Robot-assisted right colectomy with complete mesocolic excision (CME) G. Ceccarelli, G. Provenza, B

Ciccarelli Provenza presenta Bianca Farina.

Buongiorno, ringrazio il Presidente e i moderatori.

Allora vi presento un caso di Ciccarelli, di emicoleptomia destra robotica con complete mesocolic excision per una neoplasia del ceco.

Ora sappiamo che la chirurgia mini-invasiva del colon ha ormai raggiunto la maggiore età.

Un piccolo omaggio al dottor Casciola con cui ho avuto l'opportunità di lavorare e che già nel 2003 pubblicava una cospicua casistica di emicolectomia destra e laparoscopica e coronastomose intracorporea.

Nel 2009 Hohenberger introduce il concetto di complete mesocolic excision traslato dalla total mesorectal excision

enfatizzando l'importanza di eseguire una dissezione linfonodale centrale lungo l'asse mesenterico superiore per ottimizzare il controllo locale della malattia.

Questa è una paziente di 63 anni, affetta da una neoplasia del ceco, non aveva comorbidità, non ha controindicazione all'approccio mini-invasivo e decidiamo di cadinarla ad intervento robotico.

Come sempre prima di eseguire il docking del sistema robotico effettuiamo una fase di esplorazione della cavità addominale per escludere lesioni peritoneali o ipatiche misconosciute alla stadiazione preoperatoria.

Dopodiché l'intervento comincia con la preparazione dei vasi leocolici che verranno legati all'origine, andando a disporre la vena mesenterica superiore lungo tutto il decorso.

Uno dei concetti fondamentali della complete mesocolic excision è l'esposizione dell'asse mesenterico per effettuare un'effettiva legatura vascolare all'origine ed asportare tutti i linfonodi centrali.

Vediamo legata, sezionata tra clip, la vena ileocolica e poi l'arteria ileocolica.

Ora, nell'approccio al colon destro, pur avendo noi a disposizione il sistema robotico di penultima generazione con quattro bracci, generalmente utilizziamo solo tre bracci e l'assistente con due trocar laparoscopici accessori utilizza un aspiratore e una pinza traumatica per aiutare nelle manovre di trazione e controtrazione.

L'operatore lavora con una, gli strumenti operatori robotici sono una pinza bipolare e la forbice monopolare e tutta la dissezione verrà condotta solo utilizzando questi due strumenti.

Vediamo esposta la qualità media e a questo punto la sezione del trasverso con suturatrice meccanica motorizzata ci aiuta ad esporre meglio il nostro piano di dissezione.

Altro concetto enfatizzato da Hohenberger nella Complete Mesocalic Excision è un'adeguata lunghezza del pezzo operatorio per ottimizzare il controllo della diffusione linfonodale lungo l'asse longitudinale.

Come si può vedere, ora, cosa aggiunge la robotica nell'approccio al colon destro?

Certamente la visione tridimensionale, anche se nel video non viene resa, e l'articolazione degli strumenti robotici consente di condurre una dissezione estremamente fine ed accurata, praticamente esangue,

e quindi di riprodurre l'accuratezza della gestualità open con una buona sicurezza.

Procediamo quindi con la dissezione linfonodale andando a scheletrizzare il ramo destro della colica media e il tronco venoso gastrocolico.

Ora, essendo la neoplasia localizzata al ceco, di fatto andiamo a pulire il tronco venoso gastrocolico ma a sezionare solo la colica destra.

Quindi sezione del ramo destro dell'arteria colica media e della colica destra e a questo punto la dissezione procede in senso medio laterale.

Altro punto cardine è il mantenimento dell'integrità del mesocolon.

Ora nel concetto regionale di complete mesocolic excision descritto da Hohenberger è prevista, quale che sia la sede della neoplasia, anche l'asportazione del grasso prerenale.

Ora questa di fatto è una complete mesocolic incision modificata come recentemente descritto da Spinoglio nella sua casistica di colon destro robotico in cui l'approfondimento al grasso proteinale viene fatto solo alla demand.

Quindi confezionamento dell'anastomosi oleocolica meccanica con sotturatrice motorizzata e chiusura della breccia in doppio strato.

E questo è l'esame istologico del pezzo, la neoplasia era un PT3N0, 58 linfonodi asportati e un secondo stadio A. La paziente è stata candidata comunque a chemioterapia adiuvante con capecitabina dai nostri oncologi. Grazie.