Terapia endoscopica: selezione del paziente e trattamento A. Maurano (Salerno)

Grazie innanzitutto al Presidente, alla Sibad che mi ha invitato e grazie a Professor Palazzini con cui abbiamo il piacere di condividere una serie di eventi formativi.

Allora mi metto il mio telefonino per dieci minuti, cerchiamo di andare avanti rapidamente.

Allora l'endoscopista non deve fare più la diagnosi ovviamente perché abbiamo detto che non si fa più con l'endoscopia,

ma esiste ancora anche il discorso di fare qualche cosa per questi pazienti.

Allora un margine di utilità per l'endoscopia nel trattamento c'è ancora riservato,

anche se ovviamente non bisogna invadere il campo di altri e se è opportuno che quello che abbiamo fatto nelle endoscopie con tutte le classificazioni e tutte le altre cose,

vado rapidamente io perché ho messo molte più diapositive di quelle che possono essere trattate in dieci minuti, sicuramente abbiamo cominciato a fare delle cose,

Abbiamo cominciato a fare delle inizioni, abbiamo cominciato a utilizzare la radiofrequenza perché pensavamo che attraverso queste cose che l'endoscopista poteva fare senza un intervento più aggressivo di tipo chirurgico potevano risolvere il problema.

Le terapie iniettive pensavano che fosse sufficiente iniettare nella parete esofagene, al di sopra dello sfidere esofagene inferiore, delle sostanze inerti potessero essere utili da un punto di vista meccanico ma probabilmente non si era bene a conoscenza di quella che la funzionalità.

la mia amica professoressa Iovino che ho il fortuna di avere nella mia azienda

mi può insegnare a tutti che cosa significa la motilità dell'esofago

e non era sufficiente quindi mettere qualcosa nella parete

poi si è pensato di attivare attraverso i meccanismi della radiofrequenza

con delle azioni di tipo fisico termico delle reazioni

e per cercare di vedere se questo restringendo il lume poteva essere utile varie sostanze dal plexiglass, l'endelix, il gatekeeper che sono stati utilizzati non privi ovviamente di tutta una serie di fattori di rischio laterale

sono stati via via nel tempo abbandonati perché tra le altre cose, vedete, mediastinite, versamento pleurico, pre-omomediastino

e chi più ne ha più ne metta, il discorso costo-beneficio non era favorevole a questo tipo di utilizzazione.

Vedete queste sostanze che spesso poi dovevano essere, quando era possibile, ritirate, tolte perché gli effetti erano veramente dannosi.

Facile riuscire a fare questo tipo di intervento però il discorso del beneficio invece non era per niente utile e le stesse protesi inventate per questo motivo oltre a non risolvere il problema avevano tutta questa serie di controindicazioni.

Una serie di trial ma oggi si può dire che davvero tutta quella che era terapia iniettiva è stata abbandonata, lasciamolo alla storia.

La radiofrequenza invece si basava soprattutto sul catetere definito stretta, la cui sistematica distale è presente un cestello su cui erano posizionati quattro elettrodi ad ago e questi quattro elettrodi nelle quattro direzioni utilizzavano la corrente di radiofrequenza e si avevano questi effetti.

quindi incremento del tono basale dell'essere, riduzione della frequenza, quindi neurolisi, ablazione termica delle terminazioni nervose, sensoriale e metoria, sia un migliore svuotamento dello stomaco.

Però anche questo tipo di metodica, questi sono i risultati endoscopici dopo l'applicazione della cateta restretta, in effetti non hanno nel tempo ottenuto tutti i risultati che si volevano ottenere,

Anche se all'inizio c'era tutto un miglioramento della sintomatologia rappresentato dal miglioramento dello score di pirosi, diminuzione dell'esposizione acida e esofagea, quindi un trattamento con radiofrequenza in paziente selezionato è una valida alternativa al trattamento medico e chirurgico.

Però poi si è cominciato a pensare, vediamo se noi che gran parte dell'endoscopia chirurgica, veniamo appunto dalla chirurgia, possiamo utilizzare addirittura un meccanismo con dei veri e propri punti di sutura e quindi sono cominciate poi le sperimentazioni di sistemi di sutura endoscopica.

I primi sistemi di sutura endoscopica erano dei sistemi muco-mucosa, quindi di conseguenza si andava a intervenire all'interno della mucosa gastrica collegando, mettendo insieme tratti brevi di mucosa, ma ovviamente questo tipo di sutura non potevano avere nel tempo una azione risolutiva e definitiva perché questo tipo di suture erano suture che diventavano inefficaci nel giro di poco tempo.

E quindi poi si è andato avanti per cercare di trovare delle soluzioni tecniche con delle apparecchiature sempre più perfezionate che invece portassero a degli interventi chirurgici a tutto spessore per ridurre l'umesofageo,

per cercare di ridurre in alcuni casi le lerni e iatali e quindi per fare una sorta di plastica di nisle endoscopica, anche se questa è una presunzione e non è facile poter fare un intervento del genere.

Lasciamo il merito ai laparoscopisti di fare bene la laparoscopia.

questi ovviamente potevano essere fatti

avevano dei vantaggi

procedure mini-invasive

durata 40-60 minuti

non c'erano lesioni dall'esterno

quindi non cicatrici, non incisioni

e si riusciva a ottenere

un duplicazio

tra virgolette parziale

più fisiologico evitando che

essendo troppo stretta

possa causare disfagia

risultati sovrapponibili alla terapia chirurgica antireflusso

con un miglior profilo di sicurezza non pregiudica e o compromette un'eventuale successiva terapia chirurgica antireflusso.

Queste sono le dimostrazioni, vado molto velocemente perché voglio arrivare a questo che invece purtroppo 10 minuti non consentono di poter parlare a lungo di tutte le cose

Perché l'ultimo sistema, il sistema MUSE, è quello che invece unisce alla possibilità di utilizzare una sotturatrice un mezzo diagnostico basato sull'ecografia, quindi un unico strumento che unisce una sotturatrice chirurgica onde ad ultrazione per un preciso posizionamento nella sede del trattare e una videocamera miniaturizzata.

Quindi tre cose in uno per poter cercare di fare un vero e proprio intervento chirurgico e per farlo nella maniera migliore.

Il principio è quello di trasformare procedure che solitamente vengono effettuate attraverso la chirurgia open e olaparoscopica in procedure endoluminali che sfruttano gli orifizi naturali.

Quindi abbiamo detto un unico strumento, vedete qui, con il terminale endoscopico, con una microcamera e la possibilità in questo unico device di poter posizionare questi punti a tutto spessore.

L'acronimo MUSE vuol dire Medius Ultrasonic Surgical Endostabler, è una strutturatrice meccanica a tutto spessore che si basa per il posizionamento esatto di questa possibilità sia della videocamera che dell'utilizzazione ecografica.

Vedete qui l'applicazione con la mucosa che viene ripiegata su se stessa e quindi ecograficamente c'è la possibilità poi di seguire il segnale per capire che si è nella giusta posizione, dopodiché si fanno scattare.

Tutte queste cose, ma esiste o non esiste una procedura terapeutica riconosciuta univocamente, sono state rapidamente cancellate perché inefficaci o addirittura pericolose.

Sono rimasti ancora a essere utilizzate con delle indicazioni la stretta, il sistema MUSE e l'ESOFIX system.

Qua vedete i sistemi con i meccanismi e le ditte che li producono.

Sono gli unici dispositivi, abbiamo detto, stretta, ESOFIX e MUSE, attualmente disponibili negli Stati Uniti e sapete quanto è attenta l'FDA, Food and Drug Administration.

Quali sono le indicazioni per queste cose?

Innanzitutto bisogna avere una malattia, la reflusso sindomatica,

tre episodi alla settimana di pirosi,

devono essere pazienti giovani, insoddisfatti della terapia medica,

prevalenza della simpatologia tipica notturna,

prospettiva di terapia con PPI a lungo termine, oltre i 20 anni.

In questo caso non ci devono essere complicazioni,

Non ci deve essere l'ernia iatale e soprattutto, qua non c'è in questa dia, non ci deve essere l'esofago di Barrett ovviamente perché con la coesistenza di tutto questo tipo di lesioni non è possibile proprio pensare a delle controindicazioni.

sono l'ennegiatale non riducibile, l'esofagite severa, l'esofago di Barrett, l'ipertensione portale, disordini o alterazioni della modalità esofagea, disordini della gastroparesi, restringimento dell'ipofaringe e dell'esofago, pregressi interventi di chirurgia gastrica, l'obesità grave.

Tutte queste cose controindicano la possibilità di, il tempo è scaduto, quindi cercherò di andare alle conclusioni rapidamente, più veloce di così non si può fare, l'idea di minimizzare il trauma chirurgico seguendo procedure dagli orifizi, negli anni è emersa la necessità di ricercare una procedura mini-invasiva, semplice, sicura, riproducibile, efficace, e non è una cosa semplice, abbiamo abbandonato le tecniche iniettive, questo è il messaggio da portare a casa, poco efficace la radiofrequenza, poco pratiche le suture.

Allora abbiamo detto che attualmente MUSE è considerato un sistema che più o meno dai risultati devono essere ancora validate e pensate altri tipi di utilizzazioni di sudoratrici all'interno dei canali naturali e ovviamente per poterle fare però ci vuole un paziente che sia stato ben selezionato, ci vuole un endoscopista che non deve essere sicuramente alle prime armi

e il fallimento a distanza delle procedure endoscopiche con radiofrequenza o con strutturatrici

non pregiudica e o compromette l'eventuale successivo intervento del chirurgo.

Molto molto rapidamente, anche queste qua, non di dato i risultati emersi hanno sconfessato

l'efficacia e la sicurezza delle procedure, i miglioramenti della sintomatologia sicuramente

sono importantissimi perché se non migliorano i sintomi significa che l'intervento non serve a niente

e dobbiamo dire che dobbiamo studiare ancora per poter esprimere il nostro parere

vi regalo l'ultima immagine della scuola medica savernitana

questo pezzo me lo dovete consentire, grazie