Mario Malzoni Ernia

Ci siamo? Sono acceso? Pronto? Mi sentite? C'è qualcuno?

Sì, ti sento. Ci sono sempre io.

Ma tu stai seguendo anche altre cose, immagino?

No, no, no, no. Sono dedicato, sono tutto tuo.

Ci sono altri colleghi, ma non li vedo collegati.

Stamattina c'erano, adesso non li vedo collegati.

senti tu hai l'immagine? interno adesso si vedo il trocar ottico ok

aspetta però qua secondo me abbiamo messo un errore esattamente allora facciamo così

allora facciamo come si dice il bello della diretta vabbè adesso vediamo praticamente

Allora, questo è un paziente che ha avuto una laparotomia mediana

per un prolasso del retto, è risultato un laparocele,

e poi ha avuto invece nel frattempo un'altra laparotomia mediana

per un tumore del colon destro.

e praticamente questo

a parte questo risultato interno

che francamente è sorprendente

mi sarei aspettato qualcosa di diverso

e poi invece questo risultato della parete

che vedete è un difetto

che la tacca ha stimato di 6 cm

ma che francamente mi sembra anche più grosso

diciamo che questa fosse un'indicazione limite

devo dire la verità

vedete che qui in basso c'è anche un difetto aggiuntivo

ma insomma non sarebbe quello il problema

però invece

il problema principale

io ho l'abitudine

di

di fare il

abbiamo anche l'immagine esterna

di fare il pneumo peritoneo

e di non entrare

con il trocar in open

subito

perché al di là della valutazione

preoperatoria, noi facciamo una valutazione

sul momento ad addome gonfio

se vedete le mie dita

vedete dall'interno

le dita che premono nel difetto

si perfetto

se riuscite ad avere l'immagine anche esterna

io ho praticamente

una decina di centimetri di distanza

con il troker

e quindi dal mio punto di vista

l'overlap era

assicurato, invece se vedete

adesso mi metto col troker proprio a filo

vedete che in realtà

qui tutto questo spazio non c'è

e quindi adesso

dobbiamo capire

perché secondo me dobbiamo posizionare questo trocar più in basso

fattene dare un altro

perché secondo me qui c'è ancora spazio per

vogliamo girare il letto un po' verso il lato destro del paziente?

ok

mi dai una siringa?

voi ce l'avete le immagini?

si

sicuramente lo spazio ce l'hai è abbondante

no no infatti però devo riposizionare il trocar

ok

allora

qui qua

lama

vedete dove era posizionato questo troga vedete insomma saranno un 4-5 cm in realtà così invece

abbiamo una distanza sicuramente superiore che ci consentirà insomma più agevolmente

credo di ottenere l'overlap che ci serve dopodiché mettiamo gli altri due troga ok

allora laviamo per bene darci una garza un clem del modo che puliamo il troga è freddo

terribile

una confezione di scaldatore di gas

allora

quindi adesso qui sostanzialmente

prepariamo solo la parete addominale

per quello che serve

ok, così

pinza, forbici

ok, forbici, elettrificate

alzate un po' il letto

ok, metti a fuoco

c'è un po' di luan

vedo che siamo

ok

allora iniziamo praticamente

da questo punto di vista

l'intervento ricarca

quello che si fa in caso

di ernia primitiva sostanzialmente

cioè si prepara unicamente

la parete per il posizionamento

della protosi

mi alzate il letto per favore

vedi qua

è già finito

ma senti anche tu

tutti questi rumori in sottofondo?

Sì, è da stamattina

che ci sta qualche

sovrapposizione, certamente non è

il mio microfono perché sono

ovviamente da solo

qui, però

c'è qualche sovrapposizione

audio di qualche altro canale

Avvitami un po' per questo

questo paziente è un po' più grassottello

di quello precedente, vedete che

c'è una rappresentazione

diversa del grasso

Piero siccome so che tu hai anche esperienza di altri approcci per la chirurgia della parete

tipo la component eccetera, voglio sapere quali sono i tuoi criteri quando utilizzi

una via open e quando quella laparoscopica?

Guarda, sicuramente il criterio principale è quello dimensionale, è inutile nascondere

dopo di che c'è anche la necessità

legata ad eventuali decanalizzazioni

e poi secondo me il problema

ed è il motivo per cui io batto molto sul discorso

che il chirurgo deve avere tutte le tecniche

deve avere un bagaglio completo

su questo siamo pienamente d'accordo

adattarlo al paziente non alle proprie capacità

esattamente, è legato al fatto che per esempio

se tu hai una recidiva

dopo chirurgia open

può avere molto senso

con una protesi già impiantata nella parete

fare un approccio intra-addominale

che diciamo un po'

sulla falsariga di quello che facciamo per l'ernia inguinale

diciamo avere

la possibilità

almeno poi non sempre è vero

di un terreno vergine

sul quale fare un intervento

diciamo che sono tutte cose

che vanno tenute in considerazione

e vanno valutate caso per caso

quando si parla di

appunto di approccio personalizzato

significa secondo me proprio questo

diciamo non precludersi la possibilità

perché non si è in condizione

di non farla

perché non si è insomma nella capacità

di metterla in atto

ma invece scegliere

quello che è meglio secondo

il caso

E mi sembra un atteggiamento molto corretto nell'ottica appunto di selezionare la tecnica più opportuna, più adeguata al singolo caso per carità.

qui facciamo un uso estensivo

di energia

avrete notato che anche

in questo intervento

non faccio uso per nulla di energia avanzata

però devo dire

che in questo caso sono

secondo me in buona compagnia

nel senso che effettivamente

questo è un tipo di intervento

dove non c'è una stretta necessità

di riportare l'energia avanzata

No, all'ipide basta una bipolare per qualche sanguinamento tarietale, per qualche vaselino

che rompe un po' più le scatole, ma più di una bipolare insomma non penso che serva.

Sì, esatto.

Riuscimi un attimo.

Lava.

Pulito?

No, lava, lava, lava, aspetta.

Laviamo.

Quando si è costretti, questo rientra un po' nelle difficoltà tecniche, quando si è costretti ad assumere una posizione molto laterale, ovviamente la difficoltà poi è su ogni passaggio dell'intervento.

vedete che qui siamo allargati

siamo a buoni 10 cm di overlap

dopo li misuriamo

quindi ci possiamo anche fermare

vicino di qua

attento

dammi la bipola

facciamo un po' di mossa

allarga

ci spostiamo in basso

vogliamo fare un po' di trendere

per favore

tutto sporco

Ecco dai, tienila qua, se sporca.

Dammi un clem.

Sì, ma non mi piace così, perché si rompono le valli così.

Allora, entra.

Tieni un attimo qua, scusa.

Tieni un attimo, tieni un attimo.

Come se vedessi una macchia in mezzo.

No? Ma c'è una macchia in mezzo, guarda.

Oh, forse no.

Ok, allora, fammi vedere.

Forse aveva messo a fuoco.

Eh, non si capisce.

avvicinati un po', avvicinati, faccio il fumo, fallo uscire anche da altre parti, avvicinati,

dissecando il difetto, in realtà siamo proprio al bordo, e qua vedete che c'è la componente

legata ai muscoli, che c'è una, vedete una, la componente di diastasi che non è secondaria,

qui vedete questo è il muscolo, quindi qui c'è la parte legata anche alla diastase

vedete che qui siamo al pub, vedete?

sì

quindi qui in effetti abbiamo un ancoraggio più che tranquillo

qui siamo anche qui, siamo a 10 cm, adesso vediamo se arriviamo proprio lì

o ci fermiamo un po' prima

questa è la plica ombelicale laterale, la vedete?

si vede chiaramente

invece vedete che gli epigasti ci sono qui

allarga allarga

aspetta aspetta

no qui non è chiarissimo

perché siamo lontani ancora

dall'anello inguinale

ok

tagliamo qua

e finiamo

mi sbando appena se non vedo

ok

allora

la mia bipolare un momento

vedete questa è la vescica

che abbiamo già postato in basso

facendola

non funziona la bipolare

ok

perfetto

allora

questa è la panoramica completa

dell'addome

vedete il difetto come lo vedevamo prima

in alto abbiamo creato i presupposti per l'overlap, in basso vedete anche abbiamo

l'ancoraggio al tube comunque una distanza più che adeguata e poi abbiamo dato anche da questo

lato vedete a questo punto una distanza che ci consente di dare ecco qua vedete che anche la

distanza del trocar da 5 dal difetto e adesso la misureremo ma non penso sia meno di 7-8 cm

allora tieni un attimo così comincia a dare gli aghi no prima gli aghi ovviamente cerchiamo di

non esagerare per non entra pure così questo entra pure così allora adesso lo mettiamo qui

e vediamo quanto stiamo dando di ora all'app che credo sia intorno ai 6 spostiamo qua facciamo

dopo misuriamo posizioniamo gli altri archi allora qui non posizioniamo l'ago in basso

perché c'è il pube misuriamo direttamente sul pube poi ci regoliamo sulla distanza avete

l'immagine esterna sì perfetto allora dammi l'ago tira su l'ottica per favore fai un po' vicino

tra i 6 e i 7

non stai vicino

agli epigastrici?

no

gli epigastrici sono qui

lungo il muscolo retto

al lato dei massi oltre

no, vedevo

una salienza

che sembrava quasi per trasparenza

come se ci fosse il gas

no, ma siamo distanti per il momento

e l'altra

mettiamo qua

difetto un po' impegnativo

eh sì, dal lato tuo sì

in particolare

perfetto, ok

anche se qua fosse fin troppo

facciamo andare un po' più su

ok, allora

adesso cominciamo la misurazione

dammi il righello, pizza

mi sa che dove devi spostare quel trover

lì perché

è il primo trover che ho messo, giusto?

sì, comincia a scrivere

no no, tu su un guanto

Sì, perfetto.

La sua parte è più, più diciamo estesa, mentre per quanto riguarda in senso longitudinale, va verso il basso, basso, allarga, allarga, allarga, allarga, allarga, allarga, allarga.

Allora andiamo, fammi vedere dove finisce. Allora qui sono 15, fammi vedere, allora fin qui sono 15 abbiamo detto, e poi, mi tiri su qua, mi stanno impicciando, e poi fammi vedere sotto, e poi abbiamo, considerate che il difetto vero e proprio finisce qui, quindi un altro paio di centimetri insomma da qui a qui, quindi il difetto lo diamo 11 per 17.

sette scritte un attimo allora adesso misuriamo invece gli overlap che abbiamo dato allora

cominciamo da quello lì vai sotto avvicinati vai vai vai devi inquadrare i numeri inquadra i numeri

devi sbandalotti dai dai faccio vedere e devi inquadrare allora abbiamo 7 qui sono 8 cm quindi

possiamo anche eventualmente ridurre un centimetro se dovesse essere necessario

e qui penso che dovrebbero essere altrettanti adesso vediamo devi sbandare

questo in basso dammi la pinza vedete che sono vai verso il difetto torna indietro

vedete che sono anche qui sette centimetri vedete e poi segna sempre

questa cosa e poi da ultimo vediamo in alto vediamo dove il lago dove ok qui abbiamo anche

qui 6 cm in quadra 6 cm vedete 6 e poi vediamo in basso ma in basso sono certo che ne abbiamo

tanti di più aspetta in basso allarga allarga allarga in basso insomma siamo più che abbondanti

vedete siamo sugli 8-9

allora allarga un attimo

togliamo il righello

adesso facciamo un po' di conti

e decidiamo il da farsi

che la protesi ai miei

forse non è sufficientemente grande

di qua

allora il difetto è

11 di larghezza

quindi dando

6 e 6 facciamo

23, ti trovi?

sì

siamo a 23, mentre invece

invece le dimensioni longitudinali erano 17 più 6 e 6, 12, 29, la protesi è 20-30, diciamo che noi abbiamo una protesi 20-30 che praticamente ci toglie, cioè sul longitudinale stiamo tranquilli, sul trasversale, perché qua l'ideale sarebbe stata una protesi ancora più grande che credo...

la 25

esattamente

e quindi quello che possiamo fare

in effetti noi adesso abbiamo fatto le misurazioni

a 12 di pneumo

abbassiamo anche il pneumo quindi la posizioniamo

a 8 per cui

quei 2 cm che ci mancano penso che li recuperiamo

col pneumo

adesso vi faccio vedere

allora se mi date la protesi

qua lasciamo così poi la abbassiamo dopo

no la taglio qua

ah no la facciamo inquadrare

se ci mostrate

l'esterno, il campo.

Sì, sì, adesso ci stiamo organizzando.

Piero, una tua opinione su questi nuovi approcci, diciamo, laparoscopici invasivi per il trattamento

della diastasi dei retti?

Guarda, allora, prima di tutto la diastasi è un capitolo che diciamo fino a qualche

che anno fa non conoscevamo

e che in realtà è entrato

prepotentemente

nel nostro quotidiano

avete l'immagine esterna?

Sì, perfetto

e quindi è una cosa della quale

non si può non tenere conto

tra l'altro è un capitolo di patologia

dove c'è un passaparola di pazienti

che nel momento in cui

la si inizia a fare

si viene praticamente sommersi di richieste

e questo è un qualcosa

che va tenuto in considerazione

Io penso che la molteplicità di approcci testimonierebbe indirettamente che ancora non è stata trovata la tecnica ideale,

però ti dico che francamente ci sono una serie di approcci che vanno dalla THT di Alessandro Carrara e della Scuola di Trento

agli altri approcci che includono la chirurgia robotica

che sono francamente molto molto convincenti

e per la verità c'è qualche collega che l'approccia anche in maniera altrettanto convincente

in laparoscopia

diciamo che è una tecnica che

c'è una patologia che si presta a molteplici soluzioni

e anche qui mai come in questo caso fosse

forse vale il ragionamento che bisogna capire bene cosa si è in grado di fare e cosa serve alla paziente volta per volta.

Credo sia indispensabile il ricorso ovviamente alla riparazione protesica e va selezionata molto bene la tipologia di protesi

perché non dimentichiamo che ci troviamo spesso ad avere a che fare anche con donne in età fertile

e quindi questo è un qualcosa che non può non condizionare il nostro operato.

Sì, indubbiamente è molto frequente nelle donne giovani, magari che hanno già avuto dei figli,

quindi sì, è un qualcosa che effettivamente è diventata una cosa importante,

perché quel bulging esteticamente di una giovane donna diventa un fatto psicologicamente importante.

E' un qualcosa del quale io non mi occupo in maniera estensiva, se così possiamo dire.

Sì, è una cosa che è venuta più o meno alla ribalta negli ultimi anni, insomma c'è stato un fiorire di proposte tecniche, come dicevi tu, sull'argomento.

Un po' di betadine. Allora, introduciamo la protesi attraverso il trocar che avevamo posizionato inizialmente.

Sì, un attimo, sì.

Mi la pinzola la posso scoprire.

Ok, questo è un pezzo che riusciamo a tirarci, allora non ci preoccupiamo, andiamo avanti.

Facciamo la protesi.

Vedete che non è facile introdurre la protesi.

Ma non si riesce a protesolare ulteriormente?

C'è un limite intorno alla zona in modo da farla più stretta?

No, non c'è un limite, però comunque non è proprio facilissimo.

Ma sai, quando le dimensioni cominciano a diventare queste,

Diciamo, è comunque un ingombro importante.

Come dicevo, stringendo e arrotolandola più stretta la sigaretta, forse per facilitare, insomma, giusto questo passaggio.

Laviamo per bene.

Lava, lava, lava.

Allora, abbassiamo il pneumo a 10.

Tieni un attimo qua.

Tieni un attimo questo.

Tieni questo.

Ok.

Tieni un attimo qua.

Tieni questo.

Allora, eccoci qua.

Allora, cominciamo come prima, posizioniamo, assicuriamo il primo punto cardinale, avvicinati,

vai qua, protac, o ti abbassi? No, no, non te la così bassa, avevamo detto che potevamo anche

risparmiare un centimetro qui, anche se non è questo quello che ci interessa, togli l'ago,

Ok, tirami fuori un po' questo droga, svita, no, no, no, quest'altro, quello del 5, svita, inquadra il droga, inquadra il droga, stavi, l'avevi inquadrato, scusa, svita, ok, vai dentro, vedete che siamo a un centimetro sopra il pub, quindi abbiamo da muoverla più che abbondante, lascia, lascia, lascia, mantieni.

ovviamente con la mano dall'esterno

diciamo valutiamo che siamo

sulla linea mediana

per intenderci

voglio mettere un altro

perché ho la sensazione di averlo

proprio a margine

la prima insomma

rischia di lacerarsi

ok allora

larga un attimo

adesso vediamo

adesso quello che dobbiamo valutare

come dicevo prima era

la corrispondenza qui

Qui vedete siamo a un centimetro dal lago, abbassiamo un paio di punti, ma parliamo di tra un centimetro e mezzo centimetro, che era poi quello che noi immaginavamo.

Abbassiamo un altro po' il pneumo, sta a otto, ok, perfetto.

Dammi un attimo il protac, allarga un attimo, allarga, allarga, allarga, allarga, fammi vedere bene, ok, dammi un attimo il protac, di qua.

e adesso questo lo togliamo adesso questo qua lo tiriamo fuori vedete lo mettiamo così a parete

mi dai un po' di luanio fuori che non scordo fammi vedere tieni attenzione voglio prima vedere così voglio vedere la rosa prima ok se mi dai

fai sotto altra pinza adesso sbanda questo il basso in modo che vediamo l'overlap qui come siamo messi

vedete che anche qui c'è il centimetro

che ci dicevamo, ma quello che mi interessa

invece mostrarvi è un'altra cosa, vai sopra

tira su l'ottica

tira su l'ottica, vai dentro

vai dentro

allora vedete l'overlap qui

che è da qui a qui

e sono comunque 6 centimetri

un centimetro in meno di quello che avevamo considerato

andiamo a vedere quello di sotto

che già sappiamo essere adeguato

vedete perché eravamo in prossimità

del pub e poi vediamo

quello di sopra, messo sopra, che vedete è abbondante, 7-8 cm. Allora allarga un attimo,

fammi vedere sotto, prendiamo sulla rete. E anche da questo lato mi sembra che il centraggio sia

corretto. Ma sì, anche perché praticamente vedete, copriamo il trocker che è quello

lì che avevamo giudicato eccessivamente vicino all'inizio, abbassa un altro punto di pneumo per

per piacere

famiglia di sotto

spero non ti muovi

forse si può tirare un attimo

allarga

mi chiedono

da alcuni partecipanti

che se vuoi descrivere

che tipo di rete stai utilizzando

allora questa si

è praticamente una rete

che è composita in PTFE

che è chiaramente un materiale non riassorbibile

e però ha anche una componente di

adesso il termine non mi viene

ma è la stessa sostanza di cui è composta la BOA

ossia una rete sintetica riassorbibile

aspettate che tra un secondo ve lo dico

e diciamo che ovviamente unisce in sé le caratteristiche di entrambe le protesi

e diciamo che rispetto alla dual mesh che va a sostituire

va consegnata una protesi che si gestisce come dicevamo anche prima

a livello addominale molto più semplicemente rispetto alla precedente

allora, perfetto, qui abbiamo il trove

ok allora adesso dobbiamo semplicemente continuare a fissare la rete faremo ovviamente quello che

abbiamo fatto prima cioè una corona esterna e poi alcuni punti all'interno

poliglicola

non mi ricordo

poliglicola

no

non mi ricordo

neanche io

onestamente

si

questo devi imparare a fare

così

ti devi tenere

un po' di colore

giriamo

mettila di vita

allora

il glicolico

acido poliglicolico

e trimetilencarbonato

mamma mia

esatto

ed è

diciamo

un riassorbibile

scusami

un sintetico

riassorbibile

Ne abbiamo parlato prima delle TAC riassorbibili, ma tu diciamo, se ho capito bene, tranne casi particolari in cui c'è necessità di metterne parecchie, non le utilizzi per ogni routine?

Sì, in difetti così grandi tendo ad evitare sinceramente.

è sempre mettere le protatte dal lato

dei trocar insomma

perché la posizione è molto angolata

e se non si è posizionato

bene il paziente sul tavolo

ti dovrebbe andare in conflitto col tavolo

insomma

e uno dei problemi quando approcci all'inizio

poi impari

all'inizio è quello il problema grosso

esattamente

allora vedete

nell'intervento di prima

la protesi è posizionata

vedete che la sensazione è che

chiaramente sia un po'

non tesa

eccessivamente

questa cosa invece come dicevo

anche prima è un effetto voluto

perché

ci consente poi di

senza dare un'eccessiva pressione

un'eccessiva

tensione alla protesi di

posizionare la seconda corona

quella interna

anche perché un'eccessiva tensione

c'è già uno shrinking

fisiologico molto spesso

in alcune protesi

se c'è una tensione eccessiva

magari la trazione

l'accartocciamento della protesi

può diventare più importante

esattamente

già si vede come si sta stendendo meglio

la protesi con queste

ulteriori colori

non c'è più quell'effetto tenda

che avevamo poc'anzi

questa è la protesi

allora

Allora, le pieghe che vedete sono sicuramente un problema, passatemi il termine estetico, ma che hanno alcuna influenza sulla tenuta della protesi.

L'importante è assicurarla secondo i principi che ci siamo detti.

a un certo punto bisogna non farsi

prendere la mano dell'eccessivo

perfezionismo e mettere troppe tacche

per stenderla così, penso che è ottima

la

il posizionamento

mi pare molto

va bene, senti, questo è

l'intervento, vedete lì c'è

il pube, anche in questo caso

vi do una pinza, vedete che non

riposizioniamo

il flacco

si perché

vedete che è qui in basso

ma che sostanzialmente non comporterebbe

nulla

ovviamente va

va perfezionata le mostre

e un'ultima cosa

i Procar da 12

li chiudi con qualche device

o non li chiudi

gli orifizi

visto che uno dei problemi

è anche la procedura su Trocar

che ormai stiamo iniziando a vedere

con una certa frequenza

ecco qual è il tuo atteggiamento

guarda ti dico la verità

non me ne faccio un problema

enorme

diciamo che

se è possibile richiudo

questi sono accessi

talmente laterali

che normalmente non danno

problemi

di questo tipo però quando è possibile

lo faccio

complimentare per gli interventi

che ci hai fatto vedere oggi

tutti molto eleganti

molto anatomici

veramente insomma

conosco bene la tua valenza

ma insomma

ci hai dimostrato appunto

l'eleganza e la didatticità

del gesto

io ti ringrazio

approfitto per ringraziare

ancora una volta sia

sia Giorgio Palazzini

per l'invito

ringrazio te per essere stato con noi

e averci accompagnato in questa giornata

è stato un piacere

è davvero un momento di crescita

e volevo

ripeto approfittare per ringraziare

ancora una volta tutte le persone

che hanno reso possibile

questa giornata

perché

insomma come dire

al di là del piacere e dell'interesse

comprenderete tutti che insomma

per un complesso operatorio una giornata così

rappresenta un impegno ulteriore

non fosse altro perché stamattina

eravamo qui alle 7.15 tutti quanti

che insomma come dire

fa anche la differenza rispetto a una giornata

di lavoro normale

quindi volevo veramente ringraziare

tutti dagli anestesisti

agli infermieri, ai tecnici

ovviamente ai colleghi che lavorano con me

direttamente perché insomma

è stato un vero piacere

un enorme interesse

che non mi stancherò mai di dirlo

è un'opportunità di crescita per tutti

grazie a voi

grazie a te per queste belle cose

che ci hai fatto vedere

va bene, allora vi lascio con la nebbia

perché ahimè così sta avendo

la mia spiaggia

vabbè

vabbè

vabbè

vabbè

vabbè