Trattamento della trancia epatica dopo bisegmentectomia S2/S3 per mts dal adenocarcinoma del retto

Pozzo, Sorisio, Rusco, Colletto, Marino. Trattamento della trancia epatica dopo bisegmentetomia S2-S3 per metastasi di adeno carcinoma del retto.

Presenta Pozzo.

Sì, Pozzo.

Buongiorno a tutti, ringrazio il professor Palazzini per l'invito e anche la Takeda per l'organizzazione.

Il caso che vedremo oggi è un intervento combinato di una resezione anteriore del retto più una bisegmentectomia epatica S2-S3 per un paziente con adenocarcinoma del retto.

L'intervento inizia con l'esplorazione peritoneale e la resezione del retto, noi normalmente abbiamo un approccio sovramesocolico nella mobilizzazione del colon, mi scuso con la brevità dei frame e delle immagini però per far star tutto, tutto comprimere e tagliare.

A questo punto incidiamo la riflessione del Douglas dopo aver già mobilizzato la flessura splenica e accediamo al mesoretto e ci avviamo alla TME e alla paroscopica.

Viene clippata prima di immobilizzare il tumore, l'arteria, la vena e l'arteria mesenterica inferiore. A questo punto prosegue la TME, vedete le vescichette seminali, normalmente noi utilizziamo bisturi ad ultrasuoni.

I basi sono già stati, come avete visto prima, clippati. Prima di sezionare il retto, normalmente a nostra scuola noi eseguiamo sempre, qualora il colon non fosse tatuato, una colonoscopia intraoperatoria a previo clampaggio a monte del colon.

In questo istante viene introdotto lo strumento per visualizzare il margine esatto di sezione per avere una distanza oncologicamente corretta per la sezione del retto.

Eseguita la sezione del retto noi eseguiamo poi dopo l'anastomosi normalmente meccanica secondo Negriffen e da circa 8 anni noi tra le due tranci di sutura posizioniamo della colla di fibrina.

Abbiamo fatto uno studio randomizzato e abbiamo visto che il posizionamento con la difibrina ci ha abbassato circa dell'1,8% il rischio di deescenza anastomotica nella postoperatoria.

Al termine dell'anastomosi viene eseguita una prova idropneumatica ma con il colonoscopio.

Ieri ho visto in aula, c'erano parecchi altri colleghi, altri centri che esigono la prova idropneumatica semplicemente iniettando dell'aria con una siringa attraverso il retto.

Noi da circa 16 anni utilizziamo la colonoscopia intraoperatoria e abbiamo anticipato alcune complicanze che potevano poi dopo svilupparsi nel postoperatorio, tra cui anche il maggiore e il sanguinamento.

Vedete come viene stressata anche l'anastomosi che viene gonfiato, non escono bollicine d'aria quindi attualmente la tenuta dell'anastomosi è perfetta, dopodiché con lo scopio a differenza della prova idropneumatica eseguita solamente con la siringa permette la desufflazione del lume intestinale per cui una completa restituzione ad integrum del viscere.

Successivamente avviene la seconda parte dell'intervento che è la bisegumentumia S2-S3, viene evidenziato il margine di sezione, mobilizzato il legamento triangolare epatico,

poi dopo prima con il crochet e poi con il bisturi, normalmente la transepatica facciamo una dissezione senza clampaggio del peduncolo epatico utilizzando il bisturi ad ultrasuoni come vedremo,

Qui viene inciso ancora il margine inferiore del fegato tra S2 e S3 vicino all'ilo epatico, ecolo di sezione della trancia epatica con il bisturi ad ultrasuoni.

Normalmente poi sul peduncolo biliare d'arterioso e portale viene utilizzata una scarica di endogia così come anche sulla vena sovraepatica di sinistra come viene visto in questa immagine qua.

Una volta sezionata l'eseguitabile segmento di ectomia questa viene posizionata in un sacchettino, in una bag per il recupero dei peperi anatomici ed è fatta fuoriuscire dal fannest il precedentemente utilizzata per l'incisione di servizio per l'anastomosi colorettale.

Il trattamento della transepatica, come già prima con la lega precedente, noi utilizziamo sempre una lunghetta bagnata con dell'acqua calda, poi viene fatto un primo trattamento con la funzione spray dell'elettrovistori,

successivamente se si vedono viene riposizionata una garzetta bagnata per visualizzare eventuali sedi di sanguinamento e il trattamento definitivo della trancia apatica viene con il posizionamento di un foglietto di stacco.

In questo caso ne abbiamo posizionati due proprio per la lunghezza eccessiva della trancia. Il foglietto naturalmente deve essere tenuto compresso con una garza umida per circa due minuti, che naturalmente nel filmato sono molto meno.

meno, alla fine viene posizionato anche il secondo foglietto, vedete come il foglietto

aderisce bene alla transepatica e comunque previene in maniera notevole il sanguinamento

post-operatorio. Durante la resezione epatica chiediamo al nostro anestesista di abbassare

notevolmente la PVC, quindi forzando la diuresi, in modo tale da avere un'ipovolemia transitoria

per il periodo della sezione epatica.

Qua viene posizionato il secondo foglietto di Tacosil e l'intervento praticamente è terminato.

Vengono poi nell'interno stati posizionati due drenaggi, uno a livello della resezione epatica e uno nel retto.

Grazie.

C'era un paziente che aveva già eseguito chemio a radio preoperatoria e non aveva avuto progressione durante il trattamento per cui si è deciso di fare il trattamento.

Mi sembra notevole, intanto parlando della recessione del retto, quello che hai detto sull'uso del collante sui monconi prima della chiusura della testina.

che veramente dà questa percentuale di miglioramento dei risultati.

Abbiamo fatto uno studio randomizzato su 596 resezioni del coloreto, 1,6% di riduzione della recidiva.

Potrebbe essere un'idea questa. Per quanto riguarda la transepatico, avete mai utilizzato il Tissulink?

Quando ce l'avevamo sì.

Perché quello, come sapete, comporta molti meno problemi onoragici sul fecal.

Adesso non è stata più rinnovata la convenzione tra l'asla e la ditta fornitrice, quindi utilizziamo.

E' il prodotto ideale in questo tipo di trattamento.

Sì, anche la paroscopia simula.

La paroscopia in particolare.

Poi mi sembra abbastanza corretto il modo di trattare l'eventuale sanguinamento,

e poi utilizza un po' i presidi che abbiamo a disposizione, cioè lo spray, il bipolare e i prodotti,

prodotto che tutti abbiamo riconosciuto, che non dico per motivi commerciali.

Sì, sono d'accordo sulle modalità con le quali avete proceduto in questo caso.

Il tumore credo che fosse una tensione rettosegmoidea perché ho visto che siete arrivati sul retto medio, c'erano le vescichette che erano ancora visibili.

Era un tumore che si estendeva dagli 8 cm ai 12 cm, inizialmente si era ridotto poi dopo dai 9 cm agli 11 cm dopo la radio e la chemiopreoperatoria, nelle due rettoscopie preoperatorie preintervento.

Io sono per scuola, avete sentito ieri del Genio, quindi io vengo dalla sua scuola, io utilizzo sempre sia per l'apparato digerente superiore che per il retto, sempre l'endoscopia intraoperatoria perché ci dà tanti parametri, spesse volte abbiamo sentito parlare di resezioni non adeguate, ma perché?

Perché? Perché non siamo in grado di verificare dove è il margine dove dobbiamo resecare.

L'endoscopia ci dà l'opportunità di verificare appieno questa situazione.

Dettaglio tecnico, visto che stiamo parlando di collanti e quant'altro, io utilizzo il Tacosil intorno all'anastomosi.

cioè è come se proprio mettessi la fascetta di Tacosil attorno alla stonosi, devo dire la verità ho degli ottimi risultati, a parte anche questo di coprire le tranche di sezione con questa, e poi come ha detto Francesco sia in Open che in Laparo, forse sono un fortunato che riesco ad avere ancora la convenzione,

Uso sia il metodo Abib con le gabbiette che il Tissulink che è un ottimo, devo dire la verità, è un presidio veramente importantissimo.

Domande?

Ma i presidenti richiamano i moderatori, parlate solo voi.

Domande dai presidenti?

No, i presidenti tacciano.

Va bene, grazie.

Grazie.