FERDINANDO CAFIERO Gastrectomia subtotale linfadenectomia D2 robotica

Buongiorno, sono una specializzanda del reparto di chirurgia 1 dell'ospedale palliclinico San Martino, diretto dal professor Caffiero.

Come ti chiamo?

Reina Simona.

Presentiamo oggi un intervento di gastrectomia subtotale con linfodonectomia D2 robotica.

Scusa Simo, volevo dirti che adesso prende il microfono Andrea Gattolin che sarà colui che vi commenta in maniera severa ma giusta.

Adesso te lo passo.

Va bene.

Ciao a tutti e buona giornata.

Buongiorno.

Presenta pure il caso clinico, sentiamo un attimo di cosa si tratta.

Sì, certo. Il caso riguarda una donna di 67 anni. In anamnesi patologica remota si segnala un pregresso intervento di sterectomia, un intervento di micro decompressione artrodesi a livello L4 e L5 e un intervento di addominoplastica.

Inoltre, ipertensione arteriosa e malattia da reflusso gastroesofageo.

La paziente è giunta all'osservazione medica in seguito alla comparsa di sintomi dispertici, motivo per cui è stata eseguita una gastroscopia che ha evidenziato a livello al passaggio corpo-antro la presenza di una vasta ulcera a bordi rilevati di circa 5 cm di diametro che appariva fortemente sospetta per discario cinesi.

L'esame istologico delle biopsie ha poi dimostrato la presenza di frammenti prevalentemente ulcerati di carcinoma a struttura ghiandolare.

È stata pertanto eseguita un'attacca torace e addome con mezzo di contrasto che ha confermato la presenza di questa lesione con spessore massimo 35 mm per un'estensione craniocaudale di 50 mm.

Abbiamo quindi eseguito un'ecoendoscopia che oltre a confermare la presenza di questa lesione ha evidenziato la presenza di spessimento ipoecogeno fino a 15 mm con scomparsa della stratificazione e superamento della sierosa.

Sono stati evidenziati inoltre alcuni linfonodi peritumorali compatibili con secondarietà e pertanto la neoplasia è stata classificata con una stadiazione T4-NPU.

Abbiamo sottoposto la paziente a una laparoscopia esporativa con lavaggio peritoneale che non ha evidenziato malattia a livello linfonodale o peritoneale, pertanto in prima istanza l'oncologo ha proposto l'avvio di una chemioterapia secondo schema FLOT per due mesi,

seguita poi dal trattamento chirurgico e chemioterapia adiuvante, previo controllo dei marcatori tumorali che sono risultati nei limiti della norma

e analisi di instabilità dei microsatelliti che è risultata presente e di alto grado.

Pertanto in accordo con l'oncologo si è deciso per interrompere il trattamento chemioterapico e avviare la paziente a chirurgia

anche in considerazione della scarsa tolleranza al trattamento chemioterapico riferito dalla paziente.

Lascio la parola al professor Camerini.

Dunque, pronto? Mi sentite?

Ti sentiamo, ciao, sono Andrea Gattolin, ciao Gianni.

Adesso stanno facendo un pochino di viscerolisi perché la paziente era già stata operata alcune volte, come vi hanno detto,

quindi abbiamo ancora qualche minuto

prima di montare il robot

quindi ci dici poi

chi sta operando in questo momento Gianni?

in questo momento

ci sono Nicola Solari

e Flavia Carlini

che stanno

preparando il campo

e hanno fatto tutta la viscerolisi

diciamo che

la Flavia starà poi

qui al tavolo operatorio

e Nicola invece farà una parte o tutta la linfodenectomia di due

quando saremo appunto nel momento opportuno

bene adesso allora appena siamo diciamo a tiro

ti richiamo forse lo vedi dalle immagini

non so bene se siamo già inquadrati o no

sì sì siete già inquadrati si vede la sala

forse possono passare su un altro campo

perché abbiamo ancora un po' di minuti di lavoro

ma comunque decideranno loro

Se vuoi anche discutiamo un attimo del caso in attesa che iniziate l'intervento perché ho visto anche il percorso che ha fatto la paziente, mi sembra il percorso proprio standard come deve essere fatto adesso in questi casi.

Non so se vuoi fare alcune tue considerazioni su questi protocolli che voi avete del trattamento anche neoadjuvante che avete voi lì a Genova in questo momento.

No, largheggiamo molto adesso, cioè tutti i pazienti che giungono alla nostra osservazione passano nel DMT dell'Apergii, diciamo ormai di routine tutti i pazienti che devono essere sottoposti al percorso diagnostico-terapeutico.

Ah, sì, sono qui, non avevo visto la telecamera.

Insieme a tutta la stadiazione fanno un ecoendo e in base a quella facilmente i pazienti vengono poi sottoposti a terapia neoadjuvante.

Di routine si tende a fare appunto il FLOT, questo schema di Albatran, che sembra avere dei risultati veramente buoni.

quindi sta aumentando molto anche da noi

non solo in giro

anche negli altri centri

la percentuale di pazienti

che facciano la neodiuvante nel tumore dello stomaco

fino a poco tempo fa c'erano state delle

diciamo delle segnalazioni

per cui solo il 3, 4, 5% di pazienti

potenzialmente candidati a farla

di fatto l'avevano fatta

questo 2, 3, 4 anni fa

sta cambiando molto evidentemente l'atteggiamento culturale da parte di tutti e quindi conseguentemente anche da parte nostra.

Non si fa mai prima Gianni una videodiagnostica, la si fa sempre consensuale dopo la chemio?

La videodiagnostica la fate prima o consensuale all'intervento vedendo l'imaging e ci basiamo solo su questo?

No, dunque tendenzialmente la si dovrebbe fare, questo è consigliato in tutti i centri ad altissimo volume, prima di tutto perché avere dato prima di iniziare la neodiuvante sull'eventuale carcinosi peritoneale è una cosa molto importante e quindi tendenzialmente la si dovrebbe fare prima di tutto.

e in questo caso infatti è stato così

ha fatto la paroscopia diagnostica

purtroppo la paziente come abbiamo

come ha detto

la specializzanda non è stata

in grado di tollerare flotte

quindi ha dovuto interrompere il ciclo

e allora gli oncologi hanno detto che andava operata

adesso poi vedremo come troveremo la situazione

intraperitoneale ma abbiamo già guardato

E non c'è carcinosi, meno male. Abbiamo ottenuto ovviamente un intervento di riserva, ma penso che riusciremo a fare questo. C'era un po' di difficoltà perché ovviamente ha un notevole sovrappeso, un BMI di 34, cioè ha quasi il BMI per fare la chirurgia bariatera, quindi non sarà banale fare certi passaggi, soprattutto la linfodonectomia non sarà così banale.

Comunque hai fatto delle cose molto giuste secondo me perché a livello di rete oncologica

piemontese anche da noi adesso si ipotizza di fare di routine la laparoscopia diagnostica

prima di intraprendere il trattamento neoadjuvante, queste cose qua, per una stagiazione accurata

e completa di malattia prima di iniziare il percorso.

quindi secondo me quello che voi avete fatto e seguito io concordo perfettamente pienamente in tutto

poi è vero anche che il FLOT è una terapia abbastanza aggressiva che in molte volte abbiamo dei drop out nel trattamento

perché è poco tollerata da pazienti soprattutto io ho visto nell'esperienza anche nei malati fragili

che effettivamente hanno difficoltà poi a completare tutti i cicli proposti

quello assolutamente succede spesso

bene

direi che ci siamo quasi

no mi hanno ripreso

mentre mi tiravo sui pantaloni

abbiamo visto

questa camera è impiettosa

senti Gianni

ti vuol fare una domanda a Alice

che è un'altra nostra

dottoressa in formazione

buongiorno

dunque eravamo curiosi

di sapere quale linfa d'anectomia

avete predisposto? Dunque, abbiamo predisposto una lifotenectomia di due naturalmente. Vedremo

appunto, viste le condizioni della paziente di notevole obesità, cosa saremo poi in grado

di fare, soprattutto quando ci sposteremo verso la stazione 11D e poi la 10, cioè la

La stazione, lo dico per noi non esperti, è lungo il decorso dell'arteria splenica oltre la fine della coda del pancreas.

Non so bene se riusciremo a fare questa stazione, peraltro è piuttosto discusso il problema,

perché ci sono tanti autori, soggi e tanti altri che dicono che è anche possibile poi non farla,

perché non ha un grosso significato

non solo la splenectomia

contestuale

alla D2

ma anche la stazione 10

c'è un po' di fermento

e che tipo di resezione

pensi di fare?

come resezione

mi sentite?

di pure

come resezione pensavo di

naturalmente una resezione gastrica

subtotale

se i margini ci staranno

Dobbiamo dare dei margini di almeno 4 cm e quindi io penso che ci stiano in base allo staging preoperatorio.

Perfetto.

E poi per la ricostruzione vedremo.

Hai detto una cosa, ribadisco, molto saggia, soprattutto per quanto riguarda la 10B, anche spingersi sempre di più verso la minza.

Se la lesione non è mesogastrica o del fondo, non è che abbia un'indicazione elettiva.

Qui siamo di fronte a una localizzazione antrale, quindi anche da un punto di vista oncologico, oltre che per le condizioni della paziente, credo che tu possa in maniera corretta limitarti nel caso.

Sì, certo, ci sono le segnalazioni di Osoggi che proprio insiste molto su questo, ma poi anche quella di Ling e poi molto recente quella di Sano, pubblicata su Anasol Surgery nel 2017, che dice appunto come veramente a cinque anni la sopravvivenza non è minimamente differente, cioè 75.1%, 66.4%, a seconda che si faccia o non si faccia la stazione 10.

Quindi mi dicono che forse è il momento di cominciare, scusate. Allora andiamo a vedere, quindi vedremo un po' com'è la situazione.

Allora, tu Gianni descrivici cosa fai, il tuo pensiero, gli approcci, noi ti ascoltiamo volentieri, se poi abbiamo delle domande te le facciamo stare da facendo.

chiamate un attimo Matteo

solo un secondo

Matteo?

chiedo solo una cosa all'ingegnere

cioè è aperto?

ok

ecco qui comincia a strapparsi tutto

qui l'aumento ci farà un pochino

sentite adesso?

tu vai tranquillo

scrivici le cose

noi ti ascoltiamo

se abbiamo delle domande

vedo già un aumento molto grasso

che ci farà disperare

come avevi previsto

in base al BM

l'avremmo previsto

ecco

riesci Flavietta

a tirarsi qua

dunque

qui naturalmente

ci sono varie

varie linee guida

riguardo

vediamo

all'omentectomia

diciamo che le linee guida

europee

sono abbastanza poco

lasciano abbastanza

margini di libertà

sulla decisione

riesci Flavia

adesso

non so chi è

dei due

Nicola o Flavia

Flavia

bene

Bene, aspetta solo un secondo.

Siamo come il primo step di vedere se riusciamo a fare un pochino di lomentectomia.

Sì, anche se so già che avrò oggi delle amarezze al riguardo, ma comunque mi sembra logico almeno iniziarlo.

No, no, ma nel senso che secondo me va fatto quello che tu pensi sia giusto fare,

No, allora diciamo che per i non super addetti, secondo le linee guida giapponesi si può evitare l'omentectomia e si può asportare l'omento a 2-4 cm meglio dalla grande curva, quindi con l'asportazione della stazione 4 negli erni e negli altri bisogna invece fare, cioè nei tumori più avanzati, fare una linfodectomia completa.

al contrario

secondo le linee guida americane

sempre

piccolo e grande aumento asportati

e quelle europee sono un pochino

più permissive, cioè dipende un po' anche

dalle società, però sostanzialmente

se si riesce a fare è meglio

poi io sono abbastanza convinto

eh, dimmi

che sei un grande esperto di stomaco

si andrebbe fatto negli advanced

secondo me l'omentectomia

per una radicalità

oncologica va fatta, io credo

negli stati iniziali e possiamo parlarne

ma negli advanced come in questo caso

secondo me va fatta

sono d'accordo

cercheremo

solo che ho già visto che è un momento che ci darà dei problemi

poi vedremo

per incoraggiarti se in queste persone

poi magari trovi

il piano corretto e tutto

e poi vai

c'è anche il professor Caffiero

che dice che in questi

magari lo trovi anche meglio

meglio. Qui sarà la colecisti quindi possiamo spostarci un po' più in qua. Allora vediamo

se riusciamo a trovare il piano. Sto facendo alcune considerazioni nella mia testa e la

differenza comunque fra la robotica e la paroscopia nell'approccio a questo tipo di intervento

che sto osservando la tua gestualità che è sicuramente diversa da quello che avevi

la paroscopia

e devo dire che

è apprezzabile proprio

la bellezza anche se vuoi

del gesto in questi casi

cioè

non facendo la chirurgia

robotica ma la paroscopica

effettivamente mi rendo conto che

c'è una

finezza di gestualità

interessante

che è dovuta

ovviamente al robot

non al chirurgo

no questo non puoi dirlo

la testa è sempre umana

non è robotica

lasciate pure accese qualche luce in sala

se no qui ci addormentiamo tutti

ecco c'è a fare Flavietta

a spingere lì

l'uncino è abbastanza

lo vedete

si

è lo strumento fondamentale

credo l'uncino

a livello di chirurgia

per fare la linfodermia è fondamentale

in realtà

poi per fare il colon

usiamo molto di più la forbice

però per fare tutte le stazioni

della D2

l'uncino è importante

è molto più utile

dunque qui

riesci a sollevarmi qui

devo capire in che punto

aspetta faccio ancora un secondo

scusa

grazie

e poi mettete una garzina dentro grazie allora qui proviamo a vedere che punto siamo aspetta

lascia cadere un attimo scusa sua dieta anche il fegato naturalmente andiamo a liberare quel bordo

andando verso una colicistectomia. Allora, vediamo un attimo, un attimo qua. Allora,

l'antrogastrico è più o meno qua, qui c'è l'acido denale, forse è meglio se libero

ancora un secondo qua. Grazie Flavia. Ok, perfetto, grazie. Adesso cerchiamo di venire

un po' giù di qua. Te la fai tirarmi così, che cerco di separare questa parte da quella.

dobbiamo staccarlo dalla collecisti vedere qua sotto dobbiamo staccarlo tutto lì mi spiace

sì magari proseguendo dallo scollamento collo piploico magari riesci poi arrivare

sul duodeno

esatto

siamo d'accordo

mi spiace perché è una parte veramente noiosa

però purtroppo

va fatta

ci sono alcune fasi degli interventi

ha qualche problema

la placca scusate

Moni l'hai vista?

riguardo la colecisti

pensi di fare la colecistectomia

profilattica

oppure no?

in genere no

Ci sono delle correnti di pensiero che dicono in effetti che la resistenza gastrica, soprattutto se totale, diciamo interrompendo le branche epatiche, causa poi nel medio e lungo termine, può causare calcolosi alcolicisti, non è l'atteggiamento standard diciamo.

quindi voi non la fate

no, quindi di regola no

ogni tanto la facciamo nell'Ivor Lewis

per far arrivare meglio il tubulo

perché in effetti si mobilizza meglio

tutto il legamento epatododenale

ogni tanto

lo stomaco, dico la verità, no

ma siamo pronti a cambiare idea

sempre, se servisse

abbiamo qualche problema

sulle immagini

se c'è il tecnico in sala

perché vanno e vengono

e in questo momento l'abbiamo perse

se posso consolarvi

non perdete niente

perché è veramente

non state perdendo nessun

allora

qui abbiamo fatto così

il colono l'abbiamo ribattato di là

adesso però bisogna staccare dalla colecisti

tutta sta roba

fammi vedere grande

se posso chiedere alla regia

che effettivamente però non abbiamo più l'immagine

qua dalla sala

ala, se possono verificare un attimo. Sì, un attimo stiamo verificando. Perfetto, grazie.

Quindi ahimè, vedete di nuovo? No, no, non vediamo niente, quello che ci dispiace. Secondo

me è Solari che sta boicottando nella parte che non c'è lui. Sta complottando. Ecco,

ecco, adesso ti abbiamo ripreso, adesso ti abbiamo ripreso. Ok, allora puoi dare Flavietta

una lavatina lì

perché c'è qualcosina che sanguina

in fondo

perché il rischio di fare questa cosa

è quello di voler fare in fretta naturalmente

perché è poco

e poi far sanguinare tutto

cercheremo di resistere a questa tentazione

no ma è di fatti

la tentazione di tutti i chirurghi

di velocizzare queste parti

un po' più così

e poi spagare duramente

no ma infatti secondo me devi prenderti

proprio tutto il tuo tempo

perché la malata effettivamente

Secondo me è molto grassa, ha tanto adipe a livello proprio anche dei mesi e tutto, secondo me, va affrontata con il giusto rispetto che bisogna avere in questi pazienti.

quindi

allora ecco

sposta di qua tutto

grazie Flavietta

grazie

lasciamo dentro una garzina

Moni

ok grazie

allora e la lasciamo lì

adesso se veniamo un secondino indietro

andiamo a vedere

di qua

cosa accade di questo momento

cioè fai tenerlo su

peccato

stavamo facendo la stazione 10

scherzi

e adesso a livello di pianificazione

di intervento il tuo approccio cos'è

da parti dalla stazione 6

dall'origine dei gastropipiloici

di Deistra

e fai una

bursectomia oppure

eh

perché quello che io penso sempre

nei malati appunto orientali

è facile parlare di bursectomia

di

di CME, queste cose estese, in questi pazienti nostri ogni tanto può essere veramente complicato

trovare il piano corretto e tutto.

Sì, allora, aspetta che prendo, aspetta, no, no, volevo un attimo, ok, vediamo di riuscire

ad andare avanti di qua, se riesco a prendere il foglietto superiore la faccio, poi vediamo.

Adesso sono tornate le immagini, bene.

No, c'è di bello se la riesci a fare, e ripeto non tutte le volte si riesce,

ti porta proprio all'origine gastroepiploica di destra,

cioè fai molto bene la stazione 6, ci arrivi molto bene se fai la bursectomia fatta bene,

però purtroppo non tutte le volte è fattibile.

Sì, perché il piano sta a cadere proprio sull'origine dei gastropiploici, sulla radice proprio del mesocolon a livello pancreatico, ci arrivi proprio giusto, giusto.

Ci arrivi perfetto, sì. Vediamo.

Noi adesso abbiamo di nuovo perso le immagini dalla sala, una nota per la regia se può verificare un attimo.

tu intanto Gianni se vuoi descriverci

come è la situazione

cosa stai facendo

perché noi non vediamo niente

sto navigando a vista nel grasso

spero di venirne fuori

non è una navigazione

strumentale e a vista

è una navigazione robotica comunque

in ogni caso

ecco questo è importante

perché poi arriviamo giù sul Duodei

adesso abbiamo di nuovo le immagini

mi sposti nella Flavietta

grazie

su un piano embriologico

è bello riuscire

a mantenere

brava, mi hai mollato un secondo

prima come sempre

la Flavia è velocissima, mi anticipa

sempre

qui te la fai tenere su così

ecco lì il duodeno

bene, questo è un punto

abbiamo sempre dei problemi

di linea che va e che viene

speriamo riescano ad aggiustarlo

stiamo verificando con Roma per capire

dove sia il problema

oltretutto questo è anche uno dei momenti

più importanti

grazie, grazie, grazie

ecco, occhio che qui abbiamo il duodeno

che è attaccato

ma che strano, al colon

ma noi li staccheremo bene

o no?

concordiamo con te nella manovra di provare

un po' da sopra a staccarlo

in maniera che si sia lontani

Ok, ok, ok.

Ce la fai Flavietta?

A tirami in là tutto il blocco?

Duodeno pancreatico?

Grazie.

Poi andiamo lì a vedere cosa è successo sotto quella garda che ci dà fastidio.

Vedere il sanguetto.

Comunque qui più o meno...

Dovrei capire se sia già il giro fatto o da fare.

Aspetta un po'.

Devo vedere un secondo.

Tira su Flavietta.

e dobbiamo continuare

ad andare poi avanti di qui

per arrivare alla stazione 6

però adesso Andrea

dammi una mano

allora andiamo

si può andare a vedere qua per piacere

Flavia se puoi

lavare e aspirare vediamo se sanguina ancora qualcosa

se no togliamo questa garza

ascolta

la leviamo

lasciamo lì Flavietta

lava e aspira e levala

oppure se vuoi la usi per ribaltare tutto in là

vediamo se riusciamo a sporre qualcosa

no? allora leviamola

ok

sei? ok vai vai

bueno

allora adesso

volevo capire una cosa

se noi qui abbiamo il colon

ecco tira bene in là

non riesco a vedere bene che porzione di duodeno sia questa

aspetta un attimo

mi puoi per piacere

ho perso la

la cadiera

non so più che fine faccio

comunque tienimi su lì

ok andiamo lì

solo che la cadiera ora mi sarebbe utile

è persa in giro per l'addome

non so in quale posto

ecco siamo d'accordo che

abbassandoti lì dovrebbe aprirsi

e abbattersi in qualche modo

la flessura epatica

del colon

aspetta troviamo la

scusami un secondo la cadiera

la dieta?

urca, fa un bel cercarla, si ma è disattivata, devi attivarmela, bene? ok, grazie

allora, per ora va, aspetta, io volevo riuscire a isolare bene la seconda porzione del dodeno

o la prima che sia, non per fare una manovra di cocker ma come se la dovessimo fare

per esporre meglio il campo, allora questo è ancora a colon, aspetta un po', questo è, ok

Ok, va bene, cerchiamo di...

Siamo d'accordo con te, assolutamente, sul pieno da seguire.

Ma io tra l'altro la paziente l'avevo anche vista, ma prima di tutta l'esperienza della chemioterapia,

poi forse me la sono un po' dimenticata, ma se mi fossi ricordato che era così grassa, mi sarei...

Magari facevi lezione quel giorno, Gianni.

sei andato a fare lezioni alle infermiere

o piuttosto alle fisioterapiste

ok

perfetto

allora qui

adesso pigliamo questo piano

va bene

e andiamo pian piano

madonna il crochet perché in realtà

in apropria non lo usiamo quasi mai

si aggancia dappertutto

è un bel fastidio

ma comunque

allora qui ci siamo

ecco la stazione 13 non l'andremo a fare naturalmente sei d'accordo d'accordissimo

d'accordissimo meno male vabbè qui adesso non faccio più niente in queste condizioni ok e qui

Piano piano dovremo arrivare, avendo sotto visione il duodeno, ai vasi che stiamo cercando.

Vediamo se riesco ad aiutare Flavia così.

Ecco, questo è un buon filo di arianna che ci porta naturalmente, sono i vasi che vanno al colo, ma ci portano a quelli che dobbiamo trovare.

si all'origine dei gastropiplogic

il piano adesso secondo me è proprio

quello corretto e giusto

hai trovato il piano giusto

e qua si vede molto bene

molto bene

ecco grazie Palletta

mi preoccupa un po' il silenzio di Ferdinando

come mai è andato via

mi sta ammirando, è estasiato

è andato a una riunione

no no no, non ancora

non sai che ci devono guardare il giorno

sto silenzio

non lo riconosco

siamo con la lice

affascinati

per come stai dissecando i piani

che poi vedi anche nell'obbiesa

questi due piani come si dissociano

ecco adesso pian piano vedi che

questa è la gasolura che va verso l'alto

qui c'è la stazione 6

bene Gianni

adesso ti lascio per un altro 20 minuti

Andrea

Ali

Ali, sì.

Davia, dovresti essere brava, sì.

Mi sembra che disse già proprio all'origine dei vasi,

perché poi c'è il mesocolon che gira.

Se me lo consentite io li prenderei qua.

Io li prenderei lì anche, assolutamente.

Grazie.

Perché se no poi vai dove si infossa un po' poi il mesocolon

e vanno sotto il pancreas

e poi sarebbe scorretto

e lì il piano giusto

sono d'accordo

in genere leghiamo separatamente

adesso non so se ci riusciamo

quindi

come facciamo

io devo tenere su qui

aspiro un attimo

perché non si vede bene

solo che io

con l'uncino sto facendo il campo

Quindi se devo fare qualcosa, ecco sì, anche intorno al vaso magari puliscilo un po', va, con l'aspiratore. Ok, va bene, bravissimo, vai, vai, anche lì, sì, ok, dai. Ecco, tieni su adesso con l'aspiratore che io cerco di isolarlo un po' meglio.

questo grasso si rompe tutto, maledetto, ma era già scritto, ma io direi che qui potremmo

separare, scusate, assolutamente sì, non li separiamo perché non vedo tanto bene,

vai, scrolla tutto se esci, vai, allora, secondo me separarli in questo caso è pericoloso

anche, cioè non ha nessun senso, più delle volte sono ben separabili, stavolta non tanto,

perché è un bel gesto tecnico

ma secondo me

anche qua è caso a caso

in questa situazione

ok

no no taglia tu

su attaccata quella che va via

bravissima

ok vai

adesso bisogna cercare

se puoi espirare un po' anche un boccetto

perfetto vai

vedrai che quella sopra si molla

perfetto bravissima

allora adesso qui

dovremmo arrivare

sanguina qualcosa

tira un attimo

tengo su io

sembra proprio da lì che sanguina

no no non spingere tanto Flavietta

ecco allora mi servirebbe

ecco tienimi su bene

far bene il campo

tira bene però con la bipolare

solo che si è un po' infossato dentro

butta un po' d'acqua

ci metti a una garda e va bene così

scusa gatto parlo con Flavia

e non con te

allora lascia lì

e andiamo

forse neanche la garda

magari si può anche mettere una gardina

allora mettila Flavia

va bene così

piaccia bene

allora adesso andiamo a isolare

la superficie inferiore del duodeno

molliamo qua fammi vedere perché un accidente che è tutto attaccato è un po

sì tirami su là con le cisti quindi quindi qui siamo dobbiamo stare attenti

perché siamo parecchio giù dobbiamo andare più su e magari riprendere il

piano da sotto da dove hai fatto lo scollamento piploico aspetta scusa

solo una cosa che riuscire ma perché volevo vedere piloro un attimo che sennò o la mira

che non capisco bene doveva andare solo un secondo è mezzo a sto graffo comunque cacchio

piano ok allora adesso se questo si capisce bene che giro fatta su due denaro ma qui potrebbe già

essere secondo me dobbiamo vederlo da davanti se non capiamo se lui o no che pezzo di due

De Noè, ecco perché qui comincia ad assomigliare abbastanza, è un po' più su, dobbiamo prenderlo

davanti, vedo l'antro e così sono sicuro, ecco in genere questo passaggio non è naturalmente

necessario farlo, ecco tira su qua, grazie Flavio, oh no, ho un corno, ho fatto sanguinare,

adesso andiamo qui, ma vedi è tutto pieno di aderenze, allora qui c'è la via Bigliare,

Dobbiamo ancora liberare un pochino qui

Sennò non capiamo niente

Cioè fai Flavietta

Aspetta, metto il terzo braccio

Gianni, quel rammetto appeso

Se te lo coaguli così ti evita di sporcarti tutto il campo

Questo?

Questo qua?

Comincio a capire

Perché qui c'è qualcosa di noto

E adesso mi stacco qui

Probabilmente avrà avuto delle colecistite acute

O qualcosa del genere

Sì, sembra tutto retratto verso la colecista

Effettivamente

ovviamente, però con questa manovra si inizia veramente a vedere meglio l'anatomia.

Ecco, ho ciò qui che doveva andare, c'è sempre un po' di sanguetta, ecco, la via biliare a questo punto è,

qui abbiamo tutto l'omento ancora da staccare, allora l'unica cosa che sappiamo fare noi bene è trovare il piloro,

perché non abbiamo fatto altro nella vita, quindi dovrebbe essere da queste, ma no, forse più in alto,

Per questo è antro, per certo, questo è già due denoma troppo giù, allora stacchiamo un pochino, però questo lo potremo fare poi con l'ultracision, così ci sanguina meno.

Gianni, forse lì proprio un po' più in avanti, ti hai ancora ricoperto dal grasso, ma dovrebbe essere quello lì più loro.

Sì, sì, sì, no, ma più o meno dovrebbe essere da queste parti.

Sì, e a quell'altezza lì dovrebbe essere, sì.

No, l'unica cosa che mi preoccupa è che qui, allora la colecisti è, non riesco a capire dove sia il punto in cui il legamento epatododenale, hai capito? Perché qui mi sembrano delle cose sospette, forse qua, aspetta eh, bisogna, purtroppo bisogna aprire tutti gli spazi se no non si capisce niente, guarda, ecco, tieni su così, si si lava, lava, ecco qua, questo è attaccato di lacchero, ok, guarda che più o meno il legamento epatododenale,

pato adorinale si butta qua dentro, quindi noi siamo autorizzati a pensare che il piloro

più o meno sia qua, non possiamo andare a tagliare lì, è molto largo, vedremo cosa

fare, solo che adesso ho ancora tutto questo mento davanti alle scatole e devo cercare

in qualche modo di liberarmene e non sarà una banalità, continuiamo così, tira su

su, brava, continuiamo ad andare su, libero un pochino l'omento dal mesocolon trasverso

andando verso destra, sperando di ricavarmi un po' di spazio in quella zona perché è

francamente poco esponibile, se no. Perché se ti guadagni il margine anche la faccia

anteriore del pancreas, a quel punto puoi avere dei reperi, no? Anche per proseguire

dove fa finire sto

si lì sembrava un buon piano

si

grazie solo per Solari

perché il tempo del collegamento

suo sta sfumando

glielo stai facendo apposta sicuramente

è lì già tutto tempo

infatti non sapevo se eri tu

o se era Scopinaro che sta operando

perché Brontoli come lui

prontoli e borbotti in continuazione

Nicola, secondo me

ti dà una coltellata da dietro

se non lo fai vedere

Nicola

allora, aspetta un po'

perché poi qui ci si perde anche un po'

allora, il colon

lo stomaco è lì davanti

qui abbiamo tutto sto meso maledetto

mi fai vedere il colon, Fabietta?

che non riesco a vederlo io

eh, tira su, tira su, tira su

ecco, perché poi

a un certo punto con l'orrore della sala comincerò anche a tagliarlo non so se riesco a portarlo su

tutto qui in mezzo forse qui posso passare e lasciarlo sotto questo sì sì sì sì assolutamente

è ancora questo

è tutto da portare via

se vogliamo essere

ecco tira su qui

questo qua per piacere

grazie

ma no in realtà no

perché secondo me

ti fonde un po' i piani

il Veser Sealer

cioè secondo me

con il bistro elettrico

se vai nel piano giusto

fai meglio ecco

come si fa in open

d'altra parte

però

certo che

c'è la pazienza di Giobbe

insieme a quella di Eumeo

tieni un po' qua

si tieni più su

è vero?

eh non vedo mica

sto usando il terzo braccio

lascerei sotto questo

leggermente più sopra il piano

quelli sono i vasellini

ecco lì

si si si

ma c'è da passarci tutta la mattina

con sta qua

ma si divertono

non per niente ti hanno dato 6 ore

scusa, però se le consumi tutte

tu, quell'altro

è già lì che sgomma dietro, lo so

se siamo proprio alla canna del gas

potrebbe Solari fare anche lui

un po' di omentectomia

e poi si interrompe

il collegamento che non è ancora finito

comunque

mi metti una manina qui sotto?

finalmente qualcosa di noto

un piano

umano

brava bravissima

adesso andando in là

arriviamo a trovare poi il duodeno

a questo punto poi speriamo sul duodeno

forse, restando non fatta

ancora la parte del grande aumento

diciamo sulla nostra destra

poi vedremo

ma diamoci

una metà, ecco tira su bene

brava, perfetto

si Gianni è quello che

dicevamo prima, trovandoti questo piano

Il piano, stando sulla fascia pancreatica, riesce a raggiungere il piano di nuovo probabilmente dell'origine della gastro-piploica.

Capisco più di nuovo dove è il pancreas. Aspetta un attimo, tira su.

Sai cos'è di brutto il robot? Che ti guarda solo in un punto e perdi a volte un po' la visione di insieme.

Secondo noi il piano è quello.

questo si ferma disgraziata perché il pancreas sembrerebbe quello subito al

di sotto del tuo uncino no sei d'accordo però poi andando a vedere da di qua

aspetta un po' fammi vedere il tuo duodeno d'adere solo un secondo perché devo

congiungere le due situazioni

e madonna

sanguina di nuovo

la dieta bisogna aspirare qua

no

non riusciamo a aggiungere un

no eh

un qualcosa in più

vabbè

non mollare lì e va a aspirare

tengo io

vedi non finiamo più

porca

perché ho visto del sangue

ah così aspettavo per niente

ecco occhio sull'aeroclip

vai vai vai

aspira aspira aspira

ok

è come la sensazione

che fosse ripreso a sanguinare quel punto, vabbè spira lì, se vuole la stagarda che tanto non serve niente

forse leggermente più in alto, a sinistra, si quasi, ma siamo sulla buona strada, vai

ok ok ok adesso adesso dobbiamo capire continuando in questo mare di grasso

come tenere la parete anteriore del pancreas senza fare dei disastri

tienimi su bene qui grazie esatto il piano sembrerebbe quello più vicino

stomaco anche lì sì forse il vessel sì da qui potrebbe servire ecco perfetto

perfetto tira su lì ecco questo è il pancreas esatto volendo puoi stare leggermente più in

dove si ricongiunge esatto ecco adesso riesco a vedere bene mi fai vedere già

fai la dieta fai vedere il pilote ecco tira un po' anche verso di te è tutto

dietro l'angolo non capisco perché ovviamente perché devo aprire questa

roba sì sì sì comunque ci siamo la visione comincia ad essere insomma quasi

quasi normale allora quindi qui noi forse possiamo

duodenale la zona è quella effettivamente su quel

quel piano lì dovresti trovarti là sotto, no?

Ma tutto ciò che oggi ci piacerebbe

non accade.

Adesso il piano sembrerebbe quello giusto giusto

per una buona linfettomia con la legatura

all'origine della gastroplioica, perfetto, sì.

Ecco, occio lì che vedi che viene sul pancreas sempre,

poi maledetto, è lì dietro l'angolo

e lo stiamo tirando su, andiamo un po' qui.

Eccola, oh finalmente è lei, riesci a farmi un po' da tetto Flavina? No, andare a punte chiuse e tirarmi su lì? Brava, brava, brava, ok, sì ma anche questo che in genere, vado più avanti, non vedo tanto.

non vedo tanto

allora Flavetta dobbiamo

lì se vuoi metterci una garza

qui ti confesso che ho visto degli altri vasi

per cui questi che abbiamo legato

secondo me non sono sufficienti

bisogna legare questi

naturalmente

vedi?

e lì guarda

secondo me

ecco io lì come piano terrestre

quello delle clip

che sono un po' un marker

del limite della gastroploiica

per ridurre

un'impressione che sia qui sai

magari entrare

nella fascia pancreatica

dai

non siamo lontani

allora dicevamo

che qui

avrei visto un qualcosa

che mi ricordava

allora

ecco tieni su bene Flavietta grazie

tieni su qui

ecco qui dentro secondo me Andrea

c'è ancora qualcosa perché vedo pulsare

Capisci? No, no, no, ciccia, no. Tieni su dietro. Aspetta, eh. Quindi potremmo aver legato qualcosa, ma non del tutto.

Fai vedere. Questi vanno su, non vanno giù verso il pancreas, no?

Meno che invece andiamo più su e leghiamo tutto lì e non si allagasse.

Fai vedere qua, dove è il vaso. Allora.

Esatto. Non siamo d'accordo di scoprirlo anche di davanti.

Esatto.

vedi come è ripiegato in modo balordo cioè non so allora aspetta un po teniamo su così sicuramente

sollevo sì questo poi andrà di lì naturalmente esatto esatto cosa mi è saltato in mente di

prenderlo ok ok e questo è proprio pancreas questa è la seconda porzione sì sì sì sì sì

bisogna sicuramente sollevarsi

perché quelle cose che vediamo

pulsare potrebbero

la fai Flavietta a tenermi su così

che forse alla fine riusciamo a trovare

il sudodeno, grazie ingegnere

bene

allora qui dobbiamo ancora

staccare questa parte ma

superficializzandoci parecchio

finiamo dentro il pancreas

esatto esatto

quello che dicevamo prima

Qui non capisco dove sia il clivaggio, ma sostanzialmente, brava, sì grazie Flay, sostanzialmente me ne frego.

Questo lo buttiamo su, tienitelo sopra, brava.

non riesco a capire come sia stato gestito, cioè non riesco a capire se passando da qui,

noi arriviamo sul duodeno

velocissimamente ma non è la porzione

giusta

è Andrea

secondo me c'è quel piano

sulla sinistra

perché qui in realtà ci serviva

subito

secondo me è giusto lì

perché poi sei sulla prima porzione duodenale

esatto

stando abbastanza alto

perché c'è questa

immagine che ti fa sospettare

che questa sia una C2DNA

ti fa finire dentro

esatto però staccando quello dovrebbe abbassarsi tutto

e tu dovresti arrivare

dritto, esatto

credo, perfetto

perfetto, perfetto

esatto, ti ritrovi sulla parete posteriore

subito dopo

il piloro

a livello del piloro

già quasi sulla linea di sezione del duodeno

io credo, dopo il piloro

manca poco

Ok, qui dov'è di notte sanguina?

Ecco io starei in alto lì.

In occasione del Black Friday le iscrizioni per il congresso 2020 effettuato in sede congressuale saranno al costo di 50 euro.

Così, perfetto, perfetto.

Sì sì, ma questo vaso comunque va fatto ancora.

Tenimi su Flavietta.

Potrebbe già essere la pylorica dall'alto, un ramo della pylorica o la pylorica stessa.

Tienimi su bene Flavietta, poi dobbiamo fare un po' di mostrasi qui. Allora qui c'è ancora qualcosa che dobbiamo legare però non c'è niente da fare. Non puoi aspirare Fla? No perché molli tutto? Perché lì sotto sta sanguinando abbastanza.

aspira aspira sotto città grazie e infatti dai allora tieni su con l'aspiratore ok sì sì sì sì

così e adesso allora parte che avremmo anche questo qua nel cercare questo vaso che pulsa

è qui ok questo va clipato poi questo non lo so vediamo se poi troveremo studio deno ecco

Riesce a clipare la lietà?

Magari clipa anche questo, va?

Sì, siamo d'accordo, perché è una zona un po' critica anche lì.

Poi cerchiamo di fare un po' di mostra, perché non si capisce più niente.

Vai.

Sì, quello sì.

No.

Ok, vai.

Una, due, e una in alto.

Ma non importa, lascia le punte in su.

Va bene.

Vai con l'altra.

Ok, taglia tu.

Rimane qualcosa che è il sangue, no?

Ok.

Ok, ecco, adesso lava bene, aspira, anche lì sotto che si è tutto sporcato, poi cambiamo

questa garza, per carità del Signore, occio a quelle clip, butta acqua, allora, adesso

che è pieno di sti vasetti non vorrei che si rimettesse a sanguinare compromettendo

definitivamente la visibilità di questo campo operatorio, quindi così, ok, qui qualcosina

c'è, proviamo con la bipolare, speriamo, ah ma non è la bipolare lei, no non ti muovere

in genere

prima sezioniamo il duodeno

e poi facciamo

la linfodenectomia anche sulla pylorica

perché è più facile

quindi adesso facciamo solo un buco per riuscire a sparare

sul duodeno, poi apriamo

sei d'accordo?

d'accordissimo

anche se in realtà interrompere

mi tieni su Flavietta?

ok, qui rivediamo un pochino

andati dietro perché non ci passo

dovesse il sealer

c'è ancora?

c'è già? dunque secondo te

Flavietta siamo sotto il piloro perché qui

ci appoggiamo al pancreas

più di così noi non possiamo fare per stare qua

andiamo a vederli sotto

madonna che massa di sangue

prenditi ancora quel pezzettino lì

eccolo lì

ecco ecco ecco

e poi sei giusto

su anche un po' di sangue, io spero che non perda più niente. Qualcosa da lì in fondo

viene ancora. Vabbè, adesso facciamo questo piloro e poi vediamo. Ecco, il sondino è

fuori, spero. Bene, bene, bene. Mi spiace, non tanto perché c'è molto sangue in giro,

mi spiace

e ascolta

ti prepari a sparare Flavietta?

si, sono la 60

si, togli il sondino

blu blu

ecco, la sensazione è che tutto sto sangue

venga ancora un pochino da là in fondo

viene lì dal basso

ecco, lì vicino

mi dà un fastidio quando viene sto sangue

butto un po' d'acqua

Moni, stai preparando la suturatrice?

vabbè

no, però si direbbe di no, forse si raccoglie

allora speriamo e poi vediamo

abbiamo di nuovo dei problemi

di immagine

che abbiamo perso

ma meno male

è l'unica cosa che mi consola

dai dammi

dammi la

sparate con star

ecco

vuoi che per aiutarti

però riesci a sparare Flavia

se no mi metti al posto del crochet

la cadiera così ho due pinze

Gianni mi allontano un'oretta come sai

ti lascio

dalle mani di Andrea

però c'è anche la licea che controlla tutto

Flacco l'angolazione

non va per niente

chiaramente si spara dall'altra parte

no no no non va

ok va bene

quando torni tanto saremo poco lontani

metti un trucco di più

è già andato via

si

è già scappato

no ma adesso partiamo come dei fulmini

adesso mette un trocar nico no dov'è nico dunque c'è naturalmente per motivi legati alla alla

povertà non abbiamo la suturatrice robotica quindi usiamo quella normale e che ha dei problemi di

angolo sul duodeno e poi anche sulla trancia gastro e quindi mettiamo un trocar in più sulla

destra il malato per arrivare tangenziale e poterci come dire appoggiare bene al pancreas

perché la Flavia sta mettendo un trocker in più

solo un secondo

perché non riusciamo a passare tra le braccia

dei trocker, tra le braccia del robot

lo vedete?

cosa succede?

non trovi il punto dove

ma vuoi che qualcuno si lavi e ti dia una mano?

Flavia?

eh dici qualcosa

se non ce la fai

si lava qualcuno

così passi, va bene

data? ok brava

scusa Andrea

prendetevi il vostro tempo

quello che serve assolutamente

adesso più o meno

dopo aver sparato sull'Odeno potremo

tornare in una situazione di normalità

ma io sono già terrorizzato

l'idea del grande aumento vicino alla Milza

che è ancora da fare

però a un certo punto

secondo me invece di ribaltarlo

verso l'alto e portarlo via tutto

magari cominceremo un po' a tagliarlo

diciamo

passando nel gastroepiploico

e lasciando una parte vicino alla milza

che sicuramente non è quello che

inizia il risultato

passeremo vicino alla milza

però dovendo risparmiare

diciamo 1, 2, 3 vasi brevi

perché sennò poi è vascolarizzato

da niente questo fondo

spero che non sia così sfavorevole anche

mi spiace francamente

ma vabbè, pronti via?

ma Flavia vuoi che sia lavata anche

la simona che in due fate meglio no vabbè ok dovremmo esserci è ok un bagno di sangue prima

aspira un po va che qui spira bene ecco non grattugiare magari troppo guarda la che anche

anche lì ha dato del sangue ok allora poi qui sopra si torna ok vuoi che te la ti aiuti a

girarla? Appoggiati pure a me, ce la fai? Devi entrare di più forse? Perfetto, brava,

ok, sì, perfetto, bravissima, sì, ecco, se riesci a ruotare un po' il polso in senso

anti-orario, anti, così ti appoggi di più, la punta, ecco, ruota, ruota il polso per

pensare, ok, e io ti vengo a cercare, aspetta che levo questa che sta rompendo le scatole,

Bene, cioè bene o... aspetta eh, il tuo polsino non me lo ruoti no eh? Ecco, ma questa era una cosa a cui teneva molto... ecco non spingere così avanti, un po' meno spingi, vieni un po' dietro, dietro, dietro, se no ti si ammucchia tutto il duodeno lì.

Scoprinal ci teneva molto che spingessimo

contro il pancreas per lasciare pochissimo

duodeno

era uno dei suoi insegnamenti

secondo me ce l'hai

troppo raffazzonato lì

ecco bravo

va benissimo

quando vuoi

fammi vedere il pancreas dov'è

perché il reperito che noi ci davamo era proprio il pancreas

quindi insomma più o meno

oggi si vede solo sangue

la champè

Sì, per lasciare comunque meno duodeno devascularizzato possibile, causa poi di fistole, del boncone, queste cose qua.

Ok, ecco, perfetto.

Perfetto.

E adesso, ora, qui dobbiamo, tutta questa schifezza che è attaccata, e di fatto è tutta attaccata alla colecissima,

è staccata, buttala di là, sai, che è quella che ci confondeva un pochino le idee.

allora, aspetta un secondo

scusa, devo capire qual è

dovremmo staccare l'aumento

da colecisti

eh? la dieta?

dov'è sta colecisti?

adesso con sta pinza da mettere così non la vedo più

vabbè dai, staremo più o meno qui

perché più o meno, cioè tutto l'aumento

che lasciamo attaccato da colecisti va in necrosi

quindi, voglio cercare di levarlo

tutto, però, alla peggio

le faremo la colecistectomia, come dicevi

eh? se riesci a tenerla

fondo che si era tirato in là capisci vabbè ascolta qui cosa facciamo forse ok butta in là tira tutto

in là tutta roba che deve andare in là e qui c'è ancora sto mento cosa ne facciamo forse deve

Deve essere il sealer, tanto dobbiamo prenderlo prima o poi, sai?

Così lo tagliamo qua e lo portiamo via.

Sì.

E poi puliamo di nuovo e facciamo un po' di emostasi perché fa schifo così.

Eh, Nico, il tuo momento sarà alle cinque.

Alle cinque.

Eccomi.

Allora.

Nico, adesso.

Aspetta, eh...

Lascialo un po' a me, scusa, c'è, grazie.

E vada lì, c'è di nuovo del sangue che vi...

Ma è un...

Figliati un po' l'aspiratore, va, Flavio, che...

Allora, qui c'è qualcosa vicino al pancreas, che bellezza, ispira bene, lava, ispira,

però non far fuoco, non è lì, meno male, lava bene qui, lava bene tutto, lava bene tutto qua, là,

forse è il moncone, sai, spero, andiamo a vedere, vabbè lì si raccoglie anche però sai,

andiamo a vedere il moncone, magari c'è qualcosa che perde,

e garzine dentro non ne abbiamo più

allora ne mettiamo ancora una lì

per piacere

a schiacciare lì dove

e continuiamo andiamo su a fare

allora apriamo

la parte flaccida

andiamo su a fare il coso

e quando è tutto libero

facciamo l'infodentomia

faccio due o tre cose su in cima

allora aspetta

adesso se tu

passiamo prima diciamo medialmente

Andiamo sulla pars flaccida, la cosa peggiore è usare un braccio per tenere sul fegato, ma è quello che stiamo per fare.

Allora adesso cominciamo facendo la pars flaccida e poi vediamo.

Senti, mi dai solo per un secondo il crochet perché non mi ci ritrovo proprio con sta roba, poi la prendiamo.

allora

prendimi così

no qui ce l'applica

ecco

tirami un po'

si

ho capito che la pilastra di afram

è già lì

allarga bene

grazie

ok

Gianni ci siamo ancora

e c'è stato

il professor Palazzini

solo che

ha fatto il discorso

del congresso

ha presentato quello

del prossimo anno

e quindi

qualche minuto di

assenza

c'è stato

ma figura

non ti preoccupare

ascolta adesso allora abbiamo

cercato di fare un po' di emozioni

in realtà c'è un mucchio di sangue in giro ma vabbè

adesso andiamo a isolare un attimino

il pilastro destro

così vediamo il cardias

cerchiamo di portare via un pochino

di infonodi alla stazione

la stazione 1 e poi

così abbiamo il reper

quando facciamo il

il tripode sappiamo dove

cioè ci serve come repere posteriore

ce la fai a tirare così

qui di nuovo forse ci servirebbe

un pochino, brava allora fai tu

con l'aspiratore

una dissezione smussa, brava

aspetta qui hai preso un po' di fibre

vai

questo è l'esofago

ce la fai o no? va bene

va bene, va bene, ok

è inutile andare a isolare tutto l'esofago

ma

e venendo giù

sanguina anche lì? porca vacca

dai, aspira lì, poi lo stomaco lo scheletrizziamo dopo, eh, perché la mastomasi poi, se riesci

ho fatto il buco mi metti il Vesser Sealer, così cerchiamo di tagliare sta roba, ok,

no, questo è grosso, allora faccio il buco poi mi dai il Vesser Sealer, eh, vabbè dai,

dai, passa, no?

cerchiamo di portare via

sì, aspetta, cerco di demarcare

quello che voglio portare via

sono riuscito a far sanguinare anche qui, dai

vabbè, oggi

aspetta, ok

dammelo pure, sì, grazie

ecco, lo metti Andrea il tubo

quando spari?

per non prendere dentro l'esofago?

no, solitamente no

solitamente

mi dovrei

a livello sottocardiale

sulla piccola curva e cerco di seguire con la strutturatrice l'angolo giusto

per tenere fuori il cardias. Tu lo usi il sondone? No, no, no, solo se andiamo tanto

tanto su che poi è il dubbio che non ci sia più lo spazio. No, ma stavolta non

dovrebbe. Ma perché in una riflessione che facevo anche che il sondone potrebbe

essere utile per fare l'anastomosi in quanto puoi usare il sondone poi per

aprirti lo stomaco sulla guida del sondone e ti mantiene

no la parete un po più diciamo assottigliati in maniera che lo apri e

hai la guida su dove andare poi per fare l'anastomosi potrebbe essere una

ecco fai vedere un po aspirando dove è lo stomaco perché è sempre di arrivare più

più alti che possiamo qui naturalmente, spira, spira, spira, sotto ce la fai? Ti faccio il

campo grande, cosa succede? Comunque più o meno qui va bene, no? Sì, niente. Sì,

sì, disse già sotto cardiale. No, non sapevo se ricavarne ancora un pochino. Aspetta, sì,

grazie Clavietta. Quello potrebbe essere il vago posteriore. Comunque, qui comunque

è fatto, quindi poi per sparare più o meno ci siamo, o quasi, manca poco o niente.

facciamo ancora questo

tanto il vago poi se ne va

secondo me lo è

ok, quindi qui è fatto

poi cosa dobbiamo fare?

ah, vedere la grande curva, vedere a che punto siamo

e questa è di nuovo una parte che temo molto

dov'è?

no, no, no, se si può no

ah, però lì serviva

che a quel punto continui a sanguinare

fai vedere se sang... lava ancora un po'

lì se puoi, grazie

eh, un pochino c'è ancora

ecco qualcosa, va bene

Bene, ok, dai. Ecco, adesso l'ultimo passaggio schifoso sarà questo.

Vediamo un attimino come riusciamo a farlo.

Questo è stomaco con un sondino dentro.

Noi da un certo punto in poi abbiamo il consenso del moderatore di tagliare, no?

Esatto.

Vediamo da dove troviamo un accordo.

secondo me dove pensi poi di sezionare

sulla grande curva

può essere sufficiente

togliere tutta la parte di aumento che arriva fin lì

e lasciare poi quello sopra

che rimane verso la milza

aspetta che stavo litigando

con sta maledetta

cadier

allora adesso prendiamo su qua

ecco

un po' di parete posteriore

dello stomaco

io credo si deve usare anche il buon senso

negli interventi nel senso che

che una malata così impegnativa, così grassa, non credo uno possa ottenere delle cose estreme,

bisogna anche valutare i rischi che si corrono in certe manovre, quindi lasciare un tratto di aumento,

non credo sia quello che cambierà la prognosi di questa malata, se sei d'accordo.

Penso di no.

bisogna adattare anche il gesto chirurgico alla situazione che hai di fronte

cioè questo è veramente difficile, difficile, difficile

allora comunque qui più o meno adesso lo faremo poi con i vasi gastrici sinistri

e adesso invece cerchiamo di capire qui dove è il colon e dove potremmo immaginare

se possiamo di portarvi ancora un po' di aumento

momento, ecco Alice adesso, ah Alice, Alice ti ho chiamata, la silenzio, no come se fossi

Alice, ho sbagliato nome, vedi, allora qui, qui riusciamo ancora a scollarlo, quindi finché

può anche sbagliare il piano finire al piano di sotto vedere a quel punto vedere tra i speriamo

che non sia lui no no ma i controverso lo è trasverso trasverso madonna mia qui cosa c'è

però non riusciamo a tenerli su tutti e brava fai però ma eccola lì visto grazie no perché

dai, rifai un po', si l'ho visto, dov'è, ok, preso, adesso continuiamo qui,

allora qui volevo unire lì a lì, non so se riesco, fai vedere, ecco, abbassa un po' lì,

cioè a un certo punto da qui in avanti comincio a tagliarti così, sempre stando attento a non finire,

cerchiamo di tagliare più giù che possiamo

ma sostanzialmente

Alice va bene qui?

mi cagli

direi di sì

eh ma non so

ecco

adesso

devo beccare il colon

ma il colon dovrebbe essere sceso giù adesso

comunque

sì sì

non mi sembra che lo stia tirando su

ogni tanto ti fa lo scherzetto

di stare su per un attimo

ecco adesso cerco di

di usare un po' il terzo braccio di più perché non lo sto usando per niente.

Ok, dai, adesso nel giro di poco siamo sui vasi brevi.

Si fa per dire.

Se riuscissi a levarne ancora un po' sarei più contento, ma ce la fai, Flavietta?

Io non riesco a venire più indietro di così.

Vabbè, facciamo così.

Ma tu hai solo quella porta lì, Flavia?

Ma non va bene.

Perché così non sei bene...

No, aspetta, continuiamo così.

ancora un pezzo da mettere in continuità uno con l'altro vedi qui vedi flavina tira su di

sì perfetto qui poi qui lo facciamo anche dopo semmai no bravo a fare sì perfetto allora andiamo

ancora sulla grande curva nico ci siamo allora vogliamo qua tiriamo giù tutto se la cadiera

la prendi un attimo così la riprendo con la cadiera grazie si vai ok si lascia pure e

Adesso andiamo su e arriveremo alla Mils.

Ecco, vai qui sotto, Fla.

Grazie.

Non so già se tu sei d'accordo, però la visione robotica comunque è un po' limitante, trovo.

Nel senso che ti dà sempre molto lo stesso campo e hai poco una visione di insieme di tutta la situazione.

non trovi che sia un po' questo

cioè hai poco la sensazione

di quello che sta attorno

di dove stai andando in qualche modo

non so, io ho questa impressione

ma dunque

questo lo avverto tantissimo

per il tumore del colon

dove davvero

dovendo andare veramente in tanti

essendo un intervento che fai in molti campi

sì, effettivamente

no, ma proprio come visione

in questo momento anche c'è

una visione molto

non lo so

molto in qualche modo

focalizzata sul

appunto su dove tu lavori

il resto del campo è

è un po' sì

perdi un po' la visione d'insieme

della situazione, questa è la mia impressione

poi sbaglierò ma

però lo stomaco insomma in genere si lavora sempre

più o meno allo stesso punto

quindi in genere va bene

salvo che uno non abbia un aumento

come una bistecca come questa signora allora comunque si è uno dei pochi

cominciare a vedere il polo inferiore allora campo più grande flavietta scusa

allora cerchiamo di vedere la parete posteriore

aspetta aspetta no questo è duodeno ho visto si vabbè che va via però non è un

buon motivo per scapparlo dunque qui non si capisce più qual è la parete anteriore e posteriore perché

ho visto spuntare il piloro fai vedere un attimo non lo lascia questo è giù no quindi partiamo da

qui andiamo su qui ecco qui andiamo su qui andiamo su qui aspetta aspetta Kika solo un attimo che

cerco di prendere un po' più avanti

qua, perché poi qui si lacera

continuiamo su di qui

eh, speriamo di aver strappato

qualcosa, ecco brava

perfetto, brava Flavio, brava

sì sì, qui sarebbe meglio

eh, guarda che lì

vedi che è tornato

il colon dico

sì sì sì, gg

si è tornato, brava Flavio

perfetto, madonna

lì di nuovo sangue, guarda che sangue

Sì, sei già sufficientemente alto sulla grande curva, credo, no? Sennò rischi di andare poi troppo...

No, è di là, si c'è, il colon è di là, cioè l'ho lasciato là, non c'è più, secondo me l'ho lasciato definitivamente.

Ascolta, ti chiami di capire dove è il viscere?

Allora, ah è qui di nuovo, ah ecco, ecco, certo.

Allora, fammi vedere qua, dove eravamo?

ok

più o meno secondo me se arriviamo da queste

parti può andare

tieni teso un attimo qui

io cerco di prendere

sarebbe ragionevole

ma do per scontato

questa è la pars flaccida

probabilmente

la pars flaccida vuol dire la parte vascolare

non so se andrei poi molto più su

secondo me l'altezza va già bene

adesso cerco di congiungere

queste due cose perché non ci si capisce niente

con tutto questo grasso

difatti perché c'è una parte di grasso

dell'omento che va su giù

cioè veramente

questa viene dall'altra parte

faccio l'ultimo vaso breve così

si muove meglio magari

adesso se riusciamo a mettere in comunicazione

questo con questo più o meno

figurite

come lo vediamo

però tira verso il basso questo

che magari l'abbiamo fatto già un po' più in alto

tira in basso

Bene, facciamo da qui a lì. Tu fammi il repere d'arrivo. Ok, io parto da qui, mi inciampo con qualcosa, lascia così, andiamo più lontano. Eh, cosa dici?

Però non si capisce bene.

Dimmi, dimmi. Cioè, secondo me se taglio così, questo rimane su e questo va via con l'omento.

Comunque si capisce tutto abbastanza poco bene, sono d'accordo, ma purtroppo.

Ma infatti l'omentectomia è uno dei limiti della chirurgia laparoscopica in questo intervento, al punto che tanti si sono messi a metterla in discussione. Tutti quegli articoli che ho citato prima erano di laparoscopisti. Ah no, quelli erano sulla stazione 10, ma ce ne sono altrettanti che dicono che poi in fondo le metastasi nell'omento non sono così tante, forse non è così utile.

Ah, sono io che ti spingo?

si è vero che se non c'è carcinosi peritoneale

queste cose qua a metastasi pura a livello o mentale

non sono così frequenti

no perché è il tempo che per ora ha portato via più

esatto che ha incasinato più di tutto

si aspetta un po'

si si brava

allora aspetta un attimo

no

mi sento di contestarti

ma comunque fai sempre bene a dirmi le cose

quindi è stomaco quello

ok

manca poi un cauto ottimismo aspetta aspetta ci vado io lì Kika ok eh no ha messo stirmalo un

po' in qua grazie perfetto no più basso ok ecco tiramelo vicino alla pinza indietro cioè vai

ma adesso c'è adesso la grande curva c'è la piccola curvatura punta sempre il

piloro che non c'entra nulla 9 piccola curvatura l'avamo fatta qui c'è tutto

questo momento che effettivamente da che parte arriva non mi ricordo più

Comunque il duodeno è lì. Ecco qui sì ok. Comunque per sperare più o meno non manca molto diciamo. Adesso prepariamo questa parte per Nicola. Ok. Sì certo che abbiamo messo proprio un caso del cavolo.

nel trovare il colpevole

è la Flavia il colpevole

volevi metterti alla prova

a vedere se

i casi estremi

non è proprio estremo

ma comunque

allora

allora Nico

lava un pochino

se riesci ad aspirare più che può

dunque adesso qui un problema che abbiamo

che però è risolvibile

ma non stavolta

è quello di non buttare via il terzo braccio

per tenere sul fegato

ho visto fare il bypass gastrico

da Rebecchi che mette invece

una valva da fegato, la fissa

e praticamente si risparmia

questo braccio

fai quelle valve modulabili?

attenta alle clip

è una cosa molto furba perché ti risparmia un braccio

adesso

allora qui

cosa facciamo di bello

qui c'è la gastrica sinistra

non ti devo dire dove sono le cose

più o meno

ce li hai, devo fare qualcosa ancora

ti metti lì, parti da

io partirei di là

e andrei tutto in là

adesso però non lo possiamo dare a lui

il coso, così io dico tutte le

cavolate del mondo

il microfono lo devi dare a Nicola adesso

assolutamente

basta così

ok

mi sentite?

Sì, ciao Nicola, ti sentiamo bene

Ciao, ciao

Allora, vediamo se riusciamo

Aspetta, prendere un po'

Allora, qualcosa di mano

Cerchiamo di fare un po' di campo

Per vedere se riusciamo a capire

Dove iniziare

L'infettomia

Questo qua lo lasciamo lì

L'altro braccio dove ce l'ho, Flavia?

Ah, tutto sotto

Me lo fai vedere tu?

Sì, fai, fai

E poi mettiamo il crochet

e la linfettomia pensi di farla tutto con croce bipolare? proviamo dai vediamo un po' è grassa

vediamo un po' cosa riusciamo a fare adesso cerchiamo di raccapazzarci un attimo dove è

finita la bipola eccola qua sì sì sono fermo posso? allora aspiri un po' Flav per favore puoi

aspirare un pochino qua. Volevo mettere in tensione per vedere la gastrica di sinistra.

Allora questo qua ovviamente è il peduncolo epatico, dovrebbe essere, ok. I vasi pilorici

penso che siano già stati sezionati. Ok, qua si vede bene, sembrerebbe di sì. Allora vediamo

un attimino se riusciamo a mettere in trazione qua. Mettiamo in trazione. Aspetta, questo qua lo

ribaltiamo tutto su se possiamo oppure ce lo togliamo dalle scatole questa roba qui me lo

spingi su ok piano questa qua sono i vasi alla pura ok aspetta che ci mettiamo bene un po' meno

di sinistra no l'applica di lusca questo dovrebbe essere il nostro peduncolo epatico qui quindi qua

troviamo l'epatica poi in questo modo qua la si vede pulsare dovrebbe essere qua proviamo

un attimino a vedere allora sono d'accordo assolutamente allora possiamo aspirare ancora

se hai voglia qua così puliamo bene ok e poi sì se riuscissi a mettermi il crochet sulla mano

destra provo così vediamo se viene meglio scusami mi tocca sono fermo chiudo scusami scusi scusa ok

ora se tu mi tieni qua su con la tua mano destra lo stomaco su qua se tu mi tieni su qua così e

io provo ad andare qua

ok

aspetta vediamo

ok mi giro qui

va?

no?

ok

voglio capire cosa è sta roba

se no se questa qua è un'aderenza

allora i vasi sono più in là

allora

se è un'aderenza

quindi i vasi sono qui allora

sono l'origine lì

si dietro

esatto

questa

immersi anche loro nel grasso

eh si

ok

ok

quindi questa è la plica

allora

e questo qua

sono i vasi gastrici di sinistra

ci sta anche un po' di più

come anatomia

esatto

ok

Ok, allora, Flavio, aspetta, se vuoi togliamo questa aderenza, questo punto, lo stomaco così, ok, ok, allora, andiamo qui, ok, se ti sposti un po' più in qua, Fla, con la tua pinza, così, prendiamo il tensione qua, ok, più su, più verso l'alto, un po' più così, verso qua su, ti do fastidio io? Perfetto, ok, allora, prendiamo il tensione qua, pian pianino,

la pinza è un po' sporca

ok

ok

questa è già la vena

ok

che si vede bene

la sinistra

la sinistra

stiamo pure fermi Flavia

ok

questa qua potrebbe essere

già la splenica forse

vediamo un attimino

andiamo piano

un attimino così

ah mi devi fare un pochino più di

di contrattrazione

per favore

ok

riparto da qua magari

di esporlo un attimino

per avere un

un repere di partenza

più

compiacenti molte volte è un tessuto più semplice ok bravo mi dai un aspirato anche qua per favore

e anche qui se puoi tiri su bene con questa mano per favore con questa qui grazie ancora un po ok

Ok, vabbè, qui non è che si trova ancora tanto proprio tanto bene, abbiamo visto prima bene il vaso qua, è sparito, ok?

Devo cercare i vasi un po' più in profondità, ma non tira su bene, ok?

Non so se riesco a trovare un piano un po' migliore, esatto, se mi dai una spirata qui, perfetto,

non vale il seno, è andato troppo giù qua, andiamo ancora un po' meglio, andiamo qua un pochino più qua,

lo togliamo con questo tessuto ok ok stai tirando bene su tu sì ok cosa che mi collo giù

aspetta ok così perfetto ok andiamo qui ancora con chi ce l'ha?

mi dai una spiratina qua per favore mi dai una spiratina qua anche qui su questa robetta qui

anche perché qui c'è la vena e va bene quindi oh la vena è lì di sotto l'arteria è leggermente

più posteriore

sì certo

l'unica cosa che non so è se

questi qua sono di linfonodi ancora

che coprono il tessuto

potrebbero essere

mi da una spiratina qua

esatto

sono molto grassa di solito

è più facile vedere un attimino qua

andiamo a superficiale

poi lei ha fatto anche

neoadjuvante quindi

ecco ecco bravo

un esito magari anche un po' fibrotico

di linfonodi... eccolo lì. Spira un attimino qua. Spira un attimino qua per favore. Piano

io pianino. Ok. Mamma mia che grasso, che grasso. Pianino che ci sono i vasi lì. Allora,

andiamo pianino qua. Se riuscissimo a trovare un vaso forse è questo, eh. Così per orientarci

di questo. Aspira ancora qua, per favore. Ok. Ok. Mi abbassi qua con l'aspiratore, mi

aspiri, per favore. Ok, giù. Mi abbassi giù qua così. Mi aspiri. Sì, sì. Aspira bene

qua. Aspira, aspira, aspira. Mamma mia. Troveremo qualcosa. Non si sa. Forse è qui. Aspira

qua. Forse qua si entra a vedere qualcosa di più. Mi aspiri qua, per favore. Ti arrivi?

no ah scusa mi ha mettito fastidio io ok eccolo lì ok eccolo eccolo ok mamma mia

quanti ok perfetto si mette giù esatto verso il basso è un po' aspirato

cerchiamo di fare un po' meglio ok non so se ci riusciamo abbassa qua così esatto mi

aspiri tu perfetto sicuro sembrerebbe tutto tessuto però linfatico linfonodi e

grasso tutto è sì vale anche qua al discorso di prima che qui quasi quasi

quale clip ce la mettiamo basta dire bene che aspetta che quali soliti si può

seguire la vena che si inoscura non era sicuramente che voglia

anziché nella porta però qui poi dopo cercheremo l'arteria qua dietro

ok ok ci mettiamo una clip sì perché questo qua mi sembra già che ci sia

l'arteria lenica, mi tiro io qua, o aspiri tu, aspetta che mi tolgo, ok, perfetto, si

quello, se vuoi aspirarti con l'altra mano, guardati, Flavia, guardati cosa, aspirati

bene se ce la fai, perfetto, così ti vedi, ok ottimo, aspiriamo lì, come dice la tele

lì sotto. Ecco l'arteria che è comparsa adesso. La ventizia. C'è una quantità di tessuto

non indifferente, ma mostruoso. Ok, allora, ci siamo, qualcosa abbiamo capito.

Avete grossa soddisfazione sul numero di linfonodi a questo punto, credo, no?

Sì. Ok, mi abbassi così, verso il basso qua, per favore. Perfetto. Qua c'è pieno

di pressione, ok, cercare di prendere, aspetta, ok tira verso il basso, giù, cerchiamo di

pulire un po' bene l'epatica, sembra passi così verso giù, esatto così, qua, un po'

più qua, qui, si di solito un po' più, non ci vuole fare questa cosa, si, ok, perfetto

pianino, allora qui c'è un altro linfonodo, possiamo stare qua, devo togliere anche questo

un infonodo che mi sembra abbastanza... Secondo me puoi passare anche un po' più da sotto per lo sport

il bordo pancreatico lo vedi bene? No, però mi sembra questo intuitivamente, mi sembra

qui, intuire qui, esatto, sembra bassi lì, perfetto, è un po' un misto tra, ispira bene, non è che si

capisca proprio. Spira bene per favore. Ecco qui c'è un altro linfonodo. Mi sembra che ci sia proprio

un'ardenopatia molto significativa. Sì qua. Spira bene verso il basso per favore. Ok giù giù giù così

così ritiriamo via questa cosa. Eccolo lì. Ok anche qua. Perfetto. Questo qua fa parte. Ok. Spira bene lì.

pianino

ok qua piega in su l'epatica

si vede qua

aspira bene lì per favore

ok adesso vediamo se

se qui è autorevole

l'infettomia dell'epatica proprio

anteriormente completamente pulita

ok

espiriamo bene qua per favore

sul vaso

ok

cerchiamo di fare un po' di ordine qua anche

arrivo

mi si tormentano le mani

ok

prendo qua

aspetta che finiamo qua

così ci ricongiungiamo

questo con quello

mi abbassi un po' qua

per favore

perfetto

ok

mira bene lì

andiamo vicini

ok

a piegare un pochino

verso l'alto

ovvio che magari

è un po' più

bello da vedere

quando è più magro

si però mi sembra

che adesso hai trovato

proprio il piano

quello giusto

si vede molto bene

ispira bene

ok

devi stare attenti qua sotto

perché ovviamente questi qua saranno i famosi linfatici, tira bene, aspira bene, al contrario

cioè io tiro su, tu tira giù un pochino, abbassi giù, ok, perfetto. Posteriormente la dissezione

fin dove la spingi? Eh sì, facciamo il 12A di solito, come 12A, 8A, si fa il 9 e poi si fanno

un po' di 11p, quindi qua andiamo su un pochino, andiamo ancora qui, sono tutti

le infonodi in effetti questi, adesso si vede bene che è proprio una

neuropatia molto... spira bene lì per favore, ok, ok, ok, aspetta, facciamo vedere un po' di

pulizia un attimo così, ok, facciamoli capire, si addormentano le mani, spira ancora un pochino

per favore ok c'hai l'altra mano per favore si mi tiri quel pacchetto di infono d'aria verso

la sinistra e così appena appena prendo tutto anche questo qua se riesci e poi piano io cerco

di andare qua pianino pianino e lasciare questo andiamo qui ok andiamo piano probabilmente questi

qua erano i vasi mettendo in trazione in questo modo di solito si lasciano solo i vasi filori

che vanno di là, no? Verso il... sono già stati sezionati forse.

Sì, secondo me li aveva sezionati con le due clip che aveva messo sul versante al finale del...

prima di sezionare il duodeno, quindi... Sì, sì.

Molto probabilmente erano quelli pylorici.

Ok, noi stiamo... tutto quello che c'è, che va in là, dobbiamo portare via, giusto?

Quindi probabilmente sono questi. Esatto.

si iniziano a intravedere bene questa qua è l'epatica ok che gira di là quindi noi esatto

noi quello che va verso la possiamo togliere probabilmente sono stati messi qua possiamo

poi ci mettiamo una clipetta qui che sono questi esatto che erano quelli non penso che ce ne siano

altri no sembra che sia sembrano questi esatto se vuoi mettere una clipetta qua perché te la fai

Proprio alla base dell'altra, questa è l'epatica

Se ce la fai, Flavia

Mola pure se vuoi il tuo

Sei rimasta piccola

Ti da fastidio? No

Più su, quella senza prendere l'epatica

Perfetto, basta lasciare lì

Ok, espiriamo bene qui

Perfetto

Se tu prendi sempre qua dove sono io ora

Tiri verso

Perfetto, espiri lì, ottimo

Ok, andiamo qua pianino pianino

In teoria dovremmo arrivare alla confluenza

nel senso, tutto quello che c'è qui viene via con noi. Ok, tira bene in là per favore Flavio, perfetto, grazie, facciamo così, ok, ok, grazie Gianni, ci ho messo un po' a trovare il piano, ok, questi qua, volendo poi si possono prendere anche questi, ma adesso poi, però qui andiamo già al di là, nel senso in realtà andrebbe fatto solo quello che è.

Se magari solo quel tessuto che adesso hai proprio, togliere proprio solo quel, ok, fine.

Aspetta, quando si dice il troppo, aspira un attimino per vedere.

Il bombasellino del tessuto.

Aspetta, aspira bene un attimino lì per favore, aspetta che non vedo, aspetta, ok ci mettiamo una gazzetta lì magari che, aspetta, ci mettiamo una gazzetta in un secondo per favore, non aspiriamo più.

Eh? Non è lo stesso, basta che mi dai una gazzetta.

aspetta, lasciamolo lì un attimo, intanto ci sarebbe l'aspirare, puliamo un po' bene con questo, perfetto

dalla sala abbiamo dei problemi di immagini che vanno e vengono di nuovo

ok, ok, allora, andiamo avanti qua, aspira, mi prendi, aspetta, ok aspira qua per favore Flavia, grazie, che ci prendo la garza

è gigante questa garza

meglio

no va benissimo guarda

spira bene qua sulla garza per favore

così

cerchiamo di fare un po' di pulizia

ancora qua

abbi pazienza che

ok

allora questa qui la lasciamo qui

un secondino lì

per epatica

e noi andiamo dall'altra parte

ok

allora andiamo sempre qui

tu mi tieni qua per favore

là con una pinza grande

prendi proprio qua se riesci

vicino a me

ok ottimo

e se mi

esatto

spieghi lì

perfetto

e io sto qua

comunicazione per la regia

noi continuiamo

a non avere

immagini

ah meglio

sto qua

cosa sarà

questa roba qui

si

mi sto mettendo

in contatto

con

con Roma

per capire

qual è il problema

grazie

ok

tira su verso

esatto

perfetto

ok

grazie

così perfetto ok tiene sempre di così va bene fra per favore grazie che ci siamo quasi forse

dopo che mi sia dormentato la mano, non vorrei essere noioso ma abbiamo di nuovo perso le

grazie, perfetto, grazie mille, ok, ispira qui, ottimo, allora quando finisce questa

per favore perché arrivo ok sono tornate le immagini adesso vediamo allora siamo qua ok

siamo qui siamo arrivati qua abbiamo pulito sin tutto fino a qua stiamo finendo qui adesso

adesso pulisci qua qua c'è la porta giusto esatto c'è la porta quindi diciamo che non andiamo molto profonda la signora ci sono degli altri linfonosi che vedete qui

noi abbiamo proprio le immagini ballerine perché adesso non vediamo di nuovo più niente ok adesso aspetta benissimo così fra

andiamo un po bene qua aspira bene vedete adesso andrea adesso in questo momento non

abbiamo l'immagine ok va bene se possiamo verificare perfetto poi dice di chiudere

così si ok adesso sono tornate va bene allora sono tornate allora tienila per favore fravi

appena appena di là allora praticamente abbiamo pulito qua pochino aspetta vediamo

non so se riusciamo a farvi vedere, allora, questa è l'arepatica, qua si vede un'altra arteria che c'è a posteriore ovviamente, qui, e qua siamo andati a pulire qua, sulla porta, ok?

Sì, molto bene.

Ok, non so se si riesce a vedere bene, questa qua in teoria è una lastra epatica comune, riprendiamo un piano qua,

se tiriamo su qua Flavia appena appena se mi tolgo così ok ok se mi abbassi qua appena appena

l'epatica tu io provo andare qui aspirando appena appena ottime ok aspetta e adesso prosegui verso

il tripode sì esatto cerchiamo un pochino di guarda quello che c'era prima abbassiamo tutto

c'è tutto il tessuto, qua ci sono altri linfonodi, aspira guarda, escono qua come funghi, aspira

giù per favore, eccolo lì guarda, esatto, è vero che con la tecnica anche robotica

comunque la trazione verso l'alto assolutamente facilita anche la rimozione di questi linfonodi

vero? Sì, direi di sì, adesso vediamo, mi abbassi un pochino qua dall'angolo per favore

che non è facile

perché rispetto alla laparoscopia

avere una trazione così in laparoscopia

non è così agevole

anzi

qua ho visto invece che

per piani tutto effettivamente si snocciolano

si

anche se qua poi

ok aspetta

mi sono infilato in qualche

andiamo piano

aspira bene se vuoi tu Flav

poi un po' si rompono

ok

ok e c'è qua più che altro che mi fa vedere qua dove la porta lì perché poi esatto perché poi

tiriamo tiriamo se il rischio di tirare su tantissimo tessuto posteriormente di arrivare

molto più profondi di quello che uno pensa poi sì esattamente ti trovi sulla porta lì poi che

è lì la porta è lì la porta è qua e qui la porta qua si vede bene ok perfetto andiamo a tirare

ancora un pochino su qua poi ci fermiamo qua scusa mi tolgo ok mi abbassi qua tu con l'aspiratore

per favore e volevo tirarvi ancora questo e poi esatto grazie se riesco noi abbiamo perso le

immagini adesso quindi spiro bene possiamo ok allora quanta roba c'è ok poi ci metteremo una

una bella gara

sono tornate

ok

allora questo qua

è tutta quella roba

che c'era qua dietro

che

questo qua

erano piantati qua

sull'epatica comune

che è posteriormente

adesso andiamo

un pochino più in qua

vediamo

se riusciamo

ok

andiamo ancora un pochino

più avanti qui

si quelli si possono definire

come i posteriori

dell'epatica comune

proprio

no?

come è stato

l'intero edale

anche

volendo dividerli

in questa direzione

anche dagli anteriori

si in teoria

tu dici

non andavano fatti

eh no

No, scusami, andavano fatti, perché c'erano, c'è.

Cioè, tu dici che bastava fare gli 8A, perché dicono, no, che ci sono quei lavori che dicono

che se gli 8P sono infiltrati, la prognosi non è sicuramente delle migliori.

Ecco, cosa è successo qua?

Sì, però lasciarli, non lo so, la mia idea è che poi, se hai dell'inferno di evidenti,

lasciarli in ogni caso, la crescita adenopatica e tutto, ti dà poi delle complicanze.

Sì.

No?

Inspira bene?

No.

si si assolutamente

alla fine toglierli

è anche quella una forma

se vuoi di pagliazione

ma efficace

certo

ho preso io la gassica un'altra volta

ok allora

aspetta che puliamo un po' bene

la gassica che ho ripreso me l'ha già tagliata

allora prendo un attimino questa galza

la mettiamo lì che asciughiamo un attimo

e aspiriamo sulla galza poi andiamo avanti

aspira lì per favore Flavia

se puoi ancora bene bene un po lasciamo la casa un attimino qua sulla dissecata ok

quindi tu questo questa roba c'è ok scusami ti passo sopra ok cosa che

sanguina fa ancora lo bambino che va via adesso dobbiamo fare l'arteria che non

abbiamo ancora fatto qua esatto ok questo qua lo mettiamo dietro la

se tu prendi un po' più giù

ok, tiriamo verso l'alto

con la tua mano

ti do fastidio io?

ispira qua

anche qui da dove c'è

ok, adesso mi immagino

tira ancora un po' verso l'alto se puoi

se no ci mettiamo in una posizione un po' migliore

c'erano le clip

scusami, ci scontriamo

della vena

che è lì, ispira bene qua per favore

ok

e adesso bisogna cercare l'arteria

ispira bene qua

questa clip è caduta

si è caduta

qua ci dovrebbe essere l'arteria

andiamo pianino

ispira bene per favore

perfetto

ok

ci prepariamo bene l'arteria

questa clip ci rompe un po' le scatole

ok mi dai un'aspirata qua per favore

dall'altra parte

rompiamo del tutto aspetta aspira bene o no va bene va bene metti le clip

aspetta vai vai bene giù perfetto si vai vai non ti preoccupare aspetta vai un po' più su

scusami mettiamo le tre qua sotto che non si sa mai la vita ok forbici poi

mettiamo qua così diamo un po di capirci un po meglio ok allora andiamo

attimino insieme un po più grande ok mi tiri tutto in là ancora per favore

Flavia se vuoi, se puoi, questo motossone qua, andiamo verso, ok andiamo qua, aspetta,

viene il piccolo mento che rimane, ok, ok andiamo tutti in là, perfetto, allora, adesso

in realtà dobbiamo semplicemente, qua c'è il pilastro, quindi noi andiamo noi su, ispira

bene, dovremmo trovare abbastanza, questo qua volendo si può ispirare ancora un po'

un po' su questa garza, questo qua lo lasciamo lì, ok andiamo qua un attimino ancora e andiamo

su qua, mi abbassi qua per favore Flavio, un pochino, appena appena, in teoria mancherebbe

ancora un po' qua, cioè dovremmo pulire un pochino più di 11p perché la splendica

in realtà non è che l'abbiamo vista più di tanto, non è che si vedano così tanto

bene, comunque possiamo anche accontentare, ok.

Sì, l'impressione è che la diffusione adenopatica forse è più che altro lungo l'arteria epatica, più che...

Eh, mi sembrava, eh sì, esatto, anche secondo me mi sembrava più...

Aspetta, questa qua la bruciamo così, mamma mia, qua qualsiasi cosa che uno tocca è tutto grasso che cola.

Ma poi è quel grasso, è quel grasso fragile proprio.

Sì, guarda la splenica là dietro, guarda.

esatto si vede lì esatto

bisogna stare anche un po' attenti qua perché poi alla fine uno va giù

infatti risale anche un po' verso l'alto

si

ispira un po' qua per favore Flavio un attimino

aspiriamo bene giù

ok allora io qua posso fare ancora un po'

questo pezzettino, ispiriamo qua

si verso il pilastro, il tessuto

poi è completato

ecco io porterei via ancora questa roba qui

se riesco

questa roba qua la mettiamo là

mamma mia

ispira qua per favore

lì c'è ancora

c'è ancora

adenopatia

comunque

sì sì

ma

qua a fare

l'infettomia vera

quella proprio

tutta

fa caldo

è quello che dicevo

prima Gianni

anche cioè

ci sono dei limiti

secondo me

sul risultato

che si vuole ottenere

cioè

in certi malati

anche

ogni tanto

è fattibile

una cosa

assolutamente radicale

ben fatta

e tutto

in altre situazioni

veramente

anche tecnicamente

aspira un po' qua per favore

vai vai, aspira un po' ancora

se provassimo a togliere questa garza

mettere una pulita, vediamo cosa succede

oppure c'è un pezzo ancora pulito

perfetto

aspira qua sopra per favore

Flavia, se riusciamo a capire

vediamo un pochino meglio qui la situazione

perfetto, qui

poi in realtà

no, qua è pulito

ok, aspiriamo qua ancora

ce la fai? io che ti do fastidio, aspetta, mi tolgo

ok

Ok, aspetta, vai, ok, attenzione al clip, questa roba qua cos'è? Lo spostiamo in là, questo acciccio, ottimo, perfetto così, perfetto così, respiri bene qua, ecco la splenica, si vedeva qua, mi sembrava di vederla, respira ancora qua, c'è ancora tantissimo materiale, c'è ancora liquido, non so come mai, respira ancora per favore, lave se vuoi, ancora, ancora, ancora, guarda qua, ce n'è tantissimo, non so dov'è che esco,

questo lavaggio

aspiriamo bene ancora qui

dove cola

ok qua ci sono i pilastri

che sono

ben puliti

uno sicuramente pulito

l'altro finiamo di pulirlo qua

aspira bene ancora

allora

se decidessimo di fermarci così

e andiamo a vedere

cosa abbiamo fatto

allora

è quello che abbiamo fatto

finora

e qua va bene

direi

si direi molto bene

molto molto bene

questo qua

probabilmente

mettiamo una clip qua

per favore

se ce la fai

non voglio strapparlo

che non vorrei che fosse l'inoscolo

in qualche vaso

venoso sul portale

mi tolgo?

aspetta, solo una clipettina

aspetta, vai

aspetta che c'è l'epatica sotto

vai, vai, perfetto, chiudi lì

ottimo

mi sono incastrato, perfetto, ottimo

va benissimo, guarda, non farei di più qua

no, mi sembra completa la linfettomia

assolutamente adeguata

Ok, qua va bene, qua invece, qua c'è la gassica all'origine, qua in effetti si poteva fare questo pezzettino qua, se vogliamo, ancora un po', si allunga di molto, non so.

Dov'è Gianni, dottore?

Sì, qua, guarda, c'è ancora questo pezzettino qua se vogliamo farlo sulla splendica, ma non so che valenza abbia.

Mi apri qua un attimino, per favore, Flavia.

Ci fermiamo qua, guarda, qua se vogliamo vedere proprio così per, visto che, non so che non ce n'è più voglia, però...

è ragione

ma non per colpa mia questa volta

anche qua ce ne sono ancora

anche lì ce ne sono ancora l'infunodi

si questa qua è la splenica

mi aspiri qua per favore

ok

perfetto tieni giù appena appena

mi aspiri qua così

diciamo che questi qua sono gli 11p

proprio quelli proprio i pp

proprio quelli

i prossimalissimi

si mi aspiri un attimo

qualcosa che sanguina qua non so cosa

tolgo questo poi lo prendiamo ok vediamo bene o sotto dove c'è la dove c'è adesso lascio

la console Gianni che fa meglio di me sicuramente aspettate abbassiamo un attimino qua che finiamo

di fare questa roba qui che coaguliamo eccoli qua erano qua non so cosa che c'è vediamo un po' se

riusciamo a capire cos'è che sangue tira bene qua per favore ok ancora una espiri ancora qui

finiamo qua guarda

togliamo un attimo bene

togliamo la garza

per favore Flavia

comunque complimenti Nicola

per la dissezione

veramente difficile

ma molto ben fatta

complimenti sinceri

complimenti immeritati

no no no

io vorrei continuare però poi giustamente

dai non ha poi senso

ok aspetta

aspiriamo qua, togliamo solo questo

lasciamo poi lì la gaza

ok

aspira bene qua sopra per favore

io vi abbandono un attimo nel commento

che vado a prendermi un caffè

e

torno fra una decina di minuti

ok?

noi avremo finito nel frattempo

non ci credo

tra dieci minuti

allora, ciao

grazie, ciao, grazie

ok

e Flavio

mi tieni un attimino su

eh?

cosa?

sì

sì sì

finiamo qua così

lascio a Gianni il campo

sì ti lascio Gianni

vieni

anzi te lo lascio

ok

ok

mi abbassi qua

con l'altra

grazie Flavio

meno male che c'hai due mani

veramente

no meno male che c'hai

hai messo l'altro

trocker

sì sì

perfetto no

dico meno male che abbiamo messo

l'altro trocker

così abbiamo

una mano in più

bisogna solo chiudere, mettilo in là, chiudiamo qui e basta, spero, qui non l'aveva già fatto

qua, ancora un attimino Flavia per favore, questo pacchetto qua mi fanno dare tutto questo pacco,

Tieni, bisogna staccare un po' questo pezzettino qua Gianni, poi questo qua, la stazione 1, più sopra, qua dici?

Vieni, vieni, te lo lascio qua così, lo riprendi da dove l'avevi lasciato, tieni, vieni Gianni, te lo lascio così, vieni giù, vai, sì, ti lascio, ti lascio qua

Allora, dai, facciamo qua

Grazie

Quindi andiamo a sparare qui, Flavia?

Aspetta, dov'è? Dov'è lo stomaco?

Sì, direi che qui va bene, no?

Dai, ok, dai, qui

Bene? Pronti via

Ah, vuoi che rivediamo di là fin dove spariamo?

Sì, sì, comunque andiamo da qui fino a

Fino a, fino a

Poi però, ecco, fino a qui

Bene?

Bene, quel punto che avevamo scelto, ecco, tira un po' più su, sì, sembra un po' gonfio

sto stomaco, non è per caso che lo possiamo, comunque dai, cominciamo a sperare, tengo

giù così, vuoi che ti faccia ancora qui o no?

Piegati, ah, ok, sì, ok, niente, allora devi tenertelo giù tu, guarda, o mettermi

di qua un'altra cosa, perché io col crocello non tengo niente, no, no, no, ti sei ingabbato,

ok, sì, ok, va bene, ecco, sì, io, scivola se puoi, scivola più in giù che puoi, ok,

vabbè, comunque stacchiamo il pezzo, poi cominciamo a ragionare, dai, faccio perché

perché qui è un po' rovinato, hai visto?

Occio non piega, no, non ti vuoi, ok, vai avanti, vai bene nella V, avanti, avanti, avanti, va bene,

non riesci ad andare un po' più avanti? Ok, vai, ma no perché in realtà c'è questa lesione,

non mi ricordo, ecco lì, quindi è perfetta, guarda, va bene, io penso Flavia che sia inutile

cercare di metterlo in un sacchetto perché in quel momento che sembra non ci sarà mai,

avendo una pinza di qui in mano. Ok chiudi e poi recuperiamo ancora un po'. Vai vai vai vai vai vai vai

ne serve ancora una poi vabbè pazienza. Sì sì va bene va bene. Vai vai vai va bene. Avete voglia di mettermi

la cadiera in quattro che sennò non riesco a fare niente

mi è un po' suffiegato con questa

bene meno male

abbiamo sempre il problema un po' che l'immagine va e viene

te la pieghi da solo Flavio?

dunque stiamo sperando

abbiamo sperato

da sinistra

cioè da destra a sinistra del paziente

in video facciamo il contrario

ma per come sommessi troca

e tenta che lì

c'è una soluzione continua

ecco vai vai vai

non so se caschiamo

nel punto

vai avanti

perfetto vai vai vai

ok ecco

si spara così

io ho la sensazione

Eh sì, esatto. Poi servirà il Westersealer nella mano sinistra un attimo, poi bisognerà pulire un attimo per piacere l'ottica.

Dunque, adesso sulla ricostruzione dovremo andare abbastanza in fretta perché è sempre quella che facciamo per la barriate, quindi speriamo di sbrigarsi almeno in quello.

E che tipo di ricostruzione fai?

Dunque qui facciamo una gastroentero semimeccanica sulla parete posteriore dello stomaco, poi facciamo l'entero-entero subito e poi sezioniamo dopo il piede d'ansa, che si chiama dual loop, che non si ricorda.

e invece se facciamo l'esofago di giuno

la facciamo manuale

con la tecnica di IGA

ecco qui, sanguina tutto

ma va bene

qui possiamo anche in effetti coagulare

no, non va

io vorrei chiedere però se è possibile

avere le immagini

perché adesso non ci sono proprio più

ok, adesso qui

la dieta dobbiamo, lascia un attimo

dobbiamo un secondo

completare questa separazione

si esatto perché avevamo scheletrizzato qualche centimetro ok si vieni ci sono poi la cadierla

rimetti in uno e mettiamo il protag in quattro ok grazie fai vedere qua devo sezionare credo

un millimetro

ovviamente un po' di più

io c'ho sempre il segnale

lo schermo blu

è attaccato?

ma è possibile che non si continui a non vedere niente?

aiutateci per favore

si stanno cercando

di risolvere lì da Roma

grazie

ecco dovrebbero essere arrivate

si ci sono

grazie

Gianni lo so che non ho perso niente

ma Nicola ha già finito

e io sono arrivato adesso

dunque Nicola ha finito

ha fatto un ottimo lavoro

strano, va bene

vi sto vedendo benissimo

ho avuto dei complimenti

da persone che quasi non conoscevo

lo immagino

ti do la mia parola

mi hanno detto sono i tuoi quelli

dico sì, i miei

dimmi Gianni

no, purtroppo era un caso veramente

no, ma sei stato molto bravo

soprattutto con quei ragazzi

con i mesi, con l'aumento

quella robaccia lì era tutto enorme

va bene

sono arrivato

e ti è partito

e ti è partito un vaso

va bene

Flavia mettilo davanti

lì non riesco a coagulare

vieni più avanti per piacere

non ci arrivo lì

ma lo sapevo che c'era il vaso

forse dobbiamo mettere una clip

è saltato di nuovo

aspetta perché c'è anche di qua Flavia

tanto questo va via

vabbè a questo punto è staccato però scusami

no?

tira in basso

il problema qua

è che non funziona più questo

si sangra di nuovo

va bene, via

lo portiamo dall'altra parte

insieme a Flavia

non sento Flavia, non sento niente

no, ci perdiamo mezz'ora

e non ci sta perché è pieno c'è un aumento che grosso come una coperta matrimoniale va bene

adesso andiamo a prendere questa ansa forse bisogna aspirare un po lì ci sarà un po di

grazie

l'ho proprio visto io

mi dai ancora una garzina

che la mettiamo sotto il fegato

lavaspira, flavietta

adesso

mi metti per cortesia

la cadier

in uno

che andiamo a prendere l'ansa

perfetto

di aumento non ce ne dovrà essere più

Ecco, tira sul cono, brava, brava, brava Stella. Ok, qui c'è il traiz. E lui? Prendilo tu, va,

Flaietta, e tira così. Sì, è lui. Ok, vieni su. Lascia il traiz, lo lasciamo qua.

Sì, questo è il gesto caratteristico per la dual loop, invertire, lanciabigliare da quella interna.

Sì. Allora, andiamo su. Bravissima Fabia. Guarda che partito. Ok. A questo punto devi mettermi il crochet in quattro e tenere con una mano sola lì. Ti manca una mano? Mentre fai il cambio guarda sto coagulo. Sì aspetta aspetta perché c'è un vasolino dalla trancia del gastro. Anche. Sì. Lo vedi? Proprio lì a metà.

A me rimetti per piacere la cadiera in quattro, scusa l'altra, la penestrata in quattro, cioè una pinza, se no non posso fare, un quattro o un crochet.

No, adesso andiamo.

No, è stata una menata pazzesca da parte mia.

A un certo punto non capivo più un cazzo.

Oh, cavolo!

Qualcuno l'ha sentito?

No, non abbiamo sentito niente, tranquillo.

Niente, scusa, stavo parlando con Nicola e mi sono distratto un attimo.

Dimmi, va bene?

No, in quattro mi metti una delle due, indifferente.

Magari la cadiera.

Ricordatevi che c'è una garzina sotto il fegato, è marcata?

Ok.

È un intervento sanguigno, vedi?

La vuoi levare, Flavia, sta garza?

No, no, poi vediamo.

Sì, dobbiamo mettere una clip lì, se no andiamo avanti fino a domani.

ce la fai a mettere una clip lisa?

che porta via questa

o vuoi che spariamo prima?

ora spariamo

vai avanti

va bene

aspetta pianino

occhio qui ti tiri su questa in modo da non ledere

apri bene

ok aspetta che te la tiro io

india ancora un po' avanti

chiudi

chiudi no chiudi un attimo perché devo tirare su l'ansa io apri leggermente messi mica bene

vai avanti con tutto con la cosa stradici vai chiudi va bene va bene va bene non è perfetto

l'allenamento ma ho paura che facciamo peggio bene va bene dai poi la chiudo in qualche modo

chiudi vai spara vedete c'è questo scalino però non ho paura a tirare sullo stomaco ecco infatti

ti vedi? Vai ciccia vai

non stare a raccontare delle ore

adesso togli la cadiera in 4

la metti in 1 e mi metti il portaghi

in 4

se la faremo

allora cadiera in 1

portaghi in 4

poi il primo

il primo

20

Gianni volevo chiederti

l'anastomosi gastro digiunale

la fai sempre così

Così, perché io ad esempio di solito la faccio leggermente più posteriore rispetto alla...

No, allora, cerchiamo di farla sulla parete posteriore, così la parte più declive,

e diciamo non parallele le due linee di struttura l'una all'altra,

ma la linea di struttura della struttura frittella orientale sulla grande curva,

così non c'è questo spazio che potrebbe essere mal vascularizzato.

ma oggi non era messa

diciamo

in un'ideale

tendi ad andare

comunque più verso la grande curva

con la suturezza

anche io

perché la mia paura è quella poi eventualmente

di andare invece verso il cardias

o da altre parti invece puntando

direttamente

mi serve

la cadier in uno

o la fenestrata in due, cioè me ne serve un'altra

per tenersi sul fegato

eccola grazie

Tutto pieno. Mi tiri al filo invece, Flavia? Beh, lo stesso. Questo è uno. Il dramma sarà l'altro.

Vediamo se riusciamo a metterlo insieme. Ecco, ed è l'altro punto. Sì, forse veniamo indietro di qui.

La peroscopia facciamo per così, la robotica per così, insomma. C'è ancora qualcosa forse da...

Grazie.

Tienimelo tu, perché mi sembra che si stia mollando.

Lascia, lo prendo io.

Devo aspirare, Flavia, non si capisce niente.

Aspira un attimo.

Ecco, visto, grazie.

Ecco, tienimelo su.

Si è mollato.

Ci stai? Non ci passi?

Te lo mollo.

Brava.

Bravissimo.

No.

Sì, perfetto.

Brava, brava, brava, brava.

No, sfiga.

Eh, ce l'avevi in mezzo, hai visto?

Tieni, ti prendi, ti rendi...

Perfetto, no.

Vuoi che mi metta così?

Da ancora uno, vabbè.

Non importa, andiamo.

Ah, questo qua che è lungo, sennò poi ci rompe le scatole.

Andiamo a mettere...

Ecco qua, tanto di aumento ne abbiamo.

Gianni, volevo chiederti poi, in questo caso,

lasci il sugo nasogastrico e...

dunque lì potresti parlarne

con Ferdinando

che è seduto vicino forse

perché me li beva tutti il pomeriggio

quindi

adesso Patrizia

potresti magari buttare giù il sondino

perché

oppure lo mettiamo poi dopo

ho detto magari mentre opera si distrae

sul sondino

no no no ma fai bene ci mancherebbe

nella subtotale ci sono tutte le

indicazioni sulla totale magari digliano

un po tua andrea il perché lo lasci per

il tipo di anastomosi aspetta te lo

ripasso è messo è messo male l'ansa

aspetta un secondo padre che non riesco

la dieta dovresti tenere un pochino più

su più tesa la lanza perché sennò non mi spunta grazie solo un secondo patrice stiamo decidendo

il da farsi su quel su un vino allora io lo metterei lo leverei domani mattina all'alba

no ma secondo me

nel subtotale va bene

24-48 ore

ma nella totale

hai l'abitudine di metterlo

eh sì

a maggior ragione

perché fa un po' da tutt'ora

durante la struttura perché è tutta manuale

quando non riusciamo a metterlo

lo togliamo per presto

qui è veramente tutta sbregata

l'ansa

Devo mangiare molto di qui.

Tira tua vieta.

A un certo punto, secondo me, dobbiamo guardare e prendere le misure.

Perché mi sembra proprio che sia tutto scompaginato qui.

Fai vedere.

È così come si vede meglio.

Ma ne eravamo consci che stavamo sparando non bene.

Però non c'era altro da fare.

Ecco, piglia tu e tira su.

Brava.

Bravissima.

Tira, tira, tira.

Ecco, dai il tirotto.

Allora lo do io.

Cacchio, cosa aspetti a farlo? Qui se non mi rientra ora sono spacciato.

Tira tu Ciccia, grazie. No no giù giù. Sì, brava, tira.

Sì, è vero che il robot comunque nelle solite...

Che stai vedendo? Ti aiuta, eh sì ti aiuta.

Abbiamo la linea un po' disturbata, solo quello. Però quello che sto notando è che nella difficoltà

effettivamente aiuta

perché nella paroscopia certi movimenti

certi gesti come stai facendo

adesso non sono riprodotti

secondo me neanche

qui dobbiamo andare lunghi qua

lo do di rovescio

corti qua

vai Flavietta

ti dico una cosa

prima di dimenticarmi

mentre vedevo la suota

mi è venuto in mente

martedì viene da me già

pariscenti martedì mattina magari se vuoi fare un salto anche tu come preferisci va bene è questa

sì comunque è venuta veramente si è sbragata tutta ecco questa mucosa mi resta fuori invece

ah no no vai tira tira no questa stanza è distrutta dio mio però credo che la mostra

l'altro filo ti aiuti a vedere meglio

eh ma ho solo due

si, ah beh se lo fa Flavia

non riapri

Flavia, devi buttare dentro la mucosa

si, tira tu

bravissima

no, hai preso l'ago

comunque l'anastomosi con le difficoltà

che hai avuto però è molto ben

vascularizzato

no?

aspetta, non tira

no è che tecnicamente è venuta male perché si è un po' tutta aperta quando abbiamo sperato

in genere bastano 5, 6, 7 punti diciamo quindi stiamo andando in 90

proprio perché come si dice a Genova si è sbragata

infatti hai recuperato come va bene il tessuto sul versante digiunare

Aspetta Flavieta, sì, tira su, sai che c'è una macchia proprio nell'occhio destro, beh prova a tirare, vediamo come viene, ok, sì, ti rotto, sta diventando quasi normale alla fine, dai.

No, di fatto l'hai recuperata molto bene, effettivamente.

Si è tenuto in apprezzione fino alla fine, ok, no, no, lascia, lascia.

c'è il tuo maestro

il maestro di violino

che dice che devi stare un po' più

parsimonioso sul versante gastrico

di prendere un po' meno

ha ragione

ma di lunghezza o di profondità?

profondità

diceva di non fare questa manovra

però non riesco a vederlo

Flavio mi riesci a prenderli?

che se è possibile

quando fai la presa sullo stoico

prendere sulla parete anteriore

e non

la parete posteriore

perché sennò rischi di

prendere lì e non sotto

bravo

dopo che l'ha vista

vediamo se domani mattina leva il sondino

lo lascia un mese

ascolta un po'

vai un po' più in su

puoi dire quello che vuoi

tanto non ha le cuffie in questo momento

quindi vai tranquillo

cos'hai detto?

ho ripreso le cuffie

ho ripreso le cuffie

dimmi pure

mi domandavo se dopo aver visto

come venuta domani mattina

toglierei il sondino

io lo toglierei più o meno

tra 6-7 giorni

adesso no

no scherzo Gianni

è venuta molto bene

sei stato come sempre molto bravo

io adesso vi devo lasciare

perché perdo l'aereo

così quando arrivo vedo la fine

un abbraccio, complimenti

a tutti

Sondino è andato ragazzi

Sondino è tutto perduto

ultimo punto qua

ultimi due

ok lascia

c'è ancora uno Flavietta

poi andiamo

abbiamo ok va bene tagli qui e a nodo con quello ma adesso la domanda è che sono sempre in linea

non posso ma almeno l'entero entero eh dai sì largo lo prendo io no no ti aspetto qui non ti

preoccupare occio va bene vai posso già iniziare sì però direi che tiri tu perché mi sento che si

si spacca anche il filo sai ok perché sai cosa c'è l'andrea c'è che usando il 40 di monofilamento

il robot tende appena può rompertelo allora è meglio tirare un umano e un robot dalla parte

opposta così l'umano cede un po e al feedback sulla della forza ecco tipo come ora ecco tira

un po ciccia tira brava ok lascia bene ultimo nodo ma bene bene se fa partire andiamo a vedere

forse butta ma adesso come mai siamo ancora in linea ma siamo ancora in linea allora adesso

flavietta ti sposti un po beh questa è indifferente lo faccio dove voglio tanto facciamo pure qui che

non va male si vai tu vai tu grazie perfetto abbassati bene più o meno la facciamo di larica

perfetto

mettimi già il portaghi

così ti aiuto

ma tanto secondo me non facciamo

il secondo intervento

ma no

chiudiamo io lei

vai tranquillo

l'unica cosa è

niente

allora Flavietta

vediamo se ci riesce

meglio di quello di prima

ma forse no

no provo un po bene va bene va bene fa come è lo so ok vedi se la breccia viene comunque grossa

sbatto con la 2 come mai contro cosa sbatte la 2 il braccio 2 non riesco a girarlo no no

in là sto filetto scusami eh perché non riesco sai cosa c'è c'è questa che non tiene più

oh tieni su però adesso poi me lo spingi su perché qui veramente sono ho un conflitto

di braccia ah sai scusami però posso ho tutto ciò che mi serve in realtà ma non può no

ti risparmi un braccio scusa è qui che non fa niente questo no devo prendere un po'

tu per così lo molli sincrono quindi se una fosse così e l'altra fosse cos'ha avrebbe un

in cui passa l'ago

con quello che dice

oggi gira male

però puoi tirare un po' di più

perché non ci si capisce niente

tira tira tira

non così tanta

un pochino

Genova mi sentite?

la regia di Roma che arriva

mi servirebbe il tecnico perché arrivano dei disturbi dal microfono

sentite questo rumore?

sì

forse il tecnico può dirci qualcosa

ecco adesso va meglio

io più che stare zitto

no no lei deve parlare

ok a posto sistemato

no di nuovo c'è rumore

ma quanto dura ancora

il collegamento

quanto vuoi

no perché qui ormai abbiamo finito

ok va bene

tra 5 minuti possiamo chiudere

va bene allora

possiamo anche ringraziarti

già da adesso

soprattutto i complimenti

per la difficoltà dell'intervento

che hai avuto, la pazienza

che ci hai messo per ottenere questo risultato

davvero

Gianni devo farti i complimenti

sia a te che a Nicola

avete fatto davvero un bel lavoro

Nicola è ancora lì o è andato via?

come scusa?

Nicola è ancora lì o è andato via?

è andato, si è assentato un attimo

una zona dopo

però fagli i complimenti

da parte di tutti

grazie

grazie mille Gian

ciao a presto

un abbraccio