M. MORINO Surrenalectomia destra laparoscopica

Allora, se diamo l'immagine, questo è un caso interessante, è un paziente che ha un incidente all'oma del surrene in un paziente affetto da von Recklinghausen, neurofibromatosi del primo tipo e infatti se diamo l'immagine della pancia del paziente vedete queste innumerevoli lesioni che ha per tutto il corpo.

Se i miei collaboratori possono, se vuoi, darti il caso clinico abbiamo due slides che lo presentano.

Molto volentieri, grazie.

Soprattutto ha subito l'ablazione del globo oculare destro per una neurofibromatose retrobulbare.

Nella sua storia clinica attuale il paziente è seguito dagli endocrinologi che già nel marzo del 2007 avevano riscontrato una risonanza magnetica e quindi un'attacca, che vedete in queste immagini, una neoformazione a livello del pene di destra.

rimasta stabile per questi tre anni in follow up fino a quando nel monitoraggio una risonanza

magnetica del luglio dell'anno scorso ha visto che la lesione cambiava tipo di densità

che come vedete in queste immagini aumentava nella scala di Hansfield come densità e quindi

il sospetto di una lesione divenuta secciardente. Per tale motivo è stata inviata la nostra

valutazione con un'indicazione a un intervento di scolatomia destra per via laparoscopica

con valutazione preoperatoria oculistica anestesiologica che non hanno posto contraindicazione all'intervento previsto per oggi di appunto suranectomia destra con accesso mini-invasivo laparoscopico.

Grazie delle spiegazioni, è un caso interessante. Vediamo adesso l'induzione del primo peritoneo. Se Mario ci dici la posizione del paziente e quant'altro.

Allora come Rodolfo ben sai la surenectomia ci sono diverse opzioni anche se credo che la più diffusa sia quella che seguiamo noi che è l'intervento per via transaddominale con paziente in posizione laterale, controlaterale quindi per un surene destro in decubito laterale sinistro.

il paziente ha una spezzatura a livello delle anche, qui abbiamo disegnato la sottocostale che però poi quando il paziente si gira tende a scendere e questo intervento in questa posizione porta un certo vantaggio a destra, un enorme vantaggio a sinistra,

Perché a destra, mi avviso, la mia esperienza anche prima di questa posizione, lo facciamo col malato a piatto, a destra era abbastanza fattibile. Il sinistro per via transaddominale col malato a piatto è molto difficoltoso a meno che non si usino delle strade di accesso particolari come alcuni autori, in particolare italiani, hanno proposto.

Quindi paziente in decubito laterale spezzato e i trocar vengono messi più o meno lungo la sottocostale, è un intervento in cui si lavora mirati verso l'alto, qui c'è la testa del paziente, bisturi, e all'incirca i tre trocar sono piuttosto vicini tra loro.

Il trocar dell'ottica di solito è sulla linea emiclaveare, più o meno qua, se mi da un trocar da 10.

Mentre inserisci il trocar, domando, è in laterale 90 gradi?

Sì, è in laterale diciamo non proprio completo, sì diciamo 80, non completo.

letto, diciamo la posizione per la chirurgia renale, questa posizione è molto utile, scusate

è andata via l'immagine perché hanno spento la luce, dovete avvertire quando, ok, ecco

allora adesso abbiamo il trocar all'interno, uno dei problemi di questa chirurgia, dai

un attimo l'immagine interna per favore Aurelio, è che non sai quanto è grosso il fegato,

Per cui può capitare di trovarti molto in perpendicolare sul fegato quando hanno dei grossi fegati, è un po' il caso di questo paziente, oppure di trovarti troppo basso.

Quindi purtroppo c'è un po' una variabile col primo trocar che dipende molto dalla dimensione del fegato che poi è anche una delle difficoltà tecniche, il sollevare il fegato senza creare problemi o lesioni.

Il secondo trocar, se diamo l'immagine esterna, è su una linea che prosegue verso la mediana ed è quello operativo per la mano destra dell'operatore.

Abbastanza vicino al primo.

E purtroppo sono tutti vicini, sì almeno nella mia posizione finiscono per essere tutti vicini.

Per fortuna si lavora diciamo in un campo piccolo, non ci sono suture da fare e quindi questo non comporta dei grossissimi problemi.

Il terzo trocar è praticamente sulla linea ascellare anteriore, da 5, ed è un 5 per la mano sinistra.

Il surrene sinistro si riesce talora a fare con tre trocar, anzi direi molto spesso a fare con tre trocar,

mentre il surrene destro ha sempre bisogno di un ultimo trocar per sollevare il fegato,

che noi tendiamo a posizionare quasi nell'addome di destra, diciamo sulla linea mediana,

in modo da sollevare il fegato dal centro verso il laterale per avere accesso poi alla ghiandola e alla vena cava che è il primo repere.

Credo che questo sia uno dei droghi più importanti perché la posizione nella quale tu lo inserisci poi ti permette o meno di avere un buon sollevamento del fegato.

Esatto, in un primo tempo lo mettevamo a sinistra e in realtà poi non avevi un buon sollevamento, trovo che il sollevamento diciamo controlaterale sia migliore.

Quindi da questo trocar inserisco la manina e possiamo dare definitivamente l'immagine interna, allora c'è una prima aderenza, nella prima fase dell'intervento il nostro obiettivo è quello di accedere al lato destro della vena cava, la vena cava è il repere di tutta la prima parte dell'intervento.

Adesso qui c'è un'aderenza in più, se no il primo punto da approcciare è il legamento triangolare di destra.

Quindi il nostro primo obiettivo è quello di ottenere una mobilizzazione buona del fegato in modo da esporre l'accesso alla ghiandola e da esporre soprattutto la vena surrenalica, la vena cava e poi ovviamente anche la surrenalica.

E qui è una via di mezzo tra un'aderenza e un legamento.

diciamo che inizia l'aderenza dove finisce il legamento

e il peritoneo davanti al rene

questo è il duodeno

la cava delle volte si vede immediatamente

qui non si vede

uno dei vantaggi della posizione laterale

è che il duodeno cade verso il centro

ecco mobilizziamo sempre di più il fegato

qui inizia a comparire lo spiegel

il malato è piuttosto robusto

ed è forse quello che non ci fa vedere la cava

che penso sia qua sotto

comunque per il momento

cerco di ottenere più mobilità al fegato

apri pure

apparentemente ha un bel volume patoso

ok

andiamo a vedere se

possiamo capire dove è la cava

probabilmente è coperta di grasso

dovrebbe essere da queste parti qua

ecco credo sia qua sotto

ti avvicini un pochino

si

qui vedete affiorare la cava

E ti mantieni sul margine destro della cava, credo.

Apro un attimo la manina in modo da avere una migliore estensione della...

Sembra addirittura la vena renale.

Allora, questo è il primo repere.

Non so, siamo ancora in contatto?

Sì, sì, mi senti?

Rodolfo, ti senti?

Io ti sento bene.

Stavo dicendo, questa potrebbe essere la vena renale.

Siamo ancora in onda?

Pronto?

Mario, mi senti?

Ah, ecco, ok, ti sento, sì, scusami.

Stavamo commentando che si poteva intravedere la vena renale.

Sì, esatto, bravissimo.

E quello che stavo dicendo anch'io, quindi eravamo sullo stesso commento,

è la origine della renale e la cava.

Per me questo intervento, in particolare qui dove potrebbe esserci una malignità della lesione,

ma in generale è uno svuotamento della loggia surrenalica più che una surrenalectomia e quindi in quest'ottica ci sono dei reperi che seguiamo per liberare tutto ciò che sta all'interno di questi reperi e il primo di essi è proprio la vena renale che delimita verso il basso la loggia che va svuotata.

Il secondo repere che si può cercare poi più o meno a questo livello sarà il polo superiore del rene. Nella prima fase a destra io cerco di ottenere una mobilità tale da avere un accesso sicuro alla vena surrenalica e quindi cerco di dare mobilità al fegato e a questa regione prima di buttarmi sulla vena.

Sì, certo. Parlando di dettagli vedo che continui giustamente, io pure sono della stessa idea di usare il crochet per le dissezioni sottili. Mi senti Mario?

Mi dai la bipolare per favore?

Ogni tanto provo a vedere se mi senti perché la ricezione non è tra le migliori. Mi senti Mario?

Sì.

Bene.

E' un po' basso il ritorno da Roma, se possiamo avercelo più forte? Se Roma ci può alzare il ritorno perché è basso. Posso avere l'aspiratore per favore?

Provo, mi senti?

Sì. Possiamo chiudere la porta nostra così? Riduciamo i rumori di fondo. Normalmente in questa area ci sono delle piccole arterie surrenaliche che non hanno bisogno di solito di grandi emostasi, qui però c'è una piccola emorragia. Spesso quando troviamo un aumento della vascolarizzazione è uno dei segni potenziali di malignità.

Di malignità, sì. Solo per un controllo. Mi senti?

Ti sento molto piano, ma ti sento. Dimmi pure.

No, no, era per controllare la ricezione, tutto qua.

Tu senti bene, sì?

Sì, noi qui sentiamo benissimo.

Ok.

Avevo fatto un commento sull'utilizzo del crochet, che ti vedo usare nelle dissezioni più sottili,

e volevo un parere su questo.

Io purtroppo ho la voce del professor Vincenti che va e che viene.

Bene, come se ho un contatto o un microfono, in questo momento non la sento per niente.

Qui in Roma, Torino, mi senti?

Ti sento pianissimo.

Ho segnalato qui ai tecnici il problema, speriamo che lo risolvano.

Ok.

Bisogna cercare di toccare il meno possibile la ghiandola, non so in che momento,

ma ho creato una piccolissima emorragia della ghiandola che è veramente minima ma mi infastidisce, adesso la lascio magari stare per proseguire nella ricerca della vena.

Andiamo più qua, vorrei però riuscire a controllarla perché se no sono... vabbè sta migliorando da sola, lasciamo...

Da un punto di vista tecnologico...

Eccolo, fantastico, ti sento bene.

Bene, da un punto di vista tecnologico utilizzi sempre con piacere il crochet per le dissezioni sottili, crochet bipolare?

Sì, io tendo a usare molto il crochet. Più la dissezione deve essere precisa, più uso il crochet e come coagulazione amo moltissimo la bipolare. Nonostante ciò il surrene è una delle situazioni in cui uso poi dei sistemi più sofisticati tipo gli ultrasuoni. È particolarmente emorragico questo paziente.

Devo dire sì perché basta toccare...

Per ora non ho fatto quasi niente.

Esatto. Basta toccare che subito sangue.

Mi senti adesso?

Sì, ti sento lontanissimo ogni tanto.

Provo a avvicinare moltissimo il microfono perché sennò mi tocca urlare in piena sala.

Eh no, so che non puoi, vista la struttura del congresso.

Senti, vedo che c'è una certa facilità al sanguinamento e malgrado si veda molto bene il margine cavale laterale, c'è una certa difficoltà di sanguinamento.

Questo è senz'altro vero. Hai delle varianti di tecnica per approcciare su reni particolarmente difficili? Nel senso un accesso centrale sempre o anche periferico qualche volta?

Ma in genere seguo sempre questa strategia, bipolare per favore, seguo sempre questa strategia cercando di ottenere mobilità qui alla ghiandola in modo da avere poi un accesso alla vena surrenalica che potrebbe essere da queste parti più facile.

Capisco.

Ecco, se non ottengo sufficienza allora si può, vieni un attimo indietro, cercare prima il polo superiore del rene in modo da aumentare al massimo l'allontanamento del polo inferiore della massa dalla vena cave e dalla vena renale per dare gioco all'accesso qua.

Adesso che sanguina di meno magari mi metto qualcosa di diverso, perché l'aspiratore è leggermente più, ma adesso vedete, sono proprio micro sanguinamenti più legati a piccolissime vascolizzazioni che altro.

Credo che la vena la si intuisca già lì, adesso piazzando meglio la manina dovrei arrivare a una situazione migliore.

Bisogna fare molta attenzione col palpatore perché quello che delle volte capita è che questo strumento penetra nel fegato,

allora si associa a un piccolo gemizio dall'alto che diventa veramente fastidioso.

Direi che qui abbiamo la vena, se mi dai un passafili.

Apparentemente molto piccola, poi non so.

Apparentemente molto piccola, sì.

Sto andando proprio con un tocco vellutato perché mi sembra tutto molto...

Ecco, uno dei problemi sia nell'usare il crochet che nell'usare gli ultrasuoni o altro è il fatto che si incrocia la cava e per esempio con l'ultrasige in questa fase mi fa paura perché la parte inferiore tende a toccare la cava.

Ed è uno dei motivi per cui in questa fase, oltre che per il fatto che è più preciso, tendo a usare il crochet. Adesso proviamo a vedere se apri le clip con le normali.

Abbiamo, come dicevi bene tu, una surrenalica che sembra essere favorevole per due motivi.

Uno che è relativamente piccolo e l'altro che riesce abbastanza ad allungarsi e quindi mi pare che si possa provare adesso a clippare.

la posizione della surrenale e la dissezione che si riesce a fare è il punto centrale di questo intervento,

che lo rende più o meno difficile, insieme ovviamente al volume della massa.

Una surrenalica molto alta, molto larga e di difficile dissezione è ovviamente il problema centrale di questo intervento.

L'altra cosa è che più a destra che a sinistra conta, secondo me, il volume della massa,

Perché mentre a sinistra abbiamo spazio con una vena surrenalica lunga, non ci sono organi vicini eccetera, qui quando la massa è grossa tende a svilupparsi dietro alla cava e diventa un problema.

Esatto.

Crochet.

Una volta clippato come è stato fatto adesso, la surrenalica in pratica la parte diciamo più delicata dell'intervento è superata.

a meno che non esistano

anomalie vascolari

certo

però ecco quello che bisogna fare

almeno il mio consiglio, la mia strategia

è quella di continuare

a cercare i reperi e non a cercare

la ghiandola che peraltro affiora

mi sembra qua, perché se tocchi

la ghiandola sanguina e in più

devi appunto fare una resezione più ampia

forse adesso potrebbe essere

il momento degli ultrasuoni se vogliamo

fare vedere lo strumento

Devo dire che io sono molto parco nell'uso della tecnologia, non li uso di routine per quasi nessun intervento, ma invece nel surrene trovo che aiutino veramente molto, quando ci sono questi grassi, queste dissezioni con un tessuto così un po' grasso, un po' emorragico eccetera, accelano di molto.

Ecco qui dietro si vede l'opsoas che è l'altro repere, il repere posteriore.

Ok, quindi abbiamo due reperi. Adesso mi vado a cercare il repere laterale inferiore che è il polo superiore del rene.

Quindi adesso vai in senso latromediale sostanzialmente.

Sì, ecco, forse lo vedo lì, ti avvicino un attimo.

Eccolo, sì, sì.

Eccolo lì, quello è il rene. Andiamo qua. Cola un po' di grasso, un malatto piuttosto voluminoso.

In un momento di sessione?

Normalmente, tranne eccezioni abbastanza infrequenti, l'unica struttura da controllare con CLIP è solitamente la surrenalica.

Le piccole arterie si controllano sia con la bipolare che con gli ultrasuoni nel caso specifico.

Nella tua esperienza?

di solito sono in questa sede, vai un po' più vicino

e l'altra cosa è che spesso

in questa sede, cioè al di sopra

della vena, incrocia

l'arteria renale che ha un decorso

spesso irregolare, qui preferisco

il crochet, e quindi

qualche volta fa un bombè in quella sede

infatti vedete che c'è qualcosa che pulsa lì

si vede pulsare in basso a sinistra

qua sotto, e credo che da quelle parti

ci sia l'arteria

da fare attenzione a non entrarle dentro

questa forse è una piccolissima arteria

Nella tua esperienza, che sappiamo essere vasta, Mario, mi senti? Mario, spero che tu mi senta, perché io faccio delle domande.

Mario?

Quello è l'Opsoas.

Niente. Se mi sente la regia, Torino è scollegato.

Adesso possiamo tornare agli ultrasuoni.

Pronto? Torino? Torino, mi sentite?

Pronto Torino? Pronto Torino? Sì, Rodolfo. Purtroppo talvolta ci sentiamo e talvolta no, in questo momento mi senti credo, giusto? Sì, benissimo.

Allora, mi senti adesso, grazie.

Mi fa da cosa dipende?

Ho chiesto qui, ma non lo so.

Chiedevo, nel frattempo che facevi questa dissezione laterale,

nella tua grande esperienza, e sappiamo esserlo,

l'indicazione sulla necronomia, la peroscopia per cancro, esiste o no?

È una buona domanda.

Diciamo che il cancro, ci sono diverse situazioni, secondo me una controindicazione permane la diagnosi sicura di carcinoma del surrene.

Bene. Soprattutto se è voluminoso e se prende rapporti con altre strutture. Se invece è una diagnosi incerta e noi cominciamo sempre in laparoscopia avendo come filosofia quella di stare in questi piani lontani dalla lesione e nel momento in cui vediamo di non poterlo fare in laparoscopia fermarci.

In un'esperienza che adesso appunto supera i 350 casi, il problema si verifica quando le lesioni superano i 10 centimetri,

diciamo, occhio e croce 10 centimetri è un momento difficile.

A sinistra spesso in realtà si può andare anche su 12, 13, 14, riuscendo a rimanere lontani.

A destra già su 7-8 cm spesso la lesione prende dei rapporti molto difficili da gestire con la vena cava e quindi diciamo che il problema principale è che questa è una chirurgia in cui spessissimo non lo sai di trovarti davanti a un tumore.

Certo se hai il tipico tumore che invade la cava, invade le surrenali eccetera non lo faccio in laparoscopia.

È evidente. Quindi comunque un incidente all'oma neoplastico è ben frequente nella tua casistica?

Sì, gli incidenti all'oma li facciamo tutti se non superano i 10-12 cm in laparoscopia.

Posso dirti che occhio e croce su 350 pazienti, o meglio su 370 pazienti che ci sono stati inviati o che abbiamo visto, 350 li abbiamo fatti in laparoscopia, quindi è circa il 5% l'indicazione d'amblè aperta.

Capito, quindi si può dire che è veramente una chirurgia standardizzata e gold standard nel trattamento.

Secondo me, non so cosa ne pensi tu, ma io penso che questo sia l'intervento in cui la differenza tra il corrispettivo intervento laparotomico e quello laparoscopico sia massima.

Per arrivare in questa zona in laparotomia gli devi fare un sottocostale e tirare come un matto.

Tirare come un matto, mobilizzare il fegato, mobilizzare ampiamente il fegato e si vede molto peggio.

tanto è vero che nessuno

ha mai neanche preso in considerazione

a mia conoscenza uno studio randomizzato

in questo campo

per le lesioni secernenti e piccole

il tumore come ben hai detto

tu è un altro

ecco qui praticamente stiamo togliendo essenzialmente grasso

la lesione è evidente che è qui

ma comunque per rispettare un po'

lo svuotamento della loggia

in un caso

che è stato un po' più

un po' più emorragico di altri

Ma sì, era un grasso facilmente.

Preparate un sacchetto e poi verifichiamo l'emostasi.

Perfetto.

Ecco qua, si vede bene la lesione lì?

Sì, sì, si vede bene.

Manca forse una cosina qua? No, è andato.

Allora, controlliamo un attimo l'emostasi.

Ecco, quelle piccole lesioni sul fegato sono purtroppo frequenti, io tendo a ignorarle,

le, smettono nella fase in cui si estrae il pezzo, poi quando si torna a controllare dopo

hanno già di solito finito, ma anche adesso vedete che non è che stiano sanguinando più

di tanto. Anche perché io tendo a non drenare la surenanectomia. Ecco allora vi faccio vedere

quindi il quadro all'estate dell'intervento, c'è il margine della cava, puoi andare un

un po' più vicina forse, ecco, il margine destro della cava retropatica, c'è lo psoas,

c'è il polo superiore del rene, la vena renale e il fegato.

Questo racchiude la loggia surrenalica.

Se mi dai la bipolare ci do magari due coagulate e poi il sacchetto.

Adesso ci devi motivare perché non metti il drenaggio.

Mario, ci devi motivare perché non metti il drenaggio.

Non farmi perdere questo. Perché non metto il drenaggio? Non metto il drenaggio in realtà perché non ritengo che il drenaggio come spia dell'emorragia sia un qualcosa di logico.

Quindi io metto i drenaggi soprattutto quando mi aspetto dei liquidi diversi dal sangue. Quindi metto il drenaggio per esempio nella chirurgia biliare, nella chirurgia epatica, in certe situazioni a rischio di anastomosi, proprio laddove mi aspetto liquidi diversi dal sangue.

Qui l'unica cosa che può capitare effettivamente è il sanguinamento, devo dire che può capitare quando il caso è difficile di metterlo, però ho sempre paura che se io che sfilandolo mi porti via la clip, cioè in un campo così alla fine con una buona emostasi, dammi ancora da aspirare, non ne vedo l'indicazione, però non ho nulla contro chi lo vuole mettere.

sono tra quelli che non credono tanto nel drenaggio per il sangue

ho visto pazienti con degli addomi strapieni di sangue

quando mi occupavo di trapianti di fegato

tre drenaggi dentro e non una goccia che usciva

quindi credo che l'emorragia la si controlli clinicamente

sono parzialmente d'accordo

anche io non credo molto che il drenaggio possa essere da spia valida

nel 100% dei casi dell'emorragia interna, però ho visto che molti colleghi nella surrenettomia

utilizzano drenaggio, allora chiedevo perché no.

Non ho avuto esperienze negative da questo punto di vista, il nostro tasso di complicanza

è molto basso, sono successe emorragie intraoperatorie che possono anche essere difficili da gestire

Ok, adesso tiriamo fuori il pezzo e direi che l'intervento è concluso. Il pezzo è nel sacchetto, se volete dare l'immagine esterna così poi facciamo vedere il pezzo. Mi dai un bisturi che allarghiamo un po'? Potrebbe essere di moda oggi toglierglielo da altri, ma essendo un uomo non abbiamo grandi scelte.

Qualcosa si può fare.

cambi, lascialo senza sciolitica, lascia così, hai sentito? No, l'ho detto un po' come battuta

perché io in tutta questa gara a evitare piccole incisioni credo un po' poco, soprattutto

quando si tratta di questo genere di interventi qua. Qui è fondamentale avere il pezzo integro

ovviamente, è un uomo piuttosto robusto quindi dovremmo sicuramente allargare ancora un po',

se mettete un falabre qua, dammi ancora un attimo il bistro elettrico, dammi una pinza

da mettere sotto, vediamo se viene, togliti un attimo, me lo inquadri dentro, è bello

grossino ancora, quando le lesioni sono molto grosse tendo a unire due trocar, questa non

è molto grossa, ci siamo quasi, devo solo allargarla ancora un po', è fuori o no?

Sta venendo, ok, avete spento l'insufflazione? Ok, allora vi faccio vedere la lesione, magari

magari se abbiamo anche un centimetro, alla fine il pezzo tolto è abbastanza voluminoso

e una lesione nodulare, ecco questo è un centimetro, quindi quali sono i centimetri?

Sono quelli più piccoli, no, sono i più piccoli e i più grandi i centimetri, quelli sopra,

e quindi il pezzo alla fine è un pezzo di 11 centimetri, ma la lesione è di 3,

è morbida, quindi penso che sia, spero che sia benigna, nel caso specifico,

Questa malattia tende a dare tumori maligni. Abbiamo fatto recentemente, no, non tanto recentemente, un malato in cui abbiamo dovuto togliere entrambi i surreni per due lesioni maligne. Abbiamo fatto una surrenectomia in contemporanea. Ecco, una domanda che non mi hai fatto, ma che ti posso dire, è che quando abbiamo la bilaterale la consideriamo come due interventi separati nello stesso tempo, quindi ruoto il malato da una parte e dall'altra.

Allora, aggiungo un'altra domanda, quella che non ti ho fatto. Approccio posteriore? Nessuna esperienza?

Non ho nessuna esperienza, sono abbastanza intrigato però non ho nessuna esperienza neanche in chirurgia tradizionale per cui mi troverei in uno spazio che veramente non conosco tanto, cioè attraverso strade che non conosco e quindi visto che ho dei buoni risultati così sono rimasto per ora in questa sede.

Ben d'accordo come al solito.