Felice PIROZZI Resezione Anteriore del Retto con TME Robotica

Sicuro che ce l'ho io?

Dottor Pirozzi?

Sì, eccoci qua.

Un attimino, io passo il commentatore.

Sì.

Che fai Pirozzi?

Una missincrasia?

Ah, lo fa?

No.

Dov'è?

No.

Poi, commentatore.

Che numero è?

15.

15?

Aspetta che faccio.

Guarda che è aperto.

Siamo pronti a lavorarci?

Sì, pronto.

Pronto?

Ciao Alessandro Pesozzi. Puoi dirci un po' cosa stai facendo?

Allora, noi stiamo avviando ovviamente. Se l'abbiamo l'ottica?

Pronto.

Allora, una resezione anteriore del retto per un tumore radiochiamato adattato.

Ma faccio presentare il caso clinico, c'è il dottore Pierpaolo Riccio che ci presenta il caso.

così abbiamo tutti i dettagli del caso

comunque è una restrizione anteriore del retto

come si può vedere in un paziente

che è un po'

si pronto mi senti dalla sala?

come? non ho capito?

pronto?

pronto? io mi sento eh

pronto? mi senti?

pronto? pronto?

io ritorno, adesso

pronto?

mi sentono?

pronto?

pronto? buonasera a tutti

Siamo tutti? Pronto? Abbiamo fatto anche la prova con l'altro microfono, sono loro che devono rispondere, non è un problema di microfono.

Sì, pronto. Puoi dirci cosa stai facendo?

Abbiamo iniziato una reazione anteriore del retto, in questo momento io sto facendo uno scopo, però vorrei far presentare un attimo il caso clinico in modo che anche chi è collegato con il nostro schermo possa avere la contezza del caso clinico.

Buon pomeriggio a tutti, sono Pierpaolo Riccio della chirurgia 2 dell'ospedale Gardarelli

di Napoli diretta dal dottore Felice Pirozzi. Presentiamo questo caso, un paziente maschio

di 69 anni con un BMI di 21.8, in anamnesi presenta ipertensione arteriosa, diabete tipo

2, dislipidemia. È stato sottoposto a una nefrectomia destra per stenosi d'arteria renale

e una turbo nel 2020. Il paziente ha riportato dei cambiamenti dal punto di vista intestinali

negli ultimi tre mesi con episodi di sanguinamento rettale. All'esame rettale è stata rivelata

una massa vegetante sanguinante se toccata, approssimativamente a 10 cm dal margine anale.

Alla colonoscopia è stata ritrovata una massa del retto medio nella rete posteriore ulcerata con margini regolari

approssimativamente 2 cm di diametro, sanguinante in modo spontaneo.

Sono state fatte delle biopsie e è stata dimostrata che c'era un adenocarcinoma G2.

All'ATC total body è stato dimostrato un consolidamento tessutale a livello della giunzione sigmoido-rettale con diametri di 30x30, alla risonanza magnetica dell'atome pelvi è stato anche qui riscontrato un spessimento della parete delcolica e della giunzione retto-sigmoidea.

Il paziente è stato sottoposto a terapia neoadjuvante dal 1 settembre all'8 ottobre con capacità binaurale e sessioni di radioterapia con 45 grey su retto e linfono di pelvici ed è stato fatto un restaging della risonanza magnetica della pelvi e una TC a 45 giorni.

In immagine possiamo vedere la disposizione dei trocar utilizzati nell'approccio chirurgico, la procedura proposta è una total mesorectal excision robotica per cancro rettale.

L'operatore è il dottore Felice Pirozzi. Grazie a tutti.

Grazie a voi, abbiamo già illustrato il caso.

In questa fase abbiamo fatto lo scolamento colpiploico, abbiamo aperto la retrocavità, è sempre il primo step che facciamo quando affrontiamo questo tipo di chirurgia, ma tutta la chirurgia anche quella del sigmoidea, non soltanto quella del retto, facciamo questo abbassamento dell'angolo sprenico del colon e quindi il primo step è sempre questo.

la liberazione e l'abbassamento quindi dello scolamento colipiploico e poi la sezione del

legamento gastrocolico con l'abbassamento della flessura splenica del collo. C'è un bel po' di

grasso che ti ha fastidio. Il paziente non è magro ma come sempre non siamo noi a sceglierci i pazienti ma sono i pazienti che ci

scelgono quindi quindi dobbiamo un attimo anche di necessità virtù dare supporto poi qui da noi

un po al sud è così senso di benessere si documenta il rapporto alle all'entità della

pancia quindi no io scherzo ovviamente queste cose perché anche il paziente precedente che

abbiamo operato, pur non era da meno per la sua adiposità, però va bene, fa parte

del nostro lavoro, quindi non è questo il problema.

Sempre in diretta capita.

Sì, sì, noi continuiamo in questa nostra liberazione, quindi preparazione dello sconvolgente

colpi ploico. Hai mollato? Se gentilmente riprendi un'altra volta, puoi prendere anche

Anche di qua, se vuoi, in modo che è così.

È importante la trazione dell'aiuto, fermati così per favore.

Avete fatto una preparazione prima dell'intervento?

Solitamente, se non è...

Allora, noi ci comportiamo in questo modo qua così.

Quando le lesioni non sono substenosanti,

facciamo una preparazione semplicemente con cateteri con clisteri da un litro facciamo

quindi facciamo dei clisteroni diciamo così se ci sono segni di subocclusione pensiamo che

il paziente possa non eseguire una adeguata preparazione possa avere un'adeguata preparazione

questa modalità di preparazione

allora gli diamo

facciamo una preparazione per via orale

di solito stiamo utilizzando

ultimamente il clenzia

che non è per fare pubblicità

ma vedo che è più tollerata

dai pazienti e ci prepara bene

ci prepara bene poi anche

il colon

lui non ha fatto preparazione

orale ma ha fatto

questa preparazione

con un clisteri

come dicevo prima

finisco un attimo

un po' di liberare

questa parte qui

dell'epiplon

che ce lo ritroveremo dopo

quando andremo ad abbattere completamente la flessura

faccio un po' di emostasi

anche quando

ti capitano

casi di subocclusione

andate sempre

in laparoscopia

o come vi comportate

Allora, io dico sempre che dalla laparoscopia si può convertire in open, dall'open è difficile convertire in laparoscopia. Se abbiamo la possibilità e c'è la possibilità di lavorare, quindi una buona camera di lavoro e la gestione.

Nella nostra esperienza abbiamo anche casi operati in urgenza, eseguiti per via laparoscopica.

Per me l'approccio laparoscopico è fondamentale. Poi possiamo sempre convertire, perché al massimo ci troviamo davanti a una situazione in cui non c'è un'adeguata camera di lavoro,

Quindi non c'è la possibilità di gestire, cioè di continuare con un approccio laparoscopico che allora noi convertiamo.

A provare si può sempre provare, ma non perché la mini-invasività a tutti i costi, ma perché sappiamo che in pazienti come questi l'approccio mini-invasivo sicuramente ci fa penare un po' di più.

C'è anche un po' di distensione.

dell'ilio

però

di sicuro poi alla fine il paziente

se ne giova

ma oltretutto se noi andassimo in open

non è che avremmo

una visione migliore

non è che avremmo un'esposizione migliore

ma avremmo soltanto

delle mani dentro l'addome che tira

un po' di ansia di qua, un po' di ansia di là

dammi un po' di qualche gazzina per favore

e vedrebbe

solo l'operatore tra l'altro

Va bene, noi cercheremo di vedere noi insieme con...

Metti un'altra cazzina qua fuori, in modo di appoggi sopra.

Allora, eseguito lo scollamento colipipoico, sezionato il gastrocolico,

noi ci approfittiamo a fare il primo step della parte sottomesocolica,

che è la preparazione, quindi l'individuazione dello spazio fra il tol de gerota

si vede il traizio in basso

il traizio

si vede in basso

allora

la vena ovviamente non si vede

per il motivo che già sappiamo

quindi per non essere

ripetitivo purtroppo

questa è la cosa però

non è questo il problema

il problema sarà nella gestione

allora i step

classici che noi mettiamo in pratica

è andare al traizio

Una parte già l'avete visto, scolamento colipiproico, sezione del legamento gastrocolico, il più lateralmente possibile fino ad arrivare verso la flessura esplenica.

Poi passiamo via sotto mesocolica, andiamo al traiz per recuperare lo spazio fra i told e i geroti in corrispondenza della vena perché è il punto più semplice da poter gestire.

e poi affrontiamo la vena e quindi prepariamo l'arteria, sezioniamo prima l'arteria e poi la vena.

Questo è quello che facciamo in maniera rutinaria, però come sempre bisogna essere anche un po' eclettici

e allora laddove si creano delle situazioni come questa, vediamo un attimo se c'è possibilità di fare questi step che dico io,

altrimenti affronteremo vena, spazio d'olde gerota che qui vedete, spazio d'olde gerota e poi facciamo l'abbassamento dell'angolo splenico, cambiamo il docking perché io non amo mettere il paziente in prima istanza in posizione di trendelenburg spinto.

L'anestesista avrebbe da ridire.

No, no, sì, a parte questo, però è anche giusto, non a di là delle cose, non tenerlo, però poi sono delle scelte tecniche, per l'amor di Dio, e quindi io metto in prima istanza, come sta adesso, il paziente in decubito laterale spinto,

e poi quando andiamo verso il basso facciamo poi il trennello, in modo da tenerlo il meno possibile in una posizione di trennello e burgo spinto,

in modo da preservare comunque il paziente.

Se riusciamo a gestire bene l'arteria in questa fase, bene, altrimenti faccio la vena, vi preparo il toldo e il gerote,

Vedete qui, stiamo proseguendo, preparo l'abbassamento dell'angolo splenico e poi dopo nel cambio di docking e quindi posizione del paziente, noi andiamo ad affrontare l'arteria e quindi tutto ciò che poi è la parte inferiore, quindi verso la pelle.

Ovviamente essendo un po' grassottelli il paziente, anche i suoi tessuti sono più fragili e quindi di conseguenza tendono un po' a cadere in basso.

allora facciamo così

vediamo un attimo

quale è il risultato

si tiene

cambio posizione

gli strumenti li avete visti

nelle depositive

se ve l'hanno trasmesso

si l'hanno trasmesso

il posizionamento dei trogar

sono 4 bracci

più il trogar

dell'air seal

sia per l'insufflazione

che per la rimozione

dello smog

in addome quindi questa è la vena ovviamente e utilizziamo come strumenti

utilizziamo uno strumento a radiofrequenza che abbiamo utilizzato

prima che stiamo utilizzando prima che è l'essincrosil che è uno strumento a

radiofrequenza qui c'è anche un piccolo ramo arterioso oltre che la vena che sta

un po' più indietro qua. Quando sono di piccoli rami, come questi che vanno verso il mese e non

verso l'angolo splenico del colon, noi abbiamo l'abitudine di resegare, perché poi spesso capita

che quando si fa l'estrazione del pezzo per la resezione e tutto, poi questi piccoli vasi si

Si lacerano per la trazione e poi dopo devi rientrare, invece in questo modo noi abbiamo, ok, allora andiamo a sospendere un poco qui in modo da poter creare la nostra linea d'attacco.

ecco, è la vena, avevo avuto l'impressione, mi sembrava per il pallore della superficie, per la compressione forse,

mi sembrava un piccolo ramo arterioso, ma invece era una parte della parete della vena,

ok, questa ansia aveva deciso di sacrificarsi, di buttarsi avanti,

vediamo se, attenzione, se metto un po' più in qua, c'è un po' di questa distensione di queste ansie,

ci siamo sporcati, ok puliamo un attimo l'ottica, non so se era visibile anche a voi però uno dei

due occhi si era sporcato quindi puliamo in modo che vediamo, cerchiamo di darvi delle immagini

le più chiare possibili in modo che si possa avere una corretta visione del campo operatorio.

questo è il gelota, questo è il tol, continuiamo la nostra distensione. Avere la possibilità di

avere il bipolare nella mano sinistra è importante, o nel braccio robotico sinistro è importantissimo,

ci permette di usare senza problemi uno strumento di dissezione quale può essere l'uncino,

che ha una funzione sia di dissezione delicata in questo caso, che anche tipo passafilo,

soprattutto per la preparazione dei vasi

io lo utilizzo

in alcuni passaggi

anche se

penso che per questo tipo di chirurgia

poi sia imprescindibile

utilizzare anche degli strumenti

come può essere il sincrosil

che esprime tutta la sua bontà

quando ci sono

o sezioni da fare

dei mesi

dove c'è una maggiore rappresentazione vascolare

quindi avere questa possibilità

di non stare lì fra bipolare

e forbici o altre cose a continuamente a coagulare, a fare, penso che sia un grande vantaggio poter avere a disposizione questi strumenti.

Quindi io utilizzo, come dicevo, una tip-up per il braccio 1, il braccio 2 una force bipolar che è una bipolare che però ha la possibilità di aumentare la sua forza di trazione azionando il pedale giallo

e quindi ti permette di avere una maggiore trazione in alcune situazioni di sospensione dei mesi,

dei visci o di altre strutture che necessitano, oppure per un annodamento dove bisogna avere una

migliore forza tensile della pinza. Poi utilizziamo, come ho detto, l'uncino e il

SYNCROSIL perché è uno strumento a radiofrequenza che ritengo sia un ottimo strumento perché sia

per il suo formato tipo Maryland quindi che permette di dissegare anche in maniera molto

efficace le varie strutture vascolari e quant'altro ma che esprime soprattutto la sua bontà quando si

si va per piani dove c'è necessità di avere un'emostosi più accurata

e quindi tipo la sezione dei mesi quando si arriva giù

o sulla preparazione del retto nel caso dell'emicolectomia sinistra

oppure quando si fa un'emicolectomia destra

o quando si va a preparare appunto il legamento gastrocolico

e così via discorrendo

in alcune fasi dell'intervento

io penso che sia una strumentazione

indispensabile

per il suo utilizzo

allora vediamo un attimo

di posizionarci con il nostro

aspetta un attimo

vediamo se riusciamo a prendere più giù

facciamo un po' di mostrasi

ci postiamo questo

voglio vedere se abbiamo

dove sta la tua calzina

aspetta

aspetta vai un attimo un po' un altro poco qua no diventa un po' più avanti che ho la tua calzina

in modo che così mi abbassi un po' ok perfetto chiaramente stai sempre in decubito laterale

sì sì c'è un decubito laterale dammi un'altra calzina ancora così mettiamo la terza e la metti qua

cerco un po' di proteggere le anze con delle calze quindi ce ne abbiamo tre di calze

non amo molto mettere un grosso numero di garze dentro la pancia perché è sempre pericoloso però

in questa situazione qua è fondamentale. Per me è ancora più giù, non abbiamo ancora visione perché

questa è la vena quindi penso che dovrebbero essere queste parti qua. Vediamo un attimo se riusciamo a

gestire questa cosa altrimenti

soprassediamo nel frattempo

alla

preparazione

dell'arteria

e facciamo come vi avevo prospettato

questa è la vena

e qui sotto sta l'arteria

allora dove sei tu?

se riesci

aspetta aspetta

ecco ora si vede bene

vediamo, cerchiamo di dare una trazione minima che al tempo stesso ci consente di avere una corretta

difficoltà allora direi facciamo in questo modo così altrimenti stiamo ad incorrere così per la

fine certo non risolviamo problema quindi dobbiamo fare come pensato dall'inizio facciamo una variante

un po' alla nostra strategia

che mettiamo in atto

sempre quando ci troviamo di fronte

a delle situazioni tipo come questa

in cui c'è questa distensione

non c'è una chiara esposizione

allora vediamo

di aggirare un po' l'ostacolo

allora facciamo in questo modo

prendi questa cartina

quella più sporca

togliela, questa la lasciamo ancora qua

ce n'abbiamo un'altra qui

vai, vieni qua

così mettiamo

poi c'è di qua

per favore

qui siamo qui

dammi queste MOLOC per favore

perché

l'aiuto c'è e sto droga viene qua

potrebbe metterlo soltanto così

invece io le posso mettere in questa direzione

sembra poco ma è un grande vantaggio

nella gestione

nella facilità di posizionamento

nell'evitare traumatismi inutili

e nel credito di tempo inutili. Ok, sincrosi. Avendo il sincrosi non utilizzo le forbici perché

quando devo sezionare utilizzo questo strumento e quindi sfrutto appieno la possibilità di gestire

con l'uncino che ho detto a me funziona anche un po' da passafilo e ritengo che faccia

faccia meglio dissegare

qualora ritengo di avere uno strumento più fine

per la dissezione

i vari piani

rispetto a quello che possono essere le forbici

in effetti come hai fatto correttamente

cambiare strategia è importante

che poi del resto è un sanguinamento minimo

che c'era lì

per cui poi diventa più semplice

Sì, quando cambiamo posizione, cambiamo docking, sicuramente la cosa è migliore.

Risulta più facile poi.

Allora l'obiettivo è quello, però non bisogna per forza ricostruirsi.

Perfetto, grazie per... non mi veniva il termine giusto.

Continuiamo questa nostra preparazione, Fratoldo e Geroda.

Sappiamo che il pancreas sarà qui sopra perché abbiamo sezionato la vena qui.

certo qui sotto quindi perché sta sempre sotto il margine del pancreas quindi da qui in poi dovrebbe

esserci anche se non si vede granché però immagino anatomicamente che ci si è il pancreas perché ho

visto la vena va sotto quindi meglio non vedere dietro la dietro la vena sicuramente che sono

non lo devo fare. Ecco qua, si intravede, ecco qua, forse questa è l'arteria, comunque questo è il pancreas.

Liberiamo quanto più è possibile lateralmente fino a ritrovarci nella doccia periodocolica.

Cioè è tutto lavoro che ti ritroverai fatto nella fase successiva, certo.

E poi la robotica è ancora più fondamentale perché non avendo il trocar dall'altro lato,

quindi perché i trocar si mantengono sempre in una posizione che sta sulla destra del paziente in questo caso,

quindi ancora di più c'è necessità di preparare perché così si semplifica poi l'azione laterale di tutta la procedura.

Bisogna avere pazienza, bisogna sfruttare l'utilizzo degli strumenti nelle due direzioni, una volta mano destra, una volta mano sinistra,

Vediamo un attimo la parte della vena.

Sospendiamo il nostro mesacova, vediamo se ci riusciamo.

Prepariamo anche il pancreas fino al più laterale possibile, senza esagerare,

perché altrimenti poi se proseguiamo le nostre azioni ci ritroviamo poi nell'ilo splenico, quindi non è necessario.

Prima di passare nella doccia facciamo questa manovra, questa lavena,

prepariamo in modo che quando poi estendiamo il pezzo per eseguarlo abbiamo sicuramente nessuna attrazione a questo livello.

che rientra poi nella nostra

discezione, adesso

pulsa benissimo

dai dammi l'emolocco fuori

puliscimi il ferro

sei chiuso l'emolocco

togli piano piano l'emolocco

faccio vedere

se mi do l'emolocco

ok

dammi un altro

meso. Lascia, lascia qui. Ora vai sulla parete laterale. Sì, sì, sì. L'uncino trovo che sia

lo strumento ideale per fare questo manovro perché posso andare verso il basso, verso l'alto,

senza nessun problema

micloiche

solleviamo

controlliamo dal basso

dove sta la gazzina

ancora non l'abbiamo raggiunta

probabilmente

un dolico colon

vedo che se ne va un po' in alto

la flessura

stiamo sempre sotto

quando dobbiamo passare da giù a su e quindi continuare questa nostra distensione. Vediamo un attimo, ok.

Si incollano un po' gli strumenti, allora sfruttiamo la nostra tip-up, prendiamo da questo altro lato,

Adesso rifacciamo il docking, cambiamo posizione al paziente,

quindi stacchiamo la macchina

poiché il tavolo robotico di cui noi abbiamo la disposizione

permette di fare un certo intorno a 5 gradi di cambiamento di posizione

poiché qui noi faremo un cambiamento importante

allora noi stacchiamo la macchina

mettiamo il tavolo nella posizione che decidiamo noi

e poi rifacciamo il docking

se tutto procede bene

5 minuti e abbiamo rifatto il tutto

quindi

sicuramente faremo una cosa molto più rapida

sotto guida visiva

cambiamo la posizione

vediamo c'è questa marcata di estensione

delle anze ideali

la tenda è stata anche nefrectomizzata

a destra

però penso non sia questo il motivo

molto probabilmente è aria

che si è introdotta dentro

l'addome

Dai ancora, dai ancora, date la posizione, vai ancora, vai sempre, ok, abbassa il tavolo,

fammi vedere, Antonio fammi vedere, Antonio sposta un secondo, Antonio sposta. Abbassi

il tavolo, abbassa il tavolo fin quando è possibile, ok perfetto, rientriamo, ok,

riagganciamo la macchina, è il tempo di agganciare il primo trover per fare i docking,

il vantaggio del docking

è che ti permette poi di

posizionare il resto delle braccia

in modo tale che tu

eviti di fare i contrasti

e quindi ti semplifica molto questa procedura

rispetto a strumenti

dove tu devi

posizionare ogni singolo braccio

e quindi devi avere tu in mente

il docking opportuno

invece questo lo fa direttamente la macchina

quindi se sei bravo

puoi mettere gli angoli

dei gomiti, dei vari bracci, non avrai nessun conflitto o quando meno se capita un po' di

conflitto è un conflitto minimo ma soltanto in alcune posizioni viziate, cioè in alcune

posizioni estreme, ecco questo è il termine giusto. Sotto visione controlliamo gli strumenti,

Mettiamo di nuovo il SYNCROSY per vedere un attimo la disposizione della strumentazione.

Fate la tenda anche con il braccio uno, piano piano.

In alcuni casi mettiamo un trocar da questo lato per avere una maggiore triangolazione.

Vediamo un attimo, se non è necessario non lo facciamo.

C'è anche un dolico sigma, però io dico sempre questo, non può basarsi, anche perché poi quando tu vai a legare per un fatto oncologico i vasi all'origine,

Poi non è detto che quando fai il verde in docenino quel tratto di Doligo Sigma sia ben vascolarizzato.

E allora conta fino a un certo punto che il Doligo Sigma è uno che non può basarsi su una situazione del genere.

E' come lanciarsi in una corsa spericolata senza casco, senza cintura di sicurezza, se Dio me la manda è buono.

invece dice

perché bisogna dire aiutati

che Dio ti aiuti

allora noi dobbiamo fare le cose

in modo tale che noi ci mettiamo

in sicurezza

e avendo ancora di più ci viene incontro

avendo mobilizzato la flessura splenica

la possibilità che ci sia

un colon un po' più lungo che ci permette

di avere un migliore

risparmio

quindi avere una maggiore lunghezza

e quindi siamo sicuri che poi

l'anastomosi venga fatta tension free. Poi qui siamo addirittura, non è neanche un sigmo, è un retto,

quindi ancora di più, dobbiamo andare un po' più giù, dobbiamo fare una total mesorectal excision e quindi è ancora

più importante avere una corretta mobilizzazione ed evitare qualsiasi tensione, perché sappiamo

che quando si va sul retto qualsiasi decenza anastomatica poi compromette in maniera

significativa non in maniera minima in maniera significativa qual è la qualità di vita dei

pazienti perché si fa in rigidità locale quindi hanno disturbi della defecazione hanno la sindrome

da deprivazione del retto possono portare stomie per tempi prolungati e questo influisce una

una decenza può fare una stenesi importante e non permettere la chiusura dell'astomia

e quindi quasi che poi un paziente possa addirittura portare per sempre poi un'astomia.

Quindi è fondamentale.

A proposito di istomie, tu proteggi l'anastomosi o ti regoli?

Quando si fa la cistoma totale di mesoletto sempre proteggo l'anastomosi

perché io parto da un presupposto che non è come il sigma, visto che siamo a sinistra,

quindi paragoniamo. D'accordissimo. No, dico perché un sigma fa una descenza. Io posso fare

una colostomia terminale o una ileostomia con sutura del punto di descenza. Sto in un ambito

intraperitoneale. Posso sicuramente ricanalizzare il paziente. Io faccio un retto, ha una descenza,

nel frattempo si arriva alla peristalsi, ci sono le feci, fa una descenza maggiore,

fa una colostomia terminale, non lo ricostituisci più. Certo. E quindi l'hai condannato a una

colostomia terminale. Fai un'iliostomia di protezione, è veramente un fastidio,

sicuramente

non è scevra di rischi

però tranne in casi particolari

che sono elementi cari

anche se fa una decenza anastomotica

mantiene la continuità

per cui oltre che è guarito

guarisce

molto spesso guariscono in maniera

efficace se sono delle minime decenze

alla fine tu lo puoi

ricanalizzare

non fa una piega

è il ragionamento corretto

perché come dice il mio maestro

non succede nulla

e se poi succede

che cosa

diciamo anche a noi stessi

che abbiamo fatto un gesto di arroganza

e che pensavamo

di essere talmente bravi

che a noi non succedeva nulla

c'è una chance

che ti devi giocare

e te la giochi bene così

questo è il mio pensiero

per la modifica

No, no, è da condividere perfettamente.

Evitiamo di raddrizzare tutto perché deve fare ancora l'arteria.

Bene, penso che forse possiamo tirarlo su.

È tutto sigma.

Sì, sì, perché anche se è tutto sigma, poi questo finisce tutto e va via.

Eh, certo.

Andiamo qui, ok.

Questo è il nostro punto di...

Ok, metti qualche gallina qua.

Purtroppo queste anze sono molto distese.

Ok, perfetto.

mettiamo uno sopra l'altro

per potersi che si riesce a gestire meglio

attenzione

dai vai

c'è solo trendelenburgo e anche in lateralità

la lateralità la manteniamo sempre

non la abbiamo mai

abbiamo solo trendelenburgo

sistemiamoci meglio

sul benedetto colon che cade

in avanti

metti qua

un po' più in qua

la prima non avevo sentito bene lo scatto

però anche se si è chiusa

quindi ne metto un'altra

abitualmente ne metto una sola

una sopra e una sotto

perché con l'emolock mi sento più

più sicuro

rispetto alle clip metalliche

questa era l'unica modalità

per poterla fare

prima non ci sarebbe mai

no, no, no, e non premere

non ci saremmo mai riusciti dall'alte nell'altra posizione perché troppo troppo impostata nel

grasso c'è chi ha condizionato il grasso questo termine invece così c'è un po di mostri sempre

buon locale e poi è un po il tessuto linfo grasso che tutti intorno che facciamo ciao

Allora, a questo punto facciamo così, mettiamo un'altra volta su, quindi andiamo a segnare qual è la nostra linea di attacco, vediamo se ce lo fa fare.

Lascia, lascia, lascia, andiamo da quest'altro lato. Visto che cade sempre un po' verso destra, lo lasciamo cadere, così sfruttiamo questo andare verso destra del viscere e ci prepariamo sul lato sinistro.

che così

che è successo

si è agganciato

aspetta che mi sono sporcato

ok, andiamo in ottica

si era un po' impigliata

nel viscere

la pinza bipolare

andiamo all'ottica

dicevo, andando a sinistra

facciamo due cose buone

uno, il viscere tende sempre a cadere di qua

e diventa difficile da gestire in questa posizione

questo ci permette di

preparare l'uretere, quindi di allontanarci dall'uretere in maniera più

sicura rispetto al fatto di mantenerci sotto la viscere. Qui stiamo

praticamente a destra, facciamo la nostra preparazione da questo lato qua, l'uretere

una volta che abbiamo pareggiato la preparazione destra e sinistra, facciamo in questo modo

tocco così, un po' di pazienza per tenere questo viscere così, innanzitutto mi togliamo

un attimo le garzine, ce le recuperiamo e le togliamo, aspetta, aspetta devo un attimo

utilizzare questa pinza qua, questa lo spengo, prima garzina via, vediamo se è una sola,

quindi di andarci a recuperare il piano posteriore ovviamente del mesoletto

quindi vuoi pulire un attimo questa pinza per favore tagliala un attimo e puliscila

quindi affrontiamo il piano mesolettale con tutto sto grasso penso proprio che

un mini funnestill non sarà sufficiente. Dobbiamo anche soffrire di meno, pure noi.

Siamo peccato, come si dice. Che tipo di anastomosi pensi di realizzare? Una colore

rettale termino terminale, questa è quella che andavo a fare. Una Nati Griffin. Sì, sì, certamente.

A volte la latro terminale fai o no? No, no, sempre una termina terminale. Termina terminale.

Allora, fatto così, andiamo un'altra volta a sinistra. Troppo. Toglimi anche questo ferie,

destra e sinistra. Antonio, tu hai messo il dedino dietro, dietro la lesione? No, perché poi dopo lo devi mettere, eh sì, anteriore, per avere il re, per questo è successo.

Ok, andiamo da quest'altro lato, facciamo un po' di mostra. Allora, se tu con la tua, Giovanni, mi prendi uno di queste cose qua, però delicatamente, perché questo vedo che è fragilissimo, subito, vedi, fa la chimosi, però.

In modo che me lo sposti dall'altro lato. Va bene così, non c'è bisogno che io sposto un attimo questo qua.

Ai tuoi giovani li fai approcciare prima il colon destro o il sinistro?

Il colon sinistro è sicuramente molto più semplice del colon destro.

Sicuramente.

Oggi per come è impostato il tipo di intervento, prima era l'intervento che si regalava al chirurgo per fare un primo colon, perché era molto semplice nell'esecuzione, oggi è diventato molto più complesso del colon sinistro,

però penso che poi uno che è abituato a vedere in un determinato modo sappia poi riprodurre, ovviamente con i suoi tempi,

uno può immaginare che uno possa riprodurre allo stesso modo, però sicuramente se uno fa un mente locale e cerca di memorizzare tutti i passaggi,

Poi puoi ripetere allo stesso modo quello che si fa, perché poi quello che, come diceva un amico mio, quello che fa uno lo possono fare tutti quanti gli altri.

Certo. Statisticamente in chirurgia open quanti retti fate?

In open?

Sì.

Ma praticamente quasi nessuno.

Quasi azzerato, certo.

Sì, sì.

Forme molto avanzato in pazienti anziani.

casi particolari

penso che sia il modo migliore

per farli i retti

perché altrimenti diventa

un intervento un po' alla ciecata

perché è un intervento alla cieca

come ero un tempo

sulla guida della tua mano

noi almeno abbiamo iniziato

con la preparazione delle ali del sacro

non si faceva il mesoreste

Ma perché lì sotto è difficile poterci lavorare, quello che vedi così non riesci a vederlo.

È molto più semplificato, sicuramente, è il piano corretto.

Quello che si vede così non si riesce a vedere.

Assolutamente.

Poi ci sono casi particolari dove è così anatomico la cosa che puoi fare di tutto,

ma di solito i pazienti in generale sono un po' più complicati di quelli che può essere un paziente

occasionalmente, di quei pazienti proprio anatomici che ti permettono di fare tutto, anche alla cieca.

C'è grasso dappertutto.

Eh vabbè, questo lo sapevamo.

Sì.

cerco solo di spostare piuttosto che fare trazioni in modo da non lacerare le strutture che vengono

Così aspiri un attimo là e lavami l'ottica per fuori.

Andiamo. Aspira un po' qua.

Piano piano. Ce la fai?

Così aspirando un po' che fumi.

Qui hai aperto un po'.

Puoi cadere un poco qua.

Sposta un poco qua. Metti un poco qua.

Stai giù qua vicino.

Stai giù qua vicino.

Ma la canna è lunga dove mettere.

Sposta un po'.

altrimenti io non vedo qua

ok

bravo così

mi chiedevano di lavare l'ottica

il tempo che preparo un po' qua

e facciamo questa

pulizia

ok

ok

lavami l'ottica

dai lavami l'ottica

piano piano un po' a destra un po' a sinistra

c'è un bel ingombro

pelvico da parte del mese, un bello doppio di grasso però. Procediamo, se

metti tu qua devi spostare un po' di lato, penso che qui ci dobbiamo, stiamo oltre la

Ok, torniamo sui nostri passi dietro.

In effetti c'è una difficoltà oggettiva per le dimensioni proprio del retto che...

Sì, sì, sì. Vabbè, pian piano. No, è perché dobbiamo, se adesso non liberiamo il peseretto, non riusciremo a sezionare, bisogna preparare bene tutto. Un po' di patina.

Sì, ha una pelvi molto lunga, tanto è vero che...

Lunga e occupata interamente dal viscere.

Sì, sì, vediamo ancora.

Perché dietro ho la sensazione che abbiamo fatto un po' tutto.

E dove si fa sempre... vai, vai.

No, perché così non ti riesco neanche a far vedere.

Di lì è così, sì.

Vabbè, aspira un po'.

Noi sul lato destro abbiamo... io devo soltanto ricongiungermi qua, però vorrei un attimo... non ho capito?

Questo qua è il piano prostatico, che io non riesco neanche a sollevarlo in maniera adeguata.

Ok, dobbiamo l'ottica, dai dobbiamo l'ottica che è sporca. Qui è un po' aperto, appena un poco qua,

No, mi devi spostare un po' questo viscere, che se non ce l'ho spostato, va, prendi un poco,

non riesco a mettere là sotto, quindi non riesco, quindi questa qua. Vediamo un attimo.

Questo può dare alla...

Grazie.

un po' di pazienza, vi dico scusi, però scendere fino giù lì è un po' antipatico, però stiamo procedendo.

vediamo un attimo qua

recuperiamo un attimo

vediamo se andiamo di qua

da sotto

e dall'altro lato

però io devo comunque vedere

un po' di pazienza

dobbiamo andare anteriormente

si si ci dobbiamo lavare dobbiamo fare un poco anteriormente penso che riusciamo a risolvere

qua e qua la stessa cosa, metto un attimo questo, senti il mio dedo lateralmente, da questo punto e

qui in poi, hai sentito la cosa, ci sta qualcosa sopra o no, ok perfetto, e allora secondo me

possiamo mettere anche, però mi cade sempre avanti su benedette cose, mi cade sempre avanti,

Poi mettiamo la sudoratrice, ovviamente considerato l'accesso da dove entra la sudoratrice è impensabile mettere una sudoratrice da parte dell'aiuto perché sarebbe ancora più in alto.

Quindi risulta ancora più fondamentale l'utilizzo della strutturatrice robotica, anche perché la strutturatrice robotica ha un angolo di snodo di 55°, che è il massimo che si può ottenere attualmente in commercio dalle strutturatrici.

Quindi questo sicuramente la rende, di là poi della sua funzionalità intelligente che c'è la Sureform,

nel senso che ci dice se lo spessore della carica è buono, verde, ovviamente la carica deve essere verde,

quindi ci fa la compressione in automatico, cioè ci dà tanti vantaggi che le altre strutturatrici,

attualmente in commercio non hanno

perché le altre sono sempre

basate sulla sensazione del

chirurgo e non su quello

che la macchina in maniera

automatica fa e sicuramente

in maniera molto più oggettiva

di me riesce a

aspetta, aspetta, aspetta

punta un po' verso

ancora, ancora

ok vai, vai, vai

mi dovresti un attimo un po'

prendere qua perché se no

faccio così, vediamo se riesco, mette sempre il dito, vedete, mi dice che è troppo, non c'è niente,

aspetta, aspetta, però non, quindi devo un po', fermati, devo tirare un po' indietro, vediamo,

ok, prima mi aveva detto che il tessuto era troppo spesso, perché avevo messo troppo dentro la sutratrice,

adesso mi ha detto che va bene

è visto sotto?

non c'è niente no?

quando stiamo?

a 3-4 cm

ok perfetto

allora io aspetto comunque sempre

un po' di tempo per far sì che la compressione sia efficace

ma la macchina lo fa da sola

se ritiene opportuna

quindi non sarebbe neanche necessario

questa mia attesa

non penso che una sola carica basterà

penso che ce ne avrà un'altra

un'altra carica

un'altra carica

diciamo non era

semplice lavorare lì dentro

e devo dire che in questo

la robotica consente

di ottenere questi risultati

cioè nel senso di scendere

fino di giù

senza grosse problematiche

anche in laparoscopia sarebbe stato

un po' problematico

perché devi mettere in atto

le strategie che noi abbiamo

che personalmente ho imparato

ma lavorando con

una persona che si chiama Corcione, che mi ha insegnato alcuni trucchi da mettere in atto

quando si va ad agire così basso in una pelvi così stretta e così occupata dalla neoplasia,

ma soprattutto dal retto con tutto il grasso, ma di sicuro in robotica è semplificata la procedura.

tant'è vero che nella mia esperienza mi ero procurato tutta l'attrezzatura per poter fare anche l'approccio dal basso

in modo da fare tipo la TATME, volevo fare per i casi più complessi come questo

però poi devo dire che nella mia esperienza non è mai, almeno fino ad oggi, non è mai servito a fare una cosa del genere

siamo sempre riusciti a gestire

dall'alto

vedete che sta facendo la compressione

un attimo

fammi vedere

togli un attimo qua

dammi sincrosi

ci sta questa piega

peritoneale

del peritoneo prevescicale

che ci dà un sacco di fastidio

ma il catetere sta funzionando

catetere vescicale

funziona bene

no? Perché vedo che si fa questa piega qui, dai, in sincroni, dovete sempre puntare verso il lato

sinistro piuttosto che verso giù la pelle, e poi dopo, aspetta, vai sempre qua dentro, come devo

aspirato là sotto, no, aspirato là dentro, se ci riusciamo ovviamente, va bene, non prendere, non prendere, non prendere, premi troppo, premi troppo, dopo lo puliamo dopo, bene, allora, diciamo che possiamo essere anche contenti per il mesoretto che abbiamo fatto, c'è solo questo piccolo punto qua, ma è sulla parte anteriore, quindi non è significativo,

Se qualcuno prende, aspetta che devo lasciare, aspetta, aspetta, non è preso bene, prendi meglio, piano, piano, piano, ok, sinci, sinci, sinci, ok, carte non ne abbiamo dentro, no? Abbiamo carte dentro? Ok, ok, allora accendiamo le luci, montiamo la macchina e andiamo.

Vediamo adesso se riusciamo a passare bene attraverso la mini laparotomia sovrapubblica,

così vediamo tutto il resto delle procedure che facciamo, quindi facciamo il verde in docianina, la resezione, l'anastomosi.

Quando noi utilizziamo sempre una strutturatrice, come ho detto prima, a tripla fila di punti,

come abbiamo fatto prima nell'intervento per la malattia di verticolare,

Prima, quando utilizzavamo le strutturatrici circolari a doppia fila di punti, mettevamo sempre dei punti di detenzione,

tenevo questa abitudine, e quindi rimontavo il robot e facevo l'anastomosi sotto la guida del robot.

Ma non mettendo più, se non ci sono cose particolari, punti di rinforzo, da quando usiamo le strutturatrici a tripla fila di punti,

noi eseguiamo

cioè l'anastomose lo facciamo

con l'approccio

laporoscopico, quindi è inutile

rimontare la macchina

e altre cose, se non dobbiamo mettere

dei punti

in angoli angusti

dove sicuramente

la strumentazione robotica ci consente

di essere più precisi

ma anche più efficaci

non solo più precisi ma anche più efficaci

e anche meno problematiche

per chi mette il punto

perché è come se mettesse un punto in aperto, piuttosto che fare vari artifici,

si può mettere anche la paroscopia ovviamente, però bisogna fare alcuni artifici per poter

mantenere l'ago dritto, per poter mettere correttamente il punto di sutura.

Avete le immagini esterne, no? Vedo che nessuno ci risponde, ci hanno abbandonato.

Perché sono così stretti questi? No, sono stretti proprio. Sì, sono sette e mezza, però pure prima erano così.

Questa è come l'altra volta che la partita di quanti, bisogna vedere in quale parte del mondo l'hanno presa questa.

Pronto, mi sentite? Siete collegati con noi? Abbassiamo un po' qui il tavolo ancora, per favore.

Sì, sì, sì.

questa non è buona

dammi una più piccola

la metto qua

dai dammi il protettore di parete

usiamo una misura

Penso che possiamo, nonostante tutte le difficoltà, essere contenti, ma si può

vedere anche qual era la profondità della pelvi di questo paziente.

dalla sala ci da un riscontro comunque so che ci vedete le immagini le vedete quindi io continuo

a raccontare quello che facciamo in modo che si ascolta o interagire con noi sia la possibilità

va bene allora continuiamo in questa nostra preparazione del meso attenzione alle mie dita

dammi una gazzina per fuori, una gazzina, ok bene, datemi una legatura per fuori

Ok, puliamo l'ottica, facciamo anche il verde un attimo. Dai, spegniamo le luci di sala,

metti il Firefly, però dovete spostare questa sciaritica, un attimo, un attimo. Spostala la

lascia litica, spostala, spostala e gira in un altro lato, deve spegnere, ok, va inietta, avete l'immagine no?

penso di sì, adesso è stata iniettata, questo è il punto zero, vediamo in quanti secondi si colora

poi mettiamo anche il drenaggio, un trograde 5, riposizioniamo tutto all'interno della cavità

fai un attimo stop e poi fai ripartire

fai stop e fai ripartire

perché fai start

entra dentro

perché non vedi qua

questo è lo stesso che abbiamo tagliato

è spento la luce

ok, dai, pulisci questo drawcard qua

apriamo anche

l'ottica

allora, datemi la lateralità verso di me

ok, datemi

soltanto un po' il tavolo

vediamo un attimo in alto qua

Allora, aspetta, aspetta, ecco qua. Vai, entra. Considera che questo è retto, quindi non devi fare

troppo tuffo. Allora, sei entrato? Bassa un po' la mano. Ok. Vai, apri. Si abbassa un po' la tua mano.

Vai, apri. Così, vai. Vedi dove punta, apri. Ok, vai, va bene, va bene. Vai, vai sempre, vai sempre. Apri, apri, apri.

ha messo a posto questa qua, in modo che possiamo sollevare qua, aspetta un attimo, dammi il mese,

io ti trovo a dare questa qua, vai inizia ad avvitare, alza la domanda adesso, aspetta che ti sposto qua,

avvita sempre, avvita sempre, ok, puoi lasciare quella là, lascia con la pinza, un attimo di pazienza, che rientriamo con l'ottica, vai, esci, esci, non è pulito bene, fai pulito, smettila con questo, non serve, fai per davanti l'ottica,

Nel retto, come ho detto in precedenza, quando abbiamo seguito gli altri interventi, lo mettiamo sempre perché stiamo in sede extraperitoneale e quindi le raccolte che si possono accumulare giù nella pelvi non vengono riassorbite, quindi restano lì.

dai dammi una giovanna

mettiamo un punto qua

il punto

blocchiamo un attimo il drenaggio

dai dagli il punto

ok abbiamo fissato

il drenaggio

il prossimo step è quello

di fissare con

dammi una giovanna

e dammi la colla

blocchiamo il viscere

al peridoneo posteriore

mediante

colla di fibrina

togliamo la lateralità per favore, non la trendellibus, solo la lateralità. Passiamo di nuovo sopra, ci ripetiamo l'anza con cui faremo l'idrostomia di protezione,

vediamo dove sta l'ultima anza, dovrebbe essere questa qua, ok questa, bene. L'idrostomia la facciamo a una trentina di centimetri l'italianza perché così quando andiamo a chiudere l'idrostomia

diventa più semplice, non stiamo proprio in prossimità della valvola che

renderebbe un po' più complicata la anastomosi.

Datemi un filo per bloccare la pinza, blocchiamo con un filo la pinza in modo

da essere sicuri di non avere poi sorprese che non troviamo poi più la presa sul

sul viscere, io ho preso, non ho preso il viscere ma ho preso il meso.

Ok, allora togliamo un po' di questa, anche di questa Trendelenburg, pinza bipolare

questa qui, passa tu sotto all'ultima, ok basta, troppo troppo, è troppo troppo,

quello che poi io non chiudo, quelli più grandi, quelli da 10-12, poiché li sudoriamo non li coaguliamo,

controlliamo solo se fa sangue da dentro, ok, perfetto. Questo qua è posizionato in modo tale

che facciamo poi l'iliostomia in questo punto, quindi comunque non lo coaguliamo. Aspetta un

un secondo, ok, vai, invece tagliamo sotto visione questo qua da 10 a 12, fai vedere, ok, questo qua,

va bene, non sanguino, ok, spegniamo l'insufflazione, e mi scusi, apri qua,

mi dai un portacchi che tiene, e so tre, volete mettere, mi devi dare un portacchi,

Noi chiudiamo sempre gli accessi più grandi perché la possibilità che si formi quello parocele è abbastanza alta,

quindi disegniamo che sia una cosa che vada fatta sempre, questo è il modo più semplice ed economico.

approfitto poi di questo momento

in cui stiamo terminando questo intervento

perché volevo ringraziare ancora una volta

il professore Palazzini

per averci portato anche quest'anno

in questa bellissima manifestazione

ringrazio anche tutti coloro che

mi hanno collaborato in questa giornata

partendo dalla nostra anestesista

Antonella Palma

che è stata così precisa in tutte le sue attività, saltando da una sala all'altra.

Dammi una coca, ovviamente ringrazio anche tutti i personaggi di sala operatoria per la sua attività,

a nome di tutti i miei collaboratori, i quali stamattina a turno si sono prodigati in questa attività

cercando di dare a voi tutti la possibilità di avere delle immagini di ottima qualità

e speriamo anche degli interventi che abbiano quantomeno rappresentato un momento di riflessione per voi

che abbiano potuto significare, spero, in qualche dettaglio, qualche arricchimento della vostra attività.

E in ultimo, però non per ultimo, i tecnici che ci hanno collaborato con a capo Stefano Mascolo, il quale come sempre è preciso nelle sue attività, fa sì che quello che noi trasmettiamo sia vissuto in maniera più significativa possibile.

grazie ancora a stefano no metti non so come la caccia questa no ti sei presa anche adesso

poi metti poi metti metti pure qua metti quest'altra qua dammi una pinza per favore

ok dammi una pinza le forbici la coda di veres per favore ok beh il più buco lo abbiamo giusto

Allora io vi lascio alle immagini esterne che provvederanno a chiudere le brecce per l'ultimo

confezionamento di questa ileostomia laterale secondo Brooke in modo che sia divertente

essendo un'ileostomia per avere minori fastidi per quanto riguarda poi quello che sarà la gestione

del posto operatorio per evitare appunto arrossamenti o altre cose legate proprio alla gestione

dell'astomia in genere. Grazie ancora per la vostra pazienza che avete avuto con noi

e per la vostra attenzione. Mi riferisco sia ai commentatori ma anche alle persone in sala

che ci hanno preferito nella visione di questa giornata. Grazie a tutti.