Roberto Petri Diverticulectomia Esofagea Torascopica

Eccoci. Udine, buon pomeriggio. A voi e buon lavoro.

Buon pomeriggio, Udine. Ci siamo.

Eccoci qua. Allora, che tipo di intervento fate?

Facciamo una sportazione di un diverticolo.

Alza un po', alza un po' questo microfono, questa cassa. Prego, prof.

Faremo una sportazione di un diverticolo dell'esofago toracico medio-inferiore, diciamo.

Poi spiegheremo meglio nel dettaglio.

Va bene, grazie prof. Sarà commentato dal dottor Stefano Arcieri, professore, chiedo scusa.

Tranquillo, anzi. Vedo Giorgio Palazzini giù in stanza di regia, permettetemi di ringraziarlo e salutarlo personalmente. Ciao Giorgio.

Ciao, mi raccomando, fai vedere solo il lato sinistro del tuo cappello.

Beh ma posso andare un po' a memoria no? Dai grazie di tutto come sempre quest'anno anzi ancora di più sia per gli spazi che ci dai ma anche per le difficoltà che immagino tu abbia incontrato e stia incontrando, vedremo poi i feedback ma insomma l'entusiasmo è sempre tanto attorno a questo evento, grazie ancora.

Grazie a te e a tutti i tuoi collaboratori.

più di un paio d'anni, eseguiamo un'identificazione del dotto toracico con il verde endocianina.

È una tecnica che abbiamo messo a punto noi, l'abbiamo anche pubblicata su Disease of the Esophagus l'anno scorso.

se volete trovate anche l'articolo online

è una tecnica che ci permette di identificare il doto toracico appunto

naturalmente ciò è possibile sia in chirurgia meninvasiva

ma anche in chirurgia tradizionale

usando delle ottiche, delle strumentazioni apposta

che identificano la fluorescenza

e questo per dire oltre ad aver avuto uno sviluppo scientifico abbiamo partecipato a uno studio multicentrico con le scuole milanesi eccetera insomma

ma a noi nella nostra esperienza ci ha permesso di portare le lesioni del dottor Toracico che sapete essere un problema spiacevole che si verifica nel postoperatorio

perché quasi sempre richiede un reintervento, ci ha permesso di passare da un 4% che già non era tanto nel periodo pre-identificazione a uno 0% nel periodo post-identificazione.

Sappiamo anche che colleghi anche qui nella nostra realtà ospedaliera l'hanno utilizzato anche per la stessa tecnica per identificare una rottura quando avvenuta e anche per riparare la cosa.

Adesso il dottor De Carelli vi spiegherà un po' meglio la tecnica, come prevede, il dosaggio dei farmaci eccetera.

Salve a tutti, la tecnica prevede l'iniezione di verdi d'indocianina all'interno dei linfonodi inguinali bilateralmente

con una concentrazione di 0,2 mg pro chilo diluiti tutti in 10 ml divisi in due

fatti metà a 5 melli in un linfonodo inguinale destro e l'altra metà in un linfonodo inguinale sinistro.

La centratura dei linfonodi viene effettuata con un ecografo e una delle cose fondamentali è quella di cercare di infiltrare il verde di indogianina

il più vicino possibile al centro germinativo del linfonodo.

che si tenta appunto di pungere e viene iniettata la soluzione.

Tempistiche della procedura si attestano intorno ai 7 minuti per farla bilateralmente

e più o meno entro 30-40 minuti si può identificare il dotto toracico

e quindi il tempo di posizionare il paziente dalla posizione supina alla posizione prona

fondamentalmente cominciano a vedersi qualcosa.

Altre possibilità sono quelle di vedere anche le collaterali del dotto toracico

che alcune volte sono molto ben rappresentate soprattutto nelle zone neoplastiche

e qualche volta può succedere che nel caso di infiltrazione

il dotto appunto la luminescenza si è interrotta proprio perché essendo infiltrato si interrompe lì allora in quei casi solo in quei casi noi usiamo il verde per identificare il dotto e per sezionarlo invece in tutti gli altri casi lo adottiamo esclusivamente per visionarlo e non isolarlo ma non sezionarlo.

L'abbiamo finito e posizioneremo il paziente in posizione prona in modo tale da avere libero accesso al campo destro del torace e ci ricolleghiamo, faremo vedere adesso durante tutte le manovre di posizionamento.

Bene, buongiorno da Roma, dal 32° congresso. Non so se arriva l'audio in sala.

Sì.

Pronto? Arriva l'audio in sala?

Sì, l'audio arriva.

Perfetto. Buongiorno, buonasera anzi. Sono Stefano Arceri, sono l'aiuto del professor Palazzini, il vicepresidente del convegno.

Farò io da moderatore durante l'intervento.

grazie

io sono il dottor Ziccarelli

un attimino il dottor Petri si è allontanato

abbiamo appena fatto

abbiamo appena appunto

il linfono ad inguinali per iniettare il verde di docianina

l'abbiamo visto

adesso posizioneremo il paziente

bene

allora magari quando arriva il dottor Petri

lo salutiamo

grazie

mentre

il personale

l'anestesista, stanno provvedendo alla pronazione del malato.

Sapete infatti che questo tipo di tecnica prevede l'accesso mini-invasivo a paziente prono.

Dopo vedremo bene anche perché.

Mentre il malato viene girato dalla posizione supina alla posizione prona,

il dottor Martino Antonio

sempre

presenterà il caso clinico

la linea ce l'abbiamo no?

assolutamente si

ho già portato i saluti del congresso

sono Stefano Arceri

sono l'aiuto di Palazzini

il vicepresidente del convegno

saluto il collega Petri

buon lavoro

adesso ascoltiamo tutti quanti

il caso clinico

per chi volesse fare delle domande da casa

o insomma da dove si trova

può scrivere in chat e io le rivolgo al dottor Petri.

Fantastico, grazie. A te dottor Martino.

Grazie mille. Allora, come abbiamo detto prima, l'intervento di oggi è una diverticulectomia esofagea toracoscopica in posizione prona.

Il paziente è un soggetto maschio di 61 anni con un BMI di 28, in anamnesi patologica remota, solo ipertensione, in terapia con omeprazolo e balsartan.

si presenta la nostra attenzione per pirosi, ruminazione e ricurgito in un paziente con una malattia da reflusso nota.

Esegue una gastroscopia prima in altro nosocomio, quando viene la nostra osservazione ripetiamo la gastroscopia

che vede a 23 cm dall'arcata dentaria un grossolano di verticolo con un diametro di circa 35 mm

con un colletto ampio di circa 15 che forma un doppio lume con l'esofago con questa formazione

che viene descritta come ripiena di ingesti con una mucosa distrofica. Questa è un'immagine

appunto dove si vede chiaramente il doppio lume della gastroscopia. Eseguiamo quindi anche un RX

tubo digerente dove viene descritto al tratto distale lungo il profilo laterale destro una

una grossolana estroflessione con un calibro di circa 25 mm, con un livello idroaereo e ristagno endoluminale di mezzo di contrasto.

Possiamo vedere appunto da queste immagini, che descrivono bene appunto il referto e l'immagine appunto del diverticolo con il suo colletto,

con il mezzo di contrasto all'interno e anche a livello idroaereo, e abbiamo deciso così di sottoporre il paziente ad intervento in considerazione anche della sintomatologia descritta

e ovviamente il paziente successivamente sarà sottoposto a studio funzionale

mediante manometria e pHmetria.

Grazie.

Chiedo scusa, le dimensioni del diverticolo?

Sette centimetri circa.

Avete visto che è una sede un pochino anomala, no?

Anche se radiologicamente sembrerebbe anche più grande di sette centimetri.

Sì, è intorno ai sette centimetri.

Certamente è molto sintomatico, questo è quello che ci ha portato alla scelta dell'indicazione chirurgica.

Il paziente non riesce a vivere perché fa fatica a mangiare, perché rumina continuamente, povero, gli torna su proprio il cibo.

avete visto la sede un pochino anomala forse no cioè non è proprio un diverticolo epifrenico

perché un poco un po più alto non è certamente un diverticolo d'attrazione che normalmente sono più

piccoli e in corrispondenza dei bronchi questo è decisamente più sotto e poi c'è questa sicuramente

doppia patologia, anche l'anno scorso presentamo un caso analgo che riguardava però un intervento

di miotomia, una doppia patologia perché c'è sicuramente una componente motoria, che è diciamo

il presupposto perché ci siano questi grossi diverticoli, ma c'è anche una malattia da reflusso.

Come diceva il mio collaboratore correttamente, l'intenzione nostra, ma volevamo anche discutere con qualche esperto in diretta,

l'indicazione nostra sarebbe per fare intanto, tra virgolette, solo, tra virgolette sempre, una diverticulectomia in modo anche da poter studiare dopo il malato,

Cosa che non abbiamo potuto fare fino adesso da un punto di vista funzionale e vedere se, augurandosi che naturalmente vada tutto bene, la cosa va completata.

Diciamo che di solito, non ne abbiamo trattati tanti per dire il vero, ma quelli che abbiamo fatto veramente epifrenici abbiamo negli ultimi anni fatto la diverticolettomia per via toracica e poi la miotomia per via addominale.

Qui, essendoci appunto questa doppia patologia, mi sembra che una miotomia, tra l'altro un po' più lunga del normale, possa peggiorare la sua sintomatologia da reflusso, cosa che lui ha, è anche un esofagite, probabilmente un po' da reflusso e un po' anche da ristagno alimentare.

e viceversa una plastica antireflusso rischierebbe di creare una zona di alta pressione

che rischia di darsi dei problemi nel postoperatorio con la diverticolettomia.

Per cui l'idea era di fermarsi a quello per oggi e poi eventualmente procedere con un'indagine funzionale.

Ma si accettano ovviamente commenti.

Mi pare che il paziente sia pronto, adesso vado a lavarmi anch'io.

Ti cedo il microfono Antonio.

Allora il collaboratore sta assegnando i reperi, che è l'apice inferiore della scapola,

dove metteremo il primo trocar, quello per l'ottica, e poi la linea mediana ovviamente e l'ultima costa.

Ok, vedete che un omone è abbastanza robusto, tutto sommato, nonostante il problema disfagico.

Poi metteremo altri due trocar che vedrete come.

Abbiamo l'anestesista giovanissimo, il dottor Federici, parente del generale no, altra parrocchia.

La nurse Agostina, anche lei giovanissima, infermiere ai ferri Martina, che ormai conoscete quasi ogni anno da un po' di anni lei.

almeno con me, Deborah fuori campo, non c'era ancora una, no? E Angela, Angela Loss.

Comunque grazie a tutti, prima ho ringraziato il professor Palazzini, ma ringrazio ovviamente tutti quelli che rendono possibile anche da qui questa cosa,

una cosa, uno fra tutti, in realtà sono tutti collaboratori che mentre noi siamo qui a fare

queste robe naturalmente mandano avanti l'attività di reparto, ma poi in particolare l'equipe di

Pengo, io credo che voi vi vediate bene, se vedete bene l'artefice principale oltre a tutto lo staff

Il professor Palazzini è proprio pengo con i suoi collaboratori.

Allora, l'approccio all'esofago per la chirurgia mininvasiva con paziente prono, sicuramente l'avete già visto fare,

ma diciamo che il concetto fondamentale è che non serve escludere il polmone dalla ventilazione.

prima mentre venivamo in sala l'anestesista mi ha chiesto se devo usare un tubo normale

o un tubo a due lumi per ciascun bronco

in realtà si utilizza un tubo oro tracheale normale monolume

proprio perché appunto entrambi i polmoni continuano a essere ventilati

dove noi accediamo cioè di solito quasi sempre anzi a destra

insufflando la CO2 attraverso i trocar

ha una pressione bassa intorno ai 7 8 mm di mercurio insufflando la cc come mi sento sì sì

perfettamente allora mi dà tre minuti mi dai tre minuti si deve andare un secondo in regia

perché mi comunicano dalle case, ho avuto già quattro messaggi, a casa vedono solo pubblicità, un secondo solo che vado a far fare una verifica ai tecnici.

Non è da noi, non è da noi.

No, no, no, il problema probabilmente è qui, datemi tre minuti e torno.

Ottimo, grazie.

Mi sentite in sala?

Sì, perfettamente.

siamo più bravi della Ferrari

abbiamo risolto tutti i problemi

e ringraziamo soprattutto le persone che da casa

ci segnalavano un piccolo

disservizio che abbiamo risolto

per cui adesso vedono

anche da casa tutti quanti

quello che vediamo noi qui al congresso

possiamo andare?

ottimo, benissimo

abbiamo introdotto

intanto il primo trocar

vedete proprio all'apice

non so se si vedono anche le immagini esterne

si benissimo si vedono molto bene all'apice dell'apice della scapola destra esattamente

il primo trocar l'abbiamo inserito ovviamente diciamo sotto palpazione non si può dire sotto

visione ma sotto palpazione come si inserisce un drenaggio toracico normale e adesso lo stiamo

Allora io ringrazio intanto Carlo, Agnello, Carmelo, Marco e tutte le persone che stanno via via comparendo nella chat per averci avvisato che non vedevano la diretta video e allora ribadisco l'invito a tutte le persone che stanno in questo momento osservando il professor Petri da Udine

che sta operando un diverticolo esofageo, se vogliono fare delle domande al professor Petri

possono tranquillamente scriverla in chat e io la comunico al professore.

Adesso io non disturbo più e guardiamo.

No, no, ma tu non disturbi, non preoccuparti.

Allora, vedete, questo è il primo trocar per l'ottica, il polmone è leggermente ancora disteso,

diciamo chiederemo magari all'anestesista se può ridurre un po il volume corrente e forse

dovrebbe bastare siamo a circa 8 vedete di pressione forse un pochino un pochino di più

abbassiamo un pochino ancora la pressione di insufflazione dovrebbe non dovrebbe essere

necessario andare sopra gli 8 7 sì è chiaro che qualche piccola contratturina del paziente insomma

può portare vediamo se si intravede già il dottoracico andiamo in icg mi pare che si

intraveda chi va ecco vedete guardate sono passati meno di 20 minuti vedete il dottoracico

sembra una luce all'interno del torace bellissima no tra l'altro vedete che con questo tipo di

strumentazione è possibile anche vedere mentre si fa l'intervento perché non serve togliere la

luce vedete qui al pezzo sotto l'arco dell'azigo se poi si intravede diciamo dove va a sinistra

per sbucare nella su clavia di sinistra ok vedete che qui probabilmente c'è un dotto accessorio di

cui dovremmo tener conto vedremo quando ok vedete addirittura il riverbero della luce mettiamo gli

altri trocker metteremo due trocker da 12 in modo da poter eventualmente usare lo stapler sia

sia dall'uno che dall'altro.

Naturalmente abbiamo previsto un controllo endoscopico intraoperatorio,

fissiamo anche questo trocker, un controllo endoscopico per due motivi.

Il primo è perché c'è un'alta probabilità di trovare ingesti all'interno del diverticolo,

e ovviamente sarebbe molto seccante dare la staplerata con residui alimentari all'interno.

Rischieremo di prenderli ovviamente tra le ganasce dello stapler, della suturatrice.

E l'altro motivo è per darci una mano a regolare il livello di transizione del diverticolo.

Vedete che mettiamo i trocar più o meno con il solito triangolo equilatero.

Questo trocker si può mettere mediamente alla scapola o lateralmente alla scapola.

Noi solitamente preferiamo metterlo mediamente, ma se ce ne fosse una necessità possiamo anche metterne eventualmente un quarto.

vedete che è praticamente nello spessore del del ligamento triangolare quindi adesso sicuramente

cominciamo dalla sezione del ligamento triangolare vedrete che usiamo molto pedale un pochino più

vicino per favore useremo molto la corrente la corrente monopolare l'uncino quindi bene

grosso secondo me 7 cm è sottostimato ah beh insomma chiaramente è una misurazione statica

su un problema che solitamente è dinamico andiamo andiamo da sotto speriamo che almeno

signore tra l'altro è polacco, è in Italia da un bel po' di anni e i primi esami che

ci ha portato a vedere

risalgono

ancora al periodo che era in Polonia

e già allora i colleghi

di là gli avevano

proposto il trattamento chirurgico

Allora una domanda

da parte di Carlo

io chiaramente leggo

la domanda

se posso chiedere

abbiamo parlato della vostra tecnica

per prevenire lesioni del dotto toracico

posso chiedervi

quali sarebbero le complicanze di una linforrea in tal contesto e come la gestireste?

Allora, come accendavo prima, in realtà il chilo torace conseguente a lesione del dotto toracico

non è una bella complicanza, perché nel caso soprattutto di una sezione completa

E' difficilmente gestibile in maniera conservativa, ma quasi sempre obbliga a un reintervento per andare alle gare.

E tra l'altro non è detto che poi sia facile trovarla la lesione, ci sono descritti in letteratura dei sistemi per identificare il dotto facendo un pasto a base di panna, di burro, però insomma vi assicuro che non è un bel cercare.

e ovviamente reintervenire per una roba apparentemente così, non per una deiscenza per esempio dell'anastomosi,

quindi apparentemente è una complicanza minore, ma vi assicuro che invece non è tanto minore,

perché se il paziente non viene trattato nel giro di qualche giorno c'è una tale perdita proteica di immunoglobulina che rischia veramente la pelle e quindi la lesione del dotto toracico non è proprio una complicanza da poco.

Tra l'altro uno dei motivi per cui noi stessi stiamo cercando, anche perché nel frattempo è cambiata l'epidemiologia, stiamo cercando di evitare le complicanze dell'esofagectomia totale, è proprio questa.

Allora, qua mi pare che ci sarà, troveremo qualche rapporto col bronco, no?

No? Insomma, stiamo prudenti.

Vipo, vedete bene, sì?

Assolutamente sì, ci vedete benissimo.

Questo ha l'aria di essere per il cardio.

Ok, dammi ancora l'oncino.

Vedete che cerco di utilizzare il crochet con dei movimenti di fuori-dentro,

organi circostanti, inutile che vi dica che qui attorno ci sono fiori di organi, vedete questo

per esempio è Sua Maestà, il cuore, più vicino un po' e puliscimi il crochet per favore, mi dai

intanto il bipolare, sono arrivati i colleghi della gastro, oh ma non c'è fretta, non c'è

L'obiettivo ovviamente è quello di trovare pian piano la parete sana, tra virgolette, dell'esofago

e teoricamente quello che vorremmo fare è una diverticolettomia chiudendo la mucosa con una suturatrice

e poi cercare di coprire questa sutura con dei punti che chiudono la parete muscolare.

Uncino, più vicino, ok.

Questo è il vago, quindi vuol dire che qua siamo molto vicini alla parete sana appunto dell'esofago.

Ci sono?

Allora tra un po' diciamo che si preparino, che forse gonfiare un pochino il diverticolo ci aiuterà anche a verificarne l'isolamento.

Roberto chiede se verrà eseguita la miotomia per evitare eventuali recidive e se sì quanto è stesa?

Allora come dicevo in premessa, pulisce il miloncino, in realtà questo paziente non è stato studiato dal punto di vista funzionale nel preoperatorio perché la presenza del diverticolo impediva di farlo.

direi che in realtà questo ramo di vago

finisce proprio sul diverticolo

e quindi lo taglieremo

in più c'è il problema

che sempre questo paziente

ha anche una malattia

da reflusso, quindi fargli una

miotomia in questo momento

anche senza un dato funzionale

non lo vediamo indicato

pensiamo anche noi che sarà

opportuna ma

preferiamo

rimandarla a un secondo tempo eventualmente operatorio dopo un opportuno, dammi il bipolare,

un opportuno studio funzionale appunto. Di solito si la facciamo, tra l'altro di solito

abbiamo a che fare con diverticoli epifrenici veri, questo è in posizione un pochino anomala,

probabilmente legato proprio anche alla presenza dell'ernia di ascivolamento.

che ne abbiamo fatti 50.000 e facciamo una manometria, una miotomia per via addominale,

una Heller che inizia dalla base del diverticolo fino all'altezza della Heller tradizionale,

insomma quindi subito sotto il cardias. Uncino, quindi la risposta è no, non faremo miotomia

oggi è chiaro che se si tratta di umberto fumagalli ci piacerebbe avere il suo parere

allora mi pare che laggiù si intravede l'esofago no adesso dobbiamo isolarlo un pochino tutto

all around e si sarà un po di vago ma è appiccicato all'articolo di sicuro non lo salviamo allora

andiamo prima dove più facile scusa dammi la bipolare ancora vedete che laggiù si intravede

Si tratta molto più modestamente di Umberto Monti Feltre.

Ok, infatti dubitavo che Umberto Fumagalli perdesse il suo tempo a vedere il nostro

video dobbiamo congiungere adesso vedete che si entra visto anche sopra

dammi una forbice ma anche no anche no crochet si devisa energia dentro il

torace dentro una cavità così piccola come vi dicevo con degli organi così

nobili nelle immediate vicinanze non sono il massimo della vita dammi il

Ecco, pian piano, ci arriviamo. Io credo, o no credo, che infatti anche il robot sarà una buona, sarà per noi una buona come lo è per altri già, una buona indicazione per questa chirurgia perché ha dei movimenti, cioè permette dei movimenti molto fini.

meglio in basso sono arrivati intanto i colleghi della gastroenterologia no il dottor zilli se

volete dargli un microfono è già microfonato li ringrazio ovviamente della collaborazione

Vediamo anche, loro hanno visto il paziente assieme a noi e quello che avremmo fatto oggi è stato ovviamente concordato.

Prego Maurizio, bipolare, bipolare, bipolare.

Un saluto a tutti, allora prestiamoci ad indagare questo esofago dall'interno,

un esofago che avevamo trovato a suo tempo pieno di ingesti e potrebbe avere residui anche adesso,

per cui va ripulito e dettagliato e segnalato correttamente appunto a Roberto

per una sezione il più possibile allineata con la parete esofageale.

Se vogliamo prepararci per la...

Se vogliamo prepararci per la...

Garzina, garzina, garzina, garzina, nuova.

Sì, direi anch'io che 7 cm era un po' sottostimato.

Puliamo bene l'ottica che mi pare sia leggermente sporca, no Giancarlo?

È leggermente fuori fuoco forse?

Ok, crochet.

Vedete che purtroppo il vago destro passa esattamente sopra il diverticolo

e quindi praticamente non è rispettabile.

Conteremo sul vago di sinistra.

Aspetta che sono messo male.

Vai vicino.

Sono fibre del vago, sì.

Vedete che bene che si vede adesso il pericardio.

Probabilmente il colletto è quasi tutto verso l'alto, no?

che per gravità poi il diverticolo si estrinseca verso il basso, un po' come accade nel diverticolo di Zenker.

Portiamo?

Dai, dammi anche una garzina pulita, hai un'altra giovane.

Allora, naturalmente siamo in posizione prona, quindi fargli un'endoscopia non è proprio banale.

Diamo un'occhiata intanto al dotto, se è ancora integro, credo di sì, perché...

Ah, vedete però che c'è... non è proprio il dotto, ma è un ramo secondario, dopo casomai gli mettiamo un puntino, cosa dici?

vedete questo è probabilmente qualche linfonodo che non parlato in 40

aspetta un attimo a farmi vedere un po più in grande

siamo entrati in ambito esofageo però come vedete

è pieno di ingesti, probabilmente il diverticolo manipolato si è svuotato

a quanto siamo qui, si è riempito tutto, probabilmente anche l'ipofaringe è piena

adesso prendiamo indietro, scendiamo un attimo, cerchiamo di lavare tutto

scendiamo ancora, qui si vede la luce e questo è il distretto proprio del diverticolo

laviamo le pareti un attimino procediamo una parte celluloma esofageo cercheremo di liberare

comunque cerchiamo di sospingere ancora un po in basso no quanto siamo qui però vedi che finisce

dentro. Ecco adesso tu sei oltre noi ti vediamo oltre. Stavo cercando di sospingere un po'

tutta questa massa di ingesti che non mi creasse problemi dopo e non ti creasse problemi. Siamo

arrivati in cavità gastrica questa forse sembra una camera erniaria cerchiamo di svuotare almeno

Andiamo dal liquido per evitare reflussi importanti, avanti, diamo uno sguardo a tutto il distretto, vai, bene, questo è il distretto gastrico-distale, l'altro il corpo, però non gocciola no?

Torniamo al distretto cardiale, qui siamo a quanti centimetri? 39, saliamo, ecco.

vedete che si delinea bene anche il diverticolo abbiamo ancora un po di lavoro sotto da fare però

non siamo lontani dalla verità ecco se riesce a dargli una pulita dentro adesso ci stava arrivando

ecco adesso arriviamo a livello del diverticolo che è situato a questa altezza entriamo cautamente

nel diverticolo che è ancora ingombro cerchiamo di lavare il più possibile lavare ed aspirare

Guardiamo che ci sono degli ingesti anche solidi, verticolo e rivestito da mucosa come da decubito cronico, edematosa o azzolle, è un colletto anche abbastanza lungo, dettagliato, vedete?

bene se hai pazienza un attimo, ma comunque estrai tu, piano piano

io finirei di isolarlo un attimo vedete che quando lui insuffla si

intravede queste parete di diverticolo e questa è cosa che dobbiamo ancora

a staccare adesso te lo svuoto intanto questo è un pezzo di ingesto che vorrei portare fuori da lì

e sospingere nell'altro distretto andiamo in altra zona un attimo mi pare che in parte ci siamo

riusciti. Ecco, è lì. Dammi una pinza. Magari una pinza dentro di ratto,

coltamente andiamo avanti. Adesso la diamo in aspirazione.

però il diverticolo lo stringe e lo spacca, non si riesce a raccogliere, vabbè comunque per il resto

Adesso non si è pulito, tira via.

Di diametro tu dici?

Questo pezzo qua, dammi il cestello, vediamo se riusciamo col cestello a tirarlo via.

Garzina.

No, pensavo all'altro cestello.

e questo è il favore che sia troppo grande

apri, piano

chiudi

apri tutto

piano

fai un attimo

questo è esofano

e questo è esofano

completiamo il problema della miotomia

e affrontando due quesiti, una precisazione di Carlo e una nuova domanda di Francesco

che un po' va a ritornare sul problema della miotomia.

Allora Carlo, innanzitutto chiede scusa per l'inevitabile scarsa cultura di un semplice studente,

ma perché visto che la letteratura, diciamo, dalla nostra parte non eseguite una miotomia profilattica,

non potremmo giustificare questa manovra dal momento che un reintervento potrebbe essere gravato da maggiori complicanze

quali sarebbero le complicanze di una miotomia eseguita in assenza di una componente muscolare comprovata funzionalmente

questa è una considerazione che fa Carlo

poi c'è un'altra di Francesco che dice

buongiorno non so se è già stato chiesto

eseguite una manometria esofagea ad alta risoluzione preoperatoria

Se sì, in che modo cambia il vostro interdiagnostico terapeutico?

Allora, normalmente noi cerchiamo di fare una manometria, ma in questo caso con un diverticolo così non è proprio agevolissima da fare.

Tra l'altro abbiamo un po' un problemino anche con le apparecchiature in questo periodo, ma comunque a prescindere da questo, ripeto quello che ho detto all'inizio, questo paziente ha anche una malattia da reflusso, dammi il crochet, con una patologia anche da reflusso.

Già nelle endoscopie fatte in Polonia era dimostrata un'esofagite da reflusso e chiaramente fargli una miotomia senza fargli una plastica antireflusso vorrebbe dire sporlo un peggioramento della componente da reflusso.

In realtà sulla questione reintervento rischioso o non rischioso è evidente che tutti vorremmo evitare un intervento in due tempi, però in questo caso probabilmente se opteremo per un reintervento per la miotomia non sarà più un intervento toracico ma sarà un intervento endoscopico.

O endoscopico, sì certo, oppure anche comunque per via addominale e per via transiatale.

La sensazione è che siamo vicini al colletto.

Sì, sì. Allora il collega, il gastroenterologo, ci dice che il colletto è di circa 3 cm. Qui in realtà se lo contiamo tutto potrebbe essere un po' più grande. Proviamo a isolarlo ancora un pochino.

no ah si dammi no niente ti tolgo la garza tieni dammi un'altra joan vedete questo esofago

sicuramente questo esofago e questo esofago o forse come avrebbe dall'alto

dai dammi tu sei sopra adesso no maurizio articolo ripulito e adesso

usciamo cautamente che non mi suturi l'endoscopio mi ritiri fuori il troppo

è più possibile eccoci qua il lume dell'esofago è sulla

destra in endoscopia e chiaramente l'esofago è stirato. A proposito di questo Luigi ci chiedeva

se eventualmente usiamo una sonda per la calibrazione. Abbiamo l'endoscopia per la

calibrazione, abbiamo una sonda una sonda umana. Una sonda vera e propria. E' una patch di pleura

sulla sutura ma vedremo adesso cosa riusciamo a fare l'idea incastra il trocker provo a tirarlo

indietro ok adesso chiudiamo la suturatrice poi controlliamo dentro infatti infatti per cui vediamo

se passiamo agevolmente una volta chiuso si vede bene da dentro fammi vedere sotto puliamo

proviamo a dare un occhio allora avanti piano piano piano cauta scendi scendi scendi questo è

l'accesso che vedete sulla sinistra al diverticolo che è suturato ovvero clampato andiamo a destra

dobbiamo portarci sul lato. Vediamo la parte endoscopica che non riusciamo a vedere se è

possibile, eccola, grazie. Adesso vediamo, scusate portiamo questo residuo in cavità gastrica un

attimo, così evitiamo gli ultimi, giù, giù, giù, giù, giù, giù, siamo oltre, adesso siamo in cavità

gastrica, abbiamo portato i residui, adesso torniamo indietro, ecco c'è ancora uno,

Eccolo. Adesso torniamo indietro. Questo è il lume esofageo integro, a valle del diverticolo.

Esatto.

E qui arriviamo in prossimità del diverticolo stesso che è stato clampato.

Il lume è buono, è chiaro che la clampatura stira un po' il viscere.

Torniamo avanti.

E c'è stato.

Ecco torniamo, adesso riprendiamo in uscita perché si vede meglio il lume esofageo.

e adesso siamo in prossimità del diverticolo

eccoci qua

questo è il punto

e sulla sinistra qua

sulla sinistra c'è il diverticolo clampato

ok

fammi vedere laggiù

vedete?

ecco il lume sulla destra del video

e sulla sinistra il diverticolo clampato

bene allora io sparo

cosa dite?

tieni pronta una ricarica

sto usando una carica bianca

avete visto

in teoria almeno è solo mucosa e sottomucosa ovviamente certo se

pensiamo che solo la base del reticolo è 6 cm però no in realtà si sapete che si

schiaccia un po no e manca proprio poco sì sì comunque non è adesso lo estrarremo

sacchetto. Vuoi fare la prova del 9, passare? Aspetta che ripulisco, che c'è qualche traccia

ematica che ingombra. Con molta delicadezza e poca insufflazione. Tieni, aspetta un attimo che ti

guardo taglia antipiano aspetta aspetta un secondo maurizio che ti guardo sposto il sacchetto ok

antipiano altamente avanti avanti che c'è uno scalinetto ecco siamo oltre bene abbiamo fatto

anche la parola pneumatica così no adesso io cercherei in qualche modo di coprire questa

linea di sutura prendendo magari un po di muscolare a questo punto io svuoto tutto

il possibile da liquidi e gas vedete che c'è un sicuramente un interruzione ma non c'è perdita

di liquido vedremo adesso comunque se mettere un punto magari profilattico esco si si si esce pure

Piano, piano, piano, piano. Adesso in uscita vedrete la sutura dall'interno.

Ci stiamo arrivando.

Sì, abbiamo la visione interna. Ecco, adesso vediamo l'endoscopia.

Eccola qui sulla sinistra, vedete la parte suturata.

Si vede che c'è anche un goccino di sangue.

Una minima parte, non andiamo ad insufflare però.

Quanto è lungo? Me lo dai? Vai su, vai su.

avanti un po', avanti un po', è un'area eritroplasica dell'esofago prossimale, sembra mucosa gastrica,

è probabilmente in accordo con il problema della malattia da reflusso suo anche.

Cos'è, 3-0?

3-0.

Ok.

Ok, guardate prima di stuvarlo, di pulirvi bene tutta la bocca che è piena di ingesti

usciti da prima ancora.

Sì, sì, tu Maurizio, ultima roba, riusciresti a mandarci un sondino?

La domanda che volevo fare è se lasciavate un sondino che era proprio necessario?

Beh, visto che questo paziente ha una malattia del reflusso, forse sarebbe prudente riuscire a metterlo.

Però in questa situazione, in quel punto lì, adesso sicuramente il sondino si impunta,

mi arrebbe cercare di metterlo giù con un filo guida.

Accompagnarlo.

Eh, oppure accompagnarlo endoscopicamente, no?

Accompagnarlo endoscopicamente.

Allora mettete un sondino in esofago intanto e dopo scendiamo di nuovo.

Perfetto.

Perfetto.

Lago

Stai mettendo giù il sondino?

Stai mettendo giù il sondino?

Perciò con l'endoscopio e cercare di accompagnarlo.

E cominciare a rimettere anche il boccaglio.

Sono in una posizione disgraziata, eh?

E cercare di andare in esofago, no?

Non tanto in lui.

Con estrema cautela appena sei entrato, per evitare...

Vediamo...

Non si sanguinerà.

Eh?

No.

Pare che non sia rotolato in bocca.

Da qual è?

Questo.

Dammi un'altra giampa, per favore.

Quello sotto, credo.

No, quello lì.

Bene, dammi il portaghi.

scappa

tiriamo tutti e due

ok

per forza no però se c'è è meglio

eh sì deve restare

siamo riusciti in qualche modo

a fare anche un sopraggitto vedete

verosimilmente con la muscolare

controlla l'ago

ok

guardate che bene adesso che si vede

il pericardio

qui siamo ai sottocarenali

vedete i linfonodi là sotto

sottocarenali

qui si intravedeva il bronco di destra

questo è il margine inferiore

del bronco di destra

qui si intravede il bronco di sinistra

l'arco dell'azigos

questa è la trachea

vedete che va su

l'esofago che adesso si sposta

verso sinistra

nella parte alta

e questo è l'esofago

sotturato

Adesso vediamo se dare un punto dove si vede quella, anche se non c'è per, no e no, dammi un punto di prolene, sempre 3-0, va sul davanti della horta, ma vediamo il dotto se si vede o se è interrotto, il dotto è integro, vai con la luce spenta, vedete che il dotto in realtà è integro,

vedete questo è il dotto

vai su piano

vai su piano

vedete questo qui davanti

il dotto è integro

però lì c'è sicuramente

un ramo collaterale

vediamo se riusciamo

siamo proprio sulla orta

vediamo se riusciamo a mettergli un punto

ecco vedete quello di prima

era addirittura un'immagine che ci dava

ma sebbene

non sta perdendo niente

io ho paura che rischiamo solo di farlo più grande

non tiene no rischi di strappare fare peggio no c'è un minima e se non lo

vediamo più in basso vediamo ma c'è poco spadimento com'è c'è poca roba

si c'è poca roba adesso bisogna vedere poi nei prossimi giorni no se mangia se

mangia certamente no potremmo chiuderglielo qua chiuderlo là

era proprio ridosso no del prova darmi l'uncino dai

Altra domanda relativa al lembo pleurico da base di Cesare Jacopo Giannini.

Ma direi di no, sono riuscito a chiudere la muscolare sopra, francamente credo che sia.

dammi un disettore

il sondino però

ricordatevi degli ingesti

avanti

vai vicino

Roberto posso?

si

vuoi intervenire Maurizio?

no se posso io

abbiamo messo il sondino e posizionato

la sosta prossima

andavo a controllare

Ah, perfetto, vai tranquillo.

Scendo?

Sì, scendi tranquillo.

Piano, piano, piano.

Solamente non mi rovina, è comunque più a livello di esplorazione.

Voi vedete in cartusce l'endoscopia?

Sinceramente no.

Bene.

e quindi anche tu sei in cavità gastrica

e quindi io facendo l'affondamento

non l'ho stretto troppo

bene, sono tutte buone notizie. Passano sia il sondino che il gastroscopio, per cui direi che è il bontà.

No, è perché è il trascino dietro, vedi che è lì? Andiamo avanti un po'?

Da quanto è il gastroscopio, Maurizio?

Il gastroscopio?

Sì.

Da 9 mm.

9 mm.

Boh, insomma, però non sei passato a filo di parete, no?

No, l'immagine dimostrava che passava molto largo, molto agevolmente.

Però non riusciamo a portarlo giù, dobbiamo riuscire a portarlo giù di più, dammi le forbici, dammi il disettore di nuovo.

Il problema è quello di riuscire, tienilo in spinta, mandalo giù il sondino ancora.

Allora non vorrei che fosse flesso nella...

Allora fermi là, che adesso lo riaggancio giù, giù che ce lo trasciniamo, capito?

Uno dei problemi meccanici del sondino è che in uscita si rischia di trascinare indietro, però...

Ecco, fermi là, andiamo giù di nuovo.

Dammi le forbici, non si riesce a capire perchè che si mette così, eccolo là, un po' dentro, capite?

Prendi dietro che io lo controllo.

prova a darmi delle clip grandi

Pronto?

Cos'è?

Lei chi?

Sì, in realtà dovrebbe essere quella sopra la horta.

Aspetta, vieni indietro un attimo.

Fermi là, allora.

Non le usi?

Eh, vabbè, non sento, amore.

Non ti preoccupare.

bene dammi da lavare

Adesso ti infili questo filo guida e lo portiamo giù, gli dai un nervo che non si flette, io esco e dopo tu sfili il filo guida che non succede.

Mettiamo uno anche sopra, cosa dite? Vieni indietro.

No, no, no, qua, qua, qua, ne hai messo un vino direttamente.

No, mettiamo uno anche sopra, dai.

Sì, nordistale, cioè più craniale, sempre là, sempre dove, no, no, no, dammi, girati un po' sotto e sopra, ok, dammi la giovane.

Lo zucchero ce l'ha?

Sì, sì.

C'è, no?

Sì.

Ok, mettiamo il drenaggio.

Mettiamo un drenaggio toracico.

Vieni col filo.

Forbici.

Ma è tappato in fondo?

Scusa, non vedo.

Questo qua è il drenaggio.

Tiene.

Ma è questo quello che ha il buco in fondo?

Sì.

Grazie.

Allora dottor Petri grazie tante del bellissimo intervento a cui ci hai fatto assistere,

la ringraziamo qui dal congresso.

Grazie a voi.

E' arrivata un'ulteriore domanda, vediamo, andiamo a leggere se c'è qualcosa, quando pensi di tenere il sudino nasogastrico e rialimentarlo, quanto pensi di tenere il sudino nasogastrico?

Ma noi siccome siamo una scuola vecchia, una vecchia scuola, facciamo il controllo con gastrografin, in questo caso intorno alla quinta giornata e dopodiché se il controllo è a posto toglieremo il sondino e daremo da bere.

Tanto ci sembra che il paziente ha un BMI che gli permette di avere riserva.

Esatto, esatto. Proviamo a toglierlo da là.

aspettate che vediamo se riusciamo a farvi vedere

eh no, dammi le forbici

se ho bisturi un attimo

ci vuoi far assistere all'estrazione del pezzo?

sì

ok

più che l'estrazione vorrei aprire il diverticolo

per vedere effettivamente quanto è grande

dammi un'anatomica

e il bisturi elettrico

tieni

un po' di luce da qualche parte

forbici

chiudete il gas un momento

preparami un paio di guanti

allora Cesare Giannini concorda con la strategia del sondino

È al corpo gastrico, è troppo qui, è stato il motivo per cui si è fermato il filo guida all'interno perché si era flesso, però è al corpo gastrico.

Adesso lo raddrizziamo, eccolo là.

Vedete che in realtà le dimensioni sono proprio quelle che diceva l'esame radiologico, 7 cm di diametro massimo.

proviamo ad aprire la rima

guardatevi che è pieno di ingesti

una forbice

non è che lo stibate adesso

ecco fatto

aspetta dottor Zilli che vedi anche tu

allora il sondino è posizionato correttamente

bene

adesso

vedete questo è il diverticolo

esattamente l'immagine che ci faceva vedere il dottor Zilli

questa è mucosa con flogosi cronica

con flogosi cronica

cioè la mucosa da decubito

cronico costante di ingesti forma lacica edematosa azzolle bene naturalmente lo manderemo ad

analizzare grazie maurizio grazie a voi saluto a tutti in particolare mi dicono che c'è anche

il professor costamagna per cui ringrazio e saluto anche lui e ringrazio tutti per l'attenzione

buona serata grazie a voi dell'attenzione grazie ancora palazzini e grazie a tutti i miei

collaboratori, anestesisti, infermieri eccetera eccetera. Alla prossima, complimenti a Giorgio, ciao ciao ciao.