DOMENICO DʼUGO gastrectomia sub totale

Buongiorno a tutti dal Policlinico Gemelli, buongiorno, buongiorno Gemelli, buongiorno, con chi parlo signori?

Domenico, ciao, Stefano Scabini. Oh Stefano, grande Scabo, come stai? Buongiorno.

Bene, te maestro, tutto bene. Ah, non sono maestro di nessuno ma ho un gran piacere di portare con il primo collegamento di oggi

i saluti della Fondazione Gemelli al pubblico del, non del festival, della festa di Giorgio Parazzini

perché per noi è una festa essere con voi ogni anno

e siamo qui a trasmettere dalle sale dell'area dipartimentale di chirurgia addominale

un'area che mi onoro di dirigere e che consta di almeno otto unità di chirurgia

svariate migliaia di interventi l'anno

e insomma ci stiamo anche impegnando molto sull'implementazione tecnologica

sulla digitalizzazione della chirurgia

sempre al servizio di, diciamo così, piani chirurgici personalizzati

Di questo parleremo un po' meglio quando vi spiegherò il caso di oggi, ma prima vi vorrei presentare un po' l'equip di oggi. Abbiamo al tavolo operatorio gli strumenti a energia Alberto Biondi, classe 78, abbiamo Flavio Tirelli che si è specializzato ieri mattina, un augurio a lui per la prossima carriera, classe 86.

bravo e complimenti

agli strumenti abbiamo Annapina Sanesi

che adesso vi vuole raccontare

come prepariamo il tavolo operatorio

per questo tipo di attività chirurgica complessa

chirurgia laparoscopica dello stomaco

e fuori sala abbiamo Valentino Di Sante

Annapina cosa vuoi dire?

sapevo che volevi dire qualcosa anche tu

buongiorno a tutti

sono Valentino Di Sante

sono fuori sala

dell'intervento

facciamo un intervento di gastritomia subtotale

di un paziente di 64 anni

per questo intervento usiamo una visione HD in docianina

per fare il verde in docianina e vedere la vascularizzazione dei vasi

il paziente l'abbiamo messo in posizione di supina

con le braccia lungo il corpo

sono retti da dei plessiglass, le gambe divaricate appoggiate su dei supporti in controspinta per non permettere che il paziente scivili durante l'intervento.

La domanda subito d'obbligo è questa, cercherò di farvi delle domande che siano anche propedeutiche a una fase di insegnamento per i tanti giovani che ci stanno ascoltando domenico,

Ecco, quindi perdonami anche la semplicità a volte delle domande.

Innanzitutto il verde in doccianina, secondo me, c'è un problema di fondo che è quello che dobbiamo ancora fare della semiotica,

cioè quando, come, perché, come interpretarlo, quando iniettarlo, quanto iniettarlo.

Allora dateci due suggerimenti.

Questo, se mi senti Scabo, adesso ti spiego il caso e ti so dire tutto anche della nostra politica sul verde in doccianina,

sia a scopo florangiografico sia a scopo linfangiografico, te ne parlo tra un attimo.

prima ho lasciato un po' di spazio

anche perché questo è anche un corso infermieri

ai nostri infermieri di sala che ti stavano

spiegando un po' come sono loro

che si occupano del posizionamento

non solo del paziente sul tavolo ma della preparazione

di un tavolo che diventa sempre più tecnologico

i nostri infermieri devono sapere

come gestire l'energia, devono sapere

cosa preparare e a quali dosaggi

avere anche il verde pronto all'uso

quindi loro volevano portare un po'

questo tipo di messaggio, forse

Annapina anche tu vuoi dire qualcosa e poi partiamo col caso

Buongiorno a tutti, sono Anna Polasanesi e sono un'infermiera strumentista presso questa fondazione.

Per quanto riguarda lo strumentario ho preparato due servitori, uno contenente strumentario laparotomico standard per interventi in addome

che si renderà necessario nella fase di esteriorizzazione del pezzo anatomico tramite un piccolo fannestil e nella fase della chiusura della parete addominale.

Ovviamente il servitore laparotomico si renderà necessario nel caso in cui ci sarà una conversione.

Il secondo servitore invece è il contenente strumentale laparoscopico standard che va dalle pinze da presa traumatiche come le crociolmi, le joanne e gli enterostati a quelle traumatiche come il clinch, due passafili, il disettore, l'uncino monopolare e tre porta clip in polimero non riassorbibile di diverse misure che nella fase vascolare dell'intervento permetteranno all'operatore la legatura dei vasi.

Per quanto riguarda l'insufflazione dei gas è previsto un'insufflazione di CO2 umidificata e riscaldata con l'aspirazione in continuo.

Grazie a tutti.

Grazie ai nostri validi collaboratori di sala, vi volevo parlare un po' del caso di oggi.

Doveste avere giallo un'immagine che ho selezionato per far vedere con un'immagine sola cosa abbiamo di fronte, un paziente con scarse comorbidità, un paziente iperteso, obeso, un body mass index ben superiore a 25, una sindrome disfagica che ha portato alla evidenziazione di una neoplasia gastrica di tipo adenocarcinoma, cellula anello con castone, localizzata nel terzo distale prepilorico dello stomaco.

Voi vedete qua la fase prestenotica, l'ispessimento delle pareti gasiche. Quello che si vede qua è probabilmente un linfonodo ingrandito, l'unico segnalato alla TAC ma che fa vedere che siamo di fronte a un caso localmente avanzato.

La stadiazione che si può desumere dalla TAC è quella di un terzo stadio 3BN+.

Però noi siamo usi, specialmente in questi pazienti, per cui oggi lo standard of care è quello di puntare quando non c'è una certezza di raggiungere un R0 curativo alla chemioterapia neodiuvante.

La nostra politica da tanti anni è quella di fare una laparoscopia stadiativa e decidere praticamente all'ultimo momento se il paziente è da destinare o meno dopo aver discusso il caso nel team multidisciplinare.

Siamo con atteggiamenti molto differenziati per le neoplasie del terzo distale rispetto alle neoplasie del corpo e regione cardiale.

Quanto più siamo nel terzo distale, quanto più ci tratteniamo dall'indicare e confermare l'indicazione aneodiuvante,

se non abbiamo una neoplasia T4A, cioè chiaramente extrasierosata, o non abbiamo balkinose,

di fronte a una neoplasia avanzata ma all'interno del contenitore sieroso dello stomaco.

è una linfadenopatia non indicativa di difficoltà tecniche che consentono di non rispettare i concetti di radicalità,

noi preferiamo operare direttamente.

Questo paziente, fra l'altro, per approfittare di quello di cui parleremo dopo,

e cioè dell'uso importantissimo, secondo me, oggi della linfangiografia,

non tanto per guidare la linfettomia, non tanto per indicarci cosa è sano e cosa è malato,

perché questo non lo può fare un marcatore di flusso linfatico,

ma noi utilizziamo la linfangiografia per andare a fare un test post-exeresi della completezza della nostra D2, cioè noi facciamo un planning della regione da asportare dal punto di vista dell'exeresi linfonodale e verifichiamo di aver realmente raggiunto queste estrazioni attraverso l'uso della linfangiografia.

Per fare questo il paziente però deve fare una iniezione di verde in docianina sottomucoso per i tumorale il giorno 24 ore prima dell'intervento.

Quello che noi facciamo è diluiamo una fiala in polvere che contiene 25 mg di verde con 10 ml di fisiologica.

Di questi 10 ml un cc viene iniettato a 24 ore dall'intervento nella sottomucosa del paziente, 0,5 ml a sud e 0,5 ml a nord,

perché noi tutti sappiamo che non esiste il concetto diretto del linfonodo sentinella per lo stomaco

come esiste in altre regioni del corpo, ma esiste un bacino del linfonodo di sentinella,

una diffusione a spider web dei linfatici, per cui noi vogliamo avere un'indicazione più chiara possibile.

Una dose eccessiva renderebbe tutto il campo verde, un'iniezione troppo lontana nel tempo,

una iniezione troppo morbida rende difficile poi individuare i linfatici.

stiamo puntando su questo dosaggio

ma ci siamo resi conto che purtroppo

c'è un'enorme variazione individuale

che dipende dal tipo di paziente

soprattutto dalla sua massa corporea

dipende anche molto dal fatto se il paziente

ha fatto o non ha fatto neodiuvante

perché i pazienti neodiuvati purtroppo

hanno un effetto di sclerosi

sulle vie linfatiche laddove proprio

c'era malattia e queste vie linfatiche

non conterranno mai verde

dopo la nostra iniezione

quindi questo è un warning perché

attenzione, i linfatici che vengono marcati

sono i linfatici sani, non sono i linfatici

occupati da neoplasia

detto questo

se possiamo passare alle diapositive

vado veloce

mentre Alberto Biondi mi sta portando

al nucleo dell'intervento e poi dopo ve lo facciamo

vedere in diretta tra 5 minuti

vi voglio parlare proprio di questo concetto

cioè quello a cui noi puntiamo

è per arrivare all'R0

e non solo seguire i canoni dell'AD2

in Italia lo standard chirurgico è molto alto

non c'è nessuno

che non conosca il concetto base

della D2 e che non porti l'exeresin

infondale a tutte le stazioni previste

caso per caso, ma quello

a cui dobbiamo puntare oggi

quello a cui dobbiamo puntare oggi

è il concetto della complete

mesogastric excision, quello che

è stato dimostrato con successo

per il retto, e cioè portare la chirurgia

lungo i piani embriologici

a asportare come un envelope

come una busta, tutto ciò

che riguarda le vie di diffusione

linfatica del tumore è ciò che garantisce veramente l'R0, quindi non dobbiamo portare

via organo e i suoi linfonodi, ma il concetto è quello di portare via l'intera margine

embriologico che contiene il tumore e le vie di diffusione linfatiche. E' come portare

via non il pesciolino rosso che rappresenta in questo caso il linfonodo malato, ma l'intero

contenitore, perché ciò che più ci spaventa e che è più frequente come recidiva locale

nel cancro dello stomaco è la carcinosi peritoneale e ci sono studi ormai dimostrativi del fatto

che qualora non si proceda con attenzione a un'exeresi su piani mesogastrici e embriologici

della blocco linfonodale e non un berry picking, linfonodo per linfonodo, ma un'intera stazione,

c'è la possibilità che il lavaggio post-operatorio dimostri la presenza di cellule libere flottanti

nel campo operatorio, di fatto il presupposto della carcinosi.

Quindi il mesogastrio che dobbiamo asportare è quello che vedete in questo schema e che circonda come una busta mesoteliale di grasso le origini dei vasi e noi dobbiamo puntare, purtroppo non abbiamo la possibilità come succede in altri disetti corporei, come succede per esempio con l'iliocolica, come a volte con la mesenterica inferiore, di puntare direttamente l'origine del vaso e quindi automaticamente trazionando in alto abbiamo fatto ciò che si chiama complete mesocolic excision.

In questo caso i mesi si sono adagiati creando uno spazio di accollamento verso la porzione posteriore del peritoneo, quindi si tratta di andare a riconoscere quanto più possibile questo piano di divisione per non rompere il contenitore e fare una chirurgia che sia radicale.

Quello che noi dobbiamo fare purtroppo non è facilitato dal fatto che la grande maggioranza dei pazienti nel mondo occidentale sono neodiuvati e sono sovrappeso, quindi andare a riconoscere questi piani embriologici ci rende molto difficile seguire alla lettera le lezioni che abbiamo preso dai nostri istruttori giapponesi e cinesi.

cerchiamo di farlo al massimo

e vi riproponiamo oggi

un paziente real life

vedete adesso il campo operatorio

un paziente sovrappeso

con tanto grasso mentale

per cui andare alla ricerca

delle origini

di questi vasi che sono nell'ordine

come vedete dal mio mouse

forse si vede, il primo vaso che andiamo

a cercare è la origine

dell'arteria gastroepiploica di sinistra

fermandoci ai primi

vasi gastrici brevi e individuato

di una gastritomia subtotale che corrisponde al watershed point, il punto in cui la vascularizzazione

della gastroploiica si interrompe, passiamo ad aprire la retrocapità e puntiamo all'origine

della gastroploiica di destra. Nel fare questo vaso, trazionando in alto il suo meso, si

porta via la stazione 6. In questo paziente in particolare, se ricordate le diapositive

che ho fatto vedere all'inizio, noi abbiamo visto che c'è una quasi certa positività della stazione 6,

quindi seguendo il concetto dei tiers, delle cerchie successive di linfonodi probabilmente malati

e seguendo il concetto dell'R0 che prevede di poter dichiarare un intervento se si è portata via

almeno una cerchia linfonodale oltre quella affetta da malattia, in questo caso si apre la possibilità

e vedremo se saremo bravi per farlo

di fare una cosa che si chiama D2 Plus

e cioè non accontentarci

di portare via la stazione 6

ma in questo caso nel trazionare

verso l'alto il meso

della gastro-bibloica di destra

proveremo a portare via anche i linfonodi

della stazione 14V

una stazione che generalmente

non è inclusa nella D2

ma per neoplasie basse

che hanno un'estensione verso la parte

inferiore della grande curva

è una stazione che potrebbe risultare interessata alla malattia e comunque ci interessa ai fini

stadiativi e ai fini di dichiarare l'R0. La nostra tecnica poi, trazionando in basso il duodeno,

prevede la legatura all'origine dopo aver individuato la gastrica di destra. A questo

punto si può, come non si può, sezionare il duodeno per andare a pulire in maniera unblock

i linfatici che circondano l'arteria ipatica e arrivare all'origine della vena gastrica sinistra

e l'arteria gastrica sinistra, pulizia completa del mesogastrio posteriore a partire dalle

sue origini sui pilastri e individuazione dei paracardiali di destra che vengono via

nella D2, mentre nella subtotale non verranno via i paracardiali di sinistra.

Io mi fermerei qui con la descrizione della tecnica e mentre mi lavo, se qualcuno vuole

discutere sulla filosofia della complete mesogastric excision o ci vuole fare qualche domanda

sulla standardizzazione step by step

sono disponibili per voi

possiamo mandare intanto le immagini nel campo operatorio

mentre mi lavo e vedete Alberto Biondi

bravissimo che è stato in Corea a imparare questa tecnica operatoria

per via laparoscopica e robotica

dovrebbe essere arrivato già a vedere l'origine

della gastro-viproica di sinistra

adesso noi vediamo Alberto, grazie Domenico

sempre precisissimo e istruttivo

Due cose assolutamente su cui siamo perfettamente d'accordo, non stressare la neoadjuvante laddove non è necessario anche perché non è a zero costo poi sia nell'intra che nella peri neoadjuvante e seconda cosa ce lo diciamo una volta per tutti rispetto delle scuole orientali o quello che vuoi ma noi operiamo malati diversi che hanno anche biologicamente spesso e volentieri una malattia gastrica diversa e differente.

quindi dobbiamo concentrarci

sul nostro tipo di malati che sono ben

differenti da quelli loro

Domande sul concetto

di D2+, o domande

sul concetto di

complete mesogastric

excision? Allora

il concetto è quello che

voi cercate giustamente, si cerca sempre

di standardizzare, mi sembra che

sia passato però il concetto che anche qui

la D2+, tu

la deciderai

intraoperatoriamente

Quindi c'è una porzione di non standardizzazione di intervento che è, tra virgolette, la demanda secondo di quello che vai a trovare, o sbaglio?

Beh, io, in un certo senso hai ragione, però io cerco sempre, perlomeno nella mia evoluzione, quello che cerco anche di insegnare agli altri, di eliminare la soggettività e cioè di discutere quanto più possibile nel planning preoperatorio quello che almeno vorremmo riuscire a fare.

Quello che accade durante l'intervento può essere più frequentemente un abbandono del piano ideale che ci siamo fatti prima per motivi tecnici o per motivi di difficoltà.

Questo può succedere nel cardias quando per esempio decidiamo di salire a un certo livello dell'esofago e magari preferiamo non arrivare lassù come avevamo pianificato prima, può succedere come oggi, pensiamo che sia ideale per il paziente portare via la 14V ma trovandoci in un caso di complessità particolare nel rapporto rischio-beneficio devi saper rinunciare a questa.

Quindi disegniamo preoperatoriamente un planning ideale, non dobbiamo mai essere talebani della laparoscopia a tutti i costi, fronti a convertire di fronte a un'incapacità anatomica di riconoscere strutture, non dobbiamo essere talebani di un planning ideale quando questo non è beneficiare per il paziente e anzi può essere fuori da rischio.

ricordiamoci che stiamo parlando di una chirurgia

secondo me ad alta complessità

e voi sapete quanto

oggi si parli di alti volumi e di alta

complessità e se c'è un

settore che evidenzia

al massimo le differenze tra

tra volumi ed esiti è proprio quello

dell'APERGI, soprattutto per l'esofago

per il pancreas e per il retto

si vedono le più grosse differenze

assolutamente, totalmente ragione

allora la domanda va a monte ed è questo

comunque sia sempre iniziare

in la paroscopia o sono già pazienti

selezionati nella tua esperienza?

Noi abbiamo certamente iniziato

con la selezione

la selezione era basata sulla struttura fisica

e sullo stadio

nel tempo sono usciti fuori prima dati orientali

poi dati anche occidentali sul fatto

che anche nel locally advanced gastric cancer

è assolutamente lecito

e anzi è consentito

fare chirurgia paroscopica

a pari risultato quindi non dobbiamo essere

frenati. Il punto chiave è quello della curva

di apprendimento perché è chiaro che

il caso avanzato, il caso iperobeso

richiede degli skill particolari

non si può improvvisare

questa chirurgia che il

prezzo da pagare sarebbe quello di fare una chirurgia

incompleta e questo non lo vuole nessuno

io credo però che

quando nell'armamentario

del chirurgo moderno e oggi vedrete

ho parlato della data di nascita

dei ragazzi che mi stanno aiutando

per farvi capire quanto loro sono nati

nella generazione digitale, è questa la chirurgia

che hanno sempre praticato, vedrete

più tardi operare in chirurgia toracica

in chirurgia ginecologica, colleghi giovani che sono cresciuti nella tecnica manuale dell'affroccio laparoscopico.

Quindi questo non significa che ci sia un problema che invece era predicato pensando a quella che era la chirurgia mia

o dei nostri padri, i quali nel passaggio dalla open alla laparoscopica pensavano che l'intervento fosse più difficile.

Se noi pensiamo che questa è la chirurgia oggi, invece, ci sono degli enormi vantaggi nella magnificazione delle strutture,

enormi vantaggi nella possibilità di vedere 3D il vaso che stiamo circondando

possibilità di andare a dissecare le membrane cercando il piano embriologico

e chi fa chirurgia del retto sa bene quanto questo sia ancora oggi più preciso

uno dei nostri cavalli di battaglia qui al Gemelli è la TATME

e andare a fare per via transanale in tecnica mini-invasiva

tridimensionale e magnificata il mesoretto da sotto

E' qualcosa che guardando i pezzi operatori ha portato la qualità dell'ex-series a un livello che prima anche il più bravo dei chirurghi con tutto il suo impegno non aveva mai raggiunto. Io dico bisogna andare avanti così, non dobbiamo selezionare se abbiamo raggiunto un livello di skill accettabile, è chiaro che tutti noi hanno un percorso, una curva di apprendimento e non dobbiamo nemmeno pensare di inventare una chirurgia laparoscopica che va capita, insegnata, praticata e oggi esistono corsi,

esistono tutorship, esistono modalità

che non sono rubare con gli occhi su youtube

ma andare ad affrontare il problema

nel dettaglio e tutti noi

questa cosa, voi sapete io adesso

ho il grande piacere ed onore di dirigere

di presiedere l'AESO

e facciamo corsi di chirurgia laparoscopica

per GI che sono

fully booked, ogni anno sono strapieni

di persone che vengono dall'est Europa

dal nord Africa, abbiamo avuto

addirittura dei sudamericani che vengono a fare

corsi di chirurgia laparoscopica per GI

Se vedrete nelle altre sale, sta lavorando Riccardo Rosati che sta facendo vedere un'esofagettomia mini-invasiva, se non sbaglio, e vedrete quanto nei dettagli della discussione del caso la possibilità di magnificare il campo operatorio, di vedere da vicino, non è solo qualcosa che ci rende il nostro gesto più preciso.

Io parlo sempre di precision surgery, di chirurgia individualizzata, ma mai nessuno di noi, Scabo, ha imparato la chirurgia condividendo uno schermo di 50 pollici insieme a tutti quelli che attorno a te vedono lo stesso gesto della punta delle tue dita.

Noi abbiamo imparato la chirurgia tirando dei divaricatori fuori dal tavolo e cercando con la coda dell'occhio di vedere se capivamo dove stava il cistico.

Questa è una chirurgia che si impara subito perché è una chirurgia che si condivide passo passo.

sono totalmente d'accordo con te

sai quanto sposi questa filosofia

se mi devo mettere a lavorare con Alberto

devo diminuire un po' il tasso di parole

e mi devo andare a concentrare

perché ci stiamo avvicinando

nella retrocavità

stiamo tirando su la parete posteriore

dello stomaco

e quello che vedete

questa struttura a barchi

dove Alberto si sta muovendo lentamente

è l'origine del meso

che circonda l'origine

dei vaso gastropipoici di sinistra

il punto è delicato

perché la conta del pancreas

non è sempre così possibile come il corpo del pancreas

e noi cerchiamo

vedete il polo della milsa

e vedete la trazione verso l'alto

la controtrazione verso il basso

espone la divisione dei mesi

e all'interno della divisione dei mesi andiamo a cercare il vaso

per l'altro mi sembra un mesogastro

non proprio agevolissimo

è un malato difficile, però io credo che far vedere

la chirurgia real life

sono malati veri

ecco, vedete questa struttura

spongiosa che si apre

questa qui, divarica qui

è la divisione dei due mesi

quello che rimane verso l'alto

diviso da queste fibre

elastiche biancastre

è il meso che circonda i vasi

e quello deve essere portato via radicalmente

l'obiettivo non è quello di legare un vaso

e di prendere pezzi di linfonodi

ma portare via questa borsa insieme

logicamente questo è un paziente che questo meso

ce l'ha attaccato al polo inferiore della milsa

lì sotto il vaso è molto corto

e parte da lì lo splenico

dalla biforcazione inferiore dei rami splenici

Quindi è un momento piuttosto delicato, però chi fa la chirurgia gassica questo lo sa bene.

Generalmente noi, adesso voi non avete visto le prime fasi, cominciamo vedendo l'area di iniezione del verde, facciamo vedere l'anatomia, inquadra da lontano, riporta giù l'omento che è stato staccato.

ecco, questo paziente è stato colecistetomizzato

vedete delle trazioni lì a sinistra

che riguardano l'esito della sua

vedete, si vede una nuance

si vede molto bene Domenico

e come vedete il verde in 24 ore

ha perfuso tutta l'area

di derivazione linfatica

guardate, già si vede una captazione linfonodale

la vedete lì a sinistra

verso l'origine della gastrofibroica di destra

la vedete la giustizia, una lampadina accesa

ma questo è solo per farvi vedere l'effetto

dell'iniezione

poi in questo momento non ci interessa

non è guida per niente, è semplicemente

il fatto che come vedete già da questo

esistono delle borse

che non sono minimamente interessate

dalla migrazione linfatica e altre che si sono

subito replete, cioè il concetto dei mesi

è reale non solo dal punto di vista anatomico

ma anche oncologico. L'altra cosa

basta un attimo, che facciamo? Andiamo a vedere

E può essere domenico, perdonami, anche guida

per quello che riguarda il mesogastrico?

Sì

Cioè l'atto che state

facendo posteriormente

una volta aperto, può guidare

il verde anche il corretto piano

che hai fatto bene a vedere

prima di parlare di questo ti volevo far vedere

tecnicamente quello che conviene sempre fare

prima ancora di tirare sull'omento e scollare

il cosiddetto legamento gastrocolico

andare a vedere se quel grasso in alto

a sinistra sotto diaframmatico

è attaccato alla milza perché

nei giapponesi lo tiri giù e la milza è un organo separato

tu sai bene che noi quando facciamo

così troviamo migliaia di aderenze

linfate

con la capsula splenica

E in tutte queste trazioni con forza che si devono fare per vedere si rischia di provocare, eccolo lì, vedete? Vedete lì quella robetta rossa? Esattamente quello che dicevo, il biondi non ha tagliato quella ciccettina che tiene attaccato il polo inferiore della milza.

Queste sono le cose che bisogna fare prima di cominciare perché poi quando tiriamo su l'omento abbiamo il rischio di andare a creare banalmente una lesione stupida che fa perdere un sacco di tempo.

Questo è un paziente che vedete quanto impegna l'addome solamente per ribaltare l'omento verso l'alto e entrare, come dicevi tu, poc'anzi nella retrocavità.

Ora il concetto di bursectomia è stato non solo diciamo in qualche modo smentito dai trials ma noi non abbiamo nessun bisogno di andare a portare via la fascia anteriore del mesocolon trasverso perché se vi ricordate i disegni anatomici che poi sono, vi consiglio di andare a comprare un libro scritto dal professor Calvin Coffey, un chirurgo di Limerick che si chiama proprio la chirurgia basata sui mesi e riguarda l'intera chirurgia addominale.

il mesocolon trasverso non è un meso che comprende vie di derivazione linfatica provenienti dallo stomaco

quindi una cosa è nelle neoplasie extrasierosate che infiltrano oltre la sierosa dello stomaco

e che si attaccano per invasione al mesocolon trasverso cercare di portare via il tumore unblock

e una cosa è percorrere sempre e comunque l'idea della bursectomia come un intervento necessario per fare radicalità chirurgica

Questa seconda cosa non è né dimostrata né utile, anzi qualora si intendesse farlo con protervia aumenterebbe il tasso di versamenti di origine pancreatica nel campo operatorio.

Quindi io non la sostengo ma è chiaro che dobbiamo cercare di evitare che tutte queste aderenze banali tra la parete posteriore gastrica e la capsula pancreatica possano portarti fuori strada.

In un paziente magro, come non è quello di oggi, tutto questo è facile.

In questo paziente, adesso noi concentriamoci e andiamo alla ricerca, là sotto,

con la controtrazione, verso il basso, Alberto, bravissima,

andiamo alla ricerca dell'avena e dell'arteria gastroiproica di sinistra alla sua origine.

Io ti taglierei questo, bravo, questo deve andare via.

Per una corretta anche controtrazione da parte dell'aiuto, quanti trocarusi?

Scusami?

quanti trocarusi

per avere anche una corretta contrattrazione

perché questo è fondamentale

abbiamo 5 in tutto, l'idea è quella

almeno così ci insegnano i coreani

in questo momento uno dei nostri è in Corea

e noi

l'operatore può operare

o da sinistra verso destra o dal centro

delle gambe

l'operatore ha una trazione verso il basso

mano sinistra e la mano destra al dissettore

l'aiuto dovrebbe tenere su lo stomaco

verso l'alto, il momento si dice come

un matador, come tenere sulla mantiglia

cioè deve sollevare e ampliare

in modo da avere davanti agli occhi

un campo disteso

in questo momento stiamo tirando poco

perché vi ricordate quella milza di prima

che ci sta creando qualche dispiacere in questo momento

avete intenzione di andare

a fare lì di quella aderenza

passando ovviamente dalla retrocavità

esattamente quello che stiamo cercando di fare

cioè staccare un po' meglio

tutto questo grasso terribile

da quel culetto splenico

eccolo là

porta giù

porta giù, porta giù e puliamo

ok, adesso fai un po' di pulizia qua

aspiratore, stai lontano

fai vedere bene, perché è meglio far vedere bene

i problemi come si presentano

e come si risolvono magari, se ci riusciamo

sì, un attimo prima però

vediamo di essere in controllo e poi puliamo tutto

è una piccola milza succenturiata

sembra

però se la ischemizziamo

è da sotto però

è da lì, sì

è dal suo vaso

giragli tutto intorno

ritieni utile l'utilizzo della bipolare

oltre che gli strumenti di alta energia

in questo momento cerchiamo di usare

quando proprio non è necessario

lo strumento di adesso

io non so se sei sul polo o sei un accessorio

non andrei a tagliare perché vorrei essere sicuro

è il polo

lo strumento ha un tasto advanced

Advanced che gestisce l'erogazione dell'energia, l'Harmonic HD, la nuova generazione 1000 Shears,

che gestisce l'erogazione dell'energia in maniera intelligente, il tasto Advanced è quello che teoricamente

permette da solo la sezione emostatica di vasi arteriosi fino a 7 mm di diametro, questo è quello che si dice.

Noi anche per motivi oncologici, comunque useremo, lo vedrete se ci arriviamo sani, usiamo sempre clip,

e uno strumento ad ultrasuoni evoluto non implica obbligatoriamente sempre l'utilizzo di energia bipolare

certo, un caso di using di questo genere piuttosto scocciante

qualora fosse necessario appliceremo un colpetto di bipolare

adesso un attimo che sistemiamo il problema

vediamo, si è fermo ma è milza

lasciaci, ecco la garza calda

una volta che facciamo i vasi poi lo lasci lì e non succede più niente

Bisogna tirare più su lo stomaco, scusami, vuoi che ti tiro su io lo stomaco, lui facciamo fare il cameraman, vedi devi staccarti tutto lì, tutto lì, esatto, esatto, qua, e poi ti rimane solo il vaso, piano, devi circondare l'origine, ecco il vaso sta là dentro, devi circondare da lì, questo è l'aumento attaccato alla milza, capito, quindi il vaso sta più sotto, quindi adesso sta lì, quindi tu finisci però le aderenze, così puoi trazionare e vedi l'origine, bravo, questo deve andare tutto via, se no tiri sempre lì, eccola, bravo, bravo, eccola, vedi dietro?

Porta via tutto, taglia di sopra, no quello più sopra ancora, questo, là, così si ribalta tutto, oh bravo, ancora lì, la milza è praticamente fusa con questo grande aumento, ha una sciarpa sopra, bisogna andare più piano perché quando ribalti l'aumento vedi il reale,

vedi adesso, vedi questa trazioncina

quella, falla saltare, questo, bravo

e tu adesso avrai solo il meso

che devi fare tu

ecco, basta, vedi sopra che non si sanguini

guarda di su, lì, stacca ancora

questo, questo ponte, no, sopra ancora

quello, quello dove è rosso

questo, fallo saltare

bravo, sì, ma fallo saltare

che non ti sanguina e tu vedi tutto

ok, adesso piano piano

cambia trazione

dalla parete posteriore gastrica

devi prendere là

vengo io?

lì, bravo, tira su e verticalizza

piano

ok, circonda ancora un po' il meso

quello va fatto saltare

fai tutte le mostre

se devi farle

ecco, vedi che si è visto il meso?

questo

ecco, ecco

hai visto?

adesso devo andare sotto

devi dare una lavata

perché se no l'origine loro non la riconoscono bene

eccoci, molto bene, oh perfetto

adesso lavala

dimmi scabo ti ascolto

è sempre vero che

bisogna in questi casi qua perseguire

in maniera pedisequa l'anatomia

e l'embriologia perché quando ritorni

nel piano giusto e perfetto

improvvisamente

c'è bianco e giallo

io lo chiamo il giallo buono

lo vedi qui

certo si vede molto bene

questo qui noi lo possiamo tagliare

e quello che trazioneremo in alto

è solamente quello che dobbiamo portare via

lì siamo già oltre

lì è un accollamento

di omento al meso del vaso

e mentre l'omento è una coperta

che sta sopra e nasce da sopra

la parete anteriore dello stomaco

il meso dei vasi nasce invece

dal meso gastrooriginario dorsale

che è completamente un'altra struttura

quanto più siamo obesi

e quanto più queste cose si accollano

e purtroppo quando le andiamo a vedere

in Giappone non esiste questa situazione

per quello che ti dico che sono malati di vento

adesso noi cominciamo a capire

cosa è aumento

e quello che rimane, quel ciccioma

che rimane, quello è l'origine

eccolo lì, è l'origine

della gastrofibroide sinistra, là dentro

capito?

le puntine

delle code espleniche

a volte fanno uncini, risalgono, si piegano

la coda

l'estremo tip della coda

pancreatica, scusa ho detto esplenica

della coda pancreatica ha un'anatomia

del tutto variabile

quello che è meno variabile invece è l'origine

della gastroipiloica di sinistra

mentre ci sono situazioni nelle vasi

che originano dal tronco cellulare

della mesenterica diversissime

ci sono montagne di variabilità anatomiche

invece è molto raro

che la gastroipiloica di sinistra

non nasca da un vaso che non è

il ramo inferiore

della splenica

quasi mai nasce

dalla splenica, quasi mai nasce

più perifericamente

Certamente, certamente non può nascere da vasi che vanno verso il colon, certamente non può nascere da vasi che non vanno verso la milza, quindi è difficile dal punto di vista della prevenzione, la parte forse più noiosa è questa, scollare l'omento, infatti la faccio fare Alberto Biondi perché io sono uno che si arrabbia subito, ma è quella che ha meno variabili anatomiche.

che quando adesso poi passeremo dall'altra parte

per esempio andiamo a cercare la vena classica sinistra

ha una possibilità di decorso

variabilissima da paziente a paziente

si si è andata così

però finisci di fare

questo scollamento e andiamo a fare grande curva

tanta roba

se lasci un velo

sulla mezza non muore nessuno

portalo via

adesso l'obiettivo è quello di portare

via tutta questa aderenza

traumento e capsula spenica

ribaltare tutto e andare a vedere

il velo mesiale

che va da milsa verso stomaco

e vedere se abbiamo fatto

anche non volendolo

con l'alta energia per fare quelle mostasi

i vasi all'origine oppure il peduncolo

è ancora più alto e non lo capiamo

ancora bene

senza perdere la calma

bisogna solo fare riflessioni

anatomiche e generalmente

l'anatomia poi ci risolve ogni problema

problema certo la posizione del malato

qual è domenico scusa la posizione del

malato in questa fase differente

con i piedi più molto più in basso della

testa il malato è non è non è non ha il

fianco sinistro in alto e certe volte

può aiutare per vedere la miss alzare il

fianco sinistro in alto quello che è

sicuro che per portare tutti i visceri

addominali e lasciare libero lo spazio

sovramesso collico usiamo la gravità

questo però in un paziente obeso

purtroppo ci fa affaticare

vedete quello strumento che tiene sullo stomaco

lo stomaco è grande

il malato è obeso

lo stomaco tende a cadere giù

e se volessimo aiutarci per tenerlo su

con la posizione però ci avremmo il campo

invaso dal colon trasverso

quindi alla fine bisogna scegliere

un compromesso

andiamo a vedere

devi provare a ribaltare tutto il momento verso di là

tanto dobbiamo andare a fare le grandi curve

eccolo qua

e poi dunque lo sa lì

l'abbiamo probabilmente

non sono sicuro

se vuoi vengo un attimo

a tirare

io dico che c'è

io dico

guarda eccolo lì

eccoci

è un ciccione maledetto

scusate non volevo dire quello che ho detto

lo volevo dire di Alberto

eccolo qua

ok

finisci di staccare tutto

visto mai che ti tiri via

ecco finisci

anche quell'altro lì

è un sottilissimo equilibrio

di trazione e controtrazione

quello è già via

adesso modifica la trazione

certo

scusate sono talmente abituato

a fare i corsi su cadavere

che poi gli spiego

però Alberto è bravissimo

non c'ha nessun bisogno di spiegazioni

però la tecnica è sempre la stessa

la chirurgia deve essere fatta

in buona visione

la buona visione si fa

con la buona esposizione

e la buona esposizione

si fa con la trazione

e la controtrazione

adesso la contrattrazione di Alberto

con la mano sinistra è buona perché vi ho detto

è un anzianissimo del 78

purtroppo la trazione la sta facendo il valido

che non nomino dell'86

e si vede l'anno di nascita

quando tira su mi sembra un po'

Flavio dai, stai cominciando oggi

si tira su, tira su

e tira su

Matador, una mano, due mani

vengo io dai

qual è questo?

questo qual è?

no devo stare qua

devi venire tu a fare

io devo stare qui

e tu devi stare qui

ok

questo è il stomaco

ok

camera ben vicino

ok

poi

scusami

questo cos'è?

mi fai vedere questa mano?

questa mano qua dov'è?

ok questa ce l'ho

questa non va bene qua

questa può servire solo a fare così

così

tu devi tirare su il resto

questo devo abbassare io

eh non c'è possibile

questa è messa male

questa è messa a mano, vedi che mi si blocca la mano? guarda, mi si incrociano le mani

qua, così, qua dottoressa, così, così, così, ferma, brava, vai, adesso questo lo devi fare

tu, perché io ho la mano ferma, ok, come devo fare? Devo prendere ancora più dietro,

aspetta, ok, ok, è questa, è questa qua, vai, tieni pronte Emolock, eh, se avessimo

problemi advanced è invisibile qui eccola ecco forse c'è eccola lì no ancora mi inizia a far saltare

quella roba lì lo so io sto tirando moltissimo ok continua così farlo così si può avere un

aspiratore dobbiamo pulire il campo non ci riusciamo così ok fai così fai così fai tutto con lento

se effettivamente abbiamo devascularizzato, ancora non lo sappiamo.

Sì, sì, la segui, però vai con la svanza.

Lo so perché non è di quell'altra azienda che la dice.

Vai, ok, vai.

Non sono sicuro che l'arteria sia andata, perché già siamo alti.

Comunque puliamo tutta la grande, da tanto dobbiamo segnare il punto di sezione.

Sino a dove ti spingi lungo la grande curva?

Dobbiamo fare in modo di raggiungere quello che per noi dopo sarà il punto più alto di margine di sezione

e far sì che tutto questo terribile aumento che ci ha creato così tanti problemi fino adesso

cada giù e vada via col pezzo.

Quindi stiamo, anche a costo di scheletrizzare inutilmente una parte di stomaco che va via,

però scheletrizziamo per avere una visione completa.

Tanto comunque l'aumento è appeso a tutto il resto dello specimen,

ma preferiamo vedere bene il margine gastrico.

Alla fine di questa cosa andiamo a riverificare bene se noi utilizzando l'energia advanced non avessimo per caso fatto in maniera completa i vasi che non siamo riusciti a trovare perché effettivamente andare a eccedere con la trazione sull'ilosplenico ci esponeva a un rischio chirurgico troppo alto.

io da quello che vedo

cioè vedi che non sanguina più

penso che noi purtroppo

inavvertitamente andando là sotto

abbiamo coagulato

e sezionato una piccola

gastrodiploica di sinistra

ma adesso lo verificheremo tra un attimo appena abbiamo la divisione

delle due cose

andiamo a fare così

ti stavo chiedendo se in questa fase

ha senso passare tra virgolette con una visione

dall'alto per capire

guarda vedi che stiamo ripaltando lo stomaco

stiamo andando verso l'alto per questo

vedi qua

dimmi mi devo quando tu ci sei

adesso vengo qui

aspetta vado io qui

si è fatta

porta lo stomaco tutto verso di te

si ma voglio vedere

lì lo splenico un attimo ancora

vai su vai su vai su

vai a vedere sinistra

fai anche se quello è un breve fallo

ma non sono sicuro che lo sia è troppo basso

io credo che dobbiamo ancora fare

fai questo pilastro

fammelo vedere bene

Bene, perché siamo ancora nella zona sud dell'ilosplenico, quindi questa cosa potrebbe contenere, anche se l'hai già fatta, ma potrebbe contenere il vaso.

Faccelo vedere. Prendi l'aspiratore e puliscila sotto e vediamo dopo, ora che possiamo fare la trazione corretta, andiamo a vedere cosa c'è.

No, ma io sono contento che sia un caso difficile, perché vi voglio far capire come, non è che sia la laparoscopia difficile, sono i casi che sono difficili,

E la laparoscopia comunque, se non perdi la tranquillità e mantieni i riferimenti anatomici, ecco, vedete qua, noi stiamo vedendo questa milsa e stiamo cercando di capire quanto rispetto al margine anteriore del pancreas abbiamo inadvertitamente fatto la vena o no, lì dentro, me la fai vedere meglio, io sto tenendo lo stomaco in alto, là, me la fai vedere meglio questa cosa, io credo che vada fatta lì, vedi, là, deve essere fatta, no, lì dobbiamo interrottere, quello non è un vaso breve, quello è l'origine, deve essere staccata questa,

se no poi non ti gira lo stomaco, questa qua deve essere staccata, questa, staccata se riusciamo a vedere l'origine con clip, il problema è che lei qua non sta facendo la controtrazione, lascia a me, aspetta un attimo Alberto, aspetta Alberto, aspetta faccio io così, così, vai, vai, lascia a me, lascia a me dottoressa, lascia a me dottoressa faccio io, più vicino, non colpirlo, non colpirlo, lì c'è un linfatico, vedi quindi ci siamo, disseca un po', disseca un po', io lo vedo, vicina di Flavio,

eccola, l'hai vista?

eccola lì, vai

c'è un linfatico alla tua destra

24

devi conghizzarla subito

e il microfono

Firenze mi sentite?

Firenze

chi è che mi chiama?

la regia di Roma

allora no, niente, ok

è una vena, fa da parte alta

dietro c'è l'arteria

ok, sopra energia

sopra energia

lento e vai, un centimetro sopra, un po' più sopra, vai, è lento, è advanced eh, si, è il suo stesso,

guarda se c'è il vasetto alveoso ancora, advanced, devi arrivare fino al margine, quindi devi fare

tutto questo, bravo, tutto questo, usa advanced Alberto, ci potrebbe essere, si, fino al margine

gastrico ma devi fare tutto, bravo, scheletrizza, lasciamo cadere e andiamo a vedere sopra, siamo

molto alti, ok, tira giù, rivediamolo da sopra e poi passiamo a fare l'altro lato,

andiamolo a vedere da sopra quanto è completa questa parte qui, andiamo a vedere dov'è

il punto di sezione, mamma mia quanto è grasso ragazzi, che mi avete fatto fa?

Com'è che si chiama questo paziente?

Non posso dire il nome, andiamo a vedere lì il margine, capito?

Il margine qua, eccolo, è tutto, puliamo qui, questa è roba di prima, laviamo, abbiamo

Intanto dobbiamo portare sull'omento per fare la 6. Ribaltiamo.

Ok, cerchiamo di esporre l'atomicamento nel modo migliore possibile, nonostante la ciccia.

Ok, adesso passo in azione io per la 6, che sto in centro delle gambe.

Allora qui mi serve il matador adesso

e mi raccomando

non ci può essere la dottoressa Flavio

qui ci vuole uno che sa usare lo strumento

perché bisogna tenere lo stomaco su così

vieni Flavio devi venire qui

dottoressa stia vicino però dietro di me

tieni lo stomaco su

allora io devo avere qui

e mi dai lo strumento a me

lo dai?

cominciamo?

no mi serve trazione

qui gong fa così

prende questo solamente

e poi tira

e poi fa così

e si vede il piano

a questo punto riparti con il gastrocolico

verso destra, giusto?

cosa dici?

di tirare su

cercando di rispettare il piano embriologico

in un malato così è difficilissimo

se trazioni bene e contrattazioni

lo vedi che il piano esiste

e tu in questo piano

qui e qua

porti su ciò che è grande aumento

è neurologicamente di pertinenza gastrica

e lasci giù il mesocolon trasverso

vedrai che il mesocolon trasverso

non c'entra niente

vedi qua mi serve questa trazione

verso l'alto della parete gastrica posteriore

attenzione a non andare in zona tumorale

io prendendo il trasverso da qua

guarda, da qua

scusami

io cerco di aprire il piano giusto

finché non vado a esporre

la parete gastrica posteriore fino in fondo

qua bisogna portare via un po' di questa robaccia

a volte lo finiamo in questa fase

è un po' noioso, ci metti più tempo

a volte lo finiamo dopo ma adesso cominciamo

ad andare verso la zona che ci interessa di più

che è qui

credo che sia giusto farlo adesso perché

la tensione, lo stendere il panno

sarà fondamentale per andare a fare

le legature vascolari

proprio perché è obeso

così trovi

il confine tra quello che è meso con un trasverso

e meso gastrico

si vede bene

teoricamente dovrebbe essere completamente a vascolare

Purtroppo tra la teoria e la pratica ci sta in mezzo il sangue, però piano piano.

È migliorato il maltempo a Genova, Scabo?

Guarda, ieri mattina era un'erta arancione, in realtà al pomeriggio siamo partiti con uno splendido tramonto, Genova è capricciosa come i genovesi.

Non me ne parlare, mia moglie è nata a Genova.

Me l'avevi detto.

Dire capriccioso mi sembra abbastanza limitativo.

però quando vogliamo bene

vogliamo bene davvero

non abbiamo mezzi termini

ma Palazzini

te la offre la fiugassa

sono io che gliel'offrirò a lui quando Gennaio

mi viene a trovare

vediamo un po' di fare mostra di qua che non capisco che cosa c'è

tanto per complicare un po'

le cose anche il foglietto del mezzocorone

è molto adeso

non ci facciamo mancare niente

non muoverà un attimo

sino alla fine

si capisce subito

Sì, però il piano in realtà è questo. Quindi io sto aprendo il mesocolone e se apro il mesocolone è chiaro che sanguina, no? Io devo andare qui.

Sì, però a volte soltanto la trazione e la contrattrazione ti danno la strada. In questo caso qui è un pochino più difficile.

Però mi serve più trazione dello stomaco perché siamo...

Sì, anche secondo me. È quasi da trazione con tampone nella parete posteriore.

se no ci cade tutto addosso

eccolo lì

poi puliamo la telecamera appena abbiamo esposto

tutta la parete posteriore

verso la parte nord

quanto più sono lontano dalla neoplasia

quanto più non eccedo in minuzie

perché non voglio farvi stare

quattro ore a guardare

la preparazione della parete classica posteriore

qui non vedo bene, scusa, qui c'è del sangue

ma non vedo bene cosa c'ho qui

questa era l'advanza di prima

lui è fragile

fammi rivedere qui come siamo, devo staccare tutto

devo capire cosa abbiamo portato su questo

qui, vedi che

è talmente poco

trazionato, la vedo qua

la capsula pancreatica

questa qui

quindi questo deve venire via e noi dobbiamo passare da qua

quella strada poi ti troverai

visto il grande lavoro fatto

adesso ho

la capsula pancreatica chiara davanti agli occhi

e qui capisco il mio piano

finalmente lo posso capire

non è facile

no assolutamente, però prende quell'aria

che si vede

io qua comincio a lavorare su un piano corretto

mi scuso con tutti se sono sembrato pescione

si può anche far meglio

ma ci metterei talmente tanto di quel tempo

che sono ansiosi di farvi vedere le cose

che volevamo mostrarvi oggi

no ma tu non sei stato niente

sei stato corretto

che è quello da perseguire

però come vedi

anche la coda pancreatica

questa è la capsula pancreatica

e qui noi dobbiamo aprire

l'accollamento dei foglietti mesiali

per andare verso qua

questo è il tessuto linfatico

si può vedere un attimo il verde?

te lo stavo per chiedere

vedi questo colore?

quindi qua noi dobbiamo andare lievemente più in basso

questo è sangue quando vedi così

però vedi io il dubbio è che

pur usando il verde soltanto nel retto

ti devo dire la verità

secondo me

non abbiamo ancora chiaro

perfettamente il sistema di

interpretazione

tant'è che stiamo cercando di valutare

delle scale numeriche

insieme agli amici dell'Istituto Italiano

di Tecnologia

questa plica che sale

è il margine di sinistra del mesogastrio

della gassica di sinistra

questo conterrà dopo

molto più avanti di qua

la vena gassica di sinistra

e l'origine dell'arteria gassica di sinistra

Quindi qui vedi che io mi sono allontanato dal margine pancreatico ma in realtà nell'AD2 questo deve venire via, questo è il terzo mediale della splenica, quindi questa parte, questo grasso qui che sovrasta il margine superiore del pancreas che contiene sotto l'arteria splenica deve venire via, quindi dovremo pulirlo lungo questa via.

Ora non mi concentro su questo ma mi concentro sulla stazione 6, intanto mi preparo i piani perché questo mi farà comodo, come giustamente dicevi tu, mi farà comodo dopo.

certo che spingendoti in là verso la spenica in realtà viene una D2+, per il tipo di tumore

guarda questo è già il dorso arteriore, lo vedi il dorso?

si vede molto bene

questo è il dorso dell'arteria epatica che nasce al tripode, lo vedi?

però qui devo fare un po' di mostri

aspetta un attimo, facciamo un attimo qua, allontaniamoci

e ripartiamo da qua e poi puliamo, un attimo

faccio un po' di piano in modo da avere tutte le cose fatte bene

poi dobbiamo pulire la telecamera

aspetta, voglio preparare questo piano qui

Dici nel frattempo qualche cosa di evidenza di mini-invasiva laparoscopica e robotica nella chirurgia dello stomaco in senso lato?

In senso lato per evidenza intendiamo dati con alto grado di raccomandazione che derivano da trial prospettici randomizzati.

In questo momento trial prospettici randomizzati per la gastretomia laparoscopica in pazienti occidentali ci sono e vengono dal logic trial, dallo stomach trial che sono dal punto di vista metodologico condotti molto bene soprattutto in pazienti olandesi, stanno reclutando a livello multicentrico ma la gran parte dei casi reclutati sono casi di provenienza olandese.

Devo dire che dal punto di vista della loro capacità di fare scienza, gli olandesi sono fantastici, ma a certe volte io ho apprezzo molto di più in questo settore la capacità del chirurgo italiano di fare una buona linfettomia e una buona tecnica chirurgica.

Nonostante i trial stanno cominciando anche in occidente a includere casi robotici e questo vale sia per la chirurgia mini-invasiva dell'esofago che per la chirurgia mini-invasiva dello stomaco.

Io ripeto e lo dico sempre che less is more, cioè usare mini-invasività grazie alla magnificazione e al dettaglio, consente di fare, sapendo dove dobbiamo andare, una linfettomia anche migliore di come la facciamo in open.

Quello che invece cambia, e alcuni dati sono allarmanti, è la sicurezza dell'anastomosi, cioè qui non si tratta tanto di parlare di oncologia, io trovo liceità assoluta nel fare chirurgia laparoscopica per neostrinoplasti, ma l'anastomosi in chirurgia A per GI, specialmente nei trial occidentali, i dati già pubblicati, ha percentuali di decenze superiori all'open.

e questo è abbastanza logico da interpretare

perché è una chirurgia abbastanza

stancante e complessa

che però porta a fare l'anastomosi in maniera

completamente diversa da come l'abbiamo sempre fatta

aspetta tiro su

ecco così

è vicino

in quest'ottica credi che la robotica potrebbe superare

la robotica

la robotica dà

la grande possibilità

ci sono maestri di robotica in sala

che stanno trasmettendo

e di usare il movimento manuale laddove tu non sei assolutamente soddisfatto di un'anastomosi meccanica.

Io non farei molto spesso, quando operavo in open, un'anastomosi simile a quelle che hanno guadagnato la massima diffusione con la chirurgia dell'obesità

nella chirurgia dello stomaco

non la farei in open però siamo in qualche modo

obbligati o costretti a farla

è un'anastomosi che non ha un problema

specifico ma ha un problema di

abitudine e siccome

voi sapete bene che i centri

dove c'è la maggior concentrazione

di cancro dello stomaco in Italia non ne fanno

più di 80-90 l'anno

voi immaginate che la metà dei pazienti

che in Italia si operano di cancro dello stomaco

si operano in ospedale che ne fanno 10 l'anno

fare 10 volte l'anno

un'anastomosi ad alto rischio purtroppo espone e i dati che vengono dall'Olanda fanno vedere proprio questo perché sono dati multicentrici olandesi, perfetti registri tumori ma di fatto i centri A per GI nessuno di questi arriva a fare 50 casi l'anno, quindi l'anastomosi è un qualcosa su cui io mi riservo di dare un'opinione definitiva quando avremo in qualche modo una definitiva standardizzazione che adesso francamente non c'è.

Io vorrei andare a vedere meglio qua dietro. Mi serve questo e io devo andare a fare questo. Ce la facciamo? Indietro? Ce la fai a tirare su? Vediamo un po' se io riesco a fare così, così e così. Che dici? Mi fai vedere qui? Questo è il punto in cui voglio andare. Non ballare per fuori? Sei troppo vicino? Qua? Qua?

vedete come sono vicino al margine pancreatico

anche in basso

cercando di portare via

parte dei linfonodi che vengono da qua

questi in realtà

sono quelli della 14V

però mi scuserete

se rispetto al piano che avevo fatto

io mi sto astenendo dall'andare profondo

perché la 14V sapete sono linfonodi

che sono appoggiati al margine anteriore

della vena mesenterica superiore

e in un paziente così

non avere il controllo della vena mesenterica superiore

per un allargamento

non legato a linee guida

per la chirurgia oncologica

francamente è un rischio

superiore al beneficio

e io mi sto astenendo dallo spingere

l'exeresi ai 14V

tiro su il pacchetto

questo qui che contiene i 6

se ci riesco sempre

non è mica facile qua

ecco forse preparandolo ancora

verso destra ti permetterà di stendere

ancora di più con la parte

questo mi serve

torna indietro

Torni indietro, uno tiene lo stomaco e l'altro tiene questo.

Lui è stato operato di colicisti, c'è roba attaccata, quindi attenzione.

Tira su, piano, non rompete, ecco qui.

Tira su, tira su.

Questo te lo tocchi?

Aspetta, guarda qui.

Questo dove viene? Fammi vedere dove viene.

Fammi vedere qui, fammi vedere qui.

No, no, questo è, questo è, questo punto che ci arriva a lui.

Fermati, inquadra, inquadra, per favore inquadra.

bloccalo così

ok, aspira

pulisci

è il nostro

chiurgo dell'86 che per tenere sullo stomaco

ha preso un vaso coronario stomacico

domenico

l'abbiamo fatto tutti

siccome lui è nato

dopo che io mi sono laureato

il mondo si divide in due categorie

quelli che sono nati prima

e vabbè, quelli che sono nati dopo li odio tutti

sono troppo giovani

per quello

secondo me tecnicamente a parità di età

sono molto più bravi di quello che eravamo noi

guarda, te lo stavo dicendo io

infatti scherzo per questo

io alla sua età non ero in grado

di mettere un punto di cute

lui è in grado per esempio di rompere

un vaso molto bene, vedi come l'ha rotto bello

proprio qua, no?

l'ha preso proprio in pieno

guarda, più che aspirare

aspetta, me lo devi far vedere

aspetta, così

così, qua, fammelo vedere, devo vedere l'origine perché se la capisco, ecco ho capito dove

essere, qua, ispira un po', qua bisogna usare la bipo. Eh, te la stavo chiamando, ma in realtà

vedrai che dopo questo è a posto. Sì lo so che tasto verde, ma tasto verde mi apre lo

stomaco, cara signorina della... adesso le spiego la chirurgia dopo che lei mi ha spiegato

la cosa. Io gli apro lo stomaco signora, tasto verde. Mi dai due clip, vediamo.

Mi dai due clip? Lascia me, lascia me, lascia me, lascia me. Mi dai due clip? Per favore, veloce.

Grazie, molto gentile. Questo è dell'84, di quando è quello che mi ha dato la botta alla mano? Un'altra clip, grazie. Il pezzo è quello che va via, quindi...

Perfetto.

Scusami, scusami, scusami, non mi devi far vedere questo punto qua. Ecco, questa qua è questa. Sì, lo so, lo so, ma voglio vedere il punto.

poi cerchiamo di non prendere i vassi

la prossima volta, così facciamo prima

grazie

aspetta, lascia vedere a me

bravo Dugo

caro Scabini

hai visto una delle famose dugate in diretta

dai

no, perché lo dicono i nostri

specializzanti

prendendomi in giro

loro vorrebbero tutto bello pulito

ma la vita purtroppo

eh no, non è così

quando il gioco si fa duro

quando i tempi si fanno duri

sono i duri che vanno avanti

laviamo va

mi dai il mio mano sinistra

lavi Alberto per fuori

laviamo qua sotto per fuori

non prendete più il margine

prendete la sirusa pulita

aspiratore e a me

l'ultra-assission

Domenico, il significato del lavaggio

per citologia?

beh, questo fa parte del processo di stadiazione preoperatoria

noi facciamo un lavaggio

con 300cc

mi lavi per favore qui?

facciamo un lavaggio con 300cc

mi lavi per favore?

si sta contraendo l'anestesista?

eh sì

adesso mi devo concentrare un po' di più

sto chiacchierando troppo

tira sullo somaco senza fare danni

bravo stai così

io tengo giù qui

qui e tu lava

e lava

vai

era sangue che veniva da sopra

quindi dovremmo avere tutto pulito

una garza per favore

me la dai sulla mano destra

ok Alberto

aspira che entro con la garza

ok

ok

guarda è un grasso talmente delicato

che anche il semplice aspiratore

può dar fastidio

quindi sono di quelli da aspirare sulla garza

sai per noi questo è abbastanza

abbastanza standard ormai

per cui

Non è che voglio fare il superficiale, ma io non converto per questo, ci vuole un po' di tempo, in questo momento mi fa piacere discutere con voi le difficoltà, non è questo.

Certo, se non avessi veramente orientamento anatomico e rischiassi di fare vasi sbagliati e non farli, come siamo andati vicino a fare prima, è chiaro che quello è il vero motivo della conversione, cioè la mancata visualizzazione, il mancato controllo anatomico è il vero motivo.

adesso il punto è

in mezzo a questo grasso

utilizzando una trazione adeguata che non mi spacchi tutto

ecco vedi là io devo finire di staccare qua

mi aiuti qua

devo portare giù tutto il mesocolo

vedi da qua

se tu ti metti su questa garza

io faccio la controtrazione e taglio questo

ci sei?

io mi devo

vado qua

sai che cosa stai facendo?

non si può dire in pubblico

ah no pensavo un'altra cosa

eccoci qua, vedi?

vieni qui, esatto

perfetto, vieni qua

vieni qua, vieni qua, vieni qua

mamma mia quanto è grasso qui

attenzione ragazzi, attenzione, piano piano

qua, qua

vi fate vedere qui, questo, si

questo è il colon, vedi, devo andare qua

perché è attaccato a dove ha fatto

la colicistetomia, devo andare qua

cos'è questo rumore?

qui su, questo su, questo

su, ci sei? Ah, hai rotto qualcosa?

sino al piloro ma io sto cercando ancora vedi che non è così chiaro il colon trasverso piega

verso l'alto ed è attaccato dove lui ha fatto la colicistectomia e io ce l'ho ancorato in alto

Questa parte qui, questo è il meso che appartiene al duodeno, questo appartiene al colon, io ce l'ho ancora attaccato qui, se io tiro sull'omento non mi rimane l'omento e lo stomaco, c'ho ancora il colon trasverso attaccato qui, vedi?

spremuta di grasso che viene. Ecco, vedi? Qua, qua. Lì però sembra aver piegato, eh?

Il colon, dico. Adesso vediamo un po'. Questo è l'elemento che viene via. Questo è più

loro, questo. Adesso facciamo una bella pulizia. Cerchiamo con la trazione di vedere meglio.

Ok, fammi ripiazzare. Dov'era la garza, scusa? Ok, lasciala, lasciala, lasciala, è meglio

per te che per me. Tira su. Questo dovrebbe andare su. Questo dovrebbe andare su. Fammi

di vedere se l'anatomia ci aiuta, da lontano, perfetto, qui, no no no, mi cade tutto addosso

ragazzi, io devo vedere questo margine teso, adesso ci vado con la mia mano destra, questo

margine qua, vedi questo, per favore questo, eccolo, questo, questa è la busta da aprire,

così, se a Flavio riuscissi a tenere un po' più sullo stomaco, però senza averlo sanguinare

no, una garzina, ok, questa la metto qui, qui, qui, qui, qui, qui, vieni, vieni qua, torna indietro che non vedo bene che cosa sto facendo, vieni qua, vieni qua, vieni qua, qua, qua, raddrizza sei troppo vicino e storto, ok, torna indietro, e vediamo qua l'origine dei vasi, andiamo qua, questo sanguina tutto, sai, questi sono infatti belli grossi, tra un attimo ti chiedo il verde, Fabio, lo vedi?

non muovere la telecamera

guarda questo vaso

ok

vedete

stazione 6 che sale

e questo è solo pancras che non si illumina

quindi stiamo andando correttamente

secondo me all'origine

della gastroiproica di destra

che in questo paciente, perdonatemi

è veramente difficile da trovare

ma il mio obiettivo era essere radicale su questo

una conferma

ricordate che io parlavo della 14V

qua sotto

io non vedo niente

questo è spillage di questa roba qua

diretto colorazione

perché noi vediamo un po' di verde

ma dici che sono i due piani divisi

questo è spillage al di sopra della capsula

ma non è una perfusione

questo è perfusione, lo vedi?

si vedono proprio i vassi linfatici colorati

guardate io vedo un linfatico qui

lo vedete che è bianco?

questo?

queste sono le connessioni

infatiche che dal 6

vanno verso la 14V

adesso

mi scuserete se passo la luce normale

se no non vedo assolutamente niente

ok, piano piano piano

che sto tirando su, qua devo andare io?

no no, è qua, mi serve pulire bene

adesso abbiamo troppo sporco

e con lo sporco, vedi, mannaggia

è una cosa terribile

questa è la vena, andate ad aspirare?

no no no, ho la vena in pieno

scusami, ferma

Aspiri tu per fuori

Aspiri tu per fuori

Dissega un po' con l'aspiratore

In modo che vedo il margine posteriore

Ecco, bravo, così

Quello che volevo

Cerchiamo di capire che danno è

Adesso aspira dall'altra parte

E continua a perdere

Allora, mettermi

Ce la fai a mettere la clip sopra?

No, di sopra

Lascia vedere

Quello sembra un vasetto della capsula pancreatica

No, no

No, no, è l'origine, è l'origine, bipolarizza questo per favore, questo sopra, questo qua che perde, sì.

Non mollate il campo per favore, buono, buono, Flavio non parlare tu, sei con noi?

Adesso Flavio parla di, non so, del paziente di domani?

Bipo, sì, sì, quando è pronto lo spingo, vai, vai, vai, tocca, li vediamo, li prendi di più, prendi di più, perché è una vena, capito?

scarica in basso, mi fermo, aspira e poi salvetrazione. Aspira quel grasso

linfatico lì, da dietro, dietro, sì. Allora, sì, io tolgo, eh? Sì, ma io tolgo, tolgo,

però tolgo, aspetta, spesa in pieno, vai, vai, vai, vai. Aspiratore veloce, aspira, aspira qua.

non lo vedo, avvicinati un po', avvicinati un po', avvicinati un po', qua e qui, questa, qua che devi

picolarizzare, guarda qua, ci sei? Adesso tira su e vediamo quando mollo che succede, e qua dietro,

qua, meglio, meglio, sì, qua, picolarizza qui, qui sopra, qui, ok, ci vuoi dare una lavatina? Eh lo so,

ci abbiamo poche mani, avvicinati con la telecamera mentre la laviamo, grazie, e da sopra, lo vedi,

da lì sopra, da quell'infonodo

manca una vena grossa

è fragile lui, non troppo acqua

se no non capiamo più niente, aspira tutto

sì, comunque non niente

però bisogna dare una bipolarizzata ancora

per avere il campo pulito e lavorare facendo vedere

devi polarizzare questo punto qui

no

un po' più mediale

fermati, guarda

adesso è fermo, aspira

solo aspirare senza lavare

ci ripiazziamo bene adesso, pulisci bene il campo

così non abbiamo infingimenti

continuiamo

sono troppo basso, lo sai, sono proprio sulla capsula

questo va bipolarizzato qui

questo, questo, non è proprio pulitissimo

riguarda e poi rifacciamo

eccolo, è mediale a questo punto

questo, lo vedi?

guarda, è questa roba qui, guarda, qui

questo punto qui, ispira qua

qui, questo è l'origine di questa

lo vedi?

questa robetta è qui

però devi prendere questo

non andare troppo profondo perché

si, adesso mettiamo, aspetta

Non svuotare la pancia, vediamo, aspetta, leva un attimo e guardiamo, vai a vedere, insomma io lo farei in altra bipolarizzata, guarda te la spongo così, guarda vedi, un po' più qui, sali anche poco poco verso di me, se non andare sul pancreas, qua, qua, qui dove dico io, qui, qui, torna indietro,

Life is hard

c'era una frase

di un comico americano

tanti anni fa

poi ripresa da Woody Allen

che diceva

Life sucks and then you die

in sintesi la vita fa schifo poi alla fine si muore

finché si scherza si scherza

però effettivamente

le cose non sono mai facili

però mi piace insistere a farvi vedere

le difficoltà reali

questa la metto qui, ci può servire dopo

questa la mettiamo qui, ci può servire dopo

e noi andiamo qui a vedere bene che cosa si deve fare

uno e due

vieni, mi fai vedere qui

questo, se è vero che lo strumento funziona

mamma mia, è tutto sangue qua

andiamo più in qua

no, no, no, controllo la mano

se mi date dei colpi

piano, piano, piano

devo riuscire a trazionare qua, capito?

così, mi fai vedere qui

la chiave di volta

è trovare il tunnel dentro il quale

scorre la gasso duodenale

se tu trovi questo tunnel

che è qui, poi hai il controllo dell'origine

dei vasi, devi vedere dove è la gasso duodenale

la gasso duodenale sta qua dentro

però questo strumento

hai capito quello che dico Alberto?

cioè tu dici che il paziente è che sangria

dici eh?

qualsiasi cosa sangria

vabbè, no no no, non vedo niente

sei troppo vicino

devi evitare questo e venire qua

non capisco bene l'origine

torna indietro, non ho controllo anatomico

no no, è inutile, questo deve fermarsi

vogliamo fare gassica di destra

mentre questo fa le mostre

infatti vieni qua, andiamo a cercare

andiamo

vedi questa è l'origine

dell'arteria

però questo come faccio?

sangue

questa è l'arteria, la facciamo adesso

ma Domenico appena avrai fatto l'arteria

si abbassa definitivamente il piano pancreatico

che mi fa lavorare in confronto

non la faccio mai così

alla traditora con la mano ribaltata

però siccome ho la vena

semi rotta

adesso vado a cercare bene questa arteria

posso pulire lo strumento un secondo

rimani con l'inquadratura e non mi ponete

cioè tutta questa preparazione

alla radice

dell'origine del vaso

non è mai così tanto sanguinolenta

questo è un paziente veramente un po' tanto sanguinolento

ma non è lui poveraccio

è proprio il tipo di struttura

ma perché è anche molto

linfatico a volte

mi fai vedere da vicino qua?

quando diciamo ecco magnification

voglio dire i casi sono difficili

anche in open e vedere così bene

tutti insieme e confrontarci

vedere questo linfonodo che va su

e io vado all'origine del vaso

non è una cosa che

in open si riusciva a insegnare così bene

però io devo avere un'inquadratura fatta bene

Flavio così non è fatta bene

devi guardare da sopra a sotto

io devo andare qui e preparare l'arteria

mi fai vedere da qui?

vedrai che se prepari quei linfatici perivascolari

si allunga

questa è la classica via di approccio

in mezzo ai linfatici, guarda, basta che li tocco

guarda che succede, per cui volevo farvi vedere

qualcosa di meglio, ma scusami

scusami, scusami, scusami

via qua, vieni qui

chi mi dà una pulita?

vedi che sanguina subito

vieni, vieni, vieni

Vieni qua, mi dai un'aspirata per favore?

No, non mollare, non mollare.

No, no, non me lo fate adesso, si sporca il campo.

Per aspirare però, se perdi tempo, si sporca il campo.

Vai, aspira qui.

Tira su, tira su, abbiamo cambiato posizione da stupidi.

Scusa, li prendo pure io, vedi?

Sanguinata per tutto, eh lo so, la presa, ma io non posso non prendere.

Aspira qui, aspira, ok?

Mi dai i passafili per favore?

Ripiazzati, ripiazzati, su, veloce, i passafili.

C'è in mano l'aspiratore perché mi può servire vedere?

vieni fammi vedere un attimo qui, fammi vedere, no no non vedo niente mi devi aspirare un attimo,

anche me, se no, è la presa ma io la presa purtroppo mi serve per vedere così, non

non so non so alternative no no alteriano ma la presa sangue messe molto vicino non vedo non vedo

molto se se non fermo questo sanguinamento dalla presa dai vediamo di capirlo io devo vedere qui

se non vedo non posso far nulla aspettiamo così no non mi tirate voi trova così aspirare prima

e poi vedere qua, i due clip voglio vedere qua, qua in mezzo, qua, qua, qua, qua, qua, qua, qua,

fammi vedere il sottoteno, non c'è vena, capito? No, sta zompando, non è zompato, è rimasto solo,

vero? E' come la basaletta della mungitrice, piano, piano, piano, piano, piano, aspira qua,

Adesso dodeno, giriamo intorno.

Lava bene, lava ancora un po', dai.

Abbiamo fatto la vena energia e l'arteria clippata?

Sì, abbiamo visto.

Beh, questi strumenti ti danno una possibilità in più che in certi momenti è fondamentale,

se no dovresti mollare.

In mezzo a quei linfatici trovare una vena così corta, non facile.

Adesso preparo un attimo la regione duodenale sottopilorica

e poi dovrei, girandomi, andare a fare la gassica di destra.

di solito lasciamo una garza

andando, ecco da dove sta andando lì con l'aspiratore

lasciamo una garza lì

per cui quando vado dall'altra parte vedo la garza

però prima voglio vedere bene

il tunnel, vedi là c'è il tunnel della gaso-denale

noi la clip l'abbiamo messa proprio all'emergenza

quasi sul pancreas, vedi

però il tunnel della gaso-denale

allontana la telecamera, tienimi sullo stomaco

e fammi vedere qui, ecco qui

qui dentro

questo qui

è il tunnel di passaggio

dove tra pancreas e stomaco scorre il dorso e la gastrodenale e noi dobbiamo cercare di andare qui.

Adesso questa zona qua è un po' presto perché si possa parlare di gastrica di destra, questa, quindi credo di poterla sezionare.

Mi fai vedere un attimo qui cosa c'è? Tira su, qui, qui stammi ancora la presa, stammi da sopra per la onda qua, da sopra, questo lascialo qui.

Finiamo il margine duodenale da qua, allontaniamoci ragazzi, però dobbiamo staccare l'aumento dall'altra parte perché sta attaccato tra il letto della colicistica e il piloro.

e qui bisogna fare un altro lavoro di questi noiosi

per fargli vedere a loro la classica diversa

cioè io dall'altra parte devo raggiungere

questo margine qua, vedi?

perché ancora la strada è sbarrata

non si ribalta ancora, vedi?

il caso è molto difficile, però istruttivo

capire come sono i punti

di riferimento, vedi? Adesso noi abbiamo preparato

dopo aver legato l'emergenza del vaso

e tirato su i linfonodi

abbiamo preparato la prima porzione

duodenale, che da questa parte generalmente

fai così e si scopre tutto, ma invece

Invece c'è un'aderenza che è tra grande aumento, letto della colecisti e ancora un po' di colon trasverso qua.

Lo vorrei fare in visione dall'altra parte, adesso tirandolo su e vediamo se non è difficile.

Non credo che dovrebbe essere non troppo difficile.

A quel punto noi abbiamo due terzi, tre quarti del dudeno già scoperti e manca solamente una regione di angolo diodro là dietro

che è il punto in cui scorre la gastrica di destra e quella cerchiamo di farla in piena visione.

adesso io lascio questa casa qui

una sola e l'altra dove sta

e questa ci fa da punto di riferimento dopo

per andarla a cercare

abbiamo un discreto controllo di questo

using di sangue

abbiamo visto con la linfangiografia

che siamo su un piano che nonostante

le grandi difficoltà dell'obesità

mi appare corretto rispetto al piano preoperatorio

adesso lasciamo

l'altra casa è fuori di questa zona

eccola scusami

quella che sta di sotto la rivediamo un attimo

questa la possiamo portare via

Ok, ribaltiamo l'omento in posizione anatomica regolare adesso.

No, non pulire, ancora va bene.

Adesso facciamoci subito questo rotondo qua.

Tienimi sul rotondo.

Si fa un gran parlare di sospensione epatica, ma alla fine in questo intervento

il fegato dà fastidio solo ai pazienti cirrotici

a un certo momento solo quando vai a fare il pilastro diaframmatico di testa.

C'è da dire che questo paziente è uno di quei beneficiati dai nuovi farmaci.

Lui aveva un'epatite C che è completamente guarita e regredita un anno e mezzo fa con la terapia innovativa.

Scabini è un esperto, attento qua, come tocchi sanguina, come tocchi sanguina, quindi sta bene.

Non tirate perché tirare questo grasso esce sangue, fammelo staccare da qui, l'aspiratore vicino, questo è il letto della golicistica attaccato, vedi qua, ispira, va.

e poi levare pure un po' di questo sangue

che si è accumulato dietro

se guardi dietro il fegato là c'è il sangue

adesso Flavio sul rotondo

86 sul rotondo

78 sull'omento

e io qua

aspettami

non vi vedo

ok, vedi il dudeno comincia a comparire

almeno quello

come tocchi i sangue

piano

la classica passeggiata

mica dobbiamo trasmettere in diretta oggi

che ci frega

fino a dove arriva?

fino al retto questa aderenza?

non chiedo

l'aumento è andato a occupare tutto il letto della colicista

aspira un po' questo buchetto qui

un po' più lontano la telecamera

devo vedere le mie mani, grazie

vai, basta, ok

mi serve il rotondo bello tirato verso l'alto

per favore

torna indietro, non ti avvicinare

quando usi la mano devi saperle usare separatamente. Io devo fare questo, in modo che faccio saltare

questa roba qua fino in fondo. Ok, vieni qua. Mamma mia, che palle. Vieni qua. Va beh, come

tocchi anche con l'aspiratore sanguigna lui, guarda. È una rogna micidiale. Sì, guarito

l'epidemia C è rimasta l'ipertensione portata. Fermati, fermati, fermati. Questo va coagulato

fegato anche, a te l'aspiratore, a me mi pulisci questo Ultrasition, attenzione a non far sanguinare

il fegato ulteriormente, stacchiamoci questo momento in maniera finale, definitiva, mettiamo

una garza lì per ora, finiamo l'aumento, dai, mi dai una garza, quanto ce n'è qua,

un quintale, infinito, mettilo lì, lascia qua, andiamo a finire l'umento, dai poi lo ribaltiamo e facciamo tutte le mostre,

mi fai vedere l'umento per bene? No, no, non stai bene così, mi fai vedere questo momento dove arriva?

Da qua? Me lo prendi un attimo? Perché io non riesco a vederlo se non me lo stacchi,

tendo a non tirare, come tiri sangue? Non è l'aspiratore, vero? Grasso che cola, facile,

che colici si siano fatti, vedi, basta fare così a lui, non è che ci sia una possibilità

intermedia.

Dall'altra parte vediamo se troviamo una strada meno sanguinolenta, o ribaltandolo

interrompendo gli lasciamo un pezzo attaccato al fegato, dai, fai vedere, fai vedere se

abbiamo una strada, qua, eccola, mi tieni su questo, questo lo tiene Flavio, questo

Questo lo tiene Alberto, ok, questo lo tiene Flavio, invece del rotondo mettiti come sto io qua davanti, passa davanti e stai lì solo a ventaglio, più avanti ancora, là, io vado qui, qui e lo interrompo, qui, qui, mamma mia che noia, proviamoci con la bipolare, tieni sempre su, questo tiralo su, dalla punta, io vado qua, vediamo Alfredo, oh dai, questo è il letto della colicisti, capito?

è tutto attaccato ancora

Domenico, vi lasciamo solo lavorare

in questa parte noiosa ma purtroppo

mandatoria dell'intervento

ma anche di questa parte voglio dire

va bene guardare insieme perché

come se ne viene fuori

io non ho una ricetta però

sento anche i colleghi

la chirurgia laparoscopica ti consente

di condividere ogni singolo momento

ogni singolo atto, non c'è un solista

a meno che non fai interventi

da solista come può essere

una prostata come può essere questa è una chirurgia che si può condividere e a volte

le soluzioni migliori vengono proprio dal consulto multidisciplinare vedi noi abbiamo

tutto appiccicato ancora vedi però stiamo ormai abbiamo finito il distacco completo

del lomento però ancora non è finito il distacco del lomento dall'ex letto della

colecisti vedi qua però forse se con mano sinistra tiri su lomento che si è andato

ad appiccicare

il fegato è abbastanza fisso e ti fa da

contrattrazione naturale

si ma non voglio sbagliare piano, qui sono troppo profondo

torna indietro e vediamo un attimo

ok adesso proviamo a tornare giù

sentiamo Scabini che è un chirurgo epatico

in parte anche epatico

no?

eh si ci siamo buttati anche su quello

ora che abbiamo capito meglio che cosa avevamo

combinato, io vado sul margine

dudenale e cerco di staccarmi

definitivamente questa roba qua

però io avevo paura di fare un danno

sull'ilepatico, quindi io devo capire dove sta l'ilepatico

e dove devo andare io

è proprio da cosa smussa

li polarizziamo un attimo

oppure quel ferro lì leggermente tiepido

che fa danno

adesso ho delle coordinate anatomiche finalmente

comunque l'abbiamo detto all'inizio

Domenico non vuole assino alla fine

questa qua di rompere

mi devi dare mano sinistra aspiratore per favore

aspetta, ci sei?

Aspetta, cominciamo da questo, da questo lato che è sporco, controllalo, comincia a bipolarizzare qua, vai vai, avvicinati sempre, mano a mano avvicinandoti verso di me, così abbiamo solo quello che è il sangue e poi lo controlliamo meglio, stop.

Adesso, piazzati un attimo qui, andiamo a vedere. Aspetta, aspetta, mi piazzo io.

Guarda, è qua. E' più dietro, vedi? Più dietro, più qua.

Fermati, fermati, fermati. Guarda, è di questo punto nero qua.

Guardalo prima, aspetta un attimo, aspetta. Guarda a me, avvicinati un attimo.

Non è lì. Aspetta, torna indietro, fuori fuoco.

è questo, guarda, è questo qua addirittura

vai sotto, sì, vai

ok, lascia così, aspira qui

ok, finiamo questo distacco

da qua adesso che vediamo

Flavio, dove sei tu? Sul rotondo?

ok, fammi vedere qua

voglio rivedere la sierosa del tuo deno

per capire, bravo, tira così

eccola qua, questo va su

e io devo andare qua

no, no, no, Flavio, scusami, adesso

eh, lo so, ma non noi fare tutte le cose

perché con me non mi posso arrabbiare, ma con te sì. Fammi vedere qui. Sì, sì, sì, ho capito che c'è

una delenza attaccata. Ok, torniamo a bomba, torniamo a bomba. Questa è una bipolarizzata

qua, guarda. Questa è una bipolarizzata qua. Qua. Tu lontano. Qui. Ok? Torniamo a fare questo

distacco finale. Se mi tenete tutto giù, abbiamo quasi fatto, però mi dovete dare un po' di

trazione fatta meglio. Là. Non prendere la parte deserosata perché questa purtroppo ci fa

sanguinare dobbiamo andare a staccarci da qui e trovare il piano giusto da qui ma così non va

bene signori non mi state facendo niente c'è perdita dai che ci siamo su mi dai una mano

alla trazione questa questa qua ok questa qua non prende la parte speritoneizzata perché sennò vieni

qui vieni qui vieni qui Fabio qui qui qui li prendi vada sanguina ogni cosa vieni qua vicino

aspiravo, ce l'ho io

no no, non mi piace qua, cos'è che stanno

la presa?

vediamo ancora, dai che ci abbiamo quasi fatto a scoprirlo

guarda, la camera

deve essere più concentrata

grazie, vedere qui, vedere qui

grazie, qui

qui, qui, vieni qui

stop

mi dai una mano qua, mi devi far vedere

mi devi esporre un po' bene

ecco, bravo

non vi muovete adesso che siamo sulla strada giusta

stop

nessuno l'ha capito, torna indietro

no, ha perso gas

da dove perde? Troca

adesso tieni questa a disposizione sua

a me mi dai una crocevolmi

lava la lente

un attimo solo che

risistemiamo un attimo la lente con l'occasione di questa

perdita di gas così

così vediamo un po' meglio

l'ilioepatico

anche l'ilioepatico è difficile, dai andiamolo a fare

chi mi dà una mano?

venite

L'unico peccato Domenico è che abbiamo una visione tipo monocolo.

Questo deve scendere giù così. Non pensare che sanguina. Io poi vado qua. Vieni, vieni. Adesso, scusami, avvicina la telecamera. Qua. Avvicina. Ruota la lente. Ruota la lente.

non si riesce a lavorare così

devi liberare questa mano così io faccio la contrattrazione

vedi questa mia mano? bravo

io poi metto qua

eccoci, bravo, vieni

vieni qua a vedere

da vicino, non voglio fare errori

vascolari, ma qui stiamo tranquilli

si, lì è rimasto abbassato

sotto, vedete c'è proprio

uno strato di aumento appiccicato

ora lo si capisce, a quello che era

il letto della colecisti, vedi?

si, ma deve andare dritto secco

però io devo far scendere questa roba

perché se no non lavoriamo

questa roba la lascio

per evitare i sanguimenti della glissoniana

non è un problema oncologico mi pare

però io qua devo far scendere tutto questo

se il tuo aiuto lussa bene

adesso su quel tampone di garza

tra virgolette sul fegato

vedrai che si apre il piano

adesso fammi vedere bene il stomaco per favore

e apriamo un attimo queste aderenze qui del piccolo

qui comincia a avere il vero idepatico

il letto è questo

l'epatico sta qua

ecco qua

questo è ancora colon

quello che avevamo visto dall'altra parte

e qui finisce l'avventura

spero

è scelto biondi

io volevo fare quell'altro

ti stavo chiedendo chi è che ti ha fatto

lo scherzo

biondi perché lui si sente sicuro

allora scegliamo questo professore

ma ha fatto una testa così

purtroppo è vero il contrario

lui voleva fare un altro paziente

ma no

non ci sembra mai un problema

Alberto difenditi

ah vi conoscete?

via mail e via

via bere?

via mail purtroppo

solo mail

Alberto non è che è nuovo

queste conoscenze

i genovesi hanno buone forchette

e buoni bicchieri

si tra un attimo perché facciamo vedere la classica di destra

e lasciamo l'altra sala

ah vabbè

in dieci minuti abbiamo praticamente

fatto anche la duda in ocefalo

facciamo un attimo un piano anatomico

adesso della situazione, aspira su quella garza

e tu devi invece

tirare su il fegato perché dobbiamo andare a vedere

la classica di destra

tira su così

punta la garza e tira su un po' più

mediale in modo che sale

l'ilioepatico, non tirare più sul rotondo

questo dovrebbe poter salire

aspetta, facciamo salire l'omento per favore

torna indietro con la telecamera

facciamo salire l'omento, ora che l'abbiamo staccato

Alberto, mi aiuti?

si conviene buttarlo di qua conviene buttarlo di qua dai aiutami aiutami aiutami ecco da staccare

qui fammi vedere da dove va staccato aspetta che devo finire qui tienimi il colon eccolo

qui tienimi il colon così il colon ti va via definitivamente il colon è più ploico finalmente

Vediamo l'anatomia, questo è l'ultima parte in cui l'omento è attaccato ancora qua, lo vedi?

Qua, vai, aspetta, troppo scolo, scusami, tirami qua, ok fermiamoci un attimo se non andiamo troppo su, fammelo rivedere da qui, fammi vedere questo piano, questo, sei al posto, questo, vedi?

Vedi? Aspetta un attimo, aspetta un attimo, aspetta un attimo, aspetta un attimo.

Ora abbiamo pulito tutto. Qua. Questo. Questo qui dobbiamo fare. Vedi?

Questo equivale al passaggio più difficile che c'è nel colon destro laparoscopico, come io dico sempre.

Sì, è un punto delicato perché...

Prima di tutto quando l'anatomia è subvertita da precedente chirurgia, aspira per forza.

Sì, sì, ma è comunque ben più difficile di legare un'ileocolica o di altre cose.

Portami il colon giù.

Se gli fai l'usso a questo punto...

C'è ancora una sciarpa aderenziale qui, lo vedi?

io questa la vorrei portare via

e gli facciamo vedere perfettamente l'anatomia del dudeno

vieni qua

sai come la faccio a volte io quello lì

con un colpo di tampone

per via smussa senza energia

ho visto come lo tocchi sangue

fammi fare a me questa cosa

vedi che quando tiri

esatto quello lì

tra colpi va via e smette anche il rosso

quando rientri nel giallo buono

via via via

si allontana quello poi curve a sinistra

e viene giù perché quello lì è ancora colon

Rivediamo la posizione anatomica dello stomaco, porta giù questo, porta giù questo, porta giù questo, riporta giù l'umento, torna indietro, posizione anatomica, porta tutto giù, adesso dovremo vedere la porzione anteriore del duodeno libera, ok, tutto giù così, bravo, adesso andiamo a vedere qua sopra, distendilo e vediamolo, ok?

Vedete, questa vena corrisponde al piloro, quindi abbiamo preparato ampiamente la prima porzione.

Ora, vedete la garza che abbiamo lasciato prima, che è quella che ci aiuterà a trovare, piano piano, adesso lo scopriamo il piano,

ci aiuterà a trovare l'origine della gastica di destra.

Ora voglio prima lavare, prima di farla, perché adesso qui non so bene.

Però con l'isolo Fetti si abbassa la prima porzione duodenale, è un bel passaggio.

fare contrattrazione

a lui

così

è troppo movimento

eh sì ma stai facendo

di verificazione e aspirazione con lo stesso strumento

tira su, Flavio fegato

e tu l'aiuto

e non devi caderci davanti

ecco

c'è quella vela peritoneale che ti

adesso scusa pulisci bene

e ti faccio una cosa

adesso mi servirebbe

questo, a me mi servirebbe questo

e andiamo qua

per favore

no no così non ce la faccio bene

non è comodo

troppo vicino a questa inquadratura

non si capisce l'anatomia

adesso tu non usare l'aspiratore

perché mi serve la mano per tirare su

la classica di destra e andarla a fare all'origine

tu devi tenere su questo

in forchetta meglio questo lobo di sinistra

un po' più avanti

e tira su, bravo

è solo un po' di spremuta questa, non vi preoccupate

ora cerchiamo di andare a capire

dov'è il piccolo mento

mamma mia quanto è grasso

eccolo lì

venite qua, venite qua

questo deve stare giù

ci sei?

qua Alberto, qui

tira su un po' di feo

tanto lui non può muoversi troppo

ecco

ora abbiamo, vedi questa plica che si tende

questa

contiene i vasi

li vedi i castici di destra?

questi qua

sì, anche se ci fosse ancora

sto andando a pulire

però mi serve contrattrazione messa bene

io di solito faccio così

apro un piccolo mento e metto in trazione la struttura

solo che veramente questo anatomico

mi mette a dura prova come anatomia

se riusciamo a aprire questo piede

bravo, ecco l'ho aperto

ok, perché c'è ancora una componente

di aderenza

nella parte sinistra

non ha arterie di Hirtle, abbiamo controllato

l'angiotac

che nasce dalla

ipatica di sinistra

se mi aiuti la vediamo bene

Adesso ce l'abbiamo proprio preparata, cioè noi dovremmo adesso prendere questo che è il suo piccolo meso dell'arteria gassica di destra e ribaltarlo, vediamo se riusciamo a farlo, qua non c'è per fortuna, qua non c'è, sotto sì, ci fermiamo un attimo qui prima di fare sanguinare questo, io credo che sia intorno a qui l'origine, torna giù e facciamo dall'altra parte, qua, e lo apriamo, scusami, bravo, così, tira su questo meso e io tiro giù questo, io apro da qui a qui.

Questa? Tu dici? Questa è la gassica? Questa è la gassica? Questa? Sì, adesso la prepariamo bene, non è che te la tagliamo, però annaggia ogni presa, guarda, qui, ok? Fermati un attimo, cerchiamo di riorientare questa gassica di destra, vediamo un po' una presa che non sangue, insperabilmente, e fammela vedere da sotto, vai, prepariamola da qua, tira giù e tira su, bravo, oh, perfetto, questo, ecco, bravo, fai così, fammi vedere meglio questo ponte qui, bravo.

più lontano, guarda che sporca la telecamera in quel punto

ecco lì c'è la telepatica

aspetta vi facciamo vedere questo

e poi ce l'abbiamo fatta

vi saluto un attimo

stiamo facendo un po' di ilioepatico

come vedete

il lato anteriore

e il lato mediale

per la D2

non è che viene circondato

fermati, mi sono sangue

lascialo andare, quello è il moncone del cistico forse

tieni un po', tieni così

questo giù, voglio andare a vedere

l'origine della classica di testa qua

un attimo, vediamo l'arteria e cambiamo

un attimo solo, tanto per Garitora è la sala accanto

un attimo solo ragazzi

un attimo solo, vi facciamo vedere questo

da quel punto poi inizierà l'infermectomia di due

serve un po' più di contrattazione ben fatta

fermati, allontanati, questa la prendo io

e tu mi fai la contrattazione

così, vai, piano piano

io sto cercando di farti vedere

il margine anteriore dell'arteria epatica

e questa che io ritengo

l'origine della classica di destra

certo che non la clippo finché non sono sicuro

ma mi sembra proprio di

vederla e non penso che questa sia

un'epatica sinistra microscopica

quando ne sono certo

io per esempio posso anche interrompere questi linfatici qua

per vedere meglio

tanto rimangono nel pezzo, rimangono in blocco

me li tiro via perché mi danno noia

ecco, e poi vado a vedere meglio lì

qua, per favore

questo grasso via

vieni avanti di nuovo qui

tira su

se pulisci l'epatica

questa non è un'epatica di sinistra

no, però se la prepari

tutta fino al tripode si capisce bene

certo, quello è un linfatico

questo è un linfatico

Alberto di nuovo

scusate un attimo

vieni qua

Vieni qua, fermi così che siamo in posizione delicata adesso, dai clip, ci si possono mettere anche metalliche se ce l'hai, una manina piccola, non ti fidi dell'energia su quello?

No, vogliamo proprio fare gli spreconi. No, fra l'altro è uno spreco metterne due, cioè io alla fine per far vedere il campo è bello vedere il campo pulito con tutte queste clip bianche che lo circondano, però nella parte che va via, un vaso così piccolo con uno strumento così di qualità non ha proprio senso, sono io che ho fatto una cosa ad eccedere, lo ammetto.

indietro di qua scusami e di qua vai vediamola da qua non vedo bene scusate

non vi muovete di scatto premati bravo così vediamo meglio mi serve questo

tenuto bene io posso fare questo ma no no stiamo muovendoci senza essere ecco

questa è la nostra garza

e questo qui, questo giallo

a mio parere è tutto meso

che è appartenente alla classica di testa

mi serve apertura, ecco bravo

io devo andare a vedere però l'origine

per farla

un attimo, ti faccio vedere l'origine di vaso

se abbiamo fatto le cose giuste o sbagliate lo capiamo insieme

mi tieni questo ciccio

verso di te

e questa qui potrebbe essere

signori, mi pregano

di lasciare la linea

c'è un dibattito anatomico

sulla reale origine di epatica

di gastica di destra rispetto all'epatica

di sinistra perché sappiamo dalla TAC che c'ha

un'origine alta, abbiamo clippato

un vaso alto che mi sembra venoso

e io la sto ancora cercando, devo preparare

l'ilioepatico per vedere qual è la vera

gastica di destra

però qui è molto importante fare una buona pulizia

perché questa è una malattia

nella regione quasi pylorica

quindi questa fa parte della seconda cerchia

dei linfonodi

secondo me la troverai più bassa

Io credo che la trovo qua, guarda, vedi questa? Eccola qua, io ce l'ho qui, la vedi? Qua, guarda, la vedi?

Però visto che te la descrivi così, la legherai solo dopo aver visto l'epatica.

La grippa è sulla vena e questa per me, ti lascio, questa per me è l'origine dell'arteria, guarda, questa.

Signori, intanto vi saluto, vi ringrazio, adesso avete Stefano Margaritora, il nostro primario di chirurgia toracica,

sta facendo i mini vats

una lubectonia polmonare

a seguire abbiamo Valerio Gallotta

della ginecologia oncologica

che fa vedere anche le belle cose che fanno loro

vi diamo un'ultima guardata di verde

indocianina di questa regione e vi salutiamo

adesso piazziamoci

facciamogli vedere il verde e passiamo la linea

il verde di questa regione

vai piazzati su fegato

prenditi questo

prenditi questa garza

prenditi da sotto di me

infilati lì, infilati qui

e tira su, io mi piazzo qui

tu ti piazzi qui, vai a vedere

dov'è quella clip, verde

ok, vedete, guarda

guarda qui, questo è perfuso

questo è sullo spillage

e noi stiamo andando in un tessuto che probabilmente

è tessuto che comprende

stiamo tirando fuori

grasso verde, vedi che fa parte

però della porzione

del piccolo mento che circonda

dall'altra parte l'origine

gastrica di destra, noi andiamo sopra dopo aver

avuto la conferma anatomica che non stiamo

facendo danni all'arteria epatica sinistra. Il mio piano adesso è quello di staccarlo

un po' da qui e un po' da qui e andare all'origine anche di questo vaso. Mi dispiace che sia

un intervento difficile, siamo andati lenti, non abbiamo fatto vedere tutto quello che

avremmo voluto, ma ci ha fatto molto piacere essere insieme a voi. Saluti da Anna Pina

Sartelli, da Valentino, da Alberto Biondi 1978, Flavio Tirelli 1976 e Bruno Romanò,

il grande anestesista

complimenti

grazie a voi

ciao

grazie Parazzini