MARIO MORINO laparoscopic heller miotomy and dor fundoplication

Grazie.

Va bene, vi spiego un attimo il caso.

Aspetta un secondo magari, così siamo sicuri che la gente si collega.

Aspetta un attimino che vediamo, perché adesso credo che scrivano il tipo di intervento.

Sì, sì, ho preso il tipo che ho già.

Ok, allora parti pure col caso.

Va bene, presentiamo adesso un caso di una miotomia secondo Heller

e una fungiculazio secondo d'orla paroscopica

in una paziente di 67 anni

seguita da molto tempo per una storia di reflusso gastroesofageo

che a settembre dell'anno scorso

aveva eseguito una manometria

che mostrava una normale peristalzia esofagea

e un normale tono

e un less sostanzialmente normocompetente

che poi nell'ultimo anno ha manifestato

una disfagia progressivamente ingravescente

per liquidi e per solidi

con diversi episodi di emesi e dolore toracico post-prandiale, per cui è stata poi sottoposta

degli esami di accertamento. Nella sua storia clinica vediamo un'ipertensione, un po' sovrappeso

con 32.4 di BMI, ma non una storia di chirurgia addominale. La gastroscopia è sostanzialmente

normale, anche a livello dell'esse non si è avuta nessuna difficoltà nel passaggio.

Il test del transito ci mostra un esofago dilatato nella sua porzione prossimale e un

un esofago nella sua porzione distale con una sorta di immagine come da esofago schiaccianoce

e un'ernia natale da 24x22 mm.

Alla manometria invece, ad alta risoluzione eseguita a ottobre di quest'anno,

il quadro cambia perché la peristalza esofagea diventa praticamente sincrona con onde paneesofagee,

lo sfintere esofagea inferiore diventa meno competente con un'aumentata pressione a riposo

e una minore capacità di rilascio, tale per cui si fa diagnosi di questa sindrome da esofagogastric junction outflow abstraction

con un'evoluzione verso una classificazione tipo 2, secondo la classificazione di Chicago.

Grazie.

Grazie al dottor Salzano per la presentazione.

Abbiamo selezionato questo caso perché credo sia molto interessante l'evoluzione della diagnosi attuale

e della possibilità di fare diagnosi in una fase precoce, anche se i sintomi sono importanti,

ma anche della commistione dei sintomi e delle diagnosi tra reflusso e acalasia,

che possono sembrare in teoria due cose fortemente opposte,

ma che non raramente vengono, almeno nelle fasi iniziali, scambiate l'una per l'altra.

Infatti questa malata è stata trattata come un reflusso per un certo tempo senza fare esami specifici e col seno di poi probabilmente erano sintomi da lieve stasi più che da reflusso.

Ha poi fatto una manometria in una fase iniziale che si è rivelata negativa sia per reflusso che per acalasia, invece poi col tempo, quando ha sviluppato una importante disfagia, è emersa dall'ultima manometria questa acalasia.

Tra l'altro era stata anche messa in programma in un importante centro di endoscopia per un eventuale poem che poi abbiamo discusso con l'endoscopista che ha preferito una ampia miotomia, una diagnosi che rimane così iniziale da verificare anche adesso in intraoperatorio.

Bisogna fare scendere un po' il letto, per favore, e mettere la malattia in antitrandelenburg.

Contrasta peraltro con la diagnosi l'importante sovrappeso e sicuramente rimane un caso interessante

su cui bisognerà poi vedere i risultati nei prossimi mesi,

anche se l'ultima manometria è stata fatta da una persona molto esperta

e la diagnosi sembra indiscutibile

quindi come vedete tra l'altro come vi ha mostrato il dottor Salzano

il suo transito mostra anche delle contrazioni distali

che fanno immaginare un eventuale esofago a schiaccianoci per lo meno segmentario e quindi la mia idea concordata anche appunto con l'endoscopia

sarebbe quella di fare una miotomia un po' più estesa rispetto alla classica miotomia di 8 cm che siamo soliti fare.

Si associa anche, sembrerebbe una piccola agnia iatale, adesso verifichiamola

direttamente. Mettiamo su una Joan, che è meglio della manina, e poi un'altra Joan qua.

Questa fate come prima, allora lascia la marca.

Ecco, ci mi è concesso... Io ho avuto l'opportunità di lavorare con Lorenzo Luvendino

Mi occupavo, facevo io la fisio-sciatogesofagea, noi la malometria, per cui vuole istituire un laboratorio nostro per i nostri pazienti e spesso ho notato che i pazienti con retuscio, visti solo in ambito endoscopico, poi non vengono studiati completamente, si accontenta un po' e a volte ci sono fatti, non come questo,

ma però di pazienti che hanno dei disturbi molto complessi.

Quindi credo che la manometria sia sempre fatta anche dai pazienti che hanno una malattia del flusso importante e sintomatica.

Sì, grazie per il commento. Condivido pienamente.

Anche noi con la partenza nei primi anni 90 della chirurgia del giunto gastroesofageo

abbiamo incrementato un'attività di fisiopatologia del giunto gastroesofageo

che già la scuola della chinea chirurgica faceva precedentemente.

Il mio collaboratore, il professor associato, il professor Rebecchi, se ne occupa direttamente.

È in effetti un qualcosa che un po' in tutta Italia è gestito più dai chirurghi che dai gastroenterologi

e credo sia molto importante, condivido pienamente.

Allora nella nostra strategia, avete visto, scusate, l'egnaia tale forse c'è ma è veramente minima, direi che non è quella che influisce, vedete c'è una leggera, direi che è quella che influisce sul quadro clinico.

La strategia per me dell'intervento di Akalasia è quella di esporre solamente la parte anteriore in linea di massima dell'esofago poiché tendiamo poi a realizzare una plastica a secondo d'oro.

Abbiamo anche fatto nei primi anni 2000 uno studio randomizzato che è stato pubblicato poi su Analog Surgery tra Dore e Nissen nella calasia confermando che la Dore è sufficiente e che con la Nissen c'è una leggera maggiore presenza di recidive di disfagia.

Se ti avvicini un pochettino, quindi io espongo la faccia anteriore dell'esofago, che qui è più semplice che nel caso precedente della recidiva dopo Nissen che abbiamo mostrato come secondo intervento.

questo è il diaframma

qui davanti abbiamo l'esofago

devo dire che rimane un caso un po' misterioso

perché la malatta riferisce sintomi

veramente importantissimi

però a 32 di BMI

sono sempre quelle situazioni un po' strane

comunque alla fine ai malati bisogna credere

e comunque direi che la manometria

era tipica in questa seconda fase

a differenza di quella di un anno fa, questo è un dato interessante.

Scusa, prego, non stavo dicendo, stavo riempiendo lo spazio morto, prego.

Mi sembra che questo dimostri anche come questi pazienti, anche i semplici repulsori,

non devono poi essere così, diciamo, abbandonati nella loro diagnosi. Sono pazienti che fanno parte

di un divenire, di una storia che si modifica nel tempo. Adesso io ho, per esempio, una paziente di

cui non stiamo assolutamente capendo nulla perché ha un reflusso, ma non ha un reflusso con danno

d'organo anatomico, ha una sintomatologia assolutamente funzionale, manometria assolutamente

non significativa, adesso non ho più la disposizione del laboratorio, però ha una PH metria assolutamente

normale di motilità per i soldi e francamente però sono pazienti sintomatiche per dolore

quindi ci troviamo in grado di difficoltà e credo che bisognerà avere la pazienza di

seguirla un attimo perché adesso con un po' di diete, di trucchi anche ridurre la

rapporto anche di lattosio, anche se non ha una vera intolleranza, lei soggettivamente

sta meglio e io credo che probabilmente qualcuno verrà fuori nei prossimi periodi, nei prossimi

mesi, la situazione si chiarifica.

Sì, sono d'accordo, ci sono malati in cui col passare del tempo poi i sintomi si chiarificano.

Sì, anche perché ricordo che proprio la primissima manometria, diciamo ufficiale dopo

con la fase di apprendimento e di training che feci io, non ci capì un fico secco e quindi del dubbio ci siamo porti al centro di Bonavina

ed era invece una acalasia ai primissimi stadi dove c'era ancora una motilità discreta, conservata,

fico a tiro paziente che in realtà era entrata per fare una tiroidectomia.

Sì, condivido questo commento. Io ho preparato la faccia anteriore dell'esofago, ne approfitto intanto per dire ai miei collaboratori che possono avvertire gli endoscopisti perché adesso facciamo la miotomia.

se mi dai il crochet

quindi una volta preparata la faccia anteriore

su una decina di centimetri

iniziamo la miotomia un po' sopra il cardias

per evitare la zona più difficile che poi è quella del cardias

facendo attenzione alla posizione del vago

che qui è più laterale del solito

sembra questo

perché spesso attraversa qua davanti

ma probabilmente ci attraverserà poi un po' più in basso

E quindi io uso ancora il vecchio crochet per la miotomia che mi sembra rimanere uno dei metodi più semplici associato talora in alcuni momenti alla bipolare, i vasi che si incontrano sono di solito minimi, però bisogna avere una emostasi perfetta perché dobbiamo identificare i due strati muscolari.

Questo primo è quello longitudinale, crocet, no aspetta, un batuffolo magari, una tendenza a sanguinare, bipolare.

Assolutamente condivido l'approccio proprio strumentale, anzi forse con tutta la rete di queste nuove tecnologie,

lo sviluppo di tutti i device, se ci siamo dimenticati forse delle utilità estreme,

metto il crochet

e lo uso anche per fare

la tuffa

consente delle manovre

una precisione

comincia a vedersi qualcosa lì sotto

crochet sempre

poi nel caso specifico della calasia

consente di allontanarsi dalla mucosa

e di sezionare sotto trazione

in modo da non rischiare

di bruciare posteriormente

ecco affiorano le fibre

circolari

quindi nella prima fase un po' minuziosa è l'identificazione di questo piano, però è fondamentale, ecco che tu Milo, bravissimo,

e piano piano si vede la mucosa che fa un bombè, mi dai la batuffa, mi dai la bipolare, e di solito almeno verso l'alto,

Il piano tra mucosa e circolare è un piano abbastanza netto, ecco vedete un piano abbastanza netto, dove è facile poi far saltare le fibre, ripeto vista quell'immagine degli ultimi 10-15 cm con quelle aree di contrazione cercherò di prolungare un pochino verso l'alto.

La miotomia bipolare, sanguina un po' più di altre volte, ancora il batuffolo.

La discussione attualmente è la competizione con la POE,

ma che non siano moltissimi centri di endoscopia che si sono dedicati a questa pratica bipolare.

Qui a Torino dopo una prima partenza non ci sono centri di questo genere.

La nostra endoscopia è molto dedicata all'operatività, però preferiamo fare la miotomia chirurgica.

Credo che forse anche il problema di metodiche endoscopiche di questo tipo è legato ai volumi di pazienti, che sono piuttosto limitati.

sì assolutamente

poi al problema del reflusso

che dopo la poem

ormai è chiarito che è quasi la regola

e quindi batuffo

bipolare

anche in un po' più del solito

ok vedete che piano piano sta

protrudendo

molto chiaramente

avvicinati

no sei storto scusami

l'immagine giusta è questa

ok

dammi ancora il bipolare

una cosa strana che abbiamo notato in questi tantissimi anni di esperienza

nella calazia è che non c'è una corrispondenza

tra la funzione e l'anatomia

nel senso delle dimensioni del muscolo

ho trovato calazie con muscoli sottili

con muscoli spessi

delle volte hai l'impressione che è finito lo spessore

in realtà non hai ancora fatto la miotomia

no, la bipolare, cerchiamo di prolungarla ancora abbastanza

Ecco, quando si arriva alla parte più alta può essere difficile solo con la trazione dello stomaco,

allora può essere utile portare anche la pinza dell'aiuto lungo a prendere una delle due lati muscolari,

volta l'endoscopia è arrivata velocissima per cui mi scuso con Alberto

dammi il battuffolo forse possiamo fermarci per la parte alta visto che ci

Ci riusciamo ancora un pezzettino? Vai Crochet.

Ti stai tirando?

Sì.

Ok, dammi da coagulare lassù e poi ci fanno un battusciolo.

Va bene, siamo risaliti moltissimo, credo.

Lascia andare la trazione.

Adesso dobbiamo fare i due centimetri sul Cardias.

Tieni, Crochet.

Qui le fibre cambiano direzione ed è un po' più,

c'è un meno facile il distacco dalla mucosa.

si può anche

diciamo

ma non potete mettere una bombola piena

era pienissima

la tre quarti

per saltare ancora questo

l'autore sta mettendo l'endoscopio

ci fermiamo perché siamo sgonfi

scusate abbiamo finito la bombola

ma nel frattempo possiamo partire con l'endoscopia

tieni

direi che

non avete un sondino vero?

no no toglilo

su questo intervento lo facciamo senza sandino

mi sono dimenticato di dirlo

no ma lo stomaco è sgonfio

adesso è quello che ti trovi

tieni, battuffalo

ok abbiamo avuto un attimo senza insufflazione

adesso è tornata, vedete che la miotomia è molto lunga

facciamo sempre

una endoscopia intraoperatoria

sia per verificare l'integrità

della miotomia

sia per di nuovo come nel caso precedente

identificare la linea Z

in modo da essere sicuri

non tanto verso l'alto ma verso il basso

di averla superata di un paio di centimetri

adesso vedremo probabilmente arrivare

proprio nella parte quasi trasparente

il gastroscopio

aspettiamo l'endoscopio

questa è la grande curva

quindi direi che il cardio dovrebbe essere lì

quindi dovremmo essere scesi a sufficienza

si ce l'hanno quasi sempre

giustamente mi segnala Alberto che c'è della candidosi

noi facciamo quasi sempre una gastroscopia in preoperatorio

per verificare che non ci sia una candidosi massiva

che era presente nei due o tre casi di perforazione

che abbiamo avuto post operatoria

la candidosi sicuramente

eccolo l'endoscopio che arriva

volevo pulire ma va bene

ecco l'endoscopio che arriva

rilascia pure così lui scende tranquillo

si si si

sei a metà della miotomia

ti stai avvicinando

forse lì fa una strana curva

senti un ostacolo lì o no?

no

la linea Z

è proprio qua

ok

mi tieni questo

No, no, no, sei tu, dammi un battuffolo, possiamo forse scendere un attimo, l'endoscopio adesso è posizionato sulla linea Z, perché sei molto basso, prova a venire un po' indietro, tu la vedi molto più, e allora devo scendere, aspetta, devo scendere allora, però non so se loro hanno l'immagine, forse no.

credo di sia, non immagino

ah ok

dobbiamo scendere un po' perché

vedete questa è l'utilità

della

ah sei lì, ok

spegnete un secondo la mia luce

che così vediamo meglio dove

Alberto, datemi

un batuffolo

dai

me la spegnete?

è un po'

no ma spegnere

spegnere ho detto di spegnere quindi qua accendete va bene comunque siamo scesi

Devo solo completare... Ah, ma ha spento la macchina!

No, è perché non si può far diverso, questo è solo per quello.

Bisogna andare più in meno e avere pazienza un attimo. Troppo.

Intanto le scontri lo scontri.

Intanto così non è come l'altra che metti in pausa e...

Abbiamo l'ottica?

Sì.

No, ma me lo dovevate dire che spegnevate la macchina.

No, ma hai detto ci vuole...

Non è la stessa cosa di dire spengo la macchina.

Mai avrei immaginato che spegnevate la macchina.

ok allora

un batuffolo di nuovo

ma non mettermela al 90%

la voglio bassa

tra l'altro questa si usa al 40%

dovete usarla al 40%

questa macchina qua

adesso mettila a 5%

ok

ok allora

scusate abbiamo avuto un po' di

questo qua è la linea Z

lì c'è la luce

quindi direi che l'abbiamo

superata di un paio di centimetri non c'è nessun ostacolo quindi perfetto mi

pare che lo stomaco sia sgonfio fammi vedere lascia un attimo questa presa qua

torna un po dentro se dai ancora una pulitina no lascia lasciare bene ok

vieni pure via va bene quindi abbiamo fatto una miotomia completa e adesso

Adesso procediamo, grazie Alberto.

L'abbiamo visto, devo dire che anche le immagini in doppia con l'endoscopia sono state estremamente dettagliate,

di ottima qualità.

Adesso facciamo una DOR, quindi grazie.

Incrementiamo l'angolo di IS, magari tolgo sta farina qua che...

Ti dai un attimo la bipolare?

Tolgo questo più caldo perché mi si infila poi nella plastica, spatola o crochet, qualche cosa.

Ecco, togliamo questa farina qua, così viene meglio. Può star così?

Aghi? Poi mi dai il mersilene, che qui che devo dare tanti nodi è meglio.

Di 20 centimetri. Allora, il principio della Dora è soprattutto quello di aumentare l'angolo di IS.

Il primo punto di solito lo fisso anche al pilastro, in modo che non sia da una parte che dall'altra,

in modo che non twisti poi troppo l'esofago

verso la

ah scusate avevo

mi si era girato un po' l'aglio

abbiamo la fortuna di avere

essendo un centro di training della Storch

di avere degli strumenti dalla Storch

in deposito

e di solito per questo intervento

usiamo la 3D

che è molto comoda quando c'è da strutturare

assolutamente non indispensabile

ma comunque comoda

Se uso il Prolene, come in questo caso, faccio ancora il nodo fuori, ma dopo preferisco, adesso mi hanno dato il Prolene, ma dopo preferisco usare un filo intrecciato, sempre non riassorbibile, in modo da poter fare i nodi dentro.

Con il monofilamento il nodo dentro non è sufficientemente attenuto, almeno nella mia esperienza.

Taglia pure qua.

Assolutamente, anzi col Prolene, come abbiamo detto, a volte è una lotta e gli impari.

infatti noi facciamo

il nodo scorsoio

è un router semplificato

devi tirarmi il filo

e poi però gli diamo

lo ribadiamo con un nodo

che blocchi

lo scorrimento

nella direzione in cui può scorrere

orbice

si chiama mersilene

ah no etibon

questo qua comunque

l'importante è che sia non riassorbibile

di solito diamo tre punti

con questo filo qua

si può usare anche un paio di volte

bisogna però avere l'avvertenza di fare tre giri

se no non tiene

post operatorio

che in realtà può essere utile

essenzialmente se c'è una complicanza ovviamente

però tendiamo a non lasciare il sondino

facciamo ancora un transito

in prima o seconda giornata, anche se devo dire che non abbiamo mai avuto, se non ricordo

male, solo tre casi, abbiamo avuto due perforazioni intraoperatorie e una sola, forse due postoperatorie,

non so a quanti casi siamo arrivati, purtroppo non ho pensato di chiedere al professor Rebecchi

di darmi la casistima, penso sui 300-400 casi, però proseguiamo col transito postoperatorio,

i malati fanno il transito, poi mangiano e vanno a casa tra la seconda e la terza giornata.

Di qua non può uscire, aspetta che tagliamo un altro filo così. Ok, adesso ribaltiamo la grande

curva e bisogna controllare, vieni indietro che non si twisti la parte centrale dello stomaco,

Quindi che la plastica venga eseguita con la parte alta dello stomaco e che lo stomaco poi nella sua parte terminale rimanga normale.

È rimasto un po' gonfio dall'endoscopia e qui si è un po' spelato nel momento della trazione.

Se stai così diamo il primo punto lassù.

Professor Morino?

Sì?

Sì, ciao, è Gianandrea Baldassi che parla.

Ciao.

Ciao, mi spiace, purtroppo per problemi di collegamenti vari io sono uscito finalmente a collegarmi con voi solo ora, vedo che sei alla fine della procedura.

Mi spiace, sì, siamo stati...

No, ci mancherebbe altro, purtroppo i collegamenti sono stati indietro, non è niente per cui farli riprendere in velocità.

Con tutta questa messe di collegamenti, accompagna su con quello che hai tu, portami su, brava, vai, portalo su, portalo su.

Sì, stiamo finendo con la seconda parte della plastica, secondo DOR, dopo aver fatto una miotomia un po' prolungata in un ammalato che ha una acalasia iniziale con un nutcracker esofagus della parte terminale.

Devi accompagnarlo su, così.

ormai non riesco a farti rivedere, qui non ho capito che filo ho preso

cos'è successo qua, perché è come se avessi avuto due fili

è successo qualche casino con sto nodo, ah ho preso il filo dall'altra parte

è successo un pastrocchio con sto nodo

e si è infilato sotto all'altra

ah ho preso dentro, avevo lasciato lungo il filo di là

e ho preso dentro il filo di la forbice

vabbè così ti facciamo vedere la miotomia

dammi un altro

dammi un altro

l'avevo lasciato a lungo il filo dall'altra parte

e ho preso dentro

dammi un altro di questo

allora abbiamo

lì c'è la prima parte della plastica

la miotomia è molto lunga

adesso non riesco a farvi vedere la parte finale

perché ha questa parte

ha questa diagnosi mista di acalasia

e parte di nutcracker esofagus

con questa nuova diagnosi di esofagogastric junction obstruction

che è una nuova diagnosi che viene fatta dalla manometria

che sinceramente ho scoperto con questo caso

e praticamente sono i malati che stanno evolvendo verso una calasia

ok allora prendiamo il lato muscolare della miotomia

e poi solo il primo punto ma lo fissiamo sui pilastri per evitare che poi il tutto scappi verso la milza

allora ti chiedo di fare meglio di prima questo lavoro qua

così, se no devo annodare su tensione e mi scappa il nodo

ok

metto tre punti per lato

Sì, esatto, oggi essendo giovedì lo facciamo in prima domani perché sennò deve stare fino a lunedì, il sabato non ce lo fanno quindi dovrebbe stare fino a lunedì.

facciamo una gastro intra per identificare il giunto esofago gastrico

e per verificare la completezza della miotomia e l'assenza di perforazioni

ok lascia pure in questo momento

lascia pure

si vede là sotto la miotomia e questo qua è il muscolo

si si si vede molto bene

Ci vuole ancora un filo, un ago dopo perché non riesco a dare un terzo nodo con questo.

Dicevo che è molto comodo usare la 3D per questo tipo di problematica, ma ovviamente non siamo in grado di trasmettervi in 3D e quindi è rimasto un po' gonfio dalla gastroscopia, lo stomaco.

Dicevo la biotomia su un gastrico è sempre di almeno 2-3 cm.

Sì, esatto. È per quello che faccio la gastroscopia intra per identificare la linea Z e poi essere sicuri di essere scesi un paio di centimetri.

Infatti in questo caso, sei arrivato un attimo dopo, ma eravamo stati un po' corti, quindi l'abbiamo allungata.

È il punto più importante.

più importante anche il più delicato perché è un po' più difficile separare la mucosa dal resto della muscolare

hai fatto fare una malometria?

ma li controlliamo soprattutto clinicamente

comunque di solito se non è per motivi di studio no

se vanno bene clinicamente no

abbiamo fatto negli anni 2000

Mila, l'ho accennato all'inizio, un grosso studio randomizzato comparando la plastica

antireflusso secondo d'Orco e la Nissen, che siamo riusciti a pubblicare su Analog Surgery,

quindi è stato un ottimo successo del gruppo e quelli facevano la manometria a un anno,

però di base no, da parte dello studio abbiamo poi smesso.

Ok, abbiamo terminato, adesso vi faccio vedere.

Sì, li alimentiamo in prima o seconda giornata a aspirare, a seconda di quando facciamo il code e gli diamo una dieta

che è un po' quella che diamo anche per le plastiche antireflusso, per le gastrectomie, un po' per tutta la chirurgia dell'Aper-GI.

qui si sono fatti un paio di bozze legate al fatto che è rimasto un po' gonfio

però come dicevo non mettiamo di solito il sondino per la paura di infilarlo adesso

perché vedete qui poi la miotomia è stata veramente molto ampia

va fin da su

è importante appunto che non ci sia un twist dello stomaco

lascia andare

ma che sia solo la parte alta dello stomaco a ricoprire

e che qui poi sia normale

ok noi abbiamo finito

Siccome è il nostro ultimo intervento, oltre a ringraziare Gianandrea per questa moderazione finale, ringrazio soprattutto Giorgio Palazzini per questo ormai tradizionale appuntamento, ringrazio tutta l'equipe qua, gli anestesisti, gli infermieri, chi ci ha aiutato.

e penso all'anno prossimo

comunque in bocca al lupo per il proseguo

del congresso

ciao e grazie

grazie

grazie

un saluto a Lorenzo Novellino

se è ancora

connesso