COMUNICAZIONI SELEZIONATE completo

Signori, buongiorno a tutti. Grazie di essere intervenuti a questa giornata SIPAD nell'ambito del 30° congresso di chirurgia dell'apparato digerente.

In effetti queste due sigle si fondono in maniera quasi perfetta perché il congresso di chirurgia dell'apparato digerente con SIPAD, Società Italiana di Patologia Apparato Digerente, sono fondamentalmente un tutt'uno.

Iniziamo questa giornata con una serie di comunicazioni selezionate sui temi della giornata, quindi sulla malattia di verticolare e sul giant adenoma.

Io chiederei a Zuolo di Cominciare a presentare la sua presentazione di chirurgia elettiva nella malattia di verticolare. Cerchiamo di limitare a massimo 10 minuti la presentazione in modo che poi ci sia la possibilità di una discussione.

Grazie professore, buongiorno a tutti, grazie per l'invito.

Allora, partiamo in maniera un po' provocatoria da quelle che potrebbero essere le conclusioni relative al titolo della mia relazione, nel senso che quando si parla di chirurgia elettiva e della malattia diverticolare direi che questi sono i messaggi che possiamo portare a casa.

Tailored surgery on tailored patient, credo che sia la frase che riassume in maniera migliore quello che deve essere il nostro atteggiamento nei confronti di questa tematica, cioè una chirurgia fatta con criteri, parametri ben definite, codificati su un paziente selezionato.

Un aspetto importante e che vedremo durante la relazione è che la tecnica chirurgica ha un impatto diretto su quelli che sono gli outcome, soprattutto a lungo termine, e sulla qualità di vita di questi pazienti.

E' un aspetto che introdurrò con la presentazione di due nostri casi clinici, ovvero sia il fatto che il quadro clinico, quello radiologico e quello endoscopico e il reperto intraoperatorio non sempre vanno nella stessa direzione.

Quindi io ho fatto un focus su due aspetti principali, le indicazioni e gli aspetti tecnici.

Per quanto riguarda le indicazioni, questi autori nel 2019 titolano intanto l'articolo come controversi attuali, quindi vuol dire che il tema è ancora dibattuto, però danno un'indicazione di massima, dicono che la chirurgia elettiva nella materia di verticolare ha due indicazioni, la prima per profilassi e la seconda nei pazienti che presentano sintomi ricorrenti.

D'altra parte però gli stessi autori concludono in questa maniera e dicono che bisogna comunque avere un approccio che sia individualizzato e evidence based.

Se infatti noi andiamo a vedere tutto quello che viene riportato nella letteratura degli ultimi anni, vediamo che quando si parla di questa tematica tutti gli autori concludono nella medesima maniera.

Cioè ogni caso deve essere trattato in maniera singola, quindi non si danno delle indicazioni trasversali ma ogni caso deve essere valutato singolarmente.

Indicazioni più forti da un punto di vista delle raccomandazioni sono rappresentate da quelle che viene considerata nel complesso la diverticolite cronica complicata,

costituita quindi dalla fistola, dalla stenosi e dalla diverticolite cronica remittente.

Ovviamente per questo tipo di problematiche c'è una forte indicazione alla programmazione dell'intervento chirurgico. Nel 2018 questi autori pubblicano questa sistematica review prendendo in considerazione 11 linee guida diverse sull'argomento pubblicate negli ultimi 10 anni e per quanto riguarda le indicazioni della chirurgia elettiva diciamo che i punti di accordo non sono poi molti.

Allora c'è un accordo su quello che riguarda il fatto che gli attacchi non sono rilevanti, il numero di attacchi non sono rilevanti, l'età del paziente non è rilevante e il fatto che ci sia un fallimento della terapia indica una chirurgia precoce.

Disaccordo ancora per quanto riguarda gli aspetti dei pazienti monosopressi e trapiantati.

Un altro aspetto che riguarda le indicazioni è vedere cosa succede dopo che noi abbiamo operato i nostri pazienti.

Candidiamo un paziente ad una resezione sigmaretto per malattie di verticolare, ma poi questi pazienti come vanno?

Allora questa systematic review pubblicata nel 2016 dà una risposta, fa un confronto, 11 linee di guida diverse, 1858 pazienti, va a vedere e trova che i pazienti che vengono stopposti a intervento in elezione hanno una qualità di vita migliore rispetto ai pazienti trattati conservativamente.

Questo aspetto viene confermato anche dal direct trial pubblicato nel 2018 che è forse lo studio di follow up più importante, 5 anni di follow up, due gruppi anche qui in studio, uno trattato conservativamente e l'altro sottoposto a chirurgia elettiva, i pazienti sottoposti a intervento hanno una qualità di vita nettamente migliore dei pazienti trattati conservativamente e i colleghi concludono dicendo che i chirurghi dovrebbero consigliare i pazienti a fare l'intervento.

L'altro aspetto è quello della tecnica chirurgica, che è un qualche cosa che deve essere evidenziato, nel senso che già nel 2013 Ambrosetti pubblica questo special article dicendo che non c'è nessun dubbio che la nostra tecnica chirurgica, cioè quello che noi facciamo in sala operatoria e come lo facciamo abbiano impatto diretto su quello che è l'esito dei nostri pazienti.

Ed è riprovevole, uso un termine forte, diciamo così, dicendo che i chirurghi non sono ancora sensibilizzati su questo aspetto. Questo stesso aspetto viene riportato anche dal gruppo di Roma, del Gemelli, che dice che la chirurgia ha un ruolo chiave in quello che sono gli outcome a lungo termine e attualmente 5 sono le aree di dibattito.

Quali sono queste aree di dibattito? Allora intanto concludono dicendo che attualmente nella chirurgia elettiva non ci sono nemmeno per i chirurghi, non solo per i pazienti, ma nemmeno per i chirurghi delle chiare linee guida.

I punti di dibattito sono questi qui, che vengono ripresi dalla systematic review che avevo citato all'inizio, che valuta anche l'aspetto tecnico e trova un accordo, diciamo così, trasversale sul fatto che la laparoscopia deve essere sicuramente l'approccio iniziale, sul fatto che il margine di resezione distale deve essere sul retto superiore,

sul fatto che il margine di resezione prossimale deve essere sul tessuto sano, morbido, macroscopicamente indenne da diverticolite,

che l'arteria mesenterica preferibilmente deve essere risparmiata, ancora dibattito invece sulla mobilizzazione della flessura.

Questi sono due casi clinici che adesso vi presento, che abbiamo trattato nel nostro ospedale,

due pazienti giovani, un uomo e una donna, donna tra l'altro con un BMI di 36,

che vengono ricoverati nel nostro reparto per una diverticolite acuta.

Fanno l'attacca di verticolite che fa vedere assenza di ascessi, assenza di perforazioni, trattamento conservativo, dimissione, poi vengono studiati con un clismo opaco che fa vedere una substenosi a livello del sigma.

Vedete che le due indagini neurologiche sono sostanzialmente sovrapponibili, quello che invece cambia è quello che troviamo in sala operatoria.

I pazienti vengono candidati alla sigmoidectomia, alla realizzazione del sigmarettolo paroscopica. Allora sulla sinistra vedete il paziente maschio e sulla destra la signora.

Allora, a fronte di un quadro clinico di presentazione sostanzialmente sovrapponibile, quindi diverticolite all'esordio, primo episodio, diverticolosi precedentemente non nota, trattamento conservativo con buono risultato per entrambi i pazienti, in sala operatoria ci troviamo una sorpresa.

Diciamo che partivamo dal presupposto che con un BMI di 36 fosse più complicato, più difficile approcciare l'intervento sulla signora.

In realtà andando a vedere poi abbiamo trovato una estesa flogosi, una fibrosi tenace nel paziente maschio che ha reso molto più indaginose soprattutto le manovre di mobilizzazione del colon

legate anche al fatto che il sigma era completamente parietalizzato alla doccia parietocolica e adeso ad un precedente intervento di alloplastica.

Questo ha reso molto complicata tutta la dissezione e la mobilizzazione del viscere, cosa che invece nella signora avviene in maniera molto più agevole.

Si procede con la mobilizzazione, ci sono delle aderenze assolutamente non tenaci, quindi l'identificazione dei piani risulta molto più agevole e invece nel paziente sulla sinistra, vedete molto edema ancora, i pazienti sono stati candidati ad intervento diversi mesi dopo l'episodio acuto.

Quindi anche dal punto di vista del timing tra l'episodio acuto e l'intervento in elezione le cose diciamo così sono sovrapponibili.

Sulla destra adesso vedete appunto l'isolamento che inizia al retto superiore, sulla parte di destra vedete anche l'uretere che si vede molto bene, che si contrae con il suo movimento.

indichiamo il margine dello scudo sacrale che è il nostro riferimento per apportare appunto la

registrazione sul margine distale e quindi procediamo nella dissezione verso il basso.

Quindi dicevo il quadro che abbiamo trovato è sicuramente inaspettato e ha reso un pochino

più complicate tutte le nostre manovre nel caso diciamo così del paziente. Questo è un aspetto,

ecco qui vediamo l'isolamento vascolare quindi la sezione dei vasi sigmoidei noi generalmente

Ovviamente preserviamo la mesenterica inferiore, tra l'altro il confronto dei due casi ci fa vedere dal punto di vista dell'anatomia vascolare due aspetti che conosciamo, ovvero sia che i vasi sigmoidei possono originare con un tronco unico della mesenterica inferiore e poi sfioccarsi verso la drammond, prossimamente al colon, oppure originare come rami singoli lungo il decorso.

Quindi nel primo caso abbiamo un tronco unico che viene chiuso appunto con le clip e nel secondo preferiamo usare direttamente la stapler anche in virtù del fatto che il meso sigma è molto grosso, molto grasso e quindi preferiamo utilizzare la suturatrice.

Quindi dicevo, l'aspetto del paziente che viene candidato a questo tipo di intervento deve essere discusso, cioè bisogna prendere il tempo per fare una chiacchierata con il paziente perché il paziente va in sala operatoria per una patologia benigna a fare un intervento che parte con i presupposti di essere un complesso intervento e quindi bisogna discutere.

Qui abbiamo la mobilizzazione lungo la doccia paretocolica e lungo il piano di Told, abitualmente non abbassiamo completamente la flessura sinistra, nel senso che non procediamo all'abbattimento con lo scolamento collo-pilogo completo,

ma procediamo con una dissezione verso il basso quindi latero mediale medio laterale per raggiungere il piano vascolare e riuscire in questo modo a medializzare il colon per poterlo abbassare senza dover fare lo scolamento colo epiprolico completo e l'abbattimento del legamento freno colico.

In questo caso nella stragrande maggioranza dei casi riusciamo ad avere un anastomosi comunque floppy senza tensione e ci consente in questo modo di ridurre i tempi operatori e anche andare ad evitare lesioni vascolari che come sappiamo sul punto di Griffith possono determinare delle problematiche successive.

Non solo dal punto di vista del rischio di decenza anastomotica ma anche con gli studi che sono stati fatti di funzione, funzionalità, una riduzione di quella che è la ripresa della motilità intestinale con anche sintomi da defecazione ostruita.

Transizione del retto, le conclusioni sono quelle che avevo fatto vedere all'inizio e quindi direi che possiamo confermare la nostra apertura per quello che riguarda l'archeologia elettiva nella margine di verticolare.

Grazie a tutti.

con intervento secondo Ambrosetti, perché la relazione che sto per presentare evidenzia alcuni aspetti salienti della letteratura

e delle linee guida riguardo al trattamento, anche da un punto di vista tecnico, della malattia di verticolare,

anche alla luce di uno degli articoli che noi abbiamo considerato importante, che è l'articolo scritto da Ambrosetti nel 2016.

16. Innanzitutto guardando la letteratura non possiamo fare altro che rimanere un attimo

confusi riguardo alla situazione della malattia di verticolare, in particolar modo dell'indicazione

alla malattia di verticolare in elezione. Questo per svariati motivi. Il primo è sicuramente

che non esiste attualmente una classificazione in particolar modo della malattia diverticolare in elezione condivisa e questo è riconosciuto anche dalle linee guida SICR, le ultime redatte.

Inoltre, mentre per la diverticolite acuta, in particolar modo per le indicazioni in urgenza, vi sono discreti livelli di evidenza, le attuali indicazioni presenti in letteratura per la malattia diverticolare complicata sono sostanzialmente state redatte da studi retrospettivi, la maggior parte dei casi, con non grandissime casistiche.

Il ruolo della chirurgia elettiva. Sicuramente come tutti sappiamo pazienti con indicazione intervento chirurgico sono i pazienti affetti da stenosi di verticolare, fistola e aggiungerei anche in caso di sanguinamento che non è altrimenti controllabile.

Il beneficio di una sigmoidectomia in elezione, tuttavia, come precedentemente detto, è ampiamente dibattuto in letteratura e deve essere individualizzato.

A causa della riduzione della mortalità e della morbidità, tuttavia, anche con l'avvento della laparoscopia,

un nuovo scenario si sta aprendo per il trattamento della malattia di verticolare in elezione.

quali sono dei parametri che sicuramente non sono parametri assoluti

ma che possiamo prendere in considerazione nell'ambito dell'individualizzazione del paziente

per il trattamento in elezione della malattia diverticolare

sicuramente i due episodi diverticolite alcune linee guida li citano

ma non sono universalmente condivisi

quindi anche questo parametro va individualizzato

Il paziente giovane, il paziente che ha una lunga vita davanti a sé e che magari potrebbe anche beneficiare di un miglioramento della qualità di vita, nonché pazienti trapiantati e pazienti affetti da immunodeficienze, anche se uno tra i principali studi che ci sono in letteratura ha circa 150 pazienti, quindi comunque non si può definire come un'indicazione assoluta.

La chirurgia laparoscopica per quanto riguarda il rischio della chirurgia elettiva, perché comunque stiamo parlando di una terapia che ha come tutte le due facce di una medaglia, si è dimostrata sicuramente avere un minor rischio di laparocele e di morbidità di carattere medico, anche se la mortalità postoperatoria e la morbidità comunque sono sovrapponibili sia per la tecnica open che la paroscopica.

In studi retrospettivi si evidenzia, come possiamo già immaginare, una differenza in termini di mortalità e morbidità, soprattutto per quanto riguarda la malattia di verticolare complicata e non complicata.

Ma quali sono i pazienti che potrebbero avere un maggior rischio da questo tipo di terapia? A questa domanda risponde una grossa case series della Johns Hopkins University con più di 3000 casi che definisce come pazienti a maggior rischio di morbidità e a maggior rischio di necessità di istomia pazienti al di sopra dei 60 anni, pazienti con BPCO, insufficienza cardiaca e dialisi.

Il rischio di recidiva dopo chirurgia elettiva, perché anche questa cosa esiste. Non sempre siamo in grado di asportare tutto il colon coinvolto nella patologia diverticolare, oppure a causa anche di una trasposizione questa patologia può ricorrere.

A questa domanda risponde uno studio condotto dall'Italian Study Group of Complicated Diverticulitis che ha ruolato un numero di circa 743 casi introdotti nello studio e ha evidenziato come il trattamento medico sicuramente abbia un tassio di recidiva maggiore, superiore al 12%.

mentre il trattamento chirurgico si attesta permanentemente al di sotto del 3%.

Anche questo è un argomento molto dibattuto in letteratura, in particolare il functional outcome dopo l'intervento.

Come possiamo immaginare un paziente affetto da malattia di verticolare complicata ha sicuramente una quality of life peggiore rispetto a un paziente della popolazione generale.

Ma quanto il nostro intervento può influire nel miglioramento della sua qualità di vita? È questa la domanda che ci dobbiamo porre. La letteratura sembra evidenziare un miglioramento, secondo però studi retrospettivi che non coinvolgono grandi quantità di pazienti come per esempio quello condotto dal dottor Forgione che identifica circa 60 casi,

Si identifica come questa quality of life, misurata con il questionario di 36 domande della Gastrointestinal Association, identifica un miglioramento del 90% a 12 mesi, quindi noi dobbiamo aspettare un tempo di latenza di 12 mesi per riuscire a vedere questa differenza.

In particolare il sesso maschile, l'assenza di pregressa chirurgia addominale, la presenza di infiammazione all'esame istologico, nonché la lunghezza del colon resecato possono influire su questo parametro.

Adesso vediamo a dei parametri squisitamente tecnici. Innanzitutto dobbiamo porci il problema di quanto colon asportare. La quantità di colon asportabile ovviamente deve essere quella nella quale è presente tutta la patologia di verticolare.

Risulta importante comunque avere a disposizione delle TAC precedenti gli episodi acuti per identificare tutte le sedi di patologia di verticolare coinvolta nelle recidive.

Questo ha lo scopo di essere il più radicale possibile. L'anastomosi va eseguita tra il colon sano e il retto prossimale, come detto precedentemente, anche se questo parametro non ha un altissimo grado di evidenza.

e la mobilizzazione della flessura splenica noi la preferiamo, questo per vari motivi anche di carattere squisitamente tecnico, cioè che l'anastomosi risulterà sicuramente a minor tensione e quindi con un minor rischio di deiscenza conseguente.

L'approccio vascolare è una delle cose molto dibattute e di grande interesse in letteratura. Ricordiamo che la resezione vascolare viene discussa per quanto riguarda principalmente la resezione al di sotto della collica sinistra o al di sopra.

Questo perché? Perché anatomicamente le varie anastomose, le arterie circonfesse presente tra il circolo mesenterico superiore e inferiore che si identificano col punto di Griffin, che è il punto di congiunzione tra queste due zone, non sempre, in particolare si sono evidenziati in alcuni studi,

come il 43% dei pazienti, possa avere un insufficiente collegamento tra le due arcate

e questo potrebbe conseguire una insufficiente vascularizzazione della nostra anastomosi.

Tuttavia l'unico studio randomizzato non identifica una ragionevole differenza.

Questi sono i parametri che abbiamo detto prima che vengono presi in considerazione nelle varie linee guida e andiamo alle conclusioni. Sicuramente la terapia chirurgica del paziente affetto da malattia diverticolare deve essere tailor fit, l'indicazione all'intervento chirurgico sono stenosi fisico e sanguinamento, è consigliata la mobilizzazione della fessura splenica anche se questo non ha un grado elevato di evidenza e la enostomosi deve eseguirsi tra il retto e il colon sano.

Ecco consigliamo il rispiamo della mesenterica inferiore anche in ragione del miglioramento della qualità di vita del paziente.

Molto bene, grazie, complimenti.

quindi quelli che sono praticamente il ruolo della chirurgia d'urgenza, ma principalmente della chirurgia d'elezione.

È un programma da sviluppare che speriamo possa coinvolgere sempre più giovani.

Adesso passiamo all'ultima relazione, perché naturalmente dobbiamo un attimo...

Visconti non è arrivato, giusto? Non è arrivato ancora? No? Perfetto.

Allora, il trattamento robotico della malattia di verticolare, studio multicentrico, la dottoressa Sgaramella di Bari. Prego.

Poi speriamo che arrivi in tempo Visconti che parlerà ancora della malattia diverticolare e della diverticolite

e poi faremo l'ultimo caso che è una fascite. Prego.

Buongiorno a tutti, ringrazio il professore per la parola e ringrazio tutti per l'invito.

Vi presento oggi i dati preliminari ad uno studio multicentrico che stiamo conducendo

presso la nostra unità operativa diretta dal professor Testini con il coinvolgimento di altri centri italiani

sulla possibilità di riservare il trattamento robotico alla patologia di elezione della malattia di verticolare.

La malattia di verticolare, l'hanno già detto i colleghi che mi hanno preceduto, è una patologia che ovviamente interessa una larga fetta di popolazione,

coinvolge principalmente il colon sigmoideo nel suo tratto terminale e si manifesta con un corteo sintomatologico importante

che varia da una sintomatologia più sfumata fino a situazioni potenzialmente più dannose e letali.

Due terzi dei pazienti di soggetti adulti nei paesi occidentali svilupperanno la malattia diverticolare durante la loro vita

e età e geografia sono i caratteri che epidemiologicamente sembrano influenzarne maggiormente l'incidenza.

Il 5,25% dei pazienti con patologia diverticolare non complicata è valutato che svilupperà un episodio di diverticolite acuta e fino al 33% di questa fetta di pazienti tenderà a sviluppare complicanze nella loro vita.

Il 16% sarà poi sottoposto ad un intervento chirurgico e circa il 58% verrà generalmente trattato come un'urgenza.

Si sono dilungati i miei colleghi sulle indicazioni del trattamento di elezione nella patologia diverticolare, ovviamente i focus rimangono gli stessi anche per la trattazione che ci ha portato a questo studio,

non riservare il trattamento recettivo in elezione a pazienti solo con un secondo episodio di patologia di verticolare

ma adattare sempre l'indicazione chirurgica a quelle che erano le caratteristiche stesse del paziente

non solo sul numero di recidive ma quindi corregarlo alla possibilità di un miglioramento della qualità di vita dei singoli individui.

Abbiamo pertanto riservato e arruolato pazienti con patologia di verticolare complicata da stenosi o fistole, pazienti con una precedente perforazione coperta, pazienti con una precedente di verticolite emorragica, pazienti in assoluto con una patologia complicata che continuava a dar una sintomatologia.

Il trattamento di elezione e ovviamente il trattamento laparoscopico con una somosi primaria ci siamo pertanto interrogati sulla possibilità di associare ad un trattamento laparoscopico anche una possibilità alternativa nel trattamento robotico.

Abbiamo arruolato pazienti trattati presso la nostra unità operativa e trattati presso l'unità di chirurgia generale dell'ospedale San Giovanni Battista di Foligno e parliamo di dati preliminari perché attendiamo anche i dati relativi al centro di Grosseto.

Sono stati pertanto arruolati 20 pazienti consecutivi trattati in un periodo d'analisi da novembre 2017 a marzo 2019 di cui 8 femmine e 12 maschi con un'età media di 57,4 e tutti i pazienti sono stati ammessi al trattamento robotico con un'anamnesi positiva per una diverticolità acuta ricorrente del colon sigmoideo,

e come vi dicevo con senosi senza o con accesso pericolico già trattato in maniera conservativa e con una persistenza sintomatologica.

8 pazienti nel preoperatorio avevano un ASA score di 3 mentre 12 pazienti un ASA score di 2 con un BMI medio di 30.

Il numero di episodi di diverticolite acuta è stato soltanto in 16 pazienti di 2 mentre in 4 pazienti trovavamo un numero di ricoveri superiore ai 4 per patologia diverticolare.

La distanza dell'ultimo episodio di diverticolite acuta è stata quella più variabile nell'ambito dei pazienti analizzati da 2 a 5 mesi per 16 pazienti invece più di 5 mesi in 4 pazienti analizzati.

Le comorbidità con le quali i pazienti si sono presentati alla nostra attenzione erano presenti in circa il 90% dei pazienti in analisi di cui l'ipertensione ha rappresentato la comorbidità più comune presente in 10 pazienti nel 50% dei pazienti in analisi seguita da diabete, obesità e malattie cardiache.

Abbiamo sottoposto tutti i pazienti ad una resezione rettosigmoidea assistita con robot con posizionamento di 4 trocar robotici, 4 da 8 mm e un trocar ausiliario da 12 mm utilizzando nei bracci robotici fotocamera, cadiera, uncino, fenestrata e adottando un iniziale targeting sull'aggiunzione rettosigmoidea.

Qualora la resezione diventava una resezione maggiormente estesa a coinvolgere anche la flessura colica abbiamo poi fatto un retargeting sulla flessura colica stessa.

Per tutti i pazienti si è adottato ad eccezione del paziente con un'estensione alla flessura colica una legatura dei vasi sigmoidei e l'anastomosi, è stata in tutti i pazienti un'anastomosi meccanica colorettale termino terminale intracorporea primare con un'asta per circolare da 29 mm.

Questo è un po' il riassunto di quello che è il posizionamento dei trocar robotici in fase di intervento chirurgico con un iniziale come dicevo targeting sulla flessura qualica sulla raggiunzione retto sigmoidea e una possibilità di fare un retargeting sulla flessura qualica sinistra.

I tempi chirurgici sono quelli, ripropongono ovviamente i tempi chirurgici della resezione sigmoidea laparoscopica con un'iniziale mobilizzazione, una successiva legatura dei vasi sigmoidei, resezione di sale del tratto patologico ed un'anassomosi intracorporea.

Gli interventi chirurgici sono stati associati ad ulteriori interventi chirurgici per patologia concomitante, in due casi si è trattato di colecistectomie e in un caso di una paratiroidectomia mininvasiva videoassistita che quindi non coinvolgeva l'addome.

Anastomosi in tutti i casi è stata adottata in un tempo, il tempo operatorio medio è stato di 281 minuti tenendo conto del training iniziale di chirurgia robotica.

Il tasso di trasfusione è stato del 15% e in un caso di quelli analizzati vi è stata una lesione della milza che quindi ha determinato una conversione in chirurgia open.

In nessun caso abbiamo riscontrato morte perioperatoria e intraoperatoria, la durata media di degenza è stata di 8 giorni con una morbilità generale di 15%, si è riscontrato un caso di infezione di ferita, un caso di lesione della minza, quello di cui parlavo precedentemente e in un caso di stendosi dell'anastomosi che è stata trattata conservativamente.

Nessuna riammissione entro 30 giorni e il follow up a cinque mesi fino ad un anno è stato uneventful.

Volendo concludere, possiamo considerare il trattamento robotico per la patologia di verticolare complicata come un'opzione sicura e fattibile.

Permette sicuramente una migliore visualizzazione con strumenti articolati che possono offrire un vantaggio nella dissezione dei tessuti infiammati dell'addome e nella pelvi, soprattutto nella pelvi dei soggetti di sesso maschile con una pelvi piccola.

Nonostante i costi elevati e una lunga curva di apprendimento, consente un più rapido recupero postoperatorio e un normale ritorno all'attività quotidiana.

Ovviamente presentiamo una casistica con un numero limitato di studi per cui sarebbero necessari e auspicabili studi di confronto randomizzati tra il trattamento robotico e la sigomotet comune arapaloscopica.

Molto bene, grazie. La discussione sicuramente dopo.

E allora salutiamo il Presidente della Società Italiana di Chirurgia, che ci onora sempre della sua amicizia e della sua presenza.

Visto lui, presumo che Visconti sia qui presente, per cui allora il Dottor Visconti che presenta una relazione su diverticolite in urgenza.

Prego.

Buongiorno a tutti.

Grazie a tutti, mi scuso per il ritardo, è un ringraziamento dovuto agli organizzatori.

Molto spesso gli algoritmi proposti in letteratura che hanno lo scopo di aiutare il chirurgo nell'algoritmo decisionale terapeutico della diverticolite acuta complicata ottengono l'effetto contrario, ovvero molto spesso confondono noi chirurghi che cerchiamo di districarci in questo dedalo di albero decisionale.

Per cui mi è sembrato ragionevole puntualizzare quelli che sono i main topics e che però d'altro canto possono rappresentare anche le controverse nel trattamento chirurgico della diverticolite acuta complicata severa in urgenza, ovvero ci occuperemo e cercheremo di sintetizzare chi dobbiamo operare, sul perché e sul quando sono domande a cui ci può essere un dibattito soprattutto nel setting elettivo, meno ovviamente per l'urgenza, ovvero subito e trattamento chirurgico.

Ci interesseremo a sintetizzare che tipo di approccio dobbiamo utilizzare e dove e quale tipo di procedura eseguire.

Partiamo dal presupposto che, secondo tutti gli autori, la diverticolite complicata è quella che si presenta con formazione di ascessi intracollici o extracollici e perforazione.

E dal 1978, che ne dicono le diverse revisioni delle stadiazioni piuttosto che chirurgiche e radiologiche, ci fidiamo della classificazione di INCI che fondamentalmente divide la diverticolite complicata in quattro stadi, quattro stadi di cui due però sono quelli ad interesse in urgenza, ovvero fondamentalmente la diverticolite perforata con peritonite purulenta o fecale, su cui c'è un buon grado di sovrapposizione con le classificazioni radiologiche successive.

Che tipo di approccio utilizziamo? Le linee guida di Sartelli del 2016 riviste poi del 2017 ci dicono che la laparoscopia ha un ruolo con un grado di raccomandazione non così elevata, nello specifico la sigmoidectomia laparoscopica nella diverticolite perforata soprattutto per lo stadio 3 è fattibile ma un doveroso ma se legata a pazienti selezionati in mani esperte,

ovvero si sottintende con fondamentalmente due sono le caratteristiche che deve avere il chirurgo nel gestire questi casi, essere un chirurgo che ha una grossa espertise in laparoscopia e ovviamente in chirurgia lower GI.

Tautologicamente possiamo dire che le linee guida sottintendono che però la maggior parte dei centri preferisce evidentemente usare l'approccio tradizionale.

Che tipo di procedure eseguire? Di fronte ad un iniziale entusiasmo per il lavaggio e il drenaggio laparoscopico, le evidenze degli ultimi studi che sappiamo hanno evidenziato una riduzione degli outcome a breve termine nel braccio lavaggio e drenaggio laparoscopico rispetto alla resezione primaria d'amblè, per cui a tutt'oggi ancora la resezione secondo Hartmann è ancora consigliata con un buon grado di raccomandazione per le diverticoli perforate con peritonite diffusa,

soprattutto nei pazienti con compromissione settica e con multiple comorbidità.

Le raccomandazioni del 2016 comunque lasciano uno spazio per i pazienti stabili alla restrizione primaria con anastomosi,

protetto o meno, nei pazienti in condizioni ovviamente migliore.

La diverticolite, e lo vedremo nel caso clinico che vi presento, soprattutto quella complicata,

soprattutto nel sentito dell'urgenza, è però un tipo di patologia che, a prescindere dallo stadio,

su cui abbiamo visto ci sono delle linee condivise di trattamento,

Una chiara linea terapeutica deve essere divisa in base alla gravità della patologia, in base alle condizioni generali del paziente e perché no in base anche all'expertise del chirurgo che si trova a dover affrontare il caso.

Questo è un caso di paziente di un maschio di 52 anni a HIV positivo che si è trovato a dover gestire un giovane collega a una delle sue prime guardie come responsabile chirurgico in pronto soccorso.

su paziente che arriva con febbricola, dolori in fossili H a sinistra, quadro molto sospetto di diverticolità acuta, gli esami in cui si evidenzia un alto livello di PCR a fronte comunque di ematochimici non così alterati, 9000 bianchi,

e un attaccaddome che evidenza la presenza di area interepatodiaframmatica, come a segnalare appunto una perforazione aperta, con due voluminose raccolte, una descritta come fecaloide centro-addominale tra sigma e ileo e una con un livello, come potete vedere, pararettale destra.

Il primo quesito, il chirurgo decide che questo è un paziente che ha un'indicazione chirurgica perché rientra in un grado quantomeno terzo se non quarto di diverticolite perforata, per cui il primo dubbio è presto risolto, il paziente è candidabile all'intervento chirurgico.

How? Ovvero il quadro clinico di un addome difeso, di un quadro radiologico di almeno due raccolte addominali e la scarsa esperienza laparoscopico del giovane collega che si troverebbe ad affrontare il caso con uno specializzando dei primi anni fanno soprazzedere da subito quello che potrebbe essere l'approccio laparoscopico e ad intento di drenaggio e lavaggio e ad intento rassiettivo.

Per cui il chirurgo ha in testa la soluzione a lui più congeniale che è quella di andare ad esplorare il paziente, attraverso un'indicisione mediana con un'evidenza appunto della tumofiazione del sigma distale tenacemente adeso e un quadro clinico intraoperatorio che come spesso accade si impeggiore del quadro clinico previsto e del quadro radiologico mostrato,

Ovvero conferma di due raccolte, un accessuale centro-addominale ma una voluminosa raccolta fecaloide tra sigma e parete a configurare un quadro fondamentalmente di INCI4.

Il what è la seconda e ultima domanda che il chirurgo deve porsi, ovvero che tipo di procedure eseguire.

Viene presto abbandonata in considerazione di un'evoluzione progressiva verso la sepsi che costringe l'anestesista a mettere su delle ammine in corso di intervento, viene subito abbandonata una strategia definitiva come la resezione e il confezionamento di anastomosi primaria perché giudicata poco sicura in termini di vitalità dell'anastomosi.

Sicuramente la resezione e il confezionamento di colostomia secondo Hartmann, l'abbiamo visto, sarebbe una procedura più che valida, ma viene considerata eccessivamente tempo dispersiva in un paziente che ha bisogno di risolvere il problema immediato, che è quello di una bonifica di un fuoco all'aiosettica, nel minore tempo possibile e nella maniera più efficace.

Questo porta il collega quindi a ragionare in un altro modo, ovvero a cambiare il proprio modo di ragionare, ovvero da avviare il paziente ad un trattamento definitivo ad avviare il paziente verso un trattamento temporaneo, provvisorio, secondo i principi della damage control surgery che nasce di fatto per la chirurgia traumatologica per il paziente emorragico ma che ben si sposa nell'addome settico, lo sappiamo bene,

e che si gioca fondamentalmente su due principi, ovvero la necessità di eseguire procedure semplici, chirurgiche intendo, volte alla stabilizzazione del paziente critico, rimandando poi l'intervento definitivo, che è quello che richiederà più tempo, in un secondo momento.

Ed è esattamente quello che fa il collega, ovvero seziona il colon prossimale e distale, abbandonando i monconi nello scavo pelvico, bonifica l'addome lavando e aspirando e chiude temporaneamente l'addome.

Ma attraverso un sistema, noi utilizziamo l'aptera, fatto fondamentalmente da due strati, ovvero lo strato a ragno, un telino pluriconcaperato, bucato, messo diretto a contatto con l'ansia intestinale e con un sopporto di una doppia spugna messa a protezione della parete, ovviamente legato ad un sistema di pressione negativa, che è dimostrato come funzionante in questa immagine.

Utilizza ovvero l'open abdomen con dispositivo a pressione negativa che sappiamo essere un approccio multi-step che in qualche modo richiama anche ovviamente la damage control surgery che si compone perlomeno di tre step fondamentali, ovvero un approccio chirurgico con un controllo della sepsi, la sezione del tratto interessato e bonifica, un periodo di riabilitazione in terapia intensiva in cui si cerca di mantenere l'omeostesi del paziente e uno o più controlli volti a controllare l'effettiva bonifica.

Confezionare l'anastomosi o confezionare un'astemia definitiva, ovvero un trattamento definitivo. Il caso clinico prevede a 48 ore una revisione della laparotomia con valutazione dei menconi e confezionamento dell'anastomosi colorettale, non si fida ancora al giovane collega a definire il trattamento come chiuso e quindi una seconda revisione ad ulteriore 48 ore in cui viene valutata l'anastomosi, lavato, drenato e sintetizzata la parete.

Il successivo decorso chirurgico è buono, con un trasferimento in degenza ordinaria a 48 ore dall'ultima revisione e un decorso regolare con una dimissione entro la decima giornata.

Questa è la nostra casistica, noi abbiamo trattato in 5 anni 10 pazienti con Obenabdomen per diverticolite acuta INCI4 con sepsi severa shock settico, rappresentano circa il 6% della nostra casistica per addome settico.

Sofa score maggiore di 8 con un grado di contaminazione peritoneale come vedete maggiore di 20. Un paziente deceduto durante il trattamento con OpenAbdomen e un massimo di due sostituzioni dei dispositivi a pressione negativa.

Dato interessante è che abbiamo poco più di un terzo di pazienti per cui è stato necessario confezionare una stomia di protezione, dei quali 2 su 3 sono state colostomie terminali secondo Hartmann.

In tutti i casi è stato possibile chiudere, sintetizzare la parete senza l'interposizione di protesi. Nessun decesso a 3-6 mesi dell'intervento e un solo riconfezionamento di colostomia per stenosi.

Quindi quali sono le conclusioni? Che di fronte ad un quadro acuto e severo non basta solo lo stadio a identificare una linea di trattamento ma conta soprattutto anche un giudizio complessivo delle condizioni generali del paziente e un giudizio complessivo di quello e un'autocritica non sempre facile da ottenere di quelle che sono le abilità chirurgiche.

Per cui la gestione con l'abdomen è descritta anche dalle linee guida come possibile opzione in pazienti compromessi con sepsi severi e shock settico, quindi danno d'organo, metodica semplice e riproducibile non per forza in centri selezionati, non per forza da echipe esperte, ma bisogna ovviamente averne le conoscenze e il materiale.

Tra i vantaggi onnoveriamo il controllo del quadro peritonitico, la stabilizzazione successiva in terapia intensiva e una riduzione del rischio di sindrome compartimentale e addominale come abbiamo visto dato interessante del confezionamento di iliostomia o colostomia.

Grazie.

Grazie. Allora non facciamo ancora la discussione in modo da lasciare tempo alla dottoressa Rubartelli di presentare il caso di una fascite.

La prego di rientrare nei tempi in modo da avere almeno 5-10 minuti di discussione. Grazie.

Buongiorno a tutti, ringrazio il professore per la parola e il professor Caffiero per l'opportunità di presentarvi questo caso.

Si tratta di una donna di 72 anni con in anamnesi ipertensione, diabete e obesità.

È giunta in pronto soccorso con febbre, dolore addominale e dolore, un importante edema, a livello dell'arto inferiore sinistro.

All'esame obiettivo l'addome era dolorabile in particolare in fosseliaca sinistra ed erano evidenti dei segni di fascite a livello dell'arto inferiore sinistro.

Era presente febbre con una temperatura di 38,5°C e era normottesa seppur tachicardica.

Agli esami ematochimici era presente una leucocitosi neutrofila con 15.000 bianchi e una PCR molto elevata a 300.

100. Ha eseguito un'attacca dell'addome che mostrava a sinistra una componente sia aerea

che fluida all'interno del muscolo psoas fino alla radice della coscia, anche nel contesto

dei muscoli della pelvi, dei tessuti mori della pelvi e dello spazio ischiatico dei

muscoli glutei. Erano presenti inoltre delle raccolte liquide e aeree nel comparto sopra

fasciale muscolare sia della regione mediale che laterale della coscia che giungevano fino

fino alla caviglia. C'erano inoltre dei segni di diverticolite complicata con una perforazione

coperta del sigma in assenza di aria libera in peritoneo. Questa è la prima immagine che ci

siamo trovate davanti, piuttosto impressionante la quantità di edema e di aria all'interno della

coscia. Queste sono invece le scansioni addominali dove si può ben vedere la flogosi che interessa

il sigma. Queste invece sono le scansioni che passano per la coscia dove è evidente una grande

quantità di aria e di fluido all'interno della coscia. La paziente quindi è stata portata in

sala operatoria per un intervento chirurgico in regime d'urgenza, sono state eseguite tre

fasciotomie rispettivamente sulla faccia anteriore, mediale e laterale della coscia. Ovviamente è

stato prelevato del materiale per eseguire un esame colturale, è stata impostata un'antibiotico

terapia a largo spettro, sono stati contattati i colleghi per la terapia con camera iperbarica

e la paziente è stata ricoverata in terapia intensiva. Alcuni giorni dopo abbiamo ottenuto

il risultato dell'esame colturale e sono stati isolati una flora polimicrobica e anche un'emocultura

su tre è risultata positiva per uno stafilococco meticilino resistente. Abbiamo quindi ovviamente

chiesto una consulenza infettivologica e la terapia antibiotica è stata aggiustata sulla

base dell'antibiogramma. Abbiamo fatto in ottava giornata un'attacca di controllo che ha dimostrato

una importante regressione delle componenti fluide aeree a livello della foseliaca sinistra,

del muscolo psoas, dello spazio ischiatico e anche a livello del comparto sovrafasciale

muscolare della coscia. Inoltre erano ridotte anche le alterazioni per i viscerali a livello

delle sigma. Questa è l'immagine sovrapponibile alla precedente, è molto bene evidente quanto

si siano ridotte la presenza dell'edema e dell'aria a livello della coscia. Queste invece

sono le scansioni addominali e qui il radiologo ci mostra come la piccola raccolta per i viscerali

si sia ridotta. Queste sono le scansioni invece dell'arto inferiore. In quindicesima giornata

abbiamo fatto una rivalutazione della paziente, all'esame obiettivo l'addome era trattabile,

non dolente, non dolorabile, la paziente era canalizzata, apiretica da diversi giorni e le

medicazioni a livello dell'arto inferiore e sinistro erano naturalmente necessitavano di

guarire poi per seconda intenzione ma ben deterse. La paziente era in discrete condizioni cliniche

generali, agli esami amatochimici non era più presente l'eucocitosi e la PCR era nettamente

ridotta a 30. Per cui in sedicesima giornata abbiamo concordato un trasferimento presso le

cura intermedia di un'altra struttura ospedaliera per effettuare una riabilitazione per proseguire

la terapia antibiotica nei tempi prescritti dai colleghi infettivologi e proseguire delle

semplici medicazioni delle incisioni chirurgiche. Però in trentasettesima giornata veniamo

ricontattati dai colleghi delle cure intermedie che ci segnalano di aver notato un'improvvisa

fuoriuscita di materiale puro lento e verosimilmente fecale a livello della incisione laterale

della coscia. La paziente era di nuovo febbrile, non aveva dolore addominale, non c'erano segni di

peritonismo. Viene quindi sottoposta nuovamente a un'attacca di controllo che conferma la già

nota perforazione coperta del sigma, conferma la presenza ancora di una componente fluida aerea a

livello del tessuto sottocutaneo muscolare della coscia e a questo punto il radiologo più diciamo

basandosi sul riscontro clinico quanto sulle immagini che non erano forse così chiare, così

suggestive però ovviamente pone il sospetto di una fistola colocutanea tra la perforazione del

sigma e la fasciotomia sulla coscia. Questa è la TAC, si vede in effetti ancora la presenza di aria

nel contesto muscolare della coscia. A questo punto la paziente viene ritrasferita presso il

nostro reparto, si trovava in condizioni cliniche generali discrete, i parametri vitali erano

non stabili, era piretica, l'addome era trattabile e l'alvo canalizzato. Noi eseguiamo subito

una medicazione e effettivamente confermiamo la fuoriuscita di un materiale verosimilmente

misto enterico fecale a livello della fasciotomia laterale della coscia. Agli esami ematochimici

non era presente l'eucocitosi ma la PCR era risalita a 180. E questa è la prima medicazione

che abbiamo fatto, abbiamo applicato addirittura una placca d'astomia e potete ben vedere

il materiale che veniva raccolto all'interno. A questo punto naturalmente si è riposto il dubbio

di sottoporre nuovamente la paziente a chirurgia e abbiamo dovuto discutere quale fosse la chirurgia

diciamo più adeguata al gold standard in questo caso. Poi ne abbiamo discusso in briefing e poi

la decisione definitiva è stata presa in sala operatoria sulla base del riscontro di ciò che

che abbiamo trovato. Abbiamo trovato a livello del sigmo una perforazione coperta tamponata

posteriormente con una fistola cutanea e anche una fistola enterocolica tra il tratto di

sigmo interessato e l'ultima ansia ileale, in assenza completa in realtà di una contaminazione

della cavità peritoneale perché la fistola era completamente posteriore. A questo punto

Abbiamo effettuato una resezione e un'anastomosi diretta del sigma, una sintesi della perforazione ideale, degli abbondanti lavaggi ovviamente del tragitto fistoloso e abbiamo posizionato un drenaggio addominale e un drenaggio all'interno del tragitto fistoloso.

Queste sono le immagini intraoperatorie dove si lavorava appunto sul campo addominale e anche attraverso la fasciotomia.

In quarta giornata la paziente si è canalizzata, in quinta e in settima abbiamo rimosso rispettivamente il drenaggio addominale e il drenaggio a livello della coscia.

il decorso poi post-operatorio non ha avuto complicazioni

eccetto una puntata febbrile in non aggiornata

per cui sono state eseguite emocolture

risultate poi positive a livello del cateter venoso centrale

che è stato rimosso ed è stata aggiustata la terapia antibiotica

in 27° giornata ultima rivalutazione della paziente

esami amatochimici rientrati completamente nella norma

emocolture anche in apiresia negative

ferite ben dettate in via di riepitalizzazione

una ripresa della deambulazione autonoma o comunque con qualche ausilio e quindi abbiamo potuto dimettere la paziente a domicilio.

Abbiamo visto la paziente poi in diverse visite ambulatorali in follow up, di cui l'ultima il 20 settembre, quindi a una lunghissima distanza,

la paziente si trovava in buone condizioni generali con una regolare cicatrizazione delle ferite chirurgiche.

Grazie per l'attenzione.

Molto bene, grazie a te per essere stata nei tempi e per questo caso clinico estremamente interessante.

Interessante, allora abbiamo dieci minuti di discussione, se ci sono domande da parte della sala nei confronti dei presentatori delle comunicazioni, altrimenti il professor Gaffiro, non avevo dubbi, prego, assolutamente, è un piacere.

Esatto, era la domanda che avrei fatto io.

nella diverticolite piuttosto che nel cancro.

Ma mi lascia sempre un po' perplesso il fatto di non abbassare la flessura

perché io i dispiaceri nella carriera ormai lunga che ho avuto

è quando mi confrontavo con il mio aiuto, entrambi abbastanza stanchi

dopo un intervento che magari era durato tre, tre ore e mezza, quattro

tira la sutura, no ma non tira, no no ci sembra che vada bene

Poi avevi la fistolina o quant'altro. Secondo me il passaggio dell'abbassamento della flessura dovrebbe essere il primo tempo di tutti gli interventi in cui vai sotto la riflessione peritoneale.

Scusa, aspetta, in modo che se ci sono altre domande puoi fare un'unica risposta. Prego, Massimo Pellegrino.

Sì, sembrerebbe appunto che l'atteggiamento di abbassamento della flessura di principio, quindi direttamente, è assolutamente. Io avevo una domanda per un'altra relazione.

Allora, un momento, una cosa alla volta. Zolo, scusami, è sempre più difficile nella vostra casistica nel maschio? Forse perché il maschio reagisce in maniera diversa agli stimoli infiammatori e quindi si radicalizza un'inflogosi più stretta, più serrata rispetto alle donne?

No, diciamo che quelli che vi ho presentato sono due casi emblematici proprio per fare un po' il focus relativamente al fatto che ci possiamo trovare dei quadri intraoperatori inaspettati rispetto a quello che è il quadro di presentazione di una diverticolite che, almeno su quella che era la modalità di presentazione comune dei due casi, era una diverticolite non complicata.

Cioè non c'erano ascessi, non c'erano perforazioni, sembrava appunto. Quindi per quanto riguarda invece il merito della domanda del professor Caffiero, diciamo che dal punto di vista di quella che è la letteratura che ho visto e visionato c'è soltanto l'associazione dei chirurghi inglesi e irlandesi che dà come indicazione l'abbassamento di routine della flessura splenica.

In realtà tutte le altre linee guida pongono dubitativa questo tipo di manovra e che deve essere valutata anche in relazione a quello che è innanzitutto il quadro intraoperatorio e in secondo luogo anche sulla lunghezza del colon, cioè l'obiettivo è comunque quello di avere una anastomosi tension free, se questa anastomosi tension free si riesce ad ottenere anche senza abbassare la flessura, l'abbassamento della flessura viene ritenuto una manovra che non è per forza necessaria.

Il fatto di fare la mobilizzazione da sotto, quindi sezionare il mesosigma senza arrivare sull'arteria mesenteica e mobilizzandolo lateralmente, quindi latero-mediale, ci consente comunque di avere un ottimo vantaggio, quindi diversi centimetri si vengono a guadagnare in questo modo e almeno nella nostra casistica non abbiamo mai avuto dispiacere in questo senso.

facciamo comunque sempre dopo l'anastomosi

la manovra idropneumatica

anche per vedere appunto tutto quello che viene fatto

però dal nostro punto di vista

non ci sono problematiche

non abbiamo mai avuto dei scienzi di anastomosi

per questo tipo di problemi

altre domande?

prego

Mario Martinotti

un momento

Salvio vieni

una considerazione

appunto sulla resezione

del discendente sigma per malattia di verticolare. Complimenti a tutte le redazioni che sono state sia per quel che riguarda le relazioni relative alla chirurgia in elezione sia quelle in urgenza molto belle, molto significative.

Ma mi sembra che si debba appunto stressare il fatto che la chirurgia della malattia diverticolare è diversa rispetto alla chirurgia oncologica del discendente sigma e gli studi di Ambrosetti sono molto significativi e direi oramai accettati.

bisogna mantenere vergine il territorio dell'arteria mesenterica inferiore e quindi sezionare a distanza mantenendo sempre l'asse mesenterico arterioso intonso, cosa che rende l'intervento senz'altro più difficile.

E' un intervento più complesso perché non hai i punti di repere che hai quando isoli la mesenterica.

Ecco sul tirare è importante, infatti io la mobilizzazione della flessura la vedo non solo come un'abitudine che noi come scuola abbiamo da sempre nelle resezioni del cono sinistro,

ma anche per avere una lunghezza poi di colon sufficiente per un'anastomosi che deve essere sì intraperitoneale, ma diciamo dove finiscono le tegne, quindi a livello pelvico più o meno qualche centimetro sopra il Douglas.

La legatura dell'avena è indispensabile per mobilizzare bene il colon, poi, secondo l'indicazione di Ambrosetti,

bisognerebbe individuare l'emergenza della colica di sinistra e da lì partire con la resezione partendo a valle dell'emergenza ma rimanendo in una posizione paracolica.

e anche questo implica delle attenzioni vascolari particolari.

Anche in relazione a quella che è la grande variabilità della vascolarizzazione, sappiamo dagli studi anche di anatomia vascolare che sono studi radiologici.

Però questo potrebbe essere lo scopo dello sviluppo del lavoro di cui abbiamo parlato prima.

Adesso diamo spazio anche agli altri perché se no lo facciamo qua e il lavoro e ce ne andiamo tutti felici e contenti.

Allora se ci sarà un cello.

Sono le esperienze di tutti, noi dobbiamo seguire l'evidence based, però insomma anche le esperienze, ma mentre nella chirurgia oncologica forse i punti di resezione sono più evidenti, sono indicati, nella diverticolosi non è così, perché non è che noi troviamo diverticoli sempre nel sigma, poi ce n'è qualcuno più su, qualcun altro più su,

su, quindi decidere il tratto da resecare è meglio farlo dopo aver mobilizzato la flessura.

Non sono d'accordo al 100%, nel senso che non bisogna togliere tutti i diverticoli, questo

è il concetto, cioè la resezione deve essere condotta su tessuto macroscopicamente sano,

cioè su tessuto che palpatoriamente, visivamente è indenne dai fatti flogistici e quindi dagli

esiti dei fatti flogistici acuti. L'indicazione a non rimuovere tutti i diverticoli ormai è

abbastanza codificata in letteratura nel senso che quello che è il principio chirurgico è togliere

la zona di iperpressione e quindi sulla base fisiopatologica diciamo così andare a farla

confezionare allo stomaco sul reato superiore però andare a rimuovere tutti i diverticoli

potrebbe diventare non corretto da un punto di vista indaginoso.

Scusatemi un attimo perché altrimenti sforiamo.

Stiamo facendo una discussione che sarebbe bellissima e potrebbe continuare fino a stasera

ma io credo che noi dobbiamo fermarci qua anche per poter dare spazio a quelli che sono i programmi della Sipad.

Sono molto contento di questa sessione anche perché ci sono molti giovani, qualcuno meno giovane

che ha partecipato alla discussione e naturalmente voglio dire a tutti che tutte queste relazioni saranno fruibili sul sito della SIPAD e consultabili per gli iscritti SIPAD in regola, come tutte le nostre manifestazioni, tutte le relazioni saranno presenti.

Quindi io ringrazio tutti e passo la parola alla seduta successiva al professore Gaffiero. Grazie.