Dott. Luigi Boccia Resezione Anteriore bassa di Retto Robotica

Allora, da Mantua, quindi vi presentiamo una resezione anteriore a bassa diretto robotica.

Come equip, insomma, alla console il dottor Boccia, il nostro primario, è aiutato sul letto operatore

al dottor Sante Capitano, la dottoressa Ludovica Gibelli e il dottor Tommaso Brioschi, uno specializzando

l'Università di Brescia. Allora, questo per presentare l'attività del nostro reparto, circa 1500 interventi

chirurgici all'anno, siamo un'equipe di 15 chirurghi, facciamo circa 200 resezioni colorettali

di cui circa il 60% per tumore del colon retto, un 30% per malattia di verticolare e il restante

14% per altre neoplasie benigne o maligne. Da circa un anno è disponibile qua a Mantua

dove è la piattaforma robotica DaVinci XE e con quello di oggi, con questa esecuzione diretta,

ci sono 160 interventi robotici. Abbiamo eseguito interventi di chirurgia maggiore,

prevalentemente per tumori maligni, di cui soprattutto per tumore del coloretto.

Come vedete nel grafico a sinistra, con la terapia mini-invasiva,

siamo passati negli ultimi sei anni, quindi dal 2018 ad ora, a una percentuale di mini-invasiva

dal circa il 45% al 91% di quest'ultimo anno, di cui più della metà degli interventi di colorettale

eseguiti con tecnica robotica.

Allora, questa è la presentazione del caso clinico che trattiamo oggi, una donna di 69 anni,

in anamnesi una paziente epilettica in terapia, un BMI di 25.7, la diagnosi di neoplasia venuta a seguito di una sintomatologia che la paziente preventava con rettorragia da alcune settimane,

Quindi è eseguita una colonoscopia che ha rilevato a 8 cm dal margine anale una lesione sessile di 4 cm destrutturata, biopsiata con una democarcinoma G2 con una stabilità dei microsatelliti.

Alla stadiazione l'attacco non è evidenziato a secondarismo a distanza e la risonanza magnetica ha confermato la neoplasia con positività di 4 linfonodi nel mesoretto, coinvolgimento sfinteriale negativo e invasione del grasso mesorettale mentre la fascia mesorettale risultava esente.

quindi la stadiazione diciamo alla risonanza di un T3BN2. La paziente come insomma tutti i pazienti con tumori del retto è stata discussa al meeting multidisciplinare ed era stata data indicazione al trattamento con la Total Nodium Ancremotera, qui con la tripletta di Fulfilinox.

Poi la paziente per un performance status di ECOG 1-2 non è stata presa in considerazione per questo trattamento e si è shiftati sulla chemioradio standard long course quindi con capacità bina radiosensibilizzante e 50 ray di radio.

Alla ristadiazione con TAC e con risonanza come vediamo si è evidenziata una risposta parziale, quindi la paziente è stata candidata all'intervento che è previsto di resezione anteriore bassa del retto.

robotica, questo è

l'approccio che noi

utilizziamo, quindi con i trocar

robotici che vedete

disposti in questa maniera

quindi sull'uno la

cadier, sul due

la pinza bipolare

tre l'ottica

e sul quattro il

vessel e poi nella parte soprattutto della

mobilizzazione della

doccia varietocolica

la forbice monopolare

insomma vi lascio adesso le immagini

dell'intervento.

Pronto, mi sentite da Mantua?

Sì, chi parla? Sono il dottor Boccia.

Ciao Boccia, sono Marco Rigamonti

da Roma.

Innanzitutto

tanti saluti e complimenti

e grazie da parte di Giorgio Palazzini.

Grazie mille.

Noi vi seguiamo da qui.

Va bene, adesso noi

non so se hai letto

la presentazione, se hai visto

la presentazione del caso.

Sì, sì, l'ho vista. Donna, 69 anni, che ha fatto una radiochemio neoadiuvante con una risposta parziale.

Sì, sì. No, non devi toglierlo quello, sai, Sante, soltanto... Sì, sì, sì, ma lascialo stare lì. Fai la centratura, dai.

Ok. Sante, fai la centratura, dai. Adesso... Niente, ho avuto questa risposta parziale, come ti ha detto il dottor Mantovani,

e adesso noi cerchiamo di fare una TME a circa 4-5 centimetri dalla linea dentata.

Puliamo l'ottica.

Quindi farete una TME ultra bassa?

Ultra bassa, sì.

Avete marcato anche il bordo inferiore?

Non so nella vostra pratica clinica se la flessura la abbassate o meno.

noi l'abbassiamo di default perché credo che poi alla fine pulite il trocar per

favore il trocar pulite il trocar a dire il vero la flessura io l'abbasso sempre

come primo tempo praticamente per cui sono d'accordo con voi c'è da pulire

l'ottica ecco noi facciamo sempre il puntamento

sui vasi liaci, non modifichiamo il docking, facciamo una disposizione verticale e ci aiutiamo

sempre con l'aiuto da fuori che ci dà una mano. Tu dove lavori Ricamonti? Trento, lavoravo perché

adesso sono in pensione da un paio d'anni, comunque continuo a lavorare. E dove lavori

Un po' a Trento e un po' a Bolzano.

Ieri siamo stati alla società Tirolo Lombardo Veneta.

Ah, sì.

Avevamo una relazione che...

Sì, ma tu hai sempre stata coinvolta nella società.

Sì, sì, perché prima c'era il dottor Puli che adesso ci coinvolge.

C'era Coriolano.

C'è Coriolano, adesso, insomma, ieri si parlava diretto, quindi oggi cade proprio ad hoc.

A fagiola.

A fagiola. Ma risiedi a Trento o a Bolzano?

Sì, sì, no, risiedo a Trento. Sono di Trento, sì, sì.

Adesso, ieri Giuseppe Tirone mi ha detto che fra tre mesi va in pensione.

È vero, va in pensione anche lui.

bisogna bisogna pulire l'ottica perché non si vede niente mi sentite sì allora mi presento

sono filippo panzera di roma sandro pertini hanno chiesto di seguirvi questo questo intervento

molto piacere ho capito che un retto ultra basso mi pare come è un retto molto basso come

Non hai visto le diapositive?

No, sono entrato ora praticamente.

Le avevo viste io, ma ti lascio alla moderazione molto volentieri, io intanto guardo.

Allora guarda, il dottor Mantovani ti ripresenta il caso, intanto che facciamo, completiamo il docking.

Va bene.

come ti chiami filippo filippo io luigi molto piacere filippo e l'acere piacere

lavori a filippo neri no a roma alzandro pertini alzandro pertini dove non

abbiamo il robot avete il robot no no allora come dicevo al dottor rigamonti

di solito noi di default

facciamo la mobilizzazione

della flessura

però questa signora abbiamo visto

che ha un

mi metti dentro il cadier per favore

eh ma lo devi spingere

un po'

ha un dolico sigma

ah un dolico sigma vedi

quindi non so se ha senso

fare la mobilizzazione

visto che è un retto ultra basso

allora fate vedere per favore

Le diapositive a Dottor Filippo.

da una dissezione. Adesso mi puoi dare un punto per favore che solleviamo l'utero?

Cioè è meglio che usi dei tessuti di una fragilità incredibile? Mi attaccate

la bipolare per favore. Allora le ripresento il caso, una paziente di 69

anni, donna epilettica, un BMI di 25.7, la paziente da alcune settimane presentava rettorragia

quindi ha eseguito una colonoscopia che descriveva 8 cm dal margine anale, una lesione sessile

di 4 cm, biopsiata, è risultata essere una democarcinoma G2 con una stabilità sulla

sulla biopsia dei microsatelliti. All'attack torace-addome non si sono evidenziati metastasi a distanza.

Alla stadiazione locale di Mattia con l'isonanza si è confermata neoplasia del retto medio-inferiore

con quattro linfonodi positivi a livello del mesoretto, sfinteri liberi e invasione del grasso mesorettale

mentre la fascia mesoretale era risparmiata, quindi una stadiazione preoperatoria di T3BN2

come si vede dalle immagini, il paziente quindi come tutti i pazienti con tumore del retto

è stato discusso al nostro meeting multidisciplinare settimanale, era stata data indicazione

alla total neoadjuvant chemotherapy con la tripletta di Folfirinox che però la paziente non ha eseguito

ha dato il performance status di 1-2, quindi si è shiftata in accordo con i colleghi oncologi

sul trattamento neodiuvanta e standard long course con capacità bina radiosensibilizzante

50 re di radio. Alla lista di azione con TAC e isolanza magnetica era descritta una risposta

parziale. La paziente quindi è stata avviata al

candidato intervento e questa è la disposizione che noi presentiamo

con l'approccio robotico al tumore di darretto.

Tiralo via e dammene un altro dai perché la bipolare non va, la bipolare non va.

Avete da molto tempo il robot? Da un anno. Quindi è uno degli ultimi no? Delle ultime

generazioni immagini allora mi dovete togliere il sincro silva e mettere le forze

devi tirare sulla

si

si

e poi mi metti dentro una garzina

e aspirate un po' di quella

tirate su le anse con la garzina

mi state spingendo tutte le anse giù adesso con le manovre

devi andare con l'aspiratore a togliermi quel sangue che è colato giù

filippo tu sei di roma proprio vero sì sì sono di roma sono di roma che bello e tutti dove

sei proprio di origine napoletano di origine vivo a mantova da ormai 33 anni quindi mio

padre era napoletano quindi ho un'affinità a filippo neri fate un po tutta la chirurgia

abbiamo un centro importante

conosci Marco Catarci

il mio primario

quindi su tutta la chirurgia

colorettale

siamo anche

intorno ai

almeno 3-4 casi a settimana

3 casi

ero io in commissione

con la nomina di Marco

conosco bene

La realtà, però il robot l'hanno preso all'altro ospedale dell'ASL e per adesso non ci danno la possibilità di andare a operare dall'altra parte.

Diciamo che non tanto la chirurgia del colon ma quella del retto è sicuramente qualcosa di importante da questo punto di vista.

Quindi io credo che può avere un senso la chirurgia laparoscopica del retto, cioè la chirurgia robotica del retto può avere un suo perché.

E quindi noi adesso stiamo acquisendo un po' di esperienza da questo punto di vista.

ti dico che vedo che tu cominci da sotto comunque e per di scuola questa cosa se non vai dalla vena

mi sto facendo solo un piano per vedere perché essendo un tumore molto grosso dopo va ok non

vale a bipolare ragazzi ecco volevo solo vedere perché dalla tac in effetti è qualcosa di

abbastanza impegnativo sotto allora ok noi partiamo sempre dalla vena e poi si facciamo

la nostra tenda poi andiamo sull'arteria adesso va però quello che mi colpisce sempre quando

vedo gli interventi robotici è la la corrente che sembra un'altra cosa cioè l'uncina un'altra

La corrente che utilizzate è perfetta, è sicuramente migliore, non c'è niente da fare, uno può dire quello che vuole, però poi dipende dal tipo di settaggio.

Adesso ci sono vari settaggi. Ovviamente se fai un settaggio di un certo tipo puoi avere una cosa.

Per esempio, vedi, nel retto noi, almeno io personalmente, setto a 3 con 80, perché a mio avviso è che non fa dei danni, ma nel contempo ti fa una buona dissezione.

Avete fatto dei corsi per imparare a usare il robot?

Sì, abbiamo avuto dei proctor, Michele Masetti è stato uno di quelli, poi è stato Giovanni, poi Carlo Ferrari,

Al riguardo, diciamo che ti seguono molto e ti mettono in condizioni di avere uno skill.

diciamo così noi ce l'abbiamo da un anno e insomma abbiamo iniziato a fare un po

tutta la patologia e quindi quella cosa lì c'è ti viene poi piano piano perché

per quanto uno possa fare delle nozioni poi è sul campo che che praticamente

prendi puoi darlo fuori questo linfonodo per favore e comunque secondo me è ben

avere un'esperienza laporoscopica perché non è che un po si può pensare di i giovani oggi no

magari che si trovano un centro non è immediato è anche io ho fatto la paroscopia da vent'anni

cioè non è immediato sicuramente tu quanti anni hai piuttosto chiede purtroppo 59 e vabbè se

gioca purtroppo è comunque d'ecco per esempio a 58 anni ha cominciato a usare il robot quindi

Quindi è una cosa che si può fare.

Sì, sì, sicuramente. Io credo che sarà una disciplina che soprattutto i giovani avranno.

Adesso...

Eh sì, infatti.

Mi puoi spostare le anze, per favore?

Poi mi stanno dicendo che l'ultimo, diciamo, mi pare il Da Vinci, che cos'è, 5 o 6?

Sì, noi abbiamo quello...

Anche l'intelligenza artificiale, no? Che si interfaccia.

Adesso questo è già stato, sarebbe strutturato ma non è possibile seguirlo, non è possibile integrarlo per il problema della, perché dal punto di vista medico legale poi è la macchina che risponde e quindi la casa madre.

E questa è una cosa che praticamente... Mi sposti di qua per favore queste anse?

Che tu hai un aiuto al tavolo operatorio.

C'è il dottor Capitano, la dottoressa Gibelli, il dottor Brioschi, poi abbiamo la Paola, la dottoressa Erika che è l'anestesista, che oggi in questa giornata ci stanno supportando con tutte le nostre...

Saluto tutti.

tutti. Voi non fate preparazione nel retto? Sì, immagino. Poi farete l'iliostomia, immagino

anche. Sì, noi facciamo l'iliostomia sempre nel retto basso, come in questo caso. Insomma

Eras, come tutto come da Eras, giusto? Sì, Sante. Erika, si può rilasciare un po' la

signora, per favore? Per di più, scusatemi, ma un retto basso radiochemio trattato, chiaramente

deve fare l'iliostomia

è ovvio

e lasciare la colonna fecale

dentro

se non è stato preparato

non mi sembra proprio opportuno

al di fuori dell'eras

mi potete aiutare per favore

anche all'interno dei protocolli

eras si parla di non

di non trattare meccanicamente

di non preparare il colon

fino al retto

e il retto

dicevo ma al di fuori delle indicazioni

dell'eras che sono

queste

non devi tirarle

devi solo schiacciarle perché continuano a venire

perché il pneumo

a quant'è? Anzi adesso veramente si parla

per parlare

stiamo giusto per parlare nel frattempo

si parla di preparare

anche i colon sinistri

con una preparazione

a basso volume

qui un po' l'eras americano

Sì, infatti anche Marco adesso.

Noi lo facciamo perché con il sinistro e il retto tutto, il destro no, però il sinistro e le cose sì.

Esattamente così anche noi.

Voi invece, il collega che credo, che non so chi è, che sta in…

Marco Rigamonti, Trento.

Ciao, ciao.

Scusami, scusami.

Sì, sì.

E voi, tu lo prepari? Il Sigma, intendo dire, un colo sinistro.

Ma devo dire che io preparo il sigma della malattia di verticolare, non della neoplasia, perché normalmente il colon sinistro neoplastico ha una sua canalizzazione più o meno normale.

Invece quello c'è sempre una stenosi, certo.

Esatto, spesso nella malattia di verticolare c'è stenosi e quindi…

comunque a proposito di questo

non credo che l'Eras sia cambiato

dal punto di vista linee guida

è rimasto così

cioè che il colon sinistro non si prepara

però sta cambiando

ci stiamo un po' uniformando

alle linee guida oltreoceano

dico bene eh?

non so

si si no è vero è vero

quindi Trento

bello

sei uno sciatore

io ho cominciato a sciare

molto prima di fare il chirurgo

lo immagino, che bello

a me piace molto

a Roma

ci troveremo in quota

ma non ci vado a Roma

non mi piace, vado sempre su

insomma quando posso

ma dove vai?

ma dipende, in genere sulle Dolomiti

quindi dalle parti tue

mi piace molto Selva, mi piace molto Corvara

oppure

Cardena, Badia e Valdifasta

eh sì, più o meno

per tanti anni con i miei genitori

siamo andati a Moena

ho imparato così a sciare

la perla delle Dolomiti

tu dove vai?

io, Fiemme Passa di Norma

è una casa sicuramente

purtroppo sì, no per fortuna sì

sì purtroppo ti capisco

perché le seconde case sono in Macia

adesso facciamo un po' di invidia

a Boccia che purtroppo deve operare

sì poverino

ci stiamo disturbando

però no è bello

anche a me piace sciare molto

Sì, comunque come si... Dolomiti, Alpi, sono posti incredibili per sciare.

Allora Luigi, tu adesso ti stai preparando il piano fatto al De Gerota?

Sì, la mia vena sta qui che adesso io nel retto preferisco sempre legarla,

perché comunque è uno scarico oncologico importante

E anche per un problema di drenaggio linfo oncologico. Quindi questa signora ha questi tessuti molto ptosici, come vedete.

io mi leggo la lega all'origine sì sì di solito all'origine è più vicino possibile lei lei

sto al di sotto della siccome qui non devo fare quanto si ha di pneumo scusate come ok però c'è

qualcosa che non va non so puoi dare una garzina così la metto sulle ansie che mi aiutano noi di

La leghiamo a due centimetri a di sotto del pancreas e poi ovviamente facciamo la tenda sotto, sopra la capsula pancreatica e andiamo.

Qui c'è un colon che come vedete è veramente enorme e quindi penso sicuramente di non fare la flessura perché comunque risulta essere…

vedi qua già siamo al trice

questo è il pancreas

questa è la nostra vena

si vede bene

però rispetto alla flessura

io volevo dire una cosa

almeno che nella mia esperienza

ci sono dei casi

in cui il dolico colon

e il dolico sigma

non sono poi particolarmente favorevoli

nell'evitare la flessura

perché il problema

è quello di vasi

e quindi dell'ischemia

è l'ischemia della quantità di colon

che diventa appunto ischemico dopo legatura vascolare.

Magari si potrebbe pensare di lasciare la collica sinistra,

però se lasci la collica sinistra

questa ogni tanto ti impedisce di portare il colon giù.

È vero.

Non riesci a fare il compasso,

perché qua stiamo parlando diretto ultra basso.

È molto basso, sì.

c'è bisogno che andiamo

poi vedremo

sentivo Baldazzi stamattina

o ieri non mi ricordo

ieri c'era Baldazzi

Baldazzi lo conosci?

sì sì

Andrea Barissimo

che diceva che lui

anche nel retto ultrabbasso

mantiene la colica sinistra

dice che scende sempre il compasso

io

non parlo perché

Ma io su quel tipo di teoria ho qualcosa da obiettare perché io insomma sono 30 anni che faccio chirurgia, non è così semplice far arrivare poi una...

è molto comunque

interessante perché lui poi dopo

la vena la lega più giù

a livello della mesenterica inferiore

quando fa la scheletrizzazione

della colica sinistra

che se la trova dietro la lega lì

perché dice che ci sono dei plessi

nervosi vicino alla

vena che regolano un po' la motilità del colo

ora vabbè poi sai che

era solo per

parlare tutto questo perché poi dopo diciamo che non credo che ci siano grosse differenze

è giusto parlare anche perché guarda in chirurgia secondo me va bene quello che va

bene nel senso che l'importante è fare le cose in un certo modo puoi mettermi un emolo grande

qua per favore io penso che uno deve fare quello che sa fare senza fare le cose e poi

deve vivere in tranquillità abbiamo delle persone quindi dobbiamo far secondo che il

meglio delle persone ecco lì chiudi giusto giusto perché se noi queste sacrosanite se

va bene la legatura bassa va bene se va bene l'altra basta che va bene il paziente poi sta

bene c'è poi nel caso del retto retto basso soprattutto bisogna considerare anche il

coinvolgimento linfo nodale nel senso che questo questo questo paziente questa paziente ha degli

info nodi visti alla stadiazione preoperatoria dell'info nodi nel mese retto ed è un t3b e

Quindi è possibile che ci sia un coinvolgimento linco nodale anche più prossimale, cioè verso l'ascella del retto, bravo, alla radice dell'arteria.

Però guardate, vedendo quello che ha fatto lui, Baldazzi, effettivamente ha fatto una linfoelettomia perfetta di tutta la radice della mesenterica inferiore, poi la manda di routine, ormai dice che ne ha più di 200 casi, esame istologico, a parte.

Ok, però io parlo per raccontare anche le esperienze altrui,

non perché noi non lo facciamo noi a Roma.

Sarebbe praticamente il principio dell'infogonetomia alla Valdoni.

Sì, poi quella è proprio la scheletrizzazione di tutta la mesenterica.

Bella, comunque.

Sì.

A vedersi bellissima.

Sì, esteticamente è bella, poi dobbiamo fare anche che l'estetica sia funzionale.

Certo, giusto. Quindi insomma Marco, la colica sinistra però in una malattia di verticolare, cerchi di conservarla però, ti domando?

Nella malattia di verticolare io cerco di fare una rettosigmoidectomia con sezione vascolare delle arterie sigmoidee fino alla colica sinistra.

Ah ok, rilasci pure la mesenterica, ho capito.

Sì, sì, certo.

E oggi con questi strumenti è più facile, devo dire, perché...

Sì, il problema è che nella malattia diverticolare il meso sigma è abbastanza spesso difficoltoso.

Noi facciamo l'intervento standard, però cerchiamo di lasciare la colica sinistra, però non stiamo a conservare, hai capito?

Certo, non ha senso sezionare la collica a sinistra, anche perché se sezioni la collica a sinistra ti tocca portare giù, cioè fare una maggiore sezione di sigma e portarla giù con maggior difficoltà.

io posso dire una cosa

sempre pur parlè

forse nella mia esperienza

anche quella proprio della scuola

che ho avuto sia francese

sia a Torino, da Morino eccetera

noi abbiamo sempre

spinto la preparazione medio laterale

della fascia tol de Gerota

fino ad arrivare proprio

oltre il colon e poi siamo scesi

giù in modo tale che in questo punto

qui già è preparato dietro

e non si rischia di fare danni eccetera

però ripeto

io mi comporto così

e vedo che anche Marco

non so voi come fate

io sempre, io cerco di vedere

il colon dall'altra parte

come vedi questa

però c'ha delle strutture

talmente ptosiche

così, mi dai

per favore una garzina

e quindi alla fine

della fiera

a volte staccando poi l'arteria

tu riesci ad andare bene dall'altra parte

perché soltanto

nella

puoi mettere

una clip qua

prima mi dai la garzina

e lo asciuga

però il nostro

di solito la nostra

la nostra idea

è quella di arrivare fin qua giù

vedi fin qua

è quello che ti permette

di avere lo spazio già preparato

è così

Senti, ti volevo fare una domanda

che io non so

tu hai un ritorno

dai ferri che stai muovendo, dalle mani

tu senti da quanto

tiri quanto c'è, lo dice?

No, no, assolutamente no

perché il rischio

è spingere verso dentro

ecco, chiudi

chiudi

Si stanno facendo da tempo degli studi

sul

la possibilità di avere

un ritorno

un ritorno tattile

però sono agli albori

si stanno facendo

ci sono dei robot

che stanno perfezionando

e che comunque

ci sarà poi

me ne metti un'altra

grande in alto?

mettine due sotto

perché mi sembra molto tozza

questa è l'arteria

l'arteria mesenterica

all'origine che viene clipata

all'incirca un centimetro

dall'incirgenza dell'aorta

questo è l'aorta qua

e questo è il centimetro

io faccio sempre così

e poi col verde di docenina

vai su bene

dal giorno in cui

la mesenterica inferiore

flippata più prossimamente mi è scappata di mani. Se la schiacci sotto il lasante succede che prendi

alto tessuto dall'altra parte e non si chiude. Lasciala lì, mettene un'altra, dopo la tiriamo via.

aspiratore prima poi se mi metti il versersil così facciamo lo scollamento medio laterale

puoi mettere il versersil per favore e poi puliamo anche l'ottica perché c'è una visione che

probabilmente ce l'hanno forse sporca solo su un canale perché noi vediamo bene no io no perché

Perché noi abbiamo questi due canali che se non si vede...

No, ritornando alla tecnica...

No, ma è meglio che veda bene il film che non...

No, ritornando alla tecnica, il nostro percorso è...

Dovete sempre pulire nel trocar, ragazzi, perché se non pulite, vedete, è sporca ancora.

Paola, per favore, introduci bene...

Allora, per quanto riguarda la nostra tecnica laparoscopica da vent'anni a questa parte, vena, tunnel, arteria, tunnel, scollamento gastrocolico, abbattimento della flessura, scollamento laterale e poi si passa a retto.

non puliscono dentro

e dai per favore il coso

la dottoressa Erika c'è

se ce la puoi rilasciare un po'

perché l'unica cosa

lei tende a spingere un po'

ok

ah quindi è il sincro seal questo

non deve essere il seal

ovviamente

comunque siamo

no no no assolutamente

L'aspirazione, quant'è l'aspirazione? Sì certo, ok. Aspetta lasciala stare Sante, non lasciala stare perché è dentro. Vedete come questi tessuti, questa signora, come sono flaccidi e quindi fai a volte fatica a trovare il piano giusto.

Anche perché a livello dell'arteria quello è il punto più complesso nel trovare il piano giusto.

Esattamente, questi sono gli uteri ovarici che sono attaccati in modo…

Però siccome tu hai già fatto l'avena e hai trovato il punto giusto di separazione tra tolga e gerota,

questo ti facilita il fatto di poterlo trovare anche sull'arteria.

Vedi Rigamonti, qui il problema è proprio questo, perché se io mi faccio il tunnel, poi varia da paziente a paziente, perché se io insistivo ad entrare in questo tunnel, vedi il colon è già qui, c'è una ptosi colica veramente importante.

Certo, ed è anche fastidiosa a volte.

È molto fastidiosa perché, vedi, ti viene addosso, non ti permette una distensione adeguata.

Ci sei, è perfetto, quella righina bianca.

Quella lì è quella che ci aiuta a far capire che c'è la tegna e c'è tutto quello che...

Guarda, ce n'è tanto di quel colon, madonna mia.

Ecco, adesso se mi metti le forbici, per favore.

Voi il mesoretto lo fate con la monopolare, con cosa?

Di scuola è l'Igashur.

Ah, l'Igashur. Non va in monopolare?

no marco anch'io per radiofrequenze di solito per certo una monopolare così con questa energia

perfetta diverso certo poi la radiofrequenza però io ho visto proprio nel tunnel che hai usato la

radiofrequenza che praticamente una bipolare a bipolare avanzata l'hai usata anche come come

come emostasi, perché è una bipolare.

Perché questa qui, il Syncrosil...

Mi è piaciuto questo gesto.

Io, per esempio, il Syncrosil, che è un ultrasuoni con radiofrequenza,

a differenza di Versersil, puoi divaricare, aspirare, un attimo...

Io uso la... è come una bipolare avanzata, sostanzialmente.

Certo, certo.

Poi certo anche la visione è molto stabile, no? Perché chiaramente questa è una cosa molto bella. Uno si stanca veramente molto meno, credo. Poi tu sei anche seduto, no?

Sì, sì. Insomma, il vantaggio della nostra robotica è questo, cioè praticamente… stai sulla garzina per favore, Sante?

Dopo un retto basso il chirurgo si alza fresco come una rosa.

Il retto credo che abbia una situazione sicuramente molto particolare.

A mio avviso credo che sia un intervento a sé stante.

ma se io penso che sia uno degli interventi più difficili onestamente un retto come questo poi

di grandi dimensioni da fare in laboratoria in particolare non è semplice in effetti ma

comunque già trovato lo spazio di yield loli plan che ti è stato facilitato dal fatto che

c'è l'edema legato alla radioterapia se posso dire poi ti renderà difficoltoso tante altre

trovarlo bene questo piano in questo cioè quando passi dalla dallo scollamento toldo gerota quello

fascia meso rettale no no l'unica cosa è che devi aver trovato deve aver trovato molto bene

il piano a livello della mesenterica inferiore e poi diventa praticamente automatico arrivare

nello spazio. Tastare praticamente il promotorio sacrale può essere d'aiuto e sentire dov'è,

cioè è che con il loro robot non puoi farlo, non puoi fare la paroscopia.

Non sono neanche io a dirti, non so neanche se hai cercato.

Avere il piacere di stare con te è stato un piacere massimo.

Veramente grazie, complimenti.

Complimenti e grazie.

Sicuramente un insegnamento può essere quello che quando hai trovato il piano giusto

poi lo devi seguire senza andarla a ricercare in altri punti.

Esattamente.

Se l'hai già trovato...

Un insegnamento importante, sì.

Questo forse è un nervetto.

Sì, perché il gelota praticamente si trasforma in fascia presacrale e quindi tu seguendo il gelota arrivi alla fascia presacrale, quindi la parte posteriore del…

Vedete il plesso simpatico?

Sì, si vede bene.

anche se questa è una donna dicono che comunque la lesione da problemi anche nelle donne noi

cerchiamo sempre di preservarli perché sicuramente a volte anche il problema vescicale le paresi non

sono nella vostra esperienza però la parisi vescicale può indurre possibile avere avere

un mi puoi aspirare un attimo santo poi c'è un'altra considerazione da fare se tu lei di

plesso presacrale vuol dire che se sul piano sbagliato infatti voi questo passaggio lo fate

con la liga su concettualmente si può per favore pulire un attimo l'ottica ma io noi facciamo circa

200 resezioni colore tali hanno più o meno 10 più 10 meno di cui 30 40 reti all'anno e io credo che

come il poi tra l'altro ci ha insegnato la chirurgia monopolare a 2 una doppia funzione

la funzione quella di andare nei piani giusti e di avere una dissezione precisa senza un'alterazione

della fascia di valdaier nel momento in cui questa situazione con uno strumento radiofrequenza

ultrasuoni può essere lesa c'è un altissimo rischio di recidive locoregionali e questo

ovviamente è anche dato dagli studi e così quindi al mio punto di vista sono cresciuto

con la monopolare le ho fatte un po di tutti i tipi però è anche la paroscopia facevi con

monopolare. Sempre. Hai completamente ragione, è molto giusto quello che dici, è che normalmente

se ho la possibilità di avere la radiofrequenza la uso come disettore semplice per fare l'emostasi

poi nel momento in cui ho bisogno. Molto utile in questi casi potrebbero essere gli ultrasuoni,

che gli ultrasuoni ti danno la possibilità di avere una dissezione sui piani anatomici corretti.

Sicuramente una dissezione più fine, più anatomica, meno però emortatica.

Potresti pulire di nuovo l'ottica, Sante, per favore?

No, il problema delle energie, io credo che soprattutto i giovani debbano avere una conoscenza precisa

delle energie monoponale, bipolari, alle frequenze ultrasuoni,

Che più delle volte questo non viene percepito perché la radiofrequenza ha un'azione, io per esempio all'ultrasuono preferisco la radiofrequenza perché ha una sigillatura, hai una sicurezza dell'emostasi e l'ultrasuono dopo un po' ti può creare sicuramente delle problematiche.

e queste problematiche poi alla fine uno può avere sicuramente il dispiacere un giorno o due giorni dopo

perché cade l'escara e arrivederci e grazie.

Perché c'è da dire anche questi aspetti che sono molto importanti.

Io adesso piano piano mi sto sgusciando il mio retto, lo tiro fuori dalla tana

E praticamente faccio sempre questa incisione in modo da non andare a ledere in questo caso la vagina, altrimenti la prostata.

e quando mi trovo la Denonvilliers mi dico fortunato perché con la radioterapia che ha fatto la signora ovviamente non è che dobbiamo stare tranquilli.

Ecco, però vedete, adesso non voglio stressare della energia, io sto usando solo la bipolare, c'è solo la monopolare, scusate.

La monopolare, certo.

Però ripeto, è una monopolare del robot, che è diversa da una monopolare che è sinceramente.

Lo faccio anche in laparoscopia, il settaggio è importante secondo me.

Anche vero questo, sì. Senti, il taglio sul peritoneo che tu hai fatto, hai lasciato un bel pezzo di peritoneo attaccato al retto, lo fai sempre così ampio?

Sempre, sempre perché ha un altro vantaggio che è quello di poter avere la trazione sul retto, senza arrivare sulla parete.

Io sono molto d'accordo, sì, è molto importante questo.

Sono piccoli accorgimenti che acquisisci poi nel tempo.

Il robot, vedete io sono già nella fascia qui di Denonvilliers,

che ovviamente me l'ha praticamente distrutta la vagina.

Se mi metti l'aspiratore qua adesso.

No, ma se posso fare un discorso filosofico, la buona chirurgia è fatta di tanti piccoli accorgimenti attaccati l'uno all'altro.

Sì, assolutamente, sì.

E in questo la chirurgia non è invasiva, cioè la laparoscopia ha dato una mano.

La laparoscopia, dicevo, è stata, come posso dire, la democratizzazione della chirurgia, nel senso che ha fatto vedere a tutti quello che si può fare.

Mi ricordo quando eravamo ragazzi, ti mettevamo lì a dormire sulle valve e vi dicevo, adesso la chirurgia la possono vedere tutti.

E se eri dietro all'operatore, il professore allargava le spalle per non farti vedere.

Per non farti vedere, certo.

Tu Luigi, dove sei cresciuto?

Sono cresciuto a Mantua, perché io appena laureato sono venuto qui, c'era il dottor Mariani che non mi ha fatto più tornare a Napoli ed è stato un problema perché poi alla fine ho conosciuto mia moglie Mantovana e sono rimasto qua.

Non diremo a nessuno che l'hai considerato un problema.

vabbè io mantova praticamente ho trascorso più la mia vita qui chiama napoli quindi

riconosciuto anche tenchini e si è però era era era l'opposto del mio primario perché lui

era l'altra chirurgia e mi ricordo venivo venivamo a scambiarci le opinioni in chirurgia

praticamente in chirurgia di colecistectomia

con Coriolano

e c'era anche Tenchini

e Coriolano invece

era con Tenchini

lui

è certo

se posso dire era Tenchini che era con Coriolano

ma non si può dire

si si può dire

io se posso dire in genere

per scuola sempre scollo prima

Faccio prima questo tempo che stai facendo tu adesso, dove ritrovo il piano del pod Gerota, che lo spingo verso il basso fino alla fascia mesorettale e dopo vado a scollare il mesoretto davanti e dietro, perché questo mi sposta l'uretere. Non so tu che ne pensi Marco?

Ma io penso che se sei sui piani giusti l'uretere non occorre neanche guardarlo, vederlo e cercarlo.

Infatti io non lo guardo mai.

Infatti vedo. Seconda cosa, la chirurgia del colon retto, come tante altre chirurgie, è una chirurgia di raggiungimento di un piano rispetto all'altro.

Quindi in qualsiasi parte tu inizi l'intervento, devi avere il piano giusto per poter incontrare il piano successivo.

è molto bello

complimenti

sta scendendo molto bene

considerando che è radio trattata

la signora

infatti

mi divarichi un po'

il problema è tanto che

all'Edem

non riesco nemmeno

alla mia

cadie che sarebbe questa

la mia sinistra

non riesco nemmeno non riesce nemmeno a tenerla tanto che spesso quindi io ho una percezione

in diretta sante ti devi mettere qua per favore guardate che magnificenza che in laparoscopia

questo facciamo fatica a vederlo guardate io che cosa sto facendo sto andando su un piano che ho

ho sganciato

sei quasi arrivato sul piano degli elevatori

senza accorgertene

quindi vai avanti

e non ho messo una clip

e non ho usato un'energia

diversa dalla monopolare

mi allontano un attimo

per una telefonata scusatemi

qua santo

vedi Marco com'è bella

questa immagine

vedo si ho un'invidia pazzesca

invidia anche delle tue capacità

peraltro è mica solo dell'immagine lì a trento non c'è non c'è il il robot ma ha detto che c'è

ne è uno per tutto l'ospedale ma ce n'è uno sì quindi conteso tra euro tra urologi le due

le chirurgie eccetera, i ginecologi poco, le chirurgie ginecologiche ne fanno veramente poca.

Puoi aspirare, Sante, per favore?

Qui per esempio nell'uomo il robot è molto vantaggioso perché tu riesci a girare la telecamera sotto sopra

e quindi puoi andare sicuramente a fare una dissezione sicuramente molto molto bella

perché alla fine è una cosa che mi dà un aiuto incredibile.

Se posso dire ci sono tanti interventi fatti con il robot ma che però non hanno un'indicazione assoluta

Il resto credo che abbia un'indicazione assoluta nella chirurgia robotica, proprio perché i risultati sono completamente diversi.

I giovani d'oggi devono in un momento solo appropriarsi di tutte e tre le tecniche perché sono importanti tutte e tre.

Io credo che però bisogna avere un'esperienza assolutamente open perché è quella che ti permette di migliorare un po' le cose nel caso ci fossero delle problematiche di un certo tipo.

L'esperienza che i giovani stentano a fare oggi perché normalmente come ci avevi detto tu anche a Mantua come in altri posti si sta aumentando tantissimo la chirurgia meno invasiva che sia laparo che sia robotica e quindi i giovani hanno meno possibilità di imparare la chirurgia open.

che a loro serve soprattutto nelle occasioni in cui si debba correre per salvare qualche cosa.

Certo.

Mi puoi pulire le forbici per favore Paola?

Io lascio sempre attaccato questo pezzo perché se io l'avessi staccato mi andava tutto giù.

Allora lo lascio per ultimo.

Certo.

Sono piccoli accorgimenti che ho acquisito nella mia esperienza, ovviamente.

E lì ti puoi il verde di gocciolina per valutare la vostra questione dei manconi.

Sempre perché questa situazione è una situazione, il colon trasposto comunque ti dà delle brutte esperienze

e quindi a mio avviso

è sempre meglio

benissimo

là sotto c'era l'emulof disperso

eh sì, quella è attaccata al pezzo

dopo

anche perché si mette a sanguinare

lo facciamo dopo

no no, è quello

quello mobile

quello perso prima

ah c'è?

sì sì, c'è là sotto

ok

100 punti

ah quindi conosci Mantua

sei venuto da Coriolano

sì ti dico sono venuto

quando c'era ancora Penchini

quando entrava a Coriolano

con Franco

che era poi

un grande

organizzatore

perché avrà avuto tutte le sue cose positive o negative

però è stato quello che era dal punto di vista manageriale

chi dici?

di chi stai parlando?

di Tenchini

andiamo a vedere qua sotto come si è messi

Marco da quanti anni sei in pensione?

mi vergogno di dirlo

perché ti vergogni?

perché sono vecchio. Ma figurati. Sci ancora? Sì. Ovvio. Le cose che so fare è camminare e sciare.

Quindi vuol dire che sei giovane. Grazie. E conosci un po' l'ospedale di Rovereto? Sicuramente.

Sì, lo conosco, non tantissimo a dire il vero. I medici? Sì. Il primario di ortopedia è un mio

carissimo amico brizzo cortese allora non so se a cortese si è proprio amico amico proprio tanto

caro molto bravo indipendentemente dal fatto che c'è un amico lo dico lo stesso è ma infatti mi

dovrà forse operare anche a me purtroppo perché ho avuto una frattura di tallone io molto brutta

adesso residua

un'artrosi

la straga dopo il caneale

vediamo

riesci ad aspirare lì

uno specialista del piede

proprio

quindi hai scelto l'amico giusto

o la

o la frattura giusta

no mamma mia

sarebbe stato meglio non averla

ho fatto uno scarpone apposta per sciare

ah si?

eh si

parliamo distraendoti

tieni su un attimo qua Sante

poi quando Luigi è finito

parliamo di tecnica dello sci

a me piace tanto sciare

solo che quando

adesso non so se la stessa sarà

perché gli anni vanno avanti

non lo so

ma sulle piste vedo un sacco di persone che sono molto spericolate

e ho un po' paura che mi rompano qualcosa e che faccio la fine di Schumacher

Non parlarmi neanche perché conosco persone che hanno fatto quella fine

cioè investiti da persone che non sanno sciare

ma è una piaga purtroppo

Comunque è come in chirurgia, più passano gli anni e più uno è prudente

non so se avete voi...

adesso è sempre così

mi aspiri

io sono sempre più prudente anche a operare

perché

in chirurgia si ti do ragione

per il resto

tu invece non sei spericolato?

no spericolato no

vabbè ma sarai super bravo dai

no mi applico

provate a aspirare

fai il carving

no io ho preso sciglia gigante

qualcuno

dopo si si lava per andare sotto

oppure qualcuno del tavolo possa passare sotto così ci dice un po a che livello siamo adesso

visto che stiamo così in un corso in diretta chiedo la tamis avete esperienza ma se io ho

iniziato a far qualcosa però l'ho abbandonata perché no c'è la t a t e me o la che c'è o la

tamis non ho capito le due le due lati a tm è un po a con queste tecniche arrivi praticamente

nell'anno non so se ha senso fare lati a tm che ovviamente non è scevra di complicazioni

vedete gli elevatori aspetta gli elevatori dell'anno che sono tutti sbiancati qua dalla

ecco l'ho fatto sanguinare

l'hai fatti arrossare

ecco

sono già praticamente nella parte

posteriore dell'ano

qui adesso esco fuori

e devo

non so se ti avevo

chiesto se avevi marcato

la parte inferiore

della neoplasia

ma guarda nel retto io preferisco

non farlo anche perché comunque

tu devi fare la TME

e quando fai la marcatura a livello del mesoretto non si capisce niente praticamente sempre io a

questo punto vado fino in basso e poi se è al di là della linea dentata vado dal basso stacco

la mucosa e poi fa io faccio una un'anastomosi coloano oppure faccio una stapler quello che ci

sta insomma a fare una colanale quindi ho capito nel caso il tumore sia molto basso se invece

non in questo caso perché io riesco ad andare al di sotto del tumore con questa procedura robotica

e quindi credo che praticamente non ci sia cosa poi l'altro dato importante nella robotica e la

suturatrice che a me piace molto la signa però nel retto ultra basso qui devi usare una nera

non so se il dottor Vicenzi

c'è ancora

grazie Luca

ma la strutturatrice

si mette attraverso il trocar

quello accessorio, quello che usa l'aiuto

sì, il dottor Capitano

che è al tavolo, che è l'aiuto anziano

ha praticamente messo

un trocar

dove si alloggia

la

la cosa

la strutturatrice

I costi sono molto elevati di una procedura fatta con il robot rispetto alla paloscopia?

Diciamo del 15-20% in più, anche se stanno abbassando tantissimo.

Però guardate con la robotica che cosa si può fare, io sto abbracciando il retto, vedete? Io lo sto proprio abbracciando.

sì certo la paroscopia queste sono le manovre più difficili perché è sempre il retto davanti

fondamentale che un po' alla volta finisca il monopolio di una ditta ma è già finito

sì è vero è già finito però non c'è la stessa qualità a mio parere insomma il fatto che ci

ci sono dei competitor è una buona cosa

secondo me

eh sì certo

tu l'hai mai usato il robot Marco?

eh no purtroppo no

non ho avuto la possibilità

è per quello che ho invidia di

Luigi

guarda a Roma sono proprio pochi

adesso vedevo che c'è in clinica

hanno messo nella clinica dove lavoro

però poi bisogna essere anche capaci

se non fai l'esperienza nel pubblico dove vai?

eh beh certo

No, non ha senso.

Comunque si parla di costi del robot e sono conti che non si fanno praticamente mai anche in altre situazioni, anche per altre occasioni.

Noi facciamo i conti solo sui costi vivi.

È vero, è vero, certo.

I costi non vivi, cioè quelli che riguardano l'outcome, non vengono mai fatti,

soprattutto perché sono a media e lunga distanza e molto difficili da eseguire.

Bisognerebbe fare anche quelli, a dire la verità.

È vero, questo è un discorso antico anche per la laparoscopia in generale.

Ti ricordi tutta la polemica all'inizio sulla colicistectomia laparoscopica?

che cosa c'è voluto di tempo

per farla di nuovo

chi ha cominciato a fare

la colicefettomia laparoscopica

intorno agli anni

90, 89, 90

lavorava

come dei carbonari

è vero

bei tempi però perché c'era

entusiasmo

ma sta aumentando la pressione

adesso scendendo poi

la fascia mezzolettale

cioè il mesoretto, la fascia mesorettale, il mesoretto si assottiglia.

Sì, sì, l'abbiamo già superato.

L'avete già detto? Scusate, mi sono allontanato.

Come dite voi, è solo per i giovani che ascoltano.

Si è già visto il piano degli elevatori, posteriormente.

Sei già pronto?

Sì, puoi andare allora, così vediamo.

aspetta che c'è questo vaso vaginale che rompe ok ispira un po se vuoi entrare luca così

diciamo ok vai pure allora io sono con le forbici sulla parte laterale sinistra

L'hai superata? L'hai superata da mo'.

Eh sì, sì, sì. Però se io sono qua, dove sei le mie forbici, senti?

Ok. Allora me lo libero ancora un po' sotto così. Aspetta, aspetta che... fammi vedere. Aspetta, non muovere Luca.

ok aspetta un attimo luca si aspetta che me la vado a pulire un po dietro anche se mi divarichi

così arriviamo al dunque una delle questioni su cui si è debattuto tanto negli anni è il livello

di sezione laterale puoi andare un attimo ad aspirarmi qua sotto adesso ti metti qua scusa

Scusa, sul retto in alto, così? Perfetto.

Non vediamo niente, non si vede niente ancora.

No, adesso si vede.

Prova ad aspirare un po'.

Benissimo.

Benissimo, grazie a voi.

Grazie a voi.

Proviamo a lavare un po'.

Ah, no, è uscito.

No, no, no, aspetta, sto liberando un attimo perché il tumore era attaccato dietro.

Bene, bene.

ma com'è che non aspira

il versessil

più o meno a che livello sei rispetto

alla neoclasia

adesso voglio

rettificarmi un attimo il grasso

questo qua perché preferisco

portaglielo via

certo, sì

una signora di 60 anni

vedi, guarda

io col giro

faccio così, è come se avessi

le forbici in mano

da trattare là sotto

allora sono

sulla parete posteriore del retto

al di là dell'ano

eh sì, ecco

allora lì spariamo

aspetta aspetta

ecco lo strumento è qui

no no ma adesso lo tiriamo su beh cioè no assolutamente ok molla sante

adesso lo stacchiamo prima davanti

scusate mi dovete controllare la il film perché non aspira il fumo è ma proprio vedere il corso

il coso fede come si chiama la troca all'interno c'è il trocar che se non sia uscito come si mette

pur via quello lì santo e divarica un attimo questa pelvi delicatamente ok andiamo a vedere

vedere se è piegato il tubo se c'è qualcosa che non riesco a vederci bene ok adesso luca sono

proprio scollato se vuoi guardarla esplorarla sono al di là dell'anno posteriormente io direi

che possiamo sparare lì

no ma io sono giù eh

adesso

si

ok

aspetta non muovere che

una nera eh

no da 45

e pensi di fare due sparate?

beh io uso una 45

nel retro dal basso

di solito ce ne vogliono sempre due

perché se uso la 60

faccio fatica

a manovrarla

però abbiamo visto che comunque

diciamo

i risultati sono uguali

e quindi tanto vale la pena

facciamo sempre una diretta

perché

termino laterale sembra che

dovrebbe avere una

latero terminale

una migliore funzionalità

però

tu mi dici che hai questo studio

noi abbiamo fatto uno studio

con Pucciarelli di Padua

non so se lo conosci

dove abbiamo messo

praticamente queste cose

mi pulite l'ottica

che così vediamo bene

e abbiamo potuto vedere che

comunque abbiamo seguito

un gruppo di pazienti che più o meno

è la stessa cosa

sull'unico rischio che la latero

terminale ha un

lì anastomotico

che è leggermente superiore rispetto

a una diretta

però insomma

Insomma il problema della sindrome da resezione anteriore c'è sempre e quindi per quanto tu possa fare l'uno e l'altro, io credo che se è la radioterapia che peggiora i tessuti e li rovina sostanzialmente.

certo anche perché un latero terminale prima cosa ti dà due suture una longitudinale una

circolare e poi funzionalmente diventa una terminale e quindi non ha nessun grosso contatto

almeno dalla mia esperienza così marco abbiamo visto di tutti i colori negli anni non so se

è vero, erano gli anni in cui si studiava l'anastomosi che avesse maggiori possibilità

di soluzioni senza complicanze, poi si è visto che la terminoterminale era la più

favorevole. Io sono stato a Parigi negli anni 2004-2005,

non esisteva di fare una terminoterminale

sembrava una specie di delitto

sai

comunque noi facciamo la terminoterminale

sempre per fare discussione

ma non

certo

una problematica

leggermente inferiore

se vogliamo anche per fare una lateroterminale

devi avere più stoffa

e a volte non ce l'hai

eh sì certo

senti e tu Marco

Marco, quando lo fai in laparoscopia aggiungi trocar sovrapubblico ovviamente, no?

Sì, certo, trocar sovrapubblico per la sutura, per la statua.

Veramente Marco recentemente mette un Alexis addirittura, già lo mette sovrapubblico

e ci mette una spatola addirittura in certi casi quando è molto difficile.

Che manovra a mano, capito? Marco Catarci intendo.

Sì sì, ma ricordarci il capitano.

Comunque ripeto, questo è un intervento veramente difficile, il retto secondo me...

Il retto lo faccio di norma con tre accessi più il quarto per il sovrappubblico e per la struttura.

Sì sì sì.

Visto che stiamo in un momento ancora per fare l'angolo invece, normalmente quale strada adotti tu?

Perché sai, ognuno qui, ci sono delle tre strade, quale ti piace?

No, di Varica, ecco.

L'angolo in che senso? La flessura?

Sì, sì.

Allora, se faccio la flessura come primo tempo,

approccio il gastrocolico più o meno a metà, non vicinissimo al colon,

e da lì mi ritrovo il piano fino alla flessura

e mi ritrovo il piano per scendere il più possibile lungo la doccia parietocolica.

in modo da trovare il piano

quando faccio i vasi

e dopo il mesocolon trasverso

lo fai

da qui, non vai

sopra il pancreas

no, il mesocolon trasverso

lo faccio da sopra

provate a farmi così

un po' di più se riesci

l'importante è avere ben chiaro

tutte le strade possibili

sono d'accordo

oggi l'ho detto però

spariamo mi ha detto che la via deve essere una sola a volte allora io sparerei qui mi

puoi vedere dove c'è il sole forbici a vedere così sembra il punto ideale sì sì ma infatti

l'ho visto sì ma io questo è lo sfintere luca questo è lo sfintere più di questo

Visto? Sì, sì, non me lo muovere che adesso te lo stiro. Prova ad abbassarmi qua, Sante, perché così stiriamo il retto lì. Siamo sull'ano, eh, lì. Prova, Sante, qua, guarda.

Vediamo di qua, prova a divaricare un attimo qua. Sì sì sì, eccolo qua.

Allora prova, Sante, a divaricarmi la pelvi così. No, la pelvi qua, guarda, così. Perfetto.

un attimo. Ecco così. Aspetta.

Neuroidaria. Ok. Adesso si. Non mi muovere.

ok ok dammi pure la la macchina adesso sì grazie gentilissimo

Ok, allora dai, prova a togliermi le forbici adesso, mi metti la macchina.

Hai visto Marco, con la laparoscopia una pelvigosia a volte fai una fatica enorme a farla.

È vero.

Io, insomma, come hai potuto vedere non ho usato nessuno strumento a energia,

ha usato solo la monopolare e la bipolare

no no complimenti

non so che voi cosa ne pensate

anche io lo posso dire

bellissimo, bellissimo, bravissimo

ma bellissimo proprio

estremamente pulito

anatomico

Marco questa tu la introduci sempre da

devi puntarla in basso Sante

dal sovra pubblico dal sovra pubblico pure io si quindi loro non ce l'hanno però ci riescono

ora vediamo ah no perché sei dentro sei fuori col trocar vedi la struttura invece che latero

laterale viene anteriore devi spingere più dentro il trocar col pulsante in testa no ma anche perché

selezionata la nera ecco adesso mi devi aiutare perché dobbiamo andare bene in basso divarica

pratica luigi tu hai tolto uno degli strumenti del robot per metterci la sudoratrice giusto

No, va bene, noi mettiamo il riduttore, perché il trogar, quello piccolino, ci vuole quello da 10-12.

Certo.

Ci vorrà un'altra carica.

Non siamo chiusi del tutto, vero Luca?

Eh sì, infatti.

Adesso dopo Sante mi aiuta a stirarmi il retto, che cerchiamo di farla.

però l'anastomosi a quanto è

dalla canale anale

infatti

vedete Filippo e Marco

la bellezza del robot

cioè non ti serve più

fare la TATME

tu sei nell'ano

a che distanza è?

al di là dell'ano

nel canale anale

nel canale anale

cioè tu arrivi sia nell'uomo

che nella donna

arrivi nel canale anale

Quindi non hai quella cosa da dire, io adesso vado da sotto perché ho pure la fatica che fai, poi vedi la sudoratrice, come sono messo Luca?

ecco tiro fuori pure quella mi dai il syncrosil bravissimo vedete adesso vi faccio vedere la

C'è la Val d'Aire e questa, vedete com'è bella?

Perfetto, guarda veramente.

Poi hai fatto uno studio pure per i criteri dell'integrità del mesoretto dopo l'anatomo patologo?

Cioè avete un anatomo patologo dedicato?

Assolutamente sì, perché deve essere fatto uno studio.

vedete vedete la il mesoretto è stato fatto tutto il monopolare a forma di culetto prova a lavare

dentro vediamo è molto bello a piano piano è molto bello vero bellissimo io poi vedo in

tridimensione per me cioè io vedi il non ci do nemmeno cioè l'uretere a meno che non abbia avuto

una diverticolite così ma io non ci do nemmeno peso perché per me l'uretere sta nel suo posto

e io praticamente vado per i miei landmark, quelli laterali.

I tuoi piani, certo.

Tu cosa dici Marco?

Mi sembra, non so se per carità, la laparoscopia ne abbiamo fatti tanti,

però sicuramente...

Tu ti ricordi che in aperta uno dei master

era quella di vedere

l'uretere, sottopassarlo

ma io il mio primario faceva così

altri tempi

facevano così

se fai così vuol dire che hai sbagliato

piano

molto banalmente sei andato sotto

il gerota e quindi il piano non è

corretto

adesso dopo faremo un po' di verdi

di indocianina

mi tiri su queste anse per favore

qua per favore

Ecco, io di solito prendo tutto il peduncolo vascolare venoso e arterioso e me lo porto via col pezzo operatorio per avere informazioni anche dei linfonodi.

noi adesso facciamo

non in questo caso il fanestine

ma lo facciamo il taglio

dove facciamo l'iliostomia

in modo che lei abbia un solo taglio

e quindi senza

quante garzine

abbiamo Paola dentro?

e portala via

che è così

la separazione dei mezzi all'interno

ha anche un altro vantaggio forse per il verde

d'indocianino no?

adesso faccio il verde

Sì, però capisci, se lo fai quando l'hai separato già, no?

Io lo faccio quando arrivo al punto in cui ho tolto un po' la fase vascolare,

che qui ce n'è di colon.

Ecco, potete farlo adesso il verde, eh?

Che c'è, Sante?

Questo è quel filo che poi rimane dentro e sembra che c'è una pezza, per carità.

Eh, guarda.

mamma mia non ne parliamo

abbiamo delle problematiche

noi il verde lo facciamo fuori

noi sempre dentro

sia in video

che in robotica

io faccio l'interno una volta che ho

sezionato il mezzo colon

sono arrivato fino alla parete

del colon

e poi faccio il verde

lo fai dentro insomma

sì sì lo faccio dentro

perché nel momento in cui per esempio

dovessi riuscire a capire che

la parte che vorrei anastomizzare

è ischemica, devo risalire

e allora

è molto più comodo

Erika, ci fai un po' di verde?

ok, dimmi quando

perché dopo 20 secondi

devo già opacizzarlo

ah, grazie allora

sì, sì

scusa Filippo, ma una curiosità

e quando fai il fanestile

non viene, come fai?

non viene

Perché no? Cioè, dopo devi tirare il viscere fuori, trazionarlo, far venire fuori tutto il meso, cioè non può essere problematico?

No, io sto parlando del verde, non del fatto di scheletrizzare già dentro, questo sì, però non completamente, in parte poi viene fuori, finisce fuori questa fase, capito?

Ok, io onestamente grossi problemi non abbiamo mai avuti, farlo anche fuori. Diciamo che forse tu rischi che stai e decidi il punto di resezione da dentro e non puoi essere sicuro che ti basta per arrivare fino a giù, o no?

Io faccio così sempre, vedi, hai visto che ho messo la mia pinza e mi ha dato quella possibilità, quindi praticamente io faccio il mio colon che è molto vascolarizzato, quindi io metterei una clip qua, così.

Ti ricordi, certo.

Ecco, mi metti una clip per favore qua?

In questo congresso si è parlato molto sull'affidabilità, la reale affidabilità del verde d'indocianina.

Io ti dico la verità, è un aiuto ma non deve essere secondo me la cosa, anche perché stanno promuovendo anche il fatto di fare la linfadenectomia in base all'opacizzazione.

Lì non dobbiamo arrivare a quello, anche perché come nel cancro dello stomaco, insomma, non è la panacea. Uno deve fare la D2 e la D2 deve essere quella.

cioè almeno bravo esatto sono d'accordo cioè diciamo che è un'arma importante secondo me

che ci permette di vedere uno è un angiografia e quindi hai un areale sempre nelle vie biliari nel

fegato per me è il top anche secondo me scusate secondo me c'è un problema al trocar della della

non vorrei dire

può essere una sola divisione Luigi

a Mantua?

come?

avete una sola divisione di chirurgia a Mantua?

sì, prima ce n'erano due

adesso ce n'è una

ok, come dappertutto si riduce

eh sì sì

ok, io direi che

qui siamo abbondantemente lunghi

vediamo qua

se sanguina nella parte

qua dietro

se mi sposti, Sante, per favore

piano piano, delicatamente

ok

bene, allora facciamo

però siccome anche l'occhio vuole la sua parte

è questo dico, bravo

vedi il saggio

vedere che il colon che devi anastomizzare

sia eroseo

non è una cosa di secondaria importanza

ok, come corpi estranei

cosa abbiamo dentro il colon sinistra momento è tutto va bene ok adesso intanto facciamo la mini

la parotonia per l'estrema e poi l'anastomosi dai sarà scocciata forse dire che agganciamo

solo quello di il destro lasciamo facciamo dove c'è il trocar è quello lì file il fanno

Gunsteel e il coso, tiri fuori lì e mettiamo la tastina, così poi Luca spara sotto.

Così la facciamo robotica.

Voi cosa ne pensate di questa tecnica un po' particolare?

Perché a volte, sai, non tutti amano la monopolare, è una cosa un po' particolare questa.

Però non so la vostra esperienza in termini di una dissezione del mesoretto con monopolare.

Allora, secondo me è molto più precisa e anatomica, questo non ci sono dubbi, cosa che potrebbe essere riproducibile con l'ultracision, con gli ultrasuoni in generale, però sicuramente è un po' più difficoltoso, bisogna avere un po' più di esperienza fatta in laboroscopia con la corrente che abbiamo noi,

che tu dici vabbè però se la senti bene

evidentemente hai esperienza

però io vedo che c'è molto più fumo

devi essere insomma

devi avere

dei device

che ti aiutano

quindi

sai per esempio il professor Morino

da cui ho imparato

il colon sinistro

è anche retto a volte

e li fa soltanto con l'uncino

e dice le cose che dici tu

esattamente

se sta nei piani giusti

eccetera eccetera

perché adesso

sai l'eligasure è bellissima

eccetera però adesso

anche se fai una dissezione fatta bene

tu hai

non so

una perdita ematica vicina allo zero

cioè

sì certo la dissezione corretta

non ti permette di perdere

sangue

come tutte le cose forse bisogna farle

uno può sapere in un modo

Io all'inizio usavo gli ultrasuoni o la radiofrequenza anche per il retto, l'anatomo patologo mi diceva che c'erano delle piccole lesioni del mesoretto, della fascia mesoreptale e allora ho imparato a usare gli strumenti, o la volta, qualcuno diceva nessuno nasce imparato.

No, no, no, scusami.

Che c'è Sante? No, metti quello dai, tanto ci va. Si può mettere in stand by un attimo il gas?

Comunque se posso dire la dissezione che abbiamo visto adesso è stata molto convincente.

Sì, mi fa piacere, sono contento. Un retto robotico di solito come tempi sono sui due ore, due ore e mezzo sostanzialmente, perché il robot ti facilita tantissimo. Accendete una sciolitica.

I tempi operatori, calcola anche i tempi di degenza.

Sì, certo, certo.

Ma adesso abbiamo una situazione politica e amministrativa che guardano al costo immediato, non al beneficio.

Gli accendete una scialitica, per favore?

Io in tanti anni non sono riuscito a inculcare ai miei direttori questo tipo di politica economica.

Ma verrà questo anche perché l'incidenza e l'impatto

adesso i privati non gliene frega questo concetto

perché il privato vuole il costo sicuramente molto contenuto

Sante aprilo un po' di più quella cosa

se no dopo l'iliostomia ha un po' di problemi

Al privato basta che ci sia un utile che oscilla tra il 10 e il 15%

poi tutto il resto va bene

Eh, assolutamente sì, assolutamente sì. Però una sanità, questo tipo di sanità sicuramente va rimodulata perché così non può andare avanti sostanzialmente perché tutti questi costi sono insostenibili anche per una sanità a tutti in questo modo, con queste nuove tecnologie.

insomma sicuramente strappalo un po con le dita sante ok fagli vedere si può si può vedere una

proiezione del pezzo operatorio che stanno come c'è ce n'è abbastanza lino cerchi di stare a

dove la clip anche stai anche un po più sue sante è il dottor capitano vi sta facendo vedere il pezzo

operatorio al di fuori del... purtroppo non stiamo vedendo... adesso lo sta

inquadrando poi dopo... ecco adesso si... fagli vedere in mezz'oretto come è venuto...

bene... sì dagli... lì lì perfetto... so di chi ha un po' di agio in più dici?

ah sì va bene... pure ero convinto che era infiltrata la vagina invece la parete

io lascio restare

non c'è raccolta interna

lasciamogli il folio e basta

io farei così

infatti l'Elena è stata anche molto brava

è stata lì

Luigi metti un drenaggio dopo

nel retto

nel sinistro lo mettiamo sempre

un giorno o due

poi lo tiriamo via

diamo una terapia antibiotica

con la rifaximina

e per 4-5 giorni

anche post-operatorio

però poi dopo basta

a meno che non cambia un po' la PCR

e i bianchi

allora introduciamo una terapia antibiotica

massimale

che poi è il Tazocin

altrimenti va avanti così

poi sai questi pazienti che fanno

si infatti noi facciamo quello

sai poi i pazienti

che fanno la chemio e radioterapia

sono debilitati

Infatti, allora lì ci dai un occhio in più e poi valuti, cioè, è un po' la demanda perché tutti quelli che hanno il cancro, purtroppo, noi abbiamo tutta gente che fa chemioterapia nei adiuvanti.

Certo. E il cateter è il giorno dopo anche?

Allora negli uomini over 60 lo lasciamo qualche giorno in più dando un po' di atamsulosina perché abbiamo avuto sorprese che ogni 3-4 giorni bisogna rimetterlo, nella donna no, dopo due giorni glielo tiriamo via.

Ma questa signora con questo tipo di intervento, con l'iliostomia, dopo 4 giorni fatta l'educazione con la nostra stomacista poi dopo può andare a casa.

Se tutto va bene è quarta giornata, no?

Sì, poi abbiamo delle stomatiste, abbiamo ambulatori dedicati, la signora è stata informata, è stata spiegata, tutto.

Certo, certo.

Insomma, per fare questo c'è stata tanta fatica dietro, comunque non è stato tutto bello, arrivederci a grazia.

Ma guarda, l'ERAS ovunque l'abbiamo applicato ha una resistenza incredibile da parte di tutti.

tutti bisogna creare una cultura dell'eras io adesso sono stato in piemonte in un piccolo

centro per due anni e nonostante tutti gli sforzi comunque ancora c'era molta resistenza volevo

dire in caso di mettiamo che hai un rialzo della pcr la febbre tac sì de fistola cosa fai beh

Dipende, se è una fistola piccola, media, a gestione così, la lascio lì e lei la dreno da sotto e poi dopo la seguo.

Se invece è impatto sulla clinica, devi andarci a lavare, a fare, a dire, mettere un drenaggio, dare dei punti.

però diciamo che se non c'è

un impatto clinico

quindi

diciamo

e così

io la gestisco anche a casa

la facciamo

molto spesso, vengono gli ambulatori

dedicati e tutto

lo facciamo vedere un attimo

aspettami dai i guanti che lo faccio vedere

no no

normali, no no prendo questo

ah si scusami

aspetta lo mettiamo noi dobbiamo arrivare se volevo farlo prendere e qui inquino qua

adesso mettendo intanto questo a tirare via la pezza perché la pezza se non lascialo senza

pezzo ecco se vedete se riuscite a vedere il pezzo operatorio si lo vediamo molto bene e

vediamo anche l'integrità del mesoretto la neoplasia preferisco non aprirla perché

l'anatomo patologo sono però sono a un centimetro a un dito quindi saranno quasi

due centimetri però è venuto molto bene sono contento per la signora certo noi siamo contenti

anche per te grazie dopo gentile se facciamo l'anastomosi luigi o a poco andrò via tempo

di ultime domande rompiscatole certo anzi al ripetito riperitonizzi sempre no perché quello

È quello che praticamente mi aiuta poi in una fistola piccola media e non impatta sulla clinica.

Ok, che altro ti volevo chiedere? Il drenaggio te l'ho detto? Basta, penso che l'intervento è finito.

Adesso faccio l'anastomosi.

Marco tu la ripetitonizzi?

Eh sì, assolutamente sì, proprio per la stessa ragione.

un'eventuale fistola

anche piccola

ha ripercussioni

diverse

e certo rimane tutta sotto

infatti viene gestita in maniera

molto migliore

e molto più tranquilla

oggi abbiamo fatto

un colon destro che invadeva

il duodeno

è stata una lotta stamattina

fortuna che eravamo in robotica

perché guarda

sicuramente

in laparoscopia avremmo dovuto

convertire

non l'ho visto

ero impegnato in altri canali

quindi l'hai portato

a casa in robotica

si

abbiamo asportato il pezzo

che era perforato

nella seconda porzione duodenale

poi

l'abbiamo staccato

fortunatamente

è stato scollato pian piano

con una cockerizzazione ampia e non abbiamo dovuto resecare fortunatamente quindi era un

terzo medio del trasverso in pratica era una flessura epatica appoggiata sul blocco duodeno

pancreatico non è frequente eh no infatti è stata veramente abbastanza c'era Pierpaolo Mariani

E' il collega di Como che abbiamo fatto l'intervento insieme ma è stato veramente...

Purtroppo questi malati dal punto di vista oncologico vanno malissimi.

Eh sì, infatti.

Non è così, no, proprio...

Paola, mi metti direttamente il portaghi nella parte destra.

Pulisci l'ottica, anche per favore il troga.

senti quella colecisti saltata ieri è stata fatta perché si potrebbe fare qui adesso che

abbiamo finito erika è sì perché abbiamo una colecisti che è saltata ieri allora mi serve

l'hd e il bipolare e e il coso è il portaglio me l'hai messa ludovica l'hd e ok

sì puoi, Sante per favore se puoi divaricare la pelvi così, Marco riesci a vedere, vedi siamo al di là dell'ano?

si si si si

si vede molto bene

dicevo la divulsione serve

perché nel momento in cui entri

con la macchina

rischi di sfondare

è quello

sei molto vicino per cui

poi aiuta anche nel postoperatorio

assolutamente si

si si

abbiamo visto anche la vascularizzazione del moncone

hai visto?

hai visto si

Sì, Luca puoi intanto chiamarlo che poi guardiamo il meso.

Comunque non c'è niente di meglio che una termina terminale.

Ma infatti sono d'accordo.

Sì, infatti.

Vai pure, Luca.

Sì, sì.

Ecco, fermati un attimo adesso che vediamo.

I parigini?

Sì, i parigini.

Era in quel momento, era la moda così, poi cambiano le moda.

Per me puoi sparare, Luca, sai.

di moda sembra fatta con l'intelligenza artificiale prepara il quill che è così

voi come filo di ancorette cosa usate sì sì sì puoi sparare per la peritonizzazione

si di solito in generale stamattina ho fatto la ho fatto l'anastomosi in senza

a mano perché con il robot viene molto bene. Praticamente il quill è bellissimo, è un filo

veramente ottimo. Non ce l'abbiamo noi. Voi cosa usate? Il spinato. È uno spinato questo? Sì,

Sì, è un'ancoretta, sì. È di nuova generazione.

Noi abbiamo il V-Lock.

Anche il V-Lock, immagino.

Facciamo una prova idropneumatica? Voi la fate le prove idropneumatiche?

Sì, sì, di routine.

Anzi, Marco fa pure una rettoscopia. Io no, di scuola.

Noi la facciamo solo nei casi un po' che ci sembrano dubbi.

dubbi lui la vuole sempre sì anche la prova di pneumatica ti dà un'idea sia una una perdita

molto ampia una licenza si aspira pure santa perfetto aspira tutto ecco dammi dammi il quilla

E se vedi uscire le bolle cosa fai?

Eh, do dei punti. Io almeno do dei punti.

Sì, sì. Che non sai da dove esattamente, quindi fai dei punti.

Sì, sì, no. Questi fili sono bellissimi per questo motivo.

Guarda, io ne ho usati tanti, ma questo qua è veramente bello.

ti fa l'asola

perché gli altri hanno i bottoncini

e le cose

ma poi è veramente

molto molto bello

non è traumatizzante

per i tessuti

è anche un po' più morbido

rispetto alla concorrenza

che materiale è?

è come il PDS

è polidissilone

è uguale

non si può dire la casa

per cui del quill ma no è la corsa medical a lei detta non so se si può dire perché scusa

no non sapevo no vabbè ma non importa non credo che siano grossi problemi sempre per parlare poi

vado via oggi in un sinistro non in un retto in un sinistro mi pare corcione si mi pare che ha

ripetitonizzato con la colla

e dice che ha fatto anche un lavoro

su non so quanti casi

vabbè

sponsorizzato dalla colla?

è probabile

io non l'ho mai usata

ma nemmeno noi

però era per parlare

per dire una cosa

per quanto costa una continua

anche in ordini di tempo

e poi lui dice

che mette

no lo fa sempre

mette invece un punto sopra in alto

per guidare la primanza

mi tieni un attimo su questa roba

santa per favore

dottor Corcione da dove

ha fatto

cos'è la Mediterranea

bravo si esatto

l'ho chiesto anch'io

si si

un tuo compaesano

lo conosco bene guarda che la mia formazione

gran parte della mia

laparoscopia è nata con lui

lo devo solo ringraziare perché però io ti devo dire che si vede perché lui ora

mo possiamo dire ma a parte questo è bravissimo è un gran maestro diciamo che la mia formazione

non sei d'accordo tu io sì e come no franco lo conosco bene da tanti anni anch'io poi ha

ha fatto una splenectomia parziale

ha lasciato il polo inferiore

spettacolare devo dire proprio

in un'ora

però adesso vado via veramente

perché è arrivato l'ora

ti devo dire che il tuo intervento

non è da meno

anzi ti faccio ancora i complimenti

grazie di cuore

e quando capiterò a Mantua

nel caso di non catturare

volentierissimo

sei ben accetto Filippo

ciao Luigi

ciao un abbraccio forte

saluta Marco

saluta Marco

grazie un abbraccio forte ciao ciao ciao ma quale ma quale marco catarsi saluta la diversione va

Adesso questa qui è l'ultima ans, giusto? No, vediamo un po'.

E' questa l'ultima ans. Ecco, allora se te la prendi qua al posto della cosa, così gli fai l'iliostomia.

ecco qua, guarda

tira via pure questo

aspetta, tira via prima

per favore

l'air seal

che così fissi il coso

sì sì, ma tanto abbiamo finito

no, riesci a mettere il gas

su un'altra porta

ok, adesso

se con una pinza reperti questo

il drenaggio lo posso lasciare

ok

e allora togli il portaghi

e ti reperti questa qua

che così dopo

no no, tira via il portaghi

con tutto il braccio

e così entri da lì

la cadie l'hai tirato via?

grazie Luca, sei gentilissimo

come sempre

vuoi repertarlo con una pinza questo?

ok, perfetto

niente, potete esportare tutto

sì

bene Marco, grazie di tutto

a Luigi è stato veramente

un piacere piacere mio di seguirti fare con te e vedere anche come è fatto un ottimo intervento

per cui grazie grazie grazie perché sono cose che riescono bene non solo perché ci sei tu ma

anche ma è tutta l'equipe gli infermieri l'anestesista e tutta l'equipe sono loro

ringrazio anche loro

grazie di cuore Marco

grazie mille a te

se passi da Mantua ti aspettiamo

se passo da Mantua vengo a trovarti

volentieri

grazie, un abbraccio forte

grazie a voi