M. FILAURO Emicolecomia destra laparoscopica

Allora, grazie, buongiorno. Siete collegati con la sala operatoria dell'ospedale Galliera di Genova.

Io sono il dottor Filauro. L'intervento che andremo a mostrarvi è un intervento di colectomia destra.

Oggi al tavolo operatorio c'è il dottor Ciferri, il dottor Barberis, la dottoressa Petrungaro, la dottoressa Mina.

In sala operatoria abbiamo il dottor Tacchizzade come anestesista, poi abbiamo la signora Scorretti, il signor Bardino e il signor Dell'Aquila che ci assistono come personale infermieristico.

Io procederei, prima di farvi vedere le immagini, forse le state già vedendo, a una presentazione del caso clinico.

Il paziente è un uomo di 68 anni con in anamnesi una fibrillazione atriale cronica, ipertrofia postatica, un BMI di 32 e un'intolleranza glucidica come terapia domiciliare, faedoxaban, sotalol e tansulosina.

In seguito all'insorgenza di astenia il paziente esegue dei controlli ematici con riscontro di anemia microcitica.

La ricerca del sangue occulto fecale risulta positivo e ripete quindi gli esami ematici con riscontro di emoglobina di 9,7 che rientra nel range di normalità in seguito a terapia marziale e marker tumorali negativi.

Esegue quindi una colonoscopia con riscontro a livello dello sfondato fecale e una piccola neoflasia ulcerata a scodella con referto istologico di displasia di alto grado a netto significato precanceroso.

Eseguo quindi un clisma colon-TC che evidenzia un ispessimento della parete mediale del fondo cecale in prossimità della valvola,

con restanti reperti nella norma, come si può vedere qui nell'immagine.

Quindi l'intervento a cui viene sottoposto oggi è un'emicolectomia destra laparoscopica.

Per il resto lascio la parola al dottor Ciferri.

Buongiorno a tutti.

Questo è il neoplasia dello sfondato ceccale che affiora alla sirosa. È stato operato dal paziente di apeticectomia, come vi ha detto la dottoressa Lamina.

Qui c'è qualche aderenza. Partiremo con l'isolamento dell'arteria ideocecolica, sottendendo il meso.

Si vede in trasparenza il duodeno e il pancreas.

Mi dicono di precisare la posizione dei trocassi.

Il paziente è in leggero trendelevur inclinato a sinistra, ora molti

magari tendono a mettere i trocchi più mediali, io personalmente sono più

solito usarli più laterali. Ok, andiamo avanti, finito la politica.

Dico, stiamo utilizzando la visione 3D, lo strumento, l'energy device che stiamo

utilizzando è il Cayman della Esculap, come vedete. Pronto, ciao, sono Saro, ci chiamo da Roma, scusami

ma ero bloccato in un'altra sessione. Ciao, ciao, ciao, buongiorno. Mi dici solo il caso rapidamente?

Dunque è un tumore dello sfondato cecale riscontrato a seguito di una astenia

anemizzazione. Qui si vede la lesione che affiora la sierosa in un paziente con

una pregressa appendicectomia. Sono stati messi tre trocar ai quadranti di

sinistra e stiamo procedendo con l'isolamento dei vasi ileocolici.

Perfetto. Ok? Molto bene, grazie. Grazie a te. In trasparenza vediamo il duodeno

posteriormente. Sapete che qua c'è un piano vascolare che dobbiamo andare a ricercare,

come vedete. Ecco l'attacca, sono presenti i linfonodi nel meso del ceco, non oltre.

Malgrado il paziente abbia un BMI non propriamente basso, diciamo così,

un paziente di una certa stazza. 110 kg.

Diciamo che l'anatomia invece risulta piuttosto chiara, i piani sono ben definiti, vedete, si vede molto bene il piano illudeno e i vasi, l'asse mesenterico con i vasi idrioclorici che ne originano.

Scusa, il tuo programma è quello di una emicototomia destra, classica?

Sì.

Con una?

Sì.

Ok.

Sì, sì.

Con l'escissione?

E dai, passaci.

Dimmi, dimmi.

Questa è l'arteria, sotto c'è la vena. Qualcuno usa l'audiofrequenza anche per

chiudere senza clip la vena? Noi diamo sempre due clip.

sì, è meglio dormire alla sera più tranquilli

sì, penso di sì

aspetta, puliamola ancora meglio

nel passato sono state proposte le tecniche clipless

quindi senza applicazioni di clip

ora sinceramente in effetti il posizionamento di una clip ti lascia più tranquillo

ma credo che anche nei confronti del paziente sia più corretto

mi dai un attimo ancora il passafili?

Usi sempre la radiofrequenza per questa tipologia di intervento?

Sì preferisco sinceramente, ma usavamo definitivamente anche gli ultrasuoni, però

io preferisco, dovessi scegliere tra i due preferisco la radiofrequenza.

Sì confermo anch'io per quello, io sovrameso codico nel colon destro lo preferisco, forse

ne è ricollegato che qua sotto si vede già il duodeno, adesso puliamo un po' meglio così,

lo facciamo vedere. Si vedeva bene già quando stavi isolando l'arteria nel passaggio del peduncolo.

Sono un po' lunghe come gazzette però, non so se usate delle gaze più corte voi perché...

Alla fine quello che passa è il convento, ma sono queste. Adesso qua si vede bene il duodeno,

questo è il piano vascolare che andremo a cercare. Direi che è la bellezza dell'intervento

la paroscopia del colon d'estero è proprio questa anatomia

cioè se trovi il piano giusto

è veramente un intervento

bellissimo

ma direi che bisogna trovare il piano giusto altrimenti è un casino

esatto

anche perché se trovi il piano giusto

è un intervento che è abbastanza

vascolare

se ti infili nei mesi

poi è un casino uscirne

ecco qua la robotica ci ha insegnato

almeno Spinoglio

mi ha insegnato ad andare molto su oltre il pancreas

Una cosa che normalmente nell'aparoscopia rimane un po' più difficile, perché stiamo imparando a fare la CME, non ci sentiamo ancora esperti, ma ce l'ha insegnata in robotica.

A me è stata insegnata da Spinoza che espone completamente il blocco duodeno pancreatico per arrivare addirittura nella retrocavità degli epiponi, questo per isolare poi il mesocolo del trasverso.

Sì, certo, infatti quando ti ho fatto la domanda era proprio quella iniziale, poi mi sono fermato, cioè se tu facevi una CME...

Sì, io non mi ritengo ancora un esperto, devo essere sincero, per cui...

Certo.

La CME ti comporta un'ora in più di intervento anche perché se la fai bene...

Esatto, esatto, esatto.

E i risultati, insomma, hanno ancora la letteratura...

Esatto, esatto.

Allora, qui vedete i due vasi, l'arteria e la vena, qui forse c'è un linfonodo che andremo a togliere comunque.

Ecco, vedi, qua forse la radiofrequenza, l'ultrassuoni con una punta più sottile ti aiuterebbe.

Sì, oppure una nepolare.

Sì, anche, hai ragione. Comunque si riesce allo stesso, come vedi, no?

Questa è l'abilità del chirurgo, eh?

Sì, allora, togliamo l'ultrassuoni.

Come lo dici alcolico?

Voi avete accesso a qualsiasi tipo di strumento, lo chiedo per curiosità, eh? Come azienda.

Personalmente sì, sia radiofrequenza che ultrasuono.

Scusami, tu dove sei? Non ho capito dove sei.

Come ospedale dove sei?

All'Istituto Clinico San Gaudenzio.

Ok.

Allora, qua ci sono due tendenze.

Cioè, io vado a sezionare già l'ileo, c'è chi invece lo tiene fino all'ultimo.

Diciamo che in questo caso sono facilitato dall'aderenza del cerco perché me lo tiene sospeso.

Io personalmente faccio come te, faccio proprio questa prima parte del livio e me lo vado già a sezionare.

Questo chiaramente è il piano che dobbiamo andare a cercare, come vedete si scolla posteriormente da solo.

Sulla distanza dalla valvola anche qui ho avuto un insegnamento recente di 10-15 cm,

qui ovviamente ci staremo sicuramente perché il tumore è in prossimità della valvola,

tant'è che era un paziente che aveva cominciato a avere sintomi da subocclusione

ma normalmente appunto togliamo un 10-15 cm di ilio

questi probabilmente sono quei linfonodi che si vedevano all'attacco

un po' più distanti

ecco anche qua bisogna avere una certezza dei piani

perché vedete che se il piano è corretto si scola da sola

avanti, avanti, avanti

dietro

usi anche il verdendocianina?

sì, usiamo anche il verdendocianina

il problema è che oggi non abbiamo la colonna adatta, lo dico, ma normalmente lo usiamo.

Ok, ho visto spinoio. Sì, sì, abbiamo la sagra del verde noi. Normalmente siamo Hulk alla fine

l'intervento. Allora, la direzione sarà questa qua. Anche qui c'è chi inizia dall'ilio e poi va

comunque. Ecco, alla robotica per esempio iniziamo dall'ilio e andiamo giù. Qua possiamo fare il

contrario non so come uno è abituato insomma si questione di scuola però al momento io faccio la stessa via tua

cioè parto dalla e continuo nel mio proseguo sulla linea per arrivare al libero seziono e poi vado avanti

dietro dietro dietro tu usi 3 trocker o più trocker? io 4 4 non è sbagliato anche lì è questione di abitudini

Beh si esatto, tanto un troc più o meno non ci cambia la vita, solo per riscoprire i piani ventiesi e ventistesi.

Giusto, dietro, dietro. Allora, mi faccio un segno, voglio arrivare.

Allora, Lidio è fortunatamente libero, non ha aderenze con la pelvi, perché normalmente troviamo delle ansie reali stampate sulla pelvi.

Qui ci siamo stati fortunati, diciamo che arriveremo a questa altezza e lo marco. Ok, allora.

Sì, sì, anche tu?

Sì, come vedi.

Bellissimo, ottimo.

Anche qua vorremmo separare il piano posteriore.

Ecco, questi sanguinamenti, lo dico per i più giovani, non sono preoccupanti,

nel senso che a volte, proprio basta metterci una gazzina e il problema si risolve.

Dove eravamo il segno? Scusa, fai vedere.

La marcatura di... eccola qua.

Seziono l'ileo, anche perché poi, dopo vedo com'è la vascolizzazione.

Se avessimo il verde lo potremmo verificare col verde, ma lasciandolo lì poi si vede anche se il moncone va ripreso oppure no.

Sono d'accordo, questo qui è uno dei motivi per cui all'inizio mi aveva spinto a sezionarlo per primo,

proprio perché così è una corretta cesta, di mezz'ora, quindi almeno mezz'ora così lo vedi al di là del verde.

Poi anche qua per i più giovani, una volta che hai fatto il passaggio a tutto spessore,

diventa molto più semplice arrivare al video. Ma non solo, io penso che si saldino meglio anche i

vasi con la radiofrequenza. Esatto. Adesso mi aspetto a trovare la marginale qua, però come

vedete con la radiofrequenza la saldo. Vedete questa è la marginale. Allora c'è lo stapler?

la signa. Cosa utilizzi? Una 45 bianca o blu? Blu. La domanda potrebbe anche essere ma allora

il verve di indocianina diventa mandatorio, obbligatorio in chirurgia diciamo digestiva,

soprattutto in chirurgia colica

oppure no

perché allora

secondo me non è ancora

qualcosa di

assolutamente definito

comunque

secondo me quello che avete detto

per esempio lasciare appunto l'ileo

lì

una volta sezionato

per verificare poi la vascularizzazione

credo che sia un ottimo

come dire

neanche succedare ma un ottimo

un ottimo test per verificare

poi veramente la vascularizzazione

e poi alle volte chi usa il verde di indocianina

anche noi lo usiamo

ma alle volte puoi avere

anche delle sorprese

con verde di indocianina

assolutamente

diciamo positivo

nel senso che dimostra una buona

vascularizzazione e poi in realtà

questo non è per cui

bisogna secondo me

basarsi anche un po' sui vecchi principi

della della della valutazione del trofismo dell'ansa per cui adesso abbiamo introduciamo

la strutturatrice meccanizzata la signa della della metronica eccola qua e che deve dalla

carica la vedi qua questa tutti la conoscete ma comunque è uno strumento estremamente performante

che viene utilizzato ma in tutta la chirurgia digestiva e devo dire che...

Allora, come vedete, ci sono 10-15 cm di ilio, adesso si contrae ovviamente.

Riprendiamo il piano che avevamo approssimato prima, vedete che si scolla anche da sola.

Ecco, avevamo visto prima in trasparenza, prima di entrare nella posizione uretere che era qua sotto,

che si vedeva in trasparenza. Non so se lo riuscite a vedere voi.

Non lo vediamo ma ci crediamo.

io l'ho visto

vedi che anche qua l'ultima serie A

ha un po' di aderenza con la pelle

ecco la gazza serve spesso

per tenere distanti appunto i piani posteriori

è come nel sinistro

quando si va in prossimità

dell'uretere sinistro

è un accorgimento che magari

l'uso della gazza ha insegnato i giovani

perché è veramente fondamentale

questo è cieco

qui comincia l'aderenza anche col tumore

lo vedete adesso l'uretere

adesso si vede bene, lo vedete qua? Si ci crediamo, adesso l'abbiamo visto. Facciamo vermicolare,

vedete? Adesso si vede, ok. Io penso che ciascuno di noi nella propria esperienza una lesione

ureterale l'abbia fatta, io l'ho fatta, l'ho anche riparata la prima volta. Certo. Anche

nella paroscopia, comunque si augura sempre che non succeda ovviamente. Lasciamolo lì da solo.

scogli l'apparito collico e tutta

no, giusto?

in questo momento

prosegui sulla tutta l'apparito collico

o ti fermi adesso?

adesso posso scegliere

effettivamente

posso scegliere tra

questi qui sono i vari spermatici

posso scegliere

io faccio entrambi

a seconda della situazione

o vado su addirittura fino alla flessura

epatica

oppure comincio a scollare

medialmente. Chiaramente cosa succede? Che se partiamo con la doccia paritocorica poi avremo

tutto il colon destro che ci viene addosso sul lato mediale, viceversa è un po' più facile

aggredirlo da sotto. Io personalmente proseguo medialmente adesso, facendomi tutto il passaggio

posteriore. Ecco un'osservazione per i più giovani, i vasi spermatici ci indicano che siamo un po'

troppo anteriori, cioè questi vasi devono andare posteriormente. Poi qua c'è un problema anche di

infiltrazione e lo valuteremo. Qui dove sto toccando sopra è più duro, cioè sento che c'è

la neoplasia. Per cui li portiamo posteriormente, ok? Il piano giusto è questo qua. Abbiamo fatto

la neoplasia del cerco ieri che era invece infiltrava tutta la parete anteriore, era

molto grosso. Il problema è che c'era anche un'infiltrazione posteriore, per cui a volte

queste basi vengono sacrificate, ve lo dico. Allora andiamo a vedere medialmente. Allora se

qui abbiamo rispettato bene i piani, questo spazio ce lo conquistiamo scollandolo con la gazzina.

abbiamo un sottofondo

allora qua come nel sinistro

noi abbiamo sottofondo un ritorno che è molto fastidioso

non so

sottofondo

qualcuno ha il microfono aperto probabilmente

ecco quello che stavo dicendo prima

che però forse non si è sentito perché eravamo

disturbati

è che qua come nel sinistro

volendo si può arrivare fino alla doccia parietocorica nel senso che probabilmente

la tua il quarto troche adesso vediamo un po anche perché è da quello che ho capito e da

quello che mi sembra un bel di mai questo paziente se magari si fa intendere al di

noi 31 di via noi abbiamo di nuovo quel ritorno di prima

entra in denebu, leggermente, no no no ho detto come era, non spostarmi, l'anestesista parte in tromba

Sono troppo collaboranti

Sì, sì, troppo

Il problema è che è Sandoriano

Loro non andiamo tanto d'accordo

Quindi non ti chiedo di che squadra sei tu

E non l'hai capito da solo

Purtroppo quest'anno devo stare zitto

Il problema è che non ci sarà il Debi

Neanche l'anno prossimo

Indovino perché

Infatti sono qua tutti che piangono

Noi abbiamo già pianto l'anno scorso

Abbastanza

Vedete

Se si va avanti col piano qua

Ora è abbastanza adeso, a volte si scolla ancora più facilmente, poi il pneumo ovviamente ci dà una mano, quello dietro è gelato, per cui vuol dire che siamo già in... ha una grossa cisti renale destra, per cui il piano posteriore viene in avanti.

Sì, bisogna lavorare veramente di pazienza, però questa va insegnata proprio perché vedi che piano piano il piano è a te, diventa anche bello, anche qua ambientalmente è veramente bello, piano piano.

Quello che bisogna imparare a riconoscere è che con la robotica è ancora più magnificato come immagine e questo bianchiccio è quello che dobbiamo andare a cercare.

Piano di riflessione.

Esatto. E poi se non riusciamo a scollare vuol dire che non siamo nel piano giusto.

Certo.

Questa deriva dalla fusione dei foglietti embrionali ovviamente.

Diciamo che la laparoscopia e la robotica ci hanno insegnato ad andare a imparare veramente

questi piani che in open non li guardavamo nemmeno. Ma non si possono vedere, nel senso che non si

vedono. Ci hanno insegnato l'anatomia vera, nel senso che questa è quella che dobbiamo andare a

cercare. Ecco qua siamo andati oltre, vedete qua ho sbagliato perché qua leggermente sopra. Se si

si perde il piano si fa più fatica questa è tutta una manovra che ci che

mettiamo in cassaforte per dopo perché quando mobilizzeremo poi la flessura ci

ritroveremo e io qua posso arrivare fino a la flessura perché il fatto è che forse

ecco un'altra cosa di differente tra gli ultrasuoni e l'radiofrequenza è il calore

trasmesso. Mettili dentro il trocchio un po' di più. Sì, con la radiofrequenza è

nettamente inferiore. Puoi usare la pinza anche a voce, il morso come pinza,

cosa che con l'ultrasuono non lo devi fare perché è pericoloso. Allora, per tutti i malati

noi studiamo la vascolizzazione del colon preoperatoriamente. Qui abbiamo fatto una

mappa e abbiamo visto che c'è una colica, veramente non si capiva bene se era una

colica destra separata o se era un ramo destro della colica media perché le immagini si

sovrapponevano l'attacco non era fatto diciamo al meglio perché qua mi aspetto di trovare prima o

poi il ramo destro che forse questo qua è molto utile avere dei radiologi consenzienti che ti

passano una mezz'oretta un'ora con te a studiare il caso prima non so se voi avete questa possibilità

Sì, è il concetto proprio di lavorare in team, discutere, parlarne, e questo del radiologo è sicuramente importante, se uno ce l'ha, assolutamente sì.

Vedete qua, qua si vede sia l'arteria, che adesso andiamo a clippare, sia la vena.

Mi dai un passafiglio, scusa?

Dai le clip.

Vedete, l'arteria davanti e la vena dietro.

Dai le clip, e allora potrei, sopra potrei farla con la radiofrequenza.

Non ce n'è più?

Ok, dammi l'altra e poi comincia a sanguinare e ci spariamo.

Vi è mai capitato di chiuderle assieme?

Nel senso che questo lo stiamo facendo...

Sì, direi di sì.

Non ho mai visto una pistola altro venosa, ve lo dico.

No, neanch'io.

Adesso noi lo stiamo facendo anche per didattica, ancora passafili.

Esatto.

Qualche volta nei casi in cui devi andare un po' più veloce, eccetera,

anche sul moncone metti dentro un colpo di staff con la cartuccia bianca anche

infatti che questa probabilmente con la radiofrequenza la chiudiamo perché non è

che sia come abbiamo tolto l'afflusso arterioso è diventata anche più piccola la vena ma per

coerenza vedremo la clip anche qua hai visto come si è ridotta proprio la dimensione sì certo dato

dato che poi tra l'altro copre fino a 7 mm quindi questa si poteva chiudere ma comunque

quel ramo a destra che vi dicevo avevo visto in tac, per cui, in mezzo, no no ma è venuta

via bene, vedete che qua c'è quello percolo che ho fatto sbagliando, qui si vede subito,

cerchiamo di riprenderlo, forse proprio in questo isolamento si capisce proprio quello

quello che è proprio da diffondere ai giovani, il concetto della trazione e controtrazione

che è la base della laparoscopia.

Pensate che qui siamo in un buco, qua in aperto non vedremo niente, assolutamente, assolutamente niente.

Vedete che qui c'è la flessura.

Sei sul colo.

Sì, sì.

Ma poi esce dall'altra parte.

Bello.

Ecco, ovviamente qua c'è il duodeno, sta sempre all'occhio.

Questo momento ci dà un po' fastidio.

Vai a vedere il duodeno.

Mi fai vedere un attimo là, sì.

Vediamo un po' la garzina, no aspetta un po', dietro, vedete qua c'è il duo delle norette peritoneali, ecco quando si parla di CME qui dovremmo andare alla radice di questi vasi qua, adesso se li isoliamo lo possiamo anche fare, vediamo un attimo.

ecco qua adesso ci sono due alternative

adesso si è impigliata qua

o isolare il trasverso medio

già e andare per via retrogada

oppure continuare

dalla doccia parietocolica e venire medialmente

le facciamo tutte e due

a seconda della situazione sinceramente

vedete qui c'è già il trasverso

la sezione del trasverso la faremo qua

a livello della colecisti più o meno

si, qua, si

è un tumore del cieco per cui direi che

c'è una sufficienza

Allora, siccome è l'aumento, dovremmo portare via la parte che compete...

Aspettate un attimo, perché là sta sanguinando qualcosa, non so cosa sia.

Vedete? È sempre il solito punto.

Lasciamo via la gazza e vediamo.

Io a questo punto metto anche una gazza spinta più che al...

molto profondamente... anterioremente, verso l'alto,

che così te la ritrovi poi dopo quando fai il passaggio.

Sì, il gastrocolico.

Il gastrocolico.

Esatto.

Sì, sì, è giusto.

Questo è per i giovani, è sempre, ovviamente tu lo sai sempre.

Sì, ma sono tips and tricks.

Certo, spinta sotto sotto te la provi di là e ti dà la via.

Allora, cominciamo ad approcciare il trasverso.

Questa è una semplice sezione di aumento del trasverso.

È vero, l'ho usato anch'io diverse volte, l'ho cambiato però sicuramente è uno strumento con le sue caratteristiche, è validissimo.

Sì, anche questo è quello articolabile, magari ci verrà bene la fessura, poi lo vedrete.

Ecco, a questo punto, anche qua, Spinoglio ci ha insegnato prima a isolare il trasverso e a sezionarlo e poi andare sul meso.

Si può fare quello che si vuole, ovviamente.

C'è chi approccia prima il gastrocolico e va verso la fessura.

Allora, qua siamo al trasverso, come vedete, il meso rimane sotto.

Avessimo avuto il verde in docianina, adesso noi faremo il verde in docianina per vedere,

identificare il ramo destro, questo è il collo in trasparenza, il ramo destro della colica media,

che non si vede perché c'è tanto grasso, ma è qua sotto. Vedete? Un po' di grasso ce l'ha anche

dentro però è un robusto muscoloso non è proprio un obeso placido ecco qua cosa mi aspetto di

trovare lo dico per chi va lungo questo piano mi aspetto di trovare l'odeno sotto che poi mi

indica che sono nel piano giusto ovviamente qua ci sono dei valli da stare molto attente

vedere bene, io uso due trocker da 10 e uno, metti un po' la gherzina, dammi, gherzina, adesso lo vedo, anche io, è vero che si deve insegnare una standardizzazione

nel posizionamento dei trocker e anche nella posizione degli strumenti, ma se io ho dei trocker consenzienti, mi riferisco a aver trocker da 10 invece che da 5,

io anche nel sinistro sposto frequentemente l'ottica da un trocker all'altro, a seconda di come mi viene bene, proviamo un po' a farlo?

direi che è corretto, cioè l'importante è vedere bene

esatto, vieni sopra

pulisci un po' il camera

avanti

mi sa che metti dentro un po' più il troccher da 10

fatto?

no

vedi?

dietro

Allora qua è particolarmente adeso, in più sangue, allora lascio un attimo la gazzina, adesso lascio qua a fare mostrasi e parto da sotto.

sembra proprio un'aderenza non tanto un'infiltrazione neoplastica in ogni caso

quello di ieri per esempio abbiamo dovuto portare via parecchie parete anche muscolare

merito qua al mio aiuto che è al primo anno di specialità, tiene l'ottica in maniera

ineccepibile. Direi che pensavo fosse un veterano. No, il veterano sta guardando, come al solito,

un po' di nonnismo dietro, ma comunque deve imparare perché è giusto che sia così, ma noi

siamo contenti di farci aiutare dai giovani, prima di tutto perché devono imparare, poi li facciamo

anche operare possibilmente. No, e poi almeno riusciamo a convincere a fare il chirurgo.

Ah sì, sì, non scappano. A coinvolgerli, perché sennò il problema adesso è veramente

grossa. Mancanza di vocazioni, quindi, infatti stiamo facendo sia come SICO che con altre

forse anche con SICA adesso questo discorso partendo dall'università, non dalle scuole

di specialità per coinvolgere i giovani nel mondo della chirurgia comunque lo si vede subito è

l'atteggiamento di uno studente questo considerando non un'infiltrazione neoplastica questo è già

peritoneo parietale sì che è già staccato però vedete l'Arianna così che si chiama è una tosta

si scolla tutto rispettando i piani possibilmente che non sono infiltrati

dietro dietro comunque per sicurezza questo peritoneo parietale lo portiamo

via abbiamo un'atomo patologa che molto brava ci analizza sempre tutti

qui abbiamo tolto anche il peritoneo parietale siamo posteriori lo si vede

Stiamo prendendo il piano, diciamo, più anatomico.

Sì.

A volte dobbiamo riprendere, per esempio qua dobbiamo riprendere.

Vedete?

Dietro, dietro, dietro.

Fai vedere là.

Queste sono cose che in aperto non faremo neanche, non le vedremo neanche.

Vero, hai ragione.

Allora siccome qua...

Però c'è il campo.

Se il campo non è pulito...

dietro

probabilmente questo è un piano ancora più posteriore come vedete vedete come è sottilissimo

In teoria questo piano che sto sezionando si poteva anche conservare, ma ormai l'avevamo isolato da prima.

Ma sì, ma anche perché giustamente tu sei tirato via il peritoneo parietale di là e quindi il tuo piano si è un po' più approfondito, però mi sembra più male.

Questione di millimetri, eh. E adesso mi aspetto che compaia prima o poi il fegato.

Se l'anatomia non è una impressione.

Sì, hai ragione. Magari i giovani, fin dove arrivo, finché non vedo comparire il fegato.

Si può fare anche dall'alto.

Sì, si può fare anche dall'alto. Meglio laterale, latero mediale, insomma, l'ho visto fare in tutte le maniere.

Però il conoscere le diversità, il latero mediale, il medio laterale, è importante perché poi, come dicevi prima giustamente,

ci sono pazienti e pazienti, non tutti siamo uguali, quindi può essere che in un caso sia più comodo fare quell'aria.

aspetta un attimo, aspetta un attimo

fammi vedere un attimo qua

come perché non è ancora staccato tutto qua

aspetta un secondo, un secondo solo

fammi vedere un attimo

abbiamo conservato lì

più avanti

a volte tornare un attimino indietro

e rivedere un po' l'insieme può essere d'aiuto

e diamo anche questo messaggio

è vero, è vero

è quello che stiamo facendo adesso

nel senso che ci guardiamo a distanza

esatto

Allora qua è l'algerota, vediamo che posteriormente ci siamo, adesso vediamo, ok, va a vedere là, va a vedere là, scusa, dietro, va a vedere, attenzione, va a vedere là, va a vedere là, va a vedere là, molto lungo, non solo ma viene giù.

direi che la sezione

se tu prendi come giustamente

come punto di repere la colecisti

in questo caso è ottimale

è molto

dolico anche il trasverso

e la flessura

è la difficoltà attuale quella lì

perché non riesci a capire dove finisce

mi stanno facendo notare

che il paziente ha testa in giù però

Però se ci vedo... proviamo a mettere un attimo la testa in su, vediamo se cambia qualcosa.

Magari ti cade un po' il cono.

Eh, vai.

Stai operando solo con due troccare.

Sì, sì, sì.

Quello.

Ma non è sbagliato mettere il quadro, lo dico.

No, no, ma stai dimostrando una nottevole abilità, te lo devo dire io.

Adesso mettiamo la testa in su leggermente.

Ecco, vedete, il piano è questo qua.

Questo è il piano giusto.

Occhio che ti viene indietro tutto. Voi vedete bene? Si, si vede bene. Un pochino

offuscato. Allora adesso puliamo l'ottica perché c'è un canale forse che è sporco.

Vedete che pian piano viene giù la flessura? Allora qua sotto io devo trovare il duodeno.

Questo è il peritoneo posteriore. Pulisci un po' l'ottica allora. Comunque sui trocar tre o quattro

va bene lo stesso e ora se uno si sente più sicuro con quattro deve mettere quattro troca

questo lo dico per chi sì certo e soprattutto all'inizio secondo me è meglio meno fatica

insomma riesci a farlo meglio poi pian piano che aumenti l'esperienza poi vai avanti vai avanti

Sto schiacciando, sto schiacciando.

Sì, sì, non so, c'è una flessura, schiacci per forza.

Ecco qua dovremmo ricollegarci alla doccia perietrocolica, tant'è che lì si vede già in trasparenza, non so se lo vedete.

E in questo caso l'ottica ce l'hai in alto, giusto?

No, adesso volevo spostarla in alto, l'ho lasciata lì per andare più veloce.

Non l'ho spostata, ma è giusto spostarla in alto, anzi lo spostiamo, va?

Allora, spostala in alto.

Chiudila ancora.

Qui, sì, vieni.

Cioè, tieni tu a vedere se io mi sposto.

Chiudila, eh.

Eccolo qua il piano con la garzina, questo è perché hai fatto un scolamento posteriore ottimale, così ti trovi già, secondo me questo è fondamentale, più vai su meglio è, non so se sei bambino.

No, è a buon rendere, sono d'accordo.

Ok, adesso dovremo avere tutto il colon destro in mano e dovremo decidere dove sezionare il trasverso.

C'è ancora il meso, eh, del trasverso.

Però qua seguirei...

Sì, ma così è già tutto in mano, è ottimale, guarda, chiaramente.

In un paziente così abbastanza pesotto...

Dietro, dietro, dietro.

Allora, qua seguirei il consiglio di spinoglio, però, misurerai prima il trasverso, vuoi vedere?

E io concordo con... come non essere d'accordo con Spinoglia?

Allora, probabilmente questa è la colica lavena, la colica media, e qua sotto c'è la colica media.

Per cui io sarei qua.

Fai un po'... prepara un po' la signa.

Mettiti sotto.

Scovola.

Pulisci l'ottica.

Cambio gomma.

Tiralo subito su.

Ok, vai avanti.

Vai a vedere.

Anche il trasverso è d'olico, non solo la flessura.

Vai a vedere.

Prepara la signa.

Posso dire che Palazzini ci sta comunicando che sono stati superati già 50.000 utenti collegati dal mondo

con 23 canali tutti collegati online. 50.000 collegamenti. Complimenti Giorgio.

E se uno vedesse l'impianto e la tecnologia che è presente qua in regia, è veramente impressionante quello che Giorgio riesce a fare.

Veramente pazzesco. Complimenti davvero.

Io sono già passato dall'altra parte, completo un po' la pulizia qua, preparo la signa,

però, ancora una carica era 45, poca roba, si potrebbe anche mettere, no meglio metterla,

questo tratto di mezzo da completare e poi dovremmo aver finito la reazione. C'è l'emerical

eutomia a destra. Questi sono già legati, stiamo sopra. Ora, se dovessimo fare una CME

dovremmo andare alla radice di questi vasi, come dicevo prima. Ecco, mi dai una clip?

Questa è la marginale che si vede nell'attacco. Probabilmente non ha funzionato perché c'era

lavare controlliamo l'emostasi controlliamo l'emostasi e la vascolarizzazione dei monconi

Quello del coro mi sembra ottimale. Bipolare. E' vascolarizzato. Direi proprio di sì.

Questi sono buon segni però. Certo, li cerchiamo sempre. Allora, bipolare. Schiaccia tu il pedale, Arianna.

Arianna, schiaccia il bipolare. Vai avanti con l'ottica. Vai, vai, lavare. Controlliamo bene, anche perché poi

poi non vorremmo tornarci più, va a vedere, va a vedere là, direi che va bene, no? Allora,

vediamo, abbiamo il sacchettone, allora questo sarà il trasverso su cui faremo l'anastomosi,

intracorporea, intanto mettiamo il pezzo nel sacchetto, tieni, me lo metti? Voi lo mettete

No, noi utilizziamo un device dell'applied con la protezione della parete e per cui il pezzo lo tiriamo fuori in maniera sicuramente senza inserimento.

Sì, anche noi lo mettiamo, allora se abbiamo il sacchetto non mettiamo l'applied, non mettiamo l'Alexis, se viceversa lo mettiamo dentro perché così non spargiamo altra roba in giro.

in giro

una funnesty per togliere

sì, una funnesty

anche voi?

sì, sì, sì, assolutamente

solo che con il sacchetto fai più fatica

ti devono rivelare che è proprio fuori

bisogna aprire il sacchetto una volta che è fuori

e orientare il pezzo

esatto, esatto

ok

stiamo provando dei sacchetti nuovi

non so voi, ogni tanto ce li cambiano improvvisamente

sì

E poi ci vuole della fantasia per venire a ricordare.

Sì, ne abbiamo uno che è tremendo.

Ah, che non lo usiamo più, ok.

Anche l'economo vuole la sua parte.

Aspetta, aspetta, aspetta, mi stai tirando via tutto, eh.

L'hai tagliato?

Esci pure ma ti tiri dietro il sacchetto.

Come è che è rimasto la pezza dentro, mi spieghi?

Eh, non va bene.

Eh, non va bene.

Vedete, queste sono...

Ecco.

Piuttosto taglio...

di farlo saltare

mi sa di sì

è venuto

obiettivamente do sempre la colpa a noi

sulle nuove strumentazioni perché non siamo capaci di usarle

però ci sono certe

ok, lascia lì

dammi un po' la pinza

adesso andiamo a cercarci l'ilio

così vediamo che stato è la vascularizzazione

e orientiamo le ansie in modo che non

si creino problemi

guardiamo che no ovviamente non si tolca al meso ma direi che così va bene vedete ok adesso però

controlliamo un attimo la doccia che non sangue niente dietro per avanti avanti da lavare abbiamo

la casa da togliere questa è la casa famosa in trasparenza più si rispetta nei piani e meno

sanguinolento l'intervento è una regola comunque qua non ha perso niente avete visto che aspetta

Adesso noi faremo l'anastomosi meccanica, anche qua,

dietro insegnamento di spinolia, mettiamo la parte più grossa nell'ilio.

Anche noi, vedi che alla fine...

Sì, io facevo lo contrario prima, devo essere sincero, perché per calibro...

No, no, no, io sempre l'ilio, sempre quella grossa, perché poi è più facile,

la prima parte che infili è l'ilio, quindi magari ce l'hai da solo, fai più o meno fatica.

dammi un'altra pinza da prendere direi che mi è vascolarizzato anche l'ilio

è bell'erosio lo portiamo in posizione ecco anche qua noi usiamo la 60 pinolio dice 45

boh si può fare in tutti i giorni 60 e non c'è un problema paura di qualche stenosi calcoliamo

appunto circa 4-5 cm dal margine reseccato, che è qua, la tegna è qua. C'è chi la fa sotto,

anche qua c'è dell'aumento che potrebbe darci fastidio, però c'è chi la fa sotto,

non so se tu la fai sotto, sopra. Sinceramente l'aumento lo ribatto sopra. Così. Esatto. E' già

pronta. E' già pronta. E poi l'aumento potrebbe servirci dopo anche per coprire la nastomasi.

bravo bravo, una copertina non fa mai male. Allora, abbiamo le forbici per...

dammi il cayman, dammi il cayman. Come fate, come lo aprite voi il colon?

Con l'uncinno? Con il crochet, con il crochet. Ce l'abbiamo? Con l'uncinno, si, se hai il colon chiedilo con l'uncinno.

Mi dai un passafio? No, non c'è bisogno. Pulisci un po'. Pulisci un po'. Pulisci, no?

C'è il gas con betadine? Un tampone, eh? Non ha gas. Tampone.

Voi lasciate una garzina qua sotto per evitare colaschi?

No, sinceramente no. Voi mettete il Tabota nella... No, no, no. Anche quello lo suggeriva Spinoglio nei suoi film, se ti ricordi.

Sì, sì, mi ricordo. Noi siamo genovesi, poi, soprattutto.

tutto. Sì, ma ormai tutto il mondo è... Aspetta, aspetta, sì, aspetta, sì, sì, mi dai di nuovo il tamponcino, aspetta, aspetta.

Io personalmente entro con una giovane a lacco la breccia. Sì, sì, questo. Esatto, così sono sicuro che non ho problemi e poi sono sicuro di essere dentro,

a parte che qua si vede che sei dentro, è più dello stomaco, ci può essere più volte la parete spessa e avere...

Nell'esofago ancora peggio, dammi la stapler.

Anche voi non mettete punti d'appoggio, no?

Come scusami?

Molti mettono un punto d'appoggio, io personalmente no.

No, non lo facciamo.

Non sei ancora?

Eccoci, adesso poi faccio operare qui.

Ecco, quando si fa il buco è troppo piccolo, è proprio sbagliato.

dammi un po' ancora la pinza

e poi scusa se rompo quasi

ma con un'altra pinza

è molto più semplice

è vero, è verissimo

per i giovani

una pinza posteriore

ti alza, la lanza, la metti in trazione

due entri nel secondo

dai

ottimo

aspetta, vai a vedere dietro

vieni dietro

Vieni indietro, vieni indietro, fammi vedere dietro, fammi vedere dietro, fammi vedere là, aspetta.

Adesso sono uscite delle nuove strutturatrici, ecco il grip, perché il problema è che scivola l'ansa sempre.

Fammi vedere, aspetta, fammi vedere tutto, fammi vedere avanti, dietro.

Ecco un'altra cosa che adesso facciamo, oltre a disinfettare con un tamponcino,

è mostrati della rima di struttura, per non avere brutte sorprese.

Sì, il controllo, perché a volte può sanguinare.

Tieni quel troca? Ecco, qui ovviamente la robotica è eccezionale, in questa fase qua,

più che la laparoscopia. Sanguinare mi sembra che non sanguini niente, la cematica non ce n'è,

la rima è sangue. Ok, punto. Tieni, riusci l'ottica. Qui usiamo il V-Lock, non so voi.

Sì, noi usiamo uno sovrapponibile Fiblock, vabbè è sempre un filo di quelli autobloccati.

Facciamo una doppia sutura. Anche noi, doppio, doppio strato, sempre.

Sarebbe vecchia tradizione, vecchia scuola, ma preferisco avere qualche evidenza.

Il dottor Barberi dice che c'è qualche evidenza a favore, lui è uno scienziato, non gli sfugge nulla delle pubblicazioni recenti.

bene così abbiamo anche la combi

un consiglio per

zicchichi lo chiamano

un punto sulla

tu parti prossimale di stale

io parto di stale sul

qua

no no no ma dicevo dalla rima

quando di solito mettiamo un punto

in quella posizione e sospendiamo la sutura

e poi partiamo da dietro

perché c'è un altro trocca

non volevo dire

però volendo potresti farti il punto traspisso nella parete e fregarti e te la sospendi

sai che qualcuno fa il burattinaio no?

sì sì sì, certo, certo, certo

non volevo dirlo, ma l'hai visto sul trocca

ma è vero

ovviamente noi partiamo da distante perché il V-Lock c'è un centimetro e mezzo

che non hai i denti. Sì, questo è da dire, giusto, ottima osservazione.

Adesso lo faccio vedere, ma qua non ci sono i denti, qua cominciano,

per cui siamo a un millimetro, ok? Adesso però con questo, mi aiuto,

non lo facciamo a tutto spessore. Spinoglio, fate due passaggi, non uno, hai ragione. Ormai me lo

Lo sogno di notte è Spinoglio. Comunque è stato un maestro, lo devo ringraziare.

...e volte da lui, da Alessandria, a vedere la rafforzamento...

Ora ovviamente qua stiamo rinforzando la sutura che c'è già, meccanica.

Non la rinforziamo tutta e ovviamente posteriormente rimane tale, non...

Non ha senso, qui lo stai facendo per il culo che stai usando.

Sì, fai vedere. Io arriverò al margine della sutura, poi mi fermerò e inizio dall'altra parte.

Perché la parte posteriore è quella più, l'angolo di qua è quello che può essere più difficoltoso.

Esatto, se lo chiudi non vedi più niente.

Infatti noi partiamo dal punto di sospensione, dove l'hai messo tu adesso praticamente,

e partiamo con la sutura dall'altra parte, che è un po' il contrario.

Una volta si diceva che la sutura nella paroscopia doveva essere da distale a prossimale.

io in realtà in questi casi

invece è meglio fare proprio

l'approssimare di stalla

ecco qua mi fermo

mi dai l'altro bulò

adesso se avessi la tip-up

o un'altra trocca me lo terrei sospeso

giusto?

sarebbe molto più semplice, di la verità

potresti trafingere la parete

e un palusce

allora anche qua stesso discorso di prima

partendo da distante

sono più sicuro che non ristringo l'anastomosi, va bene che da qua dovrebbero passare specie

liquide, per cui il problema non dovrebbe sussistere.

Sì però non ci cambia nulla, intanto...

mi sembra di aver sentito

un parere sulla robotica

lui concorda

si è Lucchi che sta parlando

di talento robotico

infatti chi ha fatto la robotica qua

no, perché lo abbiamo una volta

alla settimana

fino adesso abbiamo fatto

colon e parete su robot

non c'è tanta differenza

in questa fase

Se io ho visto, non ho esperienza personale in robotica, però ho visto diversi video e devo dire che anche stamattina sicuramente la visuale è ottimale.

non puoi tagliarla? non te la taglieranno mai gli strumentisti. la metto e la tolgo così sono contenti

no ha ragione ha ragione loro anzi ti dirò che quando lo facevano autonomamente mi arrabbiavo

aspetta un attimo ho visto c'è anche questo filo del sacchetto che era un prescatto togliamola così

è il filo del sacchetto ovviamente i denti del v-lock si attaccano alla calza ma alla fine vinciamo noi

non ti preoccupare

poi sono genuano

sono abituato a soffrire

beh anch'io ne razzurro

aia aia

senti io ti devo lasciare

per passare su un altro canale

ti faccio i complimenti

ottimo veramente complimenti

buona continuazione

ciao ciao

ma tu questa veste che mi stai

si ma non l'hai mai vista scusa Andrea

non te la stai facendo

no

No? Va a vederli bene? No, no, no. Aspetta. Fabrizio, passi davanti, non vedo più niente.

E userò il caiman. Ecco, adesso che ho raggiunto, lo dico perché ci sta a sentire, l'altra struttura, andrò mezzo centimetro più in là.

controllo e adesso proseguo con l'altra struttura fino all'angolo, vado fuori ok

questa è quella che viene da sotto, si, fai vedere, dietro

laviamo mettiamo il drenaggio facciamo il fanessere andrea sei pronto andami spingiamo

il sacchetto già verso il basso. Prima laviamo. Tieni, controlla. C'è ancora qualcuno che sente?

Ok, va bene dietro. Colore va bene. Allora, portiamo giù il sacchetto. Andrea, vieni.

Drenaggio? Ok, ce l'hai qua, fai qua il FASNESS, drenaggio? Mettiti qua, mettiti qua.

Puoi controllare la posizione anche, controlliamo la posizione del drenaggio

perché... dammi un po' la pinza... no no, è lo stesso, non cambia niente. Lo metti in alto? No,

volevo una pinza la pinza non la pinza si devi fare la fascia capito ok

togliti togli la luce luce sarà

mola mola mola tutto mola tutto

metiamo dritti? metiamo dritti? quando tiri giù il sacchetto devi controllare poi il drenaggio

che sia in posizione giusta e no perché se devi farlo l'ultimo si lato dritto dritto letto dritto

Allora l'intervento è concluso, adesso verrà fatta un'incisione di fannesti per estrarre il pezzo, quindi è stato fatto l'intervento previsto, c'è una colectomia destra totalmente laparoscopica con struttura intracorporea e per questo neoplasia del fondo cecale.

Direi che dal punto di vista tecnico l'intervento è stato del tutto corretto, non c'è stata alcuna perdita di sangue, quindi noi chiedo che possiamo concludere il collegamento.

Ringraziamo tutti coloro che ci hanno seguito e ancora un grazie e un complimento a Giorgio Palazzini per l'impeccabile organizzazione ancora per quest'anno.

Ci vediamo l'anno prossimo, grazie.