Trattamento chirurgico di addome complesso N. Bellavia, D. Russello, V. Randazzo

Allora passiamo a Bella Via, trattamento chirurgico di addome complesso.

Buongiorno a tutti, sono un medico specializzando, vengo dall'Università di Catania e vi porto in visione il trattamento chirurgico di addome complesso, un caso in cui ci siamo imbattuti qualche mese fa verso l'ospedale Cannizzaro.

Era una donna di 60 anni obesa dove il laparocele si è formato progressivamente, la donna se l'è tenuto per più di 20 anni a seguito di incisione verticale da parto cesareo per tre volte di seguito.

La signora non aveva particolari comorbidità, semplicemente la tosse cronica ed era fumatrice, la parruccia era di grado 2.

Questo è l'imaging, vediamo come in effetti c'era un'importante perdita di domicilio di più dell'80% del contenuto addominale, tutte le anze e le ali, anche il colon interamente.

e questa è l'immagine come possiamo notare in cui era anche presente una certa quota di versamento e bisogna anche tener presente che la signora era proprio affetta dalla cosiddetta malattia della parocele

nel senso che vi erano queste alterazioni a livello cutaneo ma aveva anche gravi problemi di natura cardiovascolare perché sappiamo che ovviamente vi è questa compressione

soprattutto data dall'ordosi lombare accentuata a livello della vena cava inferiore, quindi una riduzione del precarico e alterazioni di natura ventilatoria.

Infatti la signora prima dell'intervento chirurgico è stata sottoposta a dei trattamenti di fisio-chinestiterapia per cercare di abituarla al fatto che ovviamente tutta questa componente sarebbe poi rientrata nuovamente all'interno del suo addome,

ma è cosa che ormai da vent'anni non accadeva più ed è stato anche difficile convincere la signora ad operarsi.

Abbiamo deciso di intervenire mediante un'incisione a T, possiamo vedere come la cute ormai era l'unica fonte,

era nutrita esclusivamente da questo contatto intimo che aveva con il sacco erniario,

Vediamo qui quindi la liberazione del sacco delle aderenze e poi quindi adesso la liberazione delle ansie intestinali che fortunatamente non erano andate incontro a sofferenza nonostante la signora andasse ripetutamente incontro a fenomeni ed episodi di suboclusione intestinale.

è un addome complesso dicevamo quindi questo sacco si presenta a punti pluriconcamerato e vedremo anche che erano presenti poi all'esame istopatologico dei focolai di citosteatonecrosi, le dimensioni poi del sacco una volta aperte erano di circa 20x40 cm, vediamo come la cute adesso ha perso appunto sostentamento dal sacco ed è ormai diventata diciamo discromica e alterata

si vede quindi che si procede alla liberazione delle anze come abbiamo già detto prima

e quindi bisogna capire come quando ci si trova davanti ad ogni laparocele

qual è la tecnica migliore da adoperare

ebbene qui una component separation era quasi impossibile

così come una midline closure

quindi abbiamo cercato di utilizzare la protesi non come rinforzo della sutura mediana

ma di porre la sostituzione della parete addominale

appunto perché c'era stata anche un'importante perdita di sostanza

sia della parete muscolare che della componente aponeurotica. Si utilizza una composite, una parietex come potete vedere la porzione interna, la faccia interna a contatto con le ansie rivestita da collagene animale quindi per evitare o comunque per ridurre al massimo le adesioni e poi la parete esterna quindi di polipropilene in modo da poter aderire quanto più possibile alla parete addominale.

Questa viene fissata, diciamo viene imbastita ai quattro punti cardinali mediante un filo non riassorbibile e verranno poi come potete vedere fatte delle quattro suture semicontinue che vengono fissate a quello che ormai rimaneva della componente o comunque della parete muscolaponeurotica della signora.

Signora, era importante quindi cercare di lasciare anche una sorta di complianza alla parete addominale perché generare una sutura o comunque ricreare una parete addominale molto tesa avrebbe accentuato i problemi ovviamente cardiocircolatori e anche respiratori della signora perché il diaframma adesso si trovava a dover vincere alla resistenza che era in ogni atto ispiratorio rappresentato da questa grande matassa intestinale.

Quindi potete vedere la fase di fissaggio della protesi, è un filo non riassorbibile zero, quindi si cerca sia di ristabilire una certa forma armonica alla parete addominale ma anche di darle un certo grado di tensione come dicevamo prima.

Si preferisce poi rafforzare ancora di più la parete con una protesi autofissante in poliestere in modo da vicariare sia la componente aponeurotica che la componente muscolare, questo è il sacco disteso quindi al termine dell'intervento dicevamo le estremità erano di circa 20x40 cm e quindi questo è il risultato finale.

A questo punto avevamo già immaginato che appunto avendo tolto molto trofismo alla cute, visto l'intimo rapporto col sacco, qualcosa nella sutura di parete e quindi nella guarigione della cute sarebbe andata male e di fatti il punto critico che individuavamo nel punto di congiungimento delle tre linee, quindi il punto centrale, pensavamo e così è stato, avrebbe dato dei problemi di scienza, di ferita.

e infatti la signora è sicuramente stata in terapia intensiva per almeno tre giorni

quindi per tre giorni sicuramente per cercare appunto di ristabilizzarla dal punto di vista cardiocircolatorio

e come dicevamo prima successivamente poi abbiamo deciso, adesso vedremo a seguito della descenza di ferite

di posizionare una VAC in modo da poter diminuire il rischio infettivo e facilitare anche la crescita dell'acute

per la riparazione completa. Successivamente la vacca è stata tolta, abbiamo atteso una guarigione per seconda intenzione

ma alla fine il risultato è stato che la cute andava a chiudersi ormai così completamente sulla protesi

che rappresentava un secondo strato cutaneo, quindi abbiamo deciso di reintervenire successivamente dopo due mesi

con la collaborazione dei chirurghi plastici e abbiamo cercato di confezionare, adesso vedrete, un lembo di rotazione.

Abbiamo quindi tolto questa parte ormai fibrotica e scollato la cute da quella porzione di sottocute che ormai rimaneva

ma fondamentalmente era la protesi al di sotto. Si vede com'è abbastanza granuleggiante, quindi si cerca di farla sanguinare

quanto più possibile e adesso vedremo la fase di fissaggio che consiste prima nell'utilizzo

di un filo riassorbibile con cui verrà chiuso lo strato più interno del derma e poi successivamente

verranno dati dei punti staccati per fissare la cute. Vediamo sempre qui questa fase di

scollamento e quindi da un difetto di natura circolare adesso possiamo realizzare un'altra

sutura avendo quindi recuperato tessuto per poter chiudere la parete e quindi il risultato

sarà una chiusura, una cicatrice nuovamente a T però di dimensioni ridotte. Verrà anche

anche utilizzato delle T-seal. Adesso lo vedremo per cercare di far aderire maggiormente la parete alla protesi

e quella porzione comunque di sottocute che era stato messo in evidenza.

Quindi questa è la fase di chiusura a livello del derma e quindi questa invece è la chiusura della cute.

La signora attualmente sta bene, sono stati fatti dei controlli seriati in modo da mettere alla prova nel tempo questa contenzione della parete e per seguirla anche dal punto di vista respiratorio e cardiocircolatorio.

o pare che tutto sia rientrato

quindi questa è l'ultima fase di chiusura della cute

io sono qui quindi intanto

è una cosa

quindi questo è il risultato finale

quindi questo è il controllo subito dopo l'intervento

adesso vedremo anche il controllo a 6 mesi

si invita la signora a ponzare, a tossire e si vede come in effetti la parete abbia un buon effetto contenitivo.

Ma l'avete messa dietro a questa signora?

Sì, un po' all'inizio.

Un po' tanto.

Grazie per l'attenzione.

Complimenti dottoressa perché il caso è veramente complesso.

Una considerazione, lei ritiene che, o voi ritenete, che quell'incisione a T sia stata la migliore scelta

e non perché l'angolo, quegli angoli così meno, oppure un'incisione lissoidale, un altro tipo di incisione potremmo migliorare col seno di dopo diciamo.

Diciamo che è stata una scelta concertata con i chirurghi plastici e generalmente il tipo di incisione che viene anche praticata nel caso delle addominoplastiche

quindi quello che poi ci permette di utilizzare meglio quelle che sono le linee di forza dell'acute

e di poter recuperare quanto più tessuto possibile

ed è stato poi quello che è stato poi diciamo in piccolo riprodotto nella seconda fase dell'intervento

quando è stato creato questo lembo di rotazione per poter chiudere l'acute

Dottoressa solo una domanda, avete mica considerato di preparare il paziente con un primo peritoneo

secondo la tecnica di Gonimo Reno per vedere di recuperare

La signora non so se l'ha visto, l'anamnesi patologica remota, soffriva di tosse cronica, era anche broncopneumopatica, quindi sottoporla anche ad un intervento iniziale di laparoscopia.

In realtà non ci avevamo pensato, però la signora è da più di 20 anni che si teneva questa cosa all'esterno

quindi penso che avrebbe potuto alterare nell'immediato un po' la sua emostasi interna

che abbiamo cercato di tenere sotto controllo per diverse settimane prima di sottoporla all'intervento chirurgico

però non ci avevamo pensato perché è una tecnica che in genere non adoperiamo gradualmente.

Grazie.

Non avete riscontrato niente per tutto questo periodo per quanto riguarda?

No, no, no, la signora non ha avuto alcun problema di infezione.

La strategia, quello importante che volevo, e che credo che già avete affrontato bene con i chirurghi plastici, è proprio la strategia fin dall'inizio per evitare quel problema dell'acute.

E bisogna rivederlo in questi casi.

Grazie.

Giù.

Sì, Zaccaria da Padova.

Anch'io avrei fatto la stessa obiezione della preamo peritoneo.

Avete degli accorgimenti per monitorare la pressione endo-addominale, manometria vescicale, resistenze polmonari in questi pazienti qua quando chiudete l'addome?

Sì, sicuramente la paziente come ho detto prima è stata in ICU per tre giorni e lì ovviamente si cerca di prevenire la possibile insorgenza di una sindrome compartimentale quindi si tiene sotto controllo anche la pressione.

No, ma intendo peroperatoriamente c'è modo di fare?

Preoperatoriamente no.

Bene, grazie dottoressa.