SCATIZZI

Vedete quello che vedo io con il trocar?

Ecco, se possiamo passare alla visione...

Ecco, è arrivata?

Eh sì, quindi questo è il nostro sottocusaneo.

Come vedete, entriamo dentro piano piano.

Questa è la fascia del muscolo bifesterno e il muscolo stesso.

stesso, i muscoli sono ipoatrofici, vedete, si vede la parete con le fasce, continuiamo

a entrare piano piano, ecco, e qui già si intravede il cavo periferiale, c'è soltanto

questo piccolo velo, però con la ottica a 0° come vedete possiamo fare una panoramica

in ingresso e quindi renderci conto che non c'è niente che ci ostacola l'ingresso e ora

siamo arrivati dentro al cavo peritoneale. Ora noi normalmente utilizziamo una ottica

a 30°, quindi con la 0° per un attimo diamo un'occhiata e vediamo che il nostro

agodivero non ha creato nessun problema, nonostante non sia stata mai operata, c'è

qualche aderenza, come vedete, chiede magari di posizionare un sondino nasogastrico dalla

bocca, poi magari parliamo anche di fast tracking e di quello che facciamo, c'è ancora un gocciolino

di adenato nello stomaco, allora così colgo l'occasione di presentare anche l'anestesista,

il dottor Eletto Fonelli che è con noi, il mio alias è uno specializzando che sta con

noi da due anni ed è al quinto anno della scuola di specializzazione in chirurgia generale,

il dottor Romoli, alla mia sinistra c'è la fermista, buonasera, ha salutato tutti,

che è già stata con noi in più di un'occasione e poi ci sono due infermieri di sala che vi

ringrazio prima ancora di cominciare il lavoro per quello che ci aiuteranno a fare.

Eccoci qua, ora siamo dentro con la telefamera a 30 gradi, lo stomaco, guarda Roberto c'è

C'è ancora un gocciolino, sì sì sì, perfetto, benissimo.

Alla panoramica vediamo un fegato un po' senile, ma sicuramente superficialmente indenne

e comunque all'attacco indenne da diffusione di malattia.

La panoramica, come potete vedere, ci fa vedere una condizione di assenza di carcinosi peritoniale.

Quindi ora posizioniamo gli altri due trocar con cui lavoreremo, noi facciamo questo intervento con quattro trocar, uno in questo che abbiamo già messo sul fianco di sinistra,

l'altro in focondo sinistro che allarga l'ingresso dell'acqua di Veres che si sta accingendo

a posizionare il dottor Romoli, questi sono tutti da 10 mm, i primi tre e poi un cinque

che va in focondo di destra per compresare la nostra capacità di gestione dell'intervento

chirurgico. Posizioniamo anche il terzo topar che in questo

si ripara un belifalo a sinistra. Luca fammi vedere un po' in trance illuminazione se riusciamo

ad evitare l'avani dell'arteria profigastica. L'accesso è con tutti i trocar a punta smussa

senza lama, quindi assolutamente sicuri sotto il profilo della visibilità. Mettiamo anche

il quarto trocar, mi abbassate il tavolo per l'affare per cortesia, poi ci ripuliamo, mettiamo

anche il quarto swapper, vai Luca, questo è il secondo destro e abbiamo completato la

nostra stazialità, da fuori vi faccio vedere, eccoli qua, il quarto swapper, gli occhi,

la mano sinistra, questa è la mano destra e questo è quello da cinque minuti, vi faccio

bene, Claudia grazie, ancora un pochino di acqua falda, hai visto che l'ha presa, benissimo,

bene, ok, vado a pulire anche il tratto all'ingresso e così siamo a posto, allora, procediamo

con l'ispezione, allora si muove il tavolo, si abbassa ancora un po', bene, fianco sinistro,

bene, ora ancora un po', stop, benissimo

ecco, si nota bene la zona della nostra massa cefale, eccola qua

qui c'è una gerenza fangolare l'ultima ansia ideale che poi vi vedremo

bene, Luca andiamo a vedere ancora un po' più in su

bene allora la nostra prima attività sarà quella di individuare i vasi riusciocopolici e andare a

girare gli stessi con tutto quindi l'asse vascolare e linfatico che dovrà venire via

Ok, ecco, se tu mi segni appena un pochino su questo, sennò gli diamo un po' di freddendo.

Guarda, ora la vediamo così.

Che mi dici? Vuoi parlare un po' di preparazione intestinale, fast tracking?

Perché, come tu sai, con Roberta...

...precedente, fate qualche cosa...

Noi non prepariamo mai l'intestino, tantomeno a destra,

secondo diciamo i dettami delle linee viva dell'Eres Society

della quale ora facciamo parte anche noi con PUA

siamo l'Italian Chapter of Eres Europe

e quindi diciamo ci atteniamo a queste linee viva

quindi la signora non è stata minimamente preparata

lo vedremo poi quando arriveremo a fare la mastomo senza cortere

E questo però non ci preoccupa né ci dà problemi di nessun genere, anzi, i nostri anestesisti apprezzano quelli che sono più bilanciati, più equilibrati, meno vuoti, come dice lei, e quindi possiamo poi tenere quell'atteggiamento anche di restrizione dei fluidi che ci è tanto caro.

Voi vi alimentate fino a due ore prima?

Diciamo, fluidi suari fino a due ore prima, l'alimentazione fino a sei ore prima

e poi vi rialimentiamo senza fare nessuna selezione di pazienti.

Scusa un secondo, mi controllate l'abituale perché mi sembra che abbia qualche...

Scusami Emma, c'è qualche piccolissimo, quindi ho ripreso il tuo suono.

Sì, dicevo, noi alimentiamo in prima giornata, cioè il paziente che si apre di mattina, nel pomeriggio va in poltrona e prende già qualcosa per botta,

a quello del pomeriggio, ovviamente si rialimenta il giorno successivo, però tutti si mobilizzano

e si mettono in poltrona, hanno gli infermieri e la fisioterapista che ovviamente ci dà

una mano in questa mobilizzazione precoce, che insieme all'alimentazione precoce è certamente

è uno degli elementi importanti della nostra condessa.

Ma credono anche voi di tenere anche questo atteggiamento?

Ma siamo... non tutti.

Non tutti chirurghi o non tutti delle stesse esperienze?

Non tutti chirurghi e non tutti delle stesse esperienze.

Soprattutto abbiamo una certa cerimonia sui pazienti, almeno nel nostro settore.

Però dovete tenere conto che stiamo andando con tattenti più facili, più volentieri.

Ok.

Molto, molto.

Adesso...

Essendo i blocchi di molti grossi, che non direi alcuni, dei anti-pancre,

assomigliati ai bambini, eccetera, facciamo anche tattenti molto grossi.

Sì, sì, sì, sì, sì.

Che diventa, cioè...

Ma infatti, questo atteggiamento...

assolutamente questo è un approccio che è nato in chirurgia colorectale anche se si sta espandendo a tutte e a molte chirurgie

e certamente conta subitamente con le condizioni linee, certo se un paziente viene a operarsi

per una patologia su cirrosi e ha tutte le problematiche correlate a quella patologia

e che quindi ha un performance status di partenza infino, è ovvio che dopo l'intervento

non può stare come Lazzaro, però diciamo che noi per quanto riguarda i pazienti che

che sottoponiamo a chirurgia colorectale in elezione, non selezioniamo e quindi teniamo

questo tipo di atteggiamento anche nei pazienti novantenni che se lo possono permettere, ma

anche negli altri 4, quindi abbiamo visto, e su questo abbiamo anche subito fatto un

lavoro, che c'è un'aderenza al protocollo proporzionata ovviamente all'età e anche

anche alle comorbidità, ma comunque si accelera e si rende meno pesa la vita e più sicura

la vita di questi pazienti anche se hanno delle comorbidità importanti. Di fatto i maschi

che hanno 75 anni di noia stardistica sono quelli che sono più a rischio per avere problematiche

quindi sono quindi anche meno aderenti a tutti gli items, e io non so se...

Dipende da quali cose, dipende da cosa credo, capito?

Certo.

Cioè, se la cosa credo, un po' il fatto, non so, c'è la fibrillazione atriale con questo signore,

però sempre quando tu mi ridi a me in mani, eccetera,

vabbè, ci possiamo stare, eh?

Se l'anno 3, che è una categoria estremamente vasta, un grande paziente, di schemi, di unicardi, con un regolamento alto, per esempio, problemi di ammortizzazione, di presa normale, incomincia ad avere qualche dolpio.

Certo.

Non tanto sull'immunizzazione, io sono anche convinta che l'immunizzazione precoce, se va tutto bene, mi rivelerà, perché cercare di non perdere soprattutto un'eterno saluto sul letto, cercare di fare una specie di fisioterapia anche a letto se non ha la forza di alzarsi è importante.

importante, però non lo so, insomma, non pretendo che scendo dal letto e vada in bagno

da solo, non è accompagnato. Magari non lo faceva nemmeno a casa e quindi, ovviamente,

no, no, siamo d'accordo. Ora qui invece più, per chi non ha niente a che fare, si riguarda...

...per un altro momento ha fatto del vento, si sente bene con la via Viscio, tutto bene,

assolutamente ma questo vale ovviamente anche per noi. Qui abbiamo aperto il mezzo colon e qui dietro, Luca, prendi soltanto il peritoneo, ora poi ci ripuliamo, e qui si è visto bene, ecco qua, il duodeno, questo,

che attraverso la nostra finestra ci fa vedere il piano giusto, che è quello sul quale noi ci dobbiamo muovere.

Qui ora andiamo a vedere i vagi idrocefacolici, che cominciamo a introdurre qui,

come vedete sto utilizzando una bipolare qui vicino alle vigili basi,

qui più o meno dovrebbe esserci l'asse della vena mesenterica superiore,

quindi ora ci schizza un po' di rilasso sull'ottica luca ripuliscita e così facciamo vedere bene cosa stiamo facendo

ovviamente la linfettomia è uno degli elementi importanti della chirurgia oncologica

e quindi noi dobbiamo fare la linfettomia fino a cosiddetto, un po' di acqua calda, fino a cosiddetto lo vascolare

In questo caso, essendo una neoformazione cecale, noi faremo l'infolettomia a destra con la linfettomia che sarà sul ramo idroceacocolico che stiamo andando a gelare.

C'è sempre qualche problemino su questa ottica, eh Claudia?

Se ce ne facessimo, aprivo un'altra, io credo che sarebbe...

È già pronta?

Sì, proviamo con un'altra perché mi sembra che non sia granché.

Scusate un attimo perché siccome questo è un congresso di biotirurgia, se non vediamo, non crediamo.

Allora, cambio un attimo l'elastica, vediamo se abbiamo più fortuna con la prossima.

Ci vediamo riscaldato anche fino a poi, no?

Va bene.

Allora, vediamo con questo.

Ok.

Allora, vediamo.

Eh, bravo Luca.

Così, benissimo.

velocemente in questa fase all'isolamento dei vasi, tira verso l'alto Luca, prendi così,

Mi sta vedendo un asse vascolare, devi dare un attimo il tassino.

Scusami Luca, fammi riprendere, ecco.

qui va a claudia e i due cefocolici va verso alto

noi qua sotto abbiamo già individuato il dobeno

eccolo qui

e noi ora andiamo a isolare il nostro peduncle

a scottire l'asse medioimperico superiore

in vicinanza alle basi come dicevo prima

preferisco ecco il dobeno che si vede sempre meglio là dietro

va ancora al monte

ora abbiamo individuato abbastanza bene l'arteria

e qui vedo l'adena con il suo minuscolo verso l'asse mesenterico superiore

Ancora un po' di palaro, la metària, questi sono dei tagli chirurgici che non so se questa è l'arteria di luce focale o questa è la vena con lo stesso nome.

mi dà una cardina, c'è qualcuno che vuole fare qualche commento, che vuole intervenire? Pronto?

Bene, se c'è qualcuno dei colleghi che vuole qualche verificazione o qualsiasi cosa, potete fare domande ovviamente.

Ecco, qui ora abbiamo messo una cazzina nel piano di riferimento e ora scendiamo giù, diciamo a valle, verso lì ovviamente.

Ho una domanda sui tuoi, per il futuro dell'improvviso, come intendi fare l'anastomia?

L'anastomosi noi la facciamo intracorporea, latero-laterale, isoperistaltica, con la chiusura poi dell'accesso, con il VLOC che è un farmaco, sì un farmaco, che è un filo zigrinato autoreggente.

Quindi la facciamo intraoperatoria.

Noi abbiamo scritto anche qualcosa.

Noi abbiamo fiduciato un lavoro su questo, 40 su 40, e abbiamo visto sulla nostra serie

che affrontava 40 esterni e 40 interni nostri.

Oggi è un massaggio, nel 2000 se non ricordo male 11 e abbiamo visto che ci sono dei piccoli vantaggi in termini di difesa della canalizzazione migliore su quella intraportale, non ci sono differenze riguardo alla fattibilità,

anche se la paratonia di servizio che serve a fare l'anastomosi esterna è mediamente

più grande di un centimetro rispetto a quella che normalmente serve all'estensione del pezzo

quando confezioniamo l'anastomosi intracorporea.

Il metodo dove lo togli?

Sì, ovviamente molti utilizzano il fan nel film, altri in teoria umbilicale. Io allargo uno degli accessi, generalmente quello in forza guiata di sinistra, del guia troca sulla mano sinistra,

quindi estraggo il pezzo, diciamo ormai abbiamo una lunghissima serie di intracorporei, quindi

diciamo siamo ormai su questa lunghezza d'ombra, quindi direi la nostra scelta è certamente

di eseguire la nastronosi intracorporea e noi per l'estazione del pezzo allarghiamo

di un paio di centimetri l'ingresso del trotter nella fossa aviata di sinistra.

Tu avevi qualche, diciamo, rilievo o più si sa?

Non si era parlato molto.

E anche che ci sono delle femmine...

È evidente che se non lo deve fare si parla di stanno sull'esterno, no?

E certo, bisogna andare sotto lo stalo, è ovvio, e farne i film non serve a niente, assolutamente, tu sai che ci sono anche dei colleghi che nelle femmine fanno l'estrazione del pezzo per via transvaginale, mi sembra un po' di estremismo, forse anche per qualche elemento.

Gli strazioni sono alcuni colleghi maschi, io ho qualche sospetto, no, comunque, a parte, diciamo così, questi bambini.

Sono conti, perché anche tu guardi tutto.

No, no, io mai ho fatto una cosa di questo genere.

Tu sai che la nozze qualche anno fa insomma è stata ad un certo tempo abbracciata per

vari, non che adesso non lo sia, ma insomma c'è stata un po' di battuta d'arresto,

prevediva l'esecuzione anche del via transvaginale, della policistitomia, io sono venuto su a

a Milano, non nel tuo istituto, ma anche a grande aniguarda, da Raffaele Pugliese, ci

fece vedere una colicistectomia laparoscopica con un accesso con l'ottica flessibile, quindi

tipo endoscopio da colonoscopia, da gastroscopia, un accesso da 5 mm per i ombelicali e poi

anche l'altro strumento, tutto per via sansvasinale, passando dal fornice posteriore.

Però non mi convinse, non l'ho mai fatta nemmeno quella.

Io con le robe non sono stato come lei.

No, ma devi dire che io con le robe non sono stato lo stesso, cioè diciamo che non ho mai visto...

In effetti si fa da leggere in letteratura nel mondo, non è che questa pratica chimica

abbia avuto una diffusione se non quasi aneddotica, ecco, cioè non è...

durante tutti questi anni di chirurgia apostolica, che è una chirurgia, se vuoi, avanguardia,

no? Cioè... DOMANDA. Sì, abbiamo provato a fare un po' di tutto!

M. BARTOLOZZI. Invece di risolva tonica... DOMANDA. Esatto!

M. BARTOLOZZI. ...dalla chirurgia, si sono arrivati a questi disni...

DOMANDA. Sì! M. BARTOLOZZI. ...quasi... non c'è lì...

E si frega il giusto equilibrio che mi sembra la cosa.

Ok, va bene così, se c'è un gruppo che lo fa in un'altra regola, non è così,

è sempre lo stesso, ma diciamo che non è troppo.

E poi non è proprio agevole la procedura, perché?

E poi non è troppo agevole la procedura.

ok, allora

rilasciamo di nuovo qui

la nostra gardina

vedete qui siamo sul cano di folto

qui andiamo verso la capsula di gelata

sopra il rene di destra

lasciamo qui il nostro pezzo

rispostiamo

siamo sempre visto con una posizione

in trombone diciamo di 15 gradi

e una rotazione anche quella di circa 15 gradi

sul fianco di sinistra

Ecco, quindi ora facciamo l'isolamento o la sezione del livello, così abbiamo tutto il tempo poi successivamente di vedere questi scherzi.

Ecco, bravo. Metti l'attenzione Luca.

Ok, Claudia mi dà una clip.

Mettiamo, no, questo è pericoloso e basta. Aspetti, glielo dico.

Ah, è più vicino, bravo Luca.

Noi abbiamo degli specializzanti molto bravi che lavorano con noi in modo costante e credo anche che imparino, anzi ne sono sicuro.

E come tu vedi siamo completamente al nostro agio a lavorare insieme.

Come tu sai la caroscopia dobbiamo essere molto affiacati per portare a termine l'intervento chirurgico.

e questo quindi è molto importante

esatto

io sono molto anche alla collaborazione con voi

cioè con gli anestesisti

perché specialmente da quando mi sono interessato

di questo argomento cioè del fast tracking

devo dire che ho imparato molto anche

del nostro mestiere

e di quanto questo sia importante

per i nostri malati

sempre

in tre litri opposti.

Oggi è la terza volta che lo dico.

Quando sono venuta a fare il croupier,

perché io ne ero una amministratrice di Croce.

Ah, hai lavorato con Enrico,

ma anche con l'Orense l'avevi?

Enrico l'ha ricordato l'ultima volta,

l'istituzione era nuova, ma...

Hai fatto bene i fratelli?

Sì!

Noi abbiamo parlato con l'Orense,

La prima colicistettonia laparoscopica a Firenze l'ha fatta il mio maestro, il professor Bocchi, era il 15 febbraio del 91. Io ero al tavolo, ho questo onore.

Allora, da allora abbiamo fatto una relazione proprio sul fatto che una chirurgia laparoscopica era una rivoluzione non solo come chirurgia, ma anche come approccio di tutta l'equipe,

perché l'equipe doveva essere un'equipe, non un operatore e altri che passavano di lì per casa ogni volta,

cioè doveva essere una cosa dedicata dove tutti avevano una voce in capitolo e questo succedeva,

però ci devo dire che ho imparato molto, ho imparato molto cosa significa lavorare in equipe,

Cosa significa dare un uso proprio contro il volto?

E con i chirurghi che ti stanno ad ascoltare, è una cosa importante, no?

Credo che sì.

E questo io lo sono portato a dire da questo coach.

Credo che sia veramente un valore aggiunto al benessere, alla sicurezza, alla tranquillità dei nostri pazienti, eh, questo approccio.

che poi noi pensiamo sempre ai raccolti fra noi, ma il primo beneficiario credo che debba essere sempre il paziente

e se noi siamo un'equipe che lavorerà insieme, di sicuro il primo beneficiario è il paziente stesso.

Mi sono profondamente convinto.

Anche perché un anno dopo non avevo qualche idea di una lettura di un comitato di un'azienda.

Perché no?

Io l'ho sentita qui al tavolo che se sbaglio strumento mi guarda male, molto male, per dire che possono e debbono dare il proprio contributo, assolutamente.

Siamo arrivati alla sezione del lino, vedete si seziona un po' tenendo la parte prossimale con questo andamento leggermente obliquo per avere il meno possibile ischemia del versante anche in mezzo al tempo.

Ecco, abbiamo fatto la transizione e a questo punto noi abbiamo l'arsa che anastalizzeremo.

Ora, nei prossimi 20 minuti di intervento, vedremo se è un'arsa vascolarizzata,

se fa un sanguinamentino sulla breccia e così via.

Noi ora proseguiamo verso l'alto. Luca, un attimo che ti do un mano, eh?

Ecco, qui la signora come vedi è anche ben dotata di omento, quindi una parte lo transizioneremo, penso...

Sì, come tu te lo dici, esatto. E io dici, perché ci sono anche molti maschietti.

Sì, sì, sì.

Poi ci troviamo con il dottor Lorenzo di Terni e gli ho detto che vengono queste cose tutto lì, non prenderli via mai, è una normalità, non mangiano di tutto.

Sai, a Milka lo sai che lavora a Terni appunto e lì stanno i norcini, a parte il terremoto, che forse gli va un po' di stress ma gli va anche a pericolo.

In realtà lì non mangiano di tutto.

Esatto, mangiano di frutto di giù e bene, Luca guarda qui che così ci liberiamo un po' di pesce.

Noi abbiamo mostrato e pubblicato anche nel nostro lavoro una differenza tra il colon destro e il colon sinistro

riguardo alla nausea e alla necessità talvolta di riposizionare il sogno di vaso vasto

che non lasciamo mai alla fine dell'intervento.

e la nostra convinzione è che questa manovra, cioè il fatto che comunque quando fai il colombesto

devi necessariamente migliorare il duodeno se tu dovessi andare a fare anche l'infettomia

che noi non faremo per collocazione della malattia e per l'età della paziente

qua sulla testa del pancreas, cioè alla radice dei vasi gastrofibrosi di destra

creiamo qualche problema, non ho capito quale, al duodeno ma frequentemente si vede una calizzazione

in prima e seconda giornata dell'intestino e quindi a ballo, e poi il permanere di nausea,

talvolta vomito, gonfiore figastrico e di conseguenza abbiamo avuto qualche risargo

anche nella dimissione dovuto a questo. Quando all'omicrodottomia destra si associa anche

alla folicistetomia, devo dire che è una miscela esplosiva, nel senso che è molto

molto più frequente che ci siano questi difetti della ripresa della canalizzazione.

Paradossalmente è un numero più semplice di quello che è successo.

Sì, questo è un numero piccolo, però statisticamente diverso, cioè se c'è un vizio di ripresa

per i scalzi che non è dovuto a una complicanza, perché ovviamente se c'è una complicanza

da tutto cambia, ma questo noi almeno nella nostra pratica tecnica lo osserviamo nei colombesti

e siamo convinti che questa manovra sia una manovra che non è inedibile, che provoca

qualche traumatismo sul dedono pur fatta con tutta la dilatazione possibile e che questo

poi a sua volta si trasformi in quello che dicevamo.

Qui stiamo raggiungendo la goccia parefocalita di destra già parzialmente aperta qui, verso la flessura epatica, ora lasciamo la nostra garzetta che almeno per ora come vedi è sempre di colore bianco, per cui ad ora fortunatamente siamo veramente andati ben avanti, vediamo di proseguire così, ecco Luca prendimi questo, esatto, bravissimo.

Immagini che arrivano bene e sono nitide, perché io vedo che non è tutto bene, eh?

Ma in effetti la visione e la paroscopia è quasi tutto questo, sempre e in ogni intervento,

ma insomma la paroscopia in particolar modo non possiamo sentire con le mani nulla che non vediamo.

Questo è il cosiddetto grasso cocco a Firenze.

E' ancora troppo il sistema per fare una dieta per cui dimagriscano all'interno

e non si mette niente nell'esterno.

E' vero. A vista addirittura ci sono delle ricostruzioni delle cacche che ci fanno vedere molto bene

la rappresentazione del grasso sottocortale e del grasso viscerale in modo significativo

e c'è una correlazione anche, almeno in alcune patologie, riguardo alle complicanze possibili.

il maschio viscerale in chirurgia pancreatica rischia qualcosa di più sulla nostra energia

rispetto a chi ha un atteggiamento diverso, giusto per dire che non è così ininfluente.

Come dice Bersa, i malnutriti, che sono anche i grassi malnutriti che si riescono meno ad

ad individuare, anche quelli sono una categoria a rischio e quindi dobbiamo prepararli noi

che parliamo con l'immunodistruzione, non so, noi che facciamo tanta pedagogia appunto

anche a PGI credo che anche noi utilizziamo dei protocolli di immunodistruzione specialmente

dei pazienti, ripeto, o che hanno effettivamente un musto che ci fa vedere il loro problema

di malnutrizione, oppure anche negli obesi che sono magari però dimagriti del 15% del

proprio peso e che quindi pur rimanendo obesi sono malnutriti e questi sono quelli che rischiano

a livello di anastomosi, ci sono diverse pubblicazioni riguardo all'acqua GI, la settimana totale

rispetto ai normi nutrizionali. C'è un rischio relativo di freddo, quindi io credo che l'aspetto

nutrizionale dei nostri pazienti sia un aspetto non secondario.

Vedo che il dottor Tonelli annuisce che è il nostro anestesista, quindi è d'accordo

con me e questo non può essere il contrario perché lavoriamo insieme e quindi...

Ho messo ad esempio anche in glicologia, ho messo il blocco di centri,

sicuramente a vedere mai, non si fa niente, si fanno esami, si fa controlli eccetera

e il psicologo americano mi ha detto ma io non prego nulla

se metto 30 perché poi non si fa passare in 31, 32, 33

se metto 35, 36, 37, 38

credo in me e stare più bassi

però sono veramente incredibili

una quantità di obesi veramente formidabile

Noi ci stiamo avviando su quella strada qui di troppo, ecco, qui abbiamo abbattuto la fessura pelta,

e ti vediamo lassù

perché ti piacciono le grasse

o perché

bravo

molto bene

bravo

un attimo di vincolare

grazie

del punto dove resetteremo il collo, che è appena al di là della flessura cavica destra.

Qua Luca, così, benissimo. Vediamo se ho verniciato un po' la garganta.

Sì, direi anche di no. Claudia ha ancora un po' di ultra.

Se ci prepari poi, ci ne verranno almeno due.

Eccola qui. E questa è la clip che non l'ha presa.

Eccola. Un'altra, Claudia.

l'aspirato, l'estero della colpa media e la colpa destra, queste non sappiamo ma le abbiamo sezionate dall'altra parte

purtroppo abbiamo a disposizione soltanto le 45 di questa suturatrice

non abbiamo potuto utilizzare le 50, scusate le 60 e quindi dobbiamo dare un altro colpo

non ho caso, era proprio un millimetro

bene, vediamo ancora, questo è il nostro pezzo filatorio

lo appoggiamo sopra al filo

Ok, ora andiamo a costituire la nostra anastomosi.

Qui c'è la collaboranza che noi lasciamo tanto ce ne avanza.

Vediamo, qui c'è una filettina.

Allora, fammi vedere l'ineo di qua, di qua, di qua.

Questo è tutto di qua. Andiamo a vedere...

Aspetta, aspetta, aspetta, fammi vedere l'andamento del meso, ecco, questo è il nostro meso sezionato, questo lo avviciniamo così, da su, fammi vedere da su, bene, allora Luca, un po' in qua,

Mi sentite che il fianco era in sinistra e mi piace su un pochino il letto?

Ok, eccoci alla mastolosi di cui parlavamo prima.

Sì.

Igio peristaltica, latero laterale, ovviamente antidesenterica e questa è la nostra mastolosi.

Che c'è?

Non abbiamo, non abbiamo, non troviamo nessun punto di...

Pronto? Pronto?

Non so se tu mi senti, io ti sento, pronto? Non c'è più un problema di microfono?

No, ma stiamo scendendo, ecco stiamo scendendo, benissimo, quindi loro si stimeranno loro.

Si? Ah benissimo, si si, qui facciamo l'entrotonia, circa due centimetri dal margine di sezione ideale,

e la ci accettiamo che sia aperta e qui, ora andiamo a vedere fra giù come siamo Luca se c'è qualche...

vediamo la cardina che dovrebbe essere qua sotto dove l'abbiamo messa, vediamo una felice... ci sei? mi senti?

Pronto? Mi senti? Pronto? Per far qualcosa per dirgli che noi non abbiamo i riferimenti audio?

Posso provare a telefonare ma se mi rispondono.

Che noi, cioè, nel senso, noi sentiamo ma in realtà sono loro che non ci sentono.

Esatto.

Mi dai un po' quel puntino che l'avevo chiesto, Claudio?

Quello che diceva, all'intersezione.

Guarda, tu dove sei andato io? Perfetto.

...perchè senti loro che stanno provando a riparare ma non capiscono...

Ok, noi abbiamo qui un piccolissimo sanguinamento.

Aspetta, ho avuto un problema di aria.

Sì, ora ci sono? Mi senti?

Ah, tutto.

Mi sono fatta una salata nuova.

Ah, ti sei fatta una salata?

Ok, quindi non...

Non c'è, non c'è, non c'è, non c'è niente per voi.

Allora, nel frattempo abbiamo sezionato anche il colon con due staplerate con cartuccia bianca,

cioè mascolare il colon, ma qui nell'interfessione tra le due stupide come potete vedere c'è un piccolo sanguignamento

che io ho deciso di gestire con un pentino, lo abbiamo già dato, un trizio di bifidi,

ora ricontrolliamo che effettivamente sia stabile questa piccola emorragia, ecco,

L'aria gli dà lo forbice, il suo ago, gli dà un attimo la giovane, gli dà l'ansia.

Allora, a posto, lui andiamo a fare il nostro dovere.

Questa è la nostra ansia disinata, come vi ho fatto vedere,

abbiamo fatto un'enterosomia qui a circa due centimetri da margine di infezione,

e l'ansia è perfettamente sanguificata e ora qui a circa 6 cm sulla segna del colon

andiamo a aprirle con un'entretomia.

E vi rendete conto che non abbiamo fatto la preparazione alla signora.

Noi non mettiamo mai un punto di fissaggio nel davanti e nel dietro,

ma riteniamo che il sistema migliore per gestire questa anastomosi sia proprio quello di avere l'ansia ileale libera e quindi gestibile direttamente con la suturatrice meccanica.

come vedete dentro il contenuto è su generis, Claudia mi dà la macchina, perfetto, ancora

una vascolare, noi inseriamo nel column la parte, ci penso di riuscire a lasciare, grazie,

la parte più fastidiosa o grossolana della macchina

ecco, facciamo vedere un pochino meglio

bravissimi

abbiamo a questo punto inserito sulla segna la macchina

come vedete si fa in chiar dentro

e la branca ideale è quella più piccola

meglio permeabile

così non muoviamo il colon

La macchina rimane ferma e noi costituiamo la nostra anastomosi dove volevamo.

Eccola qua cara, questa è l'anastomosi latero-laterale, l'useferista altica, che noi ora andiamo a costruire.

Le due enterotomie, dopo aver fatto l'anastomosi, saranno diventate una sola enterotemia

che noi chiuderemo con il buloc.

Abbiamo in pubblicazione, sui giorni assaggeri, una nostra analisi anche di questo aspetto.

Allora, come vedete, dentro all'intestino certamente c'era qualcosa che ci doveva stare.

Ora prendiamo la gazzetta.

Aspetta, Luca, scusami, fammi vedere, Luca.

No, fammi vedere, ecco, bravo.

usate i cartelli e come al solito mettete delle farine all'interno della soluzione fisiologica per fare la resezione a fine dell'intervento.

Allora, Luca l'aspiratore? Sì, ci dà l'aspiratore e lo dà al dottor Napoli. Benissimo, ora partiamo dal versante più complesso, quello cioè che sta verso di noi, con l'affondamento.

da un'altra cabina, guarda dentro, guarda Luca, dai a Caia l'aspiratore, fammi entrare dentro quella pazzetta, guarda fuori, mi pulisce questa pinza, ecco, ora vogliamo prendere il nostro anellino, per gli esercizi in simulazione più divertenti,

la andiamo in manconcino del filo che troviamo, bene, siccome questo pinocchiettino non è ziglinato e quindi non è autoreggente

ripassiamo al di dietro per essere sicuri di avere chiuso questo angolo che è quello come dicevamo all'inizio

un po' più problematico che ci può dare qualche difficoltà e noi torniamo indietro

per chiuderlo in modo sicuro ecco ora andiamo avanti con un andirivieni quindi facciamo un

Perfetto.

Dalla forma.

Ora torniamo indietro.

Una cosa di cui non ho sentito mai parlare in questi giorni è le terapie antibiotiche che fate.

Come fate le terapie antibiotiche?

Noi facciamo la proflassi all'induzione e si.

L'intervento dura più di tre ore alla terza ora.

Utilizziamo in questo caso, nella chirurgia del colon, cefazolina e metanidazolo.

2 grammi di cefazolina e 500 miligrammi di metanidazolo.

Sto, non facciamo più nient'altro.

In questa opportunità è una grossa discussione il fatto che non usano, diciamo,

Sì, assolutamente sì. Tutti noi le paghiamo le conseguenze.

E' morto continuamente, purtroppo, con i bambini, o anche i maschi, soprattutto donne, perché, insomma, una giornata su una donna, per esempio, con un dentista.

Sì, faccio.

Non è detto in italiano, è rimasto sconvolto, perché, cioè, ormai dovrebbe essere una cosa morta.

in chirurgia ormai quasi tutti

non conoscevano la profilassi

preoperatoria

o microoperatoria

però invece

non è così

gli effetti che dovremmo

fare un salto culturale

di tutti noi

di gente che continua

a sprecare antibiotici

crea un danno alla comunità

crea un danno enorme.

Enorme, hai ragione.

Scusa, questo argomento non l'abbiamo mai toccato in questi due giorni,

invece penso che sia importante che tutti imparino qualcosa di questo genere.

E noi ci comportiamo, diciamo, come consigliano delle mie dita in tutto il mondo,

cioè di ridurre al minimo il tempo.

Anche quello dei miei interi,

La cosa strana è che non c'è ancora un psicologico a loro senza questo tipo di pratica clinica, certo, certo.

Invece non c'è ancora una cosa, perché lui c'è, c'è un fatto, un stato di significato unico,

non va a niente a vangolare quando aveva dieci anni, forse di morte, per questa vita,

E' come le prime volte che noi facevamo la preparazione di un testino, sembrava questo anche all'interno dell'ospedale,

c'era veramente un gap culturale, diceva come, voi siete dei criminali, però bisogna leggere le mesanalisi, le copre, i lavori del Greca,

se c'è c'è e ci convinciamo che è la pratica giusta.

Probabilmente no.

Questo è davvero un'abitudine, non c'è nessun elemento in letteratura che ci conferma

che con questo abbiamo meno occlusioni intestinali.

Noi francamente ne abbiamo visto una sola, che tra l'altro non era qui, ma in un accesso

del trotter non chiuso.

Ecco, allora, noi a questo punto abbiamo completato l'intervento chirurgico, ora andiamo, prima

però di lavare, mettiamo il nostro sacchetto, che è un endocrach 2, che non passa dal trotter

da due cilindri, quindi estraiamo il trocar sul fianco di sinistra e inseriamo il sacchetto

diretto, vedete? Ecco il sacchetto si entra, è come quello della spesa, è molto robusto

e resistente, mettiamo il nostro pezzo operatorio lì dentro, ecco, chiudiamo il tutto,

Ho sentito che i mettoni non sono del termine, non è una cosa che...

Sì, sì, sì. Perché noi non premiamo mai a destra 15% dei fasi a sinistra, diciamo 75% dei fasi nel retto sottopilfoneale.

Questo è il nostro atteggiamento statistico di utilizzo dei drenaggi e quindi non mettendo

il drenaggio ora, e avendo contaminato certamente il cavo periferico, dobbiamo fare un lavaggio

con della soluzione decabinata nella zona dove...

Mi basta un po' più di 5 minuti, ora ho il campo destro per recuperare il nostro liquido

di lavaggio.

...certo...

...e con questa presenza qui c'è stato un po' di discussione...

eh, lo so, lo so, lo so!

Me la immagino?

...è, c'è una marmellata, c'è un bambino...

...ma è che la scuola...

...esatto...

...sono portatori di infezioni...

...e se per caso ci succede qualcosa...

...a destra...

...certo...

...certo...

...anzi ci si dà una falsa sensazione!

Anche se il drenaggio che tu eventualmente dovresti utilizzare in questa terapia anti-conservativa

è un drenaggio che dovresti tenere fino alla quinta, sesta, settima giornata,

in realtà anche il drenaggio che si mette a sinistra, almeno noi le rimediano,

c'è uno spinting qualche volta in relazione a Fabrizio Rea, ma ripeto, è più anche quello,

e lo mettiamo nel 15% dei casi, rinnoviamo 136-172 euro al massimo e quindi non abbiamo

eventualmente il tempo di, senza contare che la competenza in chirurgia paroscopica, dove

non c'è manipolazione nulla, è sicuramente periferica, nel senso che diventa una periferica

e quindi è corretto l'attacco precoce e l'integrazione del progetto precoce.

Questo è quello che io credo sia giusto e corretto nella pratica clinica.

Allora, comunque...

Sì, anche queste sono delle cose a vista che rimangono comunque un po' contraddittorie.

Allora, abbiamo terminato la nostra procedura.

Le 4.20, insomma è stata una procedura di vei lineare, mi sembra, non ci sono stati

dubbi di nessun genere.

Mettiamo una guazzina nel tramite di sopra, spingete l'insufflazione, ecco qua, tiriamo

poi se vogliamo passare sull'addome così facciamo vedere l'estrazione e abbiamo completato