:18:10
scusate, vedere
1:18:12
non hai neanche un'angolazione favorevole
1:18:31
soprattutto per mettere distalmente
1:18:33
adesso distalmente
1:18:35
mettiamo una bianca
1:18:36
che magari le prende tutte e due
1:18:39
vediamo
1:18:51
forse è un po' troppo grossa
1:18:56
dammi la viola, proviamo con la viola anche qua
1:18:59
grazie
1:19:01
sì, perfetto
1:19:13
la forbice per piacere
1:19:15
bene
1:19:28
andiamo avanti con l'aquamantis per piacere
1:19:30
ecco mi dite per piacere
1:19:33
la Pringol quanto siamo?
1:19:34
abbiamo ancora due minuti
1:19:37
mi dicono
1:19:37
che è durato 30 secondi
1:19:43
il Big Bang
1:19:43
quindi insomma tutto può succedere
1:19:46
andiamo a vedere
1:22:11
Bene, si è interrotto per poco il collegamento, ma adesso abbiamo riconosciuto.
1:22:17
Allora adesso leviamo la Pringle, lasciamola compresso e continuiamo da questa parte, vedete che siamo già quasi sulla placca ilare, questa è placca ilare, quindi direi che non siamo lontani dal nostro obiettivo.
1:22:48
l'eco non la usi più
1:22:52
si si no
1:22:53
adesso possiamo anche
1:22:58
mi aspiri qua sotto
1:23:01
però diciamo che qui andiamo
1:23:03
proprio in visione diretta sul peduncolo
1:23:05
ecco
1:23:05
si si
1:23:07
molto vicino
1:23:08
mi dai un attimino l'ultra
1:24:21
acqua mantis
1:24:23
aspira
1:24:31
allora
1:25:12
adesso procediamo in questo senso
1:25:14
essendoci tracciati più o meno forza allora dammi un attimino la traccia c'è e forse non manca
1:25:25
neanche molto la riunione delle due trance mediale laterale si non dovrebbe mancare molto è messo in
1:27:34
di pazienza
1:27:35
e magari sanguino
1:27:38
anche un pochino
1:27:39
poi hai l'acquamantis che provvede
1:27:43
bene o male
1:27:43
ma soprattutto tra pochi minuti la Pringle
1:27:46
direi che quella sarà
1:27:49
risolutiva
1:27:50
mi dicono che sono già 5 minuti
1:27:57
per cui
1:27:58
un attimino Cosimo con due
1:28:00
clammer per piacere
1:28:02
tieni schiacciato un secondo
1:28:04
e noi procediamo
1:28:06
con due clammer
1:28:07
è arrivato di tutto
1:28:24
dai su, tieni
1:28:25
con le due clammer devi tenere schiacciato
1:28:28
grazie
1:28:36
pringoliamo
1:28:37
ok, ultra
1:30:49
ok, perfetto
1:30:52
aspira
1:30:54
vediamo qui
1:32:04
deve essere quella più efficace
1:32:06
in caso di strutture più grandi
1:32:13
sei vicino agli elementi del lilo sì eccoci qua questo sembrerebbe il
1:33:08
direi tranquillamente una verde prossimamente sì e basta e poi anche
1:33:27
sezionare e poi seziono di fatti qui con questi vasi più piccoli insomma se non è
1:33:34
necessario almeno distalmente
1:33:37
mettere clip
1:33:37
lo seguiamo ancora nella dissezione
1:33:50
e vedi
1:33:50
sembra sempre più vicino di quello che
1:33:54
in realtà poi è
1:33:56
però insomma eccoci
1:33:57
non è nemmeno troppo distante
1:34:00
un ottimo punto di dissezione
1:34:03
sì anche perché
1:34:05
poi diciamo che l'intervento vero
1:34:08
deve ancora iniziare
1:34:09
perché poi rimane
1:34:11
il peduncolo epatico
1:34:13
da trattare
1:34:38
e vedere da vicino perché io non ci vedo
1:34:40
ragazzi voi siete tanto bravi a vedere da lontano
1:34:42
ma io devo vedere
1:34:44
ecco qui questo punto
1:34:47
grazie
1:34:48
si anche noi quando si avvicina la telecamera
1:34:52
riconosciamo meglio le strutture
1:34:54
riconoscete meglio le strutture, è vero?
1:34:56
si
1:35:28
allora forse di destra, adesso cambiamo mano
1:35:31
e proviamo ad aggredirlo
1:35:34
un po' da sto lato
1:35:35
dove prima ci ha dato un po'
1:35:38
di noia
1:35:39
per cui ci aspettiamo che ci sia
1:35:43
qualcosa
1:35:46
sì, così dall'alto la visione è buona
1:35:51
sì
1:36:16
vorrei sì che tu tenessi il fegato Cosimo
1:36:18
di qua per piacere
1:36:19
no, non in basso
1:36:21
dovresti metterti così e tenermolo qua così
1:36:25
ecco, lo vedi?
1:36:27
dai, prendi un po'
1:36:29
senza fargli troppo male, grazie
1:36:31
su in alto
1:36:32
ecco, non troppo però
1:36:35
grazie
1:36:36
Sì, ti do questa brutta gazzona che è brutta da vedersi, vieni, ole, vieni, dai, vediamo.
1:36:52
L'esposizione delle due superfici sembra essere buona perché viene il solco su cui procedere con la resezione.
1:37:06
Sì, mi sembra che siamo abbastanza simmetrici, insomma.
1:37:10
Sì.
1:37:11
Passa l'aci per piacere.
1:37:26
ecco qua c'è un ramo portale molto probabilmente eccolo qua fermo ecco qui e anche qui rimettiamo
1:37:43
la nostra emolocchiola grazie se la merita tutta se la merita vero ecco cosimo se per cortesia
1:38:00
grazie mi fai vedere qua dove sto lavorando e poi mi sa che dobbiamo ripulire l'ottica perché
1:38:06
che abbiamo riperso un po' di...
1:38:08
non vedo più dove devo andare
1:38:12
vi muovete tanto
1:38:14
che mi fate perdere l'orientamento
1:38:16
ok
1:38:23
pulite l'ottica per cortesia
1:38:25
ok
1:40:13
passalacci
1:40:14
una verde, grazie
1:40:30
no, scusa, l'ho persa
1:40:36
l'ho persa lì, adesso poi la leviamo
1:40:38
se me la ricarichi
1:40:39
succede, succede
1:40:40
uno degli inconvenienti dell'evolo
1:40:42
però devo dire
1:40:43
non so cosa ne pensi te
1:40:46
però devo dire che da quando
1:40:48
ce le abbiamo ci ha cambiato
1:40:51
la vita
1:40:51
danno un'altra sicurezza
1:40:53
soprattutto in questi carri
1:40:55
sull'apparecchio
1:40:57
è facile che quelle
1:41:00
in titanio cadano
1:41:02
mentre queste no
1:41:04
adesso vediamo
1:41:15
sempre controlliamo la strada
1:41:18
perché è un'epatectomia
1:41:20
regolata e quindi non dobbiamo
1:41:23
fare né di più né di meno
1:41:25
ecco, quando spruzzi così
1:41:37
senza dirmelo, io
1:41:39
ho sempre questi sussulti, ti ringrazio
1:41:52
io magari vediamo di
1:41:53
se ritornare dal lato
1:41:56
più agevole adesso
1:41:57
è più agevole effettivamente
1:42:01
scusate
1:42:02
guardando il pezzo a destra si dovrebbe vedere
1:42:10
quanto manca
1:42:11
e mi sembra poco tutto sommato
1:42:14
sembra poco, sì
1:42:16
però ecco è una posizione delicata dove bisogna effettivamente isolare le strutture, gli elementi.
1:43:42
Devo vedere per bene, ecco qua, voglio vedere, voglio vedere, la di abbigliare è lì, quanto manca la pringol scusate?
1:43:53
ok, allora
1:43:55
springoliamo
1:43:56
possiamo magari dare una spazzolata
1:44:09
con l'eco se vogliamo
1:44:10
appena lo approntiamo
1:44:12
è da accendere per cui intanto
1:44:22
andiamo ancora un pochettino avanti
1:44:24
con la dissezione
1:45:43
ecco lì, Passalacci
1:45:56
Passalacci
1:45:59
mi aspiri lì nella pancia
1:46:03
grazie
1:46:04
un Emoloc
1:46:11
verde per piacere
1:46:12
anzi una clip
1:46:18
una clip normale
1:46:19
una clip normale
1:46:21
vedere
1:46:49
per cui mi dispiace
1:46:51
che è un tempo un po' più lungo
1:46:53
del previsto
1:46:54
beh ma insomma
1:46:56
stai procedendo molto bene
1:46:58
io ti faccio i complimenti purtroppo me ne devo andare
1:47:01
grazie
1:47:02
all'aeroporto
1:47:04
allora buon rientro
1:47:06
e a rivederci presto
1:47:09
e complimenti
1:47:10
grazie
1:47:11
grazie
1:47:11
grazie
1:47:12
grazie
1:47:14
grazie mille
1:47:20
ciao e arrivederci
1:48:10
come
1:48:12
il campo cambia subito
1:48:15
aspetto
1:48:16
allora
1:49:23
tiramelo su così per piacere Cosimo
1:49:40
grazie
1:49:41
fai vedere
1:49:47
non ti scegli di appoggiare come se fossi morto
1:49:53
non lo devi tenere fuori
1:49:54
ecco probabilmente possiamo
1:49:59
pringolare quindi
1:50:00
adesso pringoleremo
1:50:04
direi proprio di sì
1:50:08
dai forza
1:50:09
per ora ricontinuiamo di lì
1:50:14
ok
1:50:36
mi dai per piacere
1:50:42
l'aquamantis in questa mano
1:50:44
e l'ultracision
1:51:22
un attimo tieni schiacciato tieni schiacciato dammi la bipo tieni solo
1:52:35
perché ti muovi tanto fai vedere no devo vedermi la punta cara ok fai vedere
1:53:48
fai vedere da sotto, da qua sotto, ok, dai, fammi aspirare, fai vedere, fai la bipolare,
1:56:03
un'altra clip metallica quelle grandi verdi pulisci un pochettino in giro per piacere grazie
1:57:28
più demanding, vai ad aspirare, grazie, ok, allora rimaniamo sopra questo peduncolo, ultra,
2:05:01
minuto ma preferisco magari levarla un minuto prima eccoci qua passa l'aci piano sposta mano
2:06:10
manca poco. Lasciamo la Pringol, datemi la Gialla Altrajam per piacere, avviciniamoci
2:07:08
ecco, allora fatemi vedere, mollate un secondo cortesemente a me, grazie, mi date l'Ultra
2:07:49
sta parte di qua butta tutto giù di lì cambiamo versante eccolo qua che va da
2:08:17
qui ma mi sembra che può andare solo qua no eccolo qui lo apriamo un po più di
2:11:38
Complimenti davvero.
2:12:29
Un pochettino di polare per piacere, curiamo leggermente un pochettino così le mostasi ma senza nemmeno dannarci perché adesso mettiamo un po' di Tabotamp, mettiamo bene un pochettino di Tabotamp come mi ha insegnato in questi casi a fare il mio maestro.
2:13:06
Dai, vieni, lavate. Ok, perfetto. Allora, ci fate un conteggio cortesemente delle perdite da comunicare in sala e noi adesso ci andiamo a fare il peduncolo epatico.
2:13:30
Gian, adesso addirittura
2:13:43
qua possiamo levare
2:13:46
tutto
2:13:52
forbice, ecco
2:13:59
perdite ematiche 200cc
2:14:06
che è verosimile, no no
2:14:09
scusate, dammi un attimo a me
2:14:12
bene, allora
2:14:21
adesso lì dall'alto vi sistemate
2:14:24
con qui sotto, mi dai una
2:14:26
Gian a me che li sistemo io, levati
2:14:28
mi date un attimo una Gian
2:14:32
grazie mille
2:14:33
anzi se è una croce è meglio
2:14:36
che così almeno le gialle utilizziamo
2:14:38
per qualcosa di più intelligente
2:14:39
ole, eccoci qui
2:14:46
e qui noi andiamo a fare il nostro
2:14:49
peduncolo epatico
2:14:50
qua già in trasparenza si vede l'arteria
2:14:53
epatica, cominciamo
2:14:55
da essa
2:14:57
aspetta un attimo, vieni
2:15:03
perfetto, mi date da aprire
2:15:05
cortesemente l'epiplon
2:15:07
l'ultra, l'ultracision
2:15:09
grazie, eccoci qui
2:16:05
io non so se c'è ancora qualcuno
2:16:07
che si è fermato
2:16:10
la sala è ancora
2:16:15
gremita
2:16:17
io non ho più commentato
2:16:22
perché integnamente ho ricevuto il microfono
2:16:24
dal dottor Martinotti
2:16:25
mi permetto solo di osservare
2:16:29
imparare qualcosa
2:16:30
e complimentarmi perché fino ad ora
2:16:32
il gesto è assolutamente padronanza
2:16:35
pulizia
2:16:35
tutto veramente molto bene
2:16:39
ti ringrazio molto
2:16:41
Sei molto carina, non ci siamo messi d'accordo prima, ma è come se, per cui grazie.
2:16:56
Ora vediamo qui l'arteria epatica, vediamo che c'è effettivamente qualche linfonodino.
2:17:02
All'istologico, ve lo ricordo, era un T1B e il linfonodo cistico era negativo, non c'erano segni di infiltrazione né niente.
2:17:25
ecco qua sotto c'è già la porta
2:17:26
non so se l'avete vista
2:17:28
sì sì sì
2:17:30
eccola
2:17:31
no girata dall'altra parte
2:17:36
girata
2:17:36
girata
2:17:39
girata cara
2:17:40
e vieni più vicina
2:17:41
vieni
2:17:42
venite ragazzi su
2:17:45
perché sennò
2:17:45
io sono abituato
2:17:47
ma magari in sala
2:17:48
fate venire un po' di mal di testa
2:17:50
devi girarmi un po' di più
2:18:00
vedi che io sono
2:18:01
giro la testa
2:18:02
no dall'altra parte
2:18:04
ecco lì
2:18:07
bravo
2:19:45
Ah, allora, torniamo, scusate, siamo ancora con la visione laterale, mi date da pulire per piacere, datemi da pulire, e andiamo con la visione mediale, pulite l'ottica, rigirate un attimino il paziente per piacere, più dritto, sempre così in anti-trendelenburg, ma un pochettino più dritto, ok, perfetto, così risistemiamo qui Cosimo,
2:20:25
che giustamente se no non poteva farci vedere più di tanto, e ora andiamo avanti con la dissezione,
2:20:34
vieni, forza, ultracision, vedete il pancreas, si vede molto bene, almeno in questo siamo agevolati,
2:22:34
eccola, ci sono dei bei linfonodi, non so se si vedono, ecco qui rimane il dubbio che qui ci sia
2:24:13
non eravate collegati, ma tutto quel tessuto che c'era tra peduncolo e cava, ecco qui,
2:24:27
continuiamo, andiamo avanti perché ancora qua non è chiaro se c'è o meno una biforcazione
2:24:34
dell'arteria, io ho come quell'impressione e quindi procediamo con la dovuta cautela,
2:27:07
ovviamente i miei aiuti non mi coadiuvano su questo perché nessuno ha chiesto allora
2:27:57
passalacci e intanto ci sottopassiamo questo ramo dell'epatica propria dell'epatica comune
2:28:07
mi date anche poi quel bel passalaccino da tre ve lo ricordate ecco quella rossa per
2:32:47
questo sparacchia un po per cui magari esce una ditata e rientra per cortesia esce una
2:32:57
ditata col guanto col guanto e rientra bene no no no no pulire pulire no no pulire qua questo
2:33:13
in fila ole dai forza andiamo a vedere così non ti stancare io non ho la visione perfetta
2:33:28
E qui è un momento ragazzi che a me serve la visione perfetta. Mi dispiace essere noioso ma sì grazie. A posto. Allora qui io direi che questa gastrica destra poi se mai anzi più prima che poi ce la portiamo a casa.
2:37:11
Non vorrei che questo signore, a guardare poi il calibro qua sopra, che sembra più consistente dell'epatica, sia portatore di un circolo di rio branco, attraverso le pancreatico-dudenali che avevo visto essere abbastanza grossine.
2:37:52
Dunque, possiamo pulire l'ottica cortesemente?
2:37:55
Mi metto una gazzina, me la dai una gazzina per poi?
2:38:37
Sì, prendi a me. Prova un po'.
2:38:57
No, aspetta, aspetta. Prova un po'.
2:39:03
Bene. E dai, lì adesso sul lato cosa c'è?
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Pancreatica, ossale o qualcosa del genere.
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pulisci l'ottica per piacere
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a me è una gazzina
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ultra
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ora andiamo a cercare la via biliare
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che mi sembra di aver intravisto qua
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adesso vi faccio vedere
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che troncone è
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per cui questo signore
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ha sicuramente
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una
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una Dumbar
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cioè una, non una Dumbar
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e ha un circolo di riobranco, sempre che non sia tutto tessuto linfatico, che li andiamo a levare,
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ma comunque io ho come avuto l'impressione di una gastro duodenale considerevole, poi magari mi sbaglio.
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guarda
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se facciamo fuori quello
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sanguina sai quanto
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quindi c'è questo troncone portale
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che arriva qua, proprio qua sotto
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vedere?
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un passalacci?
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molla un po'
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qui così
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qui
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bravo
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non sta partendo
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adesso parte
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adesso va
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ha fatto il suo test
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aspirare
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puoi dire e fare tutto quello che vuoi
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io ti ho fatto
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e io ti dispo
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ma puoi dire
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Bianca
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no
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io sono dietro la porta
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puoi farmi vedere bene
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per piacere
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Cioè in questo momento vi dovevate muovere, vero?
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Eh, grazie
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Cioè, uno molla e l'altro non vede più niente
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Fantastico
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Dai, pulire, pulire
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Non mi scontrate le mani
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E un bianco
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No, un bianco no
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Bianco, loop bianco
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Tagliato
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Mi dai la jeanne per piacere?
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Cazzo, ho dato anche così ma sei proprio bravo
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Posizionati per piacere, perfetto
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Dammi la... bravissimo
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cistico ci mettiamo una clip e lo mandiamo ad analizzare questo una emolock per piacere e poi
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una forbice no scusa già verde verde e questo lo manderemo ad analizzare eccolo qui questo
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Pulita, una pulita, dai.
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Ok, vedere, vedere.
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Allora, rivediamo tutto, la pulita, questa è la porta, ok?
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Allora, via Vigliare, completamente pulita, ecco qui, arteria, gastro-dodenale,
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eccola qui
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vedete che è più grossa
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quasi della epatica
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comune
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quindi c'è un circolo di rio branco
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sicuramente
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l'epatica comune
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la porta
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eccola qua
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e direi che
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ecco facciamo vedere anche le finestre
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e qui
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la trancia epatica
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vediamo
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controlliamo la biliostasi
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penso che tutti siano oramai
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a nanna
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e io saluto tutti quanti
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grazie per chi
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non so se c'è qualcuno
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però grazie per chi
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si è fermato
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sino in fondo e chi sino si è fermato
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peggio per lui
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ok perfetto
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eh?
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ok?
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mettiamo?
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