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23° CAD anno 2012 3° Corso Chirurgia in Diretta Per Chirurghi 9° Corso Infermieri di Sala Operatoria LE NON TECHINAL SKILLS quali determinanti delle performance dei team LA CONCORDIA SOLO UN CASO D'INCHINO? Caso Concordia - Caso Twin Towers: due eventi differenti? S. Amato
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Vi chiedo di ricordare l'11 settembre, vediamo il primo servizio che ricorda l'attacco.
Il servizio che ricorda l'attacco è un servizio che stava per essere preparato per altri motivi, c'era un'attività dei pompieri,
vedrete l'immagine della presentatrice della CNN che sta facendo il suo intervento, a un certo punto i presenti durante le riprese per i vigili urbani cominciano a dare informazioni dicendo che forse c'è un problema nei cieli e c'è un aereo impazzito,
si pongono il problema, ve lo dico perché è in inglese, abbiate pazienza, quindi tanto non vi chiedo di ascoltare ciò che viene detto, vi chiedo di guardare, però è abbastanza chiaro che questa presentatrice apprende per la prima volta che ci potrebbe essere un problema,
ma vuole fare lo scoop, fa questo scoop e a un certo punto vedrete il primo aereo che si abbatte sulla prima torre.
Continuano ovviamente la diretta e vedrete come l'incapacità di una nazione a rispondere a una serie di stimoli
che vedremo dopo, verosimilmente insieme ad altre N circostanze, ha comportato il problema.
Prendono informazioni da chi c'è perché non sanno, guardate le facce.
L'assurdo del bigonzo c'è sempre, qualcuno che già sottica, magari gli hanno pubblicato pure il bigonzo come?
Attenti adesso, il mondo è cambiato.
Non so se avete visto sotto ci sono le informazioni della loro borsa che non c'entrano niente perché era stato preparato per altro e quindi siamo ritornati indietro nel tempo
soltanto per vedere come nessuno, e guardate che tra la prima e la seconda cosa c'è un pezzo tagliato, semplicemente perché se no sarebbe stato troppo lungo e perché questo qui viene da un sito dopo l'11 settembre, dopo tutte le analisi, quindi è stato un po' rimpicciolito,
però vedremo, tra non molto, quanto tempo è passato tra la prima e la seconda, diciamo, le posso chiedere il secondo video? Che cosa accade alla prima torre, 40 minuti dopo quello che abbiamo visto di primo impatto, per caso, mentre guardavamo i pompieri?
dura pochi secondi però vediamo che cosa accade vedrete si sgretola ci sono delle
esplosioni lungo le piramidi laterali che darà adito a una serie di
problematiche e infermazioni ho tolto il video per questo perché c'è la
spiegazione della teorica e supposta verità però vedete nel tempo quello che
sta accadendo noi lo vediamo al rallentatore in realtà è occorso in un
Il primo dramma e il secondo dramma abbassano 52 minuti e muoiono i soccorritori nella seconda torre.
L'altra torre è ancora in cima.
E' il secondo aereo.
In realtà erano di cemento armato e azzai armato, ma la presenza del carburante del primo aereo
purtroppo ha comportato un forte surriscaldamento delle pareti metalliche
che ne hanno comportato poi l'implosione, queste sono le risultanze ovviamente
della commissione per l'attacco terroristico dell'11 settembre
ma in realtà la motivazione per cui ritorniamo, abbiamo visto quello perché ci serviva
entrare in ciò che era accaduto e perché vi riporto indietro nel tempo
tempo, avete visto le 9.03, l'impatto del primo aereo, 9.03 l'avete visto ben scritto,
ma che è successo alle 8.19 e 10 minuti? Mi passa il terzo video per favore? Ci fermiamo
giusto un anno secondo qui, vi chiedo di guardare in alto a destra, se voi vedete in alto a
destra, avete visto che c'è una specie di nave? Questa è la schermata che l'American
American Airlines ha su tutti i propri voli, a differenza dell'Italia esistono due sistemi di controllo, un primo sistema di controllo ce l'ha proprio la proprietaria degli aerei e a differenza di noi parlano molto spesso con la torre di controllo.
Due cose, sulla destra vedete i posti assegnati, quindi quello è l'aereo nella sua realtà e permette di dire dove parte una chiamata telefonica, sapete che negli Stati Uniti c'era prima dell'11 settembre un grande hobby, qualcuno che dagli aerei telefonava per giocare e dire che c'era un attentato e questo comportava grandi ritardi negli aeroporti.
Quindi per evitare che ci fossero questi giochi tre sono le informazioni che vengono richieste, il nome, il posto dove si è seduti perché viene fatto un automatico controllo tra il nome del passeggero e il check in, vedete che quando noi andiamo in aeroporto e dobbiamo fare il check in ci danno una carta di imbarco dove dice il nostro nome, il nome è legato al posto dove ci sediamo.
E il fatto di essere passati al barcode ci dà la certezza di essere su quello aereo e non un altro. Quindi abbiamo tre dati incrociati, se uno dice che ho chiamato e sono tizio ho la certezza che sono esattamente su quel volo perché ho fatto il mio check in attraverso un sistema elettronico che mi ha registrato.
Quindi vedete la carlinga lì ed è quello che appare a voi, è apparso quel giorno all'American Airlines, quando questa signora telefona e questa signora è Betty Ong, la capocabina del primo aereo che alle 9.03 si è spalmato,
cioè del secondo aereo squadra
del primo aereo squadra
prima del secondo aereo
che si è spalmato
sulla prima torre
questa signora parla in inglese
vi dico le parole che dice
perché non è possibile tradurlo
perché questo è
quanto dato dall'amministrazione americana
quindi non ci si può scrivere sopra
però vedrete
vi prego di contare il timer
perché vi dice anche quanto tempo passa
comunque ve lo dico io
1 minuto e 06
e quante informazioni la signora dice, dirà che è la capo cabina, sta telefonando dal volo che è partito per Los Angeles
e sta telefonando perché è successa una cosa molto strana, c'è tanto fumo, non si respira e il capitano è stato accoltellato,
è stato accoltellato anche un passeggero della prima classe, qualcuno dalla prima classe si è spostato all'interno del cockpit, cioè della carlinga, ha chiuso la porta e nessuno ci può entrare, hanno provato a bussare e a telefonare, non stanno parlando con loro, chiamano Terra e raccontano questa disgrazia che è successo.
chi risponde e riceve la telefonata
gli domanderà chi è
sentirete ma
lei chi è scusi
allora vedete lì
è frizzato dall'immagine
ed è l'immagine della scatola nera
c'è scritto chiaramente
sta chiamando
la plancia
e sta chiamando il responsabile di cabina
vedete quella scrittura
sopra
sopra, vedete quella vignetta sopra l'aereo e ancora quando gli domanda a che posto sta seduto tre volte per la sera e lei, sono l'attendente di volo, mi chiamo Pinco Pallo e quella che gli continua a dire scusi a che posto è seduto, nella sua checklist c'è scritto che lui non può andare avanti con le domande se non sa a che posto è seduto il passeggero
Perché all'epoca non era previsto che, e queste sono comunicazioni standard, noi impariamo a comunicare dall'ambiente più evoluto che quello dell'aeronautica, che l'11 settembre ha modificato e poi vediamo come modifica noi.
peraltro è nata una tecnica infermieristica che si chiama SBAR, ve l'accenno, poi vi dirò che è. Quindi questa continua a dire contate quanto tempo ci vuole fin quando quest'aquila chiama l'aquila capo, cioè chiama il suo supervisore, il quale arriva, anzi la quale, perché è una donna e richiede, buongiorno ma lei chi è?
e poi se decoccio
e lei ha sbagliato la prima volta
vedrete che c'è scritto fly 12
perché lei dice che è il volo numero 12
in realtà lei è il volo numero 11
quindi la seconda volta
dirà il numero del volo giusto
e la prima volta quando sentirete
perché poi vi chiederò una serie di cose
dice sì volo 12
ma dice da dove è partita e come
ma si può sbagliare questo signore?
no, perché?
perché quando uno chiama da un certo aereo
oltre a venirgli fuori quella carlinga lì
gli viene fuori anche
le persone che sono a bordo
chi è il capo
un po' come il numero di matricola
la fotografia di quell'aereo
il numero di volo e dove sta
alta tecnologia
quasi quanto quella della telecom
adesso vi chiedo di
sentire, non mi interessa che capiate
che stanno dicendo
ditemi che sentite, che percepite
di questa comunicazione
grazie
Qual è il tuo posto?
Se è negozio?
Ci sei ancora?
Noi siamo in tutto
Vuol dire solo il capo cabina?
Una domanda, sei il capo cabina?
Lei gli ha detto in gergo.
Non ti sento molto bene, ci stanno dirottando.
Ci vuoi descrivere chi è quello che ha pugnalato?
Ci sono altri due che sono morti, sempre tra i miei papi.
Il capitano è stato pugnalato.
C'è qualcuna altra persona che non sa chi è che ha pugnalato?
Ok, e qui?
Ho bisogno di ancora altre informazioni.
No, sono il volo numero 11, questa è la mia capo.
quello che gli hanno detto
cerca di rendere sterile il coppito
non far entrare nessuno dentro la porta
chiude
sta chiedendo ancora chi sta parlando
l'aquila capo
il suo nome è Betty Ong
sono il numero 3
sono nella cabina
ok
la comunicazione dura altri 40 minuti
oh ma sono americani
vedete la prima chiamata
vedremo che nel frattempo
Vedete, segnatevi quella delle 8 e 23, perché alle 8 e 23 qualcun altro ha telefonato, lo sentiremo dopo e vediamo come va la telefonata. Vedete, alle 8, 19 e 10 secondi c'è il dirottamento, nei primi 7 secondi l'attendente di volo ha raccontato che era accaduto.
Per alzarsi in volo un aereo militare e buttare giù l'aereo civile, perché in caso di dirottamento aereo questa è la norma internazionale,
occorrono 15 minuti. Si renderanno conto che è un attacco terroristico alle 8.46.
Ma a quel punto loro hanno la comunicazione del primo aereo, ma si tratta del secondo aereo che si è abbattuto e di conseguenza per pochissimi secondi gli aerei che si sono alzati in volo per abbattere non ce la fanno perché lo ritrovano davanti alle torri e quindi abbatterlo avrebbe voluto dire comunque uccidere la popolazione e per pochi secondi l'aereo si infrange sulla seconda torre.
Però guardate che dalle 8.19 alle 9.03 e alle 8.46 quanto tempo è passato.
Possiamo rivedere il video da 0.7?
Mentre sta parlando gli ultimi...
No, non è questo...
Sì, giusto, perfetto, però da 0.7 secondi...
Ok, scusate, vi faccio vedere solo un passaggio per dirvi...
Betty Ong dove stava?
Betty Ong è lì mentre sta finendo di parlare con quelli
solo per dirvi che Betty Ong ha parlato di questa sua grave tragedia
voi avete capito che lei era agitatissima, terrorizzata
sette volte ti chiedono la stessa cosa e tu
sì oggi sono uscita, ho comprato il caffè, il rossetto nuovo
ma di che?
non sai chi sta comandando il tuo aereo
non riesci a respirare
hanno ucciso i tuoi colleghi
hanno ucciso i tuoi passeggeri
e lei a plomb
comunicazione zero
ci credo che è arrivata
Aquila 1 e Aquila 2
che anche loro non è che hanno brillato
avevano tutti i dati
perché vi ho fatto vedere prima lo schermo
lo schermo che abbiamo guardato noi
è un'immagine frizzata che abbiamo inserito
per permettere di dire
cosa stava guardando il povero operatore
Il povero operatore aveva tutte le informazioni per dire che la telefonata era vera e ce ne avrà una seconda, lo vediamo dopo, la telefonata era vera, le informazioni meritavano di essere prese in considerazione e dove ha speso il suo tempo?
Avete visto? Noi abbiamo sentito un quarto d'ora di video. Sapete chi è arrivato a capire in un quarto d'ora che stava parlando con Betty Ong? Cioè De Coccio. Il caso Concordia. Perché ve li metto insieme?
Eh ma secondo voi non sono la stessa cosa? Toglietevi adesso, abbiamo fatto una selezione con Cristina perché avevo trovato un video fatto a fumetti in americano che era un bijou perché aveva ipotizzato che la causa fosse la distrazione da parte della sedicente amante da parte del capitano.
scordatevelo, confondente
riguardiamo una
diciamo ricostruzione
grafica al computer
in tre dimensioni di quello che è accaduto
quindi vi chiedo di guardare la rotta
che cosa fa la nave
e che cosa accade, dopodiché noi
ci lavoriamo sopra come abbiamo lavorato con Betty Hong
è appena partita
da Civita Vecchia va
all'isola del Giglio
è un trabicoletto da 290 metri
c'ha 5.000 persone a bordo, becca prima lo scoglio, dopodiché gira, nella virata la botta che ha preso l'ha fatta sbilanciare,
ribecca un altro scoglio, quindi si appoggia. Fatti. Ma che cosa è veramente accaduto?
Allora io vi faccio sentire adesso due conversazioni.
Sentiamo la conversazione con le orecchie di Betty Hong a destra e sentiamo l'orecchio di Schettino a sinistra.
c'è il panico totale. La centrale di polizia è quello che risponde? No, dal panico nel senso
cerchiamo di dargli assistenza. L'hai stato accogliendo? Sì, c'è un albergo coperto,
c'è qualcosa di caldo, letti, bambini, qui soprattutto stiamo dando assistenza soprattutto
a bambini. Però per male il tempo è buono, è la madre della crociera, la costa concordia.
Cioè stanno ancora portando in salvo i passeggeri? Certo, sì, però è veramente inclinata,
Ha presente l'Andrea Doria quando si è inclinata, forse se lo ricorda, lei forse è giovane.
Sì, no, no, è stata presente.
È uguale, è praticamente con l'acqua al ponte di comando.
Ok.
E si è sbandata completamente su un fianco, anche se non c'è diversa profondità qui sull'immolcatura del porto,
però se si ribalta è un disastro anche ambientale.
Voi cosa potete fare adesso, cosa state facendo?
Stiamo cercando di rifocillare la gente, di dargli assistenza, però qui a Giulio siamo anche quattro catti ora, per inverno io, mia moglie, mia figlia piccolina stava cercando anche lei di portare coperte, di tutti.
Tutti hanno aperto la chiesa, non è male che abbiamo una chiesa grande, con riscaldamento su tutti i venti della chiesa, su tutti i venti dell'asile, negli appartamenti, hanno aperto case, hanno dato giubbotti, hanno già dato scarpe, tutto.
Io sono maglietta, ho dato tutto, maglioni, tutto.
Allora, questa è la prima telefonata che giunge alla polizia. Schettino sta forse a bordo o magari sulla lancia che sta arrivando.
non ci sono altre comunicazioni
non giunge alcuna comunicazione della nave
il 113 riceve questa telefonata
già un pizzico più animato
di Betty Ong l'amico
però l'altro incassa bene
e ascolta
dopo però questa telefonata
chiama Livorno
e sentiamo le altre due telefonate
quelle clou
nelle ultime ore è stata pubblicata
l'incredibile telefonata tra l'ufficiale operativo
della guardia costiera di Livorno
Gregorio De Falco ed il capitano della Concordia Schettino.
Ecco a voi la registrazione completa durante i primi angosciosi momenti del
terribile incidente all'isola del Giglio.
La seconda telefonata tra il capitano della Costa Concordia, Francesco
Schettino e l'ufficiale Gregorio De Falco. Il quadro della situazione, come potrete sentire,
non si chiarisce. Secondo le parole del capitano ancora vi sono 100 persone a bordo della nave
che affonda, mentre sulla sua scialuppa di salvataggio si sarebbero radunati gli ufficiali,
lasciando nella confusione coloro che stanno ancora affrontando il disastro.
Comandante, lei non mi sta a dare un dato esatto.
Un'ordine di persone sembra.
Io non le sto dando un dato esatto.
Perché? Le spiego.
Adesso non ci sono.
Li mandiamo a coordinare io.
Io le sto dando un ordine, comandante.
Lei deve mandare qualcuno a andare a bordo a coordinare.
Esatto.
E due regole.
L'abbandono della nave è vero che porta a quel punto che chi comanda non è più il comandante della nave perché la nave abbandonata non esiste più quindi non esiste il motivo del suo comandante ed ancora chi abbandona la nave non è solo una diceria che l'ultimo è il comandante,
è oggettivamente un regolamento perché nelle procedure di disaster recovery come da noi in ospedale ci sono le squadre di soccorso per incendio o per quant'altro ma poi c'è una piramidalità e quindi è vero che chi dà l'abbandono nave è solo il capo ma quando si è certi che fatta la ricognizione non c'è più nessuno il personale,
Voi immaginate che se dovesse andare a fuoco un'ala di un ospedale è ovvio che i primi che sono pronti a scappare sono i medici e gli infermieri, perché comunque si presume siano un tantinello più abili dei propri pazienti un tantinello addormentati e per giunto aperioperati.
No, i pazienti sono molto più veloci? No, no, no, incapacità di abilità di abbandono, però sono quelli che invece rimangono, assolutamente non dico che i medici e infermieri se ne vanno, anzi, rimangono e la prima cosa che fanno è chiamano aiuto e la prima preoccupazione è evacuare chi non è in grado di andare via.
E' nel nostro DNA, non lasceremmo indietro nessuno, siamo noi che bruciamo ma non i nostri malati, questa è una certezza, questa è la nostra certezza ed è vero, verificato sul fatto che anche da noi abbiamo avuto un problema, i pazienti erano giù, gli infermieri erano sopra a capire che era successo con tutto che c'erano spaccattate le nostre porterei.
Ehi, concordo, signor Concordia non concorda perché il capo e tutto il club dei capi, let's go, anzi hanno scelto la prima scialuppa che era sicura che funzionava, magari ne hanno provate un paio prima, grande differenza.
guardate però perché vi ho fatto vedere le due conversazioni senza entrare nel merito
fate caso a due cose
la comunicazione ad attoni accesi da comprensione emotiva dell'accaduto di Livorno
avete sentito che la telefonata di Livorno è disturbata da altre telefonate di sottofondo
le telefonate di sottofondo sono telefonate che arrivano alla Capitaneria di Porto da tutto il mondo
perché dato l'allarme al 113, il 113 chiama la Capitaneria di Porto
La linea di comando prevede che venga allertato il prefetto, che vengano allertati tutti e in pochissimi minuti la macchina della maxi emergenza funziona. Il primo ad essere arrivato sul posto è il 118 locale e poi il sindaco che ha competenza in sanità, ve lo ricordo, il sindaco che fa?
Chiama il parroco, dice apri la chiesa, cioè apre il primitivo ospedale, non dimentichiamocelo, e c'è la disponibilità dei cittadini che fanno un po' il nostro lavoro.
Il resto del mondo si preoccupa, avete sentito la conversazione del capitano, il tono della voce, l'ineluttabilità dei fatti e lui continua a dire io ho chiamato la società, quindi ha chiamato la costa.
non stiamo qui a giudicare perché c'è in corso un atto della magistratura
non diciamo nulla
però due cose che secondo me devono entrare nella nostra analisi
che è differente con le due torri
la costa nel momento in cui dichiara l'abbandono nave
dichiara un sinistro
come a noi quando abbiamo un evento avverso
lei ha dichiarato l'evento avverso
il ritardo del dichiaro dell'evento avverso
Questo è un problema meramente assicurativo signori, perché se io assicuro forfettariamente, nel momento in cui io apro un sinistro, devo dare almeno 10.000 euro di risarcimento per passeggero.
Vi ricordo che la navicella aveva 2.900 passeggeri, voi immaginate, buongiorno capo della concordia proprietario, ho fatto un guaio.
Si è bucata la nave, l'ho cercata di barcamenare, lui in realtà, io non vi ho fatto sentire, intercorrono 17 telefonate dal momento primo in cui c'è il primo impatto con il primo scoglio e quando lui andrà avanti e cercherà di girare, cerca un posto importante per poter girare ma in questo viraggio non si rende conto che sbilancia la nave e purtroppo ritrova un altro scoglietto che fa un buchino piccolino di 50 metri.
E lui è lungo 263, capiamo le proporzioni.
La nave è squarciata, è per questo che poi si inclinerà.
Quando succede questo macello che è prettamente tecnico,
lui cerca di mettere in salvo la nave utilizzando la tecnologia della nave.
Ma la nave non è pensata per sbazzare contro gli iceberg,
perché la nave è progettata per altra rotta.
La nave ha i sonar di bordo che verosimilmente sono stati silenziati per poter accedere, avete visto c'è un pezzo della simulazione molto breve perché c'è un pezzo prima con le carte e le correnti marine che ci interessano poco, vi dico soltanto che ci fanno vedere come c'è la riduzione del fondale.
I loro sonar sono stati silenziati perché se no avrebbero suonato e chiamato l'allarme perché loro si sono avvicinati troppo alla costa cambiando la loro rotta, attenzione a differenza degli aerei che hanno una rotta fissa le navi possono modificare di poco la loro rotta e non esiste una distanza minima dalla costa, diciamo che esiste una distanza minima logica che è data dalle carte nautiche ed è data dai sonar
perché noi abbiamo due elementi oggi di aiuto ad evitare il Titanic 2 la vendetta, tant'è vero che se girate nel popolo di Youtube si è molto correlati ai due casi, i due casi potrebbero essere solo tecnicamente correlabili ma di fatto non c'è correlazione perché emerge chiaramente dal caso Schettino e dal caso Concordia
un'incapacità di comunicazione, un'incapacità di decision making da parte del comando della Costa Concordia e soprattutto una cosa evidente l'incapacità di gestire questo evento inatteso perché impreparati, perché sono allibiti anche gli americani, perché impreparati.
Vi ricordate Air Force One? Esce giusto l'anno prima, due anni prima, il Presidente degli Stati Uniti butta fuori dal proprio aereo il terrorista, questa è l'immagine che ci rimane, Harrison Ford che butta fuori dall'aereo Gary Halston, giù dal mio aereo, gli americani possono tutto, chi sta giù, quello che vede è la fine di un'era
E non sono abituati a fare i conti con questo, non sono abituati agli attacchi terroristici, ne hanno sentito parlare. In realtà c'è stato un attacco terroristico alle due torri anni prima con piccolissimi danni, ma hanno a fronte di questo implementato un sistema di intelligence e un sistema di azioni correttive che permettono di dire che il loro sistema è sicuro.
E lo sarebbe stato se le comunicazioni fossero state più efficaci. Signori, se le informazioni giunte da Betty Ong fossero state opportunamente prese in considerazione, sicuramente il primo aereo non si sarebbe abbattuto sulla prima torre, sulla torre sud.
sicuramente avremmo da dire che i morti ci sarebbero stati perché l'avrebbero dovuto abbattere
il problema è dove e quindi quanti altri morti collaterali avrebbero potuto fare
è una questione di morti, non diciamo che non ci sarebbe stato un evento terroristico
non diciamo che non ci sarebbero stati morti, diciamo che non ci sarebbe stato l'impatto sulla prima torre
avevano i tempi, caso Schettino se il problema economico non fosse stato così importante
Perché la gestione della concordia, secondo voi, le nostre aziende, se noi da domani mattina al posto dell'acqua ai nostri pazienti dessimo il cianuro, andrebbero in televisione a dire noi concordiamo con i nostri operatori, i nostri legali li aiuteranno?
Ma è il primo nostro direttore generale che dice quello è pazzo, vedete che mi è capitato quale disgrazia? Arrestatelo, tutti gli altri sono buoni.
qualcuno che dice in altro modo
perché le comunicazioni delle conversazioni
vi ricordo che vengono
c'è una scatola nera nei navi come gli aerei
dalle conversazioni emerge invece
che è stato un problema economico
ed anche un problema di incapacità di comprendere
che stava accadendo
il numero dei morti poteva essere evitato
se questo comandante
non si fosse fatto prendere dal
panico, ma vi rendete conto
che non riusciva a rispondere
e soccombeva
alla autorità di Livorno e quello che sapeva dire che mami e papi che mi pagano lo stipendio
cioè la società mi ha detto ma tu dove sei professionista? Sono Betty Hong e sto sul
volo numero 11. Signori chi apre la comunicazione determina la modalità della comunicazione.
Se io dico una cosa a un mio collaboratore la prima, la seconda, la terza non credo di
di avere laurea, di qualcuno che deve andare alla santità e quindi non perdo le staffe.
Provo a dirglielo in un modo, in un altro, in un altro ancora, dopo trovo una soluzione.
Perché? Perché io devo arrivare efficacemente al mio obiettivo.
Pensate semplicemente, se steste sul ciglio di un burrone per cadere,
non provereste in tutti i modi di andare dall'altra parte o continuate a perseverare, forse mi salvo?
Betty Hong ci ha provato fino all'ultimo centimetro dalla torre
ma se dall'altra parte non trovi informazioni
e ti continuano a ripetere
cambia suonata
cioè cambia modalità di comunicazione
aveva due possibilità
chiudere la comunicazione radio e chiamare il livello superiore
chiamare, l'avrebbe potuto fare da dove stava
chiamare le autorità militari
In realtà lei ha scelto la scelta da procedura, chiamo l'azienda, ma poteva sicuramente chiedere di cambiare interlocutore, cosa che non fa. A questo punto il comandante di Falco fa esattamente la stessa cosa, sbaglia interlocutore e sbaglia modalità.
gli ha già detto aggressivamente che è finito, gli ha già detto che ha sbagliato, non c'ha spazio per la contrattazione, che sta negoziando, che informazioni sta cambiando? Nulla.
Allora, concordia, i Twin Towers, un problema di comunicazione e non solo, ma la causa radice è un'erronea comunicazione e nel concordia anche una incapacità di corretto decision making.
perché l'andare più avanti rispetto allo scoglio
quindi togliere da dove stava
voi sapete perfettamente che se io faccio una lesione
e metto un buco, un dito
quando ha cominciato ad inclinarsi
a completamente inalibissarsi
quando la presa tra lo scoglio e la lesione
non era più attenuta
la faceva da tappo fondamentalmente
lì non ha giocato sulla dinamica idraulica
ma perché?
Perché non era preparato a questo imprevisto. Non technical skills. E la differenza tra l'aeronautica e le navi è proprio questa, che la numerosità delle navi così grandi del personale, pur avendo loro modalità di non technical skills, non sono, ed è il nostro bias, il bias cognitivo delle aziende sanitarie, qual è?
Che il numero degli infermieri è talmente grande, il numero dei medici è talmente grande che gli eserciti di persone da formare avrebbe un costo così elevato che la gente pensa che si possa lavorare al sicuro anche senza fare questo.
Dobbiamo prepararci all'imprevisto. Perché simuliamo gli incendi? Nel suo caso no, purtroppo lo ha vissuto davvero.
Però di norma ci prepariamo alle maxi emergenze. Perché ogni tanto simuliamo le telefonate e c'è una bomba per vedere come ci muoviamo nelle maxi emergenze? Perché l'impensabile prevede che sappiamo muoverci non tecnicamente, che facciamo gli sminatori noi, ma dobbiamo sapere come muoverci.
E a proposito di questo vi chiederò di andare avanti nelle problematiche militari che sono simili.
Le non technical skills e l'inchino, la non consapevolezza, la non saper gestire la leadership,
non saper cooperare, il top management è andato, però vi ricordo la componente non italiana del personale
e la non conoscenza del personale tra di loro, sono tutti a stagione, sono tutti utilizzati
senza che si conoscano tra di loro, immaginate la vostra sala operatoria e se tutti i giorni
cambiaste i collaboratori, pensateci. Del decision making abbiamo parlato, dell'addestramento
lo stesso. Se non siete stanchi, ditemi voi, parlerei dei fondamenti della special safety
che partono dal presupposto che il comportamento umano è fallace, tutti noi potrebbero pensare di fare un inchino davanti al giglio e di prendere uno scoglio, spero che dopo questa triste vicenda tutti saprebbero dire che A è opportuno per sicurezza comunque fermarsi sul posto e far scendere la gente, B non dire al lupo al lupo ma organizzarsi e non lasciare la nave prima di essere certi di aver fatto tutti i giri.
Se commettere errori è inevitabile, è anche vero che comprendere quanto il mio errore sia potenzialmente dannoso è fondamentale, perché se sbagliare è umano, perseverare è diabolico, allora capire la nostra emozionalità è fondamentale,
è il modo, la molla, la chiave per evitare la gravità dei nostri danni
o comunque per comprimerli in qualche modo.
Da soli però non andiamo da nessuna parte.
Il grosso problema è che noi professionisti siamo formati
ma anche viviamo in un ambiente competitivo in cui ci viviamo noi contro gli altri.
Il talento individuale non è sinonimo di sicurezza.
Si può avere il miglior genio della lampada ma non si va da nessuna parte, o si sa lavorare insieme o non si va da nessuna parte, per cui l'elemento della sicurezza è l'attenzione distribuita, vuol dire lavorare in procedure in cui tutti sanno chi fa chi e chi fa cosa,
Con la certezza che ognuno porterà avanti il proprio compito così, non come quello stupido ha scritto, ma così come è condiviso, perché pacta sunt servanda.
Il tema della comunicazione è fondamentale, ma comunicare vuol dire trovare spazio comune tra noi.
A proposito di questo vi chiedo di risentire un attimo Betty Hong.
Le chiedo di non farci vedere l'otto perché andiamo, vi vedo stanchini, non mi voglio assillare. Quindi quello tre, Betty Ong dopo il trentottesimo secondo. Vi chiedo di guardare il timing di Betty Ong. Vi dico ciò che lei dice, ve l'ho già detto prima, ma è proprio 0-0-12.
Allora, c'è stato un momento in cui, buio totale, sono passati un tot numero di tempo, vada.
I primi 12 secondi, scusate ma non è facile bloccarlo, vederlo e quant'altro,
i primi 12 secondi lei ha comunicato chi è, che cosa fa e che cosa voleva.
E quando l'altro gli chiede di nuovo ma chi sei, che problema c'è, muro totale.
Attenzione, significa comunicare, creare uno spazio comune e significa anche reciprocità
e costruzione di significati e scambio di messaggi.
A questo punto vi porto in un altro mondo, ma sempre tragico, abbiate pazienza, è la serata, che è quello dei soldati e vi chiedo di vedere questa prima parte, è tratto da un film e quindi è in italiano, non è sottotitolato, non mi interessa la storia ma ci troviamo a Kabul
e stiamo guardando una azione nel film vera in cui intervengono gli artificieri, quindi genio militare e artificieri, due osservazioni che non si vedono bene perché non si capisce dalla divisa, vedrete un signore che sembra vestito da marziano che è una squadra, cioè il super mega competente,
Ramelio Figo del Bigonzo dice Roma, cioè lo sminatore e c'è la sua squadra di appoggio, vedete un soldato nero, questo soldato nero è il comandante che ha un secondo, vedrete che è spostato, che è la persona che salvaguarda il genio del Bigonzo perché questa è una squadra di appoggio allo sminatore,
Quindi hanno chiamato il grande artificiere che deve far saltare una bomba o comunque deve liberare una bomba perché è vicina a ambienti abitato. Hanno già iniziato l'evacuazione quindi loro stanno cercando di prendere tempo, evitare che la bomba scoppi mentre stanno evacuando.
Vi racconto questo perché ovviamente vi faccio vedere pochi secondi. Quindi vedrete dei soldati che guardano mentre i colleghi che non vediamo stanno facendo uscire le persone, a un certo punto vedrete che due persone che si trovano, due civili che sono nella struttura escono da una parte sbagliata, quindi li fanno andare da un'altra parte e guardate, la cosa che vi chiedo a proposito della comunicazione, guardate come comunicano Ermedio Figo del Bigonzo
e la sua squadra, i suoi angeli custodi
tipologia di comunicazione molto da guerra
tipologia di comunicazione che abbiamo anche noi in sala operatoria
perché mascherati di azzorro
lasciate stare
ho la massima copertura
negativo specialista
Eldridge devi stare con me
Sanborn prendi tu la massima copertura
cazzo
una scheggia gli ha trapassato il petto
ma secondo me può farcela
non ce la farà
ce ne andiamo tra 15 minuti
con una ferita del genere può sopravvivere
no, non ce la farà
non era questo che ci interessava
fermiamoci a quando
hanno pulito il vetro
per tornare un secondo nel setting
avete visto
due gruppi
li vedete anche dalle divise differenti
attività e capacità di cambiare ruoli
chi comanda è
uno nero, lo vediamo poi dopo
che è quello che è salito sul tetto
perché è pari grado
a quello travestito da Marziano
però quello da Marziano
che era il primo che andava avanti
e quant'altro è lo super specialista
avete visto che quando c'è stato l'inatteso
cioè hanno sparato
e hanno incendiato
la macchina, la macchina è piena di esplosivo
quando hanno incendiato
la macchina lui aveva
come obiettivo, il suo obiettivo
l'avevano chiamato per questo, era controllare
la macchina e il
quanto ci fosse
di
di esplosivo e disinnescare la bomba, quello era il suo mandato, è come quando in un politrauma
il chirurgo vascolare deve riparare l'arteria aortica magari o un'altra lesione epatica
o quant'altro e magari l'ortopedico deve occuparsi di una cosa, il neurochirurgo di un'altra,
Ognuno con una priorità. Il gruppo, però avete visto, il marziano non si è sconvolto quando il gruppo ha dovuto prendere posizione e rispondere al fuoco. Il marziano è continuato ad andare avanti perché era certo che la sua squadra gli avrebbe coperto le spalle.
Tanto è vero che comunicano, avete sentito quante volte comunicano per via radio e anche quando colui che deve dall'alto coprirgli le spalle sta raggiungendo il posto, quando raggiunge comunica e quando c'è un cambio di ruolo, tu fai questo adesso, c'è una comunicazione.
comunicazione i due gruppi con attività differenti con specialità differenti comunicano per noi è
molto più difficile comprenderlo ma per loro è vita non comunicare vorrebbe dire morire tu affidi
la vita all'altro scusate la cruente sono un po' cruente come scene anche se è solo un film rispetto
a tutto quello che abbiamo visto che ahimè la verità però è soltanto per dire quanto lo spazio
comune tra loro per comunicare su esperienze diverse è decisamente basso per non dire nullo
in quanto è colmato da regole, è colmato da modelli professionali di comportamento, è normato
da capacità di decision making e di consapevolezza della situazione in cui i gradi possono fare la
differenza, in realtà se abbiamo tempo vi farò vedere un piccolo scorcio dove a un certo punto
i due pari gradi, si comporteranno in maniera strana perché uno è creativo e quindi l'altro
reagisce nell'unico modo possibile perché ha violato la procedura, quindi non lo ha capito
per un periodo. E questo non capire ha messo a rischio la sicurezza di tutti, non di uno. Non
technical skills è questo, essere capaci di comportarsi con lo standard qualitativo previsto
questo utilizzando non le nostre conoscenze scientifiche ma le nostre abilità individuali.
La comunicazione infatti deve essere trasversale, saltiamo un pochino perché vedo stancucci, non vorrei approfittare,
vi dico solo che la comunicazione ha quattro pilastri fondamentali, sono i cosiddetti pilastri di palo alto.
Dal punto di vista tecnico significa soltanto che si comunica in maniera non verbale e quindi smorfie o modalità che possono non essere conosciuti dagli altri possono invalidare il nostro messaggio comunicativo,
che il contenuto della nostra comunicazione è direttamente proporzionale alla relazione e quindi io mi devo rapportare nel contenuto della mia comunicazione in maniera differente se mi sto rapportando con la direzione piuttosto che con i miei collaboratori che la comunicazione è fatta di semantica e di scambio.
La comunicazione non è soltanto un dialogo, voi state parlando con me in maniera non verbale perché sicuramente le n ore che avete trascorso oggi sono state delle ore pesanti, il che non vuol dire che non siete interessati, vuol dire solo che siete stanchi, però è un dato oggettivo, ci sono n modi per farlo, però è un dato oggettivo.
e guai a non comprendere la punteggiatura di una comunicazione
perché vuol dire mancanza di rispetto dell'altro
vuol dire rendere inefficace tutto
e soprattutto noi siamo a rischio di inefficacia di comunicazione
molto spesso perché abbiamo semantiche differenti
molto meno oggi
però in passato il linguaggio dei medici era tecnicese
ma anche il vostro non scherza
o io per riuscire a capire le vostre teoriche del nursing
Oh ma ci avevate arzigugolati i pensieri, per non parlare della vostra gentile tassonomia nanda nic e noc, ci vogliono tre anni di comprensione, però sono vostre tecniche per carità, rispettiamo e conosciamo perché quello è il nostro terreno d'incontro, grande rispetto del lavoro altrui.
E poi il quarto pilastro che è quello della relazione nella comunicazione.
La relazione deve essere sempre duale anche se in un lavoro di gruppo perché ognuno si deve sentire ascoltato.
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