M. SCATIZZI Treitz laparoscopic resection with intracorporeal anastomosis with a new barbed suture

Dunque questo è un piccolo dettaglio di tecnica, è un caso credo tutto sommato abbastanza raro di una neoplasia, poi vi dirò di che natura era, della prima porzione digiunale che sanguinava, cioè questa paziente è una giovane donna che noi abbiamo ricoverato in relazione a sanguinamenti ripetuti.

È stato fatto una serie di accertamenti e con un'endoscopia sono riusciti a arrivare a superare la quarta porzione duodenale e sono giunti a fare diagnosi di una piccola ulcerazione sanguinante che era il motivo dell'anemizzazione.

è stata fatta un enterotac ed è stata messa in evidenza una piccola lesioncina di circa 2 cm della parete della prima ansa digionale.

Siamo entrati con tre accessi e siamo andati a vedere l'endoscopista, vedete qui il bulging della neoformazione e lì sullo sfondo vedete anche il tatuaggio.

Il tatuaggio aveva permesso addirittura la visualizzazione di un linfonodo di drenaggio che noi abbiamo isolato con questo strumento bipolare che ha incorporato anche la forbice, abbiamo mandato per estemporanea il linfonodo perché non sapevamo la natura, abbiamo trattato un altro caso che era di un adenocarcinoma,

invece poi vedremo che questo non era un adenocarcinoma e il linfonodo però era negativo, quindi ci siamo creati uno spazio transmeso per poter applicare la sutura, abbiamo la suturatrice, abbiamo applicato una suturatrice meccanica vascolare,

noi facciamo la transsezione, questa è la transsezione prossimale, non è bastata una sola ricarica da 45, la transsezione anche in chirurgia colica, noi ormai a destra, sia sull'ilio che sul colon, utilizziamo la strutturatrice vascolare, aspettiamo una ventina di secondi, la classica spremitura e poi procediamo alla sezione.

Abbiamo creato anche il solito tunnel transmesenterico nella porzione più distale, sempre con lo stesso strumento, e abbiamo eseguito la sezione nella porzione più distale della prima ansa digionale.

Siamo veramente molto vicini al traiz, poi come vedremo al momento della rimozione del pezzo.

A questo punto il pezzo anatomico era sostenuto soltanto dal suo peduncolo vascolare.

Ecco, vedete, questo qui è la forbice fredda che è contenuta nello stesso strumento

che noi utilizziamo frequentemente anche nelle appendicectomie laparoscopiche.

A questo punto abbiamo utilizzato l'ultima carica vascolare e abbiamo asportato.

Ecco, si vede che era la lesione della parete posteriore dell'ansa digiunale e poi all'esame istologico è risultato essere un gist.

Quindi era una cosa veramente diciamo abbastanza frequente ma tutto sommato infrequente in quella zona.

A questo punto abbiamo fatto le due enterotomie dell'ansa a monte e dell'ansa a valle e abbiamo eseguito una sutura latero-laterale come noi normalmente eseguiamo anche a livello ileocolico nella emicolettomia destra, eseguiamo sempre l'anastomosi intracorporea.

Abbiamo fatto esattamente la stessa cosa, qui vediamo l'approssimazione dei due monconi digionali, inseriamo la suturatrice meccanica, non solidarizziamo mai le anse per avere proprio il massimo dello sbraccio, se così si può dire,

e abbiamo introdotto la parte più voluminosa nell'ansa a valle

e la parte più rastremata, meno spessa nell'ansa digionale a monte

quindi siamo proprio a ridosso del traiz e poi abbiamo eseguito la sutura.

Il dettaglio di tecnica che noi volevamo illustrare è la chiusura di questa breccia

Abbiamo utilizzato e stiamo utilizzando nella emicolettomia destra questa sutura che è il V-Lock, non so se voi lo conoscete, della Covidien, che è una sutura che ha queste alette tipo spina di pesce e dà il vantaggio, noi avete visto, utilizziamo un approccio generalmente a tre trocars per cui non abbiamo l'aiuto che sostiene la continua,

e questo sistema ci dà la possibilità di non avere alcuna necessità della sospensione della sutura perché il sistema è autobloccante.

C'è un'asola, si passa dentro il primo punto e poi una volta che abbiamo serrato l'anastomosi ad ogni passaggio l'anastomosi si serra

Devo dire che rispetto all'utilizzo del Vycle 3.0 con l'Apratai, che è l'altro sistema che noi utilizziamo,

utilizziamo una doppia sutura continua per la chiusura della breccia normalmente,

qui ci vogliono molti meno passaggi, probabilmente il fatto di avere questo serraggio

effettivamente rende anche la manovra più rapida nella sua esecuzione.

Ora alla fine del filmato noi vediamo che sezioniamo il filo, in realtà ancora io non ho avuto il coraggio di sezionare il filo, loro consigliano di lasciare un centimetro di filo fuori, sezionare e non annodare.

In realtà io mi faccio dare un lapratai e ce lo metto, pur avendo esperienza di questo tipo di sutura, ormai questa era la nona o la decima, ora poi stiamo facendo un piccolo studio osservazionale sulle emicolettomie destre che poi vedremo di analizzare statisticamente per quanto riguarda le complicanze,

ma di fatto ancora alla fine della sutura chiudiamo con un lapratai e quindi non annodiamo ma non lasciamo nemmeno la sutura totalmente libera.

Poi mi sembra che il film si concluda con l'apertura del pezzo e si vede chiaramente l'ulcera che era stata provocata dalla crescita intraparietale, infatti non si vede il lapratai ma l'abbiamo messo, giuro,

e il pezzo, questo è, chiudiamo sempre con colla cianacrilica gli accessi

e poi c'è il pezzo operatorio, mi sembra aperto, dove vediamo l'ulcera

ecco, vedete questa qui è la parete posteriore esterna, il tatuaggio

ecco, e quella è l'ulcera da quale questa paziente è sanguinata, grazie

e invece complimenti per la Brown perché molti si dimenticano

anche in open lab

è indispensabile a mio parere

per avere una ripresa

regolare del transito

altrimenti si hanno solo problemi

quindi è ottima la scelta

poi il gist

è proprio lì un gist

mannaggia

no perché il traiz

anastomosi sempre in quella prossimità

quando le devi fare per vari motivi

sono sempre molto preoccupanti

esatto, non ho altri commenti da fare

in caso di verticolo ho già fatto le mie domande

Sì, innanzitutto complimenti

due ottimi video

volevo solo chiedere una cosa

che mi è sfuggita

per quanto riguarda il GIST

sapevate già che era un GIST?

No, ecco avete fatto una diagnosi

intraoperatoria

quello l'ho visto

però

no perché ho visto che la legge è venuta benissimo

tutto ben ricostruito

tecnica impeccabile

però effettivamente

molto piccola

e quindi magari se fosse stato

un adenocarcinoma bisognava comunque

essere un pochettino più

perché in fondo

farla anche un po' più ampia

non è che sia tecnicamente

molto più complesso

assurdo?

ovviamente verso il trail sì

diciamo che prossimamente

dove comunque è maggiore

il drenaggio linfatico è difficile

andare, noi abbiamo fatto un altro caso

di cui mi lagno ancora di non avere

la registrazione perché la facemmo e poi

l'abbiamo persa, di un ragazzo di 30 anni

con una situazione simile, fatto nello stesso

modo un po' più ampio

era un adenocarcinoma e

ci siamo accorti di aver tolto

10 linfonodi, cioè con una

con una resezione sarà stata di

3 cm distalmente

più ampia

prossimalmente addirittura mi è toccato aprire

il traiz per andare a fare l'anastomosi

quindi sul quarto duodeno non avevo più spazio in alto

e dovevo dire

effettivamente non è stata una scelta

tecnica

diciamo distalizzarsi

non è un problema

sembrava che c'era un minimo di spazio

per farla comunque

più ampia in alto questa sicuramente si

e un'altra cosa ho visto

un flash iniziale sui trogar

ne ho visti due molto attaccati

vi trovate bene la vostra scelta

o sono capitati un po' così

Dunque, noi normalmente li mettiamo a 8 cm con una triangolazione varia ad apertura per stare comodi con le braccia, diciamo, con i gomiti bassi.

Appunto, no, perché quelli mi sembravano un po' casuali.

Ora, può darsi che fossero, diciamo, che apparissero più vicini di quanto in realtà non c'è stato conflitto.

No, no, no, sono perfettamente d'accordo.

E beh, perfetto così.