Pierenrico MARCHESA Metastasectomia Epatica Robotica

Pronti per iniziare il nostro primo intervento, abbiamo già iniziato, sarà una metastasectomia con tecnica robotica,

è una metastasi di un carcinoma del colon operato quasi due anni fa, una lesione metacrona e adesso il caso vi verrà presentato

da uno dei nostri giovani collaboratori, il dottore Militello, che vi illustrerà il caso del paziente

che adesso andiamo ad operare. Prego Fabio.

Buongiorno a tutti, il caso che andiamo ad analizzare oggi e che vi presento per primo riguarda un paziente

di 73 anni che ha una storia personale di ipertensione arteriosa, diabete meldito, ipercolesterolemia

ma anche una pregressa prostatectomia radicale in seguito a un adenocarcinoma.

Nel gennaio del 2024 il paziente si sottopone a un intervento di emicolectomia a destra in via laparoscopica

e dall'istologico si evincerà un adenocarcinoma low grade del colon stagliato T2N0.

Le mutazioni di K-RAS, N-RAS e B-RAF risulteranno negative così come l'instabilità microsatellitare.

Vista la stadiazione del paziente, quindi un T2N0 e la negatività per i biomarcatori, per le mutazioni, si precederà quindi con un follow up oncologico semestrale, dal quale nel novembre del 2025 si riscontrerà a livello del terzo segmento epatico una neoforazione di potenza di 27 mm.

Palermo, scusate il disturbo, Palermo. Leggia di Roma, mi sentite?

Pronto? Palermo? Sì, sì, vi sentiamo. È Gira di Roma, salve, volevo darvi il vostro moderatore. Sì. Perfetto, buon lavoro.

Grazie. Dicevo, vediamo alla TAC, è possibile apprezzare appunto la TAC nel terzo segmento,

un sospetto della lesione che verrà poi approfondita chiaramente con la risonanza magnetica

che permette di apprezzare meglio la lesione.

Per questo motivo è stato proposto, ed è quello che verrà effettuato oggi,

un intervento di metastasectomia del terzo segmento epatico per via robotica.

Perfetto, grazie. Un saluto a tutti voi.

Sono Marco Enrico Freschi e sono il moderatore che vi è stato assegnato.

Grazie per la partecipazione, vi porto già il saluto di Giorgio Palazzini.

Le immagini sono perfette, abbiamo seguito la presentazione del caso.

Pronto? Sì, accendiamo le luci. Pronto?

Pronto, mi sentite?

Sì, noi ti sentiamo, voi mi sentite?

Sì, sì, assolutamente.

Eccomi qua, sono Pico Marchese, allora buongiorno a tutti da Palermo, avete sentito la presentazione del caso, abbiamo optato per affrontare questa metastasectomia con tecnica robotica, noi come vedete dalle immagini il nostro centro è dotato del robot Da Vinci ormai da alcuni anni, se non ricordo male da poco prima che scoppiasse la pandemia.

Abbiamo avuto modo di coccolarcelo nei momenti bui della pandemia. È un strumento che adesso noi utilizziamo rutinariamente nella nostra pratica chirurgica.

È un robot che dividiamo ovviamente e multidisciplinare con le altre specialità che lavorano nel nostro blocco operatorio, la chirurgia urologica ovviamente che la fa da padrone, la ginecologia oncologica e la chirurgia toracica.

Noi abbiamo già iniziato, abbiamo già fatto il docking, come vedete siamo già dentro con gli strumenti perché abbiamo cercato di ottimizzare i tempi, visto che non abbiamo una finestra lunghissima e vorremmo cercare di farvi vedere tre interventi qui da Palermo per oggi.

Vi presento la nostra equipe, la dottoressa Raspanti, Fabiana, che sarà la nostra strumentista, il dottore Frazzetta, il mio aiuto che sarà aiuto al tavolo, la dottoressa Labrocca, l'anestesista e tutti gli altri collaboratori che adesso potete vedere.

Va bene? Pronto?

Pronto, grazie mille. Un saluto anche a tutti voi da parte di Giorgio Palazzini e mio.

Bellissime le immagini esterne, veramente una qualità invidiabile.

Tra l'altro...

Accetto quindi a voi i tempi operatori.

Con l'occasione approfitto anche per pubblicizzare il congresso della COI dell'anno prossimo del 2026 che si terrà a Palermo e la società ha voluto onorarmi della possibilità di essere il presidente assieme al dottore Mirabella di questo congresso,

Per cui ovviamente estendo l'invito a tutti i presenti, a quelli che si collegano e ci sentiranno per venire a Palermo a fine maggio, che sicuramente è non solo la location ma anche il periodo dell'anno, oltre chiaramente all'interesse scientifico, un'ottima occasione per venire qui in Sicilia.

Allora, iniziamo l'intervento. Come vi ho detto avevamo già posizionato gli strumenti all'interno. Vedete chiaramente questa è la lesione, si riconosce in maniera abbastanza chiara.

La faccia inferiore è decisamente più evidente. Partiamo facendo vedere le immagini ecografiche. Giuseppe se puoi inserire la sonda.

Questa è una sonda appositamente immaginata per l'uso robotico.

uso questa sonda

devo dire con

un certo affetto

perché

mi ricorda

un'esperienza

di 30 anni fa

quando io ero

fellow alla Cleveland Clinic

dove il

chirurgo con cui lavoravo, Jeff Milson

mi aveva coinvolto

a fare una pubblicazione

sull'uso dell'icografia intraoperatoria laparoscopica e l'unica sonda laparoscopica era appunto una sonda prodotta dalla BK che all'epoca era l'unica casa che produceva una sonda ecografica laparoscopica.

Adesso ovviamente con l'evoluzione loro sono sempre in prima linea dal versante ecografico in laparoscopia e ovviamente non potevano mancare nell'utilizzo della sonda ad uso robotico.

Vedete le immagini? Tra l'altro è un apparecchio che mi consente di poter vedere le immagini con una tecnologia picture in picture, quindi io vedo le immagini geografiche contemporaneamente all'immagine sul mio visore e contemporaneamente all'immagine endoscopica.

E quindi non ho bisogno di voltarmi, di girarmi. Vedete la lesione chiaramente riconoscibile sulla destra e potete vedere come in questo caso si vede il ramo della sovraepatica a diretto contatto con il margine della metastasi.

Se mi potete dare anche il colore dell'ecografia, risulta essere più dimostrativa, ecco, chiaramente confermata l'ipervascularizzazione della lesione.

Se possiamo dare anche un flusso Doppler, sentite, va bene, la lesione è unica, non ci sono altre lesioni nel fegato, è una lesione singola.

La metacrona che compare a più di 18 mesi dall'asportazione del tumore primitivo per cui chiaramente il caso è stato discusso in sede multidisciplinare con il nostro gruppo oncologico e chiaramente l'indicazione era quella di andare ad una resezione up front senza fare trattamenti chemioterapici preventivi.

Una lesione singola come vedete è in un segmento facilmente aggredibile per cui non avrebbe avuto motivo di fare altri tipi di trattamento, poi si valuterà successivamente anche in base all'ecografia e in base a quello che decideranno gli oncologi se sottoporre il paziente ad un eventuale trattamento chemioterapico, penso in linea di massima direi di no.

Allora possiamo ritirare la sonda.

Perfetto, grazie, si è visto molto bene, ti ringrazio anche delle immagini ecografiche.

Oltretutto io lavoro nell'internet milanese e da pochi mesi abbiamo un'ecografo proprio BK

e sto aspettando con una certa trepidazione la sonda laparoscopica

perché io lavoro in un piccolo ospedale ma con una concentrazione un po' atipica di chirurghi

di capacità ecografica

di una certa relevanza

ok

strumento

eccezionale che deve essere

alla portata di tutti

e più diffuso sicuramente

a me ha risolto sia

intraparatoriamente ma anche nella pratica

di subvulgenza e corto soccorso

no no no ma

sicuramente

sicuramente poi

diciamo

chiaramente è uno strumento imprescindibile

in tutti i centri che si occupano di chirurgia epatica, logicamente.

Noi lo chiamiamo il coltellino svizzero del chirurgo.

Così è, è così, è proprio così, hai ragione.

Allora se mi inserite la forbice, vedete questa è una piccola aderenza del pregresso intervento.

Come avete sentito, il paziente aveva subito l'emicolettomia destra con tecnica laparoscopica e quindi questo ovviamente ci agevola moltissimo adesso nell'approccio alla metastasi.

Intanto vediamo di liberarci questa piccola aderenza.

Giuseppe, puoi con una joan tirarmi un pochino indietro l'aumento?

Allora, diciamo la lesione, devo dire, è abbastanza superficiale, però per una questione preventiva metteremo un cappio ed eventualmente se avessimo necessità di dover fare un clampaggio ilare.

senti una cosa

mi puoi dare una prograsp

sul braccio quarto

per favore

certo questa è una manovra che

mette un po' al riparo

e da quella

nella fase di disizione

che pare anche male

che insomma senza

si può avere qualche

visto anche poi il rapporto

che a scolare sembra

a parte

il rapporto con la sovraepatica

che al resto ho visto che sembra abbastanza favorevole, però comunque profitti di questa fase un po' preparatoria,

diciamo anche se non c'è mai nulla, per farti una domanda che esula un pochino dal caso,

ma che si parla tanto e poi qui da Palazzini puoi immaginare quale risonanza abbia della chirurgia robotica,

ma io noto che non si parla mai di un'altra cosa invece della formazione alla chirurgia robotica.

Voi che avete delle linee guida, avete comunque un programma preciso?

Allora sì, io penso che, ormai mi definisco un vecchio laparoscopista

Nel senso che io ho iniziato il mio percorso chirurgico proprio al momento dell'esordio della laparoscopia

e devo dire che ho potuto assistere alla tremenda evoluzione della chirurgia laparoscopica

a cui sono ovviamente legato e affezionato.

Riconosco però che il futuro della chirurgia mini-invasiva sarà sempre di più robotico.

Ora è chiaro che in questi anni l'evoluzione non è stata amplissima, intanto perché essendo sempre una nuova tecnologia ci mette sempre un po' di tempo a entrare nella routine.

Non possiamo negare anche la questione dei costi di questo tipo di tecnologia, però adesso siamo giunti al momento in cui probabilmente, anche perché il mercato si sta ampliando sempre di più,

Devo dire che Da Vinci ha avuto, non possiamo negarlo, in questi anni il monopolio, però è pronta a immettere delle novità sostanziali in campo robotico.

Per cui io penso che assisteremo nei prossimi anni ad una bella competizione tra le varie aziende che si sono lanciate nella robotica.

Sicuramente per un giovane chirurgo che si approccia alla chirurgia mininvasiva, la possibilità di approcciarla direttamente con tecnica robotica

penso che sarà un po' più agevole di quanto è stato il nostro percorso in laparoscopia.

Quindi chiaramente nel mio piccolo qui cerco di poter fare formazione con i miei collaboratori che sono ovviamente desiderosi e devo dire che ho già dei collaboratori autonomi sulla chirurgia robotica e di questo non posso che essere contento, logicamente.

Sicuramente, questa è la nostra missione ormai di chirurghi datati, ecco questo posso dire, va bene, allora abbiamo già la nuova, sì, ok, perfetto, allora vediamo se riusciamo,

Giuseppe riusciamo a mettere

anzi se tu riesci

a prendere tu la colecisti

con la tua

Joan forse riesci a prendere

un po' meglio, me la sollevi

ok

sento quindi con un certo qual piacere

che condividiamo non solo la visione

ma anche un'esperienza

perché ahimè anch'io faccio parte

di quella schiera

di quelli che hanno visto

la chirurgia laparoscopica iniziare

ad evolversi e quindi anche io ho vissuto le difficoltà dei primi tempi e anche la

meraviglia dei risultati che si sono raggiunti, anche se comunque mentre da giovane guardavo

alla figura che c'era una volta, il vecchio aiuto, quello che ti risolve, quello che è

con una reverenza.

Giuseppe spostamila con le cistie di là.

mi dà un po' fastidio

a me sta storia del vecchio chirurgo

mi fastidisce

ma ovviamente

lo faccio

diciamo a scopo

caramantico

che stecchiamo

allora vediamo se riusciamo

e anzi

proprio pensando ai primi tempi della laparoscopia

Giuseppe lasciami

si diceva

ah ma se fai tutto in laparoscopia

Poi ti capi di dover convertire e non sei capace. Io penso che in realtà l'evoluzione della robotica porterà inevitabilmente, non dico alla scomparsa della conversione di necessità, però a una riduzione notevolissima, quindi anche l'esigenza di imparare tutto cambieranno sicuramente i modi di approcciare certe patologie, certe situazioni.

Trattandosi allo strumento, che sicuramente è fantastico, io sono innamorato della tecnologia, anche molto critico certe volte anche sul robot stesso, ma però si può non riconoscerne, insomma, fai delle cose che non potresti fare.

Certo. Giuseppe, lascia andare che mi ostacoli la visione qua. Dobbiamo andare un pochino più a sinistra. Trovo un po' di difficoltà. Vediamo se...

senti facciamo una cosa

prova a darmi comunque il

il foley

vediamo se riesco a farlo passare lo stesso

magari mi

mi spunta e mi viene più facile

ok

guardiamo di là

abbassa un po' il duodeno

prendi

devi prendere qua il duodeno per favore

e abbassalo

ok

eccolo

ok

ok

Ok, prendimi il catetere sotto il... ok, perfetto, ora vediamo se... allora, devi abbassarlo un po' di più giù, ok.

E allora, siamo predisposti qualora ci fosse necessità.

Va bene, allora adesso se mi puoi rimettere la forbice sul braccio 4, ora vediamo di tracciarci la nostra linea di sezione.

abbi mi monti il sealer per favore giuseppe dai tu magari un colpetto di bipolare con

avevamo visto più o meno in questa in questa sede per cui cerchiamo di arrivarci ecco vedete

Insomma, riusciamo a... ecco, qui vedete come sta comparendo un altro vasellino.

Metterei una clip qua, Giuseppe.

Giro al contrario, sì, perfetto.

Entro di lì, ok, perfetto.

Qua ci stiamo più o meno avvicinando alla zona dove probabilmente c'era quel vaso più importante.

Me lo aspetto più o meno da queste parti.

Vediamo un attimo com'è la nostra trazione.

Mi sembra di intravederlo lì.

Eccolo qua.

Allora mettiamo una prima clip qui e poi c'è un altro vaso più sotto. Lo vedi l'altro vaso lì sotto? Prima mettila qua. Bene. Non l'hai data? No, no, c'è, c'è, scusami.

ecco questo era quel vaso che noi vedevamo

aspetta un attimo

che lo prepara ancora meglio

vai Giuseppe, è tutto tuo

no, no, no, più su

no, no, così

vai più su, così

bene

ok

mettiamo un sacchetto

ok

diamo una lavatina

Questo è un emostatico di nuova generazione che ha la caratteristica di essere molto più adattabile alla superficie.

a vedere scusami mi ascolti non so se non sento più un ritorno da loro allora non so se si riesce

a vedere diciamo così con le col dettaglio robotico vedete che dal lato a contatto col

il tessuto. Questa falda ha come se fosse una superficie tipo tappeto con tante digitazioni.

Questo è un emostatico tipo mocio, ma è proprio come il mocio ha una capacità di assorbimento,

devo dire è molto significativa e come vedi con un pochino di pazienza via via si adatta poi a quella che è la superficie della nostra trancia.

E' chiaro che questo secondo me è particolarmente utile appunto magari nelle trance di sezione del fegato dove c'è sempre questa micro possibilità di micro sanguinamento a nappo e questo diciamo è un qualche cosa che per esempio adesso ci consentirà di non mettere neanche il drenaggio,

Questo anche nell'ottica di andare verso una sempre più stretta aderenza a quelli che sono i protocolli ERAS.

Adesso se tu mi bagni leggermente uno dei...

Infatti stavo giusto per farti una domanda.

Tutto questo emostatico mi sembra estremamente adatto a una superficie come quella della trancia ipatica

che in realtà è fatta di nicchiette, di spazietti e che spesso noi con le falde classiche non riusciamo a coprire.

Esatto, esattamente proprio così.

Difatti era anche un'occasione per fare vedere questo nuovo prodotto.

Quindi lo usate anche in altro.

Lo usiamo anche in altro, diciamo che è utile sicuramente anche nella prevenzione della linforrea quando facciamo le linfadenectomie spinte,

insomma comunque quando facciamo le linfadenectomie e poi si è dimostrato particolarmente efficace,

Devo dire, noi non facciamo chirurgia polmonare perché c'è la nostra chirurgia toracica. A me così, visto che io nasco a Torino in un centro di chirurgia toracica importante, ogni tanto mi capita di fare qualche cosa di atipico, magari se dobbiamo fare delle grosse resezioni multiviscerali.

e ad esempio

ti dicevo questo emostatico è molto

molto utile ad esempio

nei licaerei del polmone

perché diciamo

ha dimostrato un'elasticità

importante ecco insomma quindi

come dire

sono diciamo

abbastanza contento di fare un po' di

di propaganda

per questo

ma direi che qui

guarda dalle immagini

mi convinci, anzi ti ringrazio

io sono già in contatto diretto con la mia farmacia

a cui sto rivolgendo una cortese

richiesta

con l'esperienza ho scoperto

che con Riccardo certe volte si porta a casa

qualcosa

allora prenditi il primo tamponcino

ok

bene, direi che

possiamo rilasciare

il nostro

e direi che possiamo incominciare a

togliere i nostri bracci

allora togliamo pure il Vessel Sealer

ok

togliamo, togliamo il 2

ora te lo faccio vedere

vuoi dare giusto un'aspiratina lì dietro

dove vedi quel pochino di sangue che è scolato

vicino al fegato di destra

avevo attivato

la modalità ECG ma in questo caso

non ci serve, va bene, io direi che

possiamo

tirare fuori il pezzetto

eh, si, sganciamo

volevo farvi vedere

commento a parte i complimenti che sono inevitabili ma devo dire che la procedura è stata vista da me

quasi non voglio mancate di rispetto ovviamente quasi facile le cose facili vedano sempre un po

po' da pensare. Cosa c'è sotto? Qual è la fregatura di tutto questo?

No, no, non c'è nessuna fregatura. Io devo dire, ammetto che il caso, diciamo, sulla

carta era un caso abbastanza semplice, però è proprio per questo che, secondo me, è

un po' come, non so, la colecistectomia. Può sembrare un intervento banale, un intervento

rutinario eccetera, ma sono sempre quegli interventi che possono presentare le insidie, cioè devi ad esempio avere la pazienza, fare l'ecografia, cercare di individuare dove tu possa immaginare ci possa essere un vaso importante perché poi tu dici va bene un morso e via, però in realtà un intervento fatto con un pochino di attenzione probabilmente poi tutto si riflette anche nel posto operatorio.

Questo è un paziente che si è ricoverato ieri e probabilmente sperando che non ci siano sorprese all'inizio della prossima settimana verosimilmente è a casa, quindi questo sicuramente è una cosa importante.

Allora vi faccio vedere, questo è il nostro, se mi dai un bisturi, intervento pulitissimo, non c'è assolutamente nulla a dire, condivido la tua stessa opinione,

appunto, siccome mi sai

che siamo un pochino della stessa età

io ricordo sempre bene

quello che mi è stato insegnato

in chirurgia l'intervento più facile

è l'apendicectomia

l'intervento più difficile è l'apendicectomia

eh sì

puoi accendere così facciamo vedere

che qui arriva

la metastasi arriva fino qua

noi abbiamo un tratto di parenchima epatico

buono, aspetta che lo asciugo meglio

sì sì, un margine assolutamente

questo era il vaso che entrava direttamente

dentro la metastasi

e quindi diciamo

siamo abbastanza contenti

dell'intervento

va bene

ti ringrazio molto

quindi non posso altro che complimentarti

con te e con tutta la tua echipe

mi è piaciuto molto

vedere

anche una

collaborazione così stretta

mi complimento veramente

con voi perché

raramente si vede, guarda che io

dal palazzino ho una certa

esperienza, ho iniziato

da due anni fa

e quindi qui

allora presentiamo

perché effettivamente quello che dici tu è importante

l'equip

l'equip

il nostro è chiaramente un lavoro di equip

bisogna sempre cercare, almeno io cerco

possibilmente

di riuscire a creare un

clima diciamo

Sereno in sala operatoria perché mi è capitato di vedere sala operatoria in cui c'è una continua tensione ma credo che questo non giovi a nessuno, sicuramente non giova al chirurgo, non giova a chi deve collaborare al chirurgo ma soprattutto non giova al paziente perché in una situazione di tensione poi è sempre foriera di possibili problematiche che noi tutti vorremmo cercare di evitare.

Quindi ancora un ringraziamento, vedete il dottore Frazzetta sta chiudendo gli accessi, Fabiana, dottoressa Raspanti, la nostra strumentista,

un neoacquisto da Como, un neoacquisto da Como che, diciamo, io sono un siciliano, diciamo, atipico perlomeno, non sono siciliano perché io sono un piemontese,

ma ormai mi sono sicilianizzato dopo tanti anni

però è un'equip

è un'equip multietnica

anche la nostra anestesista

la dottoressa Labrocca

viene dalla Puglia

quindi insomma cerchiamo di

cerchiamo di coprire

di

tutte le aree insomma

e poi ci sono

complimenti lo sospettavo

perché un certo

quella impressione della tua voce ti è scappato

un pochino qualche qualche né qualche né viene fuori e lo so qualche né viene fuori va bene io

non so se non so se adesso rimarrai tua come commentatore della nostra seduta perché di là

dovremmo essere già pronti con l'altro caso e la racchiudo istruzioni perché la nostra una vita

pericolosissima poi regia dietro la regia e quindi non abbiamo mai notizia del nostro destino

Va bene, d'accordo. Grazie a voi, grazie a voi, grazie a voi.

Piacevolissimo collegamento. Complimenti ancora a tutti.

Grazie, grazie.