G. MARINARI sleeve gastrectomy

Noi vediamo il campo esterno e ti vediamo.

Il Body Mass Index?

45.

Allora, se possiamo un minuto solo e partiamo.

Emanuele, immagino.

Ok, grazie.

Allora, posso partire?

Sì, sì, per noi sì.

Ok, grazie mille.

Ho infiltrato in questa sede, cosa che facciamo di solito per il controllo dell'analgesia post-operatoria con dell'anaropina.

Come primo accesso la scelta è in ipocondrio sinistro?

Sì, cominciamo sempre di lì, poi controlliamo l'ingresso.

L'ausilio del trocar ottico non lo preferite?

Ma no, devo dire la verità, non l'ho mai usato e mi trovo abbastanza bene così, ecco, sinceramente.

Ok, a questo punto andiamo a mettere il trocar controlaterale.

A che livello?

Se qualcuno... Ah, scusate perché io non sento bene.

No, no, no, è un disturbo esterno, non ti preoccupare.

Ah, cioè quindi non c'era una domanda all'infiltrazione?

No, non c'era una domanda, è la questione di Matteo che commenta un altro film.

Ah, basta, basta, scusa, scusa, scusa, mi servirà dell'altro, è un altro 12, sì.

Tu quanti trocar penserei di utilizzare?

Diciamo che 99 volte su 100 ne mettiamo 4.

Bene.

Dopo aver messo quello in ipocondrio destro, adesso poi mettiamo quello dove poi metteremo l'ottica

che cade in pararettale sinistra.

Non ho capito, non andrei sulla linea mediana?

No, mi permette un accesso all'IS migliore, preferisco stare in pararettale sinistra.

Possiamo dare l'antitrend per cortesia.

Come avete verificato la continenza cardiale?

Questo non lo so.

O come di solito lo fate?

Di solito facciamo la gastroscopia, allora prima di tutto la raccolta del questionario per il reflusso nell'anamnesi e poi comunque di solito endoscopia o a seconda dei sintomi endoscopia e radiologia.

No, non facciamo, lui ha già fatto, voi fate entrambi, ok?

Non ho capito, scusami.

Il signore nella fattispecie ha fatto sia endoscopia sia radiologia, mentre quello che noi di solito facciamo è sicuramente l'endoscopia e a seconda delle situazioni, delle necessità, dei sintomi, del referto dell'endoscopia eccetera, a volte facciamo anche la radiologia.

Non facciamo manovre, non facciamo molte altre manovre di tipo impedenzometria o cose di questo tipo perché tanto per i dati che abbiamo oggi francamente non è che ci siano delle certezze in merito all'eventuale evoluzione della zona cardiale.

Quello che noi però sicuramente evitiamo di fare è una sleeve gastrectomy nei casi in cui sappiamo che ci siano delle situazioni di reflusso conclamate, nel caso noi andiamo verso il bypass gastrico, non è sicuramente più quel punto il nostro intervento di scelta.

Allora, io qui ho, forse col fuoco possiamo metterci leggermente meglio, ok grazie, qui abbiamo identificato la zona pylorica e questi sono 5 cm, vedete c'è un segno, c'è un mark sulla papera e qui siamo a 5 cm, quindi a questo punto passo all'uso dell'ensil, da sotto, scusi posso averlo da sotto, grazie.

così abbiamo cominciato la dissezione

stiamo usando l'ensil curvo

io devo dire la verità

in questo non mi ero accordato

io preferisco di gran lunga l'uso dell'ensil

all'uso dell'ace

però di solito preferisco non l'ensil curvo

ma l'ensil piatto

perché trovo che abbia delle capacità di coagulazione maggiori, però abbiamo usato spessissimo anche questo, quindi va benissimo anche così.

In questa fase dell'intervento, finché siamo in questa zona, io preferisco usare l'ensil nella sinistra, perché mi viene più comodo così, e poi fra poco cambio mano.

Forse si può sgonfiare un po' meglio lo stomaco, un po' più giù,

un po' più giù, grazie

sì sì sì

ecco, perfetto, grazie

sembra un oiato ampio

eh, devo dire la verità

da qua non riesco a capirlo

adesso poi quando arriviamo su

c'è la questione assolutamente non risolta

del fare o non fare

un'eventuale iatoplastica

nel senso che

noi tendiamo ancora adesso

se troviamo un oiato ampio

in effetti a farla

dopo aver comunque ben

addominalizzato la parte terminale dell'esofago però gli ultimi risultati dicono che fondamentalmente

sembra non servire a granché ecco la cosa importante la parte allison i risultati

dell'allison da sola è certo molti infatti quindi vediamo secondo me la cosa importante

L'importante è addominalizzare l'esofago terminale nel caso ci siano dei sospetti di quel tipo. Abbiamo fatto un paio di casi di persone che assolutamente non volevano fare un bypass gastrico con problemi di ernie natale e con nostro grande stupore sono andati benissimo, però sono episodi anedotici senza nessuna valenza di letteratura, non so come dire.

Sì, recentemente a Napoli, sempre se non ti disturbo, hai sentito la relazione di Genco sui risultati dell'esofago di Barrett

Nella revisione delle sleeve e pare che rispetto a un gruppo di controllo i numeri fanno riflettere

Certo, sì, sì, sì, sì, ne stavamo discutendo pochi minuti fa anche qua fra di noi in sala operatoria

Vedremo, io non so cosa dire

Forse la percentuale, adesso non la ricordo con precisione

Ma la percentuale riportata da Genco è veramente sorprendente

E' la prima volta che si ha un report di questo tipo

Sì, infatti, purtroppo non c'è stato un commento, un dibattito in quella sede

Perché era una lettura magistrale

però effettivamente apre ulteriori nuovi orizzonti

eh, o forse richiude, non lo so

ma è bravo, vabbè, era un eufemismo

a me però la SLEEV continua a convincere tantissimo come intervento

per cui per ora non mi faccio impressionare, non so come dire, poi si vedrà

no certo, poi corsi e ricorsi

sento che a me piace molto per la qualità di vita che dà il malato, per il tipo di

calo ponderale che offre e non dimentichiamocelo perché poi comunque in caso di necessità

che sia per reflusso, che sia per fallimento, abbiamo tante strade davanti possibili e tutte

piuttosto standardizzate, cosa che invece forse per altri interventi non abbiamo, quindi

quindi a me non dispiace, è una cosa che mi lascia molto sereno, so che poi posso tornarci

e posso fare cose diverse.

Standardizzate, mani esperte come stai dimostrando, preparando bene in alto, perché spesso sai

meglio di me che la realizzazione della tecnica si allontana molto dall'angolo di iss e quindi

Quindi poi dopo questo dà luogo a delle grosse tasche che poi in qualche modo potrebbero favorire anche una serie di complicanze che nell'immediato post-operatorio formando un imbuto.

Ah beh, quello sì, certo, ma quelle sono cose da...

No, no, commentavo lo standardizzato, nel senso che purché sia fatto bene, come tutto.

Vabbè, questo certo, in te è bravo, esatto, come tutto, però, perché mi puoi ritirare leggermente più indietro il sondone, poco poco, per ora?

Grazie. Ho l'impressione che no, era proprio il sondone che mi... va bene.

Mi dispiace essere stato un buon profeta, ma vedo che i pilastri forse...

Eh, guarda, adesso ci andiamo a vedere, perché secondo me non li abbiamo ancora visti.

Ecco, adesso si vedono, però è un po' al buio.

beh, non lo so, vediamo

adesso poi ci arriviamo

secondo me queste sono cose che si capiscono bene

ecco però sì, questa papera mi sta mollando

me ne dà un'altra

non capisco, forse non c'è il

vedi questo a destra

è il pilastro diaframmatico

è questo che c'è a fianco

e per quanto riguarda il diabete

quali sono i risultati

in linea con la letteratura?

assolutamente sì

io sono dell'idea che

un diabete insorto da non tanto tempo, un diabete insorto da 4-5 anni e che sia ancora

in terapia orale con la perdita di peso e con gli effetti eventuali endocrini portati

dalla sleeve da degli ottimi risultati. Quando poi ci si comincia ad avvicinare ai 10 anni

anni di diabete o anche se il diabete è più giovane ma cominciano a esserci grosse difficoltà

di compenso, problemi di insulinoterapia e cose del genere, allora poi la nostra scelta

cade sul bypass gastrico. Noi siamo un centro ad alta portata di sleeve, non so come dire,

sono sicuramente una parte predominante della nostra attività, però grazie all'unione

di diverse esperienze nostre e alla fine noi facciamo veramente tutto dal bendaggio alla

diversione biliopancreatica, quindi siamo abbastanza tranquilli, affrontiamo ogni caso,

vediamo di capire dove andare a parare meglio, quindi non è che abbiamo sposato la sleeve

per forza, è un intervento che sicuramente ci piace molto.

Ecco, io trovo importante quando si arriva, come siamo arrivati qui abbastanza vicino alla minza, prima di affrontare i vasi lì, ritornare indietro e venire a vedere qua sotto, perché se si va direttamente sulla minza a quel livello il rischio è di avere qualche dispiacere.

Mentre se uno torna indietro e si prepara qua alla parte posteriore dovrebbe venire tutto molto più semplice.

Una cosa che mi piace dell'ensil è che è molto operatore dipendente, per cui in una zona come questa che è sempre delicata per la vascolarizzazione, io anche se la macchina mi dice che posso andare avanti, aspetto un po' prima di tagliare, mi sento più tranquillo.

Sì, lo consigliano anche. Per quanto riguarda l'ernia natale ti chiedo scusa ma mi ero confuso con un'altra immagine, perciò hai ragione.

Scusa, mi confondevo con l'immagine in basso, dove effettivamente c'è una bella età.

No, no, adesso qui c'è sicuramente da liberare il pilastro, ci siamo arrivati adesso, però non mi pare di vedere...

No, no, no, lo vedevi, lo vedevi, ecco ora piano piano stai salendo.

L'unietta che ritroverai provenendo poi dall'esterno.

Eccoci, questo è il pilastro sinistro, non mi pare che ci siano atteggiamenti di grande lassità.

No, no, ma siamo anche in basso ancora.

Vediamo un attimo bene però in effetti dove siamo.

Vieni, merda, devo dire le parolacce in diretta.

Sei attento che si sentono.

Eh, infatti.

Mi potevi graziare però.

No, era un suggerimento.

Sì, sì, sì, certo.

però qua siamo sulla riflessione

siamo un po' sporchi

ci puliamo però

quello esofago direi

solo per anticipare

così guadagniamo qualcosa

volevo capire

tu come ti regolerai per quanto riguarda

la trancia

che cucitrici, se userai

device particolare

sicuramente

adesso la prima cosa che faremo

dopo aver controllato bene in cima

prima che quello che si vedeva fosse effettivamente l'esofago, ma mi pareva di sì, sì, qua c'è la riflessione, questo è esofago, quindi siamo a posto così, quindi adesso andiamo giù, controlliamo che siamo puliti qua, perché sennò qua poi sanguina sempre, nonostante che lo puliamo magari sanguina lo stesso,

adesso faccio venire giù il sondone e lo mando posso avere una papera grazie e lo mando tutti

i regoli sempre da una distanza dal piloro o vai dritto rispetto no no no no no no no va di questa

qua non funziona secondo me scusi c'è un forse si può non capisco di quelle che non va in linea con

Nella primissima esperienza, quando vedevamo dei BMI molto elevati, tendevamo a tenerci un po' più larghi pensando a un'eventuale terapia sequenziale, poi alla fine abbiamo deciso di tenere tutto comunque sempre a 5 cm.

Ecco, adesso spingi un po', sì, grazie.

Ancora un po'.

Buon, perfetto.

Anche se in questo caso sembra coincidere con...

la linea verticale dell'angolo

ma lui ha un piloro

molto mediale

perché c'è la qua, a volte a noi capita di trovare

il piloro là in fondo

quindi è veramente

ok, subito una carica

verde, grazie

quindi abbiamo una carica

verde su una sotturatrice

molto comoda

perché è una Powered

ecco, qui bisogna prestare un po'

di attenzione ai vasi

posteriori io direi che questa sia una posizione giusta non conviene andare a stringere di più per

evitare le famose stenosi all'angolo che possono qua puoi portare a un sacco di problematiche di

complicazioni e via dicendo no quindi questa mi sembra una carica messa bene poi come al solito

sanguinerà forse un po nell'angolino ma tu farei un sopraggitto tendenzialmente no poi

però dipende da come la troviamo sinceramente ecco ci sono casi in cui

poi alla fine conviene fare ma di principio di default non lo facciamo

io qui vorrei una gialla per cortesia perché un maschio con uno stomaco

abbastanza spesso e poi tutte blu e questo è importante deciderlo prima

però se fare il sopraggitto no perché certo per di qualche altro centimetro

Beh però diciamo che nel caso non sarebbe un affondamento ma sarebbe un sopragitto, quindi andrei comunque poco più stretto di qui, cioè mi terrei praticamente sulla linea di sezione, però sì certo, anche quello ha la sua importanza.

Ecco sì, una nota di tecnica, non tutti sono d'accordo nel fare questa manovra dalla

sinistra.

Io prima la facevo onestamente dalla destra, adesso trovo che farla dalla sinistra permetta

di fare una sleeve molto più regolare, a me piace molto di più farla così, mi trovo

meglio, ma al di là del fatto che mi trovo meglio, trovo che anche la forma finale della

sleeve sia migliore.

Quindi tutte, non soltanto la prima da sinistra, ma tutta la sleeve da sinistra.

In qualche raro caso, se per caso capita che resti proprio un microscopico angolino in cima dall'issa, può essere una volta ogni morte di papa che l'ultima sparata si faccia da destra, però il rischio facendola da destra è di andare troppo verso l'esofago.

che si dice che sia una manovra pericolosa, perché si dice che se si va troppo verso l'esofago potrebbe aumentare il rischio di fistole, quindi io se posso, e cioè praticamente sempre, faccio tutto con la sinistra.

e qualcuno che magari mi conosce in aula potrebbe pensare che come si dice a Genova ho la volpe sotto l'ascella perché sono mancino, però tutti quelli che lavorano con me dopo avermi guardato la prima volta un po' male,

Qui Vincenzo Borrelli che mi sta aiutando, dopo tre minuti si è convinto anche lui della bontà della cosa e fa anche lui pur essendo destrimanettuto da sinistra.

Sempre per anticipare farete un controllo soltanto con blu di metilene o anche una prova idropneumatica endoscopica anche per vedere se c'è un sanguinamento?

Non facciamo niente di tutto questo, nel senso che noi abbiamo fatto a questo punto in 4 anni, poco meno di 4 anni, siamo a 1100 sleeve, abbiamo avuto 6 fistole, in queste 6 fistole il blu di metilene è sempre venuto negativo e quindi onestamente a questo punto non facciamo niente di tutto questo.

non mettiamo sondino nasogastrico, l'intervento per noi finisce con la recessione gastrica,

l'estrazione dello stomaco e ahimè, questa è la cosa più lunga della sliva, a volte

l'emostasi, questa a volte può essere la cosa più complicata e più lunga, però non

facciamo niente di tutto questo, mentre lo facciamo, se facciamo un bypass gastrico o

o una diversione biliopancreatica, noi facciamo il blu di metilene su un'anastomosi,

ma qua non ci ha veramente mai dato nessun riscontro positivo, mai uno,

e allora non lo facciamo più sinceramente.

Come ti sei spiegato le sei fistole?

Allora, un caso è stata, sembra, la vera colpa del malato,

nel senso che in un caso di queste sei fistole, il malato è andato a casa,

ha pensato che tutto sommato eravamo noi degli esagerati

e sei giorni dopo la sleeve si è mangiato dei crostini

e si è fatto in coincidenza con i crostini

gli è letteralmente esploso lo stomaco

quindi diciamo che forse quella non era neanche una fistola

era un'esplosione gastrica

ma comunque ovviamente la contiamo come fistola

gli altri sei casi

Al contrario di quello che si trova in letteratura, dove si dice sempre che il diabete, il BMI eccetera, onestamente sugli altri cinque sono tutte donne dal BMI assolutamente non elevato, tranne una che in effetti l'ultima fistola che abbiamo avuto almeno quella era una diabetica franca.

dico almeno perché se no faccio veramente fatica a capire, ci siamo rivisti video di quelle che siamo riusciti a registrare, non abbiamo trovato nulla che ci abbia fatto pensare, forse in un caso eravamo stati un po' troppo vicini all'esofago, ecco questa è l'unica cosa che posso dire, però negli altri casi, boh, non so dare spiegazioni, serve un ultimo colpo e abbiamo finito.

visto che è quasi finito

non fate neanche gastrographin

e quando lo rimettete?

dunque, il gastrographin in prima giornata

non ci crediamo

di nuovo, però lo facciamo

per una questione onestamente

di orrenda medicina difensiva

però lo facciamo

naturalmente nelle sei

fistole che abbiamo avuto

il gastrographin era ovviamente negativo

ma anche perché sono state tutte

fistole lasciando perdere

l'esplosione dello stomaco, sono state tutte fistole in sorte a distanza di settimane dalla

dimissione, quindi qui c'è quel famoso spazietto che è sempre prudente lasciarsi, che sia

un centimetro o poco meno, ma io preferisco lasciarlo, però se lo facciamo a tutti in

prima giornata. E la dimissione? La dimissione ormai è in seconda, considerate che di base

noi facciamo, mandiamo i malati poi in recovery, nella recovery viene fatto un lavoro particolare,

cioè il malato comincia a camminare e a bere nella prima ora, entro un'ora il malato, un'ora,

un'ora e mezza viene riportato in reparto, ma viene riportato in reparto dopo che ha

già camminato e bevuto, chiaramente non bevuto champagne ma poca acqua, però ecco diciamo

quella è una cosa importante, ho l'impressione che il malato sia un pochino teso, infatti

perché mi sta mangiando il dito praticamente, quindi sì ecco diciamo vanno in reparto che

che hanno già bevuto qualcosina, camminato, il gastrografin lo facciamo la mattina dopo,

a quel punto poi si mettono a bere in modo più o meno normale,

in due casi di malati che abitavano a un passo dall'ospedale sono andati a casa la sera della prima,

ma diciamo che li mandiamo a casa in seconda.

Devo aspettare un attimo?

E la terapia con gli ipocrisizzamenti teorali che fate?

Allora, dipende, lì ci sono le nostre endocrinologhe che seguono...

Non ti sento più.

Ah, mi senti? Pronto? Mi senti? C'è un problema di microfono?

Non ti sento.

Eh, ho capito, sto provando, mi si è staccato.

Sta arrivando.

Eh, professore, un problema in regia centrale perché noi qui al Gemelli la sentiamo benissimo.

E allora, buon.

Forse hanno chiuso una linea audio per errore, adesso ci richiameranno.

D'accordo.

Madonna, che giustamente, giovane, 21 anni.

Non ti ho più sentito con la terapia degli ipo, diceva Giorgi Orari.

Ma dunque, diciamo che questo è un lavoro che lasciamo fare alle nostre endocrinologhe, però molto spesso viene discontinuata, in qualche caso vanno a casa ancora con la metformina per un mesetto, però non mi sento di dire che, cioè non la gestiamo noi, ecco, non so come dire.

Però nel 90% dei casi interrompono tutto, nel 10% dei casi continuano qualcosa, fanno PPI per 8 settimane, seguono una dieta assolutamente prima liquida e poi morbida per altre 3 settimane, in pratica un mese dopo l'intervento cominciano a mangiare solido.

Ho fatto il richiamo prima che me lo avessi detto.

Perfetto, ma infatti forse sono io che ho esagerato.

Opla, questo è champagne.

Possiamo magari dare una pulita alla telecamera.

Quello che dobbiamo fare adesso è farci dire

questi cavolo di termos dove li comprano,

perché non è possibile che a me hanno detto

che non si trovano i termos così.

Drenaggio niente.

No, drenaggio niente. Anche lì onestamente, tanto se il malato ha delle problematiche emorragiche, insomma diciamo che va rioperato e se invece per la fistola, considerate che le fistole poi alla fine sono sempre, almeno nella nostra esperienza, sono sempre state tardive.

Posso avere un aspiratore? Non un aspiratore, grazie.

Ecco questa è la sleeve, vedete che qua c'è il piloro, siamo a quei 5 cm, è venuta con una forma piuttosto regolare, non ha la temuta forma a cavaturacciolo che potrebbe essere si dice poi predisponente a situazioni di kinking, di stenosi, quindi di ipertensione intracavitaria.

la loggia splenica

mi sembra bella pulita

ma poi prima di andare via

ce la rivediamo un attimo

vorrei un po' di clip

ecco quello che facciamo di solito

è andare a mettere qualche clip

dove si vedono i vasi maggiori

ah se no me lo tengo in mano

come vuole lei

grazie

sono molto meglio delle nostre

molto meglio

ho sbagliato la mia

mi sono perso

Vabbè, io non vuole che gliela metta, non gliela metto.

Ma c'è qualcosa che non va possibile?

Ecco, una zona dove bisogna sempre controllare, mentre aspetto delle altre clip,

E' questa zona qua, perché è quella che dà i peggiori dispiaceri emorragici secondo noi nella SDIV.

Questa sembra essere venuta onestamente bene, però va sempre controllata con attenzione,

anche perché può essere che qua l'omento vada a coprire la zona della dissezione,

tu non la vedi più, ma sotto sotto lì ti sta sanguinando.

che ne pensi dei prodotti di rinforzo

delle suture?

è pleonastico perché tu non li usi

allora, no no, ma non è che ne penso male

penso che prima o poi qualcuno deve trovare

un prodotto di rinforzo

che abbia dei costi

drammaticamente diversi

da quelli di oggi

perché non si può far costare un intervento

come questo

con i costi di oggi delle rinforzi

vuol dire aumentare il costo di

700-800 euro

i DRG dell'obesità noi sappiamo quali sono, non ce lo si può proprio permettere, posto il fatto che poi onestamente servono, ci sono persone che si stanno spendendo molto per 10 che servono, però non abbiamo per ora dimostrazioni assolute, non abbiamo evidenze, non abbiamo niente,

Quindi andare a far costare un intervento tutti quei soldi in più senza sapere, sapete io sono sempre poi di origini genovesi, quindi bisogna anche considerarle queste cose secondo me.

io adesso direi che siamo a posto, andiamo su, qui sembra proprio a posto, qui dietro non c'è

niente, ecco a volte qua capita che lasciamo un tab, però oggi mi sembra che se ne possa

anche fare a meno, qui è saltata un'altra clip, se me ne dà ancora una io gliela metto volentieri,

era qua

si sono un po' corte

forse hai ragione tu, basta

va bene

io a questo punto

complimenti a te

e a Borrelli

grazie, ecco vedete

quello che a volte capita posso avere

grazie mille, si l'intervento è finito

stiamo praticamente uscendo

con i trocar

ovviamente sotto visione

ah beh, si

assolutamente si

anche perché avendo dovuto comunque estrarre lo stomaco dal trocar che si vede adesso resta

il fatto che a volte di lì qualcosa di sanguinamento c'è e quindi capita di dover

dare un mettere un punto di reverden su quello in ipocondrio più facilmente in ipocondrio destro

ecco preferiamo passare una notte tranquilla ecco niente dovrà mica qualcosa con cui pulire un

sanguinamento quello no no devi toglierlo tu il 5 perché io sono già a tappare i buchi ma grazie

grazie mille

ok

mi metti tu un dito qui

ecco qua

ok

abbiamo finito, arrivederci a tutti

ciao a tutti

grazie mille, ciao