Colorraffia laparoscopica per perforazione iatrogena del sigma M. A. Liguori, B. Benini, G. Ricci,

Colorafia laparoscopica per perforazione di atrogeno del sigma dovrebbe partire adesso, no?

Sì, questo è un caso abbastanza inconsueto, il paziente viene al pronto soccorso con dei fortissimi dolori addominali, addome assolutamente non trattabile,

Blumberg positivo su tutti i quadranti, evidenza di area libera all'RX addome e soprattutto dato anamnestico di una recente coloscopia.

Decidiamo per una laparoscopia esplorativa e questo è il quadro che troviamo, quindi una peritonite estercoracea diffusa nonostante fossero passate soltanto poche ore dall'evento, dalla coloscopia, nonostante il paziente avesse comunque assunto una preparazione intestinale.

Quella zona viola che vediamo è una porzione di sigma contusa che è sede di una perforazione intestinale ricoperta da ematoma.

Che cosa facciamo? Decidiamo di dedicarci prima alla toilette peritoneale, lavando con almeno 10 litri di soluzione fisiologica, come si fa in questi casi, tra le anze, vedete come i mesi siano già molto ispessiti e il tenue così iperemico, nonostante fossero passate pochissime ore dalla colonoscopia,

e quindi a livello delle docce pareto coliche e nel douglas e poi ci dedichiamo quindi alla

perforazione che innanzitutto andiamo a esplorare con caute manovre con con l'aspiratore quindi per

esploriamo ed esponiamo il margine del difetto infatti se vedete nella a livello della della

buco del foro, proprio dove l'aspiratore a destra, in alto si può già intravedere

una porzione di mucosa e viscerata del sigma, si vedrà meglio più avanti.

Qualche dato sulle perforazioni di adrogene del colon, si verificano in letteratura, soprattutto

per coloscopie operative, a una frequenza molto bassa, che va dal 0,2 al 3% dei casi,

I meccanismi di perforazione possono essere diversi, da barotrauma, da elettrocoagulazione, da trazione per stiramento e da danno meccanico diretto dell'aspiratore.

Nella maggior parte dei casi, come in questo, si verificano a livello dell'aggiunzione retto sigma,

in quanto il sigma essendo convoluto predispone allo sviluppo di alte pressioni e può ostacolare il movimento dell'endoscopio.

Nel 75% dei casi la diagnosi è precoce, sia nelle prime 24 ore.

A questo punto ci si chiederebbe se il trattamento endoscopico è possibile.

In realtà è possibile con clip o con endoprotesi però a condizione che la perforazione sia precoce,

l'individuazione della perforazione, a condizione che sia limitata, quindi non maggiore di 2 cm

e soprattutto che il paziente non abbia i segni di irritazione peritoneale e non era assolutamente questo caso.

Stiamo cercando di allontanare le appendici epiploiche per evitare che la sutura della perforazione cada su un territorio grasso e quindi che non darebbe garanzie di tenuta e stiamo sezionando la sierosa per esporre il più possibile i margini della perforazione per poter poi suturarla.

Perché dico suturarla? Perché una sutura diretta della perforazione può essere una strategia sicura e efficace in alternativa alla resezione o a un'astomia, soprattutto quando la perforazione è avvenuta su una mucosa sana, quindi esente da alterazioni di tipo neoplastico o infiammatorio.

Stiamo quindi preparando tutti i bordi, cerchiamo di esporre bene i margini per avere più spazio possibile per posizionare, per sudurare.

Qualche volta fate anche delle resezioni oppure cercate sempre di fare la colorafia.

Non capita spesso.

Certo, certamente, ma diciamo teoricamente o virtualmente, che so io, se raggiunge più della metà della circonferenza dell'uma intestinale.

No, certo, dipende sia da quello che dalle condizioni, dalla peritonite, soprattutto dalle condizioni generali, quindi la presenza di una peritonite.

Che va a finire che la colorafia può essere più complessa di una resezione, poi si può decidere anche di proteggerla o meno, o meglio.

Però sì, quando la cavità addominale è molto contaminata e la perforazione è molto ampia, assolutamente si fa un'ostomia.

In questo caso invece il difetto era piccolo, abbiamo potuto posizionare due punti di trazione, adesso introduciamo una stapler, quindi sezioniamo e sudoriamo il tessuto.

Sì, abbiamo fatto tutte e due le cose, abbiamo fatto anche un sopraggitto in punti staccati, come si vede adesso, ulteriore garanzia di tenuta.

le prete. Mi piacerebbe vedere un esame radiografico fatto a distanza perché la stapler dovrebbe

essere messa in maniera ortogonale rispetto al lume, se no rischia di determinare una

stenosi. Voi avete controllato endoscopicamente o radiologicamente questa cosa dopo l'intervento?

allora il paziente si è

rialimentato in terza giornata

si è canalizzato subito e non ha avuto problemi

comunque la stapler se si vede è stata

introdotta appunto parallelamente

come diceva lei

bene, grazie