Valerio Gallotta Carcinoma dell'endometrio Isterectomia Laparoscopica e linfonodo sentinella

Buongiorno a tutti, penso mi sentite in aula, il caso di oggi che vi facciamo vedere è

un tumore dell'utero, è un carcinoma dell'endometrio per cui faremo un'isterectomia laparoscopica

e l'infonodo sentinella, questo è un tumore per noi fondamentale in questi anni perché

è l'unico tumore ginecologico che va aumentando di frequenza e che diagnostichiamo sempre

di più anche in collaborazione con i chirurghi generali per tutto il tema della sindrome

di Lynch. Il trattamento oggi è un trattamento che si basa, dopo uno accurato studio preoperatorio

anche della possibile diffusione linfonodale, si basa sulla esecuzione del linfonodo sentinella,

identificazione e asportazione

del linfonodo sentinella

che serve oggi per

da avere

un'idea dello stato linfonodale

ed è una valutazione

molto molto accurata

che poi facciamo con

ultra staging

e con una metodica molecolare

che si chiama

di OSNA

che va a vedere

con metodo molecolare

le copie di citokeratina e che ci dà un'idea anche di potenziali micrometastasi che possono

essere su questi linfonodi. La nostra esperienza con questo metodo è molto vasta oramai ed

è un metodo affidabilissimo. La tecnica oramai standardizzata per il tumore dell'endometrio

è la paroscopica, la laparotomia non esiste più se non in quei pochi casi in cui per

per qualche motivo non si può fare una laparoscopia e quindi adesso vedrete in sequenza

l'asportazione dei due linfonodi sentinella che verranno mandati per esame istologico,

è un'isterectomia radicale che è tipica del tumore dell'endometrio che coincide

se volete con la classica extrafasciale che abbiamo praticato fino ad oggi.

Oggi sapete che le isterectomie si classificano in quattro categorie da A a D e quindi immagino

che in questo caso l'esecuzione sarà una isterectomia radicale di tipo A.

Ok, io adesso vi lascio al commento del dottor Gallotta che sta iniziando l'intervento, assistito

dal dottor Conte e poi lui stesso vi presenterà tutto il resto dell'equip.

Allora abbiamo iniziato l'intervento che abbiamo descritto insieme al professor Scambia, ripetiamo è un caso di una paziente con un tumore dell'endometrio che è reentrata nel programma di screening perché ha una forte familiarità per tumori gastrointestinali

e quindi a questo tipo di pazienti noi proponiamo la valutazione genetica

mediante l'esame che prevede appunto il test di screening per la sindrome di Lynch

e in fase appunto di valutazione è stato individuato un polipo della cavità endometriale

che è stato asportato per via seroscopica ed è venuta fuori la diagnosi di tumore

un'adenocarcinoma dell'endometrio, di tipo endometroide, cioè il classico tumore endometroide

dell'utero, del corpo dell'utero. È un tumore per il quale è molto importante non

soltanto l'intervento chirurgico e quindi l'esecuzione dell'isterectomia radicale con

l'anestectomia bilaterale, ma anche l'asportazione dell'infondo sentinella per la caratterizzazione

è il profilo prognostico della malattia. Oggi non basta più la caratterizzazione istologica

ma viene effettuata anche l'analisi molecolare perché abbiamo visto che esistono in realtà

quattro gruppi, ragazzi io però mi state spegnendo la telecamera, però non vedo come

dammi più per view Carmine per favore

e anche la parte più caudale

la fase

non so se è un ritorno dalla sala

se c'è un commentatore

proviamo ad abipolare

ok ottimo

la fase iniziale è molto importante

la preparazione del campo operatorio

vedete che innanzitutto presento l'equip

mi sta aiutando il dottor Conte

con cui collaboro da diversi anni

che sta diciamo realizzando

ultimando il suo programma di fellowship in genealogia oncologica, è un programma internazionale

che prevede l'attività clinica e scientifica che dura due anni, noi siamo centro accreditato

dalla società di genealogia oncologica europea, l'ESGO, di cui la professoressa Paffagotti

che è il presidente eletto e ovviamente in questo programma di fellowship internazionale

abbiamo la possibilità di poter formare dei giovani ginecologi e oncologi non soltanto

dal punto di vista chirurgico ma anche dal punto di vista scientifico e in questo senso

il tumore dell'endometrio ha avuto un notevole cambiamento, un miglioramento dell'approccio

clinico perché abbiamo capito che non è soltanto un approccio clinico chirurgico e

quindi radioterapico quando la malattia è aggressiva, perché in alcuni casi appunto

viene prospettata la possibilità di fare un trattamento adiuvante radioterapico, ma

è molto importante il ruolo dell'anatomopatologo e dell'analisi molecolare del tumore, stavo

dicendo appunto prima che esiste una sottodefinizione del tumore dell'endometrio in base alla

delle caratteristiche molecolari ben precise che sono correlate all'aggressività del tumore

e sbucciamo un attimo la telecamera per vedere se abbiamo il dinfondo sentinella, in questo

caso piano piano vediamo la via che si colora, inquadrami per fare in maniera più ok, ritorniamo

alla visione normale, più sul sacro la visione, continuiamo nella nostra mobilizzazione, noi

Noi abbiamo preparato la fossa pararettale che è quella che ci aiuterà per riconoscere tutti i piani anatomici.

Stavo dicendo appunto che la caratterizzazione molecolare ci consentirà di capire se lei fa parte del sottogruppo più aggressivo,

che è quello ovviamente che è una mutazione del genere della P53, piuttosto che invece di monofenotipo stabile,

nel qual caso il trattamento adiuvante non è previsto

il linfonodo sentinella è una tecnica che noi utilizziamo non soltanto in laparoscopia ma anche in robotica

come dicevamo all'inizio la chirurgia mininvasiva per il tumore dell'endometro è la terapia standard

avviciniamoci con la telecamera

l'asportazione del linfonodo sentinella consente appunto di applicare il concetto del linfonodo sentinella

Anche a questo tumore ginecologico, come del resto già da tantissimi anni viene fatto per il tumore della mammella ed alcuni anche per il tumore della cervice e dell'ovaio con il quale noi stiamo cercando di capire se è anche fattibile.

L'analisi dell'infondo sentinella viene effettuata mediante un esame di ultrastaging, ovvero le fettine sono sezionate in più punti e quindi l'infondo sentinella ci consente di individuare anche le micrometastasi e differenziarle dalle macrometastasi e dalle ITC, che sono appunto le Isolated Tumor Cells.

perché in questo caso noi possiamo sottoclassificare l'aggressività della malattia.

La tecnica di infondo sentinella prevede l'iniezione della cervice velina all'inizio dell'intervento

e in questo caso noi dovremmo riuscire a individuare con la detection rate, con questa tecnica, fino al 90% l'infondo sentinella.

Noi abbiamo fatto in questa fase iniziale la preparazione delle fosse paralettali,

vediamo un po' più in overview, ma più verso il sacro,

vedete qui riconosciamo l'arteria iliaca esterna

che si biforca, avviciniamoci nell'arteria iliaca interna

non so se è possibile spingere una sciatitica

questa è l'iliaca interna, ancora la vena iliaca esterna

avviciniamoci carmi per favore

si può aumentare la luminosità dell'immagine

questa è una zona anatomica molto importante per noi ancora di più

brava Chiara

vedete qua la vena iliaca interna

e qui è proprio l'origine, avviciniamoci di tanto

più verso il sacro l'immagine però, ok avvicinati, grazie Carmine, questa è l'arteria iliaca interna che diventa ombelicale, questa, e questa è l'arteria uterina alla sua origine.

a vedere se abbiamo il... fai la trazione, vai giù, vai giù, vai giù, e questo è

un caso di fallimento dell'infodosentinella e in questo caso noi dobbiamo reinettarlo

e quindi colgo l'occasione per ripresentare l'equip, abbiamo Carmine che è il mio aiuto

e la dottoressa Galitelli che è la nostra assistente che adesso reinetterà la cervice

Noi nella fase iniziale abbiamo mobilizzato il ceco e l'ultima anzeleale che avevano un'aderenza, non so se fisiologica o non fisiologica, comunque fondamentalmente con la doccia peretocolica di destra.

l'intervento è un intervento che ha una durata media intorno ai 60-70 minuti

e prevede fondamentalmente come primo step l'individuazione dell'infondo sentinella

molla l'utero per fuori a Carmine così Vitalba ha la possibilità di reinventare

dimmi

buongiorno ragazzi sono uno dei vostri moderatori

uno dei vostri?

personalmente al professor Palazzini

fantastico

mi chiamo Panzera Maio

ho avuto un trascorso chirurgico

anche ginecologico

per cui mi sembra di vedere

un organo che conosco

ok

buonasera, piacere di conoscerti

io sono Paolo Gallotta

questo è per fare di bello

allora stiamo facendo un'isterectomia radicale

per un tumore dell'endometrio

non so se avete avuto la possibilità di sentire

la presentazione del professor Scambia

che è il nostro primario e il direttore scientifico

del Policlinico Gemelli

io purtroppo no

perfetto

ripilugando il caso

lei è una donna di 60 anni con un tumore dell'endometro

è una paziente che ha una

diciamo è molto particolare

l'abbiamo selezionata perché

lei ha una forte familiarità per tumori

gastrointestinali

il padre ha avuto un tumore del colon

che è stata indirizzata dal suo curante al nostro centro di malattie eredofamiliari e di oncogenetico e fondamentalmente la signora ha per familiarità una predisposizione al tumore dell'utero, ovvero una sindrome di Lynch.

Il trattamento per lei è un'isterectomia radicale con asportazione del linfonodo sentinella. Abbiamo stressato prima il concetto che la linfonectomia, come sappiamo già da anni, non è una procedura indicata per i tumori dell'endometrio R-stage, ovvero in assenza di metastasi linfonodali.

l'intervento per lei standard è l'istero-annesectomia radicale con l'asportazione di infondo sentinella.

Questo ci consente poi di effettuare un esame di infondo sentinella dove è situato? Nel spazio otturatorio?

Esattamente, solitamente il suo posto consuete nello spazio otturatorio l'abbiamo inettato con l'indocianina,

Non l'abbiamo individuato e quindi abbiamo reiniettato. Proviamo a vedere adesso, switchando la telecamera, questo è il tracciante che inizia qui, piano piano, ma vediamo che non si riesce a colorare.

allora proviamo dall'altro lato

non spingete Vitalba

ok appoggete qua per favore Carmine

presento la mia equip

la dottoressa Gallitelli l'assistente

chiudiamo la porta per favore

che sentiamo tutti i rumori

del dottor Carmine Conte

la dottoressa

è il mio aiuto, la dottoressa Ceto

è l'anestesista

quello specializzando

che è il dottor Chioffi

e le strumentiste fuori sala

buongiorno a tutti

Anzi, buon pomeriggio a tutti. Io vi commento da Milano.

Non ti ho sentito adesso, perdonami.

Io vi commento da Milano.

Ottimo. Che ospedale?

Ero a San Carlo Borromeo. Adesso lavoro in una struttura convenzionata.

Ma ho lavorato tanti anni con il professor Pardi, non so se lo conosci.

No.

Che era un ginecologo che andava per la Maggiore Milano.

Era il chirurgo dei ginecologi, per cui ho fatto tanti interventi con loro.

loro, per cui ha una certa dimestichezza.

Ottimo, quindi parliamo più o meno la stessa lingua.

Bravo, perfetto.

È un intervento abbastanza semplice, che ovviamente richiede comunque una esperienza

con l'anatomia della pelvi, perché ovviamente sono interventi che possono avere anche una

morbidità, ovviamente noi lo facciamo nella maggior parte dei casi, almeno nel 90% dei

casi con un approccio mini-invasivo, robotico quando sono pazienti con caratteristiche

cliniche particolari, ovvero per le pazienti obese, avviciniamoci con la telecamera, altrimenti

preferiamo la laproscopia che ovviamente ha un impatto economico meno importante sulla

gestione. Proviamo a vedere adesso il tracciante da questo lato, vediamo le vie linfatiche

che è molto bene, proviamo a liberare

qui questa aderenza

c'è un po' di tuberino inserito

immagino

in realtà

noi non lo utilizziamo più per i tumori

perché dopo

l'act trial

che è uno studio

che è stato criticato

molto perché i risultati

hanno dato

un esito sfavorevole

della laparoscopia rispetto all'approccio

laparotomico ma questo nei casi

tumore della cebice uterina, abbiamo adottato anche un approccio per il tumore dell'endometrio

di isterectomia senza l'utilizzo del manipolatore uterino. In questo caso la dottoressa Galitelli

sta semplicemente utilizzando delle pinze di Martin e il dottor Conte mi sta facendo

una trazione più che generosa sul corpo dell'utero che è effettivamente molto piccolo.

Forse qua ti puoi avvicinare Carmine, proviamo a vedere lo spazio paralettale che è questo,

Qua vediamo molto bene l'arteria ombelicale che sale, avvicinati, l'arteria uterina all'origine che è questa, proviamo a vedere qui posteriormente sulla parte più vicina al sacro la vena iliaca interna, l'arteria iliaca esterna che più cranialmente ancora diventa arteria iliaca interna.

vedete questa anatomia è molto chiara

molto semplice

questo è l'uretere

a volte tenuto

dai ginecologi

questo è il peduncolo ovarico

provo a prendere questo

senza la mia pinza

si prova a liberare il legamento rotondo

in modo tale che la trazione

è più generosa

una volta sezionato il legamento rotondo

siamo pronti per ricontrollare

dove è posizionato l'infanto sentinella

che asporteremo

almeno qua a sinistra

puoi prendere il dito tondo

anche un'ernia la signora?

sì, qui

però non abbiamo coinvolto

i chirurghi generali

mi è caduto l'occhio

mi è caduto l'occhio

proviamo a vedere adesso

l'infondo sentinella

vedete che le linee linfatiche

sono descritte molto bene

l'anatomia è molto precisa in questo caso

l'infondo sentinella dovrebbe essere

questo come tu ci suggerì poca ma per quanto tempo per quanto tempo ti ti persiste il la

colorazione verde dopo che hai fatto dipende tu dici alla signora indipendentemente all'intervento

tecnologicamente per quanto tempo dovrebbe essere immediato mi aggiustate il terreno

posteriormente no immediato appena viene iniettato lo fate 3cc e poi dopo lo cerchi

Esattamente, ma immediato, solitamente anche con il robot lo riusciamo a vedere immediatamente, ovviamente in laparoscopia i tempi sono un po' diversi, questa è la vena iliaca esterna, proviamo sempre a non frantumare il linfonodo, quindi lavoriamo sempre a ridosso dell'arteria, in questo caso l'ho frantumato,

lo sento anche abbastanza duro

ma non penso ci siano

situazioni particolari

una trazione ottimale

lo scogliamo con la pinza bipolare

ma lo possiamo fare tranquillamente

la bipolare

la bipolare è rotta

però in questo caso

vieni qua

mi dai la bipolare del cesto

si è aggiustata

fantastico

solitamente si utilizziamo

bipolare, avvicinati

puoi anche switchare se vuoi

e ovviamente lo estraiamo

per via trans-ombellicale

avvicinati, usci questo

utilizziamo uno strumento

diciamo multifunzione a radiofrequenza

qui centralmente

con l'accesso sovrapubblico

spendiamo un po' più di tempo

scusami che ho perso

l'inizio dell'intervento

abbiamo messo TETROCAR, quello diciamo

ottico nell'ombelico

noi abbiamo solitamente un accesso

facciamo quasi solo oncologia

quindi abbiamo un accesso transombellicale open

poi

due trocar laterali

uno è per me, io lo metto molto in alto

per una questione ergonomica

perché sono un po' più basso della media

Carmine invece che è più alto

lo mette un po' più in basso

praticamente a livello

della

spina iliaca

ok proviamo a

ricolorare per favore

Questo è quello di sinistra, noi su questo linfonodo faremo l'esame ultrastaging per individuare le micrometastasi o anche in alcuni casi le micrometastasi.

Realmente per queste pazienti l'incidenza di metastasi linfonodale arriva globalmente al 10%, quindi dobbiamo immaginare che il 90% delle pazienti toglie il linfonodo ma in realtà non ha malattia linfonodale come visto dagli esami diagnostici preoperatori.

riproviamo a vedere l'infanto sentinella

qui a destra, nel caso

non dovesse colorarsi

siamo tenuti a fare la linfadenectomia

monolaterale come da linea guida

vedete che quasi si blocca qui

proviamo a pulire bene

l'ottica

forse è questo, non so se è via

forse si, qui si è visto

quindi dovrebbe essere presa acrale

ma che a me è troppo schiacciato

vai vicino

è una zona abbastanza insidiosa questa

Fai bene la trazione verso di me. Ripuliamo l'ottica, sezioniamo il legamento rotondo così Carmine fa una trazione più generosa nei miei confronti. Noi dovremmo lavorare a livello chirurgico con un'ergonomia non veramente favorevole. Cambiamo l'immagine, quella standard. Però è buia, rimane buia.

Ma noi vediamo bene.

io ultimamente non sono più

performante come un tempo

sono un chirurgo ormai

un chirurgo, un ginecolo

quasi anziano

quanti anni hai?

45

sei molto anziano

ma fammi piacere

per essere un ginecolo sei veramente bravo

scusa

ti ringrazio

meno male che non ti ha sentito

il professor Scambia

il mio capo

noi collaboriamo moltissimo

con i chirurghi quindi abbiamo imparato

tanto il mestiere da loro

noi ci occupiamo sia dei tumori dell'ovaio

che dell'endometrio e della cervice

quindi abbiamo una chirurgia molto stessa

di ginecologi, laparoscopisti

bravi

bravi, cioè con una

bella manualità, una bella capacità

a gestire anche zone anatomiche

difficili

non ce ne sono tanti in giro

se il professore

mi caccia allora verrei a Milano da voi

eh certo

non so se tu hai un potere sulla direzione

sanitaria

no volevo dire che comunque noi facciamo

veramente tanta chirurgia proprio del peritoneo

quindi siamo proprio abituati a fare chirurgia anche

a volte per dirti toracica

la vicina di Carmine

lavoriamo molto sull'intessino

sul fegato ovviamente non per questo tipo

tipo di patologia, grazie a Dio, ma più per il tumore dell'ovaio. Forse i miei occhiali

sono un po' appannati. Fate anche tante endometriosi? Sì, nella sala a fianco c'è il mio collega

Manuel Iannidi che è molto bravo, sta facendo appunto una resezione intestinale ovviamente

aiutato dal chirurgo genale anche per una questione medico-legale, però noi solitamente

siamo abituati a fare la chirurgia

del retto

vado un po' meglio

carmi al fuori

avvicinati

se non fosse

giusto?

questa è proprio

l'immagine in realtà anche se io

vedi

te lo faccio vedere subito

allora

questo è l'arteria iliaca interna

questa ovviamente

l'arteria iliaca esterna

nella sua biforcazione e questa è la vena

iliaca interna, ti faccio vedere

immediatamente, fai bene la trazione

il nervo è qua

il nervo otturatorio, lo vedi?

ovviamente io non devo dissegare molto

perché non voglio dare morbidità

si vede molto molto bene

vai indietro qua, avvicinati

prova a switchare un attimo

ok vedi

e questa è la sua zona, ovviamente

noi facciamo anche tanta chirurgia vascolare

quindi dobbiamo avere un controllo

dei vasi, vai giù

è proprio un linfonodo del parametro

vai, cambia, switcha di nuovo

è un microscopico linfonodino

faccio vedere una cosa particolare

visto che mi hai stuzzicato

perché noi facciamo tantissime

anche neuroanatomia della pelvi

questo è il nervo ipogastrico

che nasce, vai cranialmente adesso

che nasce dal plesso ipogastrico superiore

sono fibre

orto-simpatiche

che si anastomizzano

molto importante nell'uomo

nell'uomo ma anche nella donna in realtà

soprattutto per la funzione travescicale

sguicciamo giusto un secondo

ok questo è lì in fondo sentirete di destra

quello un po' più piccolo

non sono bravi in queste procedure

annaccio

si appiccica un po' per il calore

questi strumenti multifunzione

non sono il massimo

sto scherzando io adoro questo strumento

lo utilizziamo molto in laparotomia

e appunto dicevo che il nervo ipogastico

che vediamo bene qui

qui si anastomizza con i nervi splanchnici del plesso ipogastrico inferiore

e formano proprio queste fibre simpatiche e orto-simpatiche,

vedete qui già si vedono altre fibre nervose, vai indietro,

che sono quelle di inervazione sia della vescica che della vagina che del retto.

Ovviamente nell'uomo sono importanti per la funzionalità rettale

e per tante altre cose.

Vediamo una clip all'origine.

io non so se vale la pena a questo punto

continuare con quest'ottica

per me si

scusami 30 gradi?

no, questa è una domanda che spesso

ci fanno ai congressi chirurghi generali

noi tendenzialmente utilizziamo

la 0 gradi

per non diciamo avere niente

da condividere con i chirurghi

generali, però

quando dobbiamo fare la resezione preferiamo

anche noi la 30 gradi

noi possiamo lavorare molto con

rotantini, questo per favore, rotando il polso

come in questo caso

perché l'anatomia fondamentalmente

che noi andiamo a esplorare

è questa della pelvi

la 30° effettivamente ci può essere utile

quando facciamo la resezione

piuttosto che l'omentectomia

la resezione

si può mettere un'anatomia che comunque

è più complicata ma è ferma

lì

si è vero, bellissimo

mettiamo la clip anche sul peduncolo varico

io sono diventato un po' paranoico

su queste cose

abbiamo fatto una finestra che ci consente

diciamo di lavorare in sicurezza

allontaniamo l'uretere

ok

scusa eh

non ti preoccupare

ah no, ti ricavo fra 10 minuti

che sto seguendo un po'

qui c'è clip anche più grandi

ma va bene

fai un po' di attenzione verso di me

forse è che ero venendo in testi

non mi ha smesso

merida

ciao

stavamo presentando l'equip

una cosa che noi abbiamo sempre in più rispetto, non so se ho finito di parlare, mi aggiusti il pedale, provo anche a mollare Carmine e poi prendere questo,

questo non capisco come cambia, non è appiccicato, l'ho fuso, sì, più trazione, anche della vagina più trazione di me,

mediale della trazione

proviamo dall'altra parte a chiudere l'uterina

posteriormente

non spingerevi tanto

non ti spoggiati qui per favore

richiudiamo l'arteria uterina anche qua a sinistra

sono sempre gli stessi step

non quadrati posteriormente

avvicinati tanto

noi abbiamo ripetuto gli stessi step chirurgici

che abbiamo fatto a destra

abbiamo fatto forse questa clip

mi è sfuggita

ovviamente mi sono concesso il lusso di utilizzare uno strumento per l'insufflazione

che consente di tenere l'immagine un po' più pulita

adesso rifacciamo il peduncolo ovarico

gli strumenti multifunzione sono fondamentali per la nostra chirurgia

per la linfanectomia, per le resezioni del retto

quindi il contributo che possiamo averne, il vantaggio proprio in termini di ridotti tempi chirurgici

e di migliore efficacia delle mostasi in pazienti oncologiche è sicuramente molto importante.

Anche in chirurgia generale non si può più prescindere dalla radiofrequenza e dagli ultrasuoni.

Ovviamente è un discorso molto globale perché ovviamente sono pazienti che possono ridurre di tanto

la degenza ospedaliera e quindi in termini

anche di spesa

sanitaria

il vantaggio è notevole

finiamo di sezionare il peduncolo ovarico

e poi puliamo l'ottica

perché abbiamo schizzato

noi lavoriamo molto sulle trazioni

allora puliamo l'ottica

estraiamo il linfonodo

i linfonodi sentinella

bilaterali

che andranno esaminati

mediante esame istologico definitivo

questo è un intervento come dicevo prima

Prima che fanno i nostri colleghi più giovani, Carmine sta facendo questo programma di fellowship in geneologia oncologica e facciamo tanti... aumentiamo la luminosità, questo è il nostro piano ortico, anche qui vediamo, vedremo lì in fondo Sentinella, prendi questo per fuori, ok questo è il piano cavale, in realtà vedi qua è interrotto la sua diffusione, perfetto, ritorniamo in pelvi, rimane sempre un po' buio, ok, verso sinistra, prendi questo per fuori, qui,

Prepariamo l'arteria uterina, l'abbiamo già preparata all'origine, l'abbiamo chiusa, adesso dovremo lavorare ridosso del corpo dell'utero.

Quindi Carmine mi proietterà con l'immagine più sulla porzione posteriore dell'utero.

In questa situazione mi sto un po' coprendo.

Prova a prendere tu il corpo dell'utero, Carmine, e vedermi con l'immagine più centrale.

Bravissimo, ok. Avvicinati, perfetto.

Così prepariamo meglio la parte posteriore.

la trazione è poco poco in antiversione

fuori di talba

inquadrami meglio posteriormente Carmine

questo è un tempo che vi chiede un po' più di attenzione

però può dare un po' dei vantaggi

per l'emostasi

vedete questa è l'arterioterina di nuovo

ripresento l'equip

Carmine il mio aiuto

l'assistente la dottoressa Gallitelli

Chiara del Signore è la strumentista

che ha gentilmente preso lo strumento multifunzione

La trazione deve essere importante perché in questo piano noi possiamo avere la possibilità di allontanare la vescica in maniera molto molto agevole, vedete la stessa arteria uterina che noi stiamo coagulando adesso noi per scuola la chiudiamo sempre all'origine per avere il tempo di devascularizzare il corpo dell'utero che ovviamente in questo caso è molto molto piccolo quindi è banale.

Però è uno degli approcci che ha contraddistinto la nostra scuola per ovviamente ridurre l'incidenza delle complicanze emorragiche intraoperatorie e ovviamente per avere una confidenza diciamo più anatomica rispetto ai ginecologi tradizionali e un po' ripercorrere invece quello che è il percorso formativo dei chirurghi generali che sono abituati ad andare sempre all'origine della vascolizzazione.

Noi collaboriamo moltissimo con il gruppo del professor Pacelli che si occupa appunto di chirurgia del peritoneo e del retroperitoneo, siamo centro di riferimento nel centro sud Italia appunto per i tumori ginecologici e per i tumori del retroperitoneo, abbiamo una collaborazione più che decennale.

Come ho già detto a un altro congresso del professor Palazzini che ho l'onore di salutare e spero di incontrare anche nei prossimi giorni, verso il quale ho avuto una profonda stima, noi più dei chirurghi generali ovviamente abbiamo il vantaggio di avere solitamente delle ostetriche come strumentiste, questo è qualcosa che tendenzialmente invece i chirurghi generali non si possono vantare di questa cosa.

certo

dico bene?

dici bene

tu quanti anni hai?

più mediale nella trazione?

io?

sì 65

sembri più giovane dalla voce

eh lo so

l'area di Milano

in questi giorni sto leggendo un libro

molto molto bello

non so se lo conosci

sulla biografia di Enzo Piccinini

che è un chirurgo

illuminato che purtroppo non c'è più

di Bologna

lui era molto legato a Giussani

è molto particolare

è dedicato molto

della sua attività clinica

alla formazione

dei colleghi più giovani

questo è il piano anteriore

vediamo appunto che la vescica

si allontana grazie alla trazione

combinata di Carmine

questo è un famoso ex colpo d'unghia

esattamente

questo è il collo dell'utero

piano piano scendiamo siamo pronti

quasi per la colpotomia

prepariamo il piano laterale sinistro

l'immagine in questa fase

potrebbe essere giusto un po' più panoramica

per darmi anche a me la visione

ecco scusa ma nella colpotomia

poi dopo perdi gas come fate a

compensarlo

sei stato distratto dalla telefonata di prima

io sto utilizzando uno strumento

che non fa perdere gas si chiama

air seal ma in realtà io metterò

chiederò a Vitalba

l'assistente

di togliere il Liegar

e di mettermi il tampone che mi farà anche da guida

però diciamo che questo è un intervento

molto molto agevole

la trazione verso sinistra, verso destra

Carmine lascia

queste pinze bipolari non mi piacciono

tantissimo, sto scherzando

perché non hanno una presa

c'è forse ancora un'immagine

che sporca

allora puliamo di nuovo l'ottica

e ci prepariamo alla colpotomia

tra un minuto

quando abbiamo finito di coagulare

e sezionare anche

l'arteria oterina

corporale

siamo pronti per la colpotomia

domande?

adesso così online non ne ho

mi sembra che stai procedendo

con una

ottima velocità, ottima padronanza

dell'anatomia e di quello che stai facendo

ringrazio

in realtà il corpo lo può lasciare Carmine

ma può riprendere la vescica

che è qui, e vorrei farvi vedere uno spazio, è molto importante per noi,

tieni questo per favore Chiara, andiamo qui, diciamo, chiudiamo sempre la porta

così non sentiamo i cesti che precipitano in mezzo al corridoio,

questa vedete è di nuovo l'uretere, e uno spazio che noi possiamo creare è questo,

che in realtà quando poi facciamo la resezione è uno spazio che ci guida per lo spazio pararettale,

vai medialmente nella visione, medialmente, tanto medialmente,

vedete qui

io ho allontanato l'uretere