M. G. VIOLA Emicolectomia Destra Robotica

Buongiorno, questo è il caso di un paziente che è un uomo di 69 anni con alcune comorbidità,

anche lui da qualche tempo presenta un'addominalgia specifica, ha avuto un singolo episodio di

rettorragia, ha eseguito la colonoscopia e è risultato una neoformazione substenosante

del trasverso prossimale, quindi una flessura.

Marcatori poco mostri, sia il CEA che il CEA19-9, però familiarità per carcinoma al colon,

sia fratello che sorella operati per tumore al colon.

Questa è l'attacca di stadiazione che è stata fatta al paziente.

Questo è un video comunque che dimostra che non sono presenti lesioni secondarie.

quindi questo è il video

possiamo anche, aspetto la neoplasia

poi andiamo avanti

quello che è il setup di sala operatoria

hanno fatto vedere un po' gli infermieri

per quanto riguarda il retto

questo è il destro invece robotico

per cui il paziente è in posizione supina

con gambe chiuse e braccia abdotte

materassino a depressione

che ci permette di eseguire poi le posizioni

che sono anti-Trendelenburg e Trendelenburg

anche un po' più spinte

e rotazione laterale, destra e sinistra

La possibilità di posizionamento dei trocar segue due linee, essenzialmente medio-laterale e cranio-caudale. Nello specifico quello che utilizziamo è questa cranio-caudale.

Fasi fondamentali sono il docking robotico, quindi si punta sull'asse mesenterico portale, questo è un esempio di docking, qui possiamo vedere nella fase iniziale anche in questo caso l'incisione di fannestil per l'inserimento, in questo caso come nell'intervento del destro laparoscopico del gel point single port.

Quindi questa è l'incisione che comunque faremo per estrarre il pezzo, il resecato, che in questo caso sfruttiamo per il posizionamento di questa piattaforma, che ci permette quindi, come abbiamo detto, di ridurre il numero di accessi e di ridurre sicuramente il dolore post-operatorio.

Questo vuol dire che ci sarà anche un'ancora più precoce mobilizzazione, che comunque lo è già.

Queste sono le fasi dell'intervento, quindi anche in questo caso si procede alla mobilizzazione della flessura,

quindi la sezione del legamento gastrocolico.

Ecco qui una mobilizzazione completa della flessura, si vede bene il duodeno.

Passiamo a quella che invece è la sezione dei vasi isolamenti, la sezione dei vasi ileocolici per la linfadenectomia, che è una linfadenectomia di tipo D3.

Ciò vuol dire che oltre agli infonodi che andiamo a sportare, andando a chiudere i vasi ileocolici all'origine, ci si sposta anche proprio sull'asse mesenterico e quindi si giunge all'incirca a quello che è il margine sinistro dell'arteria mesenterica superiore.

Quando si fa questa linfadenectomia sicuramente nei tumori avanzati in pazienti giovani, non si fa in pazienti più anziani che vengono operati anche per motivi paliativi, non si fa nei tumori in fase iniziale, quindi nei polipi cancerizzati o anche nei T1.

O comunque si fa sempre quando sono presenti all'attacco l'infoadenopatia nel distretto di interesse, quindi proprio a quel distretto.

Questo è l'isolamento e la sezione dei vasi ileocolici, quindi si tende la corda andando a tirare in alto e posteriormente il ceco.

Questa è la corda degli ileocolici e possiamo vedere l'isolamento.

Quindi l'incisione del peritoneo, lateralmente rispetto all'asse mesenterico, si scoprono i vasi e ci si porta verso l'alto e anche anteriormente rispetto alla partita dei vasi per fare una linfadenectomia più radicale.

Sono isolati, si posizionano la clip, in questo caso col vessel direttamente alla sezione.

Passiamo all'ultima fase che è invece quella dell'anastomosi, per cui a questo possiamo vedere il controllo con il verde endocianina per valutare la vascolarizzazione che è ottimale, una volta eseguita ovviamente la sezione a livello del colon trasverso e la sezione a livello dell'ultima anse leale che viene liberata,

eccola qui

entrotomia di servizio

andando a incorrere prima le anze

con costare le anze con bloc

inserimento della suturatrice

lineare

vascolare

e la chiusura poi dell'entrotomia

sempre con bloc

potete puntare l'esterna qui

venite avanti

con la macchina

allora ci siete qui

riduci il trend riduci il trend l'ambientale dovreste puntare l'ambientale qui ma è puntata

lì adesso vedete la piattaforma attaccata e allora quello che vi dicevo prima sostanzialmente questo

è il nostro secondo braccio questo è il 12 per la suturatrice metteremo un altro il primo braccio

qui è il quarto braccio qui intanto entriamo dentro stacca collegamento ora puoi ripetere

qualcuno qualche caso dobbiamo fare massimo hai sentito io ti no allora per chi si è messo ora

in collegamento

è possibile dire

che caso dovete fare?

Ah, Morelli?

Sì, questo è un paziente

di 69 anni

che da qualche tempo

ha manifestato

un'addominalgia del tutto

aspecifica, ha avuto un singolo episodio

di rettorragia

e ha successivamente fatto una colonoscopia

la colonoscopia

è risultata

a questa neoformazione circonferenziale

subsenosante

a livello del trasverso prossimale

che comunque non era superabile

con l'endoscopio

qui possiamo valutare poi l'attack

in sezione trasversale

e poi il video

che ci mostra, questa è un'attack di stadiazione

non sono presenti

localizzazioni secondarie di malattia

un po' di trend

e quindi sempre dopo discussione multidisciplinare

il paziente è un paziente che è stato avviato

a intervento chirurgico

in questo caso di tipo

robotico

grazie Giulia

lateralità

non robotica

stiamo mettendo i trocar

abbiamo esplorato la cavità e adesso mettiamo

i trocar robotici

non capito

questo è l'otto del primo braccio

ora la facciamo

no non lo toglie perché devo vedere

ancora non riesco a capire come siamo messi dai due giovanni un'altra alla questa è la

lesione non ci sono grossolani noduli è una visione che insiste a al passaggio

terzo prossimale terzo medio del trasverso vieni qui adesso a vedere se le ansie sono

messe bene sì ecco che sono tornato ho fatto una breve moderazione su una bariatrica in questo caso

hai messo la il posizionamento dal basso laterale no no siamo sempre gli ha dato un attimo l'esterna

questo è l'ombelico

e i trocar sono questi qui

1, 2 e 3

che è l'assistente

il 12

e i 2

ora mettiamo la macchina

molto bene perché mi interessava

molto questa tua

disposizione

bene anche sul dispositivo

gel

addirittura i bracci restano fermi

restano fermi anche se

se sono agganciati

all'aria

perché lui riconosce che è agganciato

al robot e potresti farci anche

la chirurgia open

ottimo

sì sì ho capito, perfetto

la nostra anatomia di riferimento

è come prima, grosso modo

la

no, prima mi dai

la bipolare al solito

a sinistra, al primo braccio

No, però da qui dammi, mettile il vessel, cadie, e vive i forbici.

Ok, allora forbice a destra, bipolare a sinistra e poi hai il quarto braccio per... Ah no, forbice, hai messo la radiofrequenza.

Allora, il Vessel grossomodo lo usiamo, in realtà mettiamo qui direttamente la cadea per adesso, a volte lo mettiamo per non utilizzare uno strumento, ma oggi la metti dentro un coso, puliti un attimo l'ottica, fatti liberare la sedia e ti siedi.

E allora, stomaco, trazione sul grasso della grande curva e quindi dei gasti piploici.

No, no, prova magari a metterti, vedi se riesci a tenere un attimo questa, magari verso l'esterno così, ecco si vede un po' meglio.

E allora, quello che si era detto che apriamo come prima fase, ecco perché avevamo messo il vessel, perché a volte questo qui è anche più...

Beh, sì, visto che l'avevi aperto.

Comunque poi lo usiamo per il meso.

Facciamo entrare l'aria, la CO2.

Quanto hai di ipneumosco?

Stiamo tra il 12 e il 15, a secondo anche della mole.

perché io mollo e ti sostituisco

e mi tieni questa esuberanza di questo

e naturalmente lo devi tirare verso il basso

così si vede bene

lo vedete anche se abbiamo il trocar

come si diceva messo in quella posizione

comunque diciamo non è proprio

un problema riuscire a

vedi così vedo che ti fa aiutare dal troccare esterno ma perché brava

ormai sono mi sono abituato a fare con le braccia robotiche il destro non ho capito

Ho detto che ormai mi sono abituato a fare il colon destro tutto con i tre bracci robotici, senza aiuto dall'esterno e solo per passarmi lunghetta, ago, aspirazione.

Ma in realtà avere il trocar dell'assistente lì sotto senza aver bisogno di doverne mettere un altro apposta comunque nella piattaforma se è necessario anche una trazione secondo me può anche essere una cosa anche perché io credo che è un passaggio fondamentale anche per lasciare qualcosa.

cosa diciamo che i miei hanno iniziato tutti così adesso i vari passaggi quando fanno le

collettorie d'estre robotiche più o meno se diciamo seguono anche così ma infatti guarda

ho intenzione di provare questo tuo metodo con la piattaforma gel indietro gloria verso il basso

Oh, così si vede anche meglio. Bravissimo.

E siamo arrivati grossomodo a quello che è il punto in cui...

Allora, quando abbiamo cominciato la fase in cui i ragazzi nella loro learning curve facevano la colectomia,

perché abbiamo iniziato che prima aiutavano me, poi si sono messi, io mi sono messo da secondo,

e poi sono passato a terzo

fin quando mi chiamano se hanno problemi

questo è più o meno quello che abbiamo fatto

ragazzi mi dite che succede con quel

mi sono accorto che la maggior parte

delle volte in cui mi chiamavano

è perché in qualche caso

o di paziente operato

o di paziente con flessura difficile

una volta fatti i vasi

avevano qualche difficoltà nel

continuare ad andare sotto gloria è

capo un attimo puliamo l'ottica nel

frattempo ascoltami non dovete mettere

la placchetta pulisci l'ottica perché

abbiamo delle joanne che nella loro

estremità parli del silenziatore non

dovete mettere il silenziatore quello

dice la placchetta quella di fatti la

togliamo altrimenti resta agganciato in

continuazione ti dicevo quella la cosa

è che le difficoltà

nel fare

una volta approcciati i vasi

la difficoltà

che ogni tanto avevano

su queste flessure era proprio sul

continuare

nella strada

questo, devi prendere questo

su che strada continuare ad avere, al contrario

per continuare

e verso il basso

se no prendi spazio

non ho trazione

Gloria, o la metti oppure la togli

così so che non c'è

quindi nel cercare

di capire

nel cercare di capire quale potesse essere

l'aiuto concettuale da dargli

per non trovarsi ho iniziato a

incidere

come primo passo a

percorrere questa strada che abbiamo percorso

che sto percorrendo adesso

che poi io ho anche un po' stressato fino addirittura a fare i vasi dall'alto in certi casi, ma che secondo me gli dà la possibilità di messa una garza qui non avere più problemi dall'altro lato, ora molla quello e quindi lo abbiamo mutuato anche un po' per la robotica e devo dire che ho avuto l'impressione che si trovano meglio.

ho visto il tatuaggio adesso

si

tieni qui

non prendere il collo

è tanto trasverso

si si

va che così ci sbrighiamo

al posto delle forbici

dai veloci

non muovere la trazione

veramente io

e allora non lo prende

guarda lasciala stare

che non mi serve

piuttosto non mi serve

Poi andiamo a scoprirci anche se riusciamo, per esempio questo non potresti trazionarlo verso il basso?

quindi cambio anche la mia trazione

se voglio

Gloria lascialo per cortesia

avendo

l'aspettavi così

centrale probabilmente

perché

sì, sull'attack era intuitivo

però avendo a disposizione

dei trocar e delle bomba

così ti va bene

sì sì

puoi mettere una garza se non riesci ad aspirare

puoi mettere una garza se non riesce ad aspirare mamma mia si la disposizione

sostanzialmente a vedere duodeno e pancreas queste tutte inserzione qua ci saranno tutti

i vasi colici che dobbiamo sezionare compreso se vogliamo ma cos'è che scola da qui io posso

ogni volta che aspiri ciucci e fai sanguinare quindi fatti diminuire l'aspiratore per favore

scusami gloria portali via i pezzetti man mano portali via quello che ho già tolto devi portare

Non questo. Vabbè, ora te lo do.

Massimo, tu senti?

Com'è? Non ho capito.

Puoi tenere leggermente

trazionato verso il basso

il meso del colon per cortesia?

Questo, prendilo

e portalo giù, dall'altro lato.

Non me lo schiaffare in faccia.

Massimo?

Dimmi.

Qualche giovane mi chiede, vogliamo capire

e qual è la strategia che stai facendo

cosa vuoi fare

allora normalmente

su queste neoplasie qua

vanno tolti i gas tipi ploici

giusto?

almeno i linfonodi anche per fare un sampling

che sono così

è una neoplasia che potrebbe avere

allora

questa è già meso

questa è inserzione del meso

pancreas e inserzione del meso

qua è già superato

mi sto dando un limite

Quindi normalmente si possono resecare i vasi, qui quando posso provo ad evitare di resecare i vasi e a togliere semplicemente, a fare una dissezione linfonodale.

Quindi abbiamo tolto i linfonodi dei casti fibroici destri e adesso portiamo giù tutto, o perlomeno portiamo sul colon e facciamo la nostra bella parte come normalmente si fa dai vasi.

Intanto porti via questi due pezzi, porta via, quindi mettiamo la garza solita che si diceva qui, guarda lasciali qua, lasciali qua, li portiamo via col pezzo, lasciali qua.

secondo voi il fatto che questo colon se ne stanno tutto sopra il fegato è stato

asciugare per favore così almeno perché qui allora se avevamo inciso se avevamo

Abbiamo inciso il meso del colon e messa questa garzina qua e qui già si intuisce che c'è il passaggio sotto gli oleocolici, siamo tutti d'accordo che se faccio così taglio solo i vasi di quello che devo togliere e quasi quasi non devo guardare più niente, quindi oltre ad essere una guida ci evita anche difetti di interpretazione.

Gli leocolici dove saranno? Beh, prendiamo questo, che è quello che avremmo dovuto fare, lo tiriamo su e gli leocolici saranno qui sotto.

Ma se riesci a tenerlo, lo tieni, anche se mi dovreste dare la macchina.

Scusa Massimo, ci fai vedere dov'è il tatuaggio? Perché non riusciamo a capire bene.

Il tatuaggio è qui, lo vedi? L'ho già messo sul fegato, fa parte di quello che devo andare a togliere.

Io in pratica ho scollato dallo stomaco tutto quello che mi devo portare via, dallo stomaco il duoteno e il pancreas, per cui tecnicamente, come vi faccio vedere, siccome sono passato già con uno percolino lì dove avevo superato tutti i vasi, compresi i colici medi, teoricamente io potrei fare anche semplicemente una sezione fra la garza, da qui a qui.

Esatto, infatti penso.

Ci siamo?

Era un po'...

poi ti rimangono gli ilecolici

non ho capito

che sono questi

per cui devi completare

quindi sostanzialmente io

da sotto la tenda degli ilecolici

fino a quella puntina di garza

potrei fare

semplicemente così

è questo che volevo dire

potrei fare direttamente così

ma magari due clip

gli hai messi

Sì, sì, è chiaro quello che vuoi dire, è chiaro.

che ci aiutano

devo ringraziare anche qui

l'anestesista che

mi dai le forbici un attimo al posto del vessel

questi grossomodo sono

questi sono

la proiezione dei vasi

mesenterici superiori

dopo che hanno

sganciato i vasi

leocolici

per cui la mia direzione

è da qui a lì

gloria non continuare a fare confusione per cortesia te lo chiedo ma è possibile

perché io non posso avere un'altra mano, dai aspira, lascia, ma qui non riesci a dare

è non ne ha fatto quindi ti devo dire che io sono molto contento di questo

quello anch'io

ha un'efficacia

eccezionale

ascolta, ora intervengo un attimo

io mi rendo conto

che va benissimo senza clip

però un messaggio ai giovani

che mettere una clip in più

non fa male

perché tu sei bravo

no, io in realtà

come messaggio

gli direi questo

che

la clip va messa

che lo strumento può fare lo stesso, l'importante è che se a un certo punto sanguina dopo che

viene utilizzato uno strumento del genere, probabilmente bisognava preparare un po' meglio

il vaso, quindi devono capire che ci sono comunque delle regole, o che metti la clip

o che non metti la clip, è anche vero che con la clip naturalmente spesso, soprattutto

Soprattutto in certi momenti puoi anche evitare di fare una scheletritura, perché questo strumento qui ti aiuta, ma naturalmente ha bisogno delle sue garanzie.

Certo, non solo per preparare il vaso, ma anche per non trasformare il tessuto mentre è in funzione, per esempio.

Sì, anche dargli le giuste tensioni.

Qui adesso se possiamo fare anche la parte dell'ultima, anzi no, prima facciamo la sezione del colon, come si diceva.

Allora, però vedete al di là della velocità, al di là della... aspetta che se ne è sceso secondo me.

TIA dovrebbe essere qua

eccola qua

per cui qui

vediamo bene

si

com'è?

si

sentite ma l'altro paziente è pronto?

l'avete chiamato?

si l'avete chiamato?

si vai vai

dimmi

ah vero

e se non lo facciamo dopo cosa c'è?

com'è?

e allora facciamo il sinistro prima

così sterilizziamo l'ottica

dai che ci mettiamo un quarto d'ora come non ho capito quale va bene facciamo dopo ma come

qualcosa per dissecare, forbici, vesse, qualcosa, dai, lascia me, se me lo sganci me lo prendo,

quindi tu queste cose non riesci a prenderle, dai, prendi questo, prendi quest'altro dalla

la punta così te lo porti e poi se mi devo un'altra garza pulita che vediamo

che si riesce a fare. Prima fammi sparare

pensai che ce ne vuole un'altra? Sì dammela un'altra

Ma prima mettimi il vestito

che magari diamo un'asciugata, una pulita

se no dammi le forbici

fammi darmi le forbici

asciughiamo qui

dai

porta via

dai

dai

porta via anche questa

e poi porti dentro l'altra card

qua

2 e l'altra dov'è?

ah l'avamo lasciata forse qui in mezzo a lei

me la tira via

dai

allora

dai

asciuga qui

senza grattare sui vasi

quindi anche sui gas tepiploici

diciamo

Ci siamo soffermati, dovrebbe essere a posto, qua il pezzo continua a cadere perché sono oggi completamente da solo, ma non ha importanza, dai porta via questa garza.

Mi senti?

Sì.

Ti volevo chiedere una cosa.

Per un tumore del colon trasverso, riesci a ascoltarmi?

Sì, sì.

Perché io ti ascolto molto male.

Adesso sento.

Per un tumore del colon trasverso di tipo T3, non dovrebbe essere portata via anche l'arcata gastroepiploica corrispondente al tumore?

perché lì ci possono essere anche dei linfonodi.

Tu hai fatto una bellissima linfectomia dei sottopilorici.

Sì, non ho tolto l'arcata.

L'arcata gastroepiploica, che poi sarebbe il primo livello linfonodale,

non dovrebbe essere portata via insieme?

Sì, in realtà è una cosa che io facevo in maniera sistematica.

Poi, diciamo che sono passato a togliere questi perché, non so se questo voglia dire, ma non ho mai trovato una positività in quelli.

E quindi siccome comunque un sampling facendo i sottopilorici si ha, tutto questo viene anche da un po' da un'esperienza fatta con un paziente che aveva la perdita dei gastri pilorici di destra dell'arcata

per una colectomia fatta diversi anni prima

e non ha potuto fare l'Ivor Lewis perché gli mancava l'arcata.

Ora non è per questo che non lo faccio,

ma iniziando a fare,

poi è una cosa abbastanza semplice,

qui darei due colpi di, anzi ora se vuoi la facciamo,

se siete d'accordo tutti in sala

la facciamo pure, tanto non ci costa niente

ripeto, è una cosa un po'

Giora Spinoglio

come?

scusa, Spinoglio

sì, carissimo

scusa, ti intervengo, due domande

sì, sui tumori del trasverso

P3

io la facevo sistematicamente

poi l'ho smesso, ma sui P3

la faccio sempre

con il dubbio che hai detto tu, perché è un

poi è impedita

ma al di là di questo

facevo una domanda molto più semplice

ma perché non metti il pezzo in un sacchetto

che stava molto meglio sul fegato

non endo bag

ma guarda farei tante di quelle cose

se io fossi al tavolo

mi passate una sotturatrice?

no ma

il pezzo sull'endo bag lo metto sopra il fegato

una garzina

ho visto che

ci hai lavorato molto per farlo stare

sul fegato per quello mi sono permesso

No, no, ma è un'osservazione assolutamente utilissima, che è quello che spesso face la paroscopia, però sono al tavolo in quel caso. Molla? Eh? Non ho capito. Gloria? Come?

Sì, poi è vero, c'è anche il discorso che quando abbiamo l'Alexis e tiriamo fuori il pezzo senza, diciamo sarebbe un costo in più vogliono dire, perché abbiamo messo l'Alexis per evitare di inserire i trocar, stiamo facendo vedere questo tipo di…

Come mi hai messo i trocar? Perché io sono arrivato da mezzo minuto e devo andarmene.

Abbiamo due trocar più il trocar dell'assistenza, il secondo e il terzo braccio più il trocar dell'assistenza dentro una piattaforma in sovra pubblica

e poi due trocar da otto

il primo braccio

e il quarto braccio

che invece stanno

in fianco sinistro

e in fianco destro

per cui

da questa stessa piattaforma

che sostanzialmente è il proteggi parete

di una

tireremo fuori il pezzo

quindi

chi c'è al tavolo risponde

perché quando abbiamo la Lexis

non spendiamo i soldi del sacchetto

e poi ci mi hanno dato la battuta di ritorno

sì, allora io sono d'accordo

però primo il sacchetto costa poco

quelli grossi con un filo a perdere

non col manico

la seconda cosa è che non in questo caso

presumibilmente ma in tanti casi del colon destro

tu hai a volte un tumore molto grosso

è un colon molto barchi

con dei mesenteri molto grossi

e allora se è dentro il sacchetto

tu lo tiri fuori senza

ma qua in realtà

potremmo fare addirittura

senza il sacchetto

tirarlo fuori proprio

perché essendoci solo

il tappo della piattaforma

basta semplicemente con una pinza

tirarlo fuori e rimette il tappo della piattaforma

certo

questa è la risposta

di ritorno che do al tavolo

è bello

una cosa che ho visto ad esempio

nei miei viaggi per fare

proctoring che

all'estero alcuni che non hanno dimestichezza

col DRS

mettono appunto un Alexis

come prima cosa in sovra pubblica

per fare anche lo pneumoperitoneo

soprattutto nei retti

che poi lo possono usare come sezione

poi ognuno

usa la tecnologia come vuole

sono curiosità

diciamo va bene complimenti devo andare al canale però sto degli amici e allora adesso vedo che è

arrivato anche francesco e allora detto ok tira via ciao grazie a questo punto molla mamma mia

l'hai cominciata dopo, invece nell'altro di prima

l'avevi cominciata prima della sezione.

Non ho capito.

Ora, questa sutura, l'hai cominciata dopo che si è sistemato,

invece nell'altro con destro...

Sì, facciamo un po' una serie di possibilità

e poi diciamo in robotica c'è anche da dire

che è molto più semplice gestire che il laparoscopio,

quindi mettere il punto.

secondo me è più semplice anche in robotica mettere il punto

questo era un po' per non annoiarvi e non fare sempre le stesse cose

visto che l'abbiamo appena visto quell'altro

taglia pure

ma il colon mi devi tenere la parte

niente guarda lasciamo per

ascolta mi devo fare lo scollamento

Gloria, togli quella pinza per cortesia.

Massimo, scusa, ma non riesco a...

Dimmi.

Non riesco ad avere sempre l'immagine né a poterti parlare,

ma ti volevo ringraziare e fare i complimenti.

Stiamo finendo di togliere l'arcata.

Non ho capito, non ci sono più le immagini?

Sì, si vede benissimo, tranquillo.

Il prezzo prego è che ti voglio solo ringraziare e fare i complimenti.

prof. Angela? Sì sì prof riesco a vedere bene. Professore? Che diavolo succede qua? Posto abbiamo

tolto anche tutta l'arcata e adesso tiriamo fuori il pezzo. Pronto? Professore ma lei non vede? Sì sì

io la sento, lei mi sente?

e allora, Garze sono tutte fuori?

Massimo, quando parla il professor Priti

tu lo senti?

io sì, adesso no

vedi un po'

se lo chiami, se ti vuole di chiedere qualcosa

perché io e lui non riusciamo a comunicare

e ma

lui poco fa diceva che non sentiva

però io lo sento

noi lo sentiamo

e che lui non toglie il microfono

non so che cosa fa

Ma avrà problemi di linea, secondo me.

Perché noi vediamo tutto.

Perché ha anche l'immagine e lo schermo bloccata, per cui probabilmente non ha linea.

Dammi questi due drenaggi.

Facendo sbloccare.

I garzi sono tutti fuori, giusto?

Ok, allora noi chiudiamo il funnestim.

I drenaggi in queste sezioni un po' più ampie le lasciamo.

quanti tempo 24 ore 48 no se fanno linfa soprattutto dopo aver fatto queste l'infecto

mie un 34 giorni lasciamo tutti se fanno linfa se non fanno linfa li togliamo mamma mia mamma

il gas

fissa

si si stacca tutto

fissa

allora Massimo in pratica

ti volevo dire

che ora stiamo cercando di far collegare

di ringraziarti

e fare i complimenti

quindi ti ringrazio

e fai i complimenti

ora noi stiamo cercando di far il collegamento

grazie

l'autopaziente a che punto è?

mi fate

mi mettete per favore

la telecamera

su un punto in cui facciamo vedere

il pezzo

per il pezzo

complimenti

mi hai fatto vedere delle cose un po' diverse

che mi stuzzicano

da provare

non c'è il piccolo

scusami

no l'ho portato giù con la pinza

sarà qua

vediamo le immagini esterne

tranquillamente

Ah beh, riesco a parlare anch'io. Ah che bello. E a ringraziare di persona sia Angela che Massimo. Grazie a lei. Complimenti non ne hai bisogno. Grazie. Sono già abbondato.

è vero ne ha bisogno ma io li faccio

veramente perché ha fatto vedere

cose molto belle

complimenti

grazie mille

andiamo di là

è qua l'ambientale?

ci siete?

dove?

sì sì ci siamo

eccoci qua

niente

ovviamente dov'è che io non la vedo però sì io l'ho capito siamo qua massimo ti guardiamo no era

per farvi vedere il pezzo sostanzialmente quello che si diceva vediamo tutto stiamo vedendo questa

è ecco aspetta che ve la centro un po la luce devi ferma così niente questa diciamo è un po

po' il discorso sul togliere tutto il foglio della lesione qui e questa qui e questo invece

è tutto quello che si era detto che riguarda questi erano i casti bilboici che abbiamo

tolto all'inizio e questo è il completamento poi dell'arcata diciamo quello che si diceva

prima era un po questo se io porto giù tutto e scollo da sopra tutto il mio meso viene protetto

da una garza che metto qui riportandolo su mi permette poi di asportare sostanzialmente il

monoblocco anche con dei reperi maggiori come se fosse una pagina di libro ecco per

per il famoso discorso della chirurgia embrionale.