P. MONTAGNA Chirurgia Laparoscopica del Colon

Passerei subito alla collega Patrizia Montagna che darà seguito alla relazione di analisa

e la approfondirà per quanto riguarda la parte della chirurgia laparoscopica del colon

oltre che del posizionamento del paziente.

A mio avviso il posizionamento del paziente deve essere per noi infermieri un po' il gold standard, infatti anche Annalisa ci ha fatto vedere attraverso i suoi video, quello che effettivamente faccio e come lo faccio e soprattutto cerco di mettere in discussione quello che vi ho fatto vedere per cercare di trovare o di capire quello che può essere il gold standard.

su tutta la pratica assistenziale, in questo caso sul posizionamento.

Patrizia Montagna è infermiera strumentista del Policlinico Gemelli

e lavora all'interno della piastra operatoria presso la Chirurgia Generale.

Buongiorno, la mia presentazione è molto simile a quella della collega,

ci sono dei punti veramente uguali.

potremmo ripeterli

e qualcuno potremmo discutere perché ci sono

delle cose invece differenti

mi è sembrato opportuno fare

comunque dei sceni introduttivi

è un pochino più basso

grazie

per quanto riguarda la chirurgia può andare avanti

devo farlo io?

per andare avanti?

qual è? la freccia così?

perfetto

introduttivi sulla chirurgia laparoscopica in generale

anche perché penso

chi opera in questo settore deve avere

una mentalità differente anche per l'approccio a questo tipo di interventi e penso quindi come

scritto in queste diapositive che la chirurgia contemporanea prende i suoi spunti di crescita

dalla ricerca scientifica con l'obiettivo di valorizzare l'integrità fisica quindi di

sorpassare la vecchia la parotomia e le prospettive di vita del paziente che devono essere sempre

L'obiettivo principale è sempre la stessa. La chirurgia laparoscopica si sviluppa in questo contesto culturale scientifico misurandosi con nuove tecnologie e nuove tecniche che sono in continuo conflitto però penso che ormai sia un problema di tutti i nosocomi con la scarsa disponibilità di risorse economiche.

Rappresenta una via d'accesso diversa per realizzare interventi che sono ben codificati in chirurgia convenzionale e che devono essere seguiti nello stesso modo altrimenti non è più concepibile il concetto di evoluzione.

Pericoloso ed incosciente è l'entusiasmo che trattiene nel convertire in via la parotomica interventi non eseguibili in via la paroscopica ma è altrettanto scorretto cadere esasperatamente e senza validi motivi in comportamenti di rifiuto delle nuove procedure chirurgiche.

La chirurgia laparoscopica del colon nasce nel 1990, da allora l'obiettivo è stato quello di eseguire tutti gli interventi in cui le condizioni del paziente e la sua patologia lo consentano.

La lunga impegnativa curva d'apprendimento, perché purtroppo non è una chirurgia semplice, ha rallentato un po' la diffusione di questa metodica, però si è visto attraverso degli studi comparati che prendendo in considerazione questi parametri, la localizzazione della neoplasia, la lunghezza del campione, il numero dei linfonodi asportati, i margini, il decorso post-operatorio e le complicanze della ferita e il tasso di recidive, i dati hanno dimostrato che le due tecniche sono più o meno sovrapposte.

E si è visto anche facendo degli studi con cui la fonte che ci dà questi risultati è il registro nazionale di chirurgia laparoscopica del colon retto della SICE, che è una società nazionale di chirurgia endoscopica e nuove tecnologie, che su 38 centri italiani di riferimento distribuiti sul territorio, 3000 interventi eseguiti con metodica mini-invasiva, l'11% si sono finiti in conversione, il 14% hanno avuto complicanze addominali maggiori,

ma per quanto riguarda gli interventi standard è sovrapponibile a quanto riportato in chirurgia tradizionale la sopravvivenza a distanza in caso di patologie maligne e questo quindi è il dato più importante.

Quali sono i vantaggi di questa chirurgia? Alla fine li conosciamo tutti, se ne parla sempre, poi in un congresso di chirurgia laparoscopica forse è anche abbastanza inutile ripeterlo

Io li ho riaccennati, il minor trauma dei tessuti, il recupero funzionale degli organi e degli apparati, i pazienti hanno una canalizzazione precocissima anche grazie alla fast track e all'alimentazione precoce post operatoria, la ridotta degenza ospedaliera, i vantaggi ovviamente di natura estetica, l'esplorazione di ottima qualità, tanti interventi come le resezioni anteriori del retto molto basso.

Quando li facciamo in chirurgia open con quelle palve a tirare per vedere negli uomini con il bacino molto stretto con la chirurgia con l'aulopremo perinottoneo noi riusciamo ad avere delle immagini ottime e poi ovviamente avendo delle piccole cicatrici ci saranno anche bassa incidenza di infezioni della ferita, delle scienze e dei laparoceli.

Quali sono le indicazioni alla chirurgia laparoscopica del colon? Sono le patologie benigne di verticoli, i polipi, le patologie infiammatorie come il morbo di Crohn e l'eretto colitio ulceroso in cui non c'è perforazione, in cui non c'è versamento endoaddominale e le patologie maligne non localmente avanzate.

mentre le controindicazioni sono i progressi interventi chirurgici che non consentono l'accesso alla cavità addominale

le condizioni cardiologiche respiratorie che non sopportano l'opneoperitoneo

i tumori di grosse dimensioni affioranti la sierosa che escono dal lume intestinale

o che hanno delle dimensioni tali che poi per tirarli fuori è necessario fare una laparotomia

quindi insomma non c'è significato

le perforazioni intestinali già l'abbiamo detto

E l'inesperienza del chirurgo, su questo dato di cui ha parlato anche la collega dicendo la durata dei tempi operatori, l'inesperienza del chirurgo è purtroppo un dato importante perché come abbiamo detto prima la curva anche dell'equipe, anzi fondamentale è il comportamento dell'equipe di supporto perché rallenta moltissimo uno strumentista inesperto e un'equipe di sale inesperta,

Ma l'inesperienza del chirurgo è da tenere in considerazione come un punto fondamentale. Ho fatto dei brevissimi sceni, soltanto due foto per ricordare la vascolarizzazione del colon perché secondo me uno strumentista competente deve sapere quello che sta accadendo durante l'intervento, deve sapere i vasi che si legano perché deve essere in grado di preparare tutto lo strumentario con consapevolezza.

Per cui ho fatto vedere a grandi linee la circolazione arteriosa, cioè da che cosa è erorato il nostro intestino, del nostro colon, quindi dai vasi mesenterici di destra e di sinistra.

Gli vasi mesenterici di destra sono l'arteria mesenterica superiore con i suoi rami arterio-colica la destra e la media che è in comunicazione con la circolazione arteriosa di sinistra attraverso l'arcata di Riolano e si mette in comunicazione attraverso l'arteria mesenterica inferiore con la colica sinistra.

Questa cosa fa sì che anche dopo la legatura dell'arteria mesenterica inferiore il ramo colico da anastomizzare a retto o viceversa nella parte di destra abbia una vascularizzazione sufficiente e quindi possa continuare a vivere.

La circolazione venosa è più o meno sovrapponibile, vediamo che l'arteria mesenterica superiore con i suoi rami irrora la parte di destra con la vena colica iliocolica, vena colica destra e media e a sinistra abbiamo la vena mesenterica inferiore che confluisce insieme alla mesenterica superiore e alla splenica nella vena porta e portano tutto il sangue al fegato per il metabolismo.

Velocissimi, questo è il nostro colon diviso schematicamente nelle varie porzioni, c'è eco, ascendente, trasverso, discendente, sigma e retto e queste sono più o meno le localizzazioni delle neoplasie e i vari interventi che vengono eseguiti in base alla localizzazione della neoplasia o del processo infiammatorio o del tratto comunque malato di intestino.

La prima diapositiva è una lesione della flessura epatica e verrà eseguita una emicolectomia destra. Vediamo bene che il segnettino verde che comprende il tratto da resecare evidenzia la sezione dei vasi arteriosi all'origine e alla confluenza

proprio per far sì che vengano portati via tutti i linfonodi necessari per far sì che abbia un significato oncologico corretto l'asportazione del pezzo.

Abbiamo la resezione di trasverso, l'emicolettomia sinistra, la resezione di sigma, la resezione del retto, la resezione del retto basso e la resezione bassissima per la quale è previsto un intervento di amputazione addomino perineale di Miles

di cui non ho parlato nel caso specifico nella presentazione perché noi non le facciamo le miles in laparoscopia, abbiamo fatto qualche preparazione iniziale però da noi non si fanno quindi non mi è sembrato corretto parlare di cose di cui non ho una conoscenza o un'esperienza,

Questo è il nostro strumentario di base, abbiamo delle colonne tutte in HD, da pochi giorni abbiamo tutte le sale in HD con queste colonne della Storz e anche tutto il resto dell'apparecchiatura della Storz, quindi la fonte luminosa, l'insufflatore di CO2, le telecamere.

e invece abbiamo tutte le ottiche dell'Olympus.

Le ottiche utilizzate nelle interventi di chirurgia colorettale

sono ottiche da 30° da 10 mm.

Noi prepariamo separatamente, a differenza della Collega,

soltanto due servitori, di cui uno è per la conversione

e di cui posizioniamo tutti gli strumenti chirurgici per la chirurgia open

e un altro separato con tutto il materiale necessario per la chirurgia laparoscopica

Perché poi durante la fase di laparoscopia quell'altro ce lo accantoniamo proprio e teniamo presente solo quello laparoscopico. È proprio una condizione mentale organizzativa, non è niente di che.

Gli strumenti che posizioniamo sul tavolo operatorio sono le forbici, il dissettore, tutti strumenti che possono essere collegati alla corrente monopolare, le pinze fenestrate da intestino che verranno anche utilizzate per la prova idropneumatica per chiudere l'intestino quando viene insufflata dalla sonda rettale il liquido colorato, il betadine, quello che si vuole per vedere se la sutura è integra.

le pinze da presa traumatiche, il passafilo e il portaghi. In più abbiamo anche degli strumenti ad ultrasuoni come l'AIS, quindi l'ultrasision, quello che si vuole, oppure l'elettrobristoli a radiofrequenze che è il ligature, queste sono tutte cose relative alle abitudini del chirurgo.

Noi non introduciamo quasi mai garzi all'interno dell'addome, viene utilizzato l'aspiratore e queste spugnette assorbenti di Merocel che sono comode perché ci si può aspirare sopra, ritornano come quando le inserisci e assorbono tantissimo.

E poi un sistema di lavaggio e di aspirazione, una suturatrice endoscopica a tre file di punti con una carica differente a seconda del tratto di intestino che deve essere resegato, nel caso del retto utilizzeremo la carica verde e nel caso di altri tratti di intestino come il colon e il sigma si può utilizzare anche una carica blu.

La differenza è che quella verde ha un punto di 4,5 mm mentre la blu di 3,8 mm. Noi utilizziamo la Echelon che è l'ultima uscita della Eticon, ha tre file, è articolabile e ha come requisito particolare il fatto che a metà della sezione se il tratto da resegare è più corto della suturatrice si può tornare indietro.

però insomma è simile

all'endogia come funzionamento

all'endogia che c'erano prima

quella che ha utilizzato la collega

il paziente

qui, io purtroppo qua mi ripeterò

non so se lo devo fare, se devo andare avanti

abbiamo qui la posizione del paziente

nell'emicolectomia destra

che ha gambe divaricate perché noi ci mettiamo

sempre posizionati tra le gambe del paziente

in tutti gli interventi, anche nel retto

sempre, perché

mettersi a fianco

dell'operatore

comunque ti fa stare distante

le gambe sono divaricate

se sei distante dal tavolo operatorio

non riesci ad introdurre i ferri nei trocar

a qualcuno la fa anche con le gambe chiuse

però la maggior parte le aprono

solo per farci posizionare la strumentista

come vedete quei quadratini viola

sono dei supporti che mettiamo

per rendere stabile il paziente

durante il trendelenburg e le rotazioni che sono molto sostenute durante questi interventi, la colonna paroscopica è ovviamente alla destra del paziente, il chirurgo è a sinistra quindi dalla parte opposta del tratto da resecare, i tavoli sono ai piedi del paziente e alla destra della strumentista in questo caso.

Ecco qui la posizione dei trogar perché bisogna triangolare con i trogar, l'ottica deve stare davanti e i due trogar, l'operativo e quello da presa devono stare ai lati, il monitor davanti.

I trogar che noi utilizziamo anche noi ce li abbiamo di tutti i tipi perché ogni chirurgo ha la sua abitudine e utilizziamo sia quelli della Johnson che quelli della Covidian e 5-12 però generalmente per interventi sul colon i trogar sono 3 al massimo se ne mette un quarto da 5 mm per una pinza per l'assistente per sollevare in caso di pazienti molto grassi il colon o il mesocolon che insomma invada il colon.

il campo operatorio. L'accesso dipende sia dalle preferenze del chirurgo sia dal tipo di paziente. Nei pazienti molto grassi la mini laparotomia ombelicale è molto complicata per cui l'accesso viene eseguito con agodiverres.

però quando è possibile preferiscono anche loro fare una mini laparotomia

e non inserire alla cieca un trocar nell'addome

viene indotto lo pleumo peritoneo e vengono posizionati gli altri trocar sotto visione

qui abbiamo i tempi operatori dell'emicolettomia destra

li ho riveduti anche per l'emicolettomia sinistra

anche qui ho un video identico sulla resezione anteriore del retto

D'altronde ci hanno dato un argomento uguale, se possiamo ripeterlo per certi versi, l'identificazione del tratto di intestino da resecare viene fatta come prima cosa, l'esplorazione della cavità addominale per escludere la presenza di lesioni ripetitive o di versamento ascitico, lo scollamento peritocolico di destra, l'isolamento e scollamento dell'ultima ansia leale fino a visualizzare il duodeno,

l'abbassamento dell'angolo colico alla flessura epatica, la legatura e sezione dei vasi, l'arteria ileocolica e l'arteria di destra dal meso con clip o sudoratrice meccanica con carica vascolare, anche noi utilizziamo le stesse cose, l'arteria la facciamo sempre con la carica vascolare e la vena con le clip.

Viene sezionato il gosso intestino a livello del colon trasverso, la sezione dell'ilio all'ultima ansa e viene fatta un'anastromosi iliocolica o intracorporea o estracorporea.

L'anastromosi intracorporea viene fatta con suturatrice lineare introducendo la suturatrice nelle due anze e chiudendo la breccia con un'altra carica, quella laterolaterale manuale viene fatta una mini laparotomia in paralettale e viene eseguita fuori l'anastromosi e poi ributtato dentro l'intestino.

Ho visto che da voi non si fa, i nostri chirurghi richiudono tutti i mesi e richiudono il peritoneo posteriore sempre come nella chirurgia open perché lo facevano in open e comunque se era corretto lì ci è sembrato giusto farlo anche con la nuova tecnica.

Verrà fatto il controllo dei mostasi e il lavaggio della cavità addominale e la chiusura tramite dei trocar.

Noi la dimicolettomia destra non mettiamo nel catetere venoso centrale, mettiamo soltanto due vie venose e nel sondino nasogastrico.

I pazienti l'intervento dura circa due ore e mezza, tre e quindi il catetere vescicale si evita. Poi come ho detto prima mangiano tutti in prima giornata quindi il sondino nasocastrico non si mette e speriamo che badano tutti bene.

Qui abbiamo l'emicolettomia sinistra, sovrapponibile alla resezione anteriore del retto anche la posizione, un'altra cosa noi non mettiamo i cosciali reclinabili soltanto negli interventi di Miles, negli interventi di emicolettomia sinistra e destra il letto ha le gambe divaricabili, divarichiamo così perché tanto serve soltanto per introdurre la sudoratrice per l'anastomosi.

questa è la posizione, vedete il braccio aperto è quell'altro

il chirurgo si trova alla destra ovviamente

il suo assistente, il cameraman praticamente a sinistra

la strumentista, nurse, scritto in inglese

e l'assistente di fronte

i tavoli sono ovviamente dalla parte opposta

perché il chirurgo ce l'abbiamo da quella parte

i supporti sono identici tranne quello laterale

perché la rotazione verrà fatta dall'altra parte. Le rotazioni del Trendelenburg per chi non ha esperienza di sala operatoria

vengono utilizzate dai chirurghi in lavaroscopia come le mani, noi in chirurgia open prendiamo tutta la matassa intestinale dentro una garza

e la spostiamo, qui le mani non si possono introdurre e con le posizioni del letto riusciamo a spostare l'intestino nella zona lontana

da dove dobbiamo fare l'intervento. Questa è la posizione nell'emicolettomia sinistra, ecco il posizionamento di drogar, sono vari punti in cui può essere emesso a secondo della neoplasia, vedete anche nella resezione anteriore del retto sono semplicemente spostati un po' più su come angolo.

Quali sono i tempi operatori qui? Lo scollamento paretocolico di sinistra e la mobilizzazione della flessura splenica.

Qui è importante questo passaggio perché noi quel colon ce lo dobbiamo portare fino giù al retto e lo dobbiamo anastomizzare.

La disinserzione del mesocolon trasverso dal pancreas che è una fase difficoltosa che nella curva d'apprendimento di chirurghi è la parte più difficile.

L'isolamento e legatura e sezione dell'arteria e della vena mesenterica rispettivamente all'origine e la confluenza come dicevo prima per portare via tutti i linfonodi, l'incisione del peritoneo pelvico e la mobilizzazione del retto superiore in blocco con il suo mesoretto, la sezione distale a livello del retto medio superiore con una sudoratrice endoscopica a tre file di punti verde sul retto come dicevamo prima.

Se è un pochino più alta e sta nella parte di sigma possiamo utilizzare tranquillamente quella blu. L'incisione poi viene fatta un'incisione sovrapubblica secondo Fannestil, viene posizionato un vidrip per proteggere la parete ed evitare contaminazione neoplastica o comunque da intestino perché comunque abbiamo già sezionato l'intestino.

Viene posizionata la testina della suturatrice circolare 29 laparoscopica dopo confozionamento di borsa di tabacco con un rastrello e un agoretto.

Viene asportato il tratto resegato in blocco col sommeso, l'infonotila coregionali, l'inserimento del colon nell'addome e la chiusura della parete.

Successivamente si rifà lo pneumoperitoneo, si introduce la suturatrice che vedete che è una 29 circolare endoscopica

che ha come caratteristica il fatto di essere più lunga e quindi di riuscire a raggiungere il tratto da anastomizzare dall'ano anche quando la lesione è molto alta e soprattutto ha il vantaggio in caso di interventi in cui c'è l'anastomosi termodeterminale e il moncone aperto di mantenere l'opera peritoneo perché è gommata.

L'anastomosi sarà a termine laterale intracorporea, verrà chiuso il peritoneo posteriore, lavaggio della cavità addominale e l'emostasi.

Qui posizioniamo un drenaggio, nel colon destro non viene posizionato neanche il drenaggio, viene fatta un'eventuale iliostomia di protezione nei pazienti in cui il tratto è infiammato o quando la nastomosi è molto bassa e andare a risolvere problemi nello scavo pelvico stretto quando è molto bassa è un po' difficile.

Quindi in quei casi se non è possibile rinforzare la sutura si fa un'elostomia di protezione.

Chiusura dei tramiti. Questo è un video che è stato fatto dal professor Alfieri nella divisione di chirurgia digestiva del professor Doglietto e abbiamo rimontato facendo delle piccole noticine vicino alle strutture più importanti.

Ecco il posizionamento dei trocar, per far sì che quando ci troviamo di fronte a un intervento in laparoscopia riusciamo a capire bene quello che capita senza stare lì a fare, vedete qui c'è la orta, è stato già sollevato tutto l'intestino e visualizzato il peritoneo posteriore.

L'arteria mesenterica inferiore che nasce dalla orta, si vede che decorre per un tratto proprio parallelo alla orta e poi si distacca.

Il traiz, l'angolo di traiz, da sotto c'è la vena mesenterica inferiore, sono due punti di reperi importanti.

La prima cosa che viene fatta è che viene liberato tutto il tessuto, i piani avascolari vicino all'arteria mesenterica inferiore, la vena mesenterica inferiore che viene legata con due clip,

4 clip, in genere sono 3, per la parte che va via ne è sufficiente uno, che poi viene tagliata con il disettore altrosuoni. Viene continuato lo scollamento per disinserire il mesocolon che è quello che c'è in mano, vedete la spugnetta di Merocel che è quell'assorbente che dicevo che utilizziamo al posto della garza, anche se è l'obiettivo.

Qui la fascia di Gerote e la fascia di Told che sono due piano vascolare per far sì che non ci sia sangue nel campo operatorio. L'arteria mesenterica inferiore, la preparazione dell'arteria mesenterica, il tunnel sotto l'arteria che verrà sezionata con una suturatrice vascolare a tre file, anche questa.

Si prepara il tunnel sotto l'arteria, l'uretere, è sempre importante averlo sotto visione perché è uno degli errori più frequenti nei chirurghi inesperti, la sezione dell'uretere.

Ecco la sezione dell'arteria mesenterica inferiore con una carica vascolare, 2,5 mm la grandezza del punto. La spugnetta di Merocel, vedete, si è riempita di sangue, però ancora assorbe, poi sopra ci si può aspirare tranquillamente e farla ritornare come prima.

Continua la preparazione e lo scollamento della doccia perietocolica col mesocolon trasverso e il pancreas e quindi la disinserzione del mesocolon.

Questa parte qui serve a mobilizzare il colon di sinistra per portarlo giù ed eseguire l'anastomosi corretto,

altrimenti non ci arriverebbe perché abbiamo tutti i sistemi di ancoraggio del colon,

se no nella posizione retta ci cadrebbero tutti giù nello scavo pelvico.

Quella è la retrocavità dell'epiplon che si è evidenziata con l'apertura appunto del foglietto posteriore, lo stomaco, nella retrocavità.

Continua lo scollamento, vedete il colo in mano al chirurgo, si distacca, vedete l'ultrasition viene utilizzato soltanto con la branca attiva come un elettrobisturi, semplicemente poggiandolo sulla parete.

In questo intervento la marcatura fatta dagli endoscopisti era venuta non benissimo per cui il chirurgo ad un certo punto vedrete che introduce uno strumento un po' imbevuto di china e la segna lui perché lui la riesce a identificare perché è piccolina, non ha preso bene la sierosa dell'intestino e quindi sul video non si vedeva bene, quindi l'abbiamo segnata.

Continua la preparazione del... più o meno quanto dura l'intervento da voi di resezione anteriore del retto? Quello destro un po' di meno ovviamente, quello sinistro diciamo.

Quello destro un po' di meno perché generalmente si fanno anche le anastomosi endo-addominali ma preferiscono comunque fare quelle laterali.

per il colon destro anche da noi

preferiscono farle fuori

all'esterno

noi facciamo

a differenza tua

tutto lo scolamento

e la miles

infatti

quella va bene

dipende anche da quanti casi

vedete la

la prova pneumatica

invece

la prova con lo schizzettone

noi la facciamo pneumatica

si riempie all'interno la cavità

dopo che si è ripristinato il pneumoperitoneo

la cavità fisiologica

e solo aria

no, invece è più il contrario

chiudiamo l'intestino e viene introdotta dall'ano

sì, però non introduciamo

o l'udimetilene o comunque il colorante

no, l'aria, vedete le bolle

c'è due possibilità

o quella in cui si vedono le bolle

o quella in cui vediamo l'uscita del liquido colorato

Ok, adesso viene sezionato l'ultima preparazione, è molto bella la parte in cui adesso apre il taglio di fannesti, ecco la sezione dell'intestino.

Una cosa che ci tengo anche per fare i complimenti al professor Alfieri di cui ho una grandissima stima, non c'è una goccia di sangue nei suoi interventi mai, nonostante è anche abbastanza veloce, conosce perfettamente i piani avascolari, se vedete non c'è sangue mai durante l'intervento.

Questa è l'incisione di Fannestil, vedete 5 cm sovra pubblica.

Noi Fannestil fanno sempre la parotomia in fossa iliaca destra.

Sono scuole, ecco il posizionamento del rastrello con gli aghiretti,

l'asportazione del tratto

dalle segale, l'introduzione

dell'attestina

l'introduzione all'interno dell'addome

ecco la sutura che abbiamo lasciato prima

viene lateralmente

come la tecnica di

Nye Griffin dice

viene posizionato, fatto uscire

lateralmente lo speroncino

un'altra domanda che mi era venuta

prima in mente, qual è la carica che non

entra? Non entrano le cariche

che di Covidian e Trocar Johnson

solo questo capita perché la carica

verde entra nel Trocar Johnson benissimo

noi utilizziamo i Trocar

della Eticon

visto che tu usi la Ecelon però

anche no, la Ecelon ce l'abbiamo

da 7-8 mesi

in conto deposito

non ce l'avevamo prima ma anche

quell'altra verde, l'endogia

noi utilizziamo l'Applied

e la Johnson & Johnson

non il Johnson & Brown

l'endogia è quella della Johnson

entra nel trocar

della Johnson

e non entra in quello

della Covidian, l'hanno fatto apposta

è una cosa di case giustamente

perché uno deve utilizzare tutto quello che

dipende come comunque hai detto anche tu

se avete due cose diverse

queste sono le uniche cose

da sapere

ecco una domanda invece che volevo fare a te

le spugnettine di Merocel

non hanno il filo di bario

no ma

Sì, non hanno il filo di bario, però non è possibile non ritrovarle nella pancia, diventa grande così, si schiaccia e si rigonfia e poi noi la togliamo nella fase, fra poco penso che si vedrà, prima della chiusura del peritoneo postepelvico, prima della chiusura altrimenti può rimanere sotto.

Ecco qua la chiusura, posizionamento del drenaggio.

Io volevo soltanto dire che non a caso sono state messe due relazioni che sembrano uguali, ma a noi interessava perché la chirurgia laparoscopica è ovvio ha dei punti fermi che sono uguali in tutte le sale dove viene fatta,

ma volevamo che le esperienze di una sala potessero essere condivise con un'altra esperienza che magari come vedete fa cose simili ma con una modalità, utilizzando presighi diversi

Proprio perché lo scopo, l'obiettivo primario dei nostri incontri e congressi è che io devo poter tornare e perché no migliorare il mio modo di essere infermiera in una sala operatoria dove si fa la laparoscopia del colon.

Secondo me un altro obiettivo che bisognerebbe raggiungere sarebbe quello di fare degli studi anche nostri multicentrici, siamo di tanti centri differenti con realtà diverse, con situazioni molto diverse anche con disponibilità economiche diverse

E si potrebbe portare a confronto, non so, argomenti sono tanti, se ne possono scegliere tra tutti quelli che conosciamo e fare un lavoro tra più centri, per me quello ha un valore importante, oltre al confronto così che è tra noi, perché poi fare un lavoro multicentrico significa pubblicarlo e farlo conoscere ad altre realtà che magari non hanno la possibilità di essere qui oggi.

Posso dire una cosa?

C'è comunque da dire che siamo tutti d'accordo sul fatto di essere, indipendentemente dalla specificità del ruolo, ci deve essere comunque collaborazione da parte di tutti, di tutta l'ecchipsia chirurgica.

assistere a un intervento in cui c'è una strumentista

inesperta nella paroscopia

e vedere il chirurgo in che condizioni opera

che è stato d'animo

che quanti rallentamenti e ci si ferma

non c'è il materiale in sala

e viceversa

la persona che è in difficoltà

poveraccia

quando è inesperto il chirurgo

certamente

è da morire lì

scusa Patrizia, vi invito a parlare sempre con il microfono

perché altrimenti noi qui ci sentiamo e riusciamo a capirci

ma in plenaria non riescono a sentirci e quindi si perdono pezzi di comunicazione

sarebbe interessante anche

sicuramente comunque le equip dedicate danno risultati migliori

posso farvi una domanda che non ho visto ben esplicato

né in una né nell'altra relazione

come posizionate il paziente

Avete sorpassato un pochettino questa cosa che invece per gli infermieri di sala operataria è importantissima. Ho visto dove avete messo i device di sostegno, ma vorrei sapere da voi che cose usate come device, che problemi avete avuto, perché ovviamente ieri si è parlato di là.

I pazienti vengono messi con 35% di Trendelenburg e 25% sul fianco, quindi sia in un lato sia per il destro che per il sinistro, per il colon destro che per il colon sinistro, quindi spesso si possono avere delle grosse lesioni.

Vorrei sapere come avete sorpassato questa problematica.

Il paziente ovviamente è posizionato su un...

Sì, però dopo ti spiego il problema.

No, io ho capito qual è invece la domanda, è più specifica.

Il paziente è supino su un letto che già ha comunque tutta una struttura molto morbida, antidecubito.

Avevamo prima, appena aperta la piastra operatoria, tutti quei device che ha la collega in gel

che sono durati due mesi, tutti bucati, rotti eccetera e quindi non li abbiamo più riacquistati.

Abbiamo i supporti laterali per le spalle, i sostegni e che poi proteggiamo o col cotone di Germania o con il cotone.

L'importante non è tanto il tipo di supporto ma dove si mette perché le lesioni che abbiamo avuto sono quelle del plesso brachiale

per un posizionamento errato anziché sulla parte ossea, sulla parte qui dove passano tutti i nervi, oppure pazienti che hanno avuto problemi sui cosciali, i cosciali reclinabili noi tendiamo ad usarli il minimo, il meno possibile perché hanno una parte della gamba che non è supportata, è in sospensione.

posso dirti una cosa

sai perché ti faccio questa domanda

perché ieri

dal Gemelli proprio

da una sala della ginecologia

è stato fatto vedere

dalle vostre colleghe

i sistemi di posizionamento

perché anche nell'isterectomia ci sono

questi trendi spintissimi

una sala meravigliosa

devo dire la verità

presentata dalle vostre colleghe

in modo eccellente

e dove ci sono dei sistemi di sostegno che abbiamo anche noi, sui letti di Machè abbiamo questi, come si dice, questi specifichi.

E quelli sono, perché io poi ho fatto l'intervento successivo in diretta lì, in quella sala.

Hanno questi materassini che vengono gonfiati ad aria, che vengono gonfiati e si rigidiscono, eccetera.

E sono l'ultima novità in assoluto, che secondo me sono importantissimi per voi.

Ce ne abbiamo pochissimi e purtroppo sono tutte cose super costose.

Purtroppo è una bella cosa che si sappia che ci sono queste cose, è molto importante.

Guardi ce ne sono tantissimi i modelli, non è che ci sono quelli ad aria, ci sono quelli a gel, ci sono quelli che sembrano di polistirolo ma in realtà attutiscono poi la pressione.

Purtroppo primo si danneggiano molto frequentemente, secondo costano moltissimo e quindi in questo periodo di magra per tutti.

Ha fatto bene a fare questa domanda, grazie.

Volevo solo specificare che noi i gambali invece per il posizionamento usiamo quelli ginecologici perché danno la possibilità di cambiare la posizione.

Anche noi usiamo quelli ginecologici, però la parte della coscia della gamba è libera e noi abbiamo avuto un caso soltanto di uno stupor del nervo femorale di un paziente che per un mese e mezzo non caricava sulla gamba lesionata, quindi un caso con quelli, per questo li usiamo il meno possibile perché lì non c'è possibilità di proteggere, lì è un problema di arto libero in paziente addormentato.

Ma in effetti il posizionamento è molto...

Solo nella mais dove serve reclinare per fare l'approccio perineale, soltanto in quell'intervento lì lo mettiamo, dove è necessario solo introdurre la sudoratrice è sufficiente divaricare le gambe, il paziente è più stabile, più comodo.

Grazie a tutti.

Poi a mio avviso sono stati dati dei dati e poi concludo e passo la parola alla collega successiva sull'incidenza della laparoscopia verso le laparotomie.

Al San Gerardo come dato è stato appunto detto a noi l'1% dei nostri interventi vengono trasformati in VLS, vengono trasformati in laparotomie.

mie. Patrizia faceva notare questo studio multicentrico della Sice dove in realtà è

emerso un dato di gran lunga superiore dove parlava su 185 ospedali monitorati, il dato

che è venuto fuori era l'11% di conversioni da VLS in open. Ecco anche questi sarebbero

dei dati utili da avere in modo da poterci rendere conto e soprattutto l'utente riesce a rendersi conto dove potersi orientare eventualmente nel caso venga proposto lui un intervento di un certo tipo piuttosto che di un certo spessore.