FRANCESCO CORCIONE Insulina of body and tail of the pancreas VL splenopancreasctomy

Capite lo stomaco?

Dico, noi stiamo trasportando tutto di là, eh?

Al sette.

Un po' di lateralità verso Manuel, per piacere.

Solleva, solleva al massimo.

Ok.

Stefano?

Stefanuccio?

Eccomi.

Stai comunque registrando tutto qua, perché comunque andrà sul palazzini, eh?

Sì, sì, sì, prof.

Hai visto bene la lamina del boucher?

Cioè, dovremmo entrare l'aerogravità.

Allora, ci andiamo sotto tutto lo stomaco, così.

Qua già si vede il pancreas.

Milza.

Facciamo solo la milza in diretta, poi si gira il paziente e si fa la golecistia a bocce chiuse.

Perciò lo facciamo prima del sorrino, così finiamo in contemporaneo.

Tira un po' verso di te, questo è già pancreas.

Ah, il pancreas che fa così, vedi che bello, sale così.

Questa è già la splenica, andiamo un po' di aprircela un po' più, solleva sempre, solleva sempre.

Esci, esci. No, no, esci con l'ottica.

il palco dove sta

questo che è Corcione

Corcione sul 7

veloce però

prof

si Gaetano

Gaetano mi ha abbandonato

no no

sono passato in seconda linea

ormai, ho capito

il professor sta sempre sullo schermo grosso

ma quando mai? Prima ho fatto un intervento

bellissimo, non me l'hai trasmesso

eh lo so

sono passato in seconda lì, una volta non era così

mi amavi

eccolo qua

eh?

è però guidata

dalla sonda ecografica

prima di fare qualsiasi cosa

pronto

eccellenza

Sì, la benedizione sia con voi e con il vostro equipamento.

Santità, santità, riconosco la voce, santità, come state?

La tua è arcinota.

Eh?

Noi quasi bene, voi meglio perché state operando.

Bene, bene, grazie caro Fernando.

Non so, stai bene quando operi.

Allora, se siamo collegati direi, dottore Pirozzi, di partire con la presentazione del caso.

Ci avevano detto in inglese, ma penso che possiamo farlo in italiano.

Sì, grazie.

In italiano.

In italiano?

Grazie.

Poverino, era il weekend e si è preparato tutto in inglese.

Se si trova a parlare in italiano avrà qualche imbarazzo, però perdonatelo.

Buongiorno a tutti.

Trasmettiamo dalla sala operatoria della Federico II dal dipartimento del professore Corcione.

Il prossimo caso clinico, quello che vi presentiamo oggi, è una paziente di 60 anni, di sesso femminile,

che è sovrappeso e ha un rischio anestesiologico pari ad ASA2.

La paziente riporta episodi di astenia dal gennaio 2019

a seguito dei quali fa dei test del sangue, quindi esami sanguigni

che vanno a dimostrare un'ipoglicemia e fa anche un dosaggio del C-peptide e dell'insulina

che naturalmente sono alti.

Per questa ragione il 5 maggio di quest'anno effettua un'attacca addome che dimostra un pancreas di normali dimensioni ma con una percentimetrica formazione nodulare alla transizione corpo-coda che è evidente all'impegnazione contrastografica, quindi richiede maggiori esami.

Per questo motivo poi il 31 maggio effettua una risonanza magnetica che dimostra a livello della coda pancreatica un nodulo ipotenso di 1,5 cm e alla fine una PET viene richiesta che dimostra un accumulo di intracciante a livello del corpo-coda del pancreas.

quindi la diagnosi di questo caso clinico

è un'insulinoma del corpo e della coda del pancreas

e oggi verrà effettuata

una splenopancresectomia

vitola paroscopica

Allora Fernando, ritorniamo

sulle immagini dopo la descrizione

del caso, era quello che

pensavamo di fare

considerate che era un centimetro e mezzo

e poi discuteremo

delle varie opzioni

però vedendo adesso le immagini

intraoperatorie, penso che le stai vedendo anche tu

No, in questo momento no. Vediamo gli schemi.

Avete visto anche la ricostruzione 3D con quella variabile anatomica?

Stai vedendo le immagini?

Vediamo adesso l'interno del paziente.

Quindi hai fatto vedere la ricostruzione 3D?

No, l'hai fatta vedere prima nella presentazione del caso?

Allora, se la regia ci dà di nuovo le immagini della ricostruzione 3D,

Fernando se mi dici se ci sono sullo schermo le immagini

No, ora c'è lo schema di nuovo

Quella è la ricostruzione in 3D che è stata fatta a partire da una tacca

e vi fa vedere bene la sede della lesione

che corrisponde esattamente a quello che stiamo vedendo noi sugli schermi

C'è l'importanza di questa programmazione, la chiamiamo noi preoperatoria

sta nel fatto che vi fa vedere esattamente la distanza tra la lesione e la vena mesenterica superiore

ma non solo, si vede anche che la vena mesenterica inferiore

presenta una anomalia peraltro abbastanza frequente

non va a inoscolarsi nella vena splenica ma va direttamente nella mesenterica superiore

Quindi un planning preoperatorio che ci permette di vedere l'anatomia che teoricamente dovremmo vedere noi sul paziente, quindi qualcosa che ci permette di migliorare anche le nostre conoscenze nel momento dell'atto chirurgico.

e vedete che l'immagine adesso intraoperatoria, se non si può dare una picture in picture, possiamo andare direttamente nelle immagini intraoperatorie, corrisponde esattamente a quell'immagine.

L'unica cosa che mi rammarico che non è stato possibile vedere nella ricostruzione è il rapporto di questa lesione con il virsung,

che è estremamente importante per la valutazione di un'opzione terapeutica che probabilmente era più importante.

Per ovviare a questo abbiamo la possibilità ovviamente di effettuare una ecolaparoscopia prima di prendere qualsiasi decisione e l'ecolaparoscopia sarà fatta da un esperto, il professore Roberto Montalti,

che fa parte del gruppo del professore Troisi, quindi chirurgo che si è formato e che lavora esclusivamente in ambiente epatobiliopancreatico e quindi la sua valutazione vis-à-vis di un rapporto di questa tumefazione col visco, quindi la possibilità di effettuare una enucleazione di questo nodulo.

Nella mia esperienza sono rarissimi i casi in cui è possibile, perché sembra piccolo ma il nodulo è così, c'è la possibilità quindi di avere delle infrazioni del visum che determinano poi delle grosse complicanze post-operatorie.

questo è un primo approccio

il secondo approccio

se vediamo che il bilsum

decorre molto molto vicino

o costeggia praticamente

l'alternativa potrebbe essere

una spin preserving

e parlo con un chirurgo esperto

una delle mie opzioni

da anni

fino all'anno scorso

l'anno scorso perché

mi era già capitato

di avere un'emorragia importante a distanza di 48 ore dall'intervento, un paziente con

una spring preserving, ma in un anno ho avuto un decesso per un'emorragia imponente per

la quale non c'è stato niente da fare, il paziente era in fabbrica dopo 40 giorni ed

ed ho avuto uno shock emorragico improvviso, avevo avuto 40 giorni prima una pancreasettomia spring preserving,

ma la cosa che mi ha scioccato è stata l'intervento dell'anno scorso al Palazzini,

intervento per il quale ho avuto messaggi di congratulazione da tutta Italia,

è stato un intervento per un net della coda, ho fatto una spring preserving, non è uscita una goccia di sangue,

questo è stato il venerdì come oggi

la paziente sabato era canalizzata con un drenaggio muto

domenica mangiava e passeggiava

aspettava me lunedì mattina

domenica sera alle 10 si è scioccata

hanno pensato a un problema cardiaco

hanno fatto le indagini in due ore

emocromo a 4 di emocrobina

di corsa in sala operatoria

morta sul tavolo operatorio

ed è stato un intervento che mi ha scioccato

sono andato a rivedere la letteratura c'è una meta analisi recentissima che viene dal dall'inghilterra

e che su adesso ricordo più quanti casi porta un per cento di mortalità nella sprint reselling 0

per cento di mortalità sulla sprenopangasettomia quell'un per cento sembra irrisorio ma se quell'un

per cento riguarda una ragazza di 20 anni operata da me per me significa morto per cui da allora ho

Ho deciso che per me la skin preserving non è una chirurgia che, ancorché bellissima,

ancorché favorevolissima, ancorché vantaggiosissima, mi porta a una mortalità in più,

quella mortalità io da chirurgo non posso accettarla.

Non so se si è capito quello.

Sì, sì, si è capito tutto benissimo e poi conoscendoti so che tu hai non soltanto insegnato,

ma anche imparato molte cose attraverso gli errori fatti, oppure quando non sono errori, come l'indicazione ad una sprint preserving per una ragazza di 20 anni non è certamente un errore, è però una considerazione opportuna quella che fai e che è valida per tutti.

Era esattamente un anno fa della stessa data, dello stesso giorno, più o meno lo stesso intervento.

Un anno fa ho fatto una spina preservica, oggi se è possibile faccio una microsezione, se non è possibile faccio una spina pancreasettomia.

Per le motivazioni che vi ho detto. Adesso la parola, il microfono al professore Roberto Montalti, lo microfoniamo per piacere.

La sonda è pronta, Roberto ci fai capire i rapporti con il VIRSUM, possibilità di nucleazione, l'interrogativo è quello, la domanda è quella.

Prego, vai.

Diamo le immagini dell'eco.

Si può zoomare un attimo mettendo la scala sui 4-5?

Lo zoom è questo, quello lì, girarlo.

Ok, intanto sicuramente grazie mille al professor Corcione per la bella introduzione.

Se si può zoomare, voi riuscite a vedere le immagini ecografiche?

Noi riusciamo a vedere adesso l'esterno, i trocar, un'immagine del paziente.

Forse bisogna girare la telecamera sull'ecografo, forse, sullo schermo dell'ecografo.

Riuscite a vederle?

Non ancora.

Ah, ok.

Ecco, adesso c'è uno schermo ecografico.

Ok, allora il nodulo l'ha effettivamente già ben identificato il professor Corcione, è questo nodulo all'interno del pancreas.

Se si può zoomare ancora di più, portatelo verso i 3 centimetri.

Ancora un po'.

Ancora un po'.

Ok, è un nodulo di circa un centimetro, possiamo anche fizzare e misurarlo se vogliamo, però lo vedete bene dalla scala sulla destra.

È un nodulo ipoecogeno, si vede la vena splenica, questa sotto, il wirsung, non si vede forse appena un po' quel dottino minuscolo che vedete alla sinistra del nodulo.

Quella più grossa sotto dovrebbe essere la vena renale, la prima sotto il pancreas è l'arteria splenica e quella più sotto penso che sia invece la vena renale.

Ok, mi vado verso più la testa del pancreas per vedere altre eventuali piccole lesioni che in questo momento non vedo, si vede un po' meglio il Wirsung adesso all'interno, fin dentro la testa pancreatica, si vede la splenica che adesso qui ancora non riesco a andare bene sulla testa pancreatica per vedere la confluenza splenomesenterica,

Ma è giusto qua sotto probabilmente. Altri nodi sicuramente non li vedo. L'unico rapporto che vedo è con il Wirsung in cui si va veramente a stretto contatto.

Vado un attimo più verso la coda.

E questo dipende dalla vascolarizzazione?

Obiettivamente non glielo so dire da cosa dipende, penso dalle caratteristiche funzionali,

sia quelle più attive o meno attive.

Beh, gli diamo l'incarico di studiarlo in quest'anno, l'anno prossimo ci porta la risposta.

Questo me lo andrò subito a vedere, sicuramente, la motivazione.

Ok, non penso essere altro.

vediamo la cisti del cuoio capelluto, qui facciamo due colpetti di ultracisi e noi ce ne andiamo a casa.

E poi il paziente dopo due giorni ha l'ascesso, ha la febbre, ha il dolore e lo dobbiamo riportare in sala

e poi non guarisce e poi alla fine finisce a spreno pancreasettomia.

Allora meglio che finisce subito a spreno pancreasettomia che in tappi successivi.

Tu sei d'accordo Ferdinando perché sai benissimo la stima che ho nei tuoi confronti

e sai benissimo quanto apprezzo i tuoi suggerimenti.

Grazie Franco. Scusa maestro, ma vorrei tornare forse anche con qualche suggerimento che mi viene dalla sala. Sulle cause di queste emorragie impreviste.

Allora, io ti dico, ho avuto tre emorragie importanti, una era un paziente di 44 anni, operato 40 giorni prima, al lavoro nella sua fabbrica, si sciocca mentre lavora, lo portano in ospedale, lui lavorava in provincia di Salerno, dalla provincia di Salerno mi chiamano, me lo rimandano in urgenza,

Il tempo di arrivare al Monaldi lo portiamo direttamente in sala operatoria, muore nel posto operatorio, aveva un emoperitoneo che non ho mai visto in vita mia, nonostante trasfusione e quant'altro.

Una seconda che dieci minuti dopo il mio giro, in cui dichiarava di stare benissimo, si sciocca, capisco subito che il problema era che aveva ancora il drenaggio che si attiva subito,

La portiamo in sala operatoria, totalizzo, faccio la sprenettomia ovviamente, la ragazza si salva.

Aveva 34-35 anni.

La terza è quella del Palazzini dell'anno scorso, dove ancora oggi qualcuno dice anche

che quell'intervento l'ho registrato, lo vedo ogni volta che devo fare qualcosa di particolare, eccetera, eccetera.

La ragazza operata il giovedì, rioperata la domenica notte in emergenza, non è arrivata lunedì mattina. Credetemi è scioccante, credetemi è scioccante.

Allora, se la letteratura anche mi dice che c'è un 1% contro uno 0%, io non voglio correre il rischio di stare nell'1%. Non so se è chiaro. La caduta di una clip, l'ipertensione, che ne so, quel signore di 40 giorni, una necrosi del moncone, una microfistola del moncone che ha corroso un'arteria sprenica.

Purtroppo sono due vasi, l'arteria e la vena splenica, che sono ad altissima portata e quindi qualsiasi cosa a questo livello è veramente catastrofico.

Adesso consentimi di, ti ringrazio per questi dettagli, consentimi di aggiungere qualche cosa derivante dalla mia esperienza,

Non sulla splenopancreasectomia, ma sull'uso degli ultrasuoni nelle gastrectomie totali open, che alcuni anni fa, così un po' entusiasta dell'uso degli ultrasuoni, ho usato anch'io il manipolo open.

No, scusami, scusami, Fernando, stai dicendo una cosa giustissima che condivido e poi continui a dirla, però una cosa è avere un'emorragia di questo vaso che adesso ho sezionato impunemente con l'ultracision e che non mi dà la morte in tre ore, perché non è un vaso che… è una cosa l'emorragia di questi vasi, in tre ore, hai capito? Cioè hai ragione nel dire che questi strumenti forse noi abusiamo troppo.

Voglio aggiungere che nella mia esperienza io ho rinunciato poi all'uso degli ultrasuoni perché anch'io, non per la coagulazione di vasi con l'armonico, ma per la vicinanza forse eccessiva dell'armonico a strutture vascolari importanti come possono essere la vena mesenterica

o anche la vena gastrica di sinistra, ho avuto delle emorragie di ferite, per cui da allora io non uso più, uso soltanto le forbici bipolari.

Io continuo ad usare l'eclip adesso, sono ritornato all'eclip sull'arteria, bene.

Per queste emorragie di ferite dei grandi vasi ci potrebbe essere il sospetto che una vicinanza o un calore eccessivo, perché noi non siamo capaci di…

No, no, no, ma è così. Io ho avuto delle emorragie in pazienti in cui l'intervento era estremamente sangue, quindi una responsabilità delle nostre tecnologie ovviamente ci sta. Però, ripeto, sono sempre emorragie che abbiamo recuperato. Quelle che non abbiamo recuperato sono quelle emorragie.

Umani, sì. Se sono invece di vasi come l'arterio o la vena splenica è chiaro che il paziente non ci deve arrivare in saloperatore.

Certamente.

Anzi ti ringrazio per questa precisazione perché è un altro punto che bisogna discuterne, siamo sempre affascinati dalle tecnologie però ovviamente le persone che lavorano in certo modo capiscono che fare l'intervento spettacolare, per molto tempo si è parlato di interventi clipsless, no?

Sì, sì, esattamente.

esatto, quindi ognuno di noi cercava

di imitare l'altro

anzi, se tu hai legato

l'arteria mesenterica, io sono più bravo

di te che la orta

esattamente

e poi alla fine oggi non se ne parla più

c'è un motivo, no?

adesso oggi non se ne parla più

c'è un motivo?

il motivo nessuno lo dice, lo stiamo dicendo noi

è vero

questo è il problema

in questa rassegna di quest'anno vedo usare

molti dissettori

a radiofrequenze

e pochissimi ad ultrasuoni

e chiaramente

c'è una differenza

in base all'esperienza

tu capisci se per esempio

questo strumento può andare bene in questa

dissezione, non sono preoccupato

più di tanto, devo legare l'arteria mesenterica

mi metto la mia clip

devo legare la vena e l'arteria

gastrica di sinistra, mi metto la mia clip

e non faccio eroismi

o non mi pavoneggio dietro

un approccio ultramoderno

che poi non ha senso

ma questa è la cosa migliore

che si può ricavare

guardando i tuoi interventi

che si impara da tutta l'esperienza

che hai

come io ho imparato da te

quindi per la tua età transitiva

ho capito dove arrivare

grazie ma io parlo sul serio

come tuo ultimo allievo

come ti ho detto altre volte

Tu invece puoi essere l'ultimo maestro mio.

Ok, adesso?

Vediamo bene tutto.

Ci sono delle pagine.

Abbiamo preparato tutta la grande curvatura gastrica.

Adesso ci mobilizziamo un po' il mesocolon.

Anche quando si fa l'emicolettomia sinistra praticamente si va per vie traverse a mobilizzare, come ho fatto vedere ieri, il mesocolon dal pancreas.

Qui lo facciamo in modo diverso.

Le immagini sono buone, Fernando?

Ottime.

Il nodulo è quello che si vede affiorare?

Il nodulo è questo qui, sopprevo sul nodulo.

È quello che si vede affiorare.

Eccolo qua.

Seroso, sì, sì.

Questa è la parte esterna, però se poi lo andiamo a palpare è di un centimetro e mezzo buono, vedete?

Sì, sì.

Sembrava più innocente, ma poi soprattutto con la paroscopia,

Il professore Montalti ci ha chiarito che se vado a enuclearlo al 99,99% mi lascerà un virsum con tutte le conseguenze del caso.

È un pancreas un po' atipico qua perché vedete come se risalisse qui e poi riscende.

Quindi bisogna andare adesso a mobilizzare anche un po' il mesocolon.

Allora se tu tieni qua Roberto, questo giallino qua, e lo sollevi, perfetto. Tirandolo verso di là così mi dai più spazio. Perfetto. Lui sta al primo anno di specializzazione quindi mi scuso io per lui, è un neofita, un entusiasta della chirurgia, ovviamente non ha esperienza. Io lavoro molto con i giovani, più giovani sono è meglio.

immagino che questa considerazione valga anche per l'altro sesso e io c'ho più donne che uomini

retropancreatico sollevando il pang se incontreremo la vena come primo landmark

marco vascolare. Ricordo ai giovani che l'arteria è sempre dalla parte sul profilo anterosuperiore

del pancreas e la vena è sempre sul profilo posterolaterale. Questa è la vena che per

il momento non ho bisogno di preparare, è una vena con grosse tensioni, come vedete

è una grossa pressione, quindi dovessi fare una spring preserving, andrei sull'arteria

sull'arena a prepararmi tutto poi invece lascia tutto una volta individuata l'arena vieni qua vado

a cercarmi anche se qui è superfluo ma questa è l'arena gastrica di sinistra il tripode quindi

l'arteria gastrica di sinistra e posteriore la splenica parte da qui va verso qui io mi devo

devo ritrovare la splenica a questo livello, fai vedere il nodulo, ecco, la splenica a questo livello, ed è questa, eccola qui, per poi sezionarmi il pancreas qui.

Quindi, allora, perché ho fatto questa manovra?

Sempre per l'esperienza personale negativa a cui faceva riferimento prima il professore Prete, in diretta su Dandì, un congresso qualche anno, parecchi anni fa, tipo Palazzini,

Quindi mi invitano a fare una giornata di, in tre giorni, una per GI, una l'over GI e una epatobiliopancreatica.

Quindi questa è la differenza con i palazzini perché in Inghilterra i chirurghi sono dedicati alle varie patologie oncologiche.

Da noi io mi permettevo di operare nei tre giorni indipendentemente dalle mie competenze.

Quindi primo giorno ok, secondo giorno ok, terzo giorno faccio una sprenopancrasettomia in un soggetto con un pancreas non come questo, molto ipertrofico e etilista, che aveva un tumore del corpo coda e mi perdo.

Mi perdo nel senso che sangue, quindi a me non piace lavorare nel sangue, un po' sopra, un po' sotto, questo pancreas come lo toccavi sanguinava. A un certo punto dico vabbè vado a legarmi l'arteria. Vado a legarmi l'arteria, un'arteria grossa, metto addirittura la gira, una delle poche volte che ho messo la gira per legare un vaso, ritorno sul pancreas, rigiro, vado a cercare la vena e mi trovo un'altra arteria che faceva così.

e allora dalla sala dico ma cos'è quell'arteria e dico ah e sarà una pancreatica accessoria ma era

grossa insomma che cos'era che cos'era era la splenica e quello che avevo legato prima era

l'epatica all'origine per cui il fegato diventa pallido io ancora di più e chiamiamo il vascolare

il quale arriva a tranquillizzarci dicendo non vi preoccupate, non succede niente, facciamo un ecodoppler e vediamo che c'è una riabilitazione attraverso la cassa urinale, il fegato riprende un po' di colore, io anch'io, l'intervento comunque va a termine, però da allora occhio al tripode, quindi tutto quello che è di qua dell'arena non si tocca, tutto quello che è di qua lo potete toccare.

Tira un po' meglio verso di te, prendi un po' più giù qua così espori meglio, ok, entra, l'arteria quindi è questa qui indovata un po'.

C'è una dorsale, pancreatico dorsale di rispetto.

Eh sì, poi la splenica si contraddistingue proprio per il suo decorso che è sempre molto tortuoso, vedete che fa questo clink clink e comunque qua entra un po' nel pancreas, poi riesce, poi si gira su se stessa.

Ora io non voglio legare molto distalmente né molto prossimalmente, quindi intanto vedo il loro…

Ma quello non è una pancreatico dorsale?

No, no, credo che sia la splendida che fa il suo percorso così sul bordo, si gira su se stesso. Non ci sono altre arterie, Fernando?

Ah no?

Non ne vedo perlomeno.

Allora sono, no, ho avuto io un'impressione.

Vedete, questo è pancreas per cui sto proprio sul bordo pancreatico. Allora, prima di, se leghiamo molto distalmente, ovviamente corriamo il rischio di ischemia del pancreas che rimane.

Se leghiamo molto prossimalmente non possiamo mettere bene la suturatrice, il tracisio, voglio preparare, fammi vedere il nodulo, ecco, quindi secondo me già siamo un po' troppo in qua, dobbiamo andare un po' più in là.

Vedi, Fernando, entra proprio nel pancreas qui, si può dire, tutte le volte non si capisce qual è la parte prossimale alla parte distale.

fa la doppia curva

allora il mio obiettivo adesso è

clipparla

e poi valuterò dove mettere

la seconda clip

in relazione poi

questa è la pancreatica dorsale

credo

adesso la

dovresti andare a monte

della pancreatica dorsale

un po' più a monte, si

Sì, però ripeto, adesso io non voglio precludermi la possibilità di tenere quel pancreas ben vascolarizzato,

per cui metto una clip di riferimento, giusto per chiudere l'apporto arterioso alla minza

e per poter lavorare poi anche sulla vena in condizioni sicuramente migliori,

perché vedrete che chiudendo l'arteria ovviamente la vena si detende.

Ok, adesso abbandoniamo, probabilmente devo andare più distalmente, però ripeto, le clip prossimali le metterò forse più qua.

Però nel frattempo questo mi permetterà di lavorare meglio sul pancreas e se, come penso, abbiamo legato l'arteria splenica, già adesso dovremmo vedere una rena molto meno tisa rispetto a prima.

Vediamo se è vero, entra e voilà. Vedete?

Eh sì, si vede acquattata.

Acquattata, ok. Adesso continuiamo la nostra preparazione, ci riportiamo un po' sul Gerota.

E vicino a me ho il santo protettore del Gerota, eh? Francesco Ruotino.

Ho il santo protettore del Gerota vicino a me.

Ah, Francesco sta lì.

È qui accanto.

Francesco è una roccia.

Ormai...

È una roccia per tutti noi. Ti ho citato prima, eh Francesco? Non mi hai visto, però il mio intervento comunque è registrato e sarà portato su Palazzini. Abbiamo fatto una grossa eneatale, quindi ti ho citato sia con il perimisio, sia con i rapporti anatomici.

però vedete che c'è qualcosa

nella milza che è ancora vascolarizzata

probabilmente qualche vaso

che non ho ancora

vedete tutto è ischemica qui

qui c'è un'area ancora un po' più

vedremo fra poco

approfitto della

clip che ho messo sull'arteria per mobilizzare

adesso con più facilità

anche il mesocolon

cioè maneggiare

meglio anche la milza

voglio portare giù il colon

la fessura sprenica per quel poco che deve servire per quel poco credevo per quel poco

che ti capita di fare ecco qua con la chirurgia del colo uno dei punti più difficili a mio avviso

da interpretare in chirurgia è proprio questo passaggio se ruotolo che sta vicino a te libero

non c'è un microfono

no sta commentando una resezione epatica

ah vabbè vabbè

allora c'è altro da fare

e allora vi indico io la strada

cioè il problema qui

è che bisogna

identificare il piano

di dissezione

fra milza

e pancreas da un lato

sul rene dall'altro

e colon dall'altro

ancora quindi bisogna andare

con molta cautela

a cercare il gerota, è sempre il nostro landmark. Mi date anche un po' di pulizia all'ottica perché

quindi come vedete questa flessura deve scendere. Il paziente adesso è supino. No, no, sì, il paziente è supino.

Allora, anche questa è una buona osservazione. Quando è un quid, un tumore, un pseudinoma

Insomma, veramente localizzato alla coda, io preferisco la posizione laterale, come per l'aspetto.

Come per l'aspetto.

Quando sono quelle, anche se avete visto con la ricostruzione del D adesso veramente è difficile non capire dove sta il tumore.

Però, quando non è esattamente nella coda, preferisco dominare il campo, anche se questo comporta anche degli svantaggi.

Comunque, lavati un po', dominare il campo con la posizione supina.

siamo in anti-trendelenburg, abbastanza spinto, con un po' di lateralità. Un accorgimento che suggerisco

è quello di modificare un po' la posizione trocar, nel senso che è a rumbo ma tutto spostato un po'

verso la sinistra, cioè l'ottica non è proprio sulla linea alba, è leggermente spostata verso

l'ipocondrio sinistra e così tutti trocar, quindi come uno stomaco ma tutto spostato un po' a sinistra.

Qui si intravede il gerota. Ecco perché bisogna andare sempre sui denti. Eccolo qua, lo vedete? Adesso che ho recuperato il gerota posso recuperare il piano tra milza, pancreas e rene e mesocoloni.

E qui arriviamo al piano di scollamento precedente.

Ieri abbiamo fatto tutto praticamente colorettale, oggi ci sarà una miscellanea di interventi.

Sì, io sono diventato strabico per vedere il tuo retto, mentre commentavo qualche altra cosa.

Il retto di ieri?

Sì.

Ho avuto l'onore che il maestro del retto guardasse il mio retto.

Eh, vabbè.

Ecco qua.

Siamo ritornati sul pancreas?

Sì.

Ok.

Adesso lì puoi impattare la castroepiploica che fosse di sinistra.

Diciamo che l'abbiamo sezionata prima, quando abbiamo aperto la retrocavità.

Siamo andati attraverso la lamina di Boucher, poi siamo saliti e quindi abbiamo legato la castroepiploica di sinistra.

Di sinistra.

Ci ritroviamo sul nostro piano pancreatico.

quindi una chirurgia di landmark sempre

ecco qua

e quindi adesso sappiamo

che il nostro percorso è questo

ok

la mia gazzina dove me l'avete messa?

qui, ok

come? quindi qui c'è ancora

qualcosa che bisogna indagare

perché vedo questo polo superiore

è ancora poco ischemico

allora adesso un po' più

di lateralità per piacere

sempre verso Manuele

Qua ci deve essere qualcosa che la tira ancora, e ancora un po' di anti-trendere, un po' per piacere.

Qua forse c'è un ramo, eccolo qua. C'è una variabilità anatomica, alzate un po' il tavolo,

l'avete abbassato, alzate il tavolo, no no no, troppo, eccolo qua forse il ramo, quel ramo del lago di Como,

che ci voleva fregare, ok, che ci voleva fregare, proprio, ok, no una clip qua per piacere,

grande. C'è una tale variabilità. Ok, adesso vediamo se anche questo diventa ischemico,

se no non so che fare. Questo sarà sicuramente un piccolo ramo che può venire anche dalla...

Può venire dalla diaframmatica, può venire dalla castrica posteriore.

Acqua calda? Vai, lavati, lavati. Ok. Fernando, siamo in un momento tranquillo.

e pensavo tra me e me come buffa la vita

un anno fa

di questa giornata

forse proprio il 29 o 30

no il 30 novembre

era il mio ultimo giorno al Monardi

io chiusi col Palazzini

il giorno dopo

attaccai alla

Federico II

e oggi è l'ultimo giorno

che opero in questa

sala operatoria bellissima

in questo dipartimento con questi uomini che mi hanno seguito in quest'anno

e che ho trovato qui e che non conoscevo, parlo sia di collaboratori medici

ma soprattutto del gruppo di infermieri di reparto e di sala operatoria

e da lunedì inizia una nuova avventura in un altro dipartimento, in altre sale operatorie con altri uomini

Quindi è una coincidenza incredibile, però devo dire che mi mancheranno molto, verranno i miei collaboratori chirurgici chiaramente, i specializzanti, mi mancheranno gli infermieri di sala operatoria che hanno abbracciato la croce corcione, l'avevano abbracciata e quindi avevamo sistematizzato come piace a me il lavoro.

i ritmi, i protocolli, le abitudini e quindi inizierà una nuova avventura lunedì, sempre dopo i palazzini.

Ma, i palazzini di Uber Alles, mi dà fastidio proprio. Ogni cosa palazzini, palazzini.

Allora, vedete che, come diceva giustamente il professore Prete, la mia clip è prossimale rispetto a quella che deve essere la linea di incisione, di sezione,

Quindi deve essere questa qui e quindi questa parte qui di arteria va abbandonata e io mi devo preparare una parte prossimale, qui, un po' un dissettore un'altra volta.

Questa è un po' più affossata nel pancreas.

E anche più larga.

Però devo purtroppo mettere la mia stapler qui proprio.

Quindi questa è un po'... queste caratteristiche della splenica che diventa quasi intraparenchimale in certi momenti.

La mia difficoltà...

Ciao Franco, buongiorno.

Nunzio, ero veramente...

No, ti ho seguito in religiosa silenzio.

No, ma ero dispiaciuto perché non avevo sentito la tua voce ieri, i tuoi commenti, le tue esortazioni.

Complimenti, veramente bravi. In questa fase in cui tu hai, mi sembra di capire, qualche dubbio su questa arteria.

No, no, no.

No, nel senso che perché da dietro non è più facile capire poi esattamente.

Da dietro?

Da sotto, dal bordo inferiore del pancreas, visto che l'hai liberato completamente.

Perché?

Sollevandotelo potresti...

Io qua ci rimetto un'altra clip, qua ci sono dei piccoli acini panchiali, quindi adesso che passa il mio dissettore forse farò un po' di sangue. Io adesso mi vado a preparare l'arena giù, ecco vedete un po' di... vabbè, mi vado a preparare l'arena e poi decideremo se devo mettere altre clip, ma qui mi sembra più che valida.

ti volevo sottolineare che l'anno scorso

ero con la febbre a Napoli

per cui non ti ho potuto seguire

ecco perché è successo quello che è successo

ok adesso Davina

comunque complimenti

una preparazione come sempre eccellente

devo dire

questa è una chirurgia

apparentemente

facile se uno la considera

ma presenta veramente numerose

come tutta la chirurgia

anche la colicissi

sembra a volte banale

pure la più banale presenta insieme

e quindi

sono Roberto Rea

Roberto ciao buongiorno

senti ne approfitto

anche se poi mi rispondi con calma

se non è il momento

perché a te piace appunto dire tutta questa parte

i dati che è sempre piaciuto

un amore per l'insegnamento

e un'attenzione per i giovani

questo fatto appunto di avere

avere una distinzione tra tratto superiore, tratto inferiore e bilio pancreatico,

secondo te è da percorrere o è come da noi meglio fare tutto?

No, purtroppo, dico purtroppo perché io rimarrò prossimo,

l'ultimo vetero chirurgo onnisciente, onnipotente,

oggi bisogna purtroppo adeguarsi ai tempi,

e i tempi dicono che bisogna, ahimè, superspecializzarsi.

Dico ahimè, cistico, perché ritengo una forza, quasi una limitazione.

Però io porto sempre l'esempio mio personale della parete addominale,

ma potrei portarla in tutti i campi, oggi sicuramente in quello del fegato,

io non mi sento adeguato, ma non mi sento adeguato neanche sulla parete addominale,

Pensate un po', dove c'è stato il mio primo campo di applicazione, sono diventato il primo presidente fondatore dell'European Inner Society, quindi io sono stato uno che ha dedicato 20 anni della sua attività alla parete addominale.

Oggi, credetemi, ma lo dico veramente anche con l'amaro nel cuore, non mi sento adeguato. Non mi sento adeguato perché le problematiche sono talmente cambiate che io quando devo discutere di parete dico ma è un altro mondo.

Ecco, qui mi ha fatto sangue, non sono esposto bene, scusami, ho bevito un attimo qua la pancreas e

quindi come la parete, ha maggior ragione il pancreas, il fegato e quant'altro. Quindi il

sistema inglese che io ho conosciuto molti anni fa tramite un chirurgo inglese che apprezzo molto,

si chiama Michael Benz, racconto sempre questa aneddota che mi aprì un po' la mente su questa nuova realtà.

Michael Benz è un grande chirurgo, adesso che resta prossimo per la pensione,

comunque è uno che ha frequentato e frequenta l'IRCAD, dove l'ho conosciuto molti anni fa,

e l'ho conosciuto nei corsi digestivi. I corsi digestivi sono quei corsi dove si fa tutto dal

lunedì a coetipo le mie full immersion e lui spaziava un po' come me tra il pancreas,

ernia, eneatales, colon eccetera. Un bel giorno dice guarda io adesso per scelta mia farò solo

viabiliari bipolari, scusatemi, solo A per GI, dico scusa come per sceltatori,

nel senso che io ho scelto di fare solo l'A per GI perché in Inghilterra è

uscita fuori sta legge per cui noi chirurghi dobbiamo poter fare tutto il

pedale, tutto quello che che concerne la patologia benigna, l'ernia, la colicisti,

lunghe ingannita, però per la patologia oncologica ci dobbiamo adeguare a un'unica

una patologia, un unico settore e io ho scelto l'Apergiai. Dico scusa ma io ti ho visto fare dei colon molto bene, lascia, se tu hai un cugino, un parente, non dico un cliente che vuole pagarti, che vuole essere operato da te, dice io lo prendo per mano e lo porto dal chirurgo del colon che sta al piano di sopra del mio e lo faccio operare da lui.

dico scusa ma se tu l'operi tu che succede? Succede che se il paziente ha un

problema e mi cita, l'assicurazione fa pagare a me perché io non ho

l'autorizzazione operare il colon. E questo mi aprì un mondo perché

chiaramente in Italia se non si fa una legge del genere nessuno prenderà

l'avvio di dire io faccio solo il colon, ecco qua questo è il mio percorso e

E quindi, ok, la sudoratrice, e quindi ho capito che in tutti i campi oggi c'è una tale progressione

che stare dietro a tutto, tutti i protocolli dello stomaco, i protocolli del retto, i protocolli del pancreas,

il fegato, non ne parliamo, e allora o poi uno si sente adeguato e va avanti per una strada che lo può portare lontano,

oppure ci si arrangia, faccio un po' di quello, un po' di quello, un po' di quello

alla fine fai male tutto, il paziente non si rivolge più a te

perché oggi il paziente smart va su internet

va a vedere tu quando l'intervento hai fatto, chi sei, dove hai parlato

chi conosci, eccetera, eccetera

e quindi alla fine ci vai anche tu a perdere

volendo fare tutto, alla fine non farei niente

e allora sarà assolutamente indispensabile fare delle scelte

E queste scelte le vedo un po' penalizzanti perché poi penso al chirurgo che deve fare un colon e che trova sulla sua strada, che ne so, un pezzettino di stomaco ancora che fa, chiama il collega dell'A per GI, paradossalmente così dovrebbe essere.

fammi dire di là dove esce la mia stapla

e questo sarebbe l'inconveniente

però voglio dire

davanti poi a certe

a certi vantaggi

a certe situazioni ovviamente

aspetta voglio andare un poco poco di qua

voglio andare un poco poco di qua

voglio essere certo di aver

ben preso

Franco due domande e poi ripasso annunzio

quanto pensi che sia mutuabile

il fatto di

lavorare sulle parti alte

Sulle parti basse, per esempio, ho trovato molta similitudine tra il retto basso e l'oiato, alcuni siti che sono diversi, però ovviamente ho sfruttato l'esperienza dell'uno per camminare nell'altra.

E quanto poi invece, abbiamo detto, i chirurghi colorettali inizialmente hanno avuto grosse problematiche a lavorare sul coloretto perché non hanno avuto tutta l'esperienza delle colicisti, delle appendici, dell'ernia laparoscopica, eccetera.

E quindi ovviamente ci sviluppano meno manualità.

Scusa Roberto, ti sentivo a tratti.

Sì, dicevo, quanto è utile ovviamente un'esperienza globale, per cui se lavori su tutta la chirurgia sviluppi un'esperienza che poi puoi mutuare, l'esperienza di un distretto su un altro distretto.

E dall'altra parte quanto ovviamente può essere utile un'esperienza su chiolicisti, su altro, perché ovviamente lavorando su quelli che sono alcuni organi preferenziali, si parlava prima degli urologi, si parlava appunto diciamo dei colorettali, che sviluppando meno un'esperienza di chirurgia colorettale ovviamente hanno poi problemi ad applicarla su organi un po' più complessi o a partire direttamente da lì.

Ti lascio poi lavorare, me lo rispondi con calma e ripasso annunzio.

E purtroppo, Roberto, ho sentito la prima parte. Adesso sto pian pianino stringendo la mia stapler, perché ovviamente uno dei presupposti è...

Franco, dici che cartuccia stai usando? Vedo un rinforzo, anche per l'audience.

cartuccia oro ora rinforzata dal sim card allora qui abbiamo 20 per cento di

possibilità di avere una fistola una complicanza post operatoria questo 20

per cento si risolve si risolve certamente se noi adottiamo del massimo

dei sistemi che possiamo adottare cioè protezione del moncone con usare la

la cartuccia giusta, proteggerla con Simgard perché si è visto che non tanto per la fissa

quanto per le emorragie immediate post operatorie del moncone. Poi vedete sto andando veramente

molto molto lentamente, sono già due minuti credo che sto così, sembra che sto fermo ma

sto esercitando un'azione molto graduale, molto molto lenta delle branche della suturatrice e

e poi l'Ave Maria

poi ci metteremo anche

una striscettina

di tacosil

voglio dire

ragazzi anche l'anno scorso

ho fatto la stessa cosa

e questa è la mia serenità

però devi fare tutto

per cercare di non avere problemi

poi li hai e purtroppo

fa parte del nostro gioco

che fa parte del nostro lavoro

è l'altra faccia della medaglia che ogni tanto

bisogna vedere, c'è poco da fare

questo è un tempo non perso

sempre perso ma non lo è

se tu facessi il protagonista

del film Gomor

chi saresti tu?

sicuramente

Ciro l'Immortale

io non l'ho mai visto

chi sarei io?

Ciro l'Immortale

invece qua mi stanno dicendo Don Pietro

chi è Don Pietro?

no no no no

Ciro l'immortale

perché tu mi hai detto che finisci questa esperienza

ah si

un edino inizia un altro

e quindi

in tutto questo in questo weekend c'è il trasloco

dei pazienti di tutto

da un edificio all'altro del Poliglidio

ma questo sai cambiare vita ogni tanto

fa bene però ogni anno troppo

come cambiare moglie

ogni anno

allora qui sono quasi arrivato alla fine

sto vedendo l'ora

quasi quasi più di tre minuti

già ne si consigliano due

meglio sabbondare qua

come difficile

ok siamo arrivati

aspettiamo due secondi ancora così

togliamo i filetti

lo teniamo ancora un po' in stand by

nel frattempo

chiediamo

ecco qua adesso bisogna aspettare

ancora un minuto perlomeno

nel frattempo

so che il palazzini sta andando alla grande

come sempre

sala stracolma

interventi credo interessanti

eh

abbastanza

l'inneffabile professore

prete con una parola ha detto tutto

solo io lo capisco

è più bravo a criticare che

solo io lo capisco

togliamo quella calzina sporca

però senza sim card

perché penso che

è rimasto solo un pochettino

giusto per tranquillità la voglio mettere

ma non c'è più niente. Ok, prendiamo questa gazzina sporca, me ne date una pulita, senza sim card perché sarebbe un lusso.

C'è qualcosa che... che cos'è qua? Ah, ecco perché non è... vabbè dammi un po' l'ultracisio, prepariamo meglio la parte posteriore,

non avevo visto che c'era un po' di aderenza qua. Prima mi dispiace che non è stato in onda un bel intervento di voluminosa iniettale,

c'era tutto lo stomaco nel mediastino.

L'hai registrato?

Sì, registrato ovviamente, però siccome poi non era in diretta,

quando mi sono reso conto che non era in diretta,

ho detto, ma è che mi spreco a fare, e l'ha fatto Bragale.

Ormai ti concedi come ad Hollywood.

Adesso darvi ancora la garzina qui, l'ultracision.

Mi ha fatto piacere invece mostrarvi quello che per me

è il punto più difficile di questa dissezione, cioè la mobilizzazione del colon, del mesocolon e la preparazione di questo passaggio sul Gerota ed è fondamentale per non incurre in rischi inutili.

E comunque messaggio alla sala, non c'è ovviamente confronto col Palazzini, ma a maggio saremo tutti, spero come al Palazzini, presenti a Napoli.

Messaggio pubblicitario, Giorgio consentimelo, 30 anni di chirurgia laparoscopica in Italia, happy birthday e vi aspetto tutti come state lì al Palazzini, così spero di arrivare a Napoli.

Sarà un evento straordinario, è il motivo per cui mi rimetto a organizzare qualcosa di grosso che avevo abbandonato da anni, da quando mi ho eletto presidente della SIC, ma è l'ultima esperienza, non faccio come i cantanti che dicono l'ultimo concerto e poi ne fanno altri cento. Questo veramente sarà l'ultimo per me.

Sarai premiato.

Mi auguro, mi auguro di avere gli amici intorno.

aspetta che a proposito di amici

te ne devo passare uno che è un rompiscatole

ma è un grande amico

e chi è Ruotolo allora?

Ruotolo è un signore

senti Franco

c'è qualcuno che

parte dalla liberazione della milza

e poi viene medialmente

che ne pensi tu di questo?

cioè di mobilizzare prima il compresso splenopancreatico

ma ora sento bene

prima quando parlavo Roberto

non sentivo

Dopo me lo ripassi?

Sì, dopo te lo ripasso.

Con questo microfono qua?

Sì.

Ok.

Allora, che cosa succede?

Che apparentemente hai fatto un tempo che ti permette forse di vedere meglio,

diciamo, la mobilizzazione ti permette di vedere meglio dove mettere la staplera, eccetera.

Apparentemente.

Nella mia esperienza in chirurgia laparoscopica, meno muovi e meglio è.

Per cui solo alla fine conviene destabilizzare il quadro che se rimane anatomicamente stabile ti permette di recuperare anche in caso di difficoltà il handmax e l'anatomia.

Quando hai una milza che ti si muove sotto le mani e quindi giri un po' di qua e un po' di là ovviamente diventa per me più difficile.

L'altra difficoltà è cercare di evitare il surrene che si situa proprio qui, quindi come dicevo ieri per il colon, per il retto in chirurgia bisogna seguire le indicazioni standard, però qualche volta per facilitare la dissezione e la preparazione chirurgica bisogna accontentare un po' Gesù e un po' Maria.

quindi andare un po' di qua e un po' di là

alla ricerca della dissezione

e gli spazi migliori di dissezione

però qui ormai

Franco Roberto

ecco Roberto, ora ti sento benissimo

ecco benissimo, senti no, ti dicevo due cose

quanto ritieni importante il fatto

di avere

diciamo di poter mutuare

delle manovre che casomai fai

sul distretto superiore e su quello inferiore

ah ok, beh

questo come prima domanda

E la seconda, così mi rispondi insieme, è quanto ritieni che invece il fatto di avere delle super specialità ovviamente renda difficoltoso un apprendimento progressivo? Abbiamo visto che gli urologi, per esempio, quelli che sono i colorettali, inizialmente hanno avuto grosse difficoltà avendo sviluppato meno manualità su interventi più rutinari di tipo quale c'è?

Hai centrato il problema. In effetti hai fatto due domande ma la risposta è una sola. Il chirurgo che fa tutto è un chirurgo, secondo me, più preparato in assoluto, più elegante e probabilmente anche più efficace se fa la cosa che fa lo specialista.

E mi spiego, quando ho iniziato, parlavo prima della parete addominale, quando ho iniziato a occuparmi attivamente, tu sai il mio percorso qual è stato, vedevo già all'epoca, parliamo di 30 anni fa, una differenza abissale fra chirurghi americani che facevano solo l'ernia, questo concetto è iniziato in America, no?

c'era Trabucco, l'Enia Institute, Liechtenstein, facevano solo Enia.

Chiaramente se esiste la Liechtenstein è perché esiste l'Istituto Liechtenstein,

se esiste la Schuldeis è perché esiste la Schuldeis,

quindi loro hanno portato avanti il massimo delle conoscenze.

Però quando vedi operare Ben David, Trabucco, lo stesso Hamid,

dici ma questi come operano male, un modo farraginoso di operare, poco elegante,

eppure fanno questo dalla mattina alla sera.

E quindi pensavo che la limitazione, la dedizione a una sola patologia ti impediva di crescere chirurgicamente e quindi facevi male quel poco che dovevi fare bene.

Questa è stata la mia considerazione di 35 anni fa e oggi la confermo. Cioè se io vedo un chirurgo, vado per dire che è nato chirurgo oggi del, facciamo un esempio, dell'Apergei, sono convinto che è molto meno efficace nel suo gesto, nella sua dissezione rispetto a un chirurgo che ha fatto tutto nella vita.

Però qual è il problema? Che se tu al chirurgo che fa solo la PGI gli chiedi l'ultimo protocollo per cui in quel caso devi fare una D1 allargata, una T3Z eccetera, quello ti risponde e te la fa pure. Forse te la fa male, te la fa in tempi più lunghi, però rispetta quello che la scienza di oggi vuole.

Tu sei più veloce, sei più pratico, sei più elegante, eccetera, eccetera, però ti fermi davanti poi alla vera innovazione che è quella scientifica, perché, ti ripeto, non puoi essere aggiornato sull'ultimo lavoro.

prima di prendere una decisione

per esempio su quello che ho detto prima

sulla splenopancasettomia

se dovevo andare in letteratura

a vedermi i risultati delle pancasettomie

spin preserving

ma perché avevo un interesse personale

se fossi stato del campo probabilmente

quel lavoro l'avrei già letto

allora io vado alla demanda

ovviamente

alla mia età non posso fare altro

però un giovane non può andare alla demanda

su tutto, deve focalizzare

la sua attenzione su un campo

E portarla avanti nel migliore dei modi. È una limitazione, mi rendo conto, rispetto a quello che abbiamo fatto noi. Porterà, non credo, a una migliore generazione di chirurghi in senso assoluto, ma porterà a una migliore generazione di chirurghi più competenti.

E un'ultima domanda, scusami, secondo te la colecisti in quest'ambito che fine fa?

Io sono per il sistema inglese, cioè la golicistica teoricamente poi la farà solo nel tempo dell'epatobiliopancreatico, ma credo che se noi eliminiamo pure la golicistica dall'alimentario chirurgico capirete che gli ospedali devono chiudere tutti quanti perché ci vorranno secoli prima che questo avvenga, per carità.

Però il sistema inglese in prima istanza è quello secondo me più efficace, cioè A patologie benigne la fanno tutti, B patologie oncologiche la fanno solo incendi di eccellenza e solo chirurghi super esperti e 3 penalizzare chi lavora impropriamente con il sistema assicurativo o quant'altro, altrimenti non prenderà mai piede in Italia.

Io ve lo dico francamente, sono orgoglioso quando un mio allievo o quando un chirurgo che io conosco, che viene spesso da me, con cui sono in buoni rapporti, che viene da me, in genere ritorna, in genere stabiliscono dei buoni rapporti.

E ogni tanto ricevo un'email, un messaggio, caro prof, oggi ho fatto il mio primo retto, mi fa piacere che tu a 45 anni hai fatto il primo retto, ma il secondo quando lo farai? E come hai fatto il primo retto? Ho la prima pangasettomia.

Ho capito, hai fatto una durenocefa, è andata anche bene, ma li rifacendo per dire, allora questo è il problema, noi oggi ci entusiasmiamo giustamente per queste performance, però poi dall'atto pratico per noi, per la società, per il paziente stesso, io non so se questo è vantaggioso.

Senti, promesso un'ultima domanda. Secondo te poi invece rispetto a tutto questo panorama, perché abbiamo visto le restrizioni sulla parte oncologica, ma su tutta la parte invece funzionale, e tu sai appunto quanto invece l'intervento chirurgico può anche essere perfetto, però potrebbe non funzionare bene.

Il che significa sia sulla parte del retto basso, sulla parte appunto del pavimento pelvico, sulla parte appunto esofagea. Questo che apprende stato e che specificità ha? Perché si concentra sempre sulla parte oncologica, però ovviamente aumentando l'età media, aumentando invece quello che sono le attese di vita e la ricerca di una qualità di vita. Una ricerca invece, una specificità per quanto riguarda la patologia funzionale, piuttosto che oncologica.

No, allora funzionale, guarda, molte volte quella funzionale è ancora più importante di quella oncologica, nel senso che è più complessa, il paziente è più complesso, più esigente e anche qui andrà verso un distritto.

Se tu pensi alla parola coloproctologia, come una volta dieci anni fa si definiva un chirurgo che si occupava dall'emorroia al colon retto, oggi c'è il proctologo, c'è il chirurgo che si occupa del pavimento pelvico, c'è il chirurgo che si occupa del retto, c'è il chirurgo che si occupa del colon.

Cioè una parola coloprotologia oggi non dice più niente e questa è la radice lunga sul percorso che fanno anche le patologie funzionali perché tutto il pavimento pelvico nasce proprio dall'esigenza di studi e di esperienze in questo campo.

E quindi come si è evoluto, perché è evoluta la patologia, è evoluta l'esigenza del paziente, così penso che anche per altri distretti vedi la calasia, vedi l'energia tale, vedi ovviamente le malattie infiammatorie dell'intestino.

Ormai c'è una, chiaramente c'è una super specializzazione anche per questo. La stessa patologia, lo stesso trattamento del crono rettocolito ulcerosa prevede delle conoscenze oggi che, credetemi, credetemi, io ho imparato a, diciamo, ad aggiornarmi da quando sono ritornato all'università,

perché c'è un grosso centro di patologia

di IBD

ancora bipolare

e quindi

mi sono aggiornato su quella che è stata

l'evoluzione di questi dieci anni

e credetemi ero inadeguato

anche sull'IBD e sul trattamento chirurgico dell'IBD

quindi pensate un po'

come cambiano i tempi

allora che mi date adesso?

ok ci mettiamo anche il Tacosil

e ci diciamo anche l'Ave Maria

e abbiamo finito

no no la Giovanna

Tu preferisci il TACO e non il TISIL, per esempio?

Anche quello, il TISIL mi piace più per determinati distretti.

Qui ha una funzione più completa, a mio avviso.

Il professor Di Matteo?

Oh, non l'avevo sentito da ieri, maestro.

E' sempre presente. Sono contento.

che tu poi nel commento all'atto chirurgico

hai messo tante di quelle considerazioni sagge

che mi piace anche quello

e ti vedo ulteriormente preparato

non solo la chirurgia ma il rapporto con i colleghi

con i malati eccetera

e poi Franco è dimostrativo anche nel passato

Mi ha colpito molto le osservazioni che tu hai fatto sull'emorragia post-chirurgica dal pancreas e certo queste esperienze sono indispensabili per un chirurgo che voglia affrontare grandi e piccole chirurgie.

professore io sono commosso di queste parole

chiedo all'amico Giorgio Palazzini

di conservarmi la registrazione di quello che ha detto

perché lo metterò, conserverò tra i miei ricordi più cari

sei veramente molto caro

e volevo dirti a proposito delle specializzazioni

che hai perfettamente ragione

ed è un'emozione naturale

soltanto potrei aggiungere questo

Il chirurgo specialista dovrebbe avere l'obbligo di un mandato chirurgico generale che potrebbe espletare nel giro di due anni in modo da essere pronto e relativamente preparato per occasioni e completamenti della sua chirurgia specialistica durante la sua professione.

Ti ringrazio ancora molto.

Grazie a lei, maestro, grazie. È un piacere sentirla. E non dimentichiamo che i palazzini nasce da Di Matteo.

No, non lo dimenticherò nessuno.

Il fanestil che adesso il nostro amico Savelio Di Lillo si accinge a fare servirà a estrarre il pezzo.

Noi completiamo l'intervento con il posizionamento comunque di un drenaggio. Se mi date un drenaggio adesso?

Sì.

Sì? Ok.

Franco Buongiorno, mi riconosci? Mi conosci bene di fuori e di dentro.

Sì, ciao, come stai?

A posto, sentite, anche io ho seguito ieri, ho seguito oggi, bellissime, bellissime, sono d'accordo, le considerazioni di saggezza assolutamente proprio condivise al 100%.

E su questa parte della specializzazione, che la penso assolutamente come te, non ritieni che sia un problema per quanto riguarda soprattutto il tratto digestivo, il problema delle urgenze?

il momento che

io che ho vissuto

la gran parte della mia vita

ora sono sul privato

scelgo quello che voglio fare

come lo voglio fare

se c'è qualche cosa che io

come te ritengo che

non mi ritengo più adeguato

puoi parlare un po' in alta voce scusami

dico se c'è qualche cosa

oggi nel privato che ritengo

di essere non più adeguato come te

faccio la stessa cosa

dico vada là vada qua

Qua l'accompagno io eventualmente e quant'altro, ma nell'urgenza questi ragazzi che si troveranno poi...

Il problema è tutto nel come fare questa transizione, perché ci sarà un reale problema poi nel momento in cui nello stesso tratto digestivo c'è gente che non ha idea di cosa si debba fare in caso di...

questo è il noto spinoso di questa storia

l'urgenza

l'urgenza fatta soprattutto nei piccoli ospedali di provincia

dove ovviamente non ci possono essere competenze

che

allora mettiamo

scusa

il bag lo teniamo

repertato con questa joan

ecco qua così si può recuperare in ogni caso

e noi questo trocar lo togliamo

si togliamo il gas

e togliamo prima il trocar questo qua

ok via togli il tuo

Ok, allora il problema è quello, c'è il pronto soccorso degli ospedali di provincia perché ovviamente c'è il bias dell'esperienza ed è difficile insegnare l'urgenza senza dare l'occhio all'elezione perché non è che esiste la chirurgia d'urgenza che figlia o è madre dell'elezione ma non è un'altra chirurgia concettualmente.

Quindi il problema è molto serio. Ti dirò, ci ho pensato più volte a questo problema e ti dirò che forse è la cosa più difficile da risolvere, veramente più difficile da risolvere e ti dico che veramente non so come risolverla perché effettivamente è difficile, né si può dire chirurgo che fallisce va a fare il pronto soccorso perché assolutamente il pronto soccorso è fondamentale come le lezioni, sono competenze specifiche.

quindi veramente è difficile capire come come si può risolvere il problema sì sì bene complimenti

ancora io anche quel discorso delle morragie penso che forse ci siamo un pochettino lasciati

andare troppo dall entusiasmo nei momenti in cui queste tecnologie erano sempre più evolute più

avanzate ci consentivano 7 mm 8 mm 10 mm perfetti poi certe volte sembra più un

artificio così funambolico che non è infatti bisogna bisogna guardare seriamente al lavoro

sono quello di sala operatoria quello che c'è prima e soprattutto a quello che c'è dopo a

mio avviso quello che io cerco di trasmettere me chirurgia non è muovere le mani in sala

all'operatore e meditare su tutte le opzioni che è a disposizione prima, durante e dopo. Avete visto

il nodulo sembrava una cosa, poi intraoperatoriamente abbiamo optato per un'altra valutazione, poi questa

valutazione ci ha permesso comunque di confermare quello che è il nostro orientamento. Cioè abbiamo

cambiato in base a, ma usando sempre la strategia della migliore best practice da affrontare per

questa patologia per questo paziente. Questo è il concetto e quindi questo non fa parte della

manualità, fa parte di una razionalità che il chirurgo deve imparare ad avere nella sua

formazione e poi soprattutto quando in prima persona si deve cimentare a salvare le vite

umane. Esatto, per esempio nel caso di oggi, quando tu hai visto quei kinking che faceva

quell'arteria, hai capito bene che se non si dipanava era inutile stabilire a priori dove

per fare l'effettivo

clampaggio di quell'arteria

perché poi devi seguire

il piano di sezione che magari

è completamente da un'altra parte

e quindi tutto si deve

bene

vi ringrazio di questi commenti

e dell'attenzione che avete

mostrato su questo caso

sulla nostra sala operatoria

e vado a preparare

l'altro caso, il terzo della giornata

che è una gastritomia

il tuo intervento l'hanno seguito

due o tre persone soltanto

te ne passo un'ultima

prima che te ne vada

ciao Franco, Paolo De Paolis

ciao Presidente, che piacere

molto bene, grazie

piacere di sentirti

molto anche per me

ho avuto modo di seguirlo

soprattutto di ascoltare

una serie di considerazioni

perché il tuo è stato un intervento chirurgico

magnifico come sempre, chiarissimo

Ma i tanti interventi politici che sono stati portati avanti durante un'operazione non semplice, a parte la qualità, la capacità di concentrazione anche nel parlare di altri aspetti.

Mi hanno tolto la voce? Mi ha tolto la voce il professore De Paulis. Paolo? Adesso ti sento. Mi hanno interrotto la voce. Non ti sentivo più.

Dicevo che è stato interessantissimo per l'aspetto chirurgico e per l'aspetto politico dei commenti di alto livello e mi fa molto piacere perché oggi di questi aspetti siamo costretti ad occuparceli anche volentieri.

Ne sai qualcosa?

Quindi ti ringrazio per sollevare questi aspetti e non limitarti, ma tu non l'hai mai fatto, di limitarti al mero tecnicismo, peraltro di altissimo valore, e di portare questi importanti contributi. Grazie davvero a tutti quelli che con te hanno portato questi aspetti.

Grazie per questo commento, ti sono grato e ti abbraccio.

Altrettanto e a presto, continuiamo a seguirti.

Grazie, grazie mille. Allora, andiamo di là.