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22° CAD anno 2011 E. JOVINE (Bologna) Resezione anteriore del retto + lobectomia sinistra
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Sì, chi parla?
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Nessuno
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Chi sei?
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No, nessuno
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Nessuno?
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Qualche volta ti ho conosciuto
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Ulisse?
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No, no, Ruotolo mi chiamo
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Ci siamo visti qualche volta
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Sono quello vecchio, curioso
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Che ti stima
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Grazie, troppo buono
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Non ti ricordi?
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Ci siamo visti qualche volta
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Ruotolo?
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Sì
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Il più grande anatomista d'Italia, non me lo ricordo io
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Figurati
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No, invece io
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Ci dici che cosa fai adesso?
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Allora, noi siamo programmati per due resezioni epatiche se volete.
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Questo paziente è un paziente di 46 anni che ha, in seguito alla rettologia, non ha
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alte comorbidità, in seguito alla rettologia ha fatto nel dicembre del 2010 una coloscopia,
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la biopsia, un attack, l'ecoendolo, risonanza pelvi che ha dimostrato un tumore del retto
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extraperitoneale a 10 cm al margine anale, con una metastasi epatica sincrona, un T3N1,
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con una metastasi epatica sincrona al segmento 2 di circa 3 cm.
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Questo paziente è stato avviato, dato la giovane età e la presenza di un tumore, che
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poi vi farò vedere qui dal vivo, è piuttosto avanzato, dato il fatto che la metastasi epatica
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era molto piccolina, alla radiochemioterapia preoperatoria, una neodiuvante.
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Dopodiché ha fatto la radiochemio
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Vai avanti
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E magari ecco vi facciamo vedere
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Un attimo le lastre
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Vi inquadriamo le lastre
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Della TAC
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Prima e dopo la chemio
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E poi vi farò vedere l'ecografia interoperatoria
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Come invece
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Stadia meglio della radio
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Della TAC
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Il paziente
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Post chemioterapia
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Si vede? Vedete la TAC per caso?
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Si vediamo
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Quella di sinistra dovrebbe essere la lesione pre-chemioterapia, che è guidata da una freccia. Quella di destra è la lesione post-chemioterapia, che è indicata dalla freccia.
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ridotta
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all'attack sembrerebbe ridotta di volume
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ma voi sapete che l'attack sottostadia
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per la presenza di steatosi epatica
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post chemio
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la grazia e la lesione
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allora questo ragazzo ha finito questa terapia
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e l'abbiamo avviata, adesso vi riporto sul campo
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l'abbiamo avviata all'intervento chirurgico
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l'intervento chirurgico che ha
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dimostrato, adesso vi faccio
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vedere, non so se adesso arriva
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la telecamera, un secondo solo
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sta inquadrando
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i miei occhiali
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il tuo braccio
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tanto vi saluto, salve a tutti
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e vedete
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il tumore del retto è questo
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ho già aperto l'applica
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il tumore del retto è questo qui
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l'applica peritoneale è questa
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la riflessione
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qui ho fatto una
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sto facendo una total mesorectal
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vedete questo è il sacro
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lo spazio rettale
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lo spazio rettale
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e qui si possono vedere
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qui in basso le vescichette seminali la vedete questa qui adesso ve la faccio vedere questa qui
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la vediamo questa qui che adesso ricarico perfetto quindi siamo sul retto sotto peritoneale quello
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che c'è al meso retto adesso se voi mi date dieci minuti possiamo farlo in diretta io stacco il
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retto poi abbandoniamo non facciamo l'anastomosi giriamo sul fegato e facciamo l'allobetomia
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a sinistra stapler
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perché vi farò vedere che la realtà dell'ecografia
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è diversa dall'attacco
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se mi date 10 minuti giusto per finire questa cosa
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la stacchiamo ma non facciamo l'anastomosi
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come facciamo di solito
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per evitare di contaminare
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sporcarci più di tanto
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ok?
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ruotano sei problemi
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quante dottoresse ti aiutano?
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quante dottoresse?
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in genere sempre io vedo
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sì perché il mio è un gineceo
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non è un reparto di chirurgia
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oggi purtroppo ho due maschi
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perché tutte le dottoresse
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sono lì con voi a Roma
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e qui sono in aula
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che fanno il tifo
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comunque adesso stai facendo la tua termesoretta
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questa è l'altra vescichetta?
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si
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passi davanti alla denomia
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o passi dietro come tuo programma
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in genere
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di solito dietro
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adesso
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mi sto allargando un po' perché ci sei
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c'è un pacchetto rinfonodale
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che si vede qua
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si vedeva anche all'attacca
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carichemi la bicicletta se puoi
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tu che sei abituato a cristiano
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non sentirai
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mi dispiace
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la partecipazione emotiva
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che lui trasmette
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nel chiedere agli aiuti
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la loro collaborazione
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diciamo così
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questa qui purtroppo
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è un tessuto neoplastico
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che ha subito
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ne ha due avanti quindi adesso lo stacchiamo diamo una staplerata con una contour dopodiché
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passiamo sul fegato che lì è più interessante perché molti di voi questa chirurgia la fanno
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meglio di me quindi anche quella del fegato ma questa ancora di più non è vero carichi
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chi mi la desicchetta? Si sa che sei bravo, a voglia. Allora, guarda, siamo quasi arrivati,
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in realtà il tumore, vedi, è a cavallo della plica, il tumore purtroppo è molto grosso,
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vedi, è tutta questa pacca, arriva fino a qui, arriviamo circa 4 cm sotto, la problematica
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è che ci sono dei linfonodi che si estendono nel mesoretto un po' più in basso dell'altezza
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del tumore
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quindi dovrai scendere un po' più di quello che
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ti aspettavi per fare
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perché la lesione
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sembrerebbe al passaggio della plica peritoneale
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però come dici te
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esige una total mesoretta
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perché c'è un impegno
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la lesione comincia sopra
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la plica ma in realtà
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scende giù
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è tumore qua sotto
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e questa è la plica esattamente
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ma purtroppo di dietro come spesso succede
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c'è un'infiltrazione del mesoretto piuttosto importante quindi per poterla levare chiaramente
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devo scendere più in basso perché altrimenti verso il piano degli elevatori per avere una
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mesoretta di scissione se vi siete annoiati passo sul fegato lo faccio dopo il programma prevede
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in questa sala una lobettomia sinistra con stapler e nell'altra sala abbiamo una resezione
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nel settimo segmento che vi faremo vedere a seguire.
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Ciuccia per favore.
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Io questo piano lo faccio sempre con l'ultracision, è molto comodo in realtà.
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Scende il tumore ancora qua dietro, che misere.
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Qua, qua.
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È un ragazzo molto giovane, cerchiamo di dargli il massimo delle chance che ha.
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Zanini se copre con la mano, dimmelo eh.
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Eh?
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Dammi la pinza.
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Colone, mi stai facendo?
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Mi ha?
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Mi ha?
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in contemporanea fegate colon
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in un colpo solo
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indipendentemente
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dalla altezza
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del tumore nel retto e anche
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dalla grandezza della resezione
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epatica che dobbiamo fare
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adesso stai facendo la dissezione mesorettale
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laterale e ti tieni qui distante
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la rette pelvi per cercare di salvare
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più che puoi
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il passaggio
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e lì ci può essere moridaria meglio
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qui c'è un po' di tessuto
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che tu mi insegni potrebbe non essere
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necessariamente neoplastico perché
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ha fatto la radio
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però non so se vedi quella cosa bianca
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che si vede qui
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questo è già il coccige
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dove il sacro
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diventa coccige
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siamo veramente bassi
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di dietro perché c'è questo tessuto brutto
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che è sceso giù nel mesoretto
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spero che sia solo dovuta alla radio
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e non al tumore
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vedi qua siamo sul laterale destro
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la testa
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si è aspirato bene
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mi aiutano due colleghi
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anzi veramente sono in qua
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c'è il dottor Masetti all'aiuto
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il dottor Giunta, Zanini e Lombardi
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tutti in sala concentrati
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a rompere la testa
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ecco vedi? si vede?
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in questo momento no
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perché c'è la visione delle mani
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due adesso vediamo adesso siamo sulla dissezione mesolettare laterale e destra come detto e quindi
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stai dissecando lì possiamo trovare l'emoridaria media come ospite
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una strisciata piccola penso però secondo me qui ci siamo quasi e qui siamo circa
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circa 4 cm sotto il tumore che finisce esattamente qui dove c'è il pollice, quindi noi se lo
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resechiamo qui, secondo me dovremmo essere giusti, ho staccato di dietro tutta la parte,
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possiamo anche resecarlo dopo così evitiamo di sporcare il campo in assoluto se volete
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e andare sul fegato e poi torno qui dopo quando facciamo il cambio di sala per fare l'altro
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come volete voi
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come l'audience è interessato
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come più comodo per voi
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anzi per il paziente
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come fai sempre
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io non faccio mai l'anastomosi
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prima di aver fatto la resezione
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però
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prima di aver fatto la resezione epatica
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però qui
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chi è?
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scusa io vi ne posso parlare?
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sono Ermanno Ancona
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volevo chiederti
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questo tempo
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anche se poi devi aprire l'addome
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non potevi farlo in laparoscopia
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forse non vedevi meglio
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no, in realtà non c'era bisogno di aprire l'addome
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perché il lobo sinistro noi lo facciamo di routine in video
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il problema
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in questo caso specifico è
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questo era un tumore veramente molto grosso
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vedi?
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a cavallo della plica
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con dei linfonodi che sapevamo già
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l'attacco aumentato di volume
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con la radioterapia
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a cui associamo la restrizione epatica
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Se fosse stato del sì, ma l'avrei fatto sicuramente in video. Sul retto non c'è in realtà, come tu mi insegni, una sicura condivisione che la laparoscopia, anche se la facciamo tutti noi, la laparoscopia del retto, abbia le stesse, identici risultati, nonostante qualcuno dica. Non è condiviso da tutti.
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allora data la grandezza del tumore ho pensato che fosse un po' più semplice in questo caso specifico fare l'approccio
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perché non l'ho fatto per il fegato perché il fegato del lobo sinistro lo facciamo sempre in video noi
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non facciamo l'epatetomia maggiori in video a meno che non siano stapler
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perché insomma l'epatetomia maggiore è già più impegnativa però insomma con la tecnica stapler ci può stare
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Qui puoi scegliere, non mi dai la contura o la secchiamo dopo? No, la secchiamo dopo, la lasciamo così. Ok, andiamo sul fegato che è più interessante. Ci cambiamo i guanti giusto per scrupolo? Comunque la domanda è più che lecita e corretta, Ancone.
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Ti ringrazio.
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No, no, è una problematica, ci siamo posti in realtà, non è che non ce la siamo posti, ma nel caso specifico abbiamo preferito stare un po'...
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Allora, giriamo il malato verso di me e lo portiamo un po' a testa in su.
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Adesso vi faccio vedere all'eco, possiamo collegare il cavo dell'eco, ci siamo cambiati i guanti, mettiamo una pezza pulita qui.
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Allora, girate un po' verso di me per favore.
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abbiamo fatto un taglio mediano
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essendo un lobo sinistro non abbiamo fatto il sottocostale
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che facciamo di routine
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ok?
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si grazie, no mettilo un po' in l'antia
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testa in su
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siamo inquadrati?
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si
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allora vi faccio vedere
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la metastasi sembrerebbe questa cosa superficiale
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abbastanza semplice
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se vi ricordate la tac
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in realtà quando facciamo l'eco
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l'eco
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L'eco, adesso ve la faccio vedere perché abbiamo un problema, comunque ve la faccio vedere intanto macroscopicamente, questa è la lesione, la luce non c'è, comunque vediamo bene, questa è la lesione,
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Sembrerebbe una lesione che si possa asportare
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Con una
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Forse una resezione segmentaria
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In realtà
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C'è un tessuto, adesso vi faccio vedere l'eco
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In questa sede, quindi nel terzo
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In stretta prossimità
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Del recesso di Rex
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E adesso vi faccio vedere l'ecografia
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Appena arriva, intanto isoliamo il fegato
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Così ci facciamo un po' più di cosi
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Una franella?
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Dammi per favore, visto di lungo
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Si vede?
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Si, vediamo
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perché io non vedo niente
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mi raccontate voi cosa devo fare
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allora guarda, tiro il fegato a te
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abbassalo e cerca il triangolare sinistro
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attenta la vena frenica inferiore
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scherzo, però un po' più di luce sarebbe più bello
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un po' più di luce
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adesso vediamo meglio
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adesso vedo anch'io, incredibile
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quindi hai fatto saltare il triangolare sinistro
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avevi già sezionato il sospensore?
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sì, il triangolare
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il sospensore l'ho fatto perché volevo farlo prima
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ecco
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Ecco, questo è il triangolo di esposizione delle sovraepatiche e adesso finisce di immobilizzarlo.
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Questa è la sovraepatica già, vedete?
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Sì.
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La sinistra?
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Sì.
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Questa qui che si vede?
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Sì.
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La forbice che la facciamo vedere un po' meglio?
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La vediamo.
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Bipo, una pezzettina, va bene anche quella.
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Questa è la sovraepatica sinistra.
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Ok, adesso quando è attaccato all'ecografo vi facciamo vedere.
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Spira per favore.
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la vedi?
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si, vediamo
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un po' coperta dalla tua mano ma l'abbiamo vista bene
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che la stai preparando per via
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extra parenchimale
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si, si
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qui c'è l'aranzio
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adesso lui ribalta e ci fa vedere l'inserzione
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del piccolo mento sul solco di aranzio
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ci potrebbe essere una irtle
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lì in mezzo
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non c'è un'epatica sinistra
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una irtle, ci sono i rametti nervosi
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e lui adesso
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apre il piccolo mento
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per la parte secondenza
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si vedrà il caudato e buonanotte
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dammelo
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dammi l'elettrico lo stesso
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quello che vuoi tu
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incisione del piccolo mento
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vuole attaccato
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c'è la mia testa in mezzo?
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no adesso no, adesso vediamo bene
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stai staccando lo mento dall'aranzio
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adesso un po' di testa
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un po' di testa
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eccolo
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dammi una forbice
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quando è pronto l'ecografo
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allora adesso vi faccio vedere
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questa qui vedete
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nella sua repatica vista da sotto
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questo è il lobo caudato
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che si vede bene
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stacchiamo questo elettrico
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questo per non strappare
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ok dammi l'ecografo
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allora
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voi vedete l'ecografia?
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no vediamo soltanto
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il tuo movimento della mano
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ma non c'è la cartuccia
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adesso vi arrivo che vi faccio collegare
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adesso la vediamo
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vediamo proprio i vasi
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questo è il recesso di Rex
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troppo portale di sinistra
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lo vediamo
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recesso di Rex
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come si stesse il legamento rotondo
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la lesione è nel segmento 3
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però vedete che non è tanto piccola
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come sembra
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non so se riuscite
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all'attacca
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ma c'è una zona
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una zona
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quella che vi facevo vedere prima
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che andava verso il quarto segmento
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a cavallo
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rimane ancora nel lobo
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esattamente
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una lesione, vedete
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che non sembra un edema per i
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per i portali
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per i tumorali
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si ha la sensazione che abbia le stesse caratteristiche
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come potete vedere della metastasi stessa
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questa è la motivazione
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per cui non faccio una resezione
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wedge del segmento 2
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ma gli faccio
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l'allobetomia sinistra
22:07
cioè 2 e 3
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li faccio 2 e 3
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la vena la legherai per via del strabrenchimale
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perché ti viene benissimo
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è opzionale
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la vena ce l'hai lì
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se usi la stapler
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in realtà adesso ti farò vedere
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tu mi insegni
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che la vena
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che insegni a te
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che la vena non sempre
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sbocca
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anzi raramente sbocca da sola
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qualche volta
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La tronco comune ha un tronco comune con la media, non solo, ma nel 90% di gas.
22:45
E allora tu capisci che isolarla prima, però se volete lo facciamo.
22:49
Ma tu già la vedi?
22:52
Sì, non l'ho circondata ancora, perché vederla circondarla tu...
22:55
Per te no?
22:57
Eh sì, no.
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Dammi la forbice, va?
23:02
Torniamo sul campo operatorio.
23:04
Torniamo sul campo operatorio, grazie.
23:07
Vedete come la TAC ci frega certe volte, la TAC sta diattiva?
23:11
spesso bisogna che i nostri colleghi oncologi
23:13
ce l'abbiano ben presente
23:14
quando si parla di risultati
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della chemoterapia
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bisogna che ce l'abbiamo ben presente
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che i risultati in realtà sono radiologici
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non sono spesso
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ora vedi questa qui è la sinistra
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chi è che aspira ragazzi?
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adesso è un po' sfocato
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questo proprio ci vede il triangolo di esposizione
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delle sovrepatiche dove i coronarici
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si divaricano, lo stiamo vedendo bene proprio
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fammi fare il passaggio da sotto
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forcipe
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questo è un passaggio caro l'altro problema che ci può essere la vena del caudato vedi sì questo
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è un passaggio caro ai trapiantologi hai visto si vede bene si vede si vede bene sì sì vediamo
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adesso guarda vediamo se la mano davanti c'è un po' la mano la levo ecco adesso si adesso si
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intravede la vena bene adesso no adesso te la faccio vedere da qua vediamo se siamo passati
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ti del posto giusto
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moschito ma io vedo e fa vedere quello che fa i filmati che hai fatto ai miei
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amici con grande ammirazione quindi dammi un'altra flanella che tiriamo su
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un po' meglio il fegato adesso usiamo mi date la flex con le cariche vascolari
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bianche, ok, dammi la clemmer per non tirarla, sì, allora qui abbiamo due chance, o facciamo
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un po' di dissezione, un po' di dissezione all'interno del segmento, qui dei vasi del
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segmento 3 e 2, o invece non ci interessa e andiamo con la stepper in questa sede, ecco
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Vedete, voi non potete sentire, ma infilando il dito dove il legamento rotondo è, si sente, in questa sede, adesso ci mettiamo l'ecografo così sentite, si sente una neoformazione dura, questa è solamente la punta dell'iceberg che si vede all'interno, vedete i vasi come entrano nel segmento 2 e 3?
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si quindi vediamo nel tripolare aspira michele che da su se devo farvi vedere sotto non va più
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dammi nella nera brucia pet brucia la saracino piccolo adesso leghi un vaso per il terzo vero
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hai un amico il sottotitolo Giunta che tiene così, se no, corvice, ok, adesso c'è un ponte di tessuto qui, vedi?
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Ah sì, quello che si chiama la manovra di shampoo, quella lì, cioè far saltare tra quarto e terzo, quella lì, linguetta di fegato, la manovra di shampoo, quello che fa lo shampoo.
29:34
E certo. No, sai cosa possiamo fare?
29:39
Col bistrillo elettrico.
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Sì, dai, non c'è niente da fare.
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Col bistrillo elettrico. Ecco fatto.
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adesso, cominciamo con la flex
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il vaso sinistro
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la sovraepatica sinistra
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la puoi tagliare adesso
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ma in realtà il segmento 2
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sembrerebbe libero da patologia
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quindi non ha senso
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io faccio la steppe fino a qui
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quando sono sulla vena sovraepatica sinistra
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la taglio dopo, non cambia niente
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lo puoi fare adesso con un'angolazione
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con una flex angolata
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o la fai trasparente in male
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dammi la flex
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tieni qui così piano piano testi giù perfetto no testi giù così ok andiamo dammi la bengolea
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un attimo solo ti fai un piccolo tunnel giusto per fare entrare la strutturatrice inserisci la
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strutturatrice deve andare liscia non deve esserci nessun ostacolo alla manovra noi abbiamo fatto 60
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stapler epatetomi maggiori cioè epatetomie destre e sinistre che sono in corso di pubblicazione
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speriamo che che piaccia con risultati che sono assolutamente sovrapponibili a quelli della
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chirurgia tira a quelli della chirurgia open l'epatetomia ovviamente molto più complessa
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della dell'allobetomia stapler perché c'è il problema della vibiliare eccetera eccetera però
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abbiamo un taglio mediano un po fastidiosa stapler vedete come si vede i vasi per i segmenti questo
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questo qui, sì, pensamento 3, facciamo così, passiamo di qua, facciamo il parenchima,
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il tempo medio dell'epatetomia destro-sinistra con la stapler, il tempo legato alla manovra della resezione,
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abbiamo un tempo medio di quanti minuti Zanini? Una mediana di 7 minuti con dei picchi da 3 minuti e mezzo,
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come minimo, 3-3 minuti e mezzo fino a 15 nelle cose un po' più complesse, difficili,
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perché abbiamo fatto anche tumore delle bibliari
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che sconsiglio di fare con la stapler
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ok
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vedete che il tempo adesso oggettivamente
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ho girato a sinistra della sua epatica media
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eccola qua
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vedete?
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si
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ne hai un altro o no?
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vabbè lo diamo
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questa la leviamo
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attenzione all'esofago
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quelle cose che possono crescere in mezzo fastidiosi
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è finita
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ok
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vedete che i tempi sono molto veloci
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guardate la trancia di sezione
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è assolutamente
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emostatica
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biliostatica e emostatica
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biliostatica e emostatica
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questo è il pezzo operatorio
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e quello che si sente è qua
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adesso dammi un bistro e vediamo se riusciamo a interpretarlo
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sulla trancia che è rimasta
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puoi anche vedere come è l'aspetto
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della trancia poi
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la trancia è bella, vedi, guarda
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macroscopicamente il margine è bello
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e la lesione
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devo cercare di capire se quel tessuto
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che io vedevo di non chiara
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interpretazione, però tu sai
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che non è sufficiente vederlo così
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macroscopicamente
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c'è un tessuto strano
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che non capisco
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dammi una forbicina
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per vedere un attimo i vasi
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le nato patologici ci odieranno per quello che stiamo facendo
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eh? Eh sì
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ve lo dico
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però magari convocarli in camera operatoria e dire guardami un po' queste cose
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tu, mica è sbagliato
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cioè salgono su e vedono
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macroscopicamente
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ma noi glielo mandiamo fresco adesso, noi di solito glielo mandiamo fresco e loro ci dicono se c'è qualcosa di interessante da condividere o meno
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io non metterei neanche un punto, ti dico, mi cambi i guanti, non metterei neanche un punto, lascerei una pezza
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