Prof. M. MORINO Laparoscopic Anterior resection

Sei da Roma?

Sì, buongiorno, io sono in collegamento, vi sento perfettamente, ho delle immagini esterne.

Buongiorno a tutti, sono Roberto Russo di Milano, in questo momento a Roma.

Voi mi sentite?

Sì, sì, benissimo. Ciao, buongiorno.

Buongiorno. Penso che si abbiate già fatto un collegamento prima, però io non ero con voi,

per cui il congresso di Giorgio Palazzini sarà con voi per questo intervento come moderatore.

Grazie, noi come ultimo intervento abbiamo un tumore del retto a 7 cm circa in una donna,

vi faccio presentare il caso che peraltro è abbastanza semplice dal dottor Giraudo con le diapositive previste.

Grazie.

Si tratta di una donna di 60 anni che nella sua storia anamnestica ha un'appendicectomia

e un parto cesareo, la quale nel settembre ha avuto episodi di ematochezia, per tal motivo

è stata sottoposta a una rettoscopia con un rettoscopio rigido che appunto a una decina

di centimetri della rima anale ha evidenziato questa neoformazione con uniziale substenuti,

cioè non valicabile dello strumento rigido. Successivamente è stata sottoposta una colonoscopia

che è stata condotta sino al cieco dove è stata fatta una sportazione endoscopica di una lesione

sessile di un centimetro di diametro che è risultata essere all'esame istologico un adenoma di basso

grado di malignità e nel retto ha confermato invece a 7 centimetri la lesione ulcerata che è stata

risultata essere una denocarcinoma. Quindi la paziente come stadiazione è stata sottoposta

al dosaggio di Markham, come vedete c'è il C19-9 che non sono positivi, e a un'attacca

stadiativa preoperatoria che ha confermato la presenza di questa lesione a livello del

retto prossimale. Motivo per cui la paziente è stata indirizzata a una valutazione oncologica

che è una discussione collegiale, ma che appunto ha dato indicazione a una risonanza magnetica dell'addome inferiore

e quindi a una discussione multidisciplinare.

La paziente però ha rifiutato sia di sottoporsi a una risonanza magnetica,

sia a un'eventuale ipotetica terapia neodiuvante radiochemioterapica.

Per tal motivo, per male indicazione chirurgica, di un intervento in chirurgia laparoscopica di sezione anteriore del retto.

Grazie Beppe, è una malata un po' particolare psicologicamente, non ha voluto andare oltre l'attacco di stadiazione e ha voluto direttamente la chirurgia, fermo restando che potrebbe anche essere la scelta che si sarebbe fatta comunque.

Comunque la lesione in realtà è del retto medio perché adesso ho fatto l'esplorazione rettale e a differenza del solito ci sono due misurazioni diverse, la rettoscopia rigida dava 7 cm, la flessibile 7 cm, invece è abbastanza bassa, è facilmente palpabile col dito quindi direi che è piuttosto a 7 cm.

Quindi del retto medio, c'è un colon distesissimo, non avete il sondino?

No perché lo stomaco è... e quindi comunque è una paziente a cui sia per sua scelta sia forse stadiazione ma non la conosciamo perfettamente perché sapete che l'attacca non è utile alla stadiazione del T rettale.

Facciamo una TME laparoscopica, penso che abbiate l'immagine esterna, io non vedo un tubo qua, ok?

Tutte e due, sia all'esterno che all'interno.

Ah, grazie.

Allora, al momento la paziente è ancora in decreto stupino normale

e i trocar che mettiamo, che ormai da tanti anni sono standard,

penso per la stragrande maggioranza degli operatori,

adesso li riassumiamo tra un attimo.

Questi sono i due dell'operatore, quindi sulla sinistra della paziente.

Metti un 5 qua, grazie. Quindi partiamo di solito con quattro trocar. L'ottica un po' sopra l'ombelico, due trocar da 5 mm alla stessa altezza dell'ottica e poi il trocar operatore più o meno nel McBurney.

Come abbiamo detto già negli altri interventi che abbiamo trasmesso, noi cerchiamo di ridurre al massimo l'utilizzo di strumenti multiuso, sia per motivi economici, sia più recentemente per una ricerca sull'impatto ambientale della tecnologia che stiamo portando avanti, che credo sia un argomento molto sottostimato e che emergerà nel prossimo futuro, ma comunque non è argomento tecnico attuale.

messi questi quattro trocar

nei retti bassi poi spesso

o quasi sempre aggiungeremo

un trocar sovrappubico

a questo punto la paziente viene ruotata

completamente verso di me

cioè verso la destra

e possiamo passare all'immagine interna

dove vedete che c'è un colon molto dilatato

il primo commento

è sulla gestione

diciamo della preparazione

colica

Ora, in tutti gli interventi colici non facciamo più preparazione da tantissimo tempo, tranne una dieta povera di scorie, per 3-4 giorni.

mentre nel retto dove molto spesso se non quasi sempre facciamo una ileostomia di protezione

facciamo una preparazione l'antivigilia

questo delle volte determina una distensione per fortuna non del piccolo intestino

ma in questo caso del colon un po' anomala

e anche un po' noiosa perché temo che ci occuperà un po' di spazio addominale

L'intervento è molto standard, mi è stato chiesto di mettere interventi standard, vista la platea di molti chirurghi giovani, e quindi parte con l'identificazione della vena mesenterica, questo in tutti gli interventi sia del colon sinistro che del retto.

Quindi sposto le anse verso di me con l'ammalata molto in decubito e lì si vede la vena mesenterica.

Eccola qua, la vena mesenterica e quindi l'aiuto prende la vena mesenterica, la traziona verso l'alto.

ho dimenticato nella foga

l'intervento di fare

la valutazione

oncologica del fegato

lascia andare una

sono io

per quel che si vede che è abbastanza poco

lo stomaco è molto dilatato

non c'è una

ecco

vedete qui c'è una sorpresa

qui c'è una sorpresa

c'è una lesione epatica

quindi forse

Faremo poi la resezione di questa lesione. Devo dire che abbiamo riassunto un po' le immagini e non parlava di metastasi, ma parlava di un'immagine imperfetta che non davano come secondarismo, ma vedete che c'è qua un secondarismo, peraltro in una sede piuttosto agevole, quindi credo che lo asporteremo.

continuiamo ad avere uno stomaco super dilatato

ecco, brava, ok

perfetto, adesso tiralo un po' indietro

perfetto, grazie

guardiamo meglio a questo punto il resto del fegato

e in effetti vedete questa lesione

a questo punto, quando è così, quando la lesione è unica

facciamo di solito una sincrona, per cui faremo probabilmente anche la resezione.

Adesso vediamo prima come evolve la resezione del retto.

Come mai c'è dell'iperpressione? Sta spingendo?

E quindi questa fase qua, nelle pazienti maghi bisogna fare attenzione a non aprire il mese intero, credo che la fascia sia questa, ma è molto sottile, eccolo qua, vedete questa immagine bianca qua, è molto sottile lo strato bipolare, qui c'è un grosso linfonodo.

Posso disturbare?

Eh, altro che.

volevo chiedere un dettaglio proprio tecnico

nei casi come questo in cui è molto magra

quindi i piani sono paradossalmente a volte più difficili da trovare

mi sembra che stai ampliando la finestra

in maniera da distribuire la trazione su una superficie maggiore

e diminuire quindi il rischio di prendere una falsa strada

Perfetto, esatto.

Non leggo in questa fase la vena, la tengo in continuità perché aiuta a tenere questa tenda spatola e ritorno poi a legarla tra poco quando avremo fatto l'arteria.

adesso qui è abbastanza agevole

si stanno dividendo un po' meglio i piani

effettivamente come hai accennato qualche volta

nei magri è quasi più difficile

però non possiamo lamentarci sia dei grassi che dei magri

quindi tra i due, soprattutto per la parte inferiore

sempre meglio i magri in linea di massimo

anche se bisogna essere un po' più prudenti

forse possiamo anche fermarci qua

A questo punto diamo un pochino più di Trendelenburg perché in questo momento c'è poco Trendelenburg. Vediamo se si riesce a togliere bene le ansie dall'interno. Ok, perfetto. Io non vado subito sulla arteria, preferisco fare una mobilizzazione del discendente un pochino in modo da trazionare poi meglio il sigma discendente quando vado poi sulla arteria.

E quindi incido la riflessione qua un po' come si faceva a pancia aperta.

Guarda, vedo che c'è un utilizzo di strumenti non disposable e a corrente manopolare.

È una scelta sempre in funzione di quello che hai detto prima, una scelta di scuola,

ti trovi meglio con la manopolare, c'è una motivazione, non è soltanto casuare.

Io trovo straordinaria questa spatola che consente una precisione di dissezione molto superiore agli strumenti come Ultraseason o Ligasure perché semplicemente completa quello che fa la trazione tra due piani naturali.

ho sempre fatto

noi abbiamo iniziato a fare i colon

veramente tanti anni fa, il primo era nel

91, ho sempre fatto

perché allora era indispensabile, poi abbiamo usato

sia l'Igashure che Ultraseason

abbiamo fatto anche uno studio randomizzato

tanti anni fa

però ho sempre usato

molto la mono e la bipolare, poi sono

stato invitato nel

2012 se non sbaglio

in Corea, ho avuto l'onore di essere

nominato membro d'onore della società coreana

e ero andato lì per vedere la tecnologia, la robotica e quant'altro

e sono rimasto invece conquistato da questa spatola con cui loro fanno tutti gli interventi

e che devo dire ha una precisione clamorosa

perché secondo me mentre gli strumenti come il ligasuro, l'ultrasigeno o gli altri

creano il piano chirurgico

la monopolare, come usiamo anche a pancia aperta

separa il piano chirurgico

ma non lo crea

è una sottile differenza

ma secondo me

almeno nella mia esperienza

è preferibile

e poi uso molto la bipolare

naturalmente poi

ci sono delle situazioni in cui

gli strumenti più sofisticati

non dico siano indispensabili

ma poco ci manca

quando si seziona, non so, il grande aumento o altre situazioni, o nei pazienti obesi.

Però laddove è possibile, devo ammettere che faccio moltissimo con la moneda bipolare.

Adesso facciamo ancora un pochino di dissezione, magari fino a vederlo retero,

e poi ci riportiamo a mediali.

Qui c'è un pochino di aderenze tra il medio e gli organi genitali.

Vedete, lì l'ovaio è un po' adeso.

Tra l'altro è anche estremamente più rapida.

Qui c'è un vaso che va da una parte all'altra, forse è...

Non credo che siano i gonadici, ma...

Se è più corretto stare un po' più in qua...

Hai un attimo da aspirare?

No, scusa, voi siete in 2D o in 3D?

2D. Siamo in 2D con normale telecamera Storz.

Torna di nuovo con la spatola, grazie.

Volevo vedere l'uretere prima di portarmi dall'altra parte.

riportiamo qua, probabilmente tutto questo deve venire con me, lascia andare

vascolare, diciamo, sigma, c'è un po' di liquido là, aspiriamo, nelle donne non è raro, questo è il piano

che avevamo preparato da sopra, qui c'è l'arteria e questi sono dei grossi linfonodi da portare via,

Spatola, apri poi le clip, vanno bene le grena. Mi dai il crochet e la bipolare.

Ok, una volta legata la arteria cerco di completare il passaggio posteriore e poi

Girati da sotto, o sei già sotto? Ok. Sì, qui ho portato via anche il gerotto, è un po'

sottile, questo po' di grassetto qua dovrebbe rimanere giù. Lo vediamo poi

magari di fianco. A questo punto andiamo a legare l'avena. Girati normale da sopra.

Gianni vieni qua

vieni così

la vena cerco di legarla più in alto possibile

in modo da far scendere

al meglio possibile

il cono

qui si vede il confine col pancreas

passafili

nel retto

non sei solito fare la flessura

sinistra d'amble

ti regoli in funzione

no no la faccio sempre

adesso vado là

si si la faccio sempre

Nel retto, nelle diverticoliti, ma praticamente in tutte, tranne qualche rarissima resezione segmentaria del sigma, quasi in tutti i pazienti.

Aspetta, non l'ho preparato bene. E tu sei messo al contrario, voglio vedere dove esce.

così, ok

crochet un attimo

no no assolutamente

diciamo che

molti anni fa alla fine degli anni 90

facevo la sezione del gastrocolico

in realtà come primo tempo

della

delle TME

poi adesso faccio

da sotto così

ok dammi pure

io non amo per nulla questi clip qua che vedo che quasi

tutti usano ma purtroppo non ci danno più

non so cos'è successo ma c'è uno short

già almeno in Piemonte

delle due ditte che avevano vinto

la gara con le normali clip in titanio

forbice

stavo per farti la stessa domanda

se appunto si è impattato a queste qua

perché chiaramente hanno un blocco

di stale

e ha abbandonato

quella in titanio

io ho mai avuto problemi con quella in titanio

visto che c'è un grande entusiasmo su quelle

per carità non sono male

In certe situazioni sono da un lato un obbligo a preparare bene il vaso e quindi questo è una buona cosa, dall'altro però può capitare di trovarsi in difficoltà e non sono certo di grande aiuto se il vaso non è perfettamente dissecato.

Esatto, qui siamo un po' schiavi di queste ditte, un po' manca una cosa, un po' manca l'altra, non ho capito bene sulla base di quali dinamiche e in questo momento non so perché abbiamo il terzo o quarto aggiudicatario che è una clip veramente pessima e allora preferisco usare queste perché ho avuto qualche spiacevole, ma con le classiche ditte non ho mai avuto problemi in tantissimi anni che abbiamo usato le clip tradizionali.

tieni così qui non ho completato bene il passaggio ci ho fatto due o tre piani

adesso vediamo se troviamo il piano giusto qua dobbiamo aprire qua dietro

spatola aspetta liberiamo prima lassù fa un giro molto particolare

andiamo a vedere un po' da lassù in ogni caso se apri il ligascio intanto poi

che comunque useremo c'è un colon che si che si fonde con la milza lì bipolare adesso vediamo

perché non ho aperto bene qua sotto non sono riuscito a passare dall'altra parte non so come

dentro a quel po' che c'è sotto il gerota qui possiamo andare visto che abbiamo

mi ridai la spatola un po' più dentro vabbè voilà bipolare ok lì c'è la milza ma

Proverei a fermarmi qua per vedere se scende a sufficienza, perché se no devo liberare quelle aderenze che avete visto, quelle aderenze infiammatorie tra milza e colon, che sono un po' delicate, se non indispensabile preferirei lasciarle.

Questo è il gerota che è salito su e che deve stare giù, lo facciamo poi di là. E poi qua invece dobbiamo tirarci su, è il moncone dell'arteria.

Se mi dai la spatola, sei troppo vicino, sei troppo troppo vicino, vieni indietro, ok, spatola, ok questo è il piano giusto, lo vedete qua, essendo molto magra là sono andato leggermente alto, non c'è nessun problema ma mi ha reso un po' più difficile la dissezione.

Rintieni che sia possibile o utile in questi casi, quando è così, una dissezione smussa con l'utilizzo di un tamponcino o di una garza?

Assolutamente, certo, sì, sì, sì, stavo pensando se farlo, assolutamente, un ottimo, che è un pochino quello che fa questa spatola, ecco, è questo qua il piano giusto, mi ero un po' sovrapposto a un paio di situazioni lì.

Andiamo giù di qua e adesso mettiamo in tensione il sigma e ci avviciniamo al mesoretto, c'è ancora da fare un po' sulla sinistra però adesso vado a cercarmi un attimo il piano qua, questo è il moncone che deve venire con me e questo è il piano.

ancora un attimo la bipolare perché lì sangue ancora. Magari dammi in effetti un

batuffolo un attimo. Come hai suggerito si può far benissimo così come è forse

più efficace della spatola perché è su una superficie un po' più ampia. Qui

Qui sotto è il percorso dei nervi che poi si vedono bene una volta che si spinge verso l'avanti il mesoretto.

Attualmente giacciono, bisogna solo stare alti per evitare.

Qui bisogna sempre stare belli alti, un mini strato di quel doppio piano che ho fatto dall'altra bipolare.

Andiamo a vedere adesso di identificare il mesoretto.

Bravo, bravo Gianni, tira così e così.

Spatola. L'obiettivo è di rimanere sempre, finché si può, in questo tessuto che gli anglosassoni chiamano angel hair, che è il tessuto tra la fascia posteriore del mesoretto e la fascia presacrale.

Da questo punto di vista trovo che lo strumento monopolare sia più preciso non creando il piano ma semplicemente aiutando a restare dentro agli scollamenti che avvengono spontaneamente anche favoriti dal gas.

adesso però devo completare un po sulla sinistra dove a causa di quell'imperfezione che ho fatto

apri gianni grazie a causa di quell'imperfezione che ho fatto all'inizio sono un po indietro ma

perché siamo ok io trovo molto anatomico questo allontanarsi con trazione contro trazione come

come diceva Hilt che parla di traction and counter traction,

proprio semplicemente aiutare, questo è il nervo.

Ok, torniamo di nuovo a destra,

la massa dovrebbe partire dal retto prossimale e scendere fino al retto medio,

penso che tra un po' ci arriviamo.

Non abbiamo ancora il trocar sovrappubico,

ma tra poco penso che sarà utile per sollevare l'utero,

si potrebbe anche cucirlo

ecco spingendo in avanti

si vedono bene

i plessi

questo è uno e questo è l'altro

uno e uno due

dobbiamo stare quassù

spingo in avanti il mesoretto

all'inizio tutto quello che si riesce a fare

dietro è benvenuto

è il piano più semplice caratterizzato

da questo tessuto lasso

quando hanno fatto radioterapia

la differenza è che qui c'è

un forte edema di solito

che non necessariamente rende l'intervento

più difficile ma un po' diverso

perché che essere qui

diciamo pulito

c'è edema e tra poco dobbiamo

girare davanti

e resta tutto un po' bagnato

per così dire

esatto, si

Giovanni che facciamo di nuovo

Gianni facciamo un po' di là

e poi se prepari da mettere la manina

che dobbiamo andarci a cercare la vagina

non utilizzi ma è la sospensione

dell'utero

diciamo che un po' l'ho fatta qualche volta

ma da tanto

tutto sommato trovo che non ci siano grandissimi

vantaggi rispetto a usare la manina

che comunque un'incisione per tirar fuori il pezzo bisogna farla

però è un'alternativa sicuramente

sicuramente

spendela con un punto transfisso

ancora un po' dietro

non senti ancora

la neoplasia?

si si la sento

è qua, è proprio sullo sfondato del Douglas

è qua, eccola qua

e poi scende là

è più anteriore che posteriore

qui dietro è tutto abbastanza morbido

cerco di guadagnare

se sanguine è perché avete sbagliato piano

in teoria

non dovrebbe esserci nessun vaso e infatti sono leggermente troppo profondo

mi avvicinate poi il pedale bipolare che è scappato lontano

andare proprio sul pavimento andiamo a vedere un po davanti allora

adesso Gianni cerchi di far sto lavoro qua e tu cerchi di agganciare così

i piani passando da dietro, perché dietro è molto chiaro qual è il piano, anteriormente

meno, tanto più in questa paziente che ha una massa davanti, che obliterà un pochino

l'accesso al Douglas, andiamo a vedere un attimo dall'altra, Gianni se lasci andare,

andiamo a prendere dall'altra, ok, no, piano, piano, piano, piano, non farsi movimenti,

muoviti piano, stai così un attimo, sto cercando di girargli un po' attorno per non affrontare qua, ma dobbiamo adesso andare qua, ok, allora, prendi qua, lontano dal tumore e tiri, il tumore poi in intraluminale scende sotto perché l'ho palpato molto agevolmente per via transanale, allora avvicinati che cerchiamo di vedere la vagina, stai tirando?

no, non stai tirando niente

aspetta un attimo

se non tiri la tua pinza è inutile

tira così

ok, vai davanti

anche volendo

il robot

che cosa pensi

per ciò che riguarda

la chirurgia rettale

di inizio

di una robotica verso

una laparoscopica pura come stai facendo

peraltro perfettamente

Noi abbiamo un robot da tantissimo, abbiamo avuto il secondo robot in Italia nel 2001

Nel tempo abbiamo provato varie indicazioni

Forse il problema nostro è che siamo arrivati alla robotica dopo un'esperienza molto grande di chirurgia laparoscopica

E quindi devo dire che al di fuori di poche indicazioni non trovo grandi vantaggi nella robotica

L'indicazione per cui lo usiamo attualmente, noi abbiamo un robot nell'azienda condiviso tra noi e gli urologi che fanno il 70% dell'utilizzo, noi il 30% e attualmente lo utilizziamo per l'esofago per l'Ivor Lewis.

Trovo che sia utile nel torace dove la mobilità è molto bloccata dalle coste e non ne ho trovato utilità anche nella chirurgia del retto che però forse è il luogo dove è meno inutile rispetto ad altre indicazioni per cui viene usato.

Però potrebbe essere legato al fatto che avendo molto standardizzato ed essendo molto abituati, io e almeno tre dei miei collaboratori alla chirurgia anche rettale, non ho mai trovato un grande vantaggio in questa situazione.

Senti, meno inutile mi è piaciuto tantissimo, ma la domanda è in quei casi in cui anche una sottodimensione opposta al radiochemio, la volumetria della massa è veramente importante, può avere un vantaggio rispetto alla chirurgia laparoscopica tradizionale?

Scusa, non ho capito se ti riferisci alla TATME o alla robotica. Forse abbiamo perso il collegamento.

Ci sono, ci sono. La domanda era in funzione dei casi in cui la massa tumorale risulti relativamente voluminosa, nonostante magari un radiochemio precedente all'intervento.

può avere qualche vantaggio

nella tua esperienza o meno

sempre la robotica ripeto

ah la robotica

ma guarda poi io avendo

un pochino

come dire

abbandonato questa indicazione non ho un'esperienza

tale per parlarne

credo che

sì che i casi

molto complessi sono quelli che

non in molti

casi ma che gestiamo

con la TATME

me, peraltro praticamente mai fatta nelle donne, nelle donne a mio avviso non c'è sempre

una possibilità di andare per via normale, quindi non ho sufficiente esperienza di chirurgia

robotica per parlarne con competenza, però ce la siamo sempre cavata senza, il vantaggio

della robotica mi pare che sia la stabilità del campo, però rimane un intervento che segue

che deve seguire i canoni della laparoscopia classica, poi ripeto non abbiamo come gruppo approfondito, usiamo il Da Vinci attuale, abbiamo l'XI per le Ivor Lewis e per la Redou della chirurgia bariatrica, per i bypass in caso di Redou, sono le due indicazioni in cui abbiamo trovato un vero vantaggio.

per quel che riguarda i bypass come redo perché facciamo un'anastomosi manuale

e per quel che riguarda l'Evor Lewis per la gestione della mobilità in torace

sul retto penso che con una buona esperienza si possa fare molto bene in chirurgia laparoscopica

dammi il digasciur, però capisco che ci si possa trovare bene anche col robot

un discorso interessante potrebbe essere quello della TATME

che dopo un entusiasmo clamoroso un 5-6 anni fa mi pare che adesso stia molto raffreddando le sue indicazioni

e posso fare un commento su quello, il difetto di quando è stata introdotta la TATME

è di dare l'illusione di trasformare un intervento difficile in un intervento facile.

La chirurgia del retto basso rimane una chirurgia difficile, la TATME può essere utile nei più difficili dei casi

E rimane una chirurgia molto difficile. Nelle donne secondo me non ce n'è mai bisogno, invece negli uomini grassi qualche volta è veramente molto utile. Il difetto è che se non la usi spesso, se la usi solo nelle indicazioni in cui è veramente vantaggiosa ti trovi un po' a disagio perché sono casi difficili e se non ne hai fatti tanti.

Però stanno emergendo dati negativi dal punto di vista della funzionalità e di altre situazioni e penso che sia un potenziale compenitore anche della robotica.

Questa malata ha in effetti una massa molto grande, probabilmente avesse fatto una risonanza e avesse accettato un multidisciplinare avrebbe sicuramente beneficiato del radiochemio che abbiamo bella bella grossa.

ok così però vedo bene

dammi il crochet che lì andiamo meglio che quello lì

dal perineo

come dici?

si è già retto però

ecco sta venendo bene fuori

e si sembra già retto

qui c'è ancora un po' di tumore

questa qua mi sa che è vagina

fammi sentire un attimo

faccio una cosa non bellissima

metto un attimo un dito in vagina

e si questa è tutta vagina

vedete ho un dito in vagina

il tumore essendo molto grande ha spinto in giù il tutto. Cambiami il guanto, grazie. No,

quello destro. Riprendiamo il crochet, anzi dammi un batuffolo un attimo così facciamo vedere bene.

Quindi questa qua è la vagina e dobbiamo staccarla bene dalla faccia anteriore del

retto. Questo qua è il Denonvier, questa qua è la vagina e questo è il Denonvier. Si vede

bene qua il lucido del Denonvier, se riusciamo è più elegante tenerlo, ma è batuffolo, bipolare,

vediamo se riesci Elisabetta a prendere un po' meglio giù qua, no niente, allora tira su solo

l'ultimo, senza schiacciare troppo perché più tu schiacci più mi chiudi, no batuffolo ancora,

allora qui l'abbiamo staccata bene, andiamo a vedere sul lato sinistro, giriamo leggermente

si vede molto bene, adesso la incidiamo perché tanto ormai siamo sotto alla lesione e ci aiuta

a portare via bene la vagina. Bipolare, Gianni spingi verso di me il collo, così, bravissimo,

un po' il punto qui, credo che possiamo ancora spingere un po' via la vagina e poi preparare

il retto qua, battuffalo un attimo

che peraltro sembra, siamo nella parte

dove finisce il mesoretto quindi

attorno ai 4 cm dal margine anale

vedete qua non c'è più mesoretto

c'è un ampio spazio rispetto

alla, apri poi la solita

strutturatrice, no muoviti

di meno qua, Marco

bipolare

questo è il piano degli elevatori

ma direi che non vale la pena di andare più giù

anche per problemi funzionali

questo è un buon livello

dobbiamo preparare meglio il retto qua

mi dai il ligature

preparare meglio il lato di là

vediamo se tu mi stai aiutando

no, non mi stai aiutando

no, la bipolare

vediamo se riusciamo a vedere dietro

ok, direi che siamo a posto

attenzione alla vagina

vai, dammi la suturatrice

tirami indietro il troc

perché non riesco ad aprirla

ok

girala

provo a girarla ancora

ma non credo che

ok

dobbiamo avere un buon margine rispetto alla vagina

un'altra carica

penso da 45

tirami indietro tu se riesci

no faccio

si 45

ok

faremo

la restrizione di quel terzo segmento

però credo che sia meglio fare

l'anastomosi

così poi giriamo la malattia e ci mettiamo in su, ok, grazie, prepariamo la parte esterna,

io nei pazienti un po' complessi e se non ci sono motivi estetici importanti preferisco fare un mediano al fannestil,

che ovviamente è molto più estetico, molto più anche elegante, però è poco malleabile come taglio,

e qui mi pare che una paziente

con un capparetto importante

come una metastasi

problema estetico sia secondario

quindi preferisco fare un mediano

apri il sacchetto piccolo

grazie

mettete in pausa l'insufflazione

grazie

vieni via

entra dentro con questo

perfetto

no lascialo tranquillo

ok

avviciniamo

togli pure uno di quelli

no

ci vorrebbe magari il satellite

una luce dietro di me

se no non si vede proprio niente

dammi una pinza d'anello

sacchetto

va bene

gira

ok eccolo qua

mettiamo questo di là

siamo bene sotto

nonostante sia un po' fissa su

sembra venire giù bene

poi vediamo

perché deve andare fino in perineo

questa è la Unkelly

il moncone dell'arteria

con quei due grossi linfonodi che c'erano. Tieni, cerchiamo di conservare il più possibile.

Prepariamo poi il verde, grazie. Vediamo se riusciamo a conservare questo vaso qua. Qui

in Kelly, forbice, questo è l'info nodo che dobbiamo portare via, ok, e qua, ah è qua, Kelly, Kelly, penso che non ci sia niente, ok, va bene, due lacci,

Vai con l'elettro. Apri la 28 perché non ci sta di più qua. Non si vede l'arca. Kelly, forbice. Ok, potete fare il verde, grazie. Tieni pure. Che lunghi che sono questi affari.

di questo che ce lo togliamo

se date la luce per controllare

il verde di nocianina, grazie

schiaccia il pulsante di sinistra

perfetto

inquadra, piano piano

magari spostiamo la luce

no non è quella

beh togliela un po'

ok, direi che arriva bene

forse se pulivi l'ottica

puliamolo, ma non c'è la luce

ragazzi, non avete dato la luce

è a zero, vedi che è a zero

per quello che non si vedeva

ok quindi direi che noi andiamo a tagliare qua va bene ridate la

fallo con una pinza quel lavoro lì un cocker mi ha mica preso ah ah ah aspetta aspetta che

abbiamo fatto una cavolata abbiamo preso il telino dammi le forbici ho preso il

telino ma per fortuna nella parte esterna ok ok qui c'è il pezzo poi Marco

Marco ve lo farà vedere, non mettetelo via così lo facciamo poi vedere, due ellis, come spesso accade con questo rastrello prende dai due lati ma io preferisco che, lo chiudo sempre tanto, preferisco poi tosto liberarlo che avere uno dei due lati che non è stato preso nella sotturatrice, ellis, ancora l'altro, ah si non avete tagliato gli anghi, mola pure, togli l'ellis, tieni qua, va bene Marco guarda bene sotto perché è molto,

Non voglio che tu entri. Devi entrare quando siamo inquadrati, non prima. Forbice. Devi entrare sotto visione quando è basso così. Tappo. Insuffliamo, grazie. Spegniamo le scialitiche, grazie.

Senti, nella tua esperienza il verde ha dato qualche volta indicazione di migliorare o perfezionare la resezione, di cambiare qualcosa oppure conferma l'aspetto macroscopico, quello che si usava una volta, voglio dire sanguinamento macroscopico soltanto.

Ma raramente in casi in cui non ci fosse già un pochino di sospetto devo dire, in casi in cui tutto è bello rose o no, però non abbiamo fatto un vero e proprio studio, però sì un due o tre volte abbiamo cambiato, probabilmente ce ne saremmo accorti ugualmente, però è una forma di tranquillità effettivamente credo.

Non sono perfettamente calcolato su questo, ma è interessante se l'aspetto macroscopico, il colore, il sangue, etc., confermi abbastanza e si sovrapponga a quello che è poi la conferma di quelli cedenti.

vai avvicina, quando è così è molta attenzione alla vagina che peraltro non abbiamo quasi

visto, adesso avvicina ancora un pochino, fermati che andiamo a controllare, per fortuna

viene giù bene senza che dobbiamo andare là a combattere con quella milza perché era

in effetti un po' appiccicato alla milza, in questa fase ovviamente controllare che

che sia dritto e l'altra cosa poi soprattutto in alto che non ci siano anse che si sono

infilate sotto al meso, ok.

Meso che non chiudi o non incolli.

Io tendo a non chiuderlo, chiudi pure.

Anche adesso.

Non l'ho mai chiuso, hai chiuso bene?

Hai aspettato un attimo?

Ok, vai pure, spara pure.

No, io non l'ho mai chiuso e devo dire che non ho avuto delle anni interne clamorose, faccio molta attenzione a riposizionare le anse, se c'è l'omento tendo a coprire tutto con l'omento se è sufficientemente grande, riposiziono bene le anse sopra, chiuderlo con una sutura ritengo che sia più i danni che i benefici perché rischi di devascularizzare, qualcuno mette la colla che ci potrebbe stare.

Ok, noi siamo rimasti ancora abituati alla verifica idropneumatica, quindi buttiamo acqua e questa devo dire che qualche volta, adesso qui siamo molto bassi quindi non sarà facile con la siringa, ok gli anelli dicono che sono perfetti.

L'esperienza sul controllo rettoscopico.

Direi che si è gonfiato bene e che non abbia mai ancora un colpo.

Il vero dilemma per me in questi interventi qua è che adesso avrebbe voglia di non fare l'ileostomia di protezione,

perché c'è una buona vascularizzazione, scende bene a spirare, però alla fine la faremo, credo.

Non so, tu la fai sempre?

Io credo sia buona norma, soprattutto una paziente come questa, che sicuramente è un'oncologica complessa,

mi sta lamentando

per adesso sembra singola

però poi nel futuro

non saprei se avrà qualcosa anche adesso

penso anch'io

adesso portiamo via

quella metastasi

penso che sia meglio fare

l'atomia dopo

però siccome poi dopo

mettendo la testa

cambiando la posizione diventa poi

difficile, passo una fettuccia

sull'ultima ansa soltanto

se mi dai una Joan

Ok, questa qua è l'ultima ansa, questo è il cieco, cerco sempre di non andare troppo vicino per non fare poi un'anastomosi quando lo ricostruiamo attaccata alla valvola.

Stavo giusto chiedendoti questo, più o meno quanto ritieni opportuno stare distanti dalla valvola.

Ma io vado, come dire, un'anza e mezzo, una ventina, così, una ventina, trentina di centimetri. Ho un po' paura poi nella ricostruzione dell'iperpressione delle ansie, vado un po' più lontano, ma non ho nessuna dato, mi dai la bipolare? Nobile, diciamo, per sostenere questo.

aspetta abbiamo fatto una cosa stupida tu devi tenere di qua viene a prendere

lasciamo qua va bene potete togliere il trend ellenburg e anche la rotazione

Mettendo la malata in posizione standard un po' supina. Andiamo a vedere questa metastasi. Se hai uno zero puoi farlo zero. Perfetto. E poi la metti piedi in giù. Perfetto. Ok. Perfetto. Grazie.

Grazie. Allora i troccar adesso andranno un po' rivisti, comunque se mi dai due giovani cerchiamo di valutare un attimo cosa facciamo. La lesione conferma un sospetto precedente quindi non credo che sia utile riverificare il tutto con un'ecografia intraoperatoria e direi che farei una resezione alla demanda, è un caso molto favorevole e a questo punto forse posso anche solo cambiare.

Pigli un altro 10 operativo qua, oppure guarda questo poi è ideale come angolazione del taglio, nelle lobectomie sinistre o comunque nella gestione del fegato sinistro l'angolo ideale è quello mediano per avere lo strumento che seziona.

Quindi adesso io userò dove c'era l'ottica come trocar operativo e dove c'era questo 5 laterale destro come trocar ottico, cioè come trocar dell'ottica, mi dai un 10 questo qua, ok, poi questo metallico lo sostituiamo con uno, se mi dai un 10-12 col mandrino, ok, inquadra la cute.

Marco si sta lavando, ok, sta rilavando, ok, e ultimo mettiamo ancora, quindi per ora sono sempre quattro, mettiamo un cinque per la mia mano, tieni, sinistra, molto laterale, quindi praticamente abbiamo quattro troccare in una linea, acqua calda, tu Gianni lo userai per aspirare, ok, l'unica rottura di balle è che c'è questo,

ecco qui potrebbe potremmo usare qualcosa che sospende per adesso

facciamo così poi vediamo ok joan spatola quando facciamo le

restrizioni epatiche laparoscopiche preferisco il mi si chiama quello lì

della thunder beat perché è più modulabile però adesso abbiamo aperto il

ti sembra profonda

ma alla TAC sembrava di no

comunque

l'opzione di provare soltanto

una metastasectomia

si si ma faccio solo una metastasectomia

faccio solo

diventa una segmentectomia 3 più o meno

non faccio la lobectomia

sinistra o la

bisegmentectomia 2-3

io sono rimasto

alle nomenclature di qui

dopo un inizio di carriera sul fegato la laparoscopia mi ha allontanato ma tra l'altro

sabato qui festeggeremo i 4.000 trapianti di fegato dell'equipe che abbiamo iniziato con

professor Salizzoni nel 90 e di cui poi non mi occupo ormai da tantissimo. Ok ma dove è finito

Marco? Ah ok, ligasure? Il ligasure è un po' il difetto che funziona solo quando è chiuso quindi

c'è questo rompiballe qua, allora prova a darmi una Johan, che abbiamo un trocar anche qua,

forse qua, dammi un trocar così, no, trocar, utilizzo il, c'è venuto uno strumento dal basso

per togliermi dai piedi questo, attraverso l'alexis, potrei mettere un filo come avevi

suggerito prima per l'utero, ma se riesci a fare così non sto a fare altre cose e invece

usi tu questo piano e mi allontani il fegato, molto bene, così io posso aspirare quando

non è male il Thunder Beat e anche l'Ultra Scission immagino, sto usando lo strumento

della mano sinistra perché ho una ottima inclinazione, è più in linea con la trancia,

sì esatto, è molto più in linea con la trancia, aspettiamo un attimo, fai uscire

un po' di gas da qua, ok torna pure dentro, per vedere un attimo come siamo messi, ok,

ligascio, adesso che ho l'aspiratore lascia chiuso, me lo regolo più io, torna un

basso così di nuovo sopra un po più vicino no devi toglierti è diverso perché mi sei addosso così

di essere lontani che non vorrei che c'è ok va bene vedere sopra crochet un attimo ma forse va

fase finale, almeno un'immagine un po' migliore, ok siamo quasi alla fine, non c'è bisogno di sacchetto

la Johanna ancora non me le dare al contrario scusami che senso ha ok lasciamo un attimo

qua una garza togliamo il pezzo va bene fai vedere dove il pezzo ok mollalo pure togliamo

pigliamolo con questo che è già nel buco c'è sto legamento che abbiamo tenuto su stop

insufflazione un attimo ok facciamo vedere le due cose ok no ma faccia pure non so se

Ok, quindi qui abbiamo il pezzo del mesoretto con la fascia bella integra posteriore e il suo peduncolo vascolare e qui la resezione della metastasi.

Grazie, adesso professora lei farà un'astomia, penso che ci possiamo forse collegare, non penso sia particolarmente interessante, facciamo un'ileostomia usando quel laccio che abbiamo messo e mettiamo un drenaggio nello scavo pelvico.

Senti, sulla trancia epatica fai qualcosa, la lasci così?

Penso che la lascio così, adesso controllo un attimo, anzi possiamo, guardiamo pure l'immagine un attimo, mi tolgo solo i guanti, se non c'è nulla la lascio così, però di base non faccio mai grandi cose, faccio solo una accurata emostasi, ma non metto, a parte che non sono un chirurgo epatico, quindi anche se vengo dalla chirurgia epatica, però di solito non metto colle o altre cose, faccio una accurata emostasi.

Questa poi è una restrizione molto periferica, direi che non c'è nulla e daremo ancora un paio di colpetti di bipolare.

Hai detto che metti un drenaggio in pelvi e basta?

Quello sì, praticamente per quel che riguarda la chirurgia colorettare non dreno mai le anastomosi intraperitoneali, mentre quelle sottoperitoneali nello scavo pelvico per un paio di giorni lasciamo un drenaggio,

perché essendo una struttura chiusa della pelvi rigida, se si accumula del liquido potrebbe comprimere, rendere meno vascularizzata l'anastomosi, quindi qui mettiamo un drenaggio che teniamo per due o tre giorni, non ha lo scopo di fare da spia di fistola o di aiutare la guarigione della fistola che sarà protetta, ma solo quello di esteriorizzare del materiale che dovesse colare giù.

Ma l'emostasi mi sembra perfetta di questa trance.

Sì, mi sembra che non c'è bisogno di, che non ci sia bisogno di, se mi fai aspirare quella roba laggiù c'è un legamento che cade qua in continuazione. Mi dai ad aspirare un attimo? Va bene, togliamo questa garza e poi tu ti fai l'eleostomia.

non la tolgo di qua

mi dai una

una pinza che la togliamo da qua

ok, lava l'ottica

poi fai con calma la stomia

va bene, quindi noi chiudiamo con l'iliostomia

qual'era la telecamera?

non lo so

questa?

va beh, ok

niente, bene, allora io

faccio i complimenti

per l'intervento esaustivo

anche a tutti i tuoi collaboratori

grazie ancora

rinnovo agli avrei già avuti

ma rinnovo i ringraziamenti

da parte di Giorgio Palazzini

e complimenti ancora

grazie, anch'io ringrazio Giorgio Palazzini

ancora una volta per

credo che dalla prima edizione

quindi 34esimo invito

lo ringrazio moltissimo

ringrazio tutta l'equipe qua

gli anestesisti, il professore

che mi ha aiutato in questo intervento

strumentisti, personale

tutti, quindi grazie

all'anno prossimo spero

grazie, arrivederci, buona giornata

arrivederci, buona giornata, grazie