M. PICCOLI Surrenectomia sinistra robotica

Buongiorno a tutti, allora ci addentriamo subito nel caso, nel primo caso sarà una surranectomia sinistra robotica, è un paziente di 73 anni di sesso maschile con un BMI di 28, con morbilità, un'ipertensione arteriosa, un diametro emellito di tipo 2, un'epatopatia cronica HCV relata, iperuricemia, noduli tiroidei e adenomectomia pregressa.

Quindi ha fatto una risonanza addominale di controllo per la sua HCV relata ed è stato riscontrato una lesione sul rene di sinistra di 3,8 x 3 cm, compatibile con adenoma surrenalico.

Sono stati poi fatti i test di funzionalità con il test di Nugent che ha rilevato una cortisolemia di 2,2, quindi una sindrome di Cushing.

Quindi si è deciso di procedere alla rasturanectomia sinistra, qui la risonanza dove si vede in T1 un'ipointensità nelle sequenze pesate in T1 e un'iperintensità nelle sequenze T2.

Questo è il caso, adesso vi presenteremo anche il posizionamento dei trocar con l'ausilio del robot Da Vinci SI.

Buongiorno a tutti e a dopo.

Allora al tavolo operatorio abbiamo il dottor Giovanni Colli e la dottoressa Beatrice Sperotto

che è una nostra specializzanda anche se presa momentaneamente da un'altra università

che parteciperanno ovviamente all'intervento, sapete che comunque la presenza al tavolo operatorio

è sempre una presenza importante e ci vogliono dei chirurghi di esperienza anche in questo tipo di chirurgia.

Abbiamo il paziente posizionato come vedete in decubito laterale destro con una spezzatura che permette di ampliare lo spazio compreso tra le ultime coste e la spina eliaca.

Questo è il normale approccio che si ha per una suranalettomia sinistra transperitoneale sia la paroscopica che robotica.

metteremo qui solo tre braccia perché non abbiamo bisogno di un trocar che tenga come

a destra divaricato il fegato però metteremo anche un trocar accessorio in cui collegato

con l'air seal che ci permetterà di mantenere costante lo pneumoperitoneo il robot viene da

da sinistra del paziente, dalla spalla e viene avvicinato gradualmente in questo modo.

Avete le immagini sperde, spero, per cui vediamo avvicinare il robot, è tutto basso Giovanni, il letto è tutto basso

e collegheremo adesso le tre braccia, anche la quarta è vestita anche se non la utilizzeremo

in caso di problematiche o di necessità di utilizzare un quarto braccio, comunque ce l'abbiamo a disposizione.

Noi abbiamo una grande esperienza in chirurgia mininvasiva del surrene che nasce dagli albori di questa chirurgia,

quindi abbiamo iniziato ad affrontare la chirurgia surrenalica per via laparoscopica.

Siamo passati all'approccio robotico soprattutto con l'avvento dell'XI, all'inizio poco convinti perché dicevamo che non c'è un grande beneficio ad utilizzare il robot dato che la chirurgia laparoscopica va così bene e ha degli ottimi risultati.

E allora abbiamo cominciato all'inizio ad utilizzare la chirurgia robotica solo per i casi un po' più complessi, le grandi masse, i tumori, le formazioni retrocavali, poi abbiamo cominciato ad estendere perché abbiamo visto che comunque l'uso del robot come sosteniamo ormai da una vita è comunque una tecnologia che facilita enormemente tutta la chirurgia laparoscopica.

Abbiamo recentemente pubblicato anche i risultati di una delle più grandi casistiche pubblicate monocentriche che mette a confronto la paroscopia e robotica su più di 100 casi,

316 casi direi, numero pari di interventi laparoscopia e numero pari di interventi robotiche e abbiamo messo a confronto quali possono essere i tempi operatori, i costi e le complicanze.

Quello che abbiamo dedotto dalla nostra analisi è che la chirurgia robotica magari non ha maggiori benefici nel colon destro dove i tempi operatori sono un po' più lunghi e dove la chirurgia dissettiva non è così difficile.

A volte una suranelettomia destra dura 20 minuti, quasi come una colecistectomia laparoscopica, quindi non ha senso a volte mettere su tutto l'apparato robotico, ma nella suranelettomia sinistra comunque casi semplici e casi difficili hanno un enorme beneficio in termini di tempi operatori che sono praticamente uguali,

quindi la chirurgia robotica non è time consuming, ma soprattutto nelle complicanze intra e post operatorie, per cui il paziente ha comunque un'adegenza molto più rapida e con minori complicanze.

Quindi alla fine del nostro studio abbiamo detto, ok, chirurgia robotica sempre nella surenalectomia sinistra, nell'approccio a destra valutando le indicazioni, i casi più difficili, nei casi per esempio pazienti obesi, metastasi, formazione di retrocavali, dove l'approccio robotico può dare effettivamente dei benefici,

oppure quando utilizziamo il robot per la formazione e quindi anche nei casi semplici per insegnare questo tipo di chirurgia.

Ricordiamo che la chirurgia robotica deve essere insegnata, i giovani hanno necessità di imparare questa tecnologia da cui non possono essere esclusi

e ovviamente in questo periodo invece di formazione anche dei chirurghi un po' più anziani, i giovani non sono così coinvolti in questa novità tecnologica.

Allora Giovanni, io metterei un HDR da una parte bipolare magari e un ultracision, a destra non usiamo quasi mai l'ultracision perché è sufficiente usare un uncino,

a sinistra che dobbiamo fare una dissezione anche dei ligamenti splenoparietali e una dissezione che può essere anche un pochino più indaginosa, preferiamo utilizzarlo.

Il paziente ha un 28 di BMI, quindi per fortuna non dovrebbe essere, le dimensioni della lesione sono 38 mm, quindi non dovremmo, ma non lo dico per scaramanzia, avere problemi ad individuarlo.

Lavoriamo a doppia console, si laverà anche la Barbara con me e affrontiamo sempre questi interventi insieme. Il mio gruppo oltre a me esegue questi interventi rutinariamente, qua c'è una cisti, vedete una cisti renale che ci dà un po' fastidio, ora bucchiamo, la fenestriamo, adesso vediamo se lo dobbiamo risparmiare oppure no.

Allora avete visto che c'è un pochino di sanguinamento iniziale ma perché Giovanni Colli quando ha dovuto mettere il trocar ha trovato una sindrome aderenziale forse dovuta un po' a degli eventi infiammatori delle rene.

vedete qua l'anatomia che ci troviamo

questa è la nostra milza

adesso noi dobbiamo andare lateralmente

alla milza, poi vediamo se ci dà fastidio

la bucheremo, questa cisti

che dici? Allora facciamo

il test, come vedete

ho la telecamera

e due braccia mobili

quindi sto lavorando con tre braccia

ok? Giovanni

attraverso il trocker accessorio

riesce a

introdurre

l'aspiratore

ed aiutarmi

allora

a cosa bisogna fare attenzione?

ovviamente qua c'è il rene

l'altra cosa a cui bisogna fare attenzione delle volte

può esserci il colon attaccato

quindi in alto, per fortuna adesso

in questo caso

la cisti ha spostato la flessura

verso il basso

non bisogna stare tanto rasenti

alla milza

perché dobbiamo avere la possibilità di avere

un po' di legamento

che ci permette di prenderlo senza fare dei danni sulla milza.

Adesso stiamo andando a mobilizzare la milza sezionando questo legamento che in questo caso è spleno parietale, a volte può essere spleno renale,

o a seconda, tutti lo chiamano un po' come vogliono, però per le mie visioni in questo momento è splenoparietale.

Andiamo avanti con la telecamera, con la chirurgia robotica il chirurgo ha un pochino sotto controllo un po' tutto,

la telecamera, le braccia, un pochino di aspirazione Giovanni ce la fai?

dobbiamo arrivare molto in alto e sembrava poco ciccioncino sto signore invece barbara ci sei

ma noi dialoghiamo insieme barbara è il mio grillo parlante tutte le volte ok vai vedete

che sto cercando di aprire questo perché la milza deve ricadere verso il basso deve

Deve ricadere dall'altra parte, trascinandosi dietro la coda del pancreas.

Aspira qui, ce la fai Giovanni?

Ok, basta.

Vedete che io cerco di non toccare la milza, in modo tale da evitarne delle lesioni.

Vieni più basso.

Senti, questo qua mi sta...

Ok.

Piano, piano, Giovanni, ci faccio io qua.

Faccio io qua.

Ah, ok.

Allora, bisogna andare molto in qua.

I rischi quali sono? A volte ci possono essere delle lesioni del diaframma ma non danno delle grandi preoccupazioni perché se ci dovessero essere siamo pronti anche a mettere un drenaggio nel posto operatorio, ma sono rare.

bisogna arrivare fino praticamente alloiato in modo tale che la milza vada via piano aspetta

un attimo di che comunque già comincia a stare per conto suo sento questa cosa qui la buco siete

d'accordo su questa cosa fa la fenestriamo un attimo perché sennò ci dà fastidio puliamo

l'ottica per favore perché altrimenti questa grossa cistona ci non ci fa arrivare e sporca

Vedete come riducendo la componente della Cisti riusciamo ad avere un accesso quasi normale.

Al tavolo oltre Giovanni Colli e la dottoressa Beatrice Sperotto abbiamo la mitica Florentina che è la nostra strumentista.

Posso definirti anziana, anche se è giovane, anziana come esperienza.

Allora, dobbiamo andarci adesso a staccare un pochino qui.

Qua c'è qualcosina che sanguina, ma ce l'ho.

Si è sporcata di nuovo Giovanni, scusami.

Pulire l'ottica, abbiate pazienza.

Ok, è ancora sporca, sporco il trocar, pulite il trocar dentro, ma si sporca ad entrare, no, la florentina non si sbaglia, la florentina non si può sbagliare,

guai a chi tocca la florentina andiamo avanti ok allora vediamo di capire bene dove si non

funziona più ma di qua un attimo c'è tutto un espessimento della non vorrei entrare nel pan

no ci può essere la coda del pancreas però metta un attimo ottieni giù qui per favore c'è tutto

tutto questo grassotto, ok, stiamo qua, prendi una pinza più che magari, ok, devi stare qui più sopra Giovanni se riesci per favore,

allora vedete che qui compare lo stomaco, quindi siamo, andiamo bene, qua siamo quasi a livello deloiato,

Vedete che se arrivo qua la milza rimane dove deve rimanere, ok, giù qua Giovanni, mi devi tenere giù perché sennò c'è questo grassone che ci dà un po' fastidio, Giovanni però mettici un aspiratore adesso per favore e tenere in basso.

allora quando ci sono i cashing ovviamente il problema prepariamo anche il verde per favore

in doccia nina quindi giù qua giovanni ok si intravede e giovanni più qua fermo un attimo

ragazzi eh si giu qua giovanni piano piano io avrei bisogno giovanni così ce la fai

indocenina barbara di tu i dosaggi che sei più brava di me giovanni il più verso il basso per

molto dobbiamo aspettare poi un pochino aspira un po è lo so se si aspira un po ragazzi mi dai

il bordino e vediamo anche qua vedete si vede molto bene allora adesso facciamo una visto

il bordo laterale qua, dammi l'uncino dai, proviamo con l'uncino un attimo, vediamo

se riusciamo a, cambiamo strumento perché ovviamente l'ultracision non è endovrista,

quindi qua siamo in una posizione abbastanza impegnativa, i cashing sono ovviamente quelli

un po' più impegnativi da trattare

scusate che sto parlando con Giovanni

che mi dice è fatta

ma non è fatta

nel senso che dobbiamo andarci a cercare la vena

e lo stiamo facendo in un modo non usuale

perché

qua è tutto ciccioncino

ok

Piano piano, vieni giù adesso qua, fammi vedere qui, fammi vedere qua, bravo, sì, se mi aspirassi un po' sarebbe meglio, però non ci arriva, aspira sulla garza, ok, molla, vieni qua, lo sgancialo da qua, eh, aspira un po', sì, aspira un po', vieni qua, vieni qua, vieni qua, vieni più indietro, vieni più indietro, bravissimo, così, e adesso aspetta un attimo, sì,

Metti un altro trocar, dai, mettiamo un altro trocar accessorio.

Sì, vabbè, la vena è diaframmatica, lo so, però non riesco ad arrivarci.

Io però vorrei uno che mi tenesse così ancora più, perché non sta giù e non sta tirato col grasso.

Perché la lesione, secondo me, è più bassa, capito?

Riesci con una pinza a tirarmi su qua?

Io metterei, bravo, così, prendi questo e tira su.

Ok, con questo tiri giù.

Aspira un po' Giovanni, aspira un po', dai anche una lavata se mai, basta, aspira subito, ok, tieni tirato un attimo, con calma ragazzi, con calma, non ci facciamo prendere dalla...

Allora, questo deve stare così, perfetto, stai fermo così un attimo.

Ciao Michela, buongiorno, sono Emanuele Santoro, mi senti?

Un caso semplice, mi senti?

Sì, ciao Michela, guarda sono Emanuele Santoro, mi sono riuscito a collegare solo adesso per motivi tecnici, sono collegato da qualche minuto, non ti ho disturbato perché vedo che è un caso difficile.

Molto.

Sono qua, purtroppo essendomi collegato adesso non so se hai presentato il caso, se c'è qualche altro commentatore.

Non c'era nessun commentatore, sto facendo questa informazione in caching che è molto complessa.

Giovanni se mi togliessi via questa cosa, grazie. Vedete che sono riuscita a arrivare al surrene ma c'è tutta la palla che è sotto.

Scusate, allora dovete prendere, prendi qua scusami, non ficcatevi dentro la milza, grazie.

Ok, perfetto. Tieni qua un attimo che ci liberiamo ancora un po' qua, per favore. E allora stiamo dissecando in modo un po'... Cosa state facendo con quella pinza? Ok, puliamo l'ottica, dai. Emanuele, ci senti? Emanuele? Non ci sente più.

Michele adesso ti sento

ecco mi scusami che stavo

collegato da un'altra parte

ho visto

mi hai detto che è un caching

difficile

è un caso complesso

4 cm

38 mm

di neoformazione

un paziente con un 28 di BMI

e adesso

alla fine stiamo cercando

una volta individuato il surrene

La neoformazione è molto più bassa e stiamo cercando nel grasso perché ovviamente il cashing ha questa difficoltà che è il tessuto adiposo retroperitoneale che lo rende particolarmente impegnativo.

Ok, ho capito che ha un nodulo un po' più mediale rispetto al surrene.

E poi vedi questo grasso qua che ci tormenta, qua abbiamo il colon sotto, c'era una cisti renale che abbiamo dovuto evacuare.

Allora, stiamo adesso cercando di seguire la nostra neoformazione.

abbiamo scollato

tutto, non vedo più

bene come prima ragazzi

questa è la neoformazione qua

e qua sotto guardate

dove è andata a finire

ho bisogno di una pinza che mi prenda qua

ce la fai a tirare giù?

scusa hai preso il mio?

tira giù mediale

così

immagino che il malato è di taglio

e malgrado sia di taglio

l'esposizione non è ideale

perché probabilmente per l'obesità esatto esatto si è in posizione laterale del cubito laterale

destro con spezzato però insomma l'obesità un po ci ci dà un po a fastidio stai a 90 gradi o sui

60 come si mette di solito no quasi a 90 ha quindi quindi è proprio un problema di grasso

Sì, proprio un problema di grasso, di grasso e di esposizione e di cisti renale. Vedete che la milza è quasi tutta spostata. Allora, aspetto un attimo, fammi vedere qui, perché non voglio entrare nel meso del colon ovviamente.

Stai usando il precision perché mi trovo in difficoltà, quindi cerco un po' di usare sia l'uncino. Fermo un attimo Giovanni, vieni un po' indietro per favore.

Sì, grazie dell'incoraggiamento

Sì, brillantemente insomma, però sì è un caso non...

Brillantemente per la difficoltà del caso ovviamente

però mi sembra che ti sei liberata un po' di vasettini

forse qualche arteriuzza

e questo credo che

fatta la vena stai alla chiave

al momento di volta

direi di sì

vedete com'era basso

questo dove arrivava

questo sul rene

molto mediale

esatto

mediale e poi si approfondiva verso il basso

quasi retro

mesocolico

sembra quasi che sta a metà

anomala perché completamente non riesco a muovere questo scusate ragazzi di tirate

via abbiate pazienza un attimo mi fate può muovere ok fermo nato queste sul rene è

È completamente in una posizione...

Sì, credo che là sotto dove stai lavorando c'è l'illorenale, quindi completamente invasivo e dislocato.

Sì, è incredibile perché proprio... ma all'attack si vedeva questa posizione anomala o no?

Non era così evidente, non era proprio così evidente.

sembrava una posizione

del tutto normale

ma questo non ce ne frega niente

l'importante è tirar via la palla

giusto?

comunque qualche volta col malato di taglio

io per esempio faccio molta chirurgia

del rene e i rapporti cambiano

anche io mi sono trovato tante volte

a trovare dei vasi

che non stavano

nella posizione in cui si vedevano

all'attacco quindi forse anche

la posizione di taglio

che modifica

un po' i rapporti

può darsi, però normalmente

noi questa chirurgia la facciamo

tutta in questo modo, quindi sappiamo

infatti abbiamo visto bene il surrene

quasi subito, tieni così nonostante

c'è una clip qui

che recuperiamo

questa clip qui, tieni qua

ok

comunque complimenti perché in un caso

di questo genere

veramente ci vuole sangue freddo

e pazienza

di sicuro

vedi questa è la

coda pancreatica

chi prende qua?

la coda pancreatica qua che l'abbiamo tutto

mobilizzato per arrivare a questo surrene

veramente nascosto

bimbi ci siete?

si si ci siamo

vediamo

non dicevo a te

dicevo ai miei

dicevo ai miei

forse

molto molto mediale

quindi ti ha costretto

ti ha creato delle difficoltà

questa posizione perché

con tutto il grasso che ti va addosso

ha un pancreas pure grosso

è anche un pancreas

una cisti renale che abbiamo dovuto

svuotare perché vedi anche il rene

l'abbiamo dovuto svuotare parzialmente

se mi mettete un'altra pinza dall'altra parte

una pinza a destra

e una pinza a sinistra per adesso

che tenga qua

vedi che abbiamo mobilizzato tutta la milza con anche fino all'oiato per

arrivare al surene tiriamo via questo un attimo che ne mettiamo una pulita

sì ce ne sono due ok tira bene di là un aspiratore la neoformazione è tutta qua

vedete che bella beh si adesso si vede molto bene la loggia tutta pulita e il

surene che è questo qui normale che adesso cerchiamo di tirar via insieme

Senti, non hai usato il quarto braccio, mi sembra che stai con tre braccia robotiche, giusto?

A sinistra sì, usiamo solo sempre tre braccia, però ho messo in questo caso un po' più complesso, ho fatto mettere un secondo trocar da 5 mm accessorio, in modo tale da potermi aiutare nella...

Tieni qua giù Giovanni per favore che abbiamo quasi finito direi, l'ultimo pezzo.

mi date del tacosil per favore

che lo mettiamo

giù in grande

quello roll magari

più mediali mi sembra

esatto

in modo tale da poter aiutarmi

nella divaricazione

ho preferito quello piuttosto che

un trocar accessorio in più

perché era più

facevo in più fatica a metterlo

nella posizione corretta

ok questa è tutta la loggia

da lavare beh mi sembra perfetto non c'è rimasto niente quindi adesso mettiamo solo un foglietto

qui per ce l'abbiamo ragazzi delle modeste perdite legate a tutto questo grasso esatto

no no l'avena l'abbiamo vista quindi alla fine generalmente noi non mettiamo drenaggi qua forse

un drenagino lo metterei

per la dissezione

un po' più indaginosa

ok grazie

tieni giù

mettiamo del Tacosil Rolled

giusto per

per favore

un altro Tacosil

un altro Tacosil

beh Michela far vedere un surrene standard

in paziente magro

insomma credo che oramai

è abbastanza normale

male. Ci fa piacere che ci hai fatto vedere come barcamenarsi in una situazione di questo

genere, devo dire che effettivamente le braccia robotiche e gli strumenti che si articolano

in queste condizioni aiutano tanto. Decisamente, molliamo tutte, non so neanche se mettere

a questo punto il drenaggio, io non metterei neanche il drenaggio, riposizioniamo la milza

nella posizione

basta, abbiamo finito, ci vediamo più tardi

va bene, complimenti

bravissima come sempre

grazie, ciao Emanuele, un abbraccio