Gianandrea Baldanzi Laparosopic Hiatoplasty and Fundoplication

Poi si stemmeranno il problema tecnici.

Donna, BMI di 28, un ASA SCOR di 1, con inanamnesi malattia da riflusso gastroesofageo e nota ernia iatale,

osteoporosi, dislipidemia, occlusione tubarica ovarica bilaterale e un precedente intervento per frattura alla gamba destra.

Giunge alla nostra attenzione l'ambulatorio lamentando sintomi da riflusso gastroesofageo tipici,

quindi pirosi e rigurgito, presenti ormai da due anni e non responsivi alla terapia con gli inibitori di pompa protonica.

Porta in visione anche una gastroscopia che documenta un esofago regolare per calibro, decorso e aspetto endoscopico della mucosa

e un'ernia iatale da scivolamento di circa 6 cm.

Ha quindi approfondito, eseguendo degli ulteriori accertamenti, tra cui l'RX transito,

che documenta anche questo, un'ernia iatale di circa 7 cm

e un'attacca torace-addome dove è possibile vedere anche in queste scansioni lo stomaco arniato.

Per decidere quale plastica antireflusso fosse la più idonea per questa paziente

è stata sottoposta alla manometria esofagia ad alta risoluzione

che ha mostrato un quadro manometrico di motilità inefficace

per cui è stata posta indicazione a iatoplastica posteriore e fundoplicazio secondo tupè laparoscopica.

Grazie.

arrivate anche le immagini in sala

giusto per dare conferma alla regia

non è stata

una buona idea

pronto mi sentite?

si si si io ti sento

che immagini vedete adesso scusate?

vediamo te

che stai un'esterna ecco non c'è ancora il collegamento allora se vedete l'addome

faccio vedere la posizione di trocar che ovviamente avevamo fatto vedere che non

si c'era sull'incarto questo è l'oxifoide qui abbiamo l'ombelico e qui l'arcata costale

sinistra e quella di destra

la posizione del troca è l'ottica

l'ottica

a metà

mi devo spostare?

devo vedere il campo operatorio

non me

si adesso si vede meglio

l'ottica nel punto di mezzo

tra ombelico e xifoide

che sarà più o meno qui

e sarà l'ottica

la mano destra più o meno sulla stessa linea

a livello dell'emiclaveare sinistra

la mano sinistra bisogna cercare di metterla sempre molto alta

quindi in ipocondro destra abbastanza vicina alla linea mediana

poi io metto un troca per sollevare il fegato che lo metto sul fianco di destra

quindi qui è il troca per retrazione dello stomaco che mettiamo qui

quindi questa è la disposizione

mi da un bisturi grazie

adesso però tra un secondo dovevo passare all'immagine la paroscopica

ok possiamo passare l'immagine la paroscopica grazie mi date l'anti trend ellenburg cortesemente

la paziente non è proprio magretta ma ce ne faremo una ragione

ancora un altro po grazie mi spegnete le luci grazie

adesso posizioniamo il troca adesso avete le immagini la paroscopica si si molto bene

posizioniamo il troca dove così come abbiamo detto prima grazie mettiamo quello da 12

avete visto

noi per scuola mettiamo sempre

puliamo l'ottico un attimino

facciamo induzione

del primo peritoneo con

Verres

e Trocarotti

se mi spegnete le luci della sala

vi dico anche grazie

ok

è molto gonfio

lo stomaco ragazzi dovete riuscire

a sconfiarmi un po'. Adesso mettiamo, non è mai facilissimo mettere il trocar della mano sinistra

alto perché ovviamente non si vede, però adesso cerchiamo di introdurlo. L'importanza di mettere

questo trocar alto perché sarà quello che ci permette di passare sotto l'esofago, mi dà

accortesemente una pinza che mi alzo il legamento rotondo così magari riusciamo a vedere un po' meglio

mentre mettiamo queste cose vi riracconto chi ci aiuterà la sempre dottoressa Gallazzi ha le prese

col sondino che è la nostra anestesista io sarò aiutato eccoci qua mi dà il bisturi grazie io

Io sarei aiutato sempre a tavola da dottoressa Marta Spalluto e Luca Renoldi e invece a aiutarmi al tavolo c'è la Marzia e la Simona in sala, che sono le nostre strumentiste che ci seguono.

Bene, eccolo qua, molto bene. Adesso mettiamo il trocar in fianco destro da dove metteremo il retratto repatico.

la signora ha un legamento rotondo

discretamente ploggia e un po' ci darà

fastidio

mi dà il 5, grazie

questa posizione dei troc

era un po' diciamo un mix

delle esperienze che ho fatto

negli anni

e mutuando

quella che è

una

una esperienza milanese da esperienza padovana allora mettiamo l'ultimo troca per favore mi

dà quello da cinque poi ci ripuliamo bene e partiamo non so se avete sentito la signora

o non essendo un'anziana

ha una dismutilità esofagia

quello è il motivo per il quale

io

allora puliamo bene

grazie

ho pensato di fare una plastica

secondo tupè, c'è una gazzaterra scusate

anche se

anche se

in realtà

i bisogni

alimentari post chirurgia

dipendono più da come

come stringiamo la ghiattoplastica, ok, tieni l'ottica, mi da per favore un'altra pinza,

la signora come potete vedere dal fegatino che ha, le piacciono i dolci, ma ce ne faremo

una ragione, ok, adesso andiamo a, lì è il nostro problema, benissimo, mi dai il

retratto epatico, grazie, inquadratemi il retratto ragazzi perché qui ci vuole un secondo

per sistemarlo perché l'attrezzo è un po' tenta la faccia, è sempre un po' indaginoso, finché non si piega è sempre difficile, così, tenete la telecamera, grazie, molto bene, ok, adesso, ci siamo, eh,

più che sufficiente

benissimo

ok

mi da un'altra pinza

no ce l'ho

ecco vedete che l'oiato direi che

è ben esposto

si si vede bene

iniziamo con il primo tempo

io uso il crochet perché secondo me

è molto comodo per fare il primo passaggio

per aprire bene è una cosa a cui io sono abbastanza pignolo il pedale della monopolare

destra sinistra sinistra ok vedete qui come si vedono bene le fibre del vago quindi io non apro

mai tutta la pass flacida ma sto molto in alto per risparmiare tutte le fibre vagali si vedono

quindi di solito aspettate che devo introdurre un po di più il trocar che se no non ci arrivo

una raccomandazione ovviamente a tutti i giovani che ci seguono mai spostare trocar con lo

strumento dentro ecco e quindi adesso ci apriamo in questo senso il nostro pila per andare a

cercare il pilastro ma rispettando le fibre questo un pochino complica la visione a volte

però sicuramente visto che questa è una chirurgia funzionale credo che sia corretto essere più

più rispettosi possibili di quello che è tutta la parte funzionale.

Qui ci sono i nostri pilastri, si vede il pilastro destro, adesso pian piano ci spostiamo

verso sinistra, aprendo la lamina di vertelli, ecco vedete questo è il pilastro, questa

è la sua io dopo che mi sono preparato bene la mina passiamo alla sezione dei vasi gastri

cosa scusa credo che parlasse con me ok qua già si inizia a intravedere un po di esofago

vediamo un po fuori fuoco appannato non so voi in realtà noi qua la visione da noi e per devo

dire la verità in questo computer e buona forse il sale ok vedete qua abbiamo già l'esofago si

vede se se questo è il suo pilastro ok simbolo adesso andiamo a completare un attimino la

la riflessione peritoneale a livello del pilastro diaframmatico di sinistra.

Mi date un pochino più di trendele, grazie, appena appena, di antitrendele, sì, sì, chiaramente.

Ok, stop, mi alza il letto, grazie. Ecco qua, ok, basta, ecco qua, perfetto.

Ecco, vedete, questo abbiamo bene il pilastro di sinistra e qui abbiamo il pilastro di destra.

mi dà la bipolare, grazie

scusate c'è un microglobulo

che mi dà fastidio

anche se sull'esofago

non bisogna fare nulla ma

proprio giusto per gradire

mi dà il caiman adesso, grazie

adesso andiamo a fare i vasi

gastrici brevi

ci sistemiamo bene

qui abbiamo un sacco di aumento

dobbiamo togliere

un attimino

ci stiamo quasi

28 di BMI ce li abbiamo tutti qua

scopriamo un attimo e non dovremo più soffrire

ecco qua

adesso credo che per questa manovra

lo strumento sia il migliore in assoluto

perché farlo bipolare forbici

bipolare forbici secondo me diventa veramente estremamente lento

e non dimentichiamoci che ogni volta che entriamo

usciamo con uno strumento da un campo operatorio

il rischio

c'è sempre di poter magari lesionare

quindi

credo che

utilizzare questo strumento

sia veramente

davvero molto utile

questo poi voglia dire

che hai tagliato una

cosi

io di solito cerco di

sezionare gli ultimi due

basi

adesso risaliamo

Quindi abbiamo fatto una, adesso andiamo a cercare quello successivo e pian piano ci mobilizziamo tutto il fondo gastro.

Io questo devo dire la verità, lo faccio sempre proprio per abitudine, non sto mai a ragionare se fare o non fare.

se devo dire lo vado a farlo subito perché credo che sia corrente serve proprio per

mobilizzare bene questo indipendente dalla dalla dal tipo di plastica che andremo a

fanno abbiamo fatto due a falso qui era un bipartito andiamo a fare anche questo

fondamentale e legamento gastrofrenico lì in alto perché sennò non viene fuori

non lo stomaco non gira bene diciamo che adesso qualche dimostrazione

Io non uso da tanto più le sonde di calibrazione come si faceva una volta, perché secondo me ormai...

Io la uso sempre, noi usiamo come robot il tubo e non abbiamo la collocata per l'endocinina.

Adesso poi questo momento non dovrebbe più darci fastidio appena abbiamo finito.

Dobbiamo ricordarci che qui spesso c'è un vasetto proprio polare,

nei vasi gastrici brevi

che bisogna stare attento

a non dimenticarsi

che c'è

io neppure faccio

calibrazione

tra l'altro se fai la tupè

chiaramente è forse

meno obbligatorio

ancora meno richiesta la calibrazione

se non è solamente non lo faccio

da tanti anni

perché ormai insomma

più o meno abbiamo capito cosa fare

Quindi adesso vedete ci siamo ricongiunti con la riflessione peritoneale diaframma stomaco e adesso pian piano ci prepariamo bene il pilastro sia destra che sinistra e ci andiamo a sottendere l'esofago per sottopassarlo e mobilizzarlo bene.

Io anche nel caso di voluminose eneatale dove l'indicazione chirurgica è certa, per abitudine faccio sempre uno studio elettrofisiologico

perché credo che sia corretto avere ben chiaro quella che è la motilità esofagea

per dire questa signora

onestamente

era

quella dismutilità esofagia

ci fa cambiare la strategia

della plastica

vedete che ha anche un po' di

di coma

reerni aria

si

adesso

razioniamo bene

verso il basso

provate a darmi un goccio di decubito sinistro, mi dispiace, vedete che c'è un po' di croma,

vedi che già meglio ci prepariamo bene

per quanto riguarda

tu fai farlo

si vede bene

Salve, volevo darvi un moderatore

che vorrebbe parlare per voi

probabilmente

il giunto

con tecnica robotica

il giunto con tecnica robotica

è probabilmente

molto più facile

io credo

confermo

ma più che altro per una stabilità

il fegato rimane su da solo

poverino l'assistente non fa quella fatica

sono seduti comodamente

fieri di potermi aiutare

certo ovviamente

però è

questa visione che hai adesso

che è bellissima perché è stabile

eccetera

allora io credo che la robotica

nel campo fisso

non è uguale

e siamo arrivati più o meno

a tempi abbastanza suonabonibili, tra docking e tutto, chiaro che stiamo iniziando a farle da poco, soprattutto con Cantù e devo dire che casi un po' più selezionati, ma è molto convincente.

Mentre il tema delle rette di cane mi condice sul retto basso e infatti ho dei rigori in piedi alla linea, all'approccio di chi è il terzo, del proprio trascorreggio, del proprio trascorreggio, del proprio trascorreggio.

domanda è al mio operato o se non l'avete sentita? L'avete vista? Sì, sì, l'ho vista bene.

Bene. Vedete che anche se io non ho aperto tutta la pazzuola, è un'ottima esposizione.

Adesso possiamo sottopassare l'esofago con una bella fruttocina.

vedere bene per la dissezione del

devo essere onesto non sempre il nervo vago si vede in maniera così puntuale

devo essere onesto

però visto che stavolta l'abbiamo visto

mi piaceva farvelo notare

ok

adesso continuiamo la preparazione

dell'esopago mediastinico

mi da il caima

grazie

ho tentato di mettere

un paziente

che ci è arrivato in pronto soccorso

scompensato

per un eneatale monster

che non mangia più

solo che lui è

dopo disaggregato e quindi

eh no

non era forse l'idea dell'anno

non era il caso

no perché lo dovevo passare ad Agrastat

perché lui ha appena avuto un ictus

quindi la disaggregazione non gliela possiamo sospendere

quindi dovremmo passarlo

ad Agrastat in maniera tale da poterla

la continuare endovenosa, sospendere il momento dell'intervento e quindi successivamente riprendala.

In questa fase credo che il robot sia molto più performante, soprattutto nelle ernie

italie per maglie, staccare il sacco dalle pleure è molto più agevole, cioè entrare

con l'ottica nel torace, a me è capitato già.

Sì, su questo sono d'accordo, adesso noi oltre a non avere l'ottica nel torace ci

proviamo con un colpo di pollice maestro

io credo che il robot vinca

nei campi fermi

stavamo facendo

una decina di centimetri

l'esofago in mediasti

perché

vediamo la parte sinistra perché ovviamente come voi mi insegnate la plastica fatta sull'esofago

non sul cardio perché sennò i pazienti meschini non mangiano più dopo

vedere qua

vedete come qua ancora abbiamo un po da lavorare

Sì, un po' di aderenza.

Grazie.

Magari mi da da aspirare giusto per togliere questo sangue. Mi sembra adeguata.

C'era il nervo vago anteriore.

quantità adeguata per poter fare la nostra plastica l'ultima cosa che dobbiamo controllare

che il sacco del lenia sia

ridotto bene a livello

dei pilastri

ma direi che ci siamo

faccio quella robetta lì

i pilastri sono liberi

guarda lì

ecco

ci manca questo

e secondo me abbiamo finito

io sono del piano

di fare le piante

senti

c'è

il peritoneo che scivoli dentro il mediastino

scusate voi che siete lì

avete visto il professor Ancona

in giro o non c'è?

in giro no

post prandi un strano sveglissimi nonostante il menù da dicevo che io qui a passare a far

la plastica e se i pilastri sono liberi e non mi sembra che ci sia residuo di salto

Di solito utilizzo una normalissima seta, una seta tagliata a 18 cm, molti utilizzano ancora il prolene con un nodo intracorporeo, ma io preferisco fare il nodo all'interno.

è un po i pilastri che qui mi si sfragna adesso verosimilmente dopo li metteremo anche una bella

reticella a protezione di questa plastica non c'è questo è una cosa che fai sempre della rete che

faccia abbastanza spesso devo essere onesto perché vedete qua un po e sfrangiare e fragile quindi con

queste nuove protesi violaiche secondo me gli danno proprio questa il robustimento che credo

che abbia senso farlo insomma non è che costi particolarmente io abitualmente se dopo la faccio

vedere utilizzo una fase hicks a queste reti viola e questa nuova generazione importante

che ormai ha cambiato un po il nostro modo di e la visione sul materiale protesico insomma

che si mettono anche sui campi contaminati senza grossi problemi

da una forbicina di punti nell'oiato bisogna questa notizia non ne metto più perché come

insomma voi che mi conoscete bene lo sapete io ho avuto l'onore e la fortuna di lavorare

nei miei anni padovani col professor ancona che veniva a operare quando percorso istituzionale

E una cosa che mi ha insegnato è proprio questa, che le disfagie sono da pilastri troppo stretti perché si formano delle sinecchie, delle aderenze che creano veramente problemi. Io a questo punto aspirerei, metterei la rete, quindi mi apre la Fasix, grazie.

sapete che la FASIC ha proprio la protesi

per questo tipo di intervento

quindi è molto comoda

molto facile da maneggiare

io di solito ci do uno o due puntini

questa smette il sanguinare

ci do uno o due puntini

e poi ci metto un po' di colla

e ci metto un goccio di colla

stagliata 12

benissimo, mi da la rete, grazie

adesso la dobbiamo bagnare un po'

noi abbiamo cominciato

Preparo un attimino. Non è che devo chiudere nessun buco, devo semplicemente rinforzare i pilastri perché non si spibrino dopo.

Mi dà da bagnare? Grazie. Un secondo che bagniamo la rete un attimo e la introduciamo.

Anche questo credo che sia una manovra che veramente non crei particolarmente problemi.

Mi dà una pinza, grazie.

Ovviamente la rete si introduce con estrema facilità nel campo operatorio.

Ha una parte aderenziale e una non aderenziale, ma tutto questo poi si riassorbe.

come sapete

scendo la palla

eccola qua

il vantaggio è che è molto morbida

ma gli rimane quel minimo di memoria

che permette di

metterla discretamente agevolmente

insomma

va lì

questa va qua

ed è quasi messa

è buona

la stessa conformazione della rete

stimola

una crescita fibroblastica

da parte del paziente

quindi

rimango lì

non è che vado da nessuna parte

anche in questo caso

utilizzo sempre

un filo non riassorbibile

intrecciato che secondo me è molto comodo

da maneggiare nella paroscopia

lo sbaglio gianandrea mi senti sento tu adesso sì ok non so ci deve essere interferenze e ogni

ogni tanto qualcosa che sparì io giuro continua a parlare come logorroico che sono infatti per

quello che se non mi senti più preoccupati perché ho svelato è successo un problema di audio ho visto

la sala che come al solito è strappiena passano gli anni ma non il successo dell'evento se proprio

così è così non è successo de porco can non è successo dell'evento forbici a me grazie e poi

sotto metto un po di colla e secondo me la rete l'aveva messa e andiamo a farla plastica forbici

adesso questa la mettiamo bella dritta dritta pensa me collina e sotto ci butto un goccio di

di colla che visto che la signora

che colla usi?

il tissell

mi dà ad aspirare che qua c'è

un po' di

è ancora congelata ragazzi

mi dicono dalla regia

che abbiamo la colla congelata

andiamo a scongelarla

qui ci siamo

la possibilità B che io

dia un puntino qua e abbiamo già

risolto

non è un grosso problema

solo che prima di fare qualsiasi

cosa o decidiamo che basta così o leggiamo un puntino qua e va bene dai mi dà un puntino che

così diremmo innanzi che io sta fermo in fianco poi la gente da roma si addormenta avere anche

punto qui c'è un cambiamento solidarizza e basta solidarizzi e basta e va se non bisogna fare

perché vedi che è già lì bella tranquilla la tv si è messa da posto quasi da sola e se già

bella che fissa vale più esercizio per e adesso andiamo a fare una tupè vicino per favore adesso

adesso abbiamo anche la cola, abbiamo tutte, quindi mettiamo punti e questa rete non potrà andare mai più da nessuna parte,

se riesca dall'ultimo nodo, però cosa non...

Ok, allora, forbici a me, grazie.

questa adesso importante qui in questo punto aver l'esofago ben in asse per fare bene la

plastica e portare bene il nostro fondo gastrico al di là fai vedere bene qua direi che qui siamo

super floppy anche se volessimo fare una nissan se a qualcuno venisse voglia di fare una nissan

allora attenzione questo bello dritto così benissimo ok fermo fermo lì se a qualcuno

venisse vuoi fare una nice sarebbe già pronto qui abbiamo un po di aumento che forse quello

un po che solo proprio esteticamente mi dà fastidio mi dà il cane ancora che devo svolgere

queste due romane qua ci danno perché un po attrazionano sulla parte che riportato dall'altra

parte così ribattiamo bene l'aumento che lei aveva ben rappresentato ragazzi pazienti di

dopo ma avete chiamato cosa c'è dopo di bello dopo facciamo un sigma rete unica dopo c'è un

diverticolo un cancro che non mi ricordo divertico no c'era diverticolite e quindi faremo un nemico

colettomia sinistra standard insomma. E la malattia di verticolare? Noi siamo veramente

con un sacco di malati, io credo di aver sempre ricoverato in reparto uno o due malati da

pronto soccorso con la di verticolare, la VSS, uno A, uno B, due, insomma è sempre

così perché io preso da entusiasmo di fare fare quasi quasi anche questo farei anche questo no

forse c'era una si dire che ce ne abbiamo è di stomaco per la signora io devo fare così e poi

devo fare così ok mi dà il 25 grazie adesso io uso faccio una continua alcuni fanno appunti

staccati e di solito faccio una continuetta con un sempre filo di seta di cui il primo punto è

Stomaco, pilastro, esofago, ok, arca puttana ho fatto bingo, vabbè, dopo smette di sanguinare, non guardate lì che sangue non ci fate caso, quando diamo il punto di solito smette, di solito è la buona creanza di smettere.

dicevamo stomaco dentro pilastro che qui che in questo caso che gli ha un po di reticella anche

esofago solito stringendo si dovrebbe fermare almeno così era ma solo fastidio perché se in

diretta e ti dispiace è assolutamente comprensibile ecco fatto ma già finito è successo ovviamente ci

serve un minuto di più perché deve fare due strutture insomma e quindi ci si mettono

facciamo questo

solo esofago gastrica

e 70 che a volte un po più scarsa

perché sull'esofago credo che mi piace

sei l'autobloccante tutte le alette penso che sia quella motivazione che cosa perché non uso

l'autobloccante infatti che sull'esofago è troppo traumatico è infatti lo diceva a parte è un viscere

che va rispetto che è un bellissimo vincere ma ha della permalosità nel suo essere e quindi va

rispettando ci sono regolette che dicendo poco ma non si può prescindere diceva pantera che

quello emotivo poi lì e fragile tra picchi alla fine solo un nodo di più che forse viene che forse

viene uno di più che forse viene io arrivo al cardia se poi mi fermo certo ed è quella se

riesca a fare il nodo ecco che ci riesce a cardia se mi fermo destra e sinistra io di solito a meno

che non abbiano delle linee natali importanti quindi con un mediastino svuotato che poi vai

chiaramente a liberare fobici a liberare difficile in solito non metto nessun drenaggio mi dà per

favore il portachi benissimo non metto nessun drenaggio il son di noi e lo togliamo a risveglio

cioè prima di svegliarlo ok facciamo un altro lato abbiamo questo caso faremo esofago stomaco

e poi pilastro l'unica accortezza è quello di avere un filo lungo per fare sta roba qua

è forza l'unica cosa che bisogna fare un transito del posto operatorio no nelle ernie atali no noi

di solito togliamo il cotoletto e sondino al risveglio cioè ma il reparto senza insomma

prima di svegliare viene tolto il sondino il giorno dopo iniziamo subito con un'alimentazione

morbida li teniamo il giorno dopo l'intervento e poi in seconda giornata

se il paziente ha mangiato già il primo giorno senza problemi vanno a casa dopo

due mesi dall'intervento chiediamo un transito con pasto baritato

e stop il transito prima della divisione lo chiediamo solo laddove facciamo

carasia o laddove c'è capitato di fare magari una collis allora sì ma se no se

no abitualmente non lo facciamo vedere vicino grazie se no abitualmente non lo

indebolire l'esofago allora lo facciamo se no questa malata lei domani mangia se

se non ha problemi sabato se ne va a casina sua questo io lasciamo come tanto lungo vedi

che si riesce a fare intervento pur avendo conservato questi rami del vago certo che

credo importante che sia una cosa che se vedere una cosa che guarda questa è il vago anteriore

quindi abbiamo visto

sia quello posteriore

che l'anteriore

e quindi bene

io sullo stomaco do punti sempre molto generosi

devo dire

anche se talvolta è nato

e ci siamo

questo è il cardias quindi siamo arrivati

magari proprio non è venuto

la 2,70 è venuto la 2,45

però

io credo che

sia adeguato

soprattutto in una paziente

che aveva questa disfotilità

del rischio poi veramente

ti dico

non è la plastica

però in una paziente così

credo che sia importante

stare attenti

vabbè ogni punto

un vaso

e via

ok

la plastica l'abbiamo fatta bene

nell'esofago mediastinico

adesso togliamo

la fettuccia

e da aspirare

una forbicina

direi che qui mi sembra che vada tutto molto bene

perfetto

forbici e abbiamo finito adesso noi facciamo un cambio rapidissimo e appena siamo pronti

vi chiamiamo bene per l'ultimo se mi dà una pinza grazie ok ok grazie ecco grazie

l'equipe ci vediamo tra un'oretta scarsa va bene ok grazie grazie ciao