M.M. LIRICI D2 total gastrectomy for locally advanced gastric cancer in a patient non responder to

Grazie a moderatori, presidenti, scusate per questo inconveniente che sto creando ma appunto come detto sono impegnati in altra sala.

Il video mostra un intervento fatto a un paziente giovane di 50 anni con un cancro avanzato, localmente avanzato, del corpo antro, stadiato preoperatoriamente come un T3N2,

il grosso impegno linfonodale di tutta quanta la piccola curvatura, del legamento epatododenale, del legamento epatogastrico, dei linfonodi del tripode, indirizzato a terapia neoadjuvante, non rispondere alla terapia neoadjuvante, patiente che non si alimentava più.

E più, viene eseguito quindi un intervento di gastritomia totale di due open.

Vediamo la estensione del tumore, eseguita un block linfadenetomia, gastritomia totale, colecistectomia

e inizia la dissezione del legamento epatodonale, i 12A, con preparazione, vedrete poi, di tutte quante le strutture vascolari presenti.

Si isola facilmente la via biliare con l'ausilio della trazione sulla colecisti preventivamente distaccata dal letto cistico

ma mantenuta attaccata alla via biliare, al pezzo, allo stomaco attraverso il legamento epato-duodenale

e si isola l'arteria epatica e i rami, la propria, i rami di destra e di sinistra e si montano sul loop.

Continuando quindi in senso da periferico a centrale la linfadenectomia.

Qui vediamo un loop passato attorno alla via biliare, al coledoco.

La gastrodenale viene montata anch'essa sul loop e si prosegue con la linfadenectomia del gruppo 8 dei linfonodi, quindi epatica comune.

Vedete le dimensioni della linfadenectomia dei linfonodi che vengono asportati.

Il mio standard per la neoplasia dell'antro gassico ma anche del corpo gassico è l'approccio laparoscopico.

Questo è uno di quei casi in cui a mio avviso l'approccio laparoscopico è controindicato se si vuole eseguire una linfadenectomia adeguata, ancorché ovviamente la prognosi in pazienti a questo stadio non è certo una prognosi fausta.

Completato il tempo della linfodectomia del legamento epatoduodenale, epatogastrico, si passa alla preparazione della grande curvatura.

Vi ricordo che il primo tempo di questo intervento, l'avete visto nei primi flash, è il distacco colon-epiploico per eseguire l'ombitectomia in blocco con lo stomaco.

Si passa sul versante della grande curvatura per preparare i linfonodi del gruppo 6, ovvero i gastroepiploici, la sezione della vena e poi in sequenza dell'arteria gastroepiploica di destra.

Si continua l'infadenectomia degli infrapilorici fino a preparare il duodeno che viene a questo punto sezionato.

La trazione sullo stomaco una volta sezionato, la sua divaricazione consente l'accesso ai linfonodi del tripode e dell'origine sia dell'epatica che vedete qui, della gastrica di sinistra che vedete montata su un loop e poi della splenica.

L'infectomia nella mia, qui vedete la splenica che viene liberata e montata sul lupanchista, nella l'infectomia così esteta io credo che l'utilizzo e l'impiego degli ultrasuoni sia abbastanza utile, una più precisa coagulazione a volte comporta l'impiego anche della bipolare,

però insomma con queste due tecnologie si è sicuri di lavorare in un campo pressoché esangue lungo tutto quanto l'intervento.

Gli infrondi della splenica prossimale vengono così asportati e si fa la legatura a questo punto della gastrica sinistra all'origine.

Completato questo tempo ci si dirige verso il Cardias eseguendo la linfoanetomia del gruppo 1 e 2, preparazione ampia dell'oiato con linfoanetomia di entrambi i pilastri, sampling linfonodale che è il risultato poi essere negativo dei linfonodi a questo livello,

vagodomia necessaria ovviamente su entrambi i vaghi soprattutto per completare la linfadenetomia del gruppo 2

che viene trazionato verso il basso e fissato ai pilastri su entrambi i lati

questo consentirà poi la sua sezione senza correre il rischio di uno scivolamento in torace

per il tempo anastomotico successivo.

Sezione dell'esofago in prossimità della sua emergenza dall'oiato

e asportazione del pezzo, vedete un unblock colecisti, stomaco,

tutta l'infectomia della piccola e della grande curvatura.

La diagnosi istologica ha confermato lo staging preoperatorio, quindi essere un T3N2.

La ricostruzione su ANSA-ISPS-ALARU, vedete qui il completamento della linfodietomia del gruppo 9, cioè del tronco celiaco.

La linfodietomia è estesa, però garantisce una pulizia di tutta quanta l'afferenza linfatica ed è mostrata in queste immagini.

Una resezione macroscopicamente R0.

Dicevo ricostruzione su ansa Y alla RU con un esofago di giunostomia per via transorale, qui vediamo il tempo dell'anastomosi a piededanza, il passaggio dell'envil della strutturatrice circolare,

Questo è un kit apposito che io quando lo uso, lo uso in genere per il bypass gastrico, in chirurgia bariatrica, quando faccio un'anastomosi per via transorale e esofago digiuno, termino laterale, tecnica standard.

Il moncone di giornale è chiuso con un colpo di strutturatrice lineare, mi trovo assai bene anche in chirurgia open a utilizzare la stessa strumentazione, le stesse strutture meccaniche che vengono impiegate in chirurgia laparoscopica, estremamente maneggevoli, sicure, raggiungono qualunque accesso.

rinforzo in secondo piano

della sutura

con alcuni punti staccati

in PDS

e l'intervento è finito

grazie per l'attenzione

ti posso chiedere perché una transsuturale

qual è?

il razionale

diciamo che

nella gastritomia totale io faccio

comunque quasi sempre

una transsuturale

così mio di principio

pur venendo da una scuola

che fa la O-ringer

anche nell'esofago basso

però di fatto mi trovo bene

e credo

io riservo l'O-ringer

soltanto nel tratto cervicale dell'esofago

dopo l'esofagectomia

non ho mai avuto problemi con la transorale

con la 25

con questo kit

è molto agevole

lo trovi più comodo e più agevole per via transorale

che mettere la testina per via addominale

nell'esofago

Ah, la tua domanda è una domanda abbastanza logica, diciamo che facendo una double stapling ti evita la borsa di tabacco, comunque è una questione di abitudine,

Abitudine che da me deriva probabilmente importata dalla chirurgia bariatrica, cioè dal bypass gassico dove di fatto la introduzione transorale è molto spesso eseguita.