Mario Guerrieri Iatoplastica Fundoplicatio sec. Nissen

Buongiorno a tutti, il primo intervento che vi presenteremo oggi è una iatoplastica con

fondoplicazio secondo Nissen. Il paziente è un uomo di 51 anni, ex fumatore, con un BMI di 26,3,

alto 1,92 x 96 kg, con un ASA score di 2. È stato sottoposto precedentemente a erniopastica

canguinale destra con rete protesica e ha una gamma apatia monoclonale in follow up

ematologico. La storia clinica esordiva con pirosi retrosternale di spezia associata a

nausea e vomito per cui eseguiva una gastroscopia con riscontro di voluminosernia iatale e una

gastrite antrale per cui si ricercava l'elicobacter pylori risultato negativo. Inoltre a completamento

Il movimento diagnostico eseguiva un Rx del tubo digerente che confermava la presenza di grossolana ernia iatale paresofagea con un diametro massimo di circa 13 cm che possiamo vedere molto bene dalle immagini dell'Rx del tubo digerente.

Grazie per l'attenzione e buona visione.

Quando volete io posso andare in diretta. Sono già in diretta?

ok buongiorno a tutti come avete visto del caso clinico un paziente obeso con un'ernia iatale

c'è un po di aderenze qua adesso facciamo la viscerolisi mettiamo il trocar adesso vi facciamo

vedere allora questo qui deve sollevare il fegato metti un po perla qui vistori vedere

vedere qui che così prendiamo le luci per favore abbassiamo un po con la destra questo non apre

l'endopad gonfia palloncino toglie il mandrino e di metti qui mi metto 1 2 3 4 ancora un po di

anti trend elenco lo posso avere punta verso l'altra persona come c'è la mascherina che

mi scende giù come si può fare un cerotto allora qui mi dà il voyant che vedo un po' se posso fare

subito la viscero lisi lì prima di tutti inquadrami qua dai da pulire la telecamera un po' pannata

Ok, dammi l'endopaddle, l'endopaddle, ce l'hai?

Vedi, senti, stai tenendo su il fegato, va bene?

Devi rimanere fermo così, eh?

Bisturi, che mettiamo altri due trocara, poi vi faccio vedere dove metto i trocara.

ancora un pochino paziente verso destra ok grazie in sadanello e vogliano pensato nello indri vogliamo

far vedere trocar accendiamo un attimo la luce c'è bisogno della luce si un attimo la luce in sala

lascia lascia un po ecco vedete il posizionamento dei trocar paziente molto alto è un metro e 94

quindi ho messi trocare un po più in alto rispetto al solito quasi sotto proprio l'arcata costale ok

spegniamo la luce ecco la sinistra c'è un po di sangue qui è un po giù qui ecco andiamo super

Bella ernia importante, il sondino Andrea lo possiamo togliere perché poi adesso si è sgonfiato lo stomaco, prendi un po' qui, un po' più su, non si chiude bene, riprova un po' la pinza d'anello.

la c'è è quello di mezzo ok sento è brutto però bene così siamo qua avanza

qua indri per esprimere il corpo gastrico così una bella presa vieni giù

piano piano, vediamo se viene

se ritorna

avvicinati qua

dall'altra parte l'ottica

passa di là dello strumento mio

ok, avanza

bella avanza, c'è il massimo

vedi, prova un po' a salire un po', fagli il campo

teni un po' qua su

attenti a non lacerare, stringi

però non esagerare

tira, si, ok, andiamo qua

va bene

alla parete anteriore qui andiamo di là entri vediamo la grande curva piano ok piano piano

vediamo la milza dov'è ecco prendermi questo qui questo grasso tiriamolo giù piano piano

cerchiamo di liberare il pilastro qua ecco questo qui se ce la fai a prendere un po' meglio c'è un

pilastro espessito fortemente sclerotico ma non viene ancora non viene giusto quanto ce n'è quasi

tutto avanza per vedi proviamo puoi abbassarmi così ok bene avanza perno se al massimo spinge

un po vabbè se ce la fa ci mettiamo un altro troppo avanza così qui va bene questo è il

tira parecchio ed è che probabilmente posteriore dietro tira via un po campo che ancora un po risale

un po indri prendermi il fondo così tiramelo abbassamelo giù tira tira ok bravo ottimo

adesso vado avanti qui passa un po di là ok bisogna trovare l'esofago prendi un po qui al

posto mio per indri una bella presa tanto ok ci arrivi si ok tira piano piano non tira troppo

bene, eccolo, questo

sarà qui sotto, un po' di campo

deve far saltare

questo sacco qua

ecco, avanza

piano piano, adesso cerchiamo

di riportarlo tutto giù

e tutta questa roba qua

no, devo prendere questo

ok, andiamo a vedere lì dentro

questo

un po' qui sotto

facciamo questo qui, guarda, forse sì, che è ancora attaccato, guarda, aspetta, qua dietro,

promuolo un po', proviamo a ritornare di qua, adesso lo stomaco è sceso giù, prova a prendermi

questo grasso qui, Gendry, è sceso, però dobbiamo trovare dove passa l'esofago,

per non sbandiermelo così, ecco, così, andiamo a vedere qua, liberiamo questo pilastro,

a prendere qui, così

bene, sì

abbasso io, vediamo un po' dove potrebbe

essere l'esofago, sarà qui sotto

mica si vede bene, questo

ok, tagliamo

esatto, penso

di sì, mi sembra

sì, ho schiacciato

giù, sembra quello

l'esofago che finora

era coperto dal sacco peritoneale siamo qui sotto dobbiamo fare questa parte qui attenti

qui la parete no no è vicino allora aspetta un po campo devo cercare di passare sotto cerca di

prendermi questa roba qui andiamo cerchiamo di andare posteriormente

all'esofago e caricarlo dietro ok andiamo avanti qui scavalca dovrebbe

dentro ok io dovrei passare sotto l'esofago però c'è ancora tanta roba ma

no ce n'è ce n'è tutto sto grasso qui andiamo di là vediamo un po' se è un po' meglio

qui non è facile tracca di prendere un po su più su vediamo un po qui dietro se si passa da qui

qui sul pilastro prendo meglio io questo pare stomaco e qui non è facile è tutto attaccato

qua, aspetta provo a spostarmi un po' con la sinistra, campo, eh ma lì è un po' troppo dentro

il mediastino, scende un po' giù, tanto il pilastro è questo, ecco qui devo andare a vedere,

aspetta un po' di campo, aspetta, fai vedere per me giù, avvicina la telecamera, andiamoci a questo

a fare qui, te abbassami qui quindi se ce la fai, bene, meglio, questo, eccolo, questo è il sacco

ancora eh sì bisogna prepararlo meglio in questo lato qua qui tira vedi ancora c'è ancora peritoneo

po' di campo ci vado io cerchiamo di isolare sto pilastro ecco qui sta andando giù mi tira qua

questo metti l'esofago eh sì è la parete questo posso fare andiamo giù sul pilastro sempre qui

stomaco ritornato giù va bene prova prendermi questo grasso qui portiamotelo giù sbandierami

di là così un po più avanti prendi ok buono va bene mi pare di sì vediamo noi dove siamo qui

non dovrebbe manca tanto cesto cumulo di grasso come da fastidio qui davanti vedere dovrebbe

essere qua un po più in basso però adesso liberiamo questo qui il passaggio capito per andare di là è

è lì, però c'è tanta roba ancora, liberiamo bene questo esofago qua su, un po' vedi qua, indirizzi così, sono andato su parecchio qui, non è proprio un caso facilissimo,

adesso piano piano, questa è poi la vascolarizzazione, è meglio non toccare, scendiamo un po' giù, adesso puliamo l'hot, io devo passare qui dietro, capito?

e scoprire l'altro è questo dove dietro a questo qui dici no questo secondo me deve rimanere sotto

qua a vedere torna a sinistra sinistra dell'anello qui è il passaggio e di questo non è il pilastro

è se ancora stiamo dentro il mediastino però deve scendere giù adesso piano piano andiamo

di là qua puliamo l'ottica bello questo termos adesso se passiamo riusciamo a passare di là

indri è fatta allora da un po quindi ti dove sei sì vabbè adesso andiamo su vediamo se comincia a

capire dove dove c'è il passaggio vai ok allora io devo prendere questo qui ok vai su spostati

viene su tutto adesso vediamo se lì lì era un punto buono dai pulisce ancora questo è pulito

pare pulito andiamo su e solo tengo abbassate qua andiamo a sinistra sinistra attenta lo sto

ok fermo lì è qui solo che se è prova ci dai vediamo cosa succede forse non si muove più

di tanto se ce la fai ok fermo ottimo questo vedi questo dovrebbe essere il pilastro lì dietro questo

è il pilastro ragazzi allora comincia a preparare il punto un v lock da 15 anche tre zeri va bene

da 15 centimetri qui ci siamo e se lo passiamo dietro adesso passo di qua questo lo taglio

tra un po compare la mezza è vista già secondo me si guarda faccio così io attenta ok rimani

dentro per rimanere lassù che è un po qui arca misera ecco ma non è quella non libera anche

questo adesso ci siamo il pilastro è quello però la mezza non ho ancora visto resta qua dietro prenda

provo indri nasce con la pinza d'anello è piano piano campo appena riprende quel grasso lì verso

l'alto bravo campo attente che non ti sporcassi c'è tutto sto stomaco qui ecco andiamo là dentro

per tornare passa sempre di là ok ciò pochi poca libertà di movimento andiamo qui sono passato

manca questo adesso se ci potevo andare dentro io sennò ci vai te in di proprio entrare lì campo

però entra lì piano piano piano e dietro c'è la minza ovviamente su tira su ecco eccola esofagos

c'è ancora una lacina è da me un po di campo per poco poco poco ok a migliorare questo grasso qua

poi già adesso vedi che tira qua dietro ecco vedi questa adesso è buono una bella anatomia indri

ritorna sotto piano piano in quel buco lì, bravo, ferma così, tira un pochino, non troppo,

vedi, ancora lo tira, eh, esatto, tiriamo su questo esofago, vedi, non uscire, dai, rimani lì, eh, ok,

che qui dobbiamo girare, dobbiamo fare la tasca, no, per girare, allora, aspetta, vediamo io,

aspetta, aspetta, vediamo se posso tirare su qua che ho sto ciccio, ok, è un po' qua sotto che

che allora è stato molto complesso la preparazione l'isolamento dell'esofago tira un po meno in sono

riuscito adesso isolarlo bene molto aderente quassù ci sono altre aderenze ma non lo vorrei

schermizzare troppo perché qui sono andato molto vicino alla parete però insomma siamo andati

dall'altra parte adesso potrei fare l'aiuto plastica campo per così vediamo un po il

pilastri di identificare si vede bene il pilastro sinistro e pilastro adesso questo grasso qui

vediamo se viene giù sì anche questo sì allora campo indirizzo mi devi tenere caricato o ci

ci passiamo ma no me lo tieni no me lo tenete così aspetta adesso la prima cosa la mettiamo dentro il

come vedi se blocca un po no no più che no no no non smonta non mi importa solo per capire cosa

cosa c'è, qual è, se se, vedi, funziona, ora è un po' strano, sa che è meglio che

lo facciamo, allora, andiamo un po' qua, adesso prendo un attimo il punto, poi a sinistra

mi dai un disettore curvo, infatti non apre, vedi, raddrizzare raddrizza, però non si

riapre, non si apre bene, allora Indri devi caricarmi l'esofago, come prima, faglielo

vedere questo è un pilastro solo oppure mi appoggio un attimo lì ti aiuto o prendi o prendi

quel grasso tutto quel grasso lì vediamo è così non è male però l'esofago mi deve stare in alto

apri lo strumento senza caricare l'esofago tiro via quel grasso lui ci sta da solo ecco abbastanza

bene però il pilastro mi rimane un po lì dietro aspetta ci vado io allora quindi prova a caricare

l'esofago proprio prova così ok andiamo un po qua andiamo dentro aspetta lascio il punto lì

aspetta dammi un po l'ago fammi togliere l'ago da qui andiamo a appoggiare l'ago da un'altra

parte campo torniamo lì dentro così dovresti stare qui al posto mio anche se non carichi

l'esofago porta via quella prova un po io devo vedere quella parte lì ecco campo vediamo un

posso lo prendo io io promettevo avere dopo devo prendere lago con l'altra mano questo andrebbe

bene così posso caricare il punto lì vabbè mi prende lago fermo così è mai preso lago che

non ti sporcare adesso è per favore vai avanti e stai ferma adesso ferma così non importa dammi

una pinza d'anello anziché questo almeno tengo giù lo stomaco sennò con quello non lo riesco a

tra poco aspetta prenderla questo porta che comincia a perdere colpe puliamo lotti adesso

da clip emolock verde la fai a farmi vedere la vedere ok è un po adesso si è un po allentata

adesso beh ferma lì ok è solo che me lo devo prendere così si incaviglia si è incavigliato

è storto fa niente basta che si tira prova un po indri a mollare un po l'esofago vediamo se

lo chiude la lojata ecco abbassami qui indri e ce la fai abbassami tutto quella roba no più

avanti il grasso lì ok buono vediamo quanto l'ho chiuso un altro passaggio ce lo vuole

l'ultimo va bene dammi la clip la hemlock giusto giusto il filo adesso tiriamo bene a vedere che

non ho preso l'esofago qui ecco bello chiuso forbici anche quelle buone se ce l'hai da me

seguì il trocar questo trocar qua ecco seguì trocar ma me lo appoggia qui

seguì un po il voyant che faccio un po di emostasi indri tieni questo quella

quella di prima porta l'avviato voyant pesa si un po di emostasi quassù

l'agliato plastica non è troppo stretta è giusta mi sembra buono adesso la faccio pure adesso

dobbiamo fare la fondoplicatio adesso vediamo se questo dobbiamo far girare questo di là adesso

vediamo se sotto il buco è abbastanza aperto allora tieni questo mi dai cosa c'è del pinza

d'anello anche una da 5 da 10 ce n'è un'altra quella funziona quella la da 10 lo si aspetta

prima indri prendiamo a sinistra vediamo sotto se la se l'apertura è sufficiente questo questo

deve andare di là così e noi adesso ti prende me questo sbandiera tutto della a sinistra ok

bella noi andiamo avanti qua vediamo se aperto abbastanza sotto c'è tutta sta roba qui però

vedi quanto è quello nel stomaco si allora indri prova a mollare ok abbassa questo stomaco qui

dobbiamo aprire un po di più sotto capito se no non ci gira vediamo un po vai giù Indri prendi

vuoi vedere ferma va non gira tanto non gira ferma molla un po Indri sposta questo qui prendi

questo stomaco prova un po a buttarmelo sotto se così siamo lì vicino ecco che è la sopria che ti

mi tieni qui aspetto c'è un altro modo molla un po vediamo se qua dietro questo qui questo deve

girare di lana vediamo se qua dietro c'è da liberare un po di più abbassa me qui a vedere

qui e qui nello spazio è poco la tasca sotto un po piccolina abbassa un po quindi vedere per la

qua dentro, questa si è allentata un po' vedi, o si è proprio mollata, allora questo dovrebbe girare

là, va un po', molla, prova un po' a girare questo grasso, toglie questo grasso qui, andiamo qua,

si è un po' allentata però non succede niente, fa vedere, vabbè dai, è tenuta dalle clip, no il

problema è che bisogna far girare lo stomaco qui, dammi un po' un'altra clip qui, campo,

quindi tieni qua si è allentata troppo l'avaiato plastica avvicina appena se si

aspetta il filo devo trovare ecco adesso va bene dammi attento indri avvicina beh ha

chiuso tira sempre un po eh dammelo un'altra va indri abbassa bene lì dove c'è la clip

adesso va bene è stretta ok dammi la pinza d'anello adesso dobbiamo togliere quella dobbiamo

cercare di togliere la clip di far passare lo stomaco dietro che non è facile allora questo

qui deve girare dietro l'esofago questo buttiamolo sotto così spostami questo tutto così ok noi

Noi andiamo sotto là, dai, avvicina, avvicina, ecco, questo invece come c'è via qua dietro, questo deve girare sotto, così, prepariamolo un po' meglio qui, guarda.

quindi prendi questo, togli questo grasso qui, anche più avanti, quello là su, quello, ok,

andiamo di sotto adesso, sollevo bene l'esofago e devo portare questo stomaco di qua, eccolo,

ferma tutto, andiamo di là, torniamo di qua, lì c'è la milza, no va bene, se no io facciamo

una torre che era un po giù questo andiamo qua abbassa qui questo questo dovrebbe girare la

vedere che ci portiamo ci portiamo dietro la mezza siamo così nevara facciamo così questo

lo porto avanti così e lo ammetto così portami da questo faccio così tanto apri un block uguale

a quello di prima faccio questo qui ma non gira era metto qua faccio così tipo d'orbita che tiene

me qui questo meglio questo qua questo lo dovrei fissare al pilastro ecco a questo è così va bene

dove sei te si si ok adesso lo fisso qua molla un po abbassamelo così basta ok andiamo dentro

molla un po indri vediamo come viene io penso che così si va bene questo è fissato qua dammi

l'aspiratore l'oiato è chiuso la vede da vicino per mettere una clip qui se dammi una e monoc

un pochino tra i 34 centimetri e lo mettiamo dall'altro car tua mettilo metti dentro il

drenaggio, un altro pezzettino, butta dentro il normale senza la pinza da nero, campo,

fai vedere il trocar, ok fammelo prendere, ha la pinza da nero ancora, mollalo, ce l'ho ce l'ho,

mettiamo dentro il mediasse, le, togli il coso, togli il trocar e fissa il drenaggio, decubita

un po' aspetta

ok fissalo

tieni

ciao guerrieri sono Mascagni mi senti?

ciao come stai?

io bene te complimenti

volevo sapere una cosa

che tipo di controlli fai nel posto operatorio?

facciamo un transito

col gastro graffin

in quinta giornata

quarta quinta giornata

e lo rialimenti subito dopo?

si si domani dieta semiliquida

tranquillamente

domani dieta semiliquida e fa in quinta

il controllo

grazie

perfetto

grazie

come avete visto era una paresofagea

enorme molto grande

poi alla fine

è stato difficoltoso

l'isolamento dell'esofago perché

aveva tutto lo stomaco davanti

poi il sacco però alla fine

è venuto abbastanza bene

assolutamente

il renaggio quando lo togli

ma questo lo teniamo qualche giorno

4-5 giorni

anche in aspirazione

perché comunque lì fa tutto un siero

è un po' monostatico

ma poi anche nel mediastino

si raccoglie comunque siero

e quindi lo teniamo in aspirazione

qualche giorno

4-5 giorni

togliamo i troccare

grazie e complimenti

grazie a te ciao

sgonfiamo questo palloncino qua

adesso lo leviamo