G. GULLOTTA iatoplastica e fundoplicatio a 360° sec. Nissen- Rossetti "floppy" colicistectomia 3D

Sì, buongiorno.

Buongiorno, sono Roberto Russo di Milano.

Scusate, ho un ritorno. Voi mi sentite bene?

Noi benissimo.

Io ho un po' di ritorno, ma fa niente.

Chiediamo ai tecnici di migliorare la vostra...

Se è possibile.

L'immagine però è perfetta.

Ripeto, buongiorno, sono Roberto Russo di Milano.

Le immagini sono buone.

se gentilmente ci dite che cosa state per fare

se illustrate il caso, grazie

certo, piacere di sentirvi

piacere di essere qui da Palermo

ma comunque con voi, con tutto il Palazzini

ancora grazie al professor Palazzini

a tutti quanti quelli che proveranno piacere ad ascoltarci

noi qui da Palermo iniziamo il nostro caso

do la parola al dottore Sorce che presenterà il caso clinico. Prego Vincenzo.

Si tratta di un paziente di sesso maschile di 52 anni con un BMI di 27 e anamnesi patologica

remota positiva per policitemia vera in trattamento. Il paziente giunge alla nostra osservazione

per la comparsa da circa un anno di sintomatologia dispeptica associata a pirosi retrosternale.

è un riscontro ecografico di litesi della colecisti non complicata.

La gastroscopia che eseguiamo, come potete vedere, mostra un erneatale d'ascivolamento di medie dimensioni

e un reflusso dodenogastroesofageo complicato da esofago di Barrett, il classico aspetto a fiamma.

Lo studio manometrico ad alta risoluzione mette in evidenza un less francamente ipotonico

con disposizione intratoracica, mentre la peristalsi è presente e normalmente trasmessa in tutte le deglutizioni effettuate.

La pH metria delle 24 ore mostra una discreta esposizione acida in esofago distale con modica estensione in esofago prossimale.

Come dicevo, l'ecografia dell'addome mostra una colecisti contratta, quindi litiasica, non complicata.

Avendo un quadro clinico, radiologico, endoscopico e manometrico diagnostico di malattie di reflusso gastroesofageo

complicato da esofago di Barrett in paziente con ernia iatale e litiesi della colecisti,

Andremo ad effettuare una iatoplastica e confezionamento di funduplicazio secondo Nissen Rossetti-Floppi e una colicistectomia per via laparoscopica con tecnologia 3D.

Riprendo la parola dalla sala, il caso è abbastanza chiaro, proveremo nel corso dell'intervento magari a disquisire un attimino sull'indicazione, sul tipo di intervento.

Intanto però iniziamo, stamattina abbiamo già eseguito una calasie esofagea con l'intervento di Heller Dorro, adesso proseguiamo e come stamattina proponiamo questo device di ultima generazione alla prima uscita in sala operatoria

di cui mi vanto essere stato tra quelli che ha contribuito al suo perfezionamento nel corso degli anni.

Trattasi di un device che dovrebbe consentire attraverso questa manovra di sospendere verso l'alto la parete addominale

di quindi rendere la cavità peritoneale reale senza chiaramente il contributo della CO2 e quindi di posizionare in tutta sicurezza laddove noi intendiamo posizionare il primo trocar alla cieca dopo induzione dell'opneoperitoneo.

chiaramente tutto questo avverrà senza alcuna incisione della cute

e procediamo a questo punto introducendo l'ago di Verres

e sospendendo quindi la parete verso l'alto

e primo clic siamo in addome

abbiamo la conferma attraverso la somministrazione di qualche cc di fisiologia

che agevolmente scende giù in cavità peritoneale

Se mi date la CO2 cortesemente, mi aiutate nel posizionare, ok, diamo il flow e vediamo attraverso l'insufflatore che siamo in cavità peritoneale.

Una domanda, chiedo scusa, ma questo strumento come è attaccato alla parete per permetterne il sollevamento?

attraverso un sistema di vuoto che si determina

pigiando il device a ventosa sulla parete.

Non so se dall'esterno vedete...

Adesso ho capito, è una ventosa.

È una ventosa, è letteralmente una ventosa,

con un invito per le mie dita a sostenere, a sollevare verso l'alto la parete.

Vedete che la tenuta è ottimale, in questo momento stiamo dando CO2

e lo pneumoperitoneo si sta eseguendo in maniera regolare.

In genere, come sempre, abbiamo indotto lo pneumoperitoneo laddove utilizziamo la Godiverres

introducendo lo stesso nel punto di Palmer, al centro dell'arcata costale di sinistra.

Abbiamo contribuito alla realizzazione di questo strumento che è abbastanza versatile e che consente di staccare letteralmente la parete dai visceri attraverso questa azione meccanica verso l'alto.

Io direi che abbiamo quasi raggiunto il meglio del nostro pneumoperitoneo e a questo punto possiamo, rimuovendo il device stesso, eseguire la prova attraverso una siringa con qualche CC di fisiologia

che ci consentirà di capire se al di sotto abbiamo delle aderenze o un soggetto che comunque non è mai stato operato fino ad ora, quindi non mi aspetterei aderenze,

se è 2-3 cm al di sopra dell'ombelico,

introduciamo chiaramente quindi alla ceca,

introduciamo il primo trocar.

Eccoci qua, siamo in cavità peritoneale come vedete

e quindi chiedo un feedback da Roma

su il vostro parere su tale meccanismo di induzione dello pneo peritoneo.

Mi sembra il perfezionamento più sofisticato di quello che mediamente veniva fatto sollevando la parete con le dita oppure con due backhouse mediamente proprio per distaccare il più possibile i visceri al momento dell'introduzione del lago di Verres. Mi sembra un'ottima soluzione.

Benissimo, siamo appena all'inizio di questo percorso con questo device appena uscito per cui capiremo prossimamente se sarà un device che veramente ci servirà nella nostra quotidianità ma lo vedremo mano a mano nel corso della nostra attività.

Mi avvalgo, dico subito, della possibilità di vedere attraverso una visione 3D che a mio avviso rimane per quanto riguarda la mia opinione la visione che ci garantisce la tridimensionalità e quindi la possibilità di vedere a mio avviso meglio.

Sappiamo che anche la 4K sta andando veramente bene, dà la possibilità di ottenere grandi visioni con grande performance e però io vado ancora di 3D.

A questo punto procediamo posizionando il primo trocar sulla ascellare anteriore al di sotto dell'arcata costale di sinistra, sarà il trocar mio operatore, a destra posizioniamo un trocar da 5,

mi dicono puliamo l'ottica cortesemente

a destra posizioniamo un trocar da 5

ribadisco come stamattina ho fatto

che per tutta l'apper GI

noi utilizziamo questo tipo di posizionamento di trocar

posizioniamo un trocar paracifoideo

axifoideo sinistra, sarà il trocar che ci consentirà di cranializzare il fegato, ok,

e ancora l'ultimo trocar, il quinto, sulla ombelicale trasversa, sarà il trocar che

il mio assistente utilizzerà per caudalizzare lo stomaco verso il basso, appunto, eccoci

qua ok non so la vostra visione se è buona no vediamo perfettamente credo soltanto che ci sia

un po di grasso sulla grasso di sporco insomma sulla telecamera perché noi vediamo un poco di

se potete provare certo come no ok se va meglio adesso la vostra visione non perfettamente ma

vediamo bene, è soltanto come se

avesse qualche cosa, non so se è dato

probabilmente la trasmissione, sono dei

pixel, forse non ha

proprio, quindi non credo sia un problema

vostro ma di trasmissione

io dalla sala

ho una visione ottimale

devo dirvi, infatti credo che sia

un problema legato, no no ma vediamo bene

non è perfetta

ma stiamo ragionando

di sottigliezza

ok ok

si si io vedo bene

Il mio assistente, il dottor Di Buono, cranializza il fegato verso l'alto, utilizziamo il palpatore e a questo punto mi date una Joan, mi date gli ultrasuoni cortesemente, un intervento cambia la tecnologia rispetto al precedente, intervento cioè di acalasia dove abbiamo sostanzialmente utilizzato semplicemente una corrente monopolare e bipolare

E qui cambia totalmente la nostra tecnologia, continuiamo con la visione 3D ma passiamo nella dissezione all'utilizzo di uno strumento adulta suoni che chiaramente tutti quanti non solo vedete ma anche conoscete certamente bene.

E allora partiamo da sinistra verso destra liberando il freno esofageo con l'intento di aprire la membrana di Bertelli ed accedere contestualmente al mediastino.

Ecco il nostro lipoma che è chiaramente sempre lì come fa la sentinella, è una chirurgia dove a differenza che nella chirurgia di stamattina i pilastri vanno assolutamente ben isolati,

E' una chirurgia dei pilastri, mentre quella di stamattina è una chirurgia dell'esofago.

Continuiamo in questa dissezione, stando attenti qui all'arteria di Bersley, all'arteria diaframmatica, con l'intento di individuare il pilastro di sinistra.

È chiaro che in questo intervento la liberazione e comunque la sezione, l'interruzione di almeno due o tre vasi gastrici brevi è mandatoria,

ma ritengo di dover procedere

in tal senso proprio per avere la possibilità

di ritrovarmi nel momento

in cui pianificare

la plastica

nell'avere la possibilità in quella maniera

in quel momento di trovarmi

un fondo compliante

ok

quindi è una rossetti modificata

la rossetti

dalla scelta

della sezione dei vasi brevi

assolutamente sì

Sappiamo che la Nissan per certi versi e la Rossetti per altri si differenziano e allora continuiamo a chiamarle Nissan Rossetti, in realtà è una Nissan Rossetti modificata per il fatto che facciamo un'ampia dissezione mediastino,

Per il fatto che facciamo una plastica a 360 gradi, per il fatto che non trafiggiamo l'esofago nel creare la valva e quindi tutto questo rende l'intervento, secondo Nisse e Rossetti, floppy ma modificata certamente. Non so se siete d'accordo in tal senso. Mi date la bipolare cortesemente?

D'accordo su cosa?

sulla plastica Nils Ronsetti modificata.

Ma credo che, voglio dire, non credo che nessuno potrà mai dire meglio una cosa o un'altra,

io credo che il concetto di una sezione alla demand sia valido perché a volte in presenza

chiaramente di Ernie Iatali importante il fondo è già compliante, è già abbastanza

lungo per permettere una fonduplicatura senza trazione e senza la

sezione dei vasi brevi, credo che vada giustamente calibrato in

funzione della situazione anatomica. Assolutamente d'accordo, ok, ok, ok

probabilmente prepariamoci ad entrare una gasina, vediamo qui se ancora vale la

pena ma non dobbiamo più di tanto il mio avviso continuare a vedere giorgio per

giorgio ecco un po di uscire un po di aria in

panamica giorgio ok ok mi date una gazzina corse se n'avete

allora divini giorgio entra dentro entra dentro

Beh, potremmo disquisire sul fatto che inizio da sinistra e non da destra, ma sono concetti ormai assolutamente ribaditi, non c'è una regola che va bene rispetto ad un'altra,

La procedura consente di raggiungere l'obiettivo che è quello di una esecuzione di una plastica ottimale, il cui intento è quello di preservare il paziente dal reflusso.

È chiaro che anche sull'intervento ormai si è tornato un pizzichino indietro rispetto alle tante procedure che venivano riservate a tutti quelli che avevano il reflusso con ernia iatale e basta.

basta, mi pare abbastanza libero, procediamo allora sul versante del Bertelli, vediamo

di entrare in mediastino, questo potrebbe essere il vago anteriore, siamo già in mediastino,

non so se avete delle buone immagini

noi qui vediamo veramente bene

grazie a questa tecnologia

anche noi non vediamo in 3D

ma le immagini sono perfette

preferiamo

preferiamo veramente

il tessuto liberarci

il tessuto areolare

lasso tipico del

mediastino per poter

appunto meglio trattare

la

questo

sanguinecchio è un

Un po' fastidioso, datemi la bipolare cortesemente, in panoramica, ok, magari usciamo questa pezzuola in modo da avere un campo,

Lui è proprio il vago anteriore, mentre anche Giorgio. Abbiamo un attimino, purtroppo e me ne scuso, privato del proprio perimisio il pilastro di sinistra, però si può fare.

A questo punto lasciamo la garzina in questa sede e passiamo ad identificare il piccolo mento con la sua pass flaccida che apriremo immediatamente, la sua pass condensa che cercheremo di preservare perché le immagini ce lo consentono,

perché all'interno del quale la parsa condensa

noi troviamo i nervi a provenienza dal vagono

e allora questo è il lipoma preerniario

che probabilmente dopo rimuoveremo

va in panamica Giorgio

ok

e a questo punto cerchiamo di entrare

Il paziente è un paziente con un BMI, ditemi, ricordatemi perché mi pare di poter proprio notare un'abbondante quantità di grasso e questo grosso modo dovrebbe essere la nostra pars flaccida attraverso cui accediamo alla visione e all'identificazione del pilastro diaframmatico di destra.

Veramente tanto grasso.

Immediatamente identifichiamo.

Vai per l'amica.

Allora, probabilmente qui bisogna stare molto attenti a non solo preservare i rami di laterge,

ma a verificare che non ci sia quell'arteria che nel 30% dei casi si trova,

e cioè l'arteria epatica di Hirtele a provenienza dalle rami della gastrica

e che è bene sempre ricercare e preservare.

Vedete di fronte la cava sotto epatica e cerchiamo di identificare dal basso il pilastro di destra

che mi pare essere questo qui, ma questa è l'arteria di Hirtele e obiettivamente

rientriamo dalla pasta flaccida andiamo identificare il nostro pilastro volevo

farlo da sotto volevo farlo da sotto perché non fate fare da sopra si da sotto la dinamica ok

Ok, molla, molla Giuseppe un attimino.

Ok, sollevami questa parte qua.

Non impara mica Giorgio.

Ok, eh, non mi ritrovo più la parte aperta.

Piano, piano, no, no, no, piano, piano, piano.

Che dici questo?

Eh?

Questo potrebbe essere il taglio.

Eh, questo è il basso.

Ok, eh, questo grasso disturba.

Giù in basso.

Molla, molla tutto Giuseppe?

Tutto mollato.

vedete quanto grasso sto trovando

una domanda

visto che mi sembra di capire

che non ci sarà necessità

di fare una

ghiattoplastica

per le emissioni delle ernie

vista questa situazione un po' difficoltosa

da sotto, non sarebbe sufficiente

isolare

il pilastro diaframmatico di destra

dall'alto?

Sì, assolutamente sì, però una iatoplastica io immagino di doverla fare comunque, perché il problema è anche non solo legato al Barrett,

ma certamente abbiamo visto dalla gastroscopia che contestualmente è stata descritta anche una ernia di piccole, di medie dimensioni.

Allora io ritengo di dover fare certamente una chiusura dei pilastri giù in basso, ma comunque devo aprire per crearmi il passaggio retroesofageo questa parte qui, ecco però probabilmente devo liberare e sacrificare qualche nervo.

mi pare però chiara

la presenza dell'arteria di Irteley

questa qui non so se la vedete bene

che vorrei assolutamente

preservare, cosa dite?

Perfettamente d'accordo

era per quello che chiedevo se non era

forse sufficiente

la parte venire dall'alto

mantenendo intatta tutta questa parte

del piccolo

proviamo a fare dall'alto

ma la mia era una domanda

non era

era per sapere appunto qual è la nostra strategia.

Vieni indietro, vieni indietro, ok, fermi, vai in panamica, ok, ce l'ho fatti un po' di spazio,

prepariamo, eccoci qui, certamente adesso vediamo bene il nostro pilastro,

certamente immagino di poter procedere con maggiore sicurezza in basso giorgio

in basso che viene in giorgio ok in basso in basso e tu dove sei

vediamo a questo punto di riuscire ad aprire

Sì Giuseppe prova a mettere la pinza dentro e a spostarmi, ecco benissimo, benissimo, ok, ok, ok e io ritengo che a questo punto in tutta sicurezza possiamo procedere nella nostra apertura della finestra retroesofagea

Facendo tanta attenzione chiaramente alla pleura di destra, anche se piano piano dovremmo attraverso queste manovre smusse avere la possibilità di identificare il pilastro di sinistra.

quindi qui in basso giorgio ma identificare penso anche la nostra garzina vieni vieni

vieni giorgio in basso non so se la tua pinza giuseppe mi sta sì scendi verso il basso questo

stomaco eccoci qua ok rientra giorgio giorgio va in panoramica quanto abbiamo di co2 perché

non mi va di farlo così senza vedere bene scendiamo un attimino qui scendi un attimo

Seppe lascia lì, prendimi questo grasso, no no no, attento attento attento, Gioia, attento Gioia, Gazzina, Gazzina, un attimino, un attimino, ok, puliamoci, ok, no siamo sporchi, dai, puliamo il trocar,

preferirei uscire questa gazzina

e entrarne una

un attimino più presentabile

via

via

questa la riposizioniamo qui

torniamo dall'altro lato

il grassetto continua a disturbarci

e a questo punto

se Giuseppe mi fa vedere un attimino

meglio

siamo passati sotto l'esofago

possiamo

un attimino ragazzi

Giorgia esci dietro

possiamo

introdurre una fettuccia

fettucciare l'esofago

in modo da trarne vantaggio

grazie alla l'assistente che prenderà la fettuccia, fettuccia un po' lunga direi,

vieni Giorgia, vieni Giorgia, ok, benissimo, veramente lunga, spero potete un attimino fare

fare attenzione a tutto questo. Mi sentite da Roma? Sì, sì, siamo sempre con voi. Perché

questo immagino sia un orario particolare, cioè l'orario del pranzo. Ma noi siamo tutti

qua e non ci muoiamo fin quando non avete finito. Troppo lunga, troppo lunga. Ok, allora.

Allora, ok, prego Giuseppe, ok, ok, andiamo a destra, a sinistra, vediamo di capire meglio qui se riusciamo a identificare bene la V dei due pilastri.

Quindi se ho ben capito avete deciso di fare le iatoplastiche.

Siamo sporcati, sì sì, uno penso barra due punticini intendo certamente darli.

Come vi regolate sull'indicazione a fare o non fare un'aiatoplastica?

Ma sostanzialmente dalla gastroscopia e quindi dalla descrizione in termini di dimensioni dell'ernia stessa, no?

Vieni, vieni Giorgio, verso l'alto Giuseppe, verso l'alto, ok.

Vieni Giorgio, non so se sei d'accordo.

A scindere, come dicevo prima, credo che sia difficile avere dei dati certissimi o delle linee guida con le indicazioni certissime.

Sì, certo, le dimensioni del forame IATAL sono quelle che danno l'indicazione.

Adesso il problema è la decisione di fronte a questo forame che sarà di 4 cm circa con un esofago sgonfio trazionato, senza un volo che passa, decidere se fare un aiuto plastico o meno.

sì però come vedi io adesso qui bipolare bipolare cioè concettualmente assolutamente d'accordo però

a me viene difficile ma probabilmente perché troppo a me viene difficile non accostare

questi due pilastri

non so se

la gazzina

la gazzina

la gazzina

prima di fare la fondoplicatura

posizionate una sonda

inizialmente

posizionavamo una sonda

adesso devo dirvi

che no

non lo facciamo più

non lo facciamo più

perché facciamo vedremo adesso diverse prove insomma che ci consentono sostanzialmente di

poter abbastanza di poter essere abbastanza sereni sul fatto che la plastica risulta

essere floppy

allora

nel senso che non avete avuto problemi

mai

si

nel senso che non abbiamo

avuto riscontrato grandi

come dire

problematiche in termini di

disfagia

in termini di recidive

per un periodo abbiamo utilizzato

le protesi

riassorbibili

certamente riassorbibili ma in ernie chiaramente di dimensioni diverse e deve scendere così questo

deve scendere quello deve salire mi pare che il pilastro no siamo sporcati giorgio cauto su questa

parte perché non mi vorrei ritrovare anche se penso di essere abbastanza distante dalla parete

posteriore dell'esofago non mi vorrei trovare con il vago posteriore nel suo contesto vieni

vieni giorgio ok dentro dentro allora non riesco devo probabilmente preparare meglio il pilastro

basso, vedete questo è il vago anteriore, vieni vieni, fai vedere qua Giorgio, ok torniamo

dietro e questa mi pare una lacinia che possiamo assolutamente sacrificare, probabilmente più

un'ottima preparazione dei due pilastri, io direi che due punticini, barra, possiamo

assolutamente non trazionare così tanto, Giuseppe cortesemente, se mi date due punticini,

poliestere intrecciato

due zeri

ce l'ho già

ok

entra Giorgio

ok vieni

Giorgio mi deve aiutare però

siamo sporchi

ripuliamoci

tu devi probabilmente Giuseppe

mollare un po'

perché a mio avviso

entra Giorgio

no più che il fegrato

devi mollare questa

perché mi crei troppa tensione ok in panamica giorgio adesso entra verso

l'alto giuseppe verso l'alto giuseppe ok 1 vediamo se riusciamo a ripassare mi

sento più sicuro è certamente in questo spazio così angusto e occupato da

strutture la 3d a mio avviso ci dà un grosso contributo no non so se dalla sala e esperienza

noemi la mia esperienza sulle tre di risale a quando furono presentate le prime tre di parlo

di vent'anni fa dal mio punto di vista entusiasmante aveva un po di problemi per

a ciò che riguardava il fuoco, ma parlavo poco fa su un altro collegamento con un collega

che lo utilizzava e diceva che questo problema di un fuoco molto breve, ravvicinato è totalmente

superato, in questo caso credo che oggettivamente la visione tridimensionale, soprattutto come

giustamente hai detto in campi piccoli e profondi, faciliti enormemente il gesto chirurgico.

Io continuo a essere un fautore, per carità la 4K dà delle ottime immagini, ma in termini di precisione e di visione HD, consentitemi,

Ma ciò che ribadisco, a noi serviva la paroscopia, è sempre stata la possibilità di vedere, di acquisire la tridimensionalità.

Indubbiamente la tecnologia 3D è l'unica tecnologia a garantirci la tridimensionalità.

D'altronde va tantissimo adesso la robotica e sappiamo perfettamente che seppur non assimilabile, ma anche la visione data dalla robotica è una visione 3D, no?

Esattamente.

Ok, altro punticino cortesanente, punticino.

Se come di solito siamo abituati a fare, operiamo le voluminose ernie iatali, il concetto cambia totalmente e allora lì ormai quasi sempre posizioniamo una protesi riassorbibile.

Il concetto è quello di garantire nel primo periodo post-operatorio una buona tenuta.

A proposito delle protesi riassorbibili, mi sembra di capire che avete una discreta esperienza, i risultati sono da considerare positivi?

Assolutamente sì, abbiamo pure pubblicato qualcosa in linea con quelli che sono i dati di letteratura.

ritengo che la protesi biologica sia sicuramente da considerare un valido supporto di cui avvalersi ribadisco nelle voluminose ernie,

Che poi sono quelle che ormai trattiamo chirurgicamente, ripeto, tutte le altre ormai se non per motivi ben codificati come per esempio questo intervento,

vento, cioè il reflusso associato al Barrett, non le trattiamo più chirurgicamente.

A questo punto proviamo a capire se questo fondo è abbastanza, vediamo se questo li

lipoma è opportuno, mi pare abbastanza fastidioso da lasciarlo qui indisturbato, mi date per

favore gli ultrasuoni, questa è un'altra precauzione per, assieme alle altre che adesso

vedremo assieme per evitare per rendere potere sostenere che la plastica sia floppy no per

vieni Giorgio

bipolare

credo molto

nella emostasi

fatta

in maniera opportuna e quindi

o con gli ultrasuoni

o con la bipolare

non credo

nei sistemi

ibridi

sei abbastanza aperto

vieni Giorgio

Va bene, allora, Giorgio, ok, nel vago posteriore, cortesemente, ok, ok, togliamo questa garzina, quante garzine abbiamo dentro e adesso vediamo di poter eseguire una plastica secondo Nissen Rossetti.

Chiaramente dalla sala potete darmi consigli, potete Roma.

Non so se mi sentite perché io ogni tanto ho perso l'audio, però adesso ce l'ho buono di nuovo.

Ok, noi bellissimo, chiarissimo.

L'immagine andava via, però avevamo l'immagine, abbiamo seguito perfettamente.

Abbiamo passato il fondo gastrico, rimuoviamo questa fettuccia che praticamente ci è servita solo per un momento.

Come vedi il nostro fondo rimane posteriormente e anteriormente abbastanza floppy e nello stesso tempo non tende a fionda a tornare indietro nella sua sede d'origine.

E questo è un segno di opportuna, appropriata liberazione del fondo stesso, ma soprattutto della possibilità di realizzare una fundo plicazio floppy morbida.

Mi hanno dato, e me ne scuso, una lunghetta veramente lunga, nel senso più appropriato del termine, di nome e di fatto.

Quale visualizzate per valvola obliqua? Uno dei problemi a volte a 360 gradi, avere poi una valvola leggermente obliqua quindi con una possibile disfagia post operatoria importante e a volte non risolutiva. Avete dei dettagli tecnici da darci?

Tenere conto dell'orientamento dell'esofago che è perfettamente perpendicolare a noi e questo è un dato che noi stressiamo tantissimo e che quindi ci consente di verificare la perpendicolarità rispetto all'esofago della valva che va dall'altro lato.

Non so se sono convincente in quello che dico, ma nello stesso tempo l'idea di salire, di creare la valva quanto più alta possibile, no?

Questa prova adesso mi consentirà di stabilire, secondo me a mio avviso là qualcosa devo liberare, se questa valva torna indietro o no.

Mi pare di no, è abbastanza morbida, rimane nella sua sede in cui io la posiziono.

ritengo che questa sia una buona preparazione del fondo no però forse qualcosina vorrei liberare

ancora mi date mi date gli ultrasuoni probabilmente qualcosina sul versante va in panoramica ok ok

Ok, ok, ok, piccoli accorgimenti senz'altro ma che consentono appunto di evitare quel tirage che anche dopo la cureizzazione e via dicendo possa determinare delle problematiche in termini di tenuta e durata della fondiplicazione stessa.

Non so se così voi vedete bene e se concordate con me sul fatto che posso procedere a questo punto con la fundoplicazio.

l'immagine è perfetta

fai scendere giù questa gazzina

probabilmente ci disturba

ok

stamattina nel corso dell'intervento

di acalasia che questa

chirurgia è una chirurgia

propedeutica a chi si

appassiona alla chirurgia

del giunto gastroesofageo

a chi si appassiona

alla chirurgia della

della patologia neoplastica dell'esofago e dello stomaco, no?

Certamente.

Una domanda, che filo è?

Questo è un poliestere intrecciato 2-0.

Ben paramica.

Altro punto.

Io non lo so.

Dai, recuperiamo.

Non è un poliestere, è anche sopra.

Ok.

C'è l'olio?

C'è.

Dai.

Decidiamo adesso se darlo sopra o sotto.

Vediamo meglio un attimino e ci fermiamo con una plastica corta, certamente io vorrei darne uno sotto, non mi pare che sia obliqua questa valva rispetto all'esofago.

Allora, altro dato per verificare la sua morbidezza, no?

Vedete? Vai avanti Giorgio.

Sentite?

Sì?

Sì, siamo qua, siamo qua e vediamo.

Io mi fermerei qui assolutamente.

Ok, altro punto?

Mi sentite da Roma?

Questo è Parisi?

Sì, siamo qua e vediamo.

Punto di Rossetti?

neanche quello sono solito dare devo dirvi non mi confido molto in in l'idea mia è che

soprattutto nella questo tipo di intervento troppi punti troppi fissaggi determinano a

a mio avviso, dei fastidi in qualche modo legati al punto stesso.

La tendo a riportare tutto anatomicamente quanto più libero, rispettando certamente comunque i principi della tecnica

e devo dire che i risultati ad oggi non ci hanno deluso.

Ok, datemi una giocanda per favore. Ecco, attraverso questo passaggio io sono abbastanza in grado, ribadisco, di farvi capire che la plastica è assolutamente una plastica morbida, no? Siamo d'accordo?

sono sincero personalmente per qualche brutta avventura avuta mediamente utilizziamo posizionare

una sonda di un calibro almeno di 35 france per avere una certezza di non andare incontro a una

una valva, essendo una 360°, un po' troppo stretta e in più passiamo uno strumento da

un centimetro e non da 0,5 come quelli lì. Peraltro è vero che siamo di fronte anche

a un Barrett e quindi credo che una disfagia di media severità per un po' di tempo forse

è preferibile rispetto a un rischio di persistenza di reflusso, per cui esprimo solo il giudizio

personale, quindi del tutto opinabile, io passerei uno strumento da 10 con dentro una

sonda in esofago.

Bene, io ritengo a questo punto di avere concluso questa parte, di poter passare come avevamo

detto alla colicistettomia contestualmente alla plastica antireflusso ok trasuoni ok

piano giuseppe piano piano giuseppe

Ehi, lo rimettete?

Ma lui tu ce l'ha.

Dai.

Probabilmente questa tecnologia

consente di individuare anche strutturine venose

che senza la visione di cui ci avvaliamo

rimarrebbero assolutamente non cercate.

Posso disturbarvi?

Certo!

Avete esperienza, dato che ne abbiamo visto un po' qua stamattina,

direi che è un qualcosa che è più che discussione, di cui si ne parlano.

Avete esperienza del verde di oceanina utilizzato nel corso della colecistetomia?

Purtroppo non, abbiamo seguito, seguiamo, siamo convinti del fatto

fatto che è una strada che può essere certamente perseguita con un senso opportuno, però

non abbiamo esperienza diretta, confidiamo nella nostra azienda nel consentirci di approvvigionarcene

quanto prima per poter appunto provare anche noi la mirate una clippettina cortesemente

abbiamo un cistico abbastanza dilatato vediamo se altra dai

queste sono delle clip di ultima generazione che si differenziano da quelle più comunemente

conosciute per il fatto che hanno una parte interna zigrinata, ma soprattutto un bottone

se ho un cistico veramente troppo dilatato.

Comunque lo studio preoperatorio esclude chiaramente la presenza di residui inviabiliare.

Avete delle buone immagini?

Sì, vediamo perfettamente.

Probabilmente la colecissettomia è più difficoltosa della...

Ok, vieni.

Ok, direi che ci siamo proprio.

Mi preparate due clippettine.

Mi sembra un'esposizione perfetta.

Grazie, gentilissimo.

Ok, clippettina.

Prepariamo una flangia di taco seal e prepariamo l'endobag.

Ok, ucci, ucci, ucci, no, no, dai, tesicio, ok, va bene, lascia, lascia, sopra, sopra,

post colecistetomia? In genere mai, chiaramente dipende anche dal tipo di colecistetomia,

se in elezione, in urgenza, ma tendenzialmente mai.

Vieni, entra, vieni qui, va in panica.

Molto appiccicata, è stata data come colecisti litiasica asintomatica,

non mi parrebbe proprio di poterla definire una colecisti che non ha mai avuto o dato soprattutto disturbi.

Qui riuscirà un attimino.

No, no, no, no.

Ullala.

Giuseppe, contrastendi?

Non lì, non lì.

Ok.

Entra.

Federa.

Federa.

Giuseppe, Federa.

Giorgio.

No.

Non vorrei alla fine bucarla.

Probabilmente l'ho fatto.

Prepariamo un endo bag.

Giuseppe, entri qui.

Entra.

Spara.

Spara.

dai a Giuseppe

quella pinza per favore

dai a Giuseppe per favore

ascolta me

ok

fai prendere la calzina dentro

fai prendere la calzina

sono tutte e due fuori?

mi date una calzina

dai

eh ribadisco la colecisti

più impegnativa

va da tutto il resto, c'è qualcuno da Roma?

Sì, è ostica, è ostica.

Prima o poi finirà.

Vediamo.

Qui, la Giuseppe.

Vieni.

Di bene Giuseppe, qui.

La Giuseppe.

Per motivi tecnici io mi devo allontanare.

Ah, benissimo.

No, bene, mi spiace.

Vedo che comunque siete alla fine dell'intervento chirurgico.

Volevo fare i complimenti per l'intervento.

e a ringraziarvi da parte del professor Palazzini

per la vostra presenza al congresso

grazie a voi

grazie ancora, non so se ci risentiamo

non so se avete in programma ancora qualche cosa o meno

abbiamo una surrenalettomia sinistra

prevista per le 16

perfetto, quindi magari

comunque la seguirò anche se magari non sarò io

il vostro interlocutore

con piacere

complimenti

grazie ancora e buon lavoro

ma vedo che finalmente è finita

adesso basta tirarla fuori

grazie ancora

buona giornata

rimaniamo collegati

ok

vai

da Giuseppe devi tenere tu il

piano piano sempre calma questo questo questo qua ok allora datemi la gianna

date riusciamo questa garzina ne mettiamo un'altra pulita mi date un pizzico di bipolare

un colpo di bipolare io vorrei dare

no ok benissimo benissimo ok fatemi pulire questa

Io non so se da Roma qualcuno mi sente, io volevo anche spiegare il motivo del posizionamento.

Mi sa che non abbiamo nessuno che ci ascolta.

Però ci vedono, però ci vedono.

Ci vedono.

Dai, vai via Giuseppe, piano piano.

Ok, entra Giorgio.

Ok.

Vieni, vieni, vieni, abbiamo altri, fai vedere, pezza, vieni, metti qua, così, sì, un'altra,

Bene, mi dicono che siamo, nonostante il nostro moderatore si sia allontanato,

mi dicono che siamo ancora collegati via audio e allora avete visto che la colicistettomia è stata una colicistettomia abbastanza,

ma nulla di che per carità indaginosa, sia sul versante del dotto cistico all'inserzione della via biliare

che sul versante dello scollamento dal suo letto epatico, motivo per cui nonostante l'utilizzo degli ultrasuoni

che ci hanno consentito di procedere in maniera spedita, in maniera anche appropriata dal punto di vista del piano di clivaggio,

dal punto di vista dell'emostasi, preferiamo a questo punto, essendo un doppio intervento,

non inficiare il primo

posizionando appunto

una frangia di talco

a scopo emostatico

mi pare perfetto

non abbiamo motivo di posizionare i drenaggi

vediamo dall'altro lato

vieni Giorgio, Giuseppe

Ok, mi pare tutto perfettamente in ordine, asciughiamo un attimino, lasciamo un campo adeguato, un campo pulito e una valva assolutamente soddisfacente.

a questo punto possiamo dare per chiusa questa sessione in attesa di rivedervi incontrarvi in

audio e video visione tra qualche minuto per una surrenalettomia sinistra ok allora si fai prendere

il bug