M. MORINO surrenalectomia sinistra laparoscopica

Pronto? Sì. Pronto? Sì, qui Torino. Sì, qui Torino e qui Roma. Ciao, sono Rodolfo

Vincenti, ciao Mario. Ehi Roberto, ciao, ciao, ciao. Come stai? Bene, ti sento poco, adesso

un po' di più. Hai detto di abbassare un po' perché faceva rumore. Mi sono collegato

in questo momento, mi hanno dato il microfono e vediamo le immagini esterne, spiega che

Che cosa andrai a fare?

Sì, allora noi dobbiamo fare una suranenectomia laparoscopica

e darei la parola a Giuseppe Giraudo che vi presenta il caso.

Benissimo, ciao Giraudo.

Ciao Rodolfo.

Facci vedere.

Saluti a tutti.

Si tratta di una donna di 67 anni con body mass index di 29.3,

affetta da ipertensione arteriosa, una lipidemia mista

è già stata sottoposta a un intervento di appendicectomia, di tonsillectomia e di safenectomia.

Nella sua storia clinica, nel dicembre del 2007, un riscontro occasionale TAC

eseguito per flebiti ricorrenti di una lesione surrenalica sinistra di 3 cm di diametro

con una densità di 50 unità Hanksfield, riferibile ad adenoma o mirolipoma.

I nostri colleghi endocrinologi l'hanno sorvegliata nel tempo

e con dei controlli annuali vedete che la lesione è rimasta immodificata fino a giugno del novembre del 2011 in cui è iniziato un lieve incremento volumetrico portandosi dai 3,5 cm ai 4 cm.

E' rimasta stazionare nel 2012 e poi nuovamente nel 2015 vedete che a marzo è iniziato ad aumentare a una risonanza magnetica di 5x5 ed è questa l'immagine della lesione che poi è stata confermata all'attac di settembre dove vedete che la lesione addirittura è 6 cm.

Per tale motivo, comunque mantenendosi la paziente senza alcun tipo di increzione dell'asse cortico-surenalico, né catecoleminergico né iperaldosteronismo, la paziente ha avuto questo incremento volumetrico.

Quindi, nel sospetto di patologia evolutiva, l'intervento che proponiamo alla paziente è una sonotomia sinistra laparoscopica con accesso transaddominale.

Grazie.

Ok, allora, vi diamo l'immagine esterna. Noi facciamo circa il 30% dei surreni per via retroperitoneale e il resto per via transaddominale.

Questa malattia per noi non è un'indicazione alla retroperitoneale per due motivi. Uno perché è obesa, ha 30 dbmi e due perché la massa è sui 6 cm.

centimetri. So che persone più esperte sulla via retroperitoneale tipo Waltz fanno anche

casi di questo genere, io preferisco lasciarli alla transaddominale, però per i surreni

più piccoli e i malati non obesi penso che effettivamente la via retroperitoneale sia

superiore e saranno quanti anni? 5 che abbiamo iniziato, perlomeno 5-6 anni che abbiamo iniziato

a farlo così e su un 700 surreni per ora siamo un'esperienza molto minore, circa 40

casi. Questa quindi sarà trans addominale e vedete credo la malata che è in posizione

in decubito controlaterale, abbiamo disegnato la sottocostale e i trocar sono all'inizio

3 nella surrenectomia sinistra e nella maggior parte dei casi sono sufficienti e sono uno

uno sull'ascellare media che è quello operativo, uno sull'ascellare anteriore che è quello dell'ottica

e uno sulla mammaria che è quello della mano sinistra dell'operatore.

Possiamo passare all'immagine interna.

Allora, il surene sinistro ha una strategia chirurgica molto diversa dal surene destro

in quanto la prima fase è quella dell'esposizione, mentre a destra spesso è visibile fin dall'inizio e comunque i reperi sono visibili fin dall'inizio.

Nella fase dell'esposizione, nella maggior parte dei casi, bisogna abbassare un pochino la flessura sinistra del colon, che è quello che ho iniziato a fare adesso.

Grazie a te stesso. Come Rodolfo sai io sono un affezionato ancora della mona e della bipolare e un 80% degli interventi li faccio così.

Sì, sì, conosco bene la tua attitudine che era un po' la mia.

Eh, so che anche tu, con tutto che le tecnologie nuove aiutano molto, però non è che sempre sono meglio e soprattutto nella precisione dei piani.

Certo, è più dissettivo. Senti, visto e considerato che stai usando il crochet, è interessante sapere qual è la taratura per questo crochet. Vai in spray o vai in coagulo o in tomia?

Facciamo credo coagulo essenzialmente, adesso il nostro che è un, come si chiamano questi

della Covid, è un Valley Lab a 35 settato e uso essenzialmente 35 per questa situazione

tranne quando siamo in spazi molto piccoli tipo nell'attemmo usiamo un po' più basso

per ridurre il fumo, allora ho leggermente abbassato la flessura, questo qua è il gerota

Il secondo tempo è la medializzazione della milza sezionando il legamento spleno-diaframmatico. Si vedeva all'inizio un bricciolino di retro-promo-peritoneo, ho fatto il promo-peritoneo col verre se all'inizio ho un po' insufflato nel grasso.

Una milza fisiologica normale?

Un po' grossina direi.

genica, fino a dove la spinge? Io vado il più su possibile di solito fino a vedere

lo stomaco. Quindi totale? Dipende un pochino dai casi, ci può essere ovviamente un po'

la paura che poi non si rimetta a posto e che quindi ci siano delle complicanze di trombosi

o di infarto, devo dire che non ne abbiamo registrate, è più teorico che reale questo

questo fatto. Qui si vede un tessuto che è probabilmente il pancreas, un po' strano,

viene un po' indietro. Dal colore il pancreas, però la sede non mi sembra. Strano che non

se lo sia portato dietro, però questo mi sembra già rotto. Ricordo come un incubo

le prime sue anectomie quando partimo, prima che Gagné avesse l'idea di metterli in laterale

e ci si confondeva sempre con la cosa del pancreas, era difficilissimo. Sono state poi

Poi descritte tante strade di accesso, alcune anche italiane, tipo Emanuele Lezocche che passava a un certo punto attraverso il meso del colon, ma direi che nel tempo questa descritta da Michel Gagné è diventata quella standard per più o meno tutti.

E' proprio il pancreas che di solito sta più con la milza. Adesso il mio scopo è di andare, di medializzare di molto il pancreas per arrivare qua sotto dove probabilmente dovrebbe esserci la vena.

Questa è l'arteria splenica, che poi sui tanti giri si trova un po' dappertutto.

La ritrovo da tutte le parti, sì, c'è un chinking famoso.

E qui secondo me ho sbagliato, perché questo spazio qua è la retrocavità e non devo aprirla, quindi devo stare più qua, questo tessutino qua.

Gli obesi sono strani, delle volte hanno alcune zone sottilissime, ma forse anche la spinta della massa che non è indifferente ha portato un pochino a una fusione qua.

Questo spazio qua deve rimanere chiuso, non perché porti a complicanze ma perché mi fa andare in un piano sbagliato, quindi bisogna accorgersene.

Io non ho ringraziato iniziando Giorgio, che quindi vorrei ufficialmente ringraziare. Sono moltissimi anni che questo congresso diventa sempre più importante e mi fa piacere, anche come tradizione, essere sempre stato coinvolto e lo ringrazio ancora.

rene che lassù. L'indicazione qui è per la crescita, anche se la probabilità che

sia un mielolipoma è piuttosto alta, non si può escludere una degenerazione sarcomatosa

e oltre i 4-5 cm l'indicazione è abbastanza condivisa sempre. Noi devo dire che abbiamo

Abbiamo fatto un lavoro retrospettivo sui nostri surreni e sugli incidentalomi

e non abbiamo trovato una correlazione netta tra le dimensioni e la malignità.

Un po' casualmente, perché i numeri non sono enormi, ma abbiamo avuto anche su una lesione di 3 cm

un carcinoma del cortico surrene.

E quindi più o meno in tutti i gruppi di dimensioni abbiamo il 10% di tumori maligni, però questo non è un invito a togliere anche le lesioni piccole, dipende un pochino anche dall'aspetto che hanno ovviamente.

Ecco questo è lo stomaco, questo è lo stomaco visto in un buchino che non avrebbe dovuto esserci e quindi credo che ci possiamo più o meno fermare perché qui abbiamo la nostra palla.

A proposito delle dimensioni, nella storia clinica la paziente è passata dai 3 agli attuali circa 6, in un lasso di tempo abbastanza lungo, 2-3 anni.

Quando è stato il momento che avete deciso che poteva essere sottoposta a eradicazione? Anche perché alcuni hanno come limite per l'intervento intorno ai 4 cm, lei l'aveva superato?

Sì, ma devo dire che il limite dei 4 cm forse negli ultimi anni è stato un po' messo in discussione, guardo un po' Giraudo perché in realtà è una paziente che ha seguito lui e mi dice che negli ultimi tempi, proprio sugli ultimi esami, quando ha raggiunto i 5 cm, non è stato tanto una questione di centimetri quanto di una progressiva crescita.

e quindi nella prima fase di crescita è rimasto abbastanza ad osservarla, anche se aveva più di 4 cm.

Ok, grazie. In questo momento vedo una pulsazione di tipo venoso.

Esatto, è un po' strano, dovrebbe essere l'arteria come sede dell'arteria renale, anche se è una pulsazione che sembra più negativa.

Comunque da queste parti dovrebbero esserci, il mio obiettivo è la vena renale, però penso che sia all'incirca qua dentro, più o meno, però adesso io i reperi che cerco sono il parenchima della parte superiore del rene,

forse qui sono un po' troppo nell'ilo

perché adesso toccando

ho la sensazione che

questa sia la massa

e che il rene finisca qua

vediamo un po', adesso vado a cercarmi

il repere

diciamo meno

pericoloso che è

il parenchima renale

la malata non è magra

quindi dovremmo scavare

un pochino

e poi è un grasso

abbastanza denso

non so, diciamo

eccola lì, forse

lì c'è qualcosa di venoso

eh sì, quella pulsazione

che vedevamo prima

probabilmente una pulsazione negativa

di tipo venoso

direi proprio di sì, allora chiedo

a Simone e a Rolfo che mi aiuti di avvicinarsi

un pochino, se mi dai

ok, allora questa è senza dubbio

la vena renale

stai un briciolino più in quest'asse qua

Esatto, come dice bene Rodolfo è un grasso un po', però quella lì è probabilmente l'avena surrenalica, se mi date, prepariamo poi le clip, ma dammi quelle che abbiamo purtroppo che non mi piacciono, ma pazienza.

Allora questa dovrebbe essere la vena surrenalica, qui più o meno avrò il parenchima renale

che adesso mi vado a cercare, di solito nello spazio tra la vena surrenalica e il parenchima

renale c'è la vena renale o dei suoi rami, l'arteria renale volevo dire, questo è ancora

surrene, c'è una strana immagine lì, ecco questa parte si può fare o con la bipolare

o con altri mezzi di sintesi

adesso guardiamo quanto è grasso

useremo

il Thunderbit per alcuni degli interventi di oggi

vediamo se su questo

usarlo o no

mi dai il crochet?

è anche fastidioso

navighiamo alla grande

questi lobuli

rigidi

non normali

sembra un grasso di un cirrotico

allora direi che

che ha una bella spremitura oliacea, direi che possiamo, non ci sono dubbi sulla, io cerco sempre di vedere poi l'avena che va via anche di là,

ok non ci sono dubbi sulla vena, quindi se mi date un attimo un passafili e poi le clip, la vena di solito la clippiamo,

mentre sulla anectomia retroperitoneale viene solitamente gestita con i mezzi di sintesi perché è un po' difficile inserire, adesso ci sono anche da tanto tempo le clip di 5 mm, però nella retroperitoneale non abbiamo mai messo clip e non abbiamo mai avuto problemi.

Una volta legata la vena, praticamente, non dico che il più è fatto, ma è bipolare. Sono molto diversi la sua anatomia destra dalla sinistra. La destra, da un punto di vista di strategia chirurgica per me, la destra è un intervento dove i reperi anatomici sono subito visibili ed è più un intervento che ha una fase molto delicata che è quella della preparazione della vena che può anche essere foriera di grane e di complicanze.

Il sinistro è più un intervento di esperienza nel trovare i reperi.

Adesso siamo stati o bravi o fortunati, li abbiamo trovati in fretta, non è sempre così.

Avendo sezionato la vena, ormai è molto semplice perché la massa si stacca bene,

ce l'ho sopra e quindi devo solo scivolare in un piano che è di solito a vascolare.

E' l'alopsoas quello?

molto semplice, sia dopo l'intervento laparoscopico, ancora di più dopo l'intervento retroperitoneale,

i surreni invece secernenti hanno un decorso, eccolo qua il rene, eccolo lì, caratterizzato

soprattutto dalla fine, dall'onda lunga della problematica endocrinologica, quindi questi

surreni incidentalomi hanno dei ricoveri di un paio di giorni, gli altri possono avere

dei ricoveri più lunghi. La sua ectomia retroperitoneale ha veramente un decorso strepitoso, certo

che pur avendone già fatto un numero accettabile per me rimane sempre un intervento in cui

i reperi sono difficili, una zona a cui non sono abituato e quindi credo che ci voglia

un centro che ha un discreto numero di malati per lanciarsi in quello, altrimenti consiglio

se si fanno pochi casi all'anno di rimanere sulla transperitoneale.

Ottimo consiglio. Qual è il tuo orientamento, diciamo, come indicazioni alla retroperitoneale?

Sono essenzialmente lesioni sotto i 4 cm, malati con un BMI sotto il 25-26, non faccio differenza invece sul tipo di patologia.

fino appunto a un po' di anni fa quando mi sono trovato in uno dei corsi di Raffaele Pugliese su all'Aims,

dove io facevo appunto un surrene così transperitoneale, di fianco a me Walz ha fatto un paio di surreni retroperitoneali,

sono rimasto veramente colpito dalla semplicità della tecnica nelle sue mani, come sempre quando uno è esperto le cose sembrano facili,

E poi da lì siamo un po' partiti a farne qualche d'uno e ripeto, pur essendo un pochino difficile trovare i reperi, con un po' di pazienza si riesce a farli e devo dire che il decorso è migliore, il malato proprio è come avesse tolto un neo dalla schiena.

E la bilateralità della lesione?

Per esempio, è una delle indicazioni migliori, nella bilateralità addirittura potresti fare due interventi in contemporanea, anche lì ho visto Vals fare due interventi, partono in due equip, una per lato, però al di là di quello comunque fai tranquillamente l'intervento senza girare il malato,

eccetera, mentre la bilateralità transaddominale diventano due interventi separati con un malato

che viene girato e quindi è abbastanza laborioso. Metterò poi una garza per pulire, qui siamo

quasi alla fine, prepariamo poi un sacchetto per estrarre, sì, ma si dovrebbe stare nel

Se mi alzate un po' la… ah no, è già 50. Due dati di casistica, nel senso che è secondo me uno degli interventi più riproducibili, su cui abbiamo il minor tasso di conversioni, abbiamo l'1% di conversione, circa 7 casi, soprattutto destre.

e soprattutto il principale problema di conversione per noi sono le masse grosse a destra

dove la contiguità con la cava può diventare molto delicata

e qualche volta può non esserci un piano di sicurezza.

L'altra situazione può essere sempre a destra un enorme fegato,

quindi massa grossa, fegato grosso possono diventare un problema sulla destra.

A sinistra è molto infrequente di dover convertire.

Per quelli transperitoneali, per ora il tasso è più alto perché ne abbiamo convertiti due su una quarantina, però sempre in laparoscopia, quindi non siamo passati dal retroperitoneo all'aperto.

Però lì penso che sia proprio una mancanza di esperienza per il momento.

Convertiti?

Sì, scusami.

No, figurati, mi ero introdotto per sapere se la conversione dei retroperitoneali era per motivi anatomici, diciamo, di difficoltà a trovare i reperi.

Esattamente, esattamente, delle volte sei perso nel grasso e non sai bene dove andarti ad aggrappare.

Il repero essenziale è la colonna vertebrale e il diaframma.

L'altro problema del retroperitoneale che può poi portare a una conversione è l'apertura del peritoneo, che può capitare, non è rara, di solito riesce ad andare avanti lo stesso, però perdi il retroperitoneo e qualche volta perdi un po' la camera di lavoro.

oro, quindi la mancanza di trovare i reperi associata o conseguente anche a un'apertura

inavvertita del peritoneo. Qui adesso tolgo un po' di grasso attorno, visto che c'è

una potenziale malignità per stare il più lontano possibile, direi che non abbiamo mai

visto i limiti della lesione, quindi da un punto di vista oncologico non avremmo fatto

Nulla di diverso ad addome aperto. Sapete tutti che in una prima fase c'era molta titubanza dal punto di vista oncologico. Ovviamente una diagnosi preoperatoria certa di adenocarcinoma al giorno d'oggi porta in linea di massima un intervento aperto.

Intanto è raro che questo avvenga con lesioni piccole e poi c'è un po' il problema che i risultati della diagnosi sono talmente brutti che forse è meglio evitare che si dia la colpa alla laparoscopia di eventuali recidive.

però ecco, quello è l'unico punto ancora discusso

ecco, cosa fare se c'è una diagnosi radiologica

visto che non si dovrebbero fare biopsia

una diagnosi radiologica quasi certa

a fronte di una massa non troppo grande

se farlo comunque in laparoscopia

noi quello che facciamo è che

in casi di questo genere non ne sono capitati tanti

ma capitasse a sinistra

mi sentirei di farlo in laparoscopia

a destra sarei un po' più prudente

Ok, qui abbiamo completato, abbiamo una macchietta, proviamo a pulire un attimo l'ottica per l'estrazione. Abbiamo completato la suranlectomia, di solito, non stavo dicendo di solito, ma forse sta nel sacchetto più piccolo, quello da colecisti, se mi aprite un sacchetto da 10.

Estrazione, transport?

sport?

Sì, io di solito allargo un po' i port

spesso siccome sono

già molto vicini tra loro metto in comunicazione

due port

altre volte

molti surreni poi sono di 4 o 5

lì vedete bene la vena che batte

cerchiamo di non togliere col sacchetto

le clip

bisogna sempre

pensarci perché è successo

sì, non ne dubito

anche se renderebbe la diretta

più spettacolare

Eh sì, ma è meglio stare nella nostra età globalità.

Stiamo sul noioso.

Ecco qua, l'abbiamo messo nel sacchetto e adesso lo estraiamo.

Do un'ultima controllata perché poi non avrò più tanto il premo, mi sembra che sia tutto asciutto.

Ecco, lo faccio dopo o lo faccio adesso? Cerco di rimettere un pochino la milza al suo posto.

Beh, in laterale sarà un po'...

Adesso se ruotate il malato è andata proprio tanto di là, eh?

il laterale sarà un po' complesso

però faccio ruotare un po' il letto

dall'altra parte

mi tieni l'ottica tu un attimo

l'ho ruotato in là

l'avete già fatto?

vai finchè puoi

hai mai usato un letto

con la di fibrina o qualcosa del genere?

no non l'ho mai usato ma potrebbe essere un'idea

in effetti non so

mi pare che non l'abbiamo mai fatto

ma adesso è andata

ecco

lì e sgonfio, vediamo un po' se sta là, ha ripreso il suo posto, ok, veniamo pure fuori,

chiudete pure l'insufflazione, adesso sgonfiando dovrebbe rimanere lì, ok, sgonfiamo la pancia

e diamo l'immagine esterna. Non ti chiedo nemmeno se metti mai il drenaggio, però comunque

comunque siamo in una sede diciamo formativa, te lo chiedo.

Sì, io tendo a non metterlo, sia perché diciamo l'emozione mi pare buona,

sia perché quelle clip stanno già lì un pochino così un po' fragiline,

non vedo enormi indicazioni.

La shampoo resta, è meglio senza luce, lasciate senza luce, vedo bene, sì non c'è problema.

Ecco qui si pone un po' di problema, siccome la lesione è di 5 cm,

Questa signora non ha grandi velleità estetiche, io credo che la cosa più semplice sia connettere questi due buchi che sono a distanza tra loro di pochi centimetri.

ovviamente trattandosi di un incidente a loma va tolto intero il pezzo

e direi che è anche più sicuro da un punto di vista poi della chiusura

perché se faccio poi un buco piccolo e un buco un po' più grande vicini tra loro

però questo poi rientra nelle preferenze di ogni singolo

io in molti casi tendo a connettere questi due

in questo caso mi sembra

eh perché qui è 6 cm

più un po' di ciccia attorno è abbastanza grande

e l'idea di fare

un mini funnest per un 5 cm

non la potete

no si può fare se una donna

vedi che poi esce un po' al pelo

quindi e voilà

lo facciamo magari vedere

se mi metto qua, aprite un attimo

meglio quello

professor Banna vicino a me

ha detto un bel intervento

grazie

mi fa piacere avere

questa connessione con gli amici di sempre, avremo un altro paio di interventi nella giornata

ma comincio a ringraziare la mia equip e quindi tanto il dottor Giraudo che si è speso in

questi giorni per la diretta, qui vedete la massa, stavo cercando ma sono senza occhiali

quindi vedo poco

se si vede la vena

magari Simone che

è più giovane vede meglio di me

comunque non c'è niente di particolare

ringraziamo Giraldo, Simone Rolfo che mi ha aiutato

anestesia

e tutti

e ovviamente Rodolfo

che mi ha fatto

molto piacere essere in collegamento con te

credo che ci risentiremo

forse ci risentiremo ancora

nella giornata

dipende dalla regia

grazie anche da parte

della Sicilia

ciao ciao come stai?

ciao bene

un salutone a tutti

ci sentiamo presto o più tardi

in bocca al lupo