MARIO GODINA calcolosi colecisto-coledocica

Pronto, mi sentite? Buongiorno, sono Roberto Russo, sarò con voi per commentare questo intervento, io vi ho sul monitor, vi vedo adesso per cui credo sia una colecisti quella che vedo direi.

Allora, guarda, si tratta di un caso di calcolosi con le cisto e con le docica, ho fatto uno questa mattina, adesso presentiamo, proponiamo il secondo caso e la dottoressa Latifi, una bipolare, la dottoressa Latifi adesso ti illustrerà il caso clinico, è abbastanza semplice a dire la verità, fai pure oltre.

Buongiorno a tutti, è il caso di una signora di 65 anni con un BMI di 28, in anamnesi un morbo di Basedo e un esofagite di grado B, per cui è in cura con PPI, ampia ernia iatale associata.

Due mesi fa dolore in epigastrio e al dorso non era associato a nausea e a vomito.

Ha eseguito gli esami ematochimici che non hanno riscontrato alcuna alterazione delle transaminasi e la bilirubina era in range.

Hanno evidenziato invece un'alterazione delle gamma GT 109 con un valore normale tra 5 e 36.

Per cui ha eseguito l'ecoaddome che evidenziava solo un calcolo in colecisti e alcuna alterazione delle vie biliari.

Ad approfondimento abbiamo fatto una colangio-risonanza e una risonanza dell'addome superiore con mezzo di contrasto

che ha confermato il calcolo in colecisti e ha evidenziato invece una dilatazione del coledoco

fino a un centimetro, con un difetto endoluminale del tratto distale. Come vedete si evidenzia a livello del tratto distale queste due immagini, per cui abbiamo deciso di eseguire la colecistectomia e bonifica della via biliare in laparoscopia con coledocotomia.

Prego Primario.

inviati direttamente ad un RCP e bonifica, piuttosto che quelli che invece inviate alla chirurgia.

Sicuramente che il paziente non abbia rischio operatorio, pazienti molto anziani,

mentre che si possono giovare anche di una papillotomia endoscopica con rimozione dei calcoli

e anche lasciandogli poi la colecista in sede e quindi non portandogli in un intervento di anestesia generale,

questo può essere una nostra considerazione nell'approccio, le clip quelle normali, però sostanzialmente non approcciamo mai una microcalcolosi con una via biliare sottile che ovviamente è fuoriera di complicanze post operatorie,

come descritto peraltro in letteratura

insomma è un criterio che

per chi fa la single stage

è abbastanza

è considerato

importante

vediamo un attimo se riesco a liberarmi un pochino di più

cistico, allora come dicevo

adesso noi ci prepariamo per la colangiografia

intraoperatoria

e anche in base a quella

ovviamente abbiamo delle

informazioni che

ci possono dire se

la via transcistica

ha probabilità di riuscire o meno, ovviamente la presenza di una calcolosi prossimale nella via biliare

è una controindicazione o comunque difficile che si riesca a trattare per via trancistica.

Abbiamo un cistico che si muove poco, vediamo se riusciamo, sembra corto, ma questo può essere anche

a un certo punto di vista favorevole va bene dai proviamo a fare la colangiografia allora

mettiamo l'introduttore mettiamo posizioniamo il cateterino per la per la colangiografia

utilizzi dei cateteri dedicati o sì sì assolutamente sì se possiamo inquadrare

l'esterno, ecco questo qui è un introduttore, si è un po' appannata la visuale, comunque questo qui è l'introduttore, in questo caso ha anche una valvolina che permette di non perdere gas

e il cateterino con, adesso lo vedrai, con una punta metallica che permette di poter posizionare la clip più facilmente senza occluderlo.

Eccolo qua, ma non ci troviamo molto bene con questo.

Un'altra Joanne, un attimo.

E poi la forbice.

ecco la colangiografia la facciamo sempre

e comunque anche per essere sicuri

per confermare la diagnosi

perché nel frattempo

quando l'operiamo non si sa mai

che non sia cambiata la situazione

che magari il calcolo sia passato

comunque va sempre fatta a mio avviso

questa forbice non taglia

va bene

fammi far vedere Paola

tira un po' indietro

tira indietro

tira tira tira

grazie

tirami sul fegato

un'altra clip

facciamo la colandografia

vi chiediamo il tempo di

posizionare la scopia

o un punellao subito

no no utilizziamo

lo utilizziamo un po' diluito, 50% per evitare che spari troppo, insomma che sia, hanno l'immagine

esterna, perfetto, la scopia, che poi terremo, ecco facciamo sempre comunque un controllo

poi post trattamento, post rinunzione calcoli, sia per documentare la bonifica della via

abbiliare, sia anche per testare la nostra eventuale sutura nel caso avessimo fatto la

coledocotomia. Adesso dovreste vedere, fra un po' quando ci posizioniamo, avete l'immagine

laparoscopica e in cartuccio l'immagine radiologica.

e adesso facciamo la colangiografia

eccolo là

un piccolo calcolo

un piccolo calcolo proprio distale

prepapillare

lo scarico in duodeno è comunque buono

vediamo se riusciamo a

evidenziare anche la via biliare

prossimale

scarica così bene che fa fatica

ad opacizzarsi

ecco si è visto

c'è anche il virsum

molto evidente

ecco abbiamo l'epatico

di destra e accenna all'epatico di sinistra, ma lo scarico è così buono che... bene,

basta così. Avete visto?

Sì, si è visto molto bene anche. Sì, adesso la vedo meglio perché prima era molto piccola,

adesso si vede proprio l'immagine a tenaglia molto bene. A questo punto pensi a un approccio

trastistico?

proviamo proviamo abbiamo un videocorso più sottile di 2,8 mm canale operato in quanto è

1.2 è bello sottile per cui è anche possibile calcolo e piccolino distale potrebbe essere con

da 5 per consentire l'ingresso del coledocoscopio, lo mettiamo subito qui vicino al nostro produttore

e poi è possibile, si debba posizionare un altro tocchio da 5 in basso per ripetizzare

la colecisti in posizione, dopo vedremo meglio come, datemi pure l'immagine coledocoscopica,

l'immagine

ecco anche il coledocoscopio

vi trasmetterà un'immagine

in alta definizione

essendo un videocoledocoscopio

della Storz

della nostra colonna

vuoi dire che ha il chip in punta?

vuoi dire che ha il chip in punta?

no no no

non so se possiamo inquadrare

l'esterno

hai una telecamera collegata

alla pettina

Sì, sì, esatto. Ok, acqua, forse ci riusciamo, forse, per tanto non vorrei aver parlato.

L'acqua, grazie. Ecco Tina, forse dopo me lo lasci andare leggermente quando sono entrato.

Tienete bisogno che ci prepariamo, quindi mi serve un altro trocker.

Se mi permette, anche provando ad abbassare prima il blocco,

dove non c'è proprio quanto creatico per attivizzare, o è proprio un problema di passaggio?

Sì, sì, no, no, qua sì, assolutamente, ma adesso però invece per isolarmi il coledoco,

una mano in più dentro.

La via transistica non serve tanto, vediamo un attreggio anche, guardiamo, un po' di bipolare

qualche...

po' di grasso in più.

Servirà la forbice, perché quella non taglia, una forbice della Johnson, grazie a quelle

con le puntine.

Ecco il coledoco.

Qua, proprio dove lo faccio distalmente, diciamo così, non sono sicuro all'inserzione del cistico perché non la vedo bene

ma potrebbe scendere di più, però qua dove l'ho isolato, eccolo qua, qua gli farò la coledocotomia, sempre qua la faccio

sempre non esistono, comunque nella maggior parte dei casi

qui mettiamo una clip, perché dopo qua tende sempre a sanguinchiare un po', è fastidioso

nel senso che ci dava fastidio, abbiamo dovuto sospenderla eccetera, in questo caso no, siamo...

Vedete bene come immagine?

Sì le immagini sono perfette

Soprattutto per, oltre per la coledototomia mi serve avere una buona visione per la sutura

perché con questa roba qui tendono sempre, cioè che lo pulisco bene perché come ho detto

poi mi dà un sanguinamento fastidioso che ci rovina il campo soprattutto in questo frangente

cerchiamo di far vedere bene, qua ancora mi tira un po', sì direi che ci possiamo

con una dipolare io tocco leggermente la zona dove intendo fare i piccoli vasetti

lo intendo fare la collega ecotonia. Come la fai, trasversale, verticale, suggerimenti?

Sempre verticale, sempre verticale perché per poterla poi allungare, ampliare, diciamo così

ci siamo allontanati, separiamo un dormio penso, ho qua il calcolo,

vediamo forse non serve, aspetta che esce,

Eccolo qua, scusami?

A quanti fili utilizzi il basket?

Cioè di quanti fili è fatto il basket?

un tre fili, un quattro fili

nella tua esperienza ci sono delle differenze

a parte che mi sembra lo stia partorendo da solo

cioè in che casi

scusa non ho capito

volevo sapere

di quanti figli

il Dormia che utilizzo

è a tre o a quattro

in questo caso ne avevamo da quattro

però rivediamo

con l'edocoscopia che controlliamo

di aver liberato

le collaboratrici dicono che vengono il calcolo a facciarsi ma era sembrato anche a me a dire il

vero però non so vediamo vediamo vediamo per questo punto casomai lo prendo anche

se riusciamo a passare in duodeno, ma non so, perché lo strumento che troverete è

strumento molto sottile e poco meglio leggermente più rigido in certi casi ma insomma direi che

possiamo accontentarci avevamo visto anche un buono scarico in duodeno vedete bene l'immagine

si l'immagine è molto buona anche verso l'alto ecco io non penso comunque bene guardiamo anche

nell'alto per completezza senti in caso di insuccesso

ovviamente intanto nella cattura del calcolino frequentemente non è la cosa

più facile a volte allora beh allora quando fai questo approccio

l'importante è selezionare con l'esperienza selezioni i casi e devo

dire che gli insuccessi se intendi come insuccesso di non essere riuscito a

portare via il calcolo, lo devi convertire e in qualche modo glielo devi togliere, fino

adesso la nostra bonifica è stata, ce l'abbiamo sempre fatta, se non in laparoscopia, raramente

abbiamo, non ti so dire, non so se Tina tu hai il nostro tasso di conversione, un caso

con fallimento di RCP e calcolo impattato in papilla, quello è stato particolarmente

complesso, però lì la paziente comunque non aveva

non aveva chance

dicevo che è importante selezionare il caso

perché ovviamente

se hai dubbi di riuscire a fare

tipo i calcoli in patate e in papilla

sono quelli i grossi problemi

allora prima va

in quel caso va prima tentata l'RCP

e dopo il paziente ci provi

la paroscopia

noi molte volte abbiamo risolto il caso

utilizzando il laser

gentilmente prestatoci

dai colleghi urologi

per frantumare il calcolo

e quindi poterlo mobilizzare

perché è quello

come sai

il problema

per cui

questi qua sono stati cali

abbiamo avuto delle conversioni

ma non per

per

problema di calcolo ma

per problema invece di

flogos intensa soprattutto legata

alla colecisti in cui ovviamente le cose

non erano chiare e allora lì

quella è una conversione che non

attribuisco al

problema calcolo in coledoco

ecco insomma là c'erano altri problemi

e come è giusto

bisogna convertire

qui diamo la coledocotomia

quindi

però in linea di massima guarda

anche tu

hai esperienza

di questo approccio

si

la mia domanda era una specifica

Allora come tu sai in questa pretea ci sono anche molti colleghi giovani, è chiaro che tu hai precisato delle situazioni, però puoi trovarti magari in una situazione in cui il calcolo cosiddetto impattato in papilla magari non è a diagnosi preoperatoria.

per cui è chiaro che se sai che è già così e non hai la possibilità di utilizzare come giustamente hai detto tu

una metodica per frantumarlo che sia il laser o le onde d'urto

la strada della RCP è complicata

ma la mia domanda voleva dire nel caso che ti trovi in una situazione in cui pensavi di riuscire e non ci riesci

qual è la tua strategia?

se non ci riesco

in laparoscopia

converto in laparotomia

nel senso che pensi che una sequenziale

inversa non possa essere

un'indicazione

giusto la tua cosa

io ragiono

con ormai un po' di anni

allora il problema è che la sequenziale

inversa che potrebbe

essere anche la soluzione

se ho fatto

fatica io

Io penso, ma non perché l'endoscopista probabilmente fa fatica anche lui, e c'è una percentuale, non vorrei dover riportare la patente in sala operatoria perché dopo l'endoscopista non riesce a toglierla, quindi bisogna un po' giudicare la situazione.

Io penso che se non ci riesci chirurgicamente, è un problema, quindi non so se l'endoscopista mi dà la garanzia di riuscirci dopo, quindi io mi regolo così.

Non sono messo bene, scusami, devi tirarmi più su il fegato.

faccio un po' la parte del diavolo

perdonami

dimmi se preferisci un attimo

adesso che è un momento delicato di sutura

che ti lasci tranquillo

no no no c'è nessun problema

me la sistemo meglio perché ho quella cosa là che mi dà fastidio

scusa tolgo l'ago

mi date un disettore

perché qua la sutura ovviamente deve essere

chiaramente fatta bene

allora, si si no dimmi pure tranquillo

intanto ti chiedo che

lo utilizzi per chiudere la coletopotomia

Ah scusami, quello è uno Stratafix 4.0.

calcolo grandemente impattato, non si sente in grado di fare una chirurgia aperta, a tuo

avviso qual è l'escamotage che deve utilizzare? Come tu sai la chirurgia frequentemente cambia

anche in funzione dell'ora in cui ti trovi, una roba è adesso, una roba è le 2 di notte.

Sì, allora in quel caso ci affidi all'endoscopista, non ti resta altro che affidarti a un buon

per una sequenza diversa

meglio se riesci a dargli un aiuto

mettendogli

un cateterino

francistico

è tranquillare ma è difficile in quel caso

perché vuol dire che

non sei riuscito a passare

la cosa migliore sarebbe

avere

la possibilità di fare un rendezvous

che è una cosa che secondo me

almeno

non è facile organizzare

soprattutto come hai detto tu

magari in situazioni senza o metti in stand by l'endoscopista sempre che può

essere una cosa se hai un endoscopista bravo perché poi ci vuole per fare un

randevù in sala operatoria l'endoscopista deve essere veramente uno perché lavora

in condizioni che non ci sono proprio essere un abituato a farlo lavora in

condizioni che non sono le sue ecco perché il paziente ha il supino

dietro però si fa perché il randevù è una bellissima metodica io non ne ho

esperienza perché non per questioni logistiche però sarebbe piaciuto mi piacerebbe poterla

disporre quindi in sostanza io penso che se uno non ce la fa però però insomma nella mia idea

che non so se però è anche la tua uno che affronta questa questa procedura insomma deve avere un

background chirurgico di una certa spessore, ovviamente deve avere un po' di esperienza

di chirurgia generale, io dico, dominale.

Sono perfettamente d'accordo, ma siamo della stessa idea, quello che volevo sentire da

che hai detto è che

in situazioni diciamo

difficoltose per vari motivi

lasciando perdere qualsiasi motivazione

la cosa importante

è posizionare un drenaggio della via bigliare

lasciando poi magari a qualche

uno endoscopista

o chi sia

la possibilità di

perfezionare

quello certo

assolutamente come ha detto

se può dare un aiuto

metti un cateterino

non un care

perché questo complica poi

la questione

però

la mia filosofia è quella che

quando ho scelto questa cosa

valutando il pro e il contro

e considerando il caso

nel suo dettaglio e nel caso per caso

naturalmente perché è una chirurgia

abbastanza tailored secondo me

io penso che il paziente

debba uscire dalla sala operatoria senza il calcolo, se no è meglio pensarci prima all'endoscopia

e così noi facciamo, se ho dei dubbi preferisco che ci provi prima lui, se poi ci riesce è benissimo

e se non ci riesce io so che devo farcela io, a costo anche che mi è successo, ormai è una cosa rara

e anche questo qui si indica l'esperienza chirurgica

anche a costo di fargli una papilla

sfinteroplastica chirurgica

che ci è successo

una volta ma ci è successo

perché questo è un intervento

correggimi se sbaglio

che oggigiorno ci fa più

quindi è anche difficile

felici?

sono perfettamente d'accordo

io sinceramente

ne avevo viste fare

dai miei maestri però ecco quando l'ho voluta fare l'ho fatta sulle sui ricordi ma insomma

ovviamente con un'esperienza chirurgica mai maturata. Sì è una chirurgia delicata che

necessita di tanti piccoli dettagli e quindi giustamente come dici tu va fatta da chi ha

un certo bagaglio di chirurgia laparoscopica non forse altro per fare la sua cura poi sulla

la via biliare

infatti ecco

questa è una chirurgia

bellissima per i giovani

però i giovani

che hanno già fatto

un certo training

come del resto

le vie biliari

comprese le colecisti

non vanno mai sottovalutate

perché possono nascondere insidie

non da poco

ti immagino che farei un controllo

ancora con l'angiografico

per vedere la tenuta della coledogotomia

e dopo

dreni ugualmente per via transcistica

o non dreni la via vigliare

no, allora soprattutto in un caso

come questo in cui a me è capitato

di mettere, allora se ho dei dubbi

però è dei dubbi

delle difficoltà di scarico

in un intervento difficile in modo flogistico

allora si che li metto

dopo aver bonificato il calcolo

li metto un care

mi è capitato raramente

In linea di massima la coledogotomia ideale è niente, in questo caso poi, adesso vediamo di nuovo com'è la colangiografia, ma insomma scaricava molto bene il duoleno per cui insomma non mi aspetto problemi, quindi no, metto un drenaggio addominale, il cateterino, vediamo la tina, metto un drenaggio addominale e basta.

Nella tua esperienza hai avuto leakage dalla coledocotomia?

Ti do una risposta che non vorrei mai dare, cioè no, naturalmente fino adesso.

Ma non volevo parlare di coledocotomia, per cui non ho il minimo dubbio che anche questa non avrà risposto.

Perché ovviamente prima o poi succederà, se non vedo il cateterino.

per rimettere il cateterino

mi mangio la lingua

l'ho dovuto chiedere

perché come si dice in chirurgia

il mai non esiste

fino adesso no

allora hai visto

questo filo

fagli vedere Paolo

scusa perché è uscito l'introduttore

eccolo qua

allora

hai visto la sutura

l'ho fatta ovviamente prima

quando abbiamo cominciato

un po' di tempo fa non c'era lo Stratafix, che è un filo secondo me eccezionale in laparoscopia,

non perché non serve fare i nodi, che quello mi interessa poco, mi tieni fermo il cateterino,

ma perché tiene la sutura continua, ferma, in laparoscopia è difficile mantenere la tensione,

quindi io l'ho fatto in tutti i modi, a punti staccati, l'ho fatto in continua con le clipette

sono bloccate con le clip

riassorbibili

con la Pratai

ma le ho fatte in tutti i modi

però questo qui ovviamente

è molto molto agevole

vediamo

c'è qualcosa che viene indietro

dov'è che l'abbiamo preso

forse l'ho preso io con la Joanne

non ho preso un'altra strada

vabbè non importa

ecco quindi

con lo Stratafix

io lo ritengo sicuro

per quello che può essere

la sicurezza in chirurgia

quindi un filo

anche sulle suture

intestinali

anche sulle suture intestinali

io faccio anche parecchie chirurgie

l'obesità, insomma mi trovo molto molto bene

tieni così

fa un po' fatica

perché? no non va bene

dobbiamo ripetere la procedura

scusatemi perché

che c'era uscito il cateterino

l'introduttore

e l'ho infilato dentro

facendogli una strada diversa

e ha una direzione che non mi va bene

ok, allora togliamo Tina

ancora l'introduttore

stamattina

è che

la sutura della coledocotomia

sembra sempre

quando l'avevi vista anche adesso

distorcere

poi in realtà quando fai

speriamo di non smentirci

come abbiamo detto

quando fai la colangiografia

invece la via biliare

appare come se non fosse stata

e deve essere così

toccata

mettiamola qua così

clip

non muoverla

non stai spingendo

e ci siamo

ok

facciamo fare la colangiografia

posizioniamo la scopia

un pochino più grande che prima detto che era piccola che si vedeva a sentire se invece di

andiamo con i raggi crescano e togliamo troppo è quello sempre fastidio possiamo al centro un

po meglio bene ecco qua vedete avete l'immagine si vediamo se scarica eccolo qua scarica bene

si vede se quelle piccole imperfezioni la sono legate alla flo così sono quelle di regolarità

va bene a posto grazie potete fare la scopia rimette abbassiamo il letto mettiamo la patente

faccio sempre, quella di chiudere il cistico con un endoloop, in linea di massima, non con

le clip tanto mi dà più garanzia che ha avuto di piacere con lei beh sì sul cistici come succede

insomma che la clip è successo anche per quello nei colleciti particolarmente brutte qualche

tendono loop sul cistici ma mesi che dopo ha scuffiato sono può succedere a questo a questo

io nell'armaggio, beh, qui mettiamo il drenaggio ovviamente, ma insomma io il drenaggio per 24 ore lo mettiamo

e alcune volte ha consentito, secondo me, di portare a casa la paziente per un dotto di lusca o per un cistico

dico che è asculpiato senza, in questo caso con una papillosfilterosomia endoscopica,

il drenaggio è a posto, quindi io il drenaggio salvo, adesso non dico sempre perché non sarebbe vero,

però in linea di massima nella colecisti un drenaggio da 15 o da 12 noi lo lasciamo.

Posizioneremo un drenaggio come detto e vi ringrazio per la moderazione e ringraziamo anche Giorgio Palazzini.

Grazie a voi per aver partecipato al congresso, grazie da parte del professor Palazzini, grazie da parte mia, complimenti per la procedura che a mio avviso è sempre molto interessante e resta veramente una valida opzione in caso di calcolosi della via Vigliare.

Bene, grazie e buona continuazione.

Grazie anche a voi.