Robot-assisted Esophageal Heller Myotomy: technical aspects G. Ceccarelli, E. Andolfi, E. Miranda,

Buongiorno a tutti, ringraziamento agli organizzatori.

Allora, ho iniziato a parlare di robotica e uno dei distretti anatomici, fisiopatologici,

in cui credo la robotica, sono fortemente convinto, ha e avrà sempre più importanza in futuro

è l'aggiunzione esofagogastrica e io credo l'esofago in particolare, per una serie di motivi.

Ma nello specifico è una patologia benigna, la calasia è una tecnica laparoscopica considerata a tutt'oggi giustamente il gold standard.

Quindi la robotica cosa può aggiungere? Questa è un po' la domanda perché al di là di quello che si è detto costi verranno abbattuti eccetera però allo stato attuale i costi sono superiori e non è che usandolo di più si risparmia, ve lo garantisco, usando di più si spende di più.

però fa parte di un investimento, di una gestione aziendale, di gruppo eccetera

in cui la multidisciplinarità e l'utilizzo sono fondamentali.

I punti critici di questo intervento credo che siano fondamentalmente basati

sulla corretta miotomia, in particolar modo la miotomia gastrica come tutti noi sappiamo

e il rischio di perforazione intraoperatorio sono un pochino gli aspetti fondamentali.

Il riconoscimento di strutture anatomiche, credo, vedi il nervo vago, questi sono un paio di casi, uno degli ultimi casi, anzi non proprio gli ultimi eseguiti,

ma fondamentalmente in cui si vuole sottolineare questo aspetto.

Allora io, in chirurgia robotica, ho avuto l'opportunità, non so se dire la fortuna, ma l'opportunità di utilizzarla dal 2002,

Quindi ho visto tutte le, tranne l'ultima che dovrebbe arrivare a breve, tutte le piattaforme a disposizione, credo che all'inizio abbiamo molto discusso su come utilizzarla, in che distretti eccetera, sul giunto lo abbiamo inteso sia come reflusso, ernie gli atali importanti e nel trattamento della calasia siamo stati convinti fin dall'inizio che era un distretto fondamentale.

Utile perché in un'esperienza che nel mio maestro datava dagli anni 90 e che aveva visto la laparoscopia avere uno sviluppo fondamentale, poi ovviamente dimostrato dai dati della letteratura,

Cioè avere una tecnologia con visione tridimensionale e nell'ultimo device full HD con una stabilità di visione e di movimento,

tutte quelle cose che purtroppo a raccontare per chi non l'ha utilizzata diventa una cosa un pochino complessa,

Però chi ha avuto occasione di poter provare questi device si rende conto quanto la precisione in questi casi possa probabilmente, dico probabilmente perché studi ancora nonostante diversi anni che c'è ma i numeri sono bassi, non dimostrano totalmente quello che dovrebbe in futuro essere i vantaggi legati a una riduzione, io credo delle complicanze.

Anzi, per la verità, nella Calasia, uno studio oramai datato di Santiago Organ e Carlos Galvani,

due chirurghi che hanno lavorato a Chicago per un periodo adesso in continuo attività negli Stati Uniti,

sono dedicati a questa chirurgia e hanno pubblicato una riduzione delle perforazioni esofagee con la robotica rispetto alla paroscopia.

Ora, non tutti lo hanno poi confermato, ma sicuramente la possibilità di lavorare in modo stabile,

ridurre al minimo i movimenti, poi alla fine la tecnica è sempre la stessa,

faccia la differenza. Ripeto, è una patologia benigna, quindi ridurre al

minimo le complicanze è fondamentale. Se la trasliamo nell'oncologico,

soprattutto nell'infectomia, nella possibilità di lavorare sul distretto

iatale e poi toracico, credo che lì veramente verranno fuori dei risultati

interessanti nei prossimi anni. La possibilità di entrare con la visione,

con gli strumenti articolati nell'oiato senza dover mobilizzare posteriormente l'esofago

lo ritengo un vantaggio interessante, la possibilità poi di andare con precisione

verso lo stomaco in basso per i 2-3 cm di una miotomia che sappiamo essere fondamentale

poi per le recidive nel post-operatorio e a distanza di tempo per la qualità di vita

risultano credo di fondamentale importanza.

L'esperienza personale è molto limitata perché addirittura io ce l'ho solo robotica, non ce l'ho la paroscopica, quindi cambiano un pochino forse anche le gestioni, il modo di approcciare queste nel tempo.

tempo e non posso dire di fare dei non abbiamo fatto studi confronto anche se ne avevamo esperienza

ripeto della scuola per via la paroscopica però sono sicuramente dei casi molto limitati e mi

posso solo associare a quella che è una sensazione fondamentalmente che porti ad una migliore

precisione e gestione del dettaglio anatomico questo era un po lo scopo di questo di questi

Questi due casi di questo video, i dettagli tecnici sono abbastanza semplici, non ve li sto più di tanto a commentare, ma qui vedete la possibilità nella console robotica, l'operatore che sta fuori dal campo operatorio, ricordando sempre, può comunque in contemporanea seguire sulla console anche procedure, in questo caso endoscopica, in contemporanea.

poteva essere un'ecografia quando si fanno per esempio interventi sulla chirurgia epatica e così via.

Una modesta mobilizzazione di necessità quando, ma rispetto alla fundoplicazio non è essenziale,

come tutti sanno, per poi eseguire una plastica anteriore secondo DOR

con punti non riassorbibili, intrecciati, morbidi, come si cerca sempre di fare nella tecnica poi convenzionale, classica, la paroscopica,

o se ancora qualcuno la fa con tecnica open, ma non penso mai più nessuno.

Quelli che sono apparentemente anche dalla letteratura i risultati a distanza

a parte quelli a breve con alcuni centri che riportano un tasso di perforazioni inferiori

intraoperatorie dell'esofago e già questo potrebbe giustificare questo tipo di utilizzo

laddove possibile, laddove presente

sono anche degli interessanti risultati sembra nell'aspetto funzionale a lungo termine.

Ora questi sono forse degli aspetti un pochino più da validare però questo è un intervento se vogliamo anche abbastanza agevole ma che proprio perché è semplice e per una patologia benigna

tutti sappiamo la calesia quanto sia insidiosa

anche nel post operatorio

credo che sia il dettaglio anatomico

la precisione, la possibilità di lavorare

con tranquillità siano fondamentali

per il paziente oltre che per il chirurgo

grazie. Complimenti, domande

dalla sala

Complimenti per il video

per la tecnica

quando vedo la chirurgia robotica

quando lo vedo anche applicato

sul retto, c'è questo uso dell'uncino

monopolare mi crea sempre questa perplessità ma la corrente monopolare in

situazioni del genere non dovrebbe essere più pericolosa per la diffusione

laterale questa è una domanda generale perché vedo che anche sul retto dove la

preservazione nervosa è fondamentale si usa questo uncino che sicuramente deve

essere lo strumento migliore dal punto di vista ergonomico mi crea questa

perplessità l'uso della monopolare in situazioni di questo genere

L'uncino io lo uso raramente ed è uno dei pochi casi loiato, irretto effettivamente, in cui ritengo sia più utile di altri device che possono essere di settore a ultrasuoni.

In realtà l'uncino si utilizzava anche nella tecnica, si è utilizzato, perlomeno poi sono stati fatti molti device diversi nella chirurgia laparoscopica.

è ovvio che degli accorgimenti vanno tenuti, la corrente è veramente a voltaggio basso

e il calore è quasi una dissezione meccanica più che elettrica

quindi queste sono tutte delle procedure che tutti conosciamo

meglio il sanguinamento che la cauterizzazione delle strutture muscolari

laddove c'è il sanguinamento si aspetta un po' di fisiologia

Sono tutte cose che abbiamo preso ormai nel tempo di esperienza, grossi disturbi dal punto di vista funzionale, anzi la possibilità, quasi sempre se si trovano i piani nel retto soprattutto anatomici,

l'utilizzo dell'effetto calore è veramente minimo, uno scollamento e poi la cauterizzazione associata alla bipolare,

perché sull'altra mano c'è sempre quella pinza da presa e una bipolare che può in un certo qual modo compensare l'effetto termico.

Per cui questo aspetto sinceramente non l'ho mai più di tanto percepito.

È vero invece, però è sempre monopolare, che come strumento utilizzo molto più spesso la forbice, che però comunque è sempre uno strumento monopolare nella dissezione linfatica e spinte, per esempio gastriche, perché credo sia lo strumento più versatile che fa sia da sezione, dissezione, perché si può utilizzare come una chirurgia open tradizionale,

ma sono solo aspetti tecnici che probabilmente qualche altro device verrà fuori

ma che si usano nella chirurgia convenzionale e classica

ecco dalla forbice protetta che è stata messa a punto per la calasia

mi ricordo insomma della laparoscopia probabilmente i device verranno fuori

però tutta questa necessità sinceramente o difficoltà non ci sono

Io, a parte i complimenti per i video, voi come scuola siete stati fra i primi a utilizzare i robot, diciamo,

e in assoluto adesso, dopo tanti anni di esperienza, per te quali sono i vantaggi reali,

adesso a prescindere dai costi o meno, però proprio dal punto di vista tecnico?

Allora, nel 2002 quando Giulianotti è stato il pioniere in Italia, direi quasi a livello mondiale, anche per aver spinto le indicazioni su frontiere che ci hanno poi tutti visto partecipi, almeno chi ha voluto.

nel 2002 questo attrezzo sinceramente non capivamo bene a cosa sarebbe servito

e pensavamo alla classica laparoscopia della via biliare, colecisti e poco più

poi improvvisamente gli urologi hanno fatto esplodere tutta la componente

di un settore che era quasi inimmaginabile, chirurgia che è nata per la cardiochirurgia

Cioè, vuol dire, ha fatto un percorso stranissimo, quindi bisogna ricordarsi anche un po' tutta la storia per capire che a volte un qualcosa nasce in una direzione e prende tutte altre strade.

Devo dire, negli ultimi tempi, per farla breve, che la chirurgia epatobiliare, per alcune caratteristiche che ha anatomia, in particolar modo quasi il pancreas,

al di là delle indicazioni condivisibili o meno, soprattutto nella duodenocefalo, ma la chirurgia epatobiliare, il fegato nei suoi segmenti più complessi posteriori dove erano i limiti della Louisville consensus per l'approccio mini-invasivo,

Il distretto esofageo, la chirurgia gastrica, soprattutto nella componente dell'infectomia, nella fase della ricostruzione, in particolar modo una gastetomia totale, il retto, qualche caso di situazioni difficili, di splenectomie complesse o gestioni di adrenosuranectomia,

credo che queste siano fra le indicazioni migliori che ha questa chirurgia.

Poi si fanno il colon destro come è stato fatto vedere giustamente ma ci deve essere una curva di apprendimento che non è più dalla colecisti, riguarda fatta in modo, noi abbiamo la doppia console che sicuramente è un vantaggio per chi deve entrare in training e apprendere, deve essere fatta secondo me su fasi di interventi complessi.

Più complesso è l'intervento a cui noi crediamo che l'indicazione laparoscopica abbia un senso, più la robotica ci dà un aiuto.

Chiaro il discorso? Non per cose semplici, ma per cose complesse laddove l'indicazione mini-invasiva riteniamo abbia un'indicazione.

E comunque sei per i centri qualificati, non è che la distribuzione deve essere...

Centro qualificato poi lo fanno gli operatori, quindi si devono qualificare lavorando e potendo lavorare.

di riferimento diciamo più che qualificato

grazie, ci sono altre domande?