GABRIELE ANANIA emicolectomia dx

di appendicectomia alla parotomica, adenotonsillectomia in età pediatrica ed

emitirodectomia sinistra. In seguito alla comparsa di persistenti

algie addominali in ipocondrio destro, la paziente ha eseguito ecografia addome

completo negativa, gastroscopia con riscontro di gastrite antrale

helicobacter pylori positiva che verrà trattata successivamente all'intervento

chirurgico e colonoscopia con riscontro di lesione ulcerata di circa 2,5

centimetri di diametro a livello del fondo cecale sulla quale sono state eseguite delle biopsie

deponenti per adenoma tubulo villoso con aspetti di displasia di alto grado. Qui possiamo vedere

la lesione all'endoscopia a livello del fondo cecale. In seguito la paziente ha eseguito un

attacco a raci addome con mezzo di contrasto di stadiazione preoperatoria negativa per lesioni

metastatiche la quale però non ha purtroppo evidenziato neanche la lesione suddetta. Il

Il caso è stato discusso in ambito PDTA con orretto, con indicazione ad eseguire intervento chirurgico di amicolectomia destra alla paroscopica.

La paziente è stata inserita nel protocollo ERAS.

Grazie a tutti per l'attenzione.

Grazie a voi.

Buongiorno.

Buongiorno.

Adesso se mi date un minuto...

Sono Mauro Marino.

Sì, io sono Gabriele, ciao.

Ti chiami Mauro?

Ciao, Pierpaolo Marino.

Ah, Pierpaolo, ok, ok.

Ok, ascolta, io adesso mi vado a lavare, intanto faccio vedere com'è la posizione dei troccheri, il caso l'avete sentito, e arrivo subito, ok?

Intanto, ah, grazie, salutalo tanto, mi raccomando, il professor Novellino è buono con me, è buono, speriamo, quindi va sempre abbassato il duodeno,

per arrivare in quella che è la fascia di Fredé, che è quella che fonde praticamente la fascia superiore del pancreas.

però il lavoro sul duodene

sul pancreas è più agevole

dal mio punto di vista per l'abitudine che ho

se la tasca è una tasca

bella ampia

sono d'accordo con te

poi veramente anche l'utilizzo della garzina

comunque ti aiuta

nella dissezione e poi comunque te la ritrovi

quando poi parti dall'altro

fare l'appartimento della flessura

e visto che giustamente l'hai

chiamata

il mio strumentista era già pronto

era già pronto qua

Questa tra l'altro assorbe anche quel po' di sanguetto che si forma,

la tiro fuori, ok, che continua a scalare verso l'alto

e dopo ci mettiamo a lavorare sul duodeno.

Questo mi sembra che sia la linea di demarcazione.

Ci spostiamo anche lateralmente, sempre per via smussa

si fa veramente discretamente bene questa manovra qua.

Ed è quella che io consiglio sempre ai ragazzi che lavorano con me,

Non è che, ripeto, fanno loro questi interventi regolarmente,

perché la visione aperta della tasca consente di lavorare meglio.

Vedete qua, si vede il colon, siamo a livello della flessura.

Quando si riesce, bisogna arrivare anche ad aprire la flessura.

Non sempre si riesce, perché l'anatomia è variabile.

Talvolta si arriva direttamente sul fegato, talvolta si fa fatica.

Dipende anche dalla profondità che noi abbiamo.

Ma questi sono tutti spazi che guadagniamo per lavorare meglio anche dopo.

Se sei d'accordo, adesso io andrei a lavorare qua sul coso.

Quindi rimetto la garzina dentro, che dopo me la ritroverò, e lavoriamo sui vasi.

Allora, i vasi sempre, quasi sempre, con le clip, io uso molto l'Emolock.

C'è chi è contrario a questa cosa qua, perché dice un corpo esterno che resta e allora dal momento che uno apre una strutturatrice per fare una stomosi intracorporea, giustamente dici dai una sparata anche sui vasi così sei più tranquillo.

io sì dipende ultimamente sono più avverso a usare direttamente la strutturatrice sinceramente

per chiudere i vasi per evitare di lasciare lì perché le hemlock talvolta sono belle grandi

ecco sono straordinarie ti fanno dormire bene la notte però sono anche discretamente grandi

ok fammi vedere dentro si è staccata la fonte luminosa scusate perfetto vi vediamo ottimo

ti dico personalmente

io preparo i vasi e poi

comunque utilizzo l'emolock

anche tu usi l'emolock

sì sì sì

ero solo io che ero rimasto

ma adesso

è solo un ricordo

a legarli in filo con modi

extraforti

io li circondo sempre un po'

anche perché mi distacco

e mi distanzio un po' anche dal

duodeno sotto

questa qua è una zona che è importante

portare via perché qua ci sono dei linfonodi, adesso la lesione qua è apparentemente benigna,

però è una zona dove ci sono dei linfonodi che vanno portati via, la famosa tonsilla,

come se ci fosse il maestro Usher avrebbe i nomi giusti che io non ricordo. E sotto c'è il pancreas

e il duodeno, vedete? Ora in questo caso vale anche la pena usare, bisogna scoprirla bene questa

parte qua, bisogna portarla via per un discorso oncologico, è assolutamente importante portarla

aspetta che prendo meglio qua, ok. Stacco anche questa, aspetta che ho preso la garza.

Vedete, le punte di questo strumento mi consentono anche di fare delle manovre di sezione buone

rispetto ai primi strumenti di radiofrequenza con le punte piatte che avevano prima.

Adesso io vorrei andare in questa zona qua per tirarmi via e legare all'origine comunque i vasi.

Poi come si diceva, essendo una lesione benigna, rischiarsi sulla CME è un overtreatment, anche se ribadisco il concetto, forse sarà il random che sta facendo adesso De Giuli che ci darà delle risposte concrete sulla CME o comunque l'infadenectomia di 3, come la chiamano gli orientali.

Però dati certi di sopravvivenza oncologica aumentata ci sono solo sui tumori avanzati.

Tra l'altro è già in seconda revisione questo lavoro e quindi presumo che verrà anche pubblicato dove in effetti questa meta-analisi che ha tirato fuori un sacco di lavori, fatta con alcuni colleghi, con Roberto Cirocchi e altri colleghi umbri,

ci dice essenzialmente

che l'unico dato reale

è il numero di linfonodi esportati

però nessuno ci dice, ripeto

se il numero di linfonodi esportati

aumenta il numero di linfonodi positivi

e se questi sono linfonodi centrali

o se sono periferici

sulla sopravvivenza qualche dato buono

si ha nei tumori avanzati

però, ecco, è un intervento

delicato

quindi insomma bisogna

tra l'altro paradossalmente

Sul sinistro si sta un po' tornando indietro con la legatura bassa della mesenterica, mentre sul destro si sta andando, ecco qua secondo me si intrevede il vaso, vedete? Quindi questa struttura qua va, dietro forse c'è la vena, questa struttura qua va portata via perché sono linfonodi, tessuto linfatico che va portato via.

Qui c'è sempre l'odeno dietro. Io credo che questa sia l'arteria, se no dammi la

bipo. Dove è il pedale della bipo? Ah si è vero, ok. Aspetta che però me lo pulisco con la

garzina, fammi prendere la garzina per dare una pulitina. Qui se no i ragazzi mi fanno sciopero se non

Non faccio le mostre di fatta vena.

Ok.

Allora, vediamo adesso di scoprire

pian piano l'arteria o la vena,

quella che si...

Là dietro si vede qualcosa, vedete?

Lì dietro si vede.

Qua è importante usare la lama protetta

verso sia i vasi che anche verso l'udeno.

Ok?

Sì, l'udeno lì sotto.

Eccolo qua.

Aspetta che io faccio così adesso.

Non lo distacco ancora di più.

Deve da dentro.

Io sto portando dietro la gardina.

aspetta che la metto su, ok, è abbastanza attaccato, quindi riesco a fare, perché poi è molto sottile il meso,

ma bisogna comunque cercare di portarlo fuori integro, ok, vedete che pian piano si sta scoprendo,

questa è la fascia di Fredé, e con queste punte Maryland riesco effettivamente a lavorare bene bene,

Bene, lì dietro si è intravisto forse la parete del trasverso.

Dopo qua ci torniamo, adesso lo lascio qua così, dopo ci torniamo.

Vedete che si sono separati due piani, adesso questo è quello che noi dobbiamo portare via perché stiamo andando sul mesocolon trasverso.

Tornando qua dall'interno, scusami Beppe, il fatto che sia così sottile non è sempre agevole, però per via smussa riusciamo a far tutto.

Qui sento che c'è, vedete qua sotto, l'arteria che va giù, quindi qui siamo proprio all'origine.

Allora vediamo adesso di... aspetta che non vedo bene il vaso qua, ok, ok, questa è ploia,

aspetta che sia appannata un po', ok, questo è tessuto che viene via, quindi ancora i due vasi sono accollati,

adesso cercherò di separarli pian piano.

No, ma una dissezione molto precisa, quindi con l'asportazione anche di tutto il cellulare linfatico, la radice dei vasi, molto bella.

Poi sai, i vasi più li pulisci e più ti fanno dormire la notte, quando li vai per qui.

Sì, sì, sì.

Solo che qui vediamo…

Sì, la scheletrizzazione dei vasi, insomma.

Adesso vediamo se si vede all'interno, aspettalo perché non vedo ancora…

Ecco, vedete che dietro forse si comincia a intravedere…

Aspetta che però volevo usare la lama protetta prima di fare…

Guarda, negli ultimi dieci anni il mio maestro è stato il dottor Novellino e con lui veramente ho imparato l'utilizzo dell'uncino qui nella corrente monopolare.

Ah, lo so, lo so, immagino.

E quindi devo dirti che sono veramente abituato a scritturizzare i vasi con l'uncino.

Io, guarda, l'uncino lo uso quando uso la 3D.

Devo dirti che lo trovo uno strumento grandioso.

Lo so, l'uncino rimane uno strumento migliore, sono d'accordo.

L'uncino è sicuramente lo strumento migliore.

però io lo uso molto in 3D

perché mi dà più profondità

e riesco a usare meglio

quando uso 2D un po' meno

poi ripeto

ho avuto anche io qualcuno che mi ha insegnato

in giro per l'Italia

però non ce l'avevo in casa

per cui mi sono un po'

non avevo un tutor

e un maestro in casa

quindi si vede dietro la vena

e secondo me davanti c'è l'arteria

allora, aspettapulisce un po'

se non fossimo in diretta

io adesso avrei dato una bella sparata lì

però ovviamente dobbiamo lavorare bene

ed essere molto didattici

nel nostro lavoro

poi ognuno deve rubare dagli altri

dei trucchi

è importante rubare trucchi dagli altri

io quando vedo anche Mario Morino

che lavora tutto con la cosa

con la sua palettina

mi piace però

però non riesco a usarle alla stessa maniera.

Ecco, qua su va su il vaso, quindi siamo proprio all'origine.

Vorrei però separarli, se riuscisse a vedere.

Allora, fammi vedere da qua.

Ecco, forse qua.

Questo è il piano, è vero?

Allora, questo deve andare via intanto.

Vabbè, è già andato.

Allora, aspetta che apro un po' qua, poi col passafili provo a separarli.

Sì, un po' più su sto.

Sì, sì, sì.

Sto un po' più su.

però vedete che con uno strumento con la punta Maryland bene o male si riesce a

lavorare bene. Vedete adesso pian piano sto separando, sto cercando di trovare i

due i due piani perché... allora adesso qui mi stanno i miei scudieri mi stanno

dicendo weh weh weh hanno ragione però per me la pulizia dei vasi è

è fondamentale.

Prova a darmi un attimo il passafili.

Sì, sì.

Allora, questo secondo me è il piano.

Mi alzo un po' il letto.

Ok, allora, questa secondo me è la vena

e quella dietro è la arteria.

Alza pure il letto.

Adesso mi ridai il coso, lo strumento.

Sì, sì.

Adesso però dopo la fatica fatta,

questo punto qua lo faccio con l'emlock,

cosa dici?

Le separo e faccio con l'emlock.

Per vedere dall'interno.

Però hai ragione, tu qua l'uncino

sarebbe la sua morte. Dammi ancora passafili, ok, vaso qua, io credo che noi possiamo anche

clippare, cosa dite? Sì, sì, beh, una scheletrizzazione perfetta. Vedi che si vede la mesenterica vena che va giù,

dammi pure. Sì. Hai capito perché non amo tanto, perché non sono delicati a fare questa roba qua,

purtroppo. Dammi un'altra che la mettiamo lassù. L'arteria non è pulitissima, dammi un attimo il caiman

che la pulisco, dopo così faccio arrabbiare definitivamente Serafino e Beppe, che sono i miei due.

Però questa cosa qua porta via questi linfatici che è importante avere l'abitudine mentale e tecnica di farlo,

perché qui bisogna essere molto molto puliti.

Ridami il passafili e preparo un hemlock sull'arteria.

Beh oncologicamente è un punto fondamentale, c'è la pulizia, l'interruzione dei linfatici,

dell'info nodi alla radice dei vasi

è importantissimo

eh?

vedi perché non amo tanto l'emlock

perché fai fatica

allora facciamo così, chiudo questa

c'è un bellissimo lavoro anche di

Massimo Carlini che fa vedere

mi pare più di 400 casi

senza usare

senza usare

clip o che altro

ma solo strumento

io sinceramente anche se

Se dicono che possiamo tranquillamente fidarci fino a 7 mm, sono sempre dell'idea che una clip fa riposare meglio.

Dammi un altro emblema, che la metto sotto.

Guarda, concordo con te, sono strumenti sempre più performanti, per carità, sempre più sicuri,

però obiettivamente il posizionamento di una clip ti fa dormire più sereno.

Sì, credo che non è decisamente, sì.

Dammi un altro clip.

Sì, volevo usare...

C'è ancora il professor Novellino lì?

Certo che ci sono, ti sto guardando e devo dire che mi piace molto il tuo modo di procedere.

Guardi, detto da lei, no giuro, va bene, l'ho detto da te che è sicuro mio onora.

Sai cosa ho trovato? Quando hai cominciato e sei preoccupato di non aver trovato il piano, hai detto la chirurgia vera.

Non è che necessariamente è troppo bello, arrivo sul piano, lo faccio, vedo una goccia di sangue, ma sei riuscito a cogliere il particolare e a correggerti trovando nell'immediatezza il piano.

Certo, perché uno si demoralizza, quando la vede fare da altri è tutto facile, quando si mette a parla lui non è per niente facile.

E invece tu hai dimostrato che solo con l'attenzione di rendersi conto che sanguinava e quindi non poteva essere il piano giusto, ti sei spostato cranialmente e hai trovato il lembo della struttura e ti sei riportato perfettamente sulla strada corretta.

idem su questo vaso

io ti dirò che l'hai pulito

talmente bene

poi capita come si è visto in questo

caso che sono molto attaccati

ma erano puliti

o no li avevi già portati verso l'alto

ecco perché io mi sono sempre convinto

che

quelle clip

non mi sono mai piaciute perché devi

vedere prima di tutto attentamente

il punto di chiusura

che deve essere passato

e non deve prendere dentro del materiale. Sono convinto che sono molto sicure nella tenuta, ma io in quei casi faccio scivolare un laccio che poi annodo con un roeder all'esterno e lo spingevo perché avrei tenuto unite le due strutture ormai pulite, ma in quel caso l'unica cosa che mi garantisce che tiene bene è proprio il laccio.

il laccio è vero

comunque ottima osservazione

però dimetti la clip

perché la clip ti da la sicurezza

di avere lo spessore

che schiaccia uniforme

perché è o vena

o arteria

mentre scivolare a mettere una clip

con tutte e due le strutture

rischia che la vena poi ti perde

esatto esatto

ripeto

se uso la strutturatrice le faccio assieme

nel senso che l'ho detto prima

se fossi stato da solo qua tranquillo

dai una sparata che andiamo

finiamo prima, però non è neanche

corretto, cioè io ai miei ragazzi

che ripeto, soprattutto

il dottor Rest, ma anche il dottor Marino

che fanno ormai da solo questi interventi

insegno sempre di

usare la cosa più giusta

poi dopo se capita a me

che ho fretta è un altro discorso

ma devono fare la cosa più giusta

quindi in ogni caso mentalmente i vasi

vanno puliti, vanno

Poi soprattutto un caso come questo, che magari è anche carino dal punto di vista tecnico, uno si può anche divertire, quindi queste sono le cose che insegno sempre e stanno imparando.

Ecco qua noi adesso stiamo superando praticamente, mi stanno dicendo che qua sotto c'è il tronco, allora a questo punto qua, questa se ne va giù per i fatti suoi, noi dobbiamo andare a pulire qua.

l'arteria colica di destra

la colica media

allora l'iliocolica

adesso vi dico

abbiamo spedito da poco anche un altro lavoro

sempre sul colon destro

perché è l'argomento che più mi appassiona sinceramente

di anatomia dove

studi anatomici fatti su cadavere

ma anche in vivo

hanno dimostrato ormai che

l'iliocolica è presente nel 99,7%

dei casi ma non dico nulla di nuovo

dei dubbi

ci sono ovviamente su

i rami destri o

i famosi rami

della colica di destra, allora la colica di destra

sappiate che nel buon

30% dei casi non c'è

o comunque ha delle variazioni

perché talvolta è un tronco che scende

dal ramo destro alla colica media

quindi viene chiamata

praticamente la colica destra accessoria

oppure da un ramo che sale

dall'iliocolica e va su

o se no proprio non c'è

questo secondo me è un po' il tallone d'Achille

e spero che il lavoro venga accettato e quindi magari lo leggerete, della CME, della CME perché già la presenza o meno dell'arteria e la sua posizione rispetto all'avena cambia radicalmente le cose dal mio punto di vista, non so cosa ne pensate voi.

sì ma

d'altra parte anche come vascolarizzazione

lo capiamo che

in chirurgia aperta

il colon destro

era sicuramente la parte

più facile da eseguire

è un assurdo

la paroscopicamente il più facile è il colon sinistro

esatto

qua si vede bene

vedete

questo è il ramo destro

e la mesenterica

questo è il ramo destro

Quindi io qua praticamente adesso mi apro un po' di, non voglio fare troppo, come dire, overtreatment come ho detto prima, mi apro un po' su e vado a clipparla praticamente all'origine il ramo destro.

Adesso io prendo meglio qua perché la trazione quando poi altra cosa ma questo lo dico perché se qualcuno ci sta ascoltando teniamo sempre in campo gli strumenti cioè il più possibile cerchiamo di averli sotto controllo e dominarli bene perché se poi lo strumento non si vede può fare dei danni.

ecco qua rispetto al passato

sincero a me piace più

mi dà più tranquillità la radiofrequenza

perché comunque

ha meno dispersione di calore, è più protetto

ed è utile

soprattutto per chi comincia

è molto più

maneggevole

questa è l'arteria

ah sì sì ok

mi stanno dicendo giustamente che se c'è

la vena c'è anche l'arteria

i ragazzi sono preparati

dammi i passafili

sulla anastomosi se ne può anche dopo parlare

considerate che in Italia

siamo il paese che ne fa di più

in percentuale intracorporea

io direi che possiamo mettere una clip qua

patologia benigna

non andiamo a crearci e a trovarci

in Europa

adesso tra l'altro giorni fa

si è specializzata una ragazza che ha fatto

una fase di formazione all'estero

in Svezia

dammi pure il camion

crediamo nello strumento

Vediamo se me lo...

Adesso qui tra l'altro non ho ancora avuto bisogno,

ma questo è uno strumento che consente anche di, come dire,

di ruotare le punte.

Ed è perfetto quando si è sullo stomaco,

quando si è in alto sullo stomaco, di ruotare le punte.

Adesso qua non credo che mi servirà.

Ok.

Allora, ecco qua l'arteria.

Ok?

Allora, adesso mettiti dritto bene.

Giustamente dove c'è una vena.

C'è un'arteria, si è storto, anche qua diamo un po' di pulizia, comunque la visione di questa 4K è straordinaria, tra l'altro questa nuova testina, questa nuova telecamera consente di fare anche con luce bianca, come adesso, anche il verde in doccia nina, quindi controllare anche in diretta senza dover accendere e spegnere tutto quanto.

Io, come ho detto all'inizio, credo molto nella tecnologia del verde indocenina, perché anche se ancora, anche l'ultimo report europeo, quello fatto da Diana a Strasburgo, alla quale abbiamo partecipato anche noi, non dà delle risposte concrete.

Io nella mia piccola esperienza, devo essere sincero, tre volte ho cambiato posizione dello sparo, soprattutto mi pare una volta nel colon sinistro e due volte anche nel destro, sapete?

Poi non so se si fosse mollata l'anastomose o che altro, però insomma quella cosa lì l'ho dovuta fare.

Questa telecamera di che casa è?

Storf.

L'ultima della Storf.

L'ultima della Storz, prendimi lì, ecco prendimi lì grazie, no no lasciami il mio, lasciami questo.

Ma se ne parlava con De Manzini oggi, che ha fatto vedere proprio l'effetto nel punto in cui ha sezionato l'incere e poi l'anastomosi completa.

completa e io non ne ho mai usato anche perché ormai da un anno sono fuori completamente dai

giochi, perciò non opero più e altro. Devo dire, mi è piaciuto molto l'effetto e credo che finirà

che ogni colonna avrà la possibilità di farla, alla fine sarà quello il risultato, perché quando

una cosa comunque convince

l'unica cosa che mi chiedevo

e chiedevo a De Manzini è

certo, ma se nel vedere

la sutura fatta c'è un angolo

che non sembra verde

un po' grigio

eccetera, cosa si fa?

e in effetti

quello poi è

un po' il limite

quello è un po' il limite in effetti

per esempio

sui reti per esempio

lo faccio da dentro

Quando c'è una stamosi molto bassa, faccio il verde in docianina guardando attraverso il CAD quando si fanno magari le TATME, quelle cose lì.

Solo che lì, sinceramente, se si vede un punto che non è bello verde, si dice, vabbè, c'è l'iliostomia e che Dio ce la mandi buona, perché mettere mano lì dopo diventa sempre, sono sincero, diventa sempre difficile.

Sai qual è la mia paura per voi che avete ancora tanti anni di lavoro?

E che poi questi strumenti dettano un po' le regole medico-legali.

Nei tribunali, esatto, esatto, esatto.

E allora questo punto deve dire, lo mette, lo fa, deve essere con criterio seriamente dire

se c'è una cosa

disfolanastomus e la rifaccio

esatto

perché poi a livello medico legale

per esempio la famosa prova

ecco qua siamo già passati oltre

molto bene

la famosa prova idropneumatica

che non serve praticamente a nulla

se è negativa

però se non si fa

quando si è in tribunale

ma perché non l'ha fatto anche questo

per cui ha un risvolto

che secondo me

medico legale assolutamente d'accordo

su questa cosa qua

io penso che qua noi

possiamo dopo fermarci

perché siamo nel terzo medio

vedete siamo già passati di qua

allora adesso qua ci fermiamo un secondo

e andiamo giù sulla ansa

ideale

quindi cambiamo

il nostro punto di vista

io uso sempre quattro trocker

come nella colecistica

che è l'intervento più fetente

perché se si sbaglia

quello è una rottura di scatole

mostruosa

dal punto di vista medico

dal punto di vista clinico

dal punto di vista medico legale

dico sempre bisogna lavorare in sicurezza

per cui anche per esempio

in alcolicisti ma soprattutto

in questi interventi qua

io non sono di quelli che

tre trocker, un trocker e mezzo

o quant'altro

quattro trocker e non se ne parla

perché comunque bisogna lavorare

in sicurezza

i famosi 10 cm

fondamentale

quindi io conto di arrivare

qua

un po' per un discorso vascolare

un po' per un discorso anche oncologico

questa è l'altra fase

in cui pian piano si va a cercare

sai che forse non lo devi prendere più là

scusami

aspetta

no no facciamo così

Adesso cominciamo a trovarci lo spazio e qui è una fase che uno non si deve assolutamente rilassare perché i danni sul nostro amico che sta qua dietro si fanno in questa fase qua.

Qui siamo già passati sul meso e quindi adesso io sono tranquillo e con questo strumento comunque vado a farmi il meso.

è lì sotto che bisogna stare molto attenti

perché già ero andato in profondità prima

ma se si va troppo in profondità

l'uretere lo si becca lì, mica da altre parti

quindi bisogna stare molto attenti in quella fase lì

e non avere

timore di guardare, di guardare

prima di tagliare

cioè svandierare molto la ansa

non so se vi ricordate

ma i primi destri che faceva

mi pare Merigliano Padova

anni fa, io vedevo i video, lo guardavo

faceva partendo la fossetta

cecale posteriore

da lì, adesso abbiamo cambiato

tutti tecnica, però

partiva da qua e qui è

purtroppo la zona più delicata per far

danni all'uretere

adesso mi fermerei qua

anche qua, d'accordo? Il verde

lo facciamo adesso

finisco la mobilizzazione? Va bene

qui i miei due

adesso apro questo e poi vado

da dietro, lo dico subito

ok gira, ok vedete

questa cosa va sempre fatta

perché è qua che io vedo qual è lo spazio

guardate l'oreteria dov'è

andare sotto dal davanti

è semplice

ci si cade facilmente, invece qua

un po' l'aria fa la sua dissezione

lei è anche magra

e in questa fase qua ci agevola tantissimo

onestamente ci agevola tanto

continuiamo a cercarci la nostra via smussa

qua si vedono i vasi gonadici

quindi bisogna andare per via smussa

anche qua e poi ce l'apriamo

da qua e qua siamo abbastanza tranquilli tanto qui è proprio l'anatomia che fa il

suo corso ecco non proprio questo quando succede ripeto non è corretto poi

giustifichiamo che qua ha fatto un appendicettomia aderenza sinistra e

quindi magari il piano non si scolla bene ma sono giustificazioni così che

possiamo raccontare tra di noi la realtà è che quando sanguino come si diceva

prima vuol dire che il piano non è corretto e questo è il piano corretto vedete che si intravede

qua ecco questo è il piano corretto e qua vedete mi unisco a quanto ho fatto prima io non faccio

mai dall'alto al basso è fatto sempre dal basso verso l'alto c'è chi per esempio l'amico gianandrea

baldazzi che lombardo come voi lui fa sempre dall'alto al basso ed è uno che dal punto di

di vista della CME

lui fa sempre interventi

molto spinti, lui è uno

dei più grossi sostenitori

della tecnica spinta

Sì, però le tecniche spinte sono

sempre flussi e reflussi

Sì, esatto, sono d'accordo

40 anni che ho lavorato

ho visto andare in una direzione

tornare indietro

ricordo

i primi retti bassi

che si pelavano

la cava

che si portava via

tutti i nervi possibili e immaginari

sto parlando degli anni 70

fine anni 70

io sono più del parere

che il chirurgo

deve sapere fare grandi cose

quando sono richieste

quando non sono richieste

è bravo

se riesce a fare meno

o se no magari li manda

a chi è più bravo di lui

Cosa che assolutamente...

Sì, poi dipende anche da quanti se ne fanno.

Esatto, esatto.

I giorni scorsi guardavo degli interventi di Stefanini e devo dire, lì era solo velocità, però tu adesso giustamente dici vedo del sangue e non sono sul piano giusto, a loro non gliene fregava niente, lavoravano in pozze di sangue, purché essere veloci.

io ho cominciato a muovere i primi passi in chirurgia

con il professor Donini

mi ricordo che una volta

non ho fatto neanche in tempo a lavarmi

che lui aveva già finito una roba

ed era tutta un'altra mentalità

tutta un'altra situazione

bella, non bisogna assolutamente

rinnegare nulla

è chiaro che adesso sono cose

che sono proprio ricordi

che devono rimanere tali

per non ripetere

se penso ai retti

quando si metteva dentro la mano

che sentiva quel rumore

adesso se non si fa il mesoretto

siamo

è vero, sono cose che cambiano

l'importante è avere moderazione

e non spingersi troppo a fare cose

e comunque avere

come dire, criterio

che sembra scontato

però se si abbraccia una filosofia

chirurgica aggressiva

prendi Jean Corte

chirurgica aggressiva piuttosto che altre

L'altra bisogna saperla fare e farla con i criteri giusti.

Fare esercizi, poi lavorando in una struttura universitaria, con una scuola di specialità,

i ragazzi devono imparare ad essere molto, molto, diciamo, col cervello collegato.

Eh, certo. E guarda, mi stai piacendo proprio per quel fatto,

cioè quello di fare dei passi uno via l'altro, perché vanno fatti quei passi uno via l'altro.

Esatto.

Pulito, in un territorio che a me non è mai piaciuto, cioè se c'è un punto dove ci si impiastriccia è proprio con i mesi, l'omento, non si riesce a tenderli bene.

Invece tu hai una precisione nel tenderli, vedi che adesso hai fatto la parte bassa e con la parte alta fai la flessura e non ti accorgi se è arrivato in fondo.

secondo l'intervento è stato pulitissimo sono anche aiutato da ragazzi molto bravi

la persona che vedo che spostano gli strumenti per l'attrazione perché sanno cosa devono fare

perché li sanno fare anche loro per cui sanno quali sono le mie

non c'è niente di più che aiutare il maestro e poi essere messo nella condizione di fare

io non lo dico perché è qua

però io ho un aiuto di 40 anni

che fa meglio di me certe cose

quindi quando avrà la mia età

che ne ho qualcuno in più

sicuramente farà molto meglio di me

ecco

perché comunque

tanto nessuno nasce imparato

tutti abbiamo problemi

perché li abbiamo avuti tutti

e tutti li avremo

nessuno è perfetto

la chirurgia è questa

bisogna amarla e trattarla come

come fosse una bella donna, rispettarla e stare attento,

perché se uno non la rispetta questa qua ci mette le corna.

Ecco, soprattutto il rispetto, perciò credo che quando si vanno a fare degli interventi

che sono inutili e arricchiscono sopra solo la propria ambizione di dire

guardate cosa faccio io, io sono sempre stato un po'...

Sono d'accordo, io sono sincero, io faccio fondamentalmente

gastroenterologico, laparoscopia oncologica

dallo stomaco fino al retto

anche se non faccio più le gastrectomie

in laparoscopia perché non mi fido

della mia linfodentomia

soprattutto nei giovani o nei tumori avanzati

faccio solo quello

però pretendo che chi lo fa con me

lo faccia al top

poi se devo fare

se ho il vicino a distanza

che fa molto meglio di me

i pancreas, se io devo farne due all'anno

io li lascio fare

sinceramente però su quello che faccio io voglio essere cioè non voglio che mi si

considera un po un riferimento per il mio ospedale per i miei specializzanti

ok questo è poi il futuro un po dice fa parte di una generazione dove c'erano

quelli che facevano di tutto come era il vecchio professor donini ho lavorato con

bresadola così adesso questa cosa qui non è più pensabile c'è uno deve stare

stare dietro. Quando c'è una patologia, una chirurgia di tipo oncologica del colon, già deve condividere con gli altri specialisti, quindi radioterapista, oncologo, gastroenterologo, tutto quanto.

Poi deve condividerla con gli altri chirurghi, con le tecnologie e tutto. Quindi se mi metto a far tutto, diventi a macchia.

Allora, io direi che questa qua può essere la zona dove andiamo a sparare per la nostra anastomosi, se siete d'accordo.

Prepariamoci col verde in docianina, dammi una joan lunga, ecco i colon noi non li prepariamo,

ve lo dico subito, i retti sì, i colon non li prepariamo, quindi purtroppo talvolta...

Allora mettiamo adesso il verde in docianina e spegniamo le luci di sala.

Prima facciamo un po' di verde, poi metto la strutturatrice. Allora io uso la verde sul

sul colon, la blu sull'ilio e poi la blu per fare l'iliocolica.

So che molti usano la bianca, io uso questo, grossi problemi,

nel senso che non so se tempo fa è stato pubblicato un articolo SIC

che avevo un multicentrico osservazionale che ho gestito qua

e ho visto che nell'emicolettomia destra con l'anastomosi intracorporea

il tasso di decenze

ecco ecco

guardate che se vedete

lo vedete il verde che arriva?

certo

sì benissimo

ecco

adesso io

se sparo qua

sono assolutamente

tranquillo

ok?

allora mi dai

la verde 60

sì

e dicevo che

si era testato

guarda come si demarca bene

ora

non so se questa cosa

cambierà

la chirurgia

se si arriverà mai

cosa che ritengo

difficile a dei scienze a zero però avere un supporto così sicuramente mi mette più

tranquillo dice io l'ho fatto e ho visto poi ragazzi si è mollato ho sbagliato un punto io

o era una falsa tra l'altro facendolo adesso noi avevamo già devascularizzato quindi questo è

quello che viene dai rami del ramo della colica media adesso mi sta dando la suturatrice no ma

No, ma sono d'accordo con te, mi piace l'idea e credo che si finirà, poi uno la userà, non la userà, saranno fatti i suoi, però praticamente non perdi nessun tempo.

No, esatto, quello poi costa veramente basso, ok?

Quindi se sei d'accordo io sparerei qua, 15 secondi, sì credo che questo, no no, questo qui è grasso.

possiamo mettere adesso

color normale

dammi una clip

stai operando

un marziano

una clip

una clip normale

dammi anche un hemlock

credo che quello sia sul grasso

adesso con questa cosa qua

si è normale

sembra che stai operando

un marziano

ok

Ok, bene. Adesso mi dai il caiman, anche se qua con le cose...

No, dammi la forbice fredda, sennò la lama si rovina.

Sembra quel verde di prima, quando andavo ogni tanto a Padova,

dall'anatomico a fare interventi su cadavere.

andiamo sull'ileo adesso

dammina joan

dammina joan che mi preparo

ecco

altra cosa importante è stare attenti

alla

torsione, che non ci sia torsione

cosa che sarebbe veramente antipatico

io ho dovuto

rioperare uno per una torsione una volta

adesso mi stanno mettendo qua

abbiamo parlato troppo bene

del dottor Resta

Adesso vuole farmi fare brutta figura, visto?

Eh sì, ma ci faccio esco.

Oh, esci.

Vuoi ritrovare il verde?

No, dopo rifacciamo.

E dobbiamo fare il verde anche qua, eh?

Scusa.

Qua non serve perché si era demarcato bene.

Sì, si era demarcato bene.

Ho l'impressione che si fosse demarcato bene.

Però, insomma, visto che dobbiamo essere didattici e far vedere un po' le...

Eh, questo è un'altra...

Ci sei?

qui è molto bello anche qua dove in bianco e nero

ecco

vedete che

qui mi dice il tecnico

che dove c'è

guardate come si vede bene tutto quanto qua

perché questa qua è un'altra maniera di colorare

e si vede che è ben demarcato fin qua

quindi siamo in una zona assolutamente

tranquilla

e quello bianco e nero mi piaceva

quello bianco e nero

sembra anni 60

andiamo, dammi la strutturatrice

carica blu, ma che bello

però in effetti conferma

l'ipotesi che lì siamo sul buono

adesso dammi la strutturatrice

però fammi vedere in luce normale

perché sennò vado a sparare sulle dita

di qualcun altro

luce normale

no no, normale, normale

no perché così

poi ci salvi, ne avevi di nuovo quel verde

che mi ha infuoto, siamo d'accordo

aspetta che la metto un po' meglio perché

che prendo meno grasso,

che sennò dopo sanguina.

Ok.

C'è nemmeno le luci di sala, un attimo,

così vedo come si vede il verde.

Vedi che si vede anche la luce ambiente.

Bene, allora, adesso

mettiamo il sacchetto,

e nel sacchetto...

Ah, è quella di prima,

è quella di prima, aspetta, mettimi normale,

mettimi normale, e dammi da aspirare.

Aspetta, ci faccio io, faccio io.

Opal, sorrattore centrale,

ho capito.

No, ma questo credo che sia, refluisce da lì.

adesso sono più tranquillo

fammi vedere dov'è un attimo la cosa

la garzina

andiamo a prendere un attimo la garzina

che la metto qua sotto

e poi metto il collo nel sacchetto e dopo faccio l'anastomosi.

Intanto voglio asciugare un po' qua, però mi sembra che siamo...

Ok, bisogna che uno si abitui a quel verde che salta fuori, perché è una roba...

Allora, mettiamo il sacchetto.

Era tutto staccato?

No, non era tutto staccato.

Sì, sì, tutto staccato.

Quello è il coagulo di prima.

Dammi da aspirare, che non mi piace.

Dammi da aspirare.

Adesso guarda, tiriamo via il pest e poi controlliamo qua dietro, ma credo che sia roba che si stia residuando dapprima.

Sì, sì, si dà il colon al residuo, dai.

Adesso dammi un'altra Joanne.

Va bene, va bene.

Allora, apriamo il sacchetto.

Questi sono sacchetti molto belli.

Allora, prima la garza, così siamo tranquilli.

Ah, scusa, pulisci la telecamera.

Ok, poi quindi la garza la mettiamo in fondo, prendiamo il nostro colo, allora aspetta che prendo il sacchetto qua sotto, ok, prima dicevo sulla anastomosi che le complicanze più frequenti erano quei 1200 casi un po' in tutta Italia,

effettivamente

è il sanguinamento dell'anastomosi

che talvolta richiede anche

non il reintervento

ma magari per via endoscopica

sistemare qualcosa

ecco adesso metto il colon quassù

lo lascio lì, ricontrolliamo bene tutto

però mi sembra che sia tutto roba

che era

bello

allora adesso cerchiamo il nostro colon trasverso

che dovrebbe essere qui

complimenti molto pulito, molto anatomico

beh il caso era

selezionato

hai vestito bene

no beh c'è da dire che

no ne avevo

però sinceramente ho dovuto scegliere

sono stato anche fortunato

dammi da aspirare un attimo

sono stato anche fortunato però avevo da scegliere

anche altri casi, c'è un oncologico interessante

con una doppia lesione del destro

solo che sono pazienti da terapia intensiva

per cui giustamente in questa fase qua

gli anestesisti mi hanno detto se tu vuoi essere sicuro di fare il corso

prendi pazienti giovani

non da terapia intensiva perché

perché come tutta Italia siamo anche noi giustamente condizionati a questa cosa.

Già gli anestesisti si stanno ammazzando loro per questo Covid,

quindi andargli a rompere le scatole.

Ecco, qua c'è una cosa che a me non piace, che sanguinicchia.

Allora mettiamo dei punti. Cosa facciamo?

Facciamo un soffragitto?

Hai visto da dove?

Sulla rima, sulla rima, sulla rima.

Dammi una gazzina.

Dammi una gazzina.

A me capita che ritoccavo con la punta del...

Io una volta ho avuto un dispiacere, perché non mi piace usare energia elettrica su metallo, non mi piace.

Vediamo se solo... dammi una Joanne normale adesso.

No, può essere che se lo pulisci vedi proprio il puntino dove è sangue.

Sì, sì.

Ti metti una pepe e sei a posto.

Allora, qua mi sa che si attiene. Perché è un po' più buio adesso?

Mi dai un punto? Metto un punticino entroflettente.

Dammi anche la gianda a punto. Metti clara, così vedo meglio.

Mettimi clara. Fatto? Bene, mi piace.

Sì, sì, va benissimo.

Aspetta che prendo meglio.

Sì, ho visto.

Allora mi tocca andare più in su, sì sì, sono d'accordo.

Allora, facciamo un attimo una cosa. Ok, direi che possiamo provare a legare qua.

Non l'ho tenuto corto e adesso mi tocca tribolare.

Io in genere quando do il punto intracorporeo non tengo mai l'ago,

perché ho paura che magari, però se sto sotto visione guadagno un po' perché

effettivamente avevo tenuto troppo. Adesso lo mollo subito l'ago e uso il filo.

altra cosa che consiglio sempre a chi mi segue

quando si va a stringere il nodo

avvicinare gli strumenti perché

è la maggior possibilità di avere sensibilità

sulla tensione, così non si strappa

non si fa

come si fa

con il ditino quando si fanno i nodi in aperto

faccio il terzo

facendo cascare l'ago

sicuramente con la punta del lago

danni non se ne fanno, o quasi sicuramente

ok

dammi la forbice

e poi ci prepariamo per l'anastomosi

adesso sì

dammi una joan che pulisco un attimo

con l'aspiratore

una joan che pulisco un attimo

chi mi spreme un attimo la sacca

ok ok

no no posto posto

mi sembra che non si formino più pozzetti

insomma dammi prendo la garza

beh una nel sacchetto

Questa la tiro fuori adesso e poi me ne prepari una, mi prepari una garza con un po' di betadine.

Strizzata bene, la lasciamo dentro.

Dammi una gianda a portarla fuori, questa.

Non volevo farvi perdere il pranzo.

Tranquillo, nessun problema.

Grazie.

Adesso metto una garzina, questa è un'idea che ho rubato da altri da un po',

che metto una garzina con un po' di betadine perché quando si fanno le tomie,

come sempre, ed è una delle contestazioni della nostra unità corporea, si sporca un po' di cacca,

soprattutto quando si esce dal trocker. Allora, dopo che ho fatto le tomie, provo a uscire da

questo trocker, dove entrerà il punto, la strutturatrice e quant'altro, cerco di uscire

con questa garzina per avere una parvenza di pulizia, insomma disinfettante. Allora,

nostro colon, dammi un'altra giù anche, mi tiri un po', dagliela pure lunga lui, e dammela,

dagliela pure lui lunga, dammela a me questa, sì sì dammela, allora, intanto, vabbè,

noi ci posizioniamo con questo colon qua, prendilo lì, ok, qua così, d'accordo? Andiamo

a vedere l'ileo, allora lo prendiamo delicatamente qua, controlliamo il meso, fammelo vedere

sotto mi sembra che sia dritto ok e cade qui ok ok adesso mi dai la famiglia e questo corta a

sinistra e la forbice elettricata a destra ce l'ho io la porta adesso dopo me la dai ok ok

fermi così allora prendiamo il piccolo intestino l'ileo ci mettiamo appena un po distanti dalla

la nostra tomia, quindi lì sul margine anti mesenterico e proviamo a fare un

aspetta pulisci la telecamera, pulisci bene, pulisci anche il trocker Anna

ok prendiamo un attimo il nostro ilio

Penso in denta, vero? Ok. Colo. Aspetta, fammi prendere qua sotto. Sulla tegna. Aspetta, tira un po'. Ok. Dammi una joan lunga un attimo. Questa è sporca, eh? Aspetta che me la prendo meglio qua. C'è tanta aria. Ecco, grazie, grazie. Ok.

Ok, fuori, aspetta che apro bene l'atomia e prepariamo poi la suturella.

Fuori, dammi la suturella.

Allora io metto sempre la branca più grossa,

tirami fuori il trocker, più grossa, nel trocker dentro.

Grazie, grazie.

Non si apre, ok.

Metto sempre la branca grossa nel colon.

Qualcuno sostiene che andrebbe messa nel Lileo perché si porta via meno porcheria con la branca sottile,

però sinceramente il rischio di far danni sul Lileo...

Aspetta che prendo il Lileo...

Con la branca grossa...

Dov'è che mi sono perso qua?

Aspetta che mi devo mettere meglio...

Scusate, ero convinto di aver fatto una bella tomia, invece forse no.

No, fatta.

Allora, adesso ci avviciniamo bene.

Questo è un altro momento importante.

Ok, fammi vedere dietro che prendo il colon, perché qui i dettagli sono importanti.

Fammi vedere tutta, fammi vedere tutta.

Ok, io dico che siamo più che a posto.

Poi mi dai da prendere con la grasp.

Perché il troc, il troc.

Piano, piano.

Ok.

Ok.

Mi rimetti dentro il troc e tira fuori.

Chiaramente è uscito il trocco.

Ok, buon.

Dammi la grassa da prendere la garzina su quella imbevuta.

Per fortuna non c'è stata grossa contaminazione.

Altre volte, ragazzi, c'è un po' di più.

Questo lo faccio per dare una sorta di pulizia al trocco.

Poi adesso mi dai il V-lock.

La pinza, quella da punto.

Beh, ma lui potrebbe tirarmelo un po', eh?

Sì, togli la rotazione, eh?

Mettilo dietro.

Allora, sulla chiusura delle tomie, io la faccio in continua con questo filo autobloccante in due strati, usando sempre il suo filo.

Ormai da tempo faccio così. Vado e torno. Solo perché è un autobloccante. Quando non c'erano questi autobloccanti, sinceramente, lo facevo a punti staccati.

Allora, la cosa importante sono ovviamente gli angoli, ok?

Abbassa un po' il letto, perché sennò il povero Beppe...

Allora, siccome il primo punto, sapete, non tiene mai, non stringe mai,

io il primo lo faccio solo di, come dire...

Allora, questo mi serve solo da avvicinare i bordi

e ovviamente

ripeto, non stringe mai

quando io metto dentro il cappio

prendo il cappietto qua

se ci fosse qua la 3D

sarei convinto

bene, io vi devo lasciare un attimo

complimenti

bravo

grazie mille, sono sinceramente onorato

perché io la seguivo

quando cercavo di imparare

ai congressi

lei è stato un pioniere di questa chirurgia

e l'ho vista diverse volte ai congressi

quando andavo

come adesso vanno i miei specializzanti

a vederli in giro per l'Italia

la ringrazio molto e sono onorato

grazie a te e a tutta la tua squadra

grazie, grazie mille, a presto

ciao

Paolo, ci sentiamo più tardi nel pomeriggio

d'accordo, va bene, a dopo

aspetta che prendo qua bene

esatto, adesso la riprendo qua così

però almeno così

sono tranquillo sul posto lì

adesso vado davanti

dopo lo ripassiamo anche lì

perché c'è una zona che

ok

adesso va in avanti poi indietro

e poi torna indietro

facciamo due passaggi

non facciamo i fenomeni perché sennò dopo ci

ci incartiamo

ora è evidente che

la letteratura lo dice

non è che l'anastomosi intracorporea cambia

nulla

chi ha fatto

fatto qualche lavoro, anche

sono tutti lavori retrospettivi, l'unico dato

un po' confortante è

che si ha una ripresa della canalizzazione

ridotta, non ci

sono altri vantaggi, forse

in termini di dolore. Quindi

non c'è un motivo per cui uno debba

fare per forza l'anastomosi intracorporea.

Però credo che quando

noi italiani ho scoperto

una conclusione a cui siamo arrivati

studiandoci un po' è che in realtà

l'anastomosi intracorporea è diventato proprio perché

è un gesto tecnico che a noi italiani

è piaciuto molto, in Europa il 50%

lo fa l'anastomia intracorporea

noi siamo oltre il 70%

proprio perché pian piano ci siamo avvicinati

a completare

in laparoscopia anche questo intervento

quindi io credo

che se si crede nella laparoscopia

e chiaramente si hanno

le capacità ma non è assolutamente

non occorrono delle capacità

particolari per fare l'anastomia intracorporea

sia giusto fare tutto intracorporeo

poi quelli che dicono

che la fanno extra, perché di scuola la fanno extra, perché destra e sinistra,

sappiate che le complicanze sono pressoché sovrapponibili.

In più, con l'anastomosi extra, talvolta bisogna fare delle tomie molto allargate,

in posizione anche un po' anomale, e che durano anche parecchio tempo,

con i soliti rischi di torsione dell'ileo, di trazione sul meso e quant'altro.

Con l'anastomosi intracorporea questo rischio ovviamente non si corre e soprattutto si può fare un'atomia di pochi minuti e di pochi centimetri sul fannestil e io stesso da quando faccio l'anastomosi intracorporea effettivamente ho visto che ho molti meno la parocelli rispetto alle tomie sulla linea mediana per i umbilicali o quant'altro.

Poi, altro dato importante, non è importante, però siccome era stato fatto per il colon sinistro, mi sono divertito anche a farlo sul destro, il follow up a distanza di anni per la malattia oncologica stratificata per stadio non cambia assolutamente.

Era ovvio questo, però almeno confrontando l'esperienza, poi c'è anche Barbara Anna che aveva scritto un lavoro simile, con molti più numeri di me ovviamente, dove da punto di vista oncologico non c'erano aumenti di recidive locali o riprese di malattie, stratificando i pazienti per stadio.

Quindi insomma, credo che qui ho preso poco, per poter fare il fenomeno.

Ma guarda, condivido con te queste osservazioni, c'è il fatto dell'anastomosi tracorporea, poter fare tutto l'intervento di emidestra totalmente laparoscopico secondo me è un vantaggio, probabilmente come dici tu gli italiani, poi il chirurgo italiano quando si mette poi fatica a fare tutto in modo totalmente laparoscopico.

al di là di quelli che sono nati

dalla letteratura, se uno va a considerare

la propria casistica eccetera

obiettivamente il dolore post-operatorio

a ripresa della canalizzazione

nei pazienti con cui fa

l'anastomosi intracorporea

obiettivamente i vantaggi di lei ci sono

questa esperienza

secondo me di ognuno di noi

è a favore di questo tipo di anastomosi

indubbiamente

poi credo che sia

la palestra migliore per i giovani

per imparare a lavorare, perché poi uno dice,

vabbè faccio le colecisti, ma quante volte può capitare

di mettere un punto perché sanguina il fegato,

oppure la patologia venigna dell'esofago,

fare una iatoplastica o qualsiasi altra cosa.

Bisogna che uno impari anche a essere pronto.

Quando tu fai certi interventi devi essere,

hai sempre qualcuno più, io avevo qualcuno più bravo di me

nello studio, che però se lo chiamavo,

mi apriva la panza

da sopra sotto

adesso i ragazzi

non a me, al paziente

se avevo dei problemi si convertiva

proprio perché non avevo un tutor

adesso i ragazzi, meno male

hanno sempre me, però ti dico

se imparano subito

questa qui per fare la nascita del colon destro

è la migliore palestra per imparare a fare

a mettere punti all'interno della pancia

perché

sì

insomma

Insomma, adesso non voglio sembrare presuntuoso, però non è sicuramente difficile.

Poi loro hanno cominciato a operare quando io già la facevo, per cui hanno da sempre fatto quello.

Poi è chiaro che devono essere anche capaci di fare un'anastomosi manuale, aperta, se c'è necessità in urgenza o quant'altro, ma qui entriamo in un campo diverso da questo adesso.

Ma certo, sono d'accordo, la capacità tecnica deve essere a 360 gradi, non puoi fare un intervento della paroscopia se non hai la capacità tecnica di mettere un punto, di fare un andamento intracorporeo, deve essere ovviamente questo, sicuramente come dici tu è una palestra eccellente per poter acquisire questo tipo di tecnica e di abilità chirurgica assolutamente.

tanto che adesso voglio controllare qua dietro

io darei un altro punticino qua

così la mettiamo un po' più dritta

io il mese

io il mese lo chiudo sempre

a destra, a sinistra dipende

a destra cerco di chiuderlo sempre

c'è gente che non lo fa mai

infatti stamattina si discuteva

proprio con Andrea sul fatto di chiudere

o meno il mese a destra

a sinistra anche io non lo chiudo mai

a destra

dipende però mi rendo conto che

che dire dipende non è una risposta scientifica.

Sì, esatto.

È come il discorso della flessura splenica a sinistra.

Se uno ha un doligo sigma di quelli che ti arrivano fino alle ginocchia,

la flessura splenica difficilmente si fa.

Però è chiaro che quando siamo a congresso,

diciamo di principio si fa sempre l'abbassamento della flessura splenica.

Ecco, questo va fatto perché uno deve imparare a farla.

Deve imparare a farla perché se ti capita il colon magro, semplice, sinistro,

con d'oligo sigma, ma se devi

farti un colon

e abbassare la flessura splenica

perché abbassare la flessura splenica non vuol dire staccare il colon

dalla milza, vuol dire

mobilizzarlo fino alla parte mediale

del meso e quindi

bisogna saperle fare queste cose qua

anche togliere, bravo, fammi prendere

il punto, c'era il dottor Marino

che si era incartato con la Joanne

forbice, ok, prepara il punto

del meso

cosa? facciamo il verde

facciamo il verde

Facciamo il verde, facciamo il verde, dammi la Joan, dammi la Joan che facciamo il verde, grazie.

Il bello di questa colonna è proprio la sua...

Sì, versatilità, è complessa.

Dammi l'altra Joan.

Anche il discorso, anche delle immagini in bianco e nero secondo me è molto bella.

Eh, fai immagini, il bianco e nero anche, guarda che...

Oh, il bianco e nero.

Fai anche il bianco e nero, guarda.

Mi sembra che verde ce ne sia abbastanza.

Ah sì, scusami.

No, verde.

modalità, monocromatico

questo è intensity

ho l'aiuto che non conosce l'inglese

non è che non conosco l'inglese

non conosco una cosa

non conosci la cosa

ecco ecco, guarda che bello

ok, bellissimo

direi che insomma

la nostra nausea è bella vascularizzata

soprattutto qua, quindi direi che siamo più che a posto

ok?

bene, mettiamo il punto

per il meso

accendiamo le luci

Ah, dobbiamo rifarlo. Aspetta, aspetta, no, no, torna indietro, giusto, giusto.

Ha iniettato. Simone, dovevi dirmi una scusa.

Torniamo indietro. Ah, questo è il nuovo verde.

E poi facciamo anche bianco e nero, che mi piace.

È bello anche qua, dai.

In effetti è più di prima perché ha rimesso il verde adesso.

Grazie, Simone.

Apriamo e mettiamo il punto sul meso.

Cioè, apriamo, accendiamo, lo direi.

se togli quella roba lì che non vedo niente

metti clara

ok dammi un'altra già un secondo

che stendiamo il meso

e mettiamo il punto dove lo riteniamo necessario

il buco effettivamente è piccolino

allora facciamo così

mettiamo un punto da qua

pulisci l'ottica

pulisci l'ottica che si è sporcata

metti la capa su

siamo a capa sotto

campano

dammi il punto

ecco, pulisci. Aspetta che prendo il punto che non lo voglio lasciare. Ok, pulisci.

Allora io facciamo così, metto un punto qua e poi prendo delicatamente qui il neso,

sempre a natura normale. Ora se questo qua servirà a evitare un'eglia interna non lo so,

però insomma almeno è come si diceva prima almeno l'ho fatta almeno l'hai fatta esatto

lì aspetta che metto la coda

fai del lago dov'è lago lago

ok forbice

no no forbice

dammi una joan che metto su

mettilo dritto adesso

metti dritto il malato metto su l'omento e ti marco

il secchettino

lo prendiamo da qua

allora tanto metto dritto l'omento

no ecco io

Io il drenaggio lo metto sempre, adesso comunque faccio tirare fuori il pezzo,

rimetto dentro l'ottica dopo e controlliamo, vediamo come si è messo insomma.

Dammi un altro Joan per cortesia, così dopo diamo anche una lavatina

che rimane sempre qualcosa dentro da portare fuori.

Sì adesso lo tengo fuori però il pezzo.

Adesso chiudiamo tutto un attimo, teniamo l'esterno perché facciamo il farnesting,

e portiamo fuori il pezzo, ok?

Teniamo la visione esterna, fate pure, tanto io.

Un po' in qua.

Io faccio sempre il fun still.

Sovrappubico, sì, sì, faccio il sovrappubico, sì, sì.

Ne approfitto adesso che c'è questa fase di tranquillità

che devo ringraziare nell'ordine, come dicevo oggi,

la Direzione Generale Sanitaria,

il Professor Cavallesco, il Direttore del Dipartimento,

chi mi ha sostenuto qua in sala, sia stamattina che adesso,

il Dottor Resta e il Dottor Serafino,

che sono i miei fedeli scudieri

poi devo ringraziare anche gli specializzanti

che hanno preparato i casi clinici

la Francesca e Antonio che sono rimasti qua

strumentisti abbiamo avuto stamattina Vincenzo

oggi pomeriggio abbiamo l'Anna

che tra l'altro è un'iscritta SICE

poi i tecnici di Pengo

che sono veramente fantastici

sono stati puntuali ieri sera

nel preparare tutto

e perfetti oggi nella diretta

poi se andiamo di qua

dall'archetto

gli anestesisti

la mattina c'era la Vana Valpondi

adesso c'è Malagutti

sostenuto da Simone

il ciclista

che è il nostro infermiere all'anestesia

e poi ringrazio Giorgio Palazzini

ovviamente per l'invito rinnovato

perché ritengo il Palazzini

uno degli eventi più belli

lo seguivo da ragazzino

mi piace essere da questa parte.

Chiaramente c'era in sala con me lo specialist per quanto riguarda il Cayman della Brown

che io uso spesso, volentieri, perché ormai è uno strumento estremamente sicuro e versatile

e chiaramente anche Marco Mazziotti della Zaccanti Storf

che mi ha portato in tempo record la Rubina

e come ho detto l'anno scorso, lo rinnovo quest'anno,

siccome è la settimana del Black Friday

me la compro a metà prezzo

il resto ce lo metti tu

io credo che i ringraziamenti

come quest'anno siano doverosi

ringrazio anch'io per la collaborazione

anche perché nel momento storico

che stiamo vivendo

non per parlare sempre di Covid

ma purtroppo questo è il momento

devo dire che poter realizzare

un evento come quello

dell'evento storico del Palazzini

ormai è diventato un appuntamento fisso

annuale di grandissima importanza

culturale, tecnica

di scambio tra di noi

in questo momento veramente

è stato veramente bravo Palazzini

professore

buonasera

qui è il tecnico di Roma della Regia

mi stanno chiamando da Roma, mi dica

sto vedendo che ha finito l'intervento?

sì, stiamo tirando fuori il pezzo

ne avremo ancora per

perché ricontrollando

tiriamo fuori il pezzo, ricontrolliamo detto

non avremo ancora per un quarto ora 20 minuti

ok, grazie

buon proseguimento

grazie

e lì in Lombardia come siete messi?

perché qua in Emilia ancora un po' si respira

io lavoro

all'ospedale di Alzano Lombardo

che nei mesi scorsi

è diventato estremamente famoso

proprio come epicentro

della pandemia

attualmente

stiamo

Stiamo abbastanza bene, nel senso che la zona bergamasca, delle vaglie, eccetera, è in questo momento un pochino risparmiata rispetto ai precedenti.

Ha già dato troppo, poveretto.

Ecco, devo dire di sì, stiamo accogliendo pazienti che vengono da Milano, Varese, Monza, insomma dalle zone della Lombardia più colpite,

però rispetto ai mesi precedenti respiriamo ancora al punto che abbiamo ancora un minimo di attività chirurgica

sia in regime di elezione

che ovviamente manteniamo le urgenze

cosa che nei mesi scorsi assolutamente

non era stato possibile mantenere

se stavamo completamente sospeso tutto

nei mesi marzo e aprile

eravamo ospedali completamente covid

per cui non

potevamo fare più nulla

adesso insomma fu tutto limitato

e ridotto

però qualcosa riusciamo a fare

Anna mi dai una forza

ve lo auguro perché

insomma io tra l'altro c'ho un collega

che è chirurgo vascolare di Bergamo con una cugina che è anestesista lì a Bergamo

e mi raccontava con i genitori là situazioni veramente drammatiche

che adesso per fortuna sembrano essere un po' migliori.

Io adesso aprirai il pesto un attimo, se mi dai una forbice Anna, vengo di là,

intanto che loro chiudono il farnestil, no no solo una forbice per aprire il sacchetto.

Perfetto. Allora, innanzitutto la garzina. La garzina è qua, che la do...

Ah, non ho nominato te! L'approssimativo, scusa.

Questo è il nostro pezzo, e qui è lui.

Qua dentro c'è il nodulino che, sì, sui due centimetri benigno, quindi insomma direi che siamo stati sufficientemente a posto.

Qui è il meso.

Sì, va bene.

Ok, adesso facciamo chiudere e poi dopo controlliamo dentro, mettiamo il drenaggio, io uso ancora il drenaggio anche se ho abbracciato da un po' di tempo la filosofia dell'ERAS,

che non avevo fatto prima solo per questioni organizzative

perché lavorando in un blocco chirurgico

con 3-4 reparti

con 44 posti letto funzionali

chiaramente era difficile gestire tutta la fase ERAS

sia nel pre che nel post

perché magari uno entrava e era a letto 10

veniva giù dal suo operatorio e era a letto 15

perché se no cambiate le cose

questo credo sia un male comune

però adesso grazie anche un po' alla spinta dei più giovani

e degli specializzanti

ci siamo organizzati

e applichiamo anche noi

il protocollo ERAS, non è spinto

perché ancora il sondino

fino al reparto lo portano

il catetere fino al reparto lo portano

il drenaggio ancora io lo metto

non è un ERAS spinto però insomma

dei vari item che ci sono

nei protocolli ERAS

siamo già a buon punto

siamo già a buon punto

siamo riusciti anche a fare una convenzione

con l'azienda in maniera tale che ci faccia

arrivare prima i brick

delle cose che noi

diamo nei giorni prima, perché come tutti

i PDTA, i malati, li vediamo prima

nel momento in cui li prepariamo

per il ricovero

quello che è, li vediamo prima e gli diamo

anche tutte le sostanze

che servono, tutta la roba da mangiare

da prendere, perché poi come succede

ovunque, loro entrano generalmente

la mattina dell'intervento, perché fare

entrare qualche giorno prima è pressoché impossibile

Sì, ormai è impossibile

Esatto

soprattutto poi adesso

poi sai prima

quando non c'era la fase covid

tutti avevano il parente a fianco

quindi aiutavano anche il personale

per la mobilizzazione e quant'altro

adesso questa cosa tra l'altro

è impossibile farla

perché come dappertutto i parenti

non possono entrare

quindi anche il personale infermieristico

per quanto si impegni

per quanto sia veramente

carino e dedicato

ai malati

Non ha proprio il tempo materiale per poter organizzare la mobilizzazione di tutti, proprio perché il loro lavoro è aumentato tantissimo, perché non ci sono parenti. In realtà quando c'erano parenti o le badanti per gli anziani, certe cose, le pulizie e quant'altro si potevano superare. Adesso in questa fase no, per cui anche lì purtroppo pagheremo lo scotto di questo Covid, di un rallentamento secondo me di quello che è l'adegenza ospedaliera.

Sicuro, sicuro.

Se non avessi usato il sacchetto avrei messo la protezione di parete, come si chiama? L'Alexis, avendo usato il sacchetto ho risparmiato sull'Alexis, tanto veramente il fatto del vantaggio dell'intracorporea è che l'atomia dura veramente pochi minuti, quindi il trauma è ridotto tantissimo.

poi se uno ha un'anatomia

seppur piccola

fatta per mano del dottor Marino

o del dottor Resta

magari si porta dietro un'opera d'arte

per i prossimi vent'anni

cifrata con le iniziali dei chirurghi

dai

no ma tu scherzi

loro sono assolutamente autonomi

io ormai vengo solo

in sala quando c'è qualcosa che mi piace

il retto, quando facciamo

le TATME, lo stomaco

quando ci sono i congressi, i corsi, perché generalmente ormai loro sono molto autonomi,

con degli specializzanti sprint che ci danno una mano.

Però ecco, come dicevo prima al tuo maestro, io mi sono dedicato solo e soltanto a questo.

Dal 2000 in poi solo a questa cosa qua, per cui ho cercato di istruire tutti quanti,

avere un livello medio, accettabile, ma soprattutto anche una mentalità giusta,

perché poi io non sono un talebano della laparoscopia,

nel senso che la laparoscopia è una tecnica che va conosciuta,

chi la sa fare la deve fare,

ma una cosa che ho sempre detto,

non voglio vedere interventi che vengono convertiti

dopo un'ora, un'ora e mezza di lavoro,

Cioè uno deve essere capace di intuire subito se la cosa la porta a caso o meno perché poi la letteratura ce lo dice, cioè i convertiti immediatamente vanno come gli open, invece quelli che uno aspetta anche oltre l'ora e mezza dall'inizio del lavoro è chiaro che qualche problema dopo ce l'hanno in più.

Per cui anche qui la conversione non è un fallimento, è una scelta giusta per il malato e generalmente quando uno ha esperienza capisce, è chiaro che ci sono degli interventi, magari un plurioperato che hai da fare, non so, la lisa aderenziale, queste cose qua, questo un po' di tempo te lo fanno perdere, però ripeto, in condizioni normali non si può perdere troppo tempo prima di convertire.

tanto non è assolutamente un fallimento

l'importante è che il malato vada a casa e che stia bene

con il suo

intervento ben riuscito e risolutivo

ma guarda questo assolutamente

è un'ottima osservazione

che condivido pienamente

ne parlavamo prima con la collega di Sassuolo

ah con la Neri

carinissima

una sprenettonella paroscopica fatta in urgenza per rottura di Nilsa

ah però complimenti

è proprio

uno degli insegnamenti

che ho ricevuto

da parte del dottor Novellino è proprio che la laparoscopia

comunque è uno strumento

e come tale deve essere utilizzato

esatto, cioè molto spesso la laparoscopia

può essere l'atto finale diagnostico

che ti permetta quindi di capire

come andare avanti chirurgicamente

esatto, quindi effettivamente la curazione

non è un disonore, non è un fallimento

no, no, no, assolutamente

fare una parte della laparoscopia

a un certo punto capire che

devo procedere in modo diverso

questo è veramente anche l'atto finale della diagnostica

l'esplorativa che mi permette di capire

cosa devo fare

ma questo lo devono imparare

molto anche i ragazzi perché l'epoca

se tu ti ricordi

gli anestesisti erano inizialmente

contrari alla paroscopia perché erano interventi

che duravano 5, 6, 7 ore

con imposizioni

assurde, testa in giù e quant'altro

chiaramente poi quando

la capacità

del chirurgo è arrivata appunto tale

che la tempistica non era più un problema, gli stessi anestesisti hanno accettato ben di buon grado

la chirurgia laparoscopica. Per cui quell'epoca lì delle 7-8 ore è finita, è finita soprattutto

chi comincia adesso. Io ho anche studiato, perché ho cominciato nel 2003 a fare questa roba qua,

prima c'è stato uno con me che poi adesso lavora da un'altra parte, ho visto i tempi che ha avuto lui,

le complicanze che ha avuto lui, la sua cura d'apprendimento è stata molto più veloce

ed è stata velocissima quella dei ragazzi che ho adesso perché comunque partono da un livello già avanzato

e soprattutto culturalmente sanno che non devono accanirci su una cosa che non sono in grado di fare.

Poi voglio sapere se sono giù nello studio, se convertono o no, se hanno un dubbio mi dicono provaci tu,

Ma io tante volte quando mi dicono che è da convertire, dico fate bene, convertitevi, non abbiate nessun tipo di timore.

E alla fine i casi, le percentuali sono quelle che tutti abbiamo, né più né meno.

Questo è l'atteggiamento giusto che si deve avere nei confronti di questo tipo di metodica, se si ascolta di mente?

direi che dentro siamo a posto

il drenaggio è sottomesso

estrazione dei trocker sotto visione

perfetto

è stato un piacere, ti ringrazio tantissimo

risaluta ancora

risaluta tanto

lui mi dice dammi del tuo ma il professor Novellino

perché io lo guardavo

negli anni passati

come Cristo fa a fare quella roba lì

ecco come sempre c'è sempre il ciapino finale

per cui adesso bisogna

fare un po' di emostasi lì sul

quel trocker lì

Grazie, complimenti per l'intervento

molto anatomico, molto pulito

veramente complimenti per come l'hai condotto

grazie a te, a tutta la tua equipe

a tutti i tuoi colleghi

e buon lavoro, alla prossima

Grazie, alla prossima

Ciao, grazie mille